Hiệu quả của thay huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu
- 104 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ SƠN GIANG
HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ SƠN GIANG
HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin được chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, chỉ bảo của
PGS,TS Phạm Thị Ngọc Thảo, Chủ nhiệm Bộ Môn Hồi sức Cấp cứu Chống
độc, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, người đã hướng dẫn tôi trong
quá trình học tập, thực hiện đề tài. Cô luôn có những lời động viên ân cần,
những lúc nhắc nhở nghiêm khắc, nhưng vẫn thể hiện sự quan tâm, lo lắng về
tiến độ thực hiện đề tài của học trò. Những lúc vướng mắc, khó khăn khi thực
hiện, cô sẵn sàng dành thời gian nghỉ ngơi, để cùng học trò giải quyết những
vướng mắc.
Tôi xin cảm ơn Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, nơi tập trung những bác sĩ rất tâm huyết với nghề,
những người sẵn sàng hy sinh lợi ích cá nhân để đảm bảo sức khỏe, tính mạng
cho cộng đồng. Những người luôn cập nhật những kiến thức mới nhất, để trang
bị cho học trò những vũ khí sắc bén nhất, giành giật sự sống, sức khỏe về cho
bệnh nhân.
Tôi xin cảm ơn thầy cô của ngôi trường đã đào tạo ra hàng ngàn cán bộ
ngành y ưu tú, đã hỗ trợ cho các địa phương những người thầy thuốc mang đậm
phẩm chất của học trò trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Chúng tôi luôn noi theo tấm gương đạo đức của các thầy cô, của các anh
chị thế hệ đi trước, để thực hiện nhiệm vụ của mình là chăm lo sức khỏe cho
nhân dân.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn hậu phương của mình, đã luôn hỗ trợ tôi trong
những ngày đi làm, những khi đi học, thời gian lo cho gia đình giảm rất nhiều,
nhưng gia đình vẫn hỗ trợ cho tôi hoàn thành được khóa học, tiếp tục hoàn thiện
trong sự nghiệp cao quý của ngành y.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn
Vũ Sơn Giang
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................... Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN ....................................................................... 3
1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu ............. 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu.................... 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ....................................................... 7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ................ 8
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ............................ 10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 10
1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................ 11
1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh ...................................................................... 13
1.4. Biến chứng của viêm tụy cấp ........................................................... 14
1.4.1. Biến chứng tại chỗ ..................................................................... 14
1.4.2. Biến chứng toàn thân ................................................................. 14
1.5. Tiên lượng viêm tụy cấp .................................................................. 14
1.5.1. Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng ......................... 14
1.5.2. Các dấu hiệu sinh học ................................................................ 15
1.5.3. Tăng áp lực ổ bụng .................................................................... 15
1.6. Điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu ..................................... 15
1.7. Thay huyết tương ............................................................................. 16
.
.
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 25
2.3.2. Tính cỡ mẫu ................................................................................. 25
2.3.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 26
2.3.4. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ................................... 26
2.3.5. Thu thập số liệu ............................................................................ 29
2.3.6. Xử lý số liệu ................................................................................. 30
2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 31
2.5. Quy trình thay huyết tương .............................................................. 31
2.5.1. Đặt catheter lọc máu .................................................................. 31
2.5.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ........................................ 32
2.5.3. Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh .......................... 32
2.5.4. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động .................................... 32
2.5.5. Kết thúc quy trình thay huyết tương ........................................... 32
2.6. Vấn đề y đức .................................................................................... 33
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 33
CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 34
3.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................ 34
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 34
3.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân ....................................................... 35
3.1.4. Đặc điểm BMI thời điểm nhập viện ........................................... 36
.
.
3.1.5. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện và được TPE lần
đầu ................................................................................................... 37
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng thời điểm nhập viện................................. 38
3.1.7. Mức độ nặng theo các thang điểm .............................................. 39
3.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của của VTC do tăng TG với các
nguyên nhân khác ...................................................................................... 41
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng.................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm các nhóm biến chứng ................................................. 42
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 43
3.4. Kết quả điều trị ................................................................................ 44
3.4.1. Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE ................................... 44
3.4.2. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE .............................. 45
3.4.3. Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE....................................... 47
3.4.4. Biến chứng của TPE .................................................................. 48
3.4.5. Kết cục cuối cùng ...................................................................... 48
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN ......................................................................... 52
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................... 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử bệnh nhân ............................... 52
4.1.2. Đặc điểm BMI và thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện . 55
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 56
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 58
4.1.5. Mức độ nặng theo các thang điểm .............................................. 62
4.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của VTC do tăng TG với các
nguyên nhân khác ...................................................................................... 63
4.3. Kết quả điều trị ................................................................................ 64
4.3.1. Đặc điểm quá trình TPE ............................................................. 64
4.3.2. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE .............................. 65
.
.
