Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực củ chi
- 121 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN HỮU TRUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả
LÊ THỊ CHUYỀN
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..………………………………………………............ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………... 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………… 5
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE ….……………… 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL ………………….. 8
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………. 13
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU NƢỚC NGOÀI VỀ PHÁ THAI NỘI
KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 16
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VỀ PHÁ THAI NỘI
KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 20
1.6. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở NGƢỜI CÓ VẾT
MỔ LẤY THAI ………………………………………………………. 21
1.7. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI
KHOA TẠI VIỆT NAM ……………………………………………… 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 28
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU………………………………………. 28
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………. 28
.
.
2.3. CỠ MẪU…………………………………………………………. 28
2.4. PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA DÙNG TRONG NGHIÊN
CỨU ………………………………………………………………….. 28
2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU………………………………...... 29
2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU………………………… 30
2.7. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………………............................ 37
2.8. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ...……………………………...... 38
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU…….……………………. 45
2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC……………………………………………...... 46
2.11. LỢI ÍCH MONG ĐỢI…………………………………………... 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………... 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.. 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN PHỤ KHOA……………………….. 49
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 51
3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 53
3.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 55
3.6. PHÂN TÍCH CÁC TRƢỜNG HỢP THẤT BẠI………………… 58
3.7. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI
KHOA…………………………………………………………………. 59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………….. 63
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………... 63
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…… 65
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 68
4.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 71
4.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 73
.
.
4.6. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI 79
KHOA………………………………………………………………….
4.7. NHỮNG ƢU ĐIỂM VÀ GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI…………….. 83
KẾT LUẬN…………………………………………………………… 86
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2. BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3. PHIẾU THEO DÕI TẠI NHÀ
Phụ lục 4. BẢN ĐỒ HÀNH CHÁNH HUYỆN CỦ CHI
Phụ lục 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AĐ : Âm đạo
AFP : Agence France Presse
BV ĐKKV : Bệnh viện đa khoa khu vực
CI : Confidence Interval
CTC : Cổ tử cung
ĐDL : Đặt dƣới lƣỡi
HCG : Human Chorionic Gonadotropin Hormone
MLT : Mổ lấy thai
OR : Odds Ratio
PTNK : Phá thai nội khoa
RR : Risk Ratio
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
TCK : Cephalin Kaolin Time
TQ : Time Quick
USFDA : United States Food and Drug Administration
VMC : Vết mổ cũ
WHO : World Health Organization
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Confidence Interval : Khoảng tin cậy
Odds Ratio : Tỉ số số chênh
Risk Ratio : Tỉ số nguy cơ tƣơng đối
United States Food and : Cơ quan quản lý Thực phẩm và
Drug Administration Thuốc Hoa Kỳ
World Health Organization : Tổ chức Y tế thế giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu…………………….. 48
Bảng 3.2. Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu …………………….. 49
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn kinh nguyệt ……………………………. 50
Bảng 3.4. Các biện pháp tránh thai đang sử dụng……………………. 50
Bảng 3.5. Đặc điểm tiền căn sản khoa………………………………... 51
Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền căn mổ lấy thai………………………….. 52
Bảng 3.7. Đặc điểm của tuổi thai nghiên cứu………………………… 53
Bảng 3.8. Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian………………………………. 53
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống misoprostol……….. 54
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm khám lần 2 sau uống misoprostol……… 54
Bảng 3.11. Tỉ lệ thành công theo tuổi thai……………………………. 55
Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công theo tiền căn mổ lấy thai……………….. 56
Bảng 3.13. Tỉ lệ thành công theo một số tiền sử sản khoa…………… 57
Bảng 3.14. Lý do can thiệp thủ thuật…………………………………. 58
Bảng 3.15. Phân bố trƣờng hợp thất bại theo một số đặc tính của mẫu 59
Bảng 3.16. Đặc điểm ra huyết âm đạo………………………………... 60
Bảng 3.17. Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và misoprostol… 61
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ thành công các phác đồ phá thai nội khoa của
một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ……………………………... 74
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Nồng độ trong huyết thanh misoprostol acid (MPA)…… 12
Biểu đồ 3.1. Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa………………… 55
Biểu đồ 3.2. Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol……………. 61
Sơ đồ 2.1. Các bƣớc thu thập và đánh giá kết quả ………………… 39
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone …………………. 6
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone ………………………… 6
Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone ……………………………... 6
Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol ………………….. 9
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol …………………………. 10
Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol ………………………………. 10
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai trên toàn cầu tăng gần gấp
đôi ở một số nƣớc. Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai trên thế
giới, chiếm 21% tổng số ca sinh. Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế, yếu
tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai
đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên. Nên tỉ lệ
mổ lấy thai tăng cao trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả nƣớc và
có nhiều khu vực lên đến 60% [12].
Tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Năm 2017 tổng số sinh
là 5.807 ca, trong đó mổ lấy thai 2.443 ca chiếm 42%. Năm 2018 tổng số sinh
là 4.910 ca, trong đó mổ lấy thai 2.750 ca chiếm 56% [3].
