Hiệu quả của chườm lạnh kết hợp với thuốc giảm đau so với dùng thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HÀ ANH THI
HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM
ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU
PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
LÊ HÀ ANH THI
HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM
ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU
PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. BS BÙI HỒNG THIÊN KHANH
2. GS. TS. SARA JARRETT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả đưa ra trong luận văn này là trung thực và chưa từng
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
LÊ HÀ ANH THI
.
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước .......... 4
1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối ............................................................. 4
1.1.2. Sinh cơ học khớp gối....................................................................... 5
1.1.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước ....................................................... 8
1.2 Cơ chế tổn thương.................................................................................... 9
1.3 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng ................................................... 9
1.3.1. Dấu hiệu Lachman ........................................................................... 9
1.3.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước ................................................................ 10
1.3.3. Dấu hiệu bán trật xoay ................................................................... 11
1.4 Cận lâm sàng.......................................................................................... 11
1.5 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước không điều trị hoặc điều trị không
đúng cách ..................................................................................................... 12
1.6 Phương pháp điều trị.............................................................................. 12
1.7. Các triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
...................................................................................................................... 13
1.7.1. Đau sau phẫu thuật ......................................................................... 13
1.7.2. Một số triệu chứng khác sau phẫu thuật......................................... 16
1.8. Các thuốc và phương pháp hổ trợ điều trị sau phẫu thuật .................... 16
1.8.1. Thuốc giảm đau .............................................................................. 16
1.8.2. Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật ............................ 19
1.9. Đại cương về phương pháp chườm lạnh .............................................. 19
1.9.1. Quy trình chườm lạnh ............................................................ 22
1.10. Học thuyết điều dưỡng ....................................................................... 25
1.10.1. Học thuyết của Katharine ............................................................. 25
.
.
1.10.2. Ứng dụng học thuyết trong việc chăm sóc người bệnh ............... 25
1.10.3. Khung lý thuyết của Katharine Kolcaba ...................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 27
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 27
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào ...................................................................... 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 27
2.2.3. Ước tính cỡ mẫu ............................................................................. 27
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 28
2.2.5. Kế hoạch lấy mẫu ........................................................................... 28
2.2.6. Quy trình nghiên cứu...................................................................... 29
2.2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số ......................................................... 31
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 33
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 33
2.3.2. Phương tiện đánh giá ...................................................................... 34
2.3.2.1. Thang điểm lượng giá đau .............................................................. 34
2.3.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ...................................... 43
2.3.2.6. Kiểm soát sai lệch ....................................................................... 43
2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu.............................................................. 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu ........................................ 45
3.1.1. Phân bố người bệnh theo giới tính ................................................. 45
3.1.2. Phân bố người bệnh theo dân tộc ................................................... 46
3.1.3. Phân bố người bệnh theo vùng miền .............................................. 46
3.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh ............................... 47
3.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh ..................................... 47
3.1.6. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi .............................................. 48
.
.
3.1.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh ................................. 49
3.2 Đặc điểm tổn thương ............................................................................. 49
3.2.1. Phân bố NB theo nguyên nhân chấn thương .................................. 49
3.2.2. Cơ chế chấn thương........................................................................ 51
3.2.3. Phân loại chân bị tổn thương .......................................................... 51
3.2.4. Phân loại mức độ tổn thương ......................................................... 52
3.2.5. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ...................... 52
3.2.6. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật ............................... 53
3.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở
bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật ................... 53
3.3.1. Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật ................. 53
3.3.2. Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết
quả chăm sóc giảm đau ............................................................................ 54
3.3.3. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày
mổ ............................................................................................................. 55
3.3.4. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối của bệnh nhân ở thời điểm bắt
đầu chườm sau mổ.................................................................................... 56
3.3.5. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm .......... 57
3.3.6. Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của hai nhóm ......................... 58
3.3.7. Các biến cố bất lợi .......................................................................... 58
3.3.8. Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp .......................... 59
3.3.9. Mức độ hài lòng khi nằm viện ....................................................... 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 61
4.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu ........................................ 61
4.1.1. Đặc điểm về giới tính ..................................................................... 61
4.1.2. Đặc điểm về dân tộc ....................................................................... 61
4.1.3. Đặc điểm về vùng miền .................................................................. 61
4.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn ........................................................ 62
4.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh ..................................... 62
.
.