4.3.3. Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE....................................... 67
4.3.4. Biến chứng của TPE .................................................................. 68
4.3.5. Kết cục cuối cùng ...................................................................... 69
KẾT LUẬN ................................................................................................. 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: CÁC THANG ĐIỂM
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALOB Áp lực ổ bụng
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II: Hệ
APACHE II
thống phân loại mức độ nặng của bệnh II
Acute respiratory distress syndroms: Hội chứng suy hô hấp
ARDS
cấp
American Society for Apheresis: Hiệp hội Thay huyết tương
ASFA
Hoa Kỳ
AUC Area under the curve: Diện tích dưới đường cong
BMI Body mass index: Chỉ số khối cơ thể
BN Bệnh nhân
ĐTĐ Đái tháo đường
GTBT Giá trị bình thường
GTLN Giá trị lớn nhất
GTNN Giá trị nhỏ nhất
HDL High density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng cao
Human Immuno-deficiency Virus: Virus gây suy giảm
HIV
miễn dịch ở người
HSTC Hồi sức tích cực
IL Interleukin
KTC Khoảng tin cậy
LDH Lactat dehydrogenase
LDL Low density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng thấp
LPL Lipoprotein
OR Odds ratio: tỉ suất chênh
POF Persistent organ failure: Suy cơ quan dai dẳng
.
.
RLMM Rối loạn mỡ máu (lipid máu)
RR Risk ratio: tỉ suất nguy cơ
TG Triglyceride
THA Tăng huyết áp
TNF Tumor necrosis factor: yếu tố hoại tử u
TPE Therapeutic plasma exchange: Liệu pháp thay huyết tương
VLDL Very low density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng rất thấp
VTC Viêm tụy cấp
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu .......................................... 4
Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61] ..................... 5
Bảng 1.3 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng VTC trên CLVT ............... 13
Bảng 3.4 Tỉ lệ phân bố theo giới .................................................................. 34
Bảng 3.5 Tuổi trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC .............................. 34
Bảng 3.6 Tỉ lệ phân bố theo tiền sử bệnh nhân ............................................. 35
Bảng 3.7 BMI trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC .............................. 36
Bảng 3.8 Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ............ 37
Bảng 3.9 Thời gian trung bình nhập viện và thời gian trung bình được TPE
lần đầu.......................................................................................................... 37
Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................. 38
Bảng 3.11 Triệu chứng toàn thân.................................................................. 38
Bảng 3.12 Phân loại Balthazar thời điểm nhập viện ..................................... 39
Bảng 3.13 Điểm Ranson và APACHE II thời điểm nhập viện ...................... 39
Bảng 3.14 Phân nhóm điểm Ranson và APACHE II của bệnh nhân VTC do
tăng TG máu ................................................................................................ 40
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm APACHE II và nồng độ triglyceride máu
tại thời điểm nhập viện ................................................................................. 40
Bảng 3.16 Tương quan giữa triệu chứng cơ năng với các nhóm nguyên nhân
VTC ............................................................................................................. 41
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến chứng với nguyên nhân VTC ................ 42
Bảng 3.18 Xét nghiệm cận lâm sàng thời điểm nhập viện ............................ 43
Bảng 3.19 Phân nhóm xét nghiệm amylase và lipase tại thời điểm nhập
viện .............................................................................................................. 44
Bảng 3.20 Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE* ................................... 44
Bảng 3.21 Thể tích dịch thay thế và thời gian cho mỗi lần TPE* .................. 45
.
.
Bảng 3.22 Chỉ số lâm sàng trước và sau TPE ............................................... 45
Bảng 3.23 Chỉ số cận lâm sàng trước và sau TPE ......................................... 46
Bảng 3.24 Biến chứng của TPE .................................................................... 48
Bảng 3.25 Thời gian nằm viện và nằm hồi sức tích cực ................................ 49
Bảng 3.26 Tương quan giữa nồng độ TG, điểm APACHE II, điểm Ranson tại
thời điểm nhập viện và thời gian nằm viện ................................................... 49
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa điểm APACHE II tại thời điểm nhập viện với
thời gian nằm viện và thời gian nằm HSTC .................................................. 50
Bảng 3.28 Phân tích thời gian hồi phục với phương pháp TPE ..................... 51
Bảng 3.29 Tỉ lệ khỏi bệnh và tử vong ........................................................... 51
Bảng 4.30 Thời gian nằm viện của các nghiên cứu khác .............................. 70
Bảng 4.31 So sánh tỉ lệ tử vong với các nghiên cứu khác ............................. 72
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu....................................................................... 33
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................. 35
Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI bệnh nhân VTC do tăng TG ................................ 36
Biểu đồ 3.4 Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE ...................................... 47
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron ở ruột và
quá trình tổng hợp VLDL ở gan ..................................................................... 3
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ........................................................ 7
Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ................. 9
Hình 1.4 Nguyên lý thay huyết tương ........................................................... 20
Hình 1.5 Sơ đồ cấu tạo quả lọc thay huyết tương ......... Error! Bookmark not
defined.