Qua đó ta thấy số phụ nữ có vết mổ lấy thai ngày càng nhiều và khi họ
không ngừa thai hoặc ngừa thai không hiệu quả sẽ dẫn đến tình trạng có thai
ngoài ý muốn. Vì lý do nào đó, họ không muốn tiếp tục giữ thai mà buộc phải
phá thai. Nên việc chọn lựa phƣơng pháp chấm dứt thai kỳ là nội khoa hay
ngoại khoa sẽ ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ
tƣơng lai sản khoa của ngƣời phụ nữ [57],[68].
Hút thai chân không là một phƣơng pháp tiêu chuẩn, phổ biến đã áp dụng
hàng chục năm qua để chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh. Nhƣng
đòi hỏi nơi thực hiện có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo vô trùng tốt, đƣợc thực
hiện bởi ngƣời có kĩ năng và kinh nghiệm. Tuy nhiên, những biến chứng từ
phƣơng pháp can thiệp này đã để lại các tổn thƣơng cổ tử cung, nhiễm trùng,
thủng tử cung, vô kinh, vô sinh không phải là nhỏ. Đặc biệt tai biến sẽ tăng lên
rất nhiều nếu thực hiện trên tử cung có vết mổ lấy thai. Mặt khác, thủ thuật đã
ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý, sự ám ảnh bỏ con và nỗi kinh hoàng khi phải trải
qua một thủ thuật phá thai đau đớn. Vì vậy phá thai nội khoa là một biện pháp
chấm dứt thai kỳ không xâm lấn, đơn giản, có hiệu quả đáng đƣợc quan tâm.
.
.
Các tác giả trong và ngoài nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp giữa
mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ
trong 3 tháng đầu. Hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật gây ra
và có nhiều ƣu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, có thể
theo dõi ngoại trú. Nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể cả trên
những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai [46],[60].
Việt Nam đến nay cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nội
khoa trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất khả quan. Năm 2010 Lê
Thị Giáng Châu thực hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng xác định
tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa ở tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh
trên 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc
Trăng. Tỉ lệ thành công 90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu,
nhiễm trùng [6].
Năm 2013 Nguyễn Thị Kiều Loan nghiên cứu hiệu quả của phá thai nội
khoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 – 63 ngày vô kinh trên bệnh nhân có vết
mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ. Tỉ lệ thành công là 93,6%, tỉ lệ hài lòng
của bệnh nhân với phác đồ là 85,2% [7]. Từ đây cho ta thấy phá thai nội khoa
trên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai cũng mang tính hiệu quả và an toàn cao.
Tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai phá thai nội khoa với
phác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống mifepristone đối với
thai ≤ 49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạt
đƣợc thành công trên 95% [3]. Nhƣng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thì
phƣơng pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trên
bệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chƣa đƣợc áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy
việc tiến hành nghiên cứu đề tài “hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày
vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ
Chi, thành phố Hồ Chí Minh” là một vấn đề hết sức cấp thiết, với hi vọng sẽ
.
.
ứng dụng các thành quả của nghiên cứu trong việc cải thiện nâng cao chất lƣợng
về điều trị và có thêm sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn và các biến chứng của phƣơng pháp phá thai
nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai là bao nhiêu ? Để từ
đó có thể lựa chọn và đề xuất phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả thay thế cho can
thiệp ngoại khoa tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg
misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt
thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện
đa khoa khu vực Củ Chi.
2. MỤC TIÊU PHỤ
Xác định tỉ lệ các biến chứng (vỡ tử cung, ra huyết âm đạo nhiều, nhiễm
trùng) và tác dụng ngoại ý hay gặp (đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn
lạnh / run, sốt).
.
.
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE
1.1.1. Giới thiệu về mifepristone
Mifepristone đƣợc phát hiện bởi những nhà nghiên cứu của công ty dƣợc
phẩm Roussel Uclaf tại Pháp trong thập niên 1970 và 1980 dƣới sự điều hành
của Étienne – Émile Baulieu. Khi nghiên cứu các chất đối kháng thụ thể
glucocorticoid, họ nhận thấy hợp chất này cũng có hoạt tính kháng với thụ thể
progesterone rõ rệt do đó có khả năng gây sẩy thai. Sự tinh chế sau đó cho ra
đời sản phẩm của RU – 486 với dƣợc phẩm đƣợc biết là mifepristone. Nghiên
cứu lâm sàng đầu tiên về mifepristone nhƣ chất gây sẩy thai bắt đầu tại
Geneva vào năm 1981. Năm 1985, các nhà nghiên cứu báo cáo mifepristone
kết hợp với một dẫn chất của prostaglandin làm tăng hiệu quả của phác đồ
phá thai nội khoa [32],[61].
Mifepristone đƣợc phép sử dụng phối hợp với prostaglandin để phá thai
nội khoa đầu tiên tại Pháp, Trung Quốc từ năm 1988 và đến nay đƣợc dùng
mở rộng ở 37 quốc gia trên khắp toàn cầu [22].
Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (USFDA) sau khi đánh giá
cẩn thận các bằng chứng khoa học liên quan đến tính an toàn và hiệu quả của
mifepristone đã chấp nhận cho áp dụng phá thai nội khoa chấm dứt thai kỳ
sớm tại Hoa Kỳ từ tháng 09 năm 2000 [22],[42].