4.1.6. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 62
4.1.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ........................................................... 63
4.2. Đặc điểm tổn thương ............................................................................ 63
4.2.1. Đặc điểm về nguyên nhân tổn thương ........................................... 63
4.2.2. Đặc điểm về cơ chế chấn thương ................................................... 64
4.2.3. Đặc điểm về mức độ bệnh .............................................................. 65
4.2.4. Đặc điểm về vị trí tổn thương ........................................................ 65
4.2.5. Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật ............... 66
4.2.6. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật ............................... 67
4.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở
bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật ................... 67
4.3.1. Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật ................. 67
4.3.2. Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết
quả chăm sóc giảm đau ............................................................................ 70
4.4. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm theo ngày mổ ...... 71
4.5. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm................. 71
4.6. Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của 2 nhóm................................... 73
4.7. Một số tác dụng không mong muốn ..................................................... 73
4.8. Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp ................................ 74
4.9. Mức độ hài lòng khi nằm viện .............................................................. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACL Anterior cruciate ligament Dây chằng chéo trước
NRS Numerical rating scale Thang điểm đau đánh giá số
VRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá đau bằng
lời nói
VAS Visual analogue scale Thang điểm cường độ đau dạng
nhìn
BMI Chỉ số khối cơ thể
C Chứng
CT Can thiệp
DCCS Dây chằng chéo sau
DCCT Dây chằng chéo trước
ĐBSCL Đồng bằng sông cửu long
NB Người bệnh
NC Nghiên cứu
NVYT Nhân viên y tế
ROM Biên độ vận động khớp gối
TNGT Tai nạn giao thông
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
VLTL Vật lý trị liệu
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Quy trình chườm lạnh ..................................................................... 22
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo giới tính.................................................. 45
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo dân tộc ................................................... 46
Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo vùng miền .............................................. 46
Bảng 3.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh ............................... 47
Bảng 3.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh...................................... 47
Bảng 3.6. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi ............................................... 48
Bảng 3.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh.................................. 49
Bảng 3.9. Cơ chế chấn thương ........................................................................ 51
Bảng 3.10. Phân loại chân bị tổn thương ........................................................ 51
Bảng 3.11. Phân loại mức độ tổn thương ........................................................ 52
Bảng 3.12. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật .................... 52
Bảng 3.13. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật.............................. 53
Bảng 3.14. Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật ............ 53
Bảng 3.15. Kết quả chăm sóc giảm đau theo VAS ......................................... 54
Bảng 3.16. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày
mổ .................................................................................................................... 55
Bảng 3.17. Sự thay đổi chu vi khớp gối (%)của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu
chườm sau mổ ................................................................................................. 56
Bảng 3.18. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm ......... 57
Bảng 3.19. Kết quả về số lượng dịch dẫn lưu ở hai nhóm .............................. 58
Bảng 3.20. Các biến cố bất lợi ........................................................................ 58
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo giới ..................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi ........................................... 48
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật .......... 54
Biểu đồ 3.6 Điểm đau VAS ngày đầu sau phẫu thuật của 2 nhóm ................. 55
Biểu đồ 3.7. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo
ngày mổ ........................................................................................................... 56
Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm ...... 57
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1: Mô hình theo học thuyết điều dưỡng của Kolcaba ...................... 26
Sơ đồ 2. 1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu ........................................................ 30
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Giải phẫu khớp dây chằng................................................................. 5
Hình 1. 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối ............................................................... 6
Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman ........................................................................... 10
Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước (Nguồn internet) ...................................... 11
Hình 1.5 Đường dẫn truyền cảm giác đau ...................................................... 14
Hình 1.6 Bậc thang dùng thuốc giảm đau theo WHO .................................... 18
Hình 1.7 Túi chườm, khăn lót và đá viên ....................................................... 22
Hình 1.8 Chườm lạnh cho người bệnh (các vị trí chườm) .............................. 24
Hình 2.1 Thước đo thang điểm đau VAS ....................................................... 35
Hình 2.2 Thước đo tầm vận động khớp gối .................................................... 39
Hình 2.3 Cách đo tầm vận động khớp gối ...................................................... 40
Hình 2.4 Tập dạng và khép chân, tập gấp duỗi gối và gồng cơ ...................... 41
Hình 2.5 Tập nâng chân lên khỏi mặt giường ................................................. 41
Hình 2.6 Tập vận động chủ động có kháng trở ............................................... 42
Hình 2.7 Thước dây đo chu vi khớp gối ......................................................... 42
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc về kinh tế
của đất nước, người dân quan tâm chơi các môn thể thao hơn cũng như sự phát
triển quá mức của các phương tiện giao thông thì các chấn thương cũng ngày
càng gia tăng. Trong đó, các chấn thương về cơ, xương, khớp là những chấn
thương thường gặp nhất, đặc biệt là chấn thương khớp gối. Theo nghiên cứu
của Huỳnh Hữu Nhân thì chấn thương khớp gối có đứt dây chằng chéo trước là
59.6% [17], của tác giả Phạm Quang Vinh là 58.67% [27].