Hình 1.6 Dịch thải (huyết tương) sau lọc của bệnh nhân VTC do tăng TG ... 24
Hình 2.7 Máy lọc máu Prismaflex và quả lọc TPE1000 ............................... 31
.
.
MỞ ĐẦU
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh
thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp và
các biến chứng suy đa tạng nặng nề. Có 20 – 30% bệnh nhân tiến triển viêm
tuỵ cấp nặng, với tỉ lệ tử vong dao động từ 36 – 50% [36]. Tỷ lệ viêm tụy cấp
đang gia tăng trên toàn thế giới do tỷ lệ béo phì, sỏi mật và lạm dụng rượu bia
ngày càng tăng [64]. Ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm được báo cáo dao
động từ 13 đến 45 trên 100.000 dân [66]; trong khi ở Anh có khoảng 26.000 ca
nhập viện vì VTC mỗi năm [37]. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, theo
một số nghiên cứu và thống kê cho thấy tần suất viêm tụy cấp ngày càng gia
tăng [18].
Ngày nay với sự ứng dụng khoa học kĩ thuật trong y học giúp việc chẩn
đoán và tiên lượng bệnh viêm tụy cấp tốt hơn. Đồng thời sự hiểu biết về cơ chế
bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng rõ hơn (như tổn thương tụy do nhiều cơ
chế gây hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,
tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, tăng áp lực ổ
bụng…) giúp cho việc điều trị có nhiều tiến bộ [30, 62, 64, 66]. Đặc biệt việc
áp dụng các biện pháp kĩ thuật cao như thay huyết tương, lọc máu liên tục đã
giúp cứu sống nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [4, 6, 7, 11, 20].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và
uống rượu bia, chiếm khoảng 70% [30]; tiếp sau đó là do tăng triglyceride máu
(TG), chiếm 4,8 – 25,5% [36, 45]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là
một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn
đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc
tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy nồng độ TG máu rất cao hoặc thấy mẫu
huyết tương đục như sữa). Điều trị VTC do tăng TG bằng liệu pháp thay huyết
tương (TPE - Therapeutic plasma exchange) lần đầu tiên được áp dụng năm
.
.
1978, đã và đang được tiếp tục cải tiến, phát triển và tỏ ra hiệu quả, đem lại kết
cục tốt đối với bệnh nhân [4, 6, 7, 11, 20, 24, 34, 40-42, 51, 59].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của TPE trong điều trị VTC tăng TG. Theo Hiệp hội Thay huyết tương Mỹ
(American Society for Apheresis – ASFA) năm 2019 thay huyết tương cho
bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là khuyến cáo mạnh với mức
độ bằng chứng yếu (1C), nhưng mang lại hiệu quả tốt với mức giảm TG máu
trung bình sau một liệu trình TPE từ 49 đến 97% [49]. Ngoài ra ASFA cũng
khuyến cáo thay huyết tương được chỉ định cho các trường hợp VTC tăng
triglyceride máu mức độ trung bình và nặng để phòng VTC tái phát (mức
khuyến cáo 2C).
Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội
ở phía Nam, có nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu và điều trị cho các đối tượng
bệnh nhân là quân nhân và nhân dân trên địa bàn đóng quân cũng như ở vùng
sâu, vùng xa, biên giới và hải đảo. Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) - Bệnh viện
Quân y 175 đã triển khai kĩ thuật TPE từ năm 2016 cho nhiều chỉ định, trong
đó có viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả của thay huyết
tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân viêm tụy
cấp do tăng triglyceride máu, so với các nguyên nhân khác.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng liệu
pháp thay huyết tương tại khoa Hồi sức tích cực.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
Triglyceride là chất trung tính được hình thành dựa vào quá trình ester hóa
của glycerol và 3 axit béo. Quá trình tổng hợp triglyceride xảy ra ở gan và mô
mỡ thông qua con đường glycerolphosphat, sau đó TG sẽ được giải phóng vào
huyết tương dưới dạng lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density
Lipoprotein – VLDL). Triglyceride trong huyết tương chủ yếu có nguồn gốc
ngoại sinh.
Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron
ở ruột và quá trình tổng hợp VLDL ở gan [39]
.
.
Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicron sẽ tăng cao trong 1 - 2 giờ đầu, cao
nhất sau 4 - 5 giờ, sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ. Khoảng một giờ
sau bữa ăn trong máu có chứa một lượng lớn chất béo, nồng độ chylomicron
trong huyết tương có thể tăng lên 1-2% huyết tương toàn phần, và bởi vì kích
thước các hạt chylomicron lớn làm cho huyết tương xuất hiện đục và đôi khi có
màu vàng. Tuy nhiên, các hạt chylomicron có thời gian tồn tại dưới 1 giờ, vì
vậy huyết tương trở nên trong trở lại sau vài giờ [4, 8, 13, 39]. Hình 1.1 mô tả
quá trình phân giải và tổng hợp chất béo trong các hạt chylomicron.
Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu lúc
đói (sau nhịn đói 9 - 12h) > 150mg/dL (1,7mmol/L) [33].