Bản đồ sau chỉ ra những nƣớc trên thế giới đã đƣợc chấp nhận cho sử
dụng thuốc mifepristone và những nƣớc chƣa đƣợc chấp nhận sử dụng thuốc
này.
.
.
Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone
Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.1.2. Dược lý của mifepristone
Sự thay đổi cấu trúc ở vị trí carbon thứ 17 của norethindrone, một dẫn
xuất progesterone, cho phép phân tử mifepristone gắn kết với thụ thể
progesterone và sự kết hợp thêm nhóm bên tại vị trí carbon thứ 11 làm
mifepristone có chức năng kháng progestin.
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone
Nguồn: Karl H. 2013 [47]
Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone
Nguồn: Karl H. 2013 [47]
.
.
Mifepristone cạnh tranh gắn kết các thụ thể progesterone với ái lực cao
hơn progesterone 2 đến 10 lần tại nội mạc tử cung, ức chế tác dụng của
progesterone trên nội mạc và màng rụng. Dẫn đến thoái hóa và bong tróc lớp
nội mạc tử cung, từ đó ngăn chặn hay phá vỡ sự làm tổ của thai. Các nguyên
bào nuôi bị bóc tách sẽ giảm chế tiết human chorionic gonadotropin dẫn đến
hoàng thể giảm tiết progesterone. Progesterone càng giảm càng làm tăng sự
phá hủy màng rụng. Ảnh hƣởng trực tiếp của mifepristone lên hợp bào nuôi
và tế bào hạt của buồng trứng làm giảm tiết hCG và progesterone.
Mifepristone tăng tổng hợp prostaglandin từ tế bào biểu mô màng rụng,
giảm chuyển hóa prostaglandin và làm cơ tử cung tăng nhạy cảm với tác dụng
gây co thắt của prostaglandin. Mifepristone cũng làm cơ tử cung tăng đáp ứng
với prostaglandin ngoại sinh, sử dụng mifepristone vài ngày trƣớc khi dùng
prostaglandin thúc đẩy tác dụng hiệp lực những cơn co tử cung tăng cả về
trƣơng lực lẫn tần số. Nhiều nghiên cứu cho thấy mifepristone vẫn duy trì tác
dụng tăng co cơ tử cung ngay cả khi ức chế sự tổng hợp prostaglandin bằng
indomethacin.
Một tác dụng khác của mifepristone là làm mềm cổ tử cung không phụ
thuộc sự phóng thích prostaglandin tại chỗ, tạo điều kiện thuận lợi để tống
xuất phôi thai.
1.1.3. Dược động học [22],[61]
Mifepristone chỉ đƣợc dùng theo đƣờng uống, sinh khả dụng đạt khoảng
70% sau uống. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng từ 1 đến 2 giờ sau một
liều uống đơn lẻ. Thời gian bán hủy khoảng 20 đến 30 giờ.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng dần sau uống liều từ 50 đến 100
mg, nhƣng không tăng thêm nữa khi tăng liều 100 đến 800 mg, có thể do sự
bảo hòa của protein gắn kết với mifepristone trong huyết thanh.
.
.
Mifepristone và chất chuyển hóa của nó bài tiết chủ yếu qua phân thông
qua hệ thống đƣờng mật, một ít lọc bởi thận. Mifepristone qua đƣợc nhau thai
và sữa mẹ. Chƣa có bằng chứng về tác hại của mifepristone cho trẻ bú mẹ, khi
sử dụng với liều thấp thuốc đƣợc chuyển hóa nhanh và qua sữa mẹ không
nhiều [19].
1.1.4. Tác dụng trong phá thai nội khoa [19]
Gây sẩy thai khi sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với prostaglandin.
Dùng mifepristone đơn thuần gây sẩy thai dƣới 49 ngày vô kinh có hiệu
quả khoảng 60 – 80%.
Khi phá thai nội khoa bằng phác đồ kết hợp mifepristone với misoprostol,
dƣới 5% phụ nữ tống xuất thai sau khi uống mifepristone trƣớc khi dùng
misoprostol.
1.1.5. Tác dụng phụ
Chảy máu âm đạo nhiều và kéo dài (trung bình từ 9 đến 16 ngày), đau
bụng gồm cả co thắt tử cung, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh và sốt.
Chƣa đủ dữ liệu để chứng minh về khả năng mifepristone gây quái thai ở
ngƣời vì tỉ lệ phá thai nội khoa thành công sau khi dùng mifepristone cao và
tất cả thai phụ đều đƣợc cảnh báo về nguy cơ cho thai nếu vẫn tiếp tục duy trì
thai kỳ sau khi dùng thuốc này [40].
Có thể gây bùng phát tình trạng choáng nhiễm trùng do Clostridium
sordellii [54],[66].
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL
1.2.1. Giới thiệu về misoprostol
Prostaglandins đã và đang làm cuộc cách mạng đối với thực hành sản
khoa. Hiện nay misoprostol là prostaglandin E1 đƣợc biết đến nhiều trong xử
trí băng huyết sau sinh, gây chuyển dạ, làm chín muồi cổ tử cung và chấm dứt
thai kỳ. Đầu tiên, thuốc đƣợc chấp nhận bởi USFDA năm 1988 để sử dụng
.
