Giá trị tiên lượng của di căn hạch chậu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ
- 123 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ THANH HỒNG
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DI CĂN HẠCH CHẬU
TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ THANH HỒNG
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DI CĂN HẠCH CHẬU
TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA
TẠI CHỖ
CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, các kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Lê Thị Thanh Hồng
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................2
Chương 1 TỔNG QUAN ...........................................................................3
1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 3
1.2. Điều trị ung thư cổ tử cung 9
1.3. Di căn hạch trong ung thư cổ tử cung 12
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 24
2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 25
Chương 3 KẾT QUẢ ...............................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30
3.2. Tỷ lệ các đặc điểm hạch di căn 37
3.3. Điều trị 43
3.4. Phân tích sống còn 46
Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................61
4.1. Đặc điểm nhóm nghien cứu 61
4.2. Đặc điểm hạch chậu và thời gian sống còn 71
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ..................................................................................80
KẾT LUẬN ...............................................................................................81
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................83
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN84
.
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................1
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang
Bảng 1.1. Bảng phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018 ........ 8
Bảng 1.2. So sánh các đặc điểm hạch lành – ác trên siêu âm .................. 17
Bảng 3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể ............................................................ 31
Bảng 3.2. Các biểu hiện lâm sàng ban đầu ............................................... 31
Bảng 3.3. Bệnh đi kèm ............................................................................... 32
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể...................................................................... 32
Bảng 3.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo FIGO 2009 và 2018 ................. 33
Bảng 3.6. Dạng đại thể của bướu.............................................................. 33
Bảng 3.7. Giải phẫu bệnh .......................................................................... 36
Bảng 3.8. Grad mô học.............................................................................. 36
Bảng 3.9. Nồng độ Hemoglobin máu trước xạ trị ..................................... 36
Bảng 3.10. Số lượng hạch chậu trên siêu âm ............................................ 37
Bảng 3.11. Vị trí hạch chậu trên siêu âm .................................................. 37
Bảng 3.12. Số lượng hạch chậu trên CT scan ........................................... 41
Bảng 3.13. Số lượng hạch cạnh động mạch chủ trên CT scan ................. 42
Bảng 3.14. So sánh đánh giá hạch chậu trên siêu âm và CT scan ........... 43
Bảng 3.15. Vị trí tái phát sau điều trị........................................................ 44
Bảng 3.16. Tình trạng ghi nhận lần cuối .................................................. 45
Bảng 3.17. Nguyên nhân tử vong .............................................................. 45
Bảng 3.18. Sống còn không bệnh theo kích thước lớn nhất của hạch chậu
.................................................................................................................... 47
Bảng 3.19. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu . 48
Bảng 3.20. Sống còn không bệnh theo số lượng hạch chậu...................... 51
Bảng 3.21 Sống còn không bệnh theo vị trí hạch chậu ............................. 52
.
.
Bảng 3.22. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (đường kính trục
ngắn ≥ 1 cm) với các giai đoạn lâm sàng .................................................. 53
Bảng 3.23. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (đường kính trục
ngắn ≥ 1,5 cm) với các giai đoạn lâm sàng ............................................... 54
Bảng 3.24. Các đặc điểm liên quan đến tỷ lệ sống còn không bệnh ......... 55
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống còn không bệnh tiến triển với một số
đặc điểm hạch cạnh động mạch chủ bụng ................................................. 57
Bảng 3.26 Phân tích đơn biến sống còn toàn bộ với một số tính chất hạch
trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung ............................................................ 59
Bảng 4.1. Giá trị của siêu âm trong đánh giá kích thước bướu [49], [61]
.................................................................................................................... 64
Bảng 4.2. Giá trị của siêu âm,MRI trong đánh giá chu cung [49] ........... 65
Bảng 4.3. Giới hạn kích thước hạch di căn ............................................... 75
Bảng