Phân loại mức độ tăng triglyceride máu được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu
NCEP-ATP III [61] HỘI NỘI TIẾT HOA KỲ 2012 [23]
Bình thường < 150 mg/dL Bình thường < 150 mg/dL
Giới hạn cao 150 – 199 mg/dL Tăng nhẹ 150 – 199 mg/dL
Cao 200 – 499 mg/dL Tăng trung bình 200 – 999 mg/dL
Rất cao ≥ 500 mg/dL Tăng nặng 1000 – 1999 mg/dL
Tăng rất nặng ≥ 2000 mg/dL
Ở người trưởng thành, tăng triglyceride máu nặng thường là kết quả của
phối hợp các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Cả rối loạn chuyển hóa
lipoprotein nguyên phát và thứ phát đều có liên quan đến viêm tụy cấp do tăng
triglyceride. Bảng 1.2 trình bày các nguyên nhân gây tăng triglyceride máu
nặng thường gặp ở người trưởng thành.
.
.
Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61]
Nguyên nhân Đặc điểm
Nguyên phát (rối loạn lipid máu có tính gia đình) theo Fredrickson
Tăng chylomicron máu có tính gia đình
Thiếu LPL (lipoprotein) và/hoặc apo-CII
Týp I
Nhiễm sắc thể lặn, ở thời thơ ấu
Các rối loạn chức năng LPL hiếm gặp
Tăng triglyceride máu có tính gia đình: tăng VLDL
Nhiễm sắc thể trội, ở người trưởng thành
Týp IV
Tăng lipid máu hỗn hợp có tính gia đình
Nhiều kiểu hình; tăng nồng độ apo-B
Tăng triglyceride máu hỗn hợp
Týp V
Tăng VLDL và chylomiron, ở người trưởng thành
Thứ phát
Đái tháo đường kiểm soát kém; suy giáp; lupus; hội chứng
Bệnh lý Cushing; nhiễm HIV; đa u tủy; béo phì; bệnh thận (hội
chứng thận hư)
Rối loạn
Thai kỳ
chuyển hóa
Chế độ ăn Lạm dụng rượu, đặc biệt với chế độ ăn nhiều chất béo
Estrogen; tamoxifen; glucocorticoids; ức chế protease; ức
chế beta không chọn lọc; propofol; isotretinoin; một số
Thuốc thuốc chống loạn thần (clozapine, olanzapine); tacrolimus;
sirolimus; cyclosporine; bexarotene; all-trans retinoic acid;
L-asparaginase; interferon-α
.
.
Nguyên nhân nguyên phát thường gặp nhất của tăng triglyceride máu
nặng ở người trưởng thành là tăng triglyceride máu nặng có tính gia đình, một
tình trạng di truyền nhiễm sắc thể trội với tỉ lệ hiện mắc từ 1-2% đến 5-10%
dân số. Các nguyên nhân di truyền khác hiếm gặp hơn như thiếu LPL
(lipoprotein) (1 trong 1 triệu người), đột biến apolipoprotein C-II và các đột
biến khác gây ra giảm gắn kết với LPL. Các nguyên nhân nguyên phát của tăng
triglyceride máu nặng thường được liệt kê theo các kiểu hình Fredrickson (bảng
1.2). Một số nghiên cứu gen gần đây phát hiện cơ sở đa gen phức tạp đối với
các phân loại Fredrickson và đề nghị các yếu tố gen chưa xác định khác và yếu
tố không liên quan gen có thể góp phần ý nghĩa vào kiểu hình cuối cùng. Chẩn
đoán rối loạn lipid máu có tính gia đình cần khai thác tiền sử gia đình chính
xác, đây là một điều có thể khó đạt được trong thực hành lâm sàng [31, 33].
Các nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu nặng có thể được
phân loại theo “4-D”: Diseases (bệnh lý), Diet (chế độ ăn), Disorder
of Metabolism (rối loạn chuyển hóa), và Drugs (thuốc). Tình trạng thường gặp
nhất liên quan với tăng triglyce-ride máu là béo phì. Cơ chế liên quan giữa béo
phì và tăng triglyceride máu phức tạp và có thể liên quan với sự tăng dòng acid
béo từ mô mỡ đến các mô khác và đề kháng insulin. Nguyên nhân tăng
triglyceride máu ở các bệnh nhân đái tháo đường do đa yếu tố: thiếu insulin
làm giảm nồng độ LPL (insulin cần cho tổng hợp LPL), trong khi đề kháng
insulin làm giảm khả năng của insulin trong việc giảm tổng hợp cholesterol tại
gan, do đó tăng tiết VLDL tại gan. Rượu làm giảm ly giải mỡ và tăng sản xuất
VLDL có thể dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân suy
giảm chức năng LPL. Các nguyên nhân thứ phát khác của tăng triglyceride máu
nặng có thể được suy luận thông qua tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc [33].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ SƠN GIANG
HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ SƠN GIANG
HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin được chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, chỉ bảo của
PGS,TS Phạm Thị Ngọc Thảo, Chủ nhiệm Bộ Môn Hồi sức Cấp cứu Chống
độc, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, người đã hướng dẫn tôi trong
quá trình học tập, thực hiện đề tài. Cô luôn có những lời động viên ân cần,
những lúc nhắc nhở nghiêm khắc, nhưng vẫn thể hiện sự quan tâm, lo lắng về
tiến độ thực hiện đề tài của học trò. Những lúc vướng mắc, khó khăn khi thực
hiện, cô sẵn sàng dành thời gian nghỉ ngơi, để cùng học trò giải quyết những
vướng mắc.