.
bằng đƣờng uống trong dự phòng và điều trị loét dạ dày.
Tuy nhiên từ năm 1990, Misoprostol càng ngày càng thu hút sự quan tâm
của các thầy thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên cơ tử cung và
CTC [39]. Ngày nay nhiều nƣớc trên thế giới sử dụng misoprostol trong lĩnh
vực kế hoạch hóa gia đình và các chỉ định sản phụ khoa.
Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol
Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.2.2. Dược lý của misoprostol
Misoprostol là một chất tổng hợp đồng vận của prostaglandin E1. Nguyên
thủy chất này không ổn định và không tồn tại khi sử dụng bằng đƣờng uống
hay đƣờng tiêm chích. Vì thế để sản xuất misoprostol ổn định và có thể sử
dụng trong lâm sàng ngƣời ta đã tác động lên cấu trúc hóa học của nó.
Misoprostol có tác dụng trên lâm sàng có tên khoa học là alprostadil và có
cấu trúc hóa học là C22H38O5 (15 – deoxy – 16 – dyhroxy – 16 – methyl –
PGE1) [28].
.
0.
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol
Nguồn: Karl H. 2013 [48]
Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol
Nguồn: Karl H. 2013 [48]
Misoprostol đƣợc sản xuất dƣới dạng viên nén 200 mcg. Misoprostol có
những ƣu điểm nhƣ: ổn định ở nhiệt độ phòng, tồn tại lâu và giá thành rẻ. Vì
thế nó đã thu hút sự tập trung nghiên cứu trong lĩnh vực sản phụ khoa từ
25 năm nay [23].
1.2.3. Dược động học
Misoprostol đƣợc hấp thu rộng rãi và đƣợc chuyển hóa nhanh thành
misoprostol acid, phức hợp này có tác dụng tốt trong thực hành lâm sàng. Sau
khi uống, misoprostol acid sẽ đạt đƣợc mức cao nhất trong huyết tƣơng
trong vòng 12 ± 3 phút, với thời gian bán hủy là 20 – 40 phút. Nồng độ của
misoprostol acid trong huyết tƣơng thì rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu,
nhƣng giá trị trung bình sau khi dùng liều duy nhất misoprostol cho thấy có
mối liên quan tuyến tính với liều trên mức 200 – 400 mcg. Hiện tƣợng tích
lũy không đƣợc ghi nhận khi sử dụng nhiều liều. Tác dụng sinh học của
.
1.
misoprostol sẽ giảm khi sử dụng chung với thức ăn hay thuốc kháng acid
[23].
Misoprostol hấp thu nhanh sau khi sử dụng đƣờng uống và đồng loạt (khử
ester hóa) để thành MPA (misoprostol acid), acid tự do này bài tiết chủ yếu
qua nƣớc tiểu [28],[35].
Trong quá trình sử dụng ngƣời ta còn nhận thấy misoprostol còn có tác
dụng mạnh trên cơ sở co tử cung: khởi phát cơn co tử cung, gia tăng số cơn co
tử cung, làm mềm và mở cổ tử cung nên misoprostol đƣợc ứng dụng rộng rãi
trong sản phụ khoa [4, 8].
Đã có nhiều nghiên cứu về đƣờng sử dụng misoprostol nhƣ: đặt âm đạo,
uống, đặt dƣới lƣỡi, ngậm cạnh má, hoặc kết hợp hay xen kẽ đƣờng dùng trên
độ mở CTC để gây sẩy thai [9],[11].
Nghiên cứu ở phụ nữ mang thai cho thấy sử dụng misoprostol đƣờng
uống và đặt dƣới lƣỡi để chấm dứt thai ở tam cá nguyệt đầu sẽ có nồng độ
đỉnh trong huyết tƣơng cao và nhanh hơn khi sử dụng bằng đƣờng âm đạo hay
trực tràng, vì thế tác động lên trƣơng lực cơ tử cung mạnh và sớm hơn (7,8 ±
3,0 phút đối với đƣờng uống và 20,9 ± 5,3 phút đối với đƣờng âm đạo) [50].
Ở những phụ nữ có thai từ 9 – 11 tuần có sử dụng misoprostol trƣớc khi
hút thai, đƣợc ghi nhận là áp lực trong lòng tử cung sẽ tăng trong vòng 8 phút
sau khi uống và 21 phút sau khi đặt thuốc ở âm đạo, tối đa là 25 phút sau khi
uống và 46 phút sau khi đặt âm đạo [14],[23].
Với nghiên cứu đầu tiên Zienman M. và cộng sự (1997) so sánh giữa
đƣờng uống và âm đạo với liều 200 mcg, tác giả nhận thấy không có sự khác
biệt giữa hai nhóm. Với liều 400 mcg, tác giả nhận thấy có sự khác biệt giữa
mức đỉnh của đƣờng uống (277 pg/ml) so với âm đạo (165 pg/ml). Thời gian
đạt đỉnh ở âm đạo (84 phút) dài hơn so với uống (34 phút) và vùng diện tích
dƣới đƣờng cong ở âm đạo cao hơn so với uống đƣợc đo vào các mốc giờ 0
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN HỮU TRUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả
LÊ THỊ CHUYỀN
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..………………………………………………............ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………... 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………… 5
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE ….……………… 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL ………………….. 8
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………. 13
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU NƢỚC NGOÀI VỀ PHÁ THAI NỘI
KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 16
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VỀ PHÁ THAI NỘI
KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 20
1.6. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở NGƢỜI CÓ VẾT
MỔ LẤY THAI ………………………………………………………. 21
1.7. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI
KHOA TẠI VIỆT NAM ……………………………………………… 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 28
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU………………………………………. 28
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………. 28
.