Khi khớp gối bị chấn thương, những thành phần bên trong khớp đều có
thể bị tổn thương như: gãy xương, trật khớp, đứt dây chằng, rách sụn chêm,
bong điểm bám dây chằng. Chỉ cần một trong những cấu trúc này bị thương
tổn, là có thể gây ra sự mất cân bằng về cấu trúc cơ sinh học của khớp gối từ
đó làm ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp gối [18]. Tổn thương dây
chằng gối ngày nay rất phổ biến, được coi là có tính chất dịch tễ học, thường
gặp trong tai nạn giao thông, thể thao, tai nạn sinh hoạt và lao động. Trong các
thành phần của khớp gối thì đứt dây chằng chéo trước (ACL) là thương tổn
thường gặp nhất. Thương tổn này nếu không được điều trị hoặc phương pháp
điều trị không phù hợp thường để lại di chứng mất vững nặng nề ảnh hưởng
đến hoạt động của người bệnh. Điều trị tổn thương dây chằng nhằm mục đích
khôi phục sự ổn định về giải phẫu, phục hồi chức năng của khớp gối từ đó cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước đã trở nên phổ biến, đây là phẫu thuật ít xâm lấn mang
lại hệu quả cao trong điều trị [61], [11]. Sau phẫu thuật, việc giảm đau cho
người bệnh luôn được đặt lên hàng đầu, cùng với đó là vấn đề giảm sưng nề và
cải thiện tầm vận động cũng rất cần quan tâm. Giảm đau, giảm sưng sau mổ
thường có rất nhiều phương pháp, phổ biến nhất vẫn là dùng thuốc vì nó có tác
.
.
dụng nhanh, mạnh, kéo dài [3]. Tuy nhiên, các thuốc ít nhiều có tác dụng không
mong muốn với chỉ định chặt chẽ, vì thế đã có những nghiên cứu áp dụng
phương pháp chườm lạnh cho người bệnh sau mổ khớp gối cũng có tác dụng
trong việc giảm đau, giảm sưng, cải thiện tầm vận động của khớp gối một cách
đáng kể [15], [59], [60], [50].
Phương pháp chườm lạnh là phương pháp điều trị truyền thống, giá cả
phải chăng, dễ thực hiện và được áp dụng rộng rãi cho các chấn thương cơ
xương khớp, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương mô mềm cấp tính. Gần
đây, tại Việt Nam tác giả Tôn Nữ Diễm Lynh và Bùi Hồng Thiên Khanh đã so
sánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh bằng túi đá và gel lạnh trên bệnh
nhân thay khớp gối và đã ghi nhận được kết quả khả quan [15]. Mục đích của
phương pháp này là giúp nhanh chóng phục hồi chức năng khớp, giảm thời gian
nằm viện và đem lại sự hài lòng cho người bệnh [50], [53]. Liệu pháp chườm
lạnh thường được sử dụng rộng rãi sau chấn thương cấp hoặc sau phẫu thuật
khớp gối và được xem như phương pháp điều trị giảm nhẹ [49], [59]. Một số
nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh chườm lạnh có tác dụng giảm đau do
làm giảm nhiệt độ và co mạch tại chỗ [59], giảm dẫn truyền thần kinh và giảm
co thắt cơ [50]. Bên cạnh đó, chườm lạnh còn có tác dụng giảm phù nề, tăng
tầm vận động khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối, tái tạo dây chằng khớp
gối [52], [58]. Nhận thấy tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu tác dụng
của phương pháp chườm lạnh trên bệnh nhân sau mổ nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước và để góp phần cho việc chăm sóc, điều trị phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước đạt kết quả tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu
quả của chườm lạnh kết hợp với thuốc giảm đau so với dùng thuốc giảm đau
đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước”.
Với các mục tiêu sau:
.
.
Mục tiêu tổng quát
So sánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh kết hợp với dùng thuốc
giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp chườm lạnh kết hợp với
dùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước.
2. So sánh biên độ vận động khớp gối của phương pháp chườm lạnh kết
hợp với dùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái
tạo dây chằng chéo trước.
3. Đánh giá một số biến cố bất lợi và mức độ hài lòng của phương pháp
chườm lạnh trên người bệnh sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.
.
.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp lớn, phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: khớp thứ nhất
giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu; khớp thứ hai giữa xương
đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng.
Phương tiện nối khớp bao gồm: bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi
bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Về phía
xương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diện khớp. Phía trước khớp, bao
khớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánh chè đến tăng
cường. Phía ngoài, bao khớp bám và sụn chêm.
Giữ vững chắc cho khớp gối, có bốn hệ thống dây chằng. Thứ nhất là
dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
Thứ hai là dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung.
Thứ ba là dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác. Cuối cùng là
dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau
(DCCS) [22]. Trong đó, dây chằng bên chày và dây chằng bên mác rất chắc,
chúng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay
vào trong. Trong khi đó, DCCT và DCCS bắt chéo nhau thành hình chữ X,
ngoài ra dây chằng chéo trước còn bắt chéo dây chằng bên mác và dây chằng
chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày. Hai dây chằng chéo này cũng rất chắc
chắn và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật ở chiều
trước sau. Vì thế, nếu đứt một trong hai dây chằng này, khám khớp gối ta sẽ có
dấu hiệu ngăn kéo.
Các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, còn gọi là sụn chêm, nằm ở giữa
hai bề mặt của mâm chày và lồi cầu xương đùi, nó như một lớp đệm lót ngăn
.