Tôi xin cảm ơn Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, nơi tập trung những bác sĩ rất tâm huyết với nghề,
những người sẵn sàng hy sinh lợi ích cá nhân để đảm bảo sức khỏe, tính mạng
cho cộng đồng. Những người luôn cập nhật những kiến thức mới nhất, để trang
bị cho học trò những vũ khí sắc bén nhất, giành giật sự sống, sức khỏe về cho
bệnh nhân.
Tôi xin cảm ơn thầy cô của ngôi trường đã đào tạo ra hàng ngàn cán bộ
ngành y ưu tú, đã hỗ trợ cho các địa phương những người thầy thuốc mang đậm
phẩm chất của học trò trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Chúng tôi luôn noi theo tấm gương đạo đức của các thầy cô, của các anh
chị thế hệ đi trước, để thực hiện nhiệm vụ của mình là chăm lo sức khỏe cho
nhân dân.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn hậu phương của mình, đã luôn hỗ trợ tôi trong
những ngày đi làm, những khi đi học, thời gian lo cho gia đình giảm rất nhiều,
nhưng gia đình vẫn hỗ trợ cho tôi hoàn thành được khóa học, tiếp tục hoàn thiện
trong sự nghiệp cao quý của ngành y.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn
Vũ Sơn Giang
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................... Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN ....................................................................... 3
1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu ............. 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu.................... 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ....................................................... 7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ................ 8
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ............................ 10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 10
1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................ 11
1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh ...................................................................... 13
1.4. Biến chứng của viêm tụy cấp ........................................................... 14
1.4.1. Biến chứng tại chỗ ..................................................................... 14
1.4.2. Biến chứng toàn thân ................................................................. 14
1.5. Tiên lượng viêm tụy cấp .................................................................. 14
1.5.1. Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng ......................... 14
1.5.2. Các dấu hiệu sinh học ................................................................ 15
1.5.3. Tăng áp lực ổ bụng .................................................................... 15
1.6. Điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu ..................................... 15
1.7. Thay huyết tương ............................................................................. 16
.
.
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 25
2.3.2. Tính cỡ mẫu ................................................................................. 25
2.3.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 26
2.3.4. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ................................... 26
2.3.5. Thu thập số liệu ............................................................................ 29
2.3.6. Xử lý số liệu ................................................................................. 30
2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 31
2.5. Quy trình thay huyết tương .............................................................. 31
2.5.1. Đặt catheter lọc máu .................................................................. 31
2.5.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ........................................ 32
2.5.3. Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh .......................... 32
2.5.4. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động .................................... 32
2.5.5. Kết thúc quy trình thay huyết tương ........................................... 32
2.6. Vấn đề y đức .................................................................................... 33
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 33
CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 34
3.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................ 34
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 34
3.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân ....................................................... 35
3.1.4. Đặc điểm BMI thời điểm nhập viện ........................................... 36
.
.
3.1.5. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện và được TPE lần
đầu ................................................................................................... 37
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng thời điểm nhập viện................................. 38
3.1.7. Mức độ nặng theo các thang điểm .............................................. 39
3.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của của VTC do tăng TG với các
nguyên nhân khác ...................................................................................... 41
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng.................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm các nhóm biến chứng ................................................. 42
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 43
3.4. Kết quả điều trị ................................................................................ 44
3.4.1. Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE ................................... 44
3.4.2. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE .............................. 45
3.4.3. Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE....................................... 47
3.4.4. Biến chứng của TPE .................................................................. 48
3.4.5. Kết cục cuối cùng ...................................................................... 48
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN ......................................................................... 52
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................... 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử bệnh nhân ............................... 52
4.1.2. Đặc điểm BMI và thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện . 55
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 56
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 58
4.1.5. Mức độ nặng theo các thang điểm .............................................. 62
4.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng của VTC do tăng TG với các
nguyên nhân khác ...................................................................................... 63
4.3. Kết quả điều trị ................................................................................ 64
4.3.1. Đặc điểm quá trình TPE ............................................................. 64
4.3.2. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng sau TPE .............................. 65
.
.