.
2.3. CỠ MẪU…………………………………………………………. 28
2.4. PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA DÙNG TRONG NGHIÊN
CỨU ………………………………………………………………….. 28
2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU………………………………...... 29
2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU………………………… 30
2.7. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………………............................ 37
2.8. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ...……………………………...... 38
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU…….……………………. 45
2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC……………………………………………...... 46
2.11. LỢI ÍCH MONG ĐỢI…………………………………………... 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………... 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.. 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN PHỤ KHOA……………………….. 49
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 51
3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 53
3.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 55
3.6. PHÂN TÍCH CÁC TRƢỜNG HỢP THẤT BẠI………………… 58
3.7. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI
KHOA…………………………………………………………………. 59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………….. 63
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………... 63
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…… 65
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 68
4.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 71
4.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 73
.
.
4.6. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI 79
KHOA………………………………………………………………….
4.7. NHỮNG ƢU ĐIỂM VÀ GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI…………….. 83
KẾT LUẬN…………………………………………………………… 86
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2. BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3. PHIẾU THEO DÕI TẠI NHÀ
Phụ lục 4. BẢN ĐỒ HÀNH CHÁNH HUYỆN CỦ CHI
Phụ lục 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AĐ : Âm đạo
AFP : Agence France Presse
BV ĐKKV : Bệnh viện đa khoa khu vực
CI : Confidence Interval
CTC : Cổ tử cung
ĐDL : Đặt dƣới lƣỡi
HCG : Human Chorionic Gonadotropin Hormone
MLT : Mổ lấy thai
OR : Odds Ratio
PTNK : Phá thai nội khoa
RR : Risk Ratio
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
TCK : Cephalin Kaolin Time
TQ : Time Quick
USFDA : United States Food and Drug Administration
VMC : Vết mổ cũ
WHO : World Health Organization
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Confidence Interval : Khoảng tin cậy
Odds Ratio : Tỉ số số chênh
Risk Ratio : Tỉ số nguy cơ tƣơng đối
United States Food and : Cơ quan quản lý Thực phẩm và
Drug Administration Thuốc Hoa Kỳ
World Health Organization : Tổ chức Y tế thế giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu…………………….. 48
Bảng 3.2. Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu …………………….. 49
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn kinh nguyệt ……………………………. 50
Bảng 3.4. Các biện pháp tránh thai đang sử dụng……………………. 50
Bảng 3.5. Đặc điểm tiền căn sản khoa………………………………... 51
Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền căn mổ lấy thai………………………….. 52
Bảng 3.7. Đặc điểm của tuổi thai nghiên cứu………………………… 53
Bảng 3.8. Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian………………………………. 53
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống misoprostol……….. 54
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm khám lần 2 sau uống misoprostol……… 54
Bảng 3.11. Tỉ lệ thành công theo tuổi thai……………………………. 55
Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công theo tiền căn mổ lấy thai……………….. 56
Bảng 3.13. Tỉ lệ thành công theo một số tiền sử sản khoa…………… 57
Bảng 3.14. Lý do can thiệp thủ thuật…………………………………. 58
Bảng 3.15. Phân bố trƣờng hợp thất bại theo một số đặc tính của mẫu 59
Bảng 3.16. Đặc điểm ra huyết âm đạo………………………………... 60
Bảng 3.17. Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và misoprostol… 61
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ thành công các phác đồ phá thai nội khoa của
một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ……………………………... 74
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Nồng độ trong huyết thanh misoprostol acid (MPA)…… 12
Biểu đồ 3.1. Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa………………… 55
Biểu đồ 3.2. Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol……………. 61
Sơ đồ 2.1. Các bƣớc thu thập và đánh giá kết quả ………………… 39
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone …………………. 6
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone ………………………… 6
Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone ……………………………... 6
Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol ………………….. 9
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol …………………………. 10
Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol ………………………………. 10
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai trên toàn cầu tăng gần gấp
đôi ở một số nƣớc. Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai trên thế
giới, chiếm 21% tổng số ca sinh. Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế, yếu
tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai
đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên. Nên tỉ lệ
mổ lấy thai tăng cao trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả nƣớc và
có nhiều khu vực lên đến 60% [12].
Tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Năm 2017 tổng số sinh
là 5.807 ca, trong đó mổ lấy thai 2.443 ca chiếm 42%. Năm 2018 tổng số sinh
là 4.910 ca, trong đó mổ lấy thai 2.750 ca chiếm 56% [3].