.
cách giữa các thành phần này. Sụn chêm có tác dụng giảm lực tác động lên
sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trong
quá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ nén. Ngoài ra, sụn chêm còn
có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường
của khớp [22].
Hình 1. 1 Giải phẫu khớp dây chằng
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 479)
1.1.2. Sinh cơ học khớp gối
1.1.2.1 Tầm hoạt động khớp
Khớp gối cử động chủ yếu là gấp và duỗi. Còn các cử động xoay ngoài,
xoay trong, dạng và khép rất ít. Chỉ khi gối gấp nhẹ 30 0 lúc đó dây chằng bên
chùng lại. Khi gối gập ≥900 thì chuyển động của khớp trên mặt phẳng trán là
nhỏ nhất. Ở mỗi tư thế di chuyển khác nhau, khớp gối cũng có tầm hoạt động
.
.
khác nhau để phù hợp với các tư thế vận động như: khi đi trên mặt phẳng khớp
gối chỉ cần gập khoảng 600 nhưng khi đi trên cầu thang khớp gối cần phải gập
khoảng 800, xuống cầu thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối phải
gập 1100. [20].
Hình 1. 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối
Nguồn: Nikki JenKins (2011): “Physial Examination and health Assessment”
Biên độ gập và duỗi khớp gối của người Việt Nam bình thường (tác giả
Nguyễn Đức Hồng)
Nam: khi khớp háng duỗi là: 139,90 /0/00
Khi khớp háng gập là: 153,480/0/00
Nữ: khi khớp háng duỗi là: 137,10/0/00
Khi khớp háng gập là: 147,840/0/00 [9]
.
.
1.1.2.2. Sinh cơ học
Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo một trục cơ học từ
tâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa
thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn. Khi đi
(lúc một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức nặng đè lên
mâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần trọng lượng cơ
thể trên mâm chày có diện tích là 18-20cm2 (khoảng 8-10kg/cm2). Khi gối duỗi,
lực kéo cơ tứ đầu đùi hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếp
theo hướng thẳng xuống lồi củ chày. Xương bánh chè có tác dụng phân bố đều
lực ép lên đầu dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròng
rọc xương đùi vào xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể. Xương bánh
chè còn làm tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động
của khớp gối [21]
Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ
sinh học là nhờ các yếu tố giữ vững sau:
Yếu tố giữ vững khớp tĩnh
Hệ thống bao khớp và dây chằng
Trong khi, bao khớp nối liền đầu dưới xương đùi và xương chày. Có những nơi
bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên. Còn hệ thống dây
chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp
gối. Hệ thống DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi
cầu trên mâm chày.
Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằm
giữa hai mặt khớp chày và đùi. Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tích tiếp
xúc với chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực.
Yếu tố giữ vững khớp động
Bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối. Nhóm
cơ phía trước gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa, rộng ngoài (cơ tứ đầu
.
.
đùi) giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng. Nhóm cơ bên ngoài gồm: cơ nhị
đầu, dải chậu chày và cơ khoeo. Dải chậu chày liên tục phía trên với cơ căng
cân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ vững bên ngoài khi gối gấp 30 0.
Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững góc sau ngoài. Nhóm cơ bên trong
gồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước
trong đầu trên xương chày. Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi (gồm hai đầu trong
và ngoài) giúp giữ vững phía sau và hai bên gối.
1.1.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước
Dây chằng chéo trước gồm hai bó chính: là bó trước trong và bó sau
ngoài, cuộn xoắn vào nhau, trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sau
trong của lồi cầu ngoài xương đùi. Chiều dài DCCT từ 31-38mm và đường kính
từ 10-12mm [28]. Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cử
động gập duỗi của khớp gối. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối duỗi 00 và
bó sau ngoài sau căng khi gối gập 900 trong phẫu thuật DCCT, kỹ thuật tái tạo
một bó các tác giả cố gắng phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi. Mạch máu cung
cấp cho DCCT xuất phát từ động mạch (ĐM) gối giữa đi lên vào mạch mạc bao
phủ nuôi dưỡng DCCT. Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày,
có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận
động tự động theo cơ chế thụ cảm, tận cùng có các thụ thể cảm giác bản thể
giúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối giữ vững
khớp gối khi vận động. Những thụ thể này chuyển về hệ thần kinh trung ương,
thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp, các sợi cảm giác
của DCCT thì không hằng định. Do đó, đã giải thích ngay lúc bị đứt DCCT
không đau nhiều nhưng sau đó đau là do tràn máu trong khớp và viêm khớp sau
chấn thương các thụ thể này sẽ giảm đi rất nhiều khi bị tràn dịch ổ khớp hay
bất động lâu[21],[14].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HÀ ANH THI
HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM
ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU
PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
LÊ HÀ ANH THI
HIỆU QUẢ CỦA CHƯỜM LẠNH KẾT HỢP VỚI THUỐC GIẢM
ĐAU SO VỚI DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƠN THUẦN SAU
PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. BS BÙI HỒNG THIÊN KHANH
2. GS. TS. SARA JARRETT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả đưa ra trong luận văn này là trung thực và chưa từng
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
LÊ HÀ ANH THI
.