4.3.3. Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE....................................... 67
4.3.4. Biến chứng của TPE .................................................................. 68
4.3.5. Kết cục cuối cùng ...................................................................... 69
KẾT LUẬN ................................................................................................. 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: CÁC THANG ĐIỂM
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALOB Áp lực ổ bụng
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II: Hệ
APACHE II
thống phân loại mức độ nặng của bệnh II
Acute respiratory distress syndroms: Hội chứng suy hô hấp
ARDS
cấp
American Society for Apheresis: Hiệp hội Thay huyết tương
ASFA
Hoa Kỳ
AUC Area under the curve: Diện tích dưới đường cong
BMI Body mass index: Chỉ số khối cơ thể
BN Bệnh nhân
ĐTĐ Đái tháo đường
GTBT Giá trị bình thường
GTLN Giá trị lớn nhất
GTNN Giá trị nhỏ nhất
HDL High density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng cao
Human Immuno-deficiency Virus: Virus gây suy giảm
HIV
miễn dịch ở người
HSTC Hồi sức tích cực
IL Interleukin
KTC Khoảng tin cậy
LDH Lactat dehydrogenase
LDL Low density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng thấp
LPL Lipoprotein
OR Odds ratio: tỉ suất chênh
POF Persistent organ failure: Suy cơ quan dai dẳng
.
.
RLMM Rối loạn mỡ máu (lipid máu)
RR Risk ratio: tỉ suất nguy cơ
TG Triglyceride
THA Tăng huyết áp
TNF Tumor necrosis factor: yếu tố hoại tử u
TPE Therapeutic plasma exchange: Liệu pháp thay huyết tương
VLDL Very low density lipoprotein: Lipoprotein tỉ trọng rất thấp
VTC Viêm tụy cấp
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu .......................................... 4
Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61] ..................... 5
Bảng 1.3 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng VTC trên CLVT ............... 13
Bảng 3.4 Tỉ lệ phân bố theo giới .................................................................. 34
Bảng 3.5 Tuổi trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC .............................. 34
Bảng 3.6 Tỉ lệ phân bố theo tiền sử bệnh nhân ............................................. 35
Bảng 3.7 BMI trung bình theo nhóm nguyên nhân VTC .............................. 36
Bảng 3.8 Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ............ 37
Bảng 3.9 Thời gian trung bình nhập viện và thời gian trung bình được TPE
lần đầu.......................................................................................................... 37
Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................. 38
Bảng 3.11 Triệu chứng toàn thân.................................................................. 38
Bảng 3.12 Phân loại Balthazar thời điểm nhập viện ..................................... 39
Bảng 3.13 Điểm Ranson và APACHE II thời điểm nhập viện ...................... 39
Bảng 3.14 Phân nhóm điểm Ranson và APACHE II của bệnh nhân VTC do
tăng TG máu ................................................................................................ 40
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm APACHE II và nồng độ triglyceride máu
tại thời điểm nhập viện ................................................................................. 40
Bảng 3.16 Tương quan giữa triệu chứng cơ năng với các nhóm nguyên nhân
VTC ............................................................................................................. 41
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến chứng với nguyên nhân VTC ................ 42
Bảng 3.18 Xét nghiệm cận lâm sàng thời điểm nhập viện ............................ 43
Bảng 3.19 Phân nhóm xét nghiệm amylase và lipase tại thời điểm nhập
viện .............................................................................................................. 44
Bảng 3.20 Dịch thay thế, chống đông và số lần TPE* ................................... 44
Bảng 3.21 Thể tích dịch thay thế và thời gian cho mỗi lần TPE* .................. 45
.
.
Bảng 3.22 Chỉ số lâm sàng trước và sau TPE ............................................... 45
Bảng 3.23 Chỉ số cận lâm sàng trước và sau TPE ......................................... 46
Bảng 3.24 Biến chứng của TPE .................................................................... 48
Bảng 3.25 Thời gian nằm viện và nằm hồi sức tích cực ................................ 49
Bảng 3.26 Tương quan giữa nồng độ TG, điểm APACHE II, điểm Ranson tại
thời điểm nhập viện và thời gian nằm viện ................................................... 49
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa điểm APACHE II tại thời điểm nhập viện với
thời gian nằm viện và thời gian nằm HSTC .................................................. 50
Bảng 3.28 Phân tích thời gian hồi phục với phương pháp TPE ..................... 51
Bảng 3.29 Tỉ lệ khỏi bệnh và tử vong ........................................................... 51
Bảng 4.30 Thời gian nằm viện của các nghiên cứu khác .............................. 70
Bảng 4.31 So sánh tỉ lệ tử vong với các nghiên cứu khác ............................. 72
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu....................................................................... 33
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................. 35
Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI bệnh nhân VTC do tăng TG ................................ 36
Biểu đồ 3.4 Thay đổi nồng độ TG qua các lần TPE ...................................... 47
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron ở ruột và
quá trình tổng hợp VLDL ở gan ..................................................................... 3
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ........................................................ 7
Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ................. 9
Hình 1.4 Nguyên lý thay huyết tương ........................................................... 20
Hình 1.5 Sơ đồ cấu tạo quả lọc thay huyết tương ......... Error! Bookmark not
defined.