Qua đó ta thấy số phụ nữ có vết mổ lấy thai ngày càng nhiều và khi họ
không ngừa thai hoặc ngừa thai không hiệu quả sẽ dẫn đến tình trạng có thai
ngoài ý muốn. Vì lý do nào đó, họ không muốn tiếp tục giữ thai mà buộc phải
phá thai. Nên việc chọn lựa phƣơng pháp chấm dứt thai kỳ là nội khoa hay
ngoại khoa sẽ ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ
tƣơng lai sản khoa của ngƣời phụ nữ [57],[68].
Hút thai chân không là một phƣơng pháp tiêu chuẩn, phổ biến đã áp dụng
hàng chục năm qua để chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh. Nhƣng
đòi hỏi nơi thực hiện có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo vô trùng tốt, đƣợc thực
hiện bởi ngƣời có kĩ năng và kinh nghiệm. Tuy nhiên, những biến chứng từ
phƣơng pháp can thiệp này đã để lại các tổn thƣơng cổ tử cung, nhiễm trùng,
thủng tử cung, vô kinh, vô sinh không phải là nhỏ. Đặc biệt tai biến sẽ tăng lên
rất nhiều nếu thực hiện trên tử cung có vết mổ lấy thai. Mặt khác, thủ thuật đã
ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý, sự ám ảnh bỏ con và nỗi kinh hoàng khi phải trải
qua một thủ thuật phá thai đau đớn. Vì vậy phá thai nội khoa là một biện pháp
chấm dứt thai kỳ không xâm lấn, đơn giản, có hiệu quả đáng đƣợc quan tâm.
.
.
Các tác giả trong và ngoài nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp giữa
mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ
trong 3 tháng đầu. Hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật gây ra
và có nhiều ƣu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, có thể
theo dõi ngoại trú. Nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể cả trên
những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai [46],[60].
Việt Nam đến nay cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nội
khoa trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất khả quan. Năm 2010 Lê
Thị Giáng Châu thực hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng xác định
tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa ở tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh
trên 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc
Trăng. Tỉ lệ thành công 90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu,
nhiễm trùng [6].
Năm 2013 Nguyễn Thị Kiều Loan nghiên cứu hiệu quả của phá thai nội
khoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 – 63 ngày vô kinh trên bệnh nhân có vết
mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ. Tỉ lệ thành công là 93,6%, tỉ lệ hài lòng
của bệnh nhân với phác đồ là 85,2% [7]. Từ đây cho ta thấy phá thai nội khoa
trên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai cũng mang tính hiệu quả và an toàn cao.
Tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai phá thai nội khoa với
phác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống mifepristone đối với
thai ≤ 49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạt
đƣợc thành công trên 95% [3]. Nhƣng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thì
phƣơng pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trên
bệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chƣa đƣợc áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy
việc tiến hành nghiên cứu đề tài “hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày
vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ
Chi, thành phố Hồ Chí Minh” là một vấn đề hết sức cấp thiết, với hi vọng sẽ
.
.
ứng dụng các thành quả của nghiên cứu trong việc cải thiện nâng cao chất lƣợng
về điều trị và có thêm sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn và các biến chứng của phƣơng pháp phá thai
nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai là bao nhiêu ? Để từ
đó có thể lựa chọn và đề xuất phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả thay thế cho can
thiệp ngoại khoa tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg
misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt
thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện
đa khoa khu vực Củ Chi.
2. MỤC TIÊU PHỤ
Xác định tỉ lệ các biến chứng (vỡ tử cung, ra huyết âm đạo nhiều, nhiễm
trùng) và tác dụng ngoại ý hay gặp (đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn
lạnh / run, sốt).
.
.
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE
1.1.1. Giới thiệu về mifepristone
Mifepristone đƣợc phát hiện bởi những nhà nghiên cứu của công ty dƣợc
phẩm Roussel Uclaf tại Pháp trong thập niên 1970 và 1980 dƣới sự điều hành
của Étienne – Émile Baulieu. Khi nghiên cứu các chất đối kháng thụ thể
glucocorticoid, họ nhận thấy hợp chất này cũng có hoạt tính kháng với thụ thể
progesterone rõ rệt do đó có khả năng gây sẩy thai. Sự tinh chế sau đó cho ra
đời sản phẩm của RU – 486 với dƣợc phẩm đƣợc biết là mifepristone. Nghiên
cứu lâm sàng đầu tiên về mifepristone nhƣ chất gây sẩy thai bắt đầu tại
Geneva vào năm 1981. Năm 1985, các nhà nghiên cứu báo cáo mifepristone
kết hợp với một dẫn chất của prostaglandin làm tăng hiệu quả của phác đồ
phá thai nội khoa [32],[61].
Mifepristone đƣợc phép sử dụng phối hợp với prostaglandin để phá thai
nội khoa đầu tiên tại Pháp, Trung Quốc từ năm 1988 và đến nay đƣợc dùng
mở rộng ở 37 quốc gia trên khắp toàn cầu [22].
Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (USFDA) sau khi đánh giá
cẩn thận các bằng chứng khoa học liên quan đến tính an toàn và hiệu quả của
mifepristone đã chấp nhận cho áp dụng phá thai nội khoa chấm dứt thai kỳ
sớm tại Hoa Kỳ từ tháng 09 năm 2000 [22],[42].