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước .......... 4
1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối ............................................................. 4
1.1.2. Sinh cơ học khớp gối....................................................................... 5
1.1.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước ....................................................... 8
1.2 Cơ chế tổn thương.................................................................................... 9
1.3 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng ................................................... 9
1.3.1. Dấu hiệu Lachman ........................................................................... 9
1.3.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước ................................................................ 10
1.3.3. Dấu hiệu bán trật xoay ................................................................... 11
1.4 Cận lâm sàng.......................................................................................... 11
1.5 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước không điều trị hoặc điều trị không
đúng cách ..................................................................................................... 12
1.6 Phương pháp điều trị.............................................................................. 12
1.7. Các triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
...................................................................................................................... 13
1.7.1. Đau sau phẫu thuật ......................................................................... 13
1.7.2. Một số triệu chứng khác sau phẫu thuật......................................... 16
1.8. Các thuốc và phương pháp hổ trợ điều trị sau phẫu thuật .................... 16
1.8.1. Thuốc giảm đau .............................................................................. 16
1.8.2. Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật ............................ 19
1.9. Đại cương về phương pháp chườm lạnh .............................................. 19
1.9.1. Quy trình chườm lạnh ............................................................ 22
1.10. Học thuyết điều dưỡng ....................................................................... 25
1.10.1. Học thuyết của Katharine ............................................................. 25
.
.
1.10.2. Ứng dụng học thuyết trong việc chăm sóc người bệnh ............... 25
1.10.3. Khung lý thuyết của Katharine Kolcaba ...................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 27
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 27
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào ...................................................................... 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 27
2.2.3. Ước tính cỡ mẫu ............................................................................. 27
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 28
2.2.5. Kế hoạch lấy mẫu ........................................................................... 28
2.2.6. Quy trình nghiên cứu...................................................................... 29
2.2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số ......................................................... 31
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 33
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 33
2.3.2. Phương tiện đánh giá ...................................................................... 34
2.3.2.1. Thang điểm lượng giá đau .............................................................. 34
2.3.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ...................................... 43
2.3.2.6. Kiểm soát sai lệch ....................................................................... 43
2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu.............................................................. 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu ........................................ 45
3.1.1. Phân bố người bệnh theo giới tính ................................................. 45
3.1.2. Phân bố người bệnh theo dân tộc ................................................... 46
3.1.3. Phân bố người bệnh theo vùng miền .............................................. 46
3.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh ............................... 47
3.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh ..................................... 47
3.1.6. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi .............................................. 48
.
.
3.1.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh ................................. 49
3.2 Đặc điểm tổn thương ............................................................................. 49
3.2.1. Phân bố NB theo nguyên nhân chấn thương .................................. 49
3.2.2. Cơ chế chấn thương........................................................................ 51
3.2.3. Phân loại chân bị tổn thương .......................................................... 51
3.2.4. Phân loại mức độ tổn thương ......................................................... 52
3.2.5. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ...................... 52
3.2.6. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật ............................... 53
3.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở
bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật ................... 53
3.3.1. Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật ................. 53
3.3.2. Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết
quả chăm sóc giảm đau ............................................................................ 54
3.3.3. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày
mổ ............................................................................................................. 55
3.3.4. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối của bệnh nhân ở thời điểm bắt
đầu chườm sau mổ.................................................................................... 56
3.3.5. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm .......... 57
3.3.6. Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của hai nhóm ......................... 58
3.3.7. Các biến cố bất lợi .......................................................................... 58
3.3.8. Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp .......................... 59
3.3.9. Mức độ hài lòng khi nằm viện ....................................................... 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 61
4.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu ........................................ 61
4.1.1. Đặc điểm về giới tính ..................................................................... 61
4.1.2. Đặc điểm về dân tộc ....................................................................... 61
4.1.3. Đặc điểm về vùng miền .................................................................. 61
4.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn ........................................................ 62
4.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh ..................................... 62
.
.