Hình 1.6 Dịch thải (huyết tương) sau lọc của bệnh nhân VTC do tăng TG ... 24
Hình 2.7 Máy lọc máu Prismaflex và quả lọc TPE1000 ............................... 31
.
.
MỞ ĐẦU
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh
thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp và
các biến chứng suy đa tạng nặng nề. Có 20 – 30% bệnh nhân tiến triển viêm
tuỵ cấp nặng, với tỉ lệ tử vong dao động từ 36 – 50% [36]. Tỷ lệ viêm tụy cấp
đang gia tăng trên toàn thế giới do tỷ lệ béo phì, sỏi mật và lạm dụng rượu bia
ngày càng tăng [64]. Ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm được báo cáo dao
động từ 13 đến 45 trên 100.000 dân [66]; trong khi ở Anh có khoảng 26.000 ca
nhập viện vì VTC mỗi năm [37]. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, theo
một số nghiên cứu và thống kê cho thấy tần suất viêm tụy cấp ngày càng gia
tăng [18].
Ngày nay với sự ứng dụng khoa học kĩ thuật trong y học giúp việc chẩn
đoán và tiên lượng bệnh viêm tụy cấp tốt hơn. Đồng thời sự hiểu biết về cơ chế
bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng rõ hơn (như tổn thương tụy do nhiều cơ
chế gây hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,
tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, tăng áp lực ổ
bụng…) giúp cho việc điều trị có nhiều tiến bộ [30, 62, 64, 66]. Đặc biệt việc
áp dụng các biện pháp kĩ thuật cao như thay huyết tương, lọc máu liên tục đã
giúp cứu sống nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [4, 6, 7, 11, 20].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và
uống rượu bia, chiếm khoảng 70% [30]; tiếp sau đó là do tăng triglyceride máu
(TG), chiếm 4,8 – 25,5% [36, 45]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là
một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn
đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc
tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy nồng độ TG máu rất cao hoặc thấy mẫu
huyết tương đục như sữa). Điều trị VTC do tăng TG bằng liệu pháp thay huyết
tương (TPE - Therapeutic plasma exchange) lần đầu tiên được áp dụng năm
.
.
1978, đã và đang được tiếp tục cải tiến, phát triển và tỏ ra hiệu quả, đem lại kết
cục tốt đối với bệnh nhân [4, 6, 7, 11, 20, 24, 34, 40-42, 51, 59].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của TPE trong điều trị VTC tăng TG. Theo Hiệp hội Thay huyết tương Mỹ
(American Society for Apheresis – ASFA) năm 2019 thay huyết tương cho
bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là khuyến cáo mạnh với mức
độ bằng chứng yếu (1C), nhưng mang lại hiệu quả tốt với mức giảm TG máu
trung bình sau một liệu trình TPE từ 49 đến 97% [49]. Ngoài ra ASFA cũng
khuyến cáo thay huyết tương được chỉ định cho các trường hợp VTC tăng
triglyceride máu mức độ trung bình và nặng để phòng VTC tái phát (mức
khuyến cáo 2C).
Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội
ở phía Nam, có nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu và điều trị cho các đối tượng
bệnh nhân là quân nhân và nhân dân trên địa bàn đóng quân cũng như ở vùng
sâu, vùng xa, biên giới và hải đảo. Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) - Bệnh viện
Quân y 175 đã triển khai kĩ thuật TPE từ năm 2016 cho nhiều chỉ định, trong
đó có viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả của thay huyết
tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân viêm tụy
cấp do tăng triglyceride máu, so với các nguyên nhân khác.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng liệu
pháp thay huyết tương tại khoa Hồi sức tích cực.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
Triglyceride là chất trung tính được hình thành dựa vào quá trình ester hóa
của glycerol và 3 axit béo. Quá trình tổng hợp triglyceride xảy ra ở gan và mô
mỡ thông qua con đường glycerolphosphat, sau đó TG sẽ được giải phóng vào
huyết tương dưới dạng lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density
Lipoprotein – VLDL). Triglyceride trong huyết tương chủ yếu có nguồn gốc
ngoại sinh.
Hình 1.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron
ở ruột và quá trình tổng hợp VLDL ở gan [39]
.
.
Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicron sẽ tăng cao trong 1 - 2 giờ đầu, cao
nhất sau 4 - 5 giờ, sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ. Khoảng một giờ
sau bữa ăn trong máu có chứa một lượng lớn chất béo, nồng độ chylomicron
trong huyết tương có thể tăng lên 1-2% huyết tương toàn phần, và bởi vì kích
thước các hạt chylomicron lớn làm cho huyết tương xuất hiện đục và đôi khi có
màu vàng. Tuy nhiên, các hạt chylomicron có thời gian tồn tại dưới 1 giờ, vì
vậy huyết tương trở nên trong trở lại sau vài giờ [4, 8, 13, 39]. Hình 1.1 mô tả
quá trình phân giải và tổng hợp chất béo trong các hạt chylomicron.
Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu lúc
đói (sau nhịn đói 9 - 12h) > 150mg/dL (1,7mmol/L) [33].
Phân loại mức độ tăng triglyceride máu được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu
NCEP-ATP III [61] HỘI NỘI TIẾT HOA KỲ 2012 [23]
Bình thường < 150 mg/dL Bình thường < 150 mg/dL
Giới hạn cao 150 – 199 mg/dL Tăng nhẹ 150 – 199 mg/dL
Cao 200 – 499 mg/dL Tăng trung bình 200 – 999 mg/dL
Rất cao ≥ 500 mg/dL Tăng nặng 1000 – 1999 mg/dL
Tăng rất nặng ≥ 2000 mg/dL
Ở người trưởng thành, tăng triglyceride máu nặng thường là kết quả của
phối hợp các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Cả rối loạn chuyển hóa
lipoprotein nguyên phát và thứ phát đều có liên quan đến viêm tụy cấp do tăng
triglyceride. Bảng 1.2 trình bày các nguyên nhân gây tăng triglyceride máu
nặng thường gặp ở người trưởng thành.
.
.
Bảng 1.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61]
Nguyên nhân Đặc điểm
Nguyên phát (rối loạn lipid máu có tính gia đình) theo Fredrickson
Tăng chylomicron máu có tính gia đình
Thiếu LPL (lipoprotein) và/hoặc apo-CII
Týp I
Nhiễm sắc thể lặn, ở thời thơ ấu
Các rối loạn chức năng LPL hiếm gặp
Tăng triglyceride máu có tính gia đình: tăng VLDL
Nhiễm sắc thể trội, ở người trưởng thành
Týp IV
Tăng lipid máu hỗn hợp có tính gia đình
Nhiều kiểu hình; tăng nồng độ apo-B
Tăng triglyceride máu hỗn hợp
Týp V
Tăng VLDL và chylomiron, ở người trưởng thành
Thứ phát
Đái tháo đường kiểm soát kém; suy giáp; lupus; hội chứng
Bệnh lý Cushing; nhiễm HIV; đa u tủy; béo phì; bệnh thận (hội
chứng thận hư)
Rối loạn
Thai kỳ
chuyển hóa
Chế độ ăn Lạm dụng rượu, đặc biệt với chế độ ăn nhiều chất béo
Estrogen; tamoxifen; glucocorticoids; ức chế protease; ức
chế beta không chọn lọc; propofol; isotretinoin; một số
Thuốc thuốc chống loạn thần (clozapine, olanzapine); tacrolimus;
sirolimus; cyclosporine; bexarotene; all-trans retinoic acid;
L-asparaginase; interferon-α
.
.
Nguyên nhân nguyên phát thường gặp nhất của tăng triglyceride máu
nặng ở người trưởng thành là tăng triglyceride máu nặng có tính gia đình, một
tình trạng di truyền nhiễm sắc thể trội với tỉ lệ hiện mắc từ 1-2% đến 5-10%
dân số. Các nguyên nhân di truyền khác hiếm gặp hơn như thiếu LPL
(lipoprotein) (1 trong 1 triệu người), đột biến apolipoprotein C-II và các đột
biến khác gây ra giảm gắn kết với LPL. Các nguyên nhân nguyên phát của tăng
triglyceride máu nặng thường được liệt kê theo các kiểu hình Fredrickson (bảng
1.2). Một số nghiên cứu gen gần đây phát hiện cơ sở đa gen phức tạp đối với
các phân loại Fredrickson và đề nghị các yếu tố gen chưa xác định khác và yếu
tố không liên quan gen có thể góp phần ý nghĩa vào kiểu hình cuối cùng. Chẩn
đoán rối loạn lipid máu có tính gia đình cần khai thác tiền sử gia đình chính
xác, đây là một điều có thể khó đạt được trong thực hành lâm sàng [31, 33].
Các nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu nặng có thể được
phân loại theo “4-D”: Diseases (bệnh lý), Diet (chế độ ăn), Disorder
of Metabolism (rối loạn chuyển hóa), và Drugs (thuốc). Tình trạng thường gặp
nhất liên quan với tăng triglyce-ride máu là béo phì. Cơ chế liên quan giữa béo
phì và tăng triglyceride máu phức tạp và có thể liên quan với sự tăng dòng acid
béo từ mô mỡ đến các mô khác và đề kháng insulin. Nguyên nhân tăng
triglyceride máu ở các bệnh nhân đái tháo đường do đa yếu tố: thiếu insulin
làm giảm nồng độ LPL (insulin cần cho tổng hợp LPL), trong khi đề kháng
insulin làm giảm khả năng của insulin trong việc giảm tổng hợp cholesterol tại
gan, do đó tăng tiết VLDL tại gan. Rượu làm giảm ly giải mỡ và tăng sản xuất
VLDL có thể dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân suy
giảm chức năng LPL. Các nguyên nhân thứ phát khác của tăng triglyceride máu
nặng có thể được suy luận thông qua tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc [33].
.