Bản đồ sau chỉ ra những nƣớc trên thế giới đã đƣợc chấp nhận cho sử
dụng thuốc mifepristone và những nƣớc chƣa đƣợc chấp nhận sử dụng thuốc
này.
.
.
Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone
Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.1.2. Dược lý của mifepristone
Sự thay đổi cấu trúc ở vị trí carbon thứ 17 của norethindrone, một dẫn
xuất progesterone, cho phép phân tử mifepristone gắn kết với thụ thể
progesterone và sự kết hợp thêm nhóm bên tại vị trí carbon thứ 11 làm
mifepristone có chức năng kháng progestin.
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone
Nguồn: Karl H. 2013 [47]
Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone
Nguồn: Karl H. 2013 [47]
.
.
Mifepristone cạnh tranh gắn kết các thụ thể progesterone với ái lực cao
hơn progesterone 2 đến 10 lần tại nội mạc tử cung, ức chế tác dụng của
progesterone trên nội mạc và màng rụng. Dẫn đến thoái hóa và bong tróc lớp
nội mạc tử cung, từ đó ngăn chặn hay phá vỡ sự làm tổ của thai. Các nguyên
bào nuôi bị bóc tách sẽ giảm chế tiết human chorionic gonadotropin dẫn đến
hoàng thể giảm tiết progesterone. Progesterone càng giảm càng làm tăng sự
phá hủy màng rụng. Ảnh hƣởng trực tiếp của mifepristone lên hợp bào nuôi
và tế bào hạt của buồng trứng làm giảm tiết hCG và progesterone.
Mifepristone tăng tổng hợp prostaglandin từ tế bào biểu mô màng rụng,
giảm chuyển hóa prostaglandin và làm cơ tử cung tăng nhạy cảm với tác dụng
gây co thắt của prostaglandin. Mifepristone cũng làm cơ tử cung tăng đáp ứng
với prostaglandin ngoại sinh, sử dụng mifepristone vài ngày trƣớc khi dùng
prostaglandin thúc đẩy tác dụng hiệp lực những cơn co tử cung tăng cả về
trƣơng lực lẫn tần số. Nhiều nghiên cứu cho thấy mifepristone vẫn duy trì tác
dụng tăng co cơ tử cung ngay cả khi ức chế sự tổng hợp prostaglandin bằng
indomethacin.
Một tác dụng khác của mifepristone là làm mềm cổ tử cung không phụ
thuộc sự phóng thích prostaglandin tại chỗ, tạo điều kiện thuận lợi để tống
xuất phôi thai.
1.1.3. Dược động học [22],[61]
Mifepristone chỉ đƣợc dùng theo đƣờng uống, sinh khả dụng đạt khoảng
70% sau uống. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng từ 1 đến 2 giờ sau một
liều uống đơn lẻ. Thời gian bán hủy khoảng 20 đến 30 giờ.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng dần sau uống liều từ 50 đến 100
mg, nhƣng không tăng thêm nữa khi tăng liều 100 đến 800 mg, có thể do sự
bảo hòa của protein gắn kết với mifepristone trong huyết thanh.
.
.
Mifepristone và chất chuyển hóa của nó bài tiết chủ yếu qua phân thông
qua hệ thống đƣờng mật, một ít lọc bởi thận. Mifepristone qua đƣợc nhau thai
và sữa mẹ. Chƣa có bằng chứng về tác hại của mifepristone cho trẻ bú mẹ, khi
sử dụng với liều thấp thuốc đƣợc chuyển hóa nhanh và qua sữa mẹ không
nhiều [19].
1.1.4. Tác dụng trong phá thai nội khoa [19]
Gây sẩy thai khi sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với prostaglandin.
Dùng mifepristone đơn thuần gây sẩy thai dƣới 49 ngày vô kinh có hiệu
quả khoảng 60 – 80%.
Khi phá thai nội khoa bằng phác đồ kết hợp mifepristone với misoprostol,
dƣới 5% phụ nữ tống xuất thai sau khi uống mifepristone trƣớc khi dùng
misoprostol.
1.1.5. Tác dụng phụ
Chảy máu âm đạo nhiều và kéo dài (trung bình từ 9 đến 16 ngày), đau
bụng gồm cả co thắt tử cung, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh và sốt.
Chƣa đủ dữ liệu để chứng minh về khả năng mifepristone gây quái thai ở
ngƣời vì tỉ lệ phá thai nội khoa thành công sau khi dùng mifepristone cao và
tất cả thai phụ đều đƣợc cảnh báo về nguy cơ cho thai nếu vẫn tiếp tục duy trì
thai kỳ sau khi dùng thuốc này [40].
Có thể gây bùng phát tình trạng choáng nhiễm trùng do Clostridium
sordellii [54],[66].
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL
1.2.1. Giới thiệu về misoprostol
Prostaglandins đã và đang làm cuộc cách mạng đối với thực hành sản
khoa. Hiện nay misoprostol là prostaglandin E1 đƣợc biết đến nhiều trong xử
trí băng huyết sau sinh, gây chuyển dạ, làm chín muồi cổ tử cung và chấm dứt
thai kỳ. Đầu tiên, thuốc đƣợc chấp nhận bởi USFDA năm 1988 để sử dụng
.