4.1.6. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 62
4.1.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ........................................................... 63
4.2. Đặc điểm tổn thương ............................................................................ 63
4.2.1. Đặc điểm về nguyên nhân tổn thương ........................................... 63
4.2.2. Đặc điểm về cơ chế chấn thương ................................................... 64
4.2.3. Đặc điểm về mức độ bệnh .............................................................. 65
4.2.4. Đặc điểm về vị trí tổn thương ........................................................ 65
4.2.5. Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật ............... 66
4.2.6. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật ............................... 67
4.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp chườm lạnh ở
bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật ................... 67
4.3.1. Sự thay đổi điểm đau VAS của 2 nhóm sau phẫu thuật ................. 67
4.3.2. Mối liên quan giữa điểm đau VAS sau điều trị ngày thứ nhất và kết
quả chăm sóc giảm đau ............................................................................ 70
4.4. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm theo ngày mổ ...... 71
4.5. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm................. 71
4.6. Số lượng dịch dẫn lưu tại khớp gối của 2 nhóm................................... 73
4.7. Một số tác dụng không mong muốn ..................................................... 73
4.8. Mức độ hài lòng của người bệnh nhóm can thiệp ................................ 74
4.9. Mức độ hài lòng khi nằm viện .............................................................. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACL Anterior cruciate ligament Dây chằng chéo trước
NRS Numerical rating scale Thang điểm đau đánh giá số
VRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá đau bằng
lời nói
VAS Visual analogue scale Thang điểm cường độ đau dạng
nhìn
BMI Chỉ số khối cơ thể
C Chứng
CT Can thiệp
DCCS Dây chằng chéo sau
DCCT Dây chằng chéo trước
ĐBSCL Đồng bằng sông cửu long
NB Người bệnh
NC Nghiên cứu
NVYT Nhân viên y tế
ROM Biên độ vận động khớp gối
TNGT Tai nạn giao thông
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
VLTL Vật lý trị liệu
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Quy trình chườm lạnh ..................................................................... 22
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo giới tính.................................................. 45
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo dân tộc ................................................... 46
Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo vùng miền .............................................. 46
Bảng 3.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh ............................... 47
Bảng 3.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh...................................... 47
Bảng 3.6. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi ............................................... 48
Bảng 3.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của người bệnh.................................. 49
Bảng 3.9. Cơ chế chấn thương ........................................................................ 51
Bảng 3.10. Phân loại chân bị tổn thương ........................................................ 51
Bảng 3.11. Phân loại mức độ tổn thương ........................................................ 52
Bảng 3.12. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật .................... 52
Bảng 3.13. Thời điểm tiến hành chăm sóc sau phẫu thuật.............................. 53
Bảng 3.14. Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật ............ 53
Bảng 3.15. Kết quả chăm sóc giảm đau theo VAS ......................................... 54
Bảng 3.16. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo ngày
mổ .................................................................................................................... 55
Bảng 3.17. Sự thay đổi chu vi khớp gối (%)của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu
chườm sau mổ ................................................................................................. 56
Bảng 3.18. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm ......... 57
Bảng 3.19. Kết quả về số lượng dịch dẫn lưu ở hai nhóm .............................. 58
Bảng 3.20. Các biến cố bất lợi ........................................................................ 58
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo giới ..................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi ........................................... 48
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi điểm đau VAS giữa 2 nhóm sau phẫu thuật .......... 54
Biểu đồ 3.6 Điểm đau VAS ngày đầu sau phẫu thuật của 2 nhóm ................. 55
Biểu đồ 3.7. So sánh sự thay đổi chu vi khớp gối giữa hai nhóm so với theo
ngày mổ ........................................................................................................... 56
Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi tầm vận động khớp gối giữa hai nhóm ...... 57
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1: Mô hình theo học thuyết điều dưỡng của Kolcaba ...................... 26
Sơ đồ 2. 1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu ........................................................ 30
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Giải phẫu khớp dây chằng................................................................. 5
Hình 1. 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối ............................................................... 6
Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman ........................................................................... 10
Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước (Nguồn internet) ...................................... 11
Hình 1.5 Đường dẫn truyền cảm giác đau ...................................................... 14
Hình 1.6 Bậc thang dùng thuốc giảm đau theo WHO .................................... 18
Hình 1.7 Túi chườm, khăn lót và đá viên ....................................................... 22
Hình 1.8 Chườm lạnh cho người bệnh (các vị trí chườm) .............................. 24
Hình 2.1 Thước đo thang điểm đau VAS ....................................................... 35
Hình 2.2 Thước đo tầm vận động khớp gối .................................................... 39
Hình 2.3 Cách đo tầm vận động khớp gối ...................................................... 40
Hình 2.4 Tập dạng và khép chân, tập gấp duỗi gối và gồng cơ ...................... 41
Hình 2.5 Tập nâng chân lên khỏi mặt giường ................................................. 41
Hình 2.6 Tập vận động chủ động có kháng trở ............................................... 42
Hình 2.7 Thước dây đo chu vi khớp gối ......................................................... 42
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc về kinh tế
của đất nước, người dân quan tâm chơi các môn thể thao hơn cũng như sự phát
triển quá mức của các phương tiện giao thông thì các chấn thương cũng ngày
càng gia tăng. Trong đó, các chấn thương về cơ, xương, khớp là những chấn
thương thường gặp nhất, đặc biệt là chấn thương khớp gối. Theo nghiên cứu
của Huỳnh Hữu Nhân thì chấn thương khớp gối có đứt dây chằng chéo trước là
59.6% [17], của tác giả Phạm Quang Vinh là 58.67% [27].
Khi khớp gối bị chấn thương, những thành phần bên trong khớp đều có
thể bị tổn thương như: gãy xương, trật khớp, đứt dây chằng, rách sụn chêm,
bong điểm bám dây chằng. Chỉ cần một trong những cấu trúc này bị thương
tổn, là có thể gây ra sự mất cân bằng về cấu trúc cơ sinh học của khớp gối từ
đó làm ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp gối [18]. Tổn thương dây
chằng gối ngày nay rất phổ biến, được coi là có tính chất dịch tễ học, thường
gặp trong tai nạn giao thông, thể thao, tai nạn sinh hoạt và lao động. Trong các
thành phần của khớp gối thì đứt dây chằng chéo trước (ACL) là thương tổn
thường gặp nhất. Thương tổn này nếu không được điều trị hoặc phương pháp
điều trị không phù hợp thường để lại di chứng mất vững nặng nề ảnh hưởng
đến hoạt động của người bệnh. Điều trị tổn thương dây chằng nhằm mục đích
khôi phục sự ổn định về giải phẫu, phục hồi chức năng của khớp gối từ đó cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước đã trở nên phổ biến, đây là phẫu thuật ít xâm lấn mang
lại hệu quả cao trong điều trị [61], [11]. Sau phẫu thuật, việc giảm đau cho
người bệnh luôn được đặt lên hàng đầu, cùng với đó là vấn đề giảm sưng nề và
cải thiện tầm vận động cũng rất cần quan tâm. Giảm đau, giảm sưng sau mổ
thường có rất nhiều phương pháp, phổ biến nhất vẫn là dùng thuốc vì nó có tác
.
.
dụng nhanh, mạnh, kéo dài [3]. Tuy nhiên, các thuốc ít nhiều có tác dụng không
mong muốn với chỉ định chặt chẽ, vì thế đã có những nghiên cứu áp dụng
phương pháp chườm lạnh cho người bệnh sau mổ khớp gối cũng có tác dụng
trong việc giảm đau, giảm sưng, cải thiện tầm vận động của khớp gối một cách
đáng kể [15], [59], [60], [50].
Phương pháp chườm lạnh là phương pháp điều trị truyền thống, giá cả
phải chăng, dễ thực hiện và được áp dụng rộng rãi cho các chấn thương cơ
xương khớp, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương mô mềm cấp tính. Gần
đây, tại Việt Nam tác giả Tôn Nữ Diễm Lynh và Bùi Hồng Thiên Khanh đã so
sánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh bằng túi đá và gel lạnh trên bệnh
nhân thay khớp gối và đã ghi nhận được kết quả khả quan [15]. Mục đích của
phương pháp này là giúp nhanh chóng phục hồi chức năng khớp, giảm thời gian
nằm viện và đem lại sự hài lòng cho người bệnh [50], [53]. Liệu pháp chườm
lạnh thường được sử dụng rộng rãi sau chấn thương cấp hoặc sau phẫu thuật
khớp gối và được xem như phương pháp điều trị giảm nhẹ [49], [59]. Một số
nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh chườm lạnh có tác dụng giảm đau do
làm giảm nhiệt độ và co mạch tại chỗ [59], giảm dẫn truyền thần kinh và giảm
co thắt cơ [50]. Bên cạnh đó, chườm lạnh còn có tác dụng giảm phù nề, tăng
tầm vận động khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối, tái tạo dây chằng khớp
gối [52], [58]. Nhận thấy tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu tác dụng
của phương pháp chườm lạnh trên bệnh nhân sau mổ nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước và để góp phần cho việc chăm sóc, điều trị phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước đạt kết quả tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu
quả của chườm lạnh kết hợp với thuốc giảm đau so với dùng thuốc giảm đau
đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước”.
Với các mục tiêu sau:
.
.
Mục tiêu tổng quát
So sánh hiệu quả của phương pháp chườm lạnh kết hợp với dùng thuốc
giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp chườm lạnh kết hợp với
dùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước.
2. So sánh biên độ vận động khớp gối của phương pháp chườm lạnh kết
hợp với dùng thuốc giảm đau và thuốc giảm đau đơn thuần sau phẫu thuật tái
tạo dây chằng chéo trước.
3. Đánh giá một số biến cố bất lợi và mức độ hài lòng của phương pháp
chườm lạnh trên người bệnh sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.
.
.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
1.1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp lớn, phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: khớp thứ nhất
giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu; khớp thứ hai giữa xương
đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng.
Phương tiện nối khớp bao gồm: bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi
bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Về phía
xương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diện khớp. Phía trước khớp, bao
khớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánh chè đến tăng
cường. Phía ngoài, bao khớp bám và sụn chêm.
Giữ vững chắc cho khớp gối, có bốn hệ thống dây chằng. Thứ nhất là
dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
Thứ hai là dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung.
Thứ ba là dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác. Cuối cùng là
dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau
(DCCS) [22]. Trong đó, dây chằng bên chày và dây chằng bên mác rất chắc,
chúng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay
vào trong. Trong khi đó, DCCT và DCCS bắt chéo nhau thành hình chữ X,
ngoài ra dây chằng chéo trước còn bắt chéo dây chằng bên mác và dây chằng
chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày. Hai dây chằng chéo này cũng rất chắc
chắn và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật ở chiều
trước sau. Vì thế, nếu đứt một trong hai dây chằng này, khám khớp gối ta sẽ có
dấu hiệu ngăn kéo.