.
bằng đƣờng uống trong dự phòng và điều trị loét dạ dày.
Tuy nhiên từ năm 1990, Misoprostol càng ngày càng thu hút sự quan tâm
của các thầy thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên cơ tử cung và
CTC [39]. Ngày nay nhiều nƣớc trên thế giới sử dụng misoprostol trong lĩnh
vực kế hoạch hóa gia đình và các chỉ định sản phụ khoa.
Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol
Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.2.2. Dược lý của misoprostol
Misoprostol là một chất tổng hợp đồng vận của prostaglandin E1. Nguyên
thủy chất này không ổn định và không tồn tại khi sử dụng bằng đƣờng uống
hay đƣờng tiêm chích. Vì thế để sản xuất misoprostol ổn định và có thể sử
dụng trong lâm sàng ngƣời ta đã tác động lên cấu trúc hóa học của nó.
Misoprostol có tác dụng trên lâm sàng có tên khoa học là alprostadil và có
cấu trúc hóa học là C22H38O5 (15 – deoxy – 16 – dyhroxy – 16 – methyl –
PGE1) [28].
.
0.
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol
Nguồn: Karl H. 2013 [48]
Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol
Nguồn: Karl H. 2013 [48]
Misoprostol đƣợc sản xuất dƣới dạng viên nén 200 mcg. Misoprostol có
những ƣu điểm nhƣ: ổn định ở nhiệt độ phòng, tồn tại lâu và giá thành rẻ. Vì
thế nó đã thu hút sự tập trung nghiên cứu trong lĩnh vực sản phụ khoa từ
25 năm nay [23].
1.2.3. Dược động học
Misoprostol đƣợc hấp thu rộng rãi và đƣợc chuyển hóa nhanh thành
misoprostol acid, phức hợp này có tác dụng tốt trong thực hành lâm sàng. Sau
khi uống, misoprostol acid sẽ đạt đƣợc mức cao nhất trong huyết tƣơng
trong vòng 12 ± 3 phút, với thời gian bán hủy là 20 – 40 phút. Nồng độ của
misoprostol acid trong huyết tƣơng thì rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu,
nhƣng giá trị trung bình sau khi dùng liều duy nhất misoprostol cho thấy có
mối liên quan tuyến tính với liều trên mức 200 – 400 mcg. Hiện tƣợng tích
lũy không đƣợc ghi nhận khi sử dụng nhiều liều. Tác dụng sinh học của
.
1.
misoprostol sẽ giảm khi sử dụng chung với thức ăn hay thuốc kháng acid
[23].
Misoprostol hấp thu nhanh sau khi sử dụng đƣờng uống và đồng loạt (khử
ester hóa) để thành MPA (misoprostol acid), acid tự do này bài tiết chủ yếu
qua nƣớc tiểu [28],[35].
Trong quá trình sử dụng ngƣời ta còn nhận thấy misoprostol còn có tác
dụng mạnh trên cơ sở co tử cung: khởi phát cơn co tử cung, gia tăng số cơn co
tử cung, làm mềm và mở cổ tử cung nên misoprostol đƣợc ứng dụng rộng rãi
trong sản phụ khoa [4, 8].
Đã có nhiều nghiên cứu về đƣờng sử dụng misoprostol nhƣ: đặt âm đạo,
uống, đặt dƣới lƣỡi, ngậm cạnh má, hoặc kết hợp hay xen kẽ đƣờng dùng trên
độ mở CTC để gây sẩy thai [9],[11].
Nghiên cứu ở phụ nữ mang thai cho thấy sử dụng misoprostol đƣờng
uống và đặt dƣới lƣỡi để chấm dứt thai ở tam cá nguyệt đầu sẽ có nồng độ
đỉnh trong huyết tƣơng cao và nhanh hơn khi sử dụng bằng đƣờng âm đạo hay
trực tràng, vì thế tác động lên trƣơng lực cơ tử cung mạnh và sớm hơn (7,8 ±
3,0 phút đối với đƣờng uống và 20,9 ± 5,3 phút đối với đƣờng âm đạo) [50].
Ở những phụ nữ có thai từ 9 – 11 tuần có sử dụng misoprostol trƣớc khi
hút thai, đƣợc ghi nhận là áp lực trong lòng tử cung sẽ tăng trong vòng 8 phút
sau khi uống và 21 phút sau khi đặt thuốc ở âm đạo, tối đa là 25 phút sau khi
uống và 46 phút sau khi đặt âm đạo [14],[23].
Với nghiên cứu đầu tiên Zienman M. và cộng sự (1997) so sánh giữa
đƣờng uống và âm đạo với liều 200 mcg, tác giả nhận thấy không có sự khác
biệt giữa hai nhóm. Với liều 400 mcg, tác giả nhận thấy có sự khác biệt giữa
mức đỉnh của đƣờng uống (277 pg/ml) so với âm đạo (165 pg/ml). Thời gian
đạt đỉnh ở âm đạo (84 phút) dài hơn so với uống (34 phút) và vùng diện tích
dƣới đƣờng cong ở âm đạo cao hơn so với uống đƣợc đo vào các mốc giờ 0
.