Các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, còn gọi là sụn chêm, nằm ở giữa
hai bề mặt của mâm chày và lồi cầu xương đùi, nó như một lớp đệm lót ngăn
.
.
cách giữa các thành phần này. Sụn chêm có tác dụng giảm lực tác động lên
sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trong
quá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ nén. Ngoài ra, sụn chêm còn
có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường
của khớp [22].
Hình 1. 1 Giải phẫu khớp dây chằng
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 479)
1.1.2. Sinh cơ học khớp gối
1.1.2.1 Tầm hoạt động khớp
Khớp gối cử động chủ yếu là gấp và duỗi. Còn các cử động xoay ngoài,
xoay trong, dạng và khép rất ít. Chỉ khi gối gấp nhẹ 30 0 lúc đó dây chằng bên
chùng lại. Khi gối gập ≥900 thì chuyển động của khớp trên mặt phẳng trán là
nhỏ nhất. Ở mỗi tư thế di chuyển khác nhau, khớp gối cũng có tầm hoạt động
.
.
khác nhau để phù hợp với các tư thế vận động như: khi đi trên mặt phẳng khớp
gối chỉ cần gập khoảng 600 nhưng khi đi trên cầu thang khớp gối cần phải gập
khoảng 800, xuống cầu thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối phải
gập 1100. [20].
Hình 1. 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối
Nguồn: Nikki JenKins (2011): “Physial Examination and health Assessment”
Biên độ gập và duỗi khớp gối của người Việt Nam bình thường (tác giả
Nguyễn Đức Hồng)
Nam: khi khớp háng duỗi là: 139,90 /0/00
Khi khớp háng gập là: 153,480/0/00
Nữ: khi khớp háng duỗi là: 137,10/0/00
Khi khớp háng gập là: 147,840/0/00 [9]
.
.
1.1.2.2. Sinh cơ học
Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo một trục cơ học từ
tâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa
thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn. Khi đi
(lúc một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức nặng đè lên
mâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần trọng lượng cơ
thể trên mâm chày có diện tích là 18-20cm2 (khoảng 8-10kg/cm2). Khi gối duỗi,
lực kéo cơ tứ đầu đùi hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếp
theo hướng thẳng xuống lồi củ chày. Xương bánh chè có tác dụng phân bố đều
lực ép lên đầu dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròng
rọc xương đùi vào xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể. Xương bánh
chè còn làm tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động
của khớp gối [21]
Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ
sinh học là nhờ các yếu tố giữ vững sau:
Yếu tố giữ vững khớp tĩnh
Hệ thống bao khớp và dây chằng
Trong khi, bao khớp nối liền đầu dưới xương đùi và xương chày. Có những nơi
bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên. Còn hệ thống dây
chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp
gối. Hệ thống DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi
cầu trên mâm chày.
Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằm
giữa hai mặt khớp chày và đùi. Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tích tiếp
xúc với chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực.
Yếu tố giữ vững khớp động
Bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối. Nhóm
cơ phía trước gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa, rộng ngoài (cơ tứ đầu
.
.
đùi) giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng. Nhóm cơ bên ngoài gồm: cơ nhị
đầu, dải chậu chày và cơ khoeo. Dải chậu chày liên tục phía trên với cơ căng
cân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ vững bên ngoài khi gối gấp 30 0.
Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững góc sau ngoài. Nhóm cơ bên trong
gồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước
trong đầu trên xương chày. Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi (gồm hai đầu trong
và ngoài) giúp giữ vững phía sau và hai bên gối.
1.1.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước
Dây chằng chéo trước gồm hai bó chính: là bó trước trong và bó sau
ngoài, cuộn xoắn vào nhau, trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sau
trong của lồi cầu ngoài xương đùi. Chiều dài DCCT từ 31-38mm và đường kính
từ 10-12mm [28]. Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cử
động gập duỗi của khớp gối. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối duỗi 00 và
bó sau ngoài sau căng khi gối gập 900 trong phẫu thuật DCCT, kỹ thuật tái tạo
một bó các tác giả cố gắng phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi. Mạch máu cung
cấp cho DCCT xuất phát từ động mạch (ĐM) gối giữa đi lên vào mạch mạc bao
phủ nuôi dưỡng DCCT. Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày,
có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận
động tự động theo cơ chế thụ cảm, tận cùng có các thụ thể cảm giác bản thể
giúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối giữ vững
khớp gối khi vận động. Những thụ thể này chuyển về hệ thần kinh trung ương,
thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp, các sợi cảm giác
của DCCT thì không hằng định. Do đó, đã giải thích ngay lúc bị đứt DCCT
không đau nhiều nhưng sau đó đau là do tràn máu trong khớp và viêm khớp sau
chấn thương các thụ thể này sẽ giảm đi rất nhiều khi bị tràn dịch ổ khớp hay
bất động lâu[21],[14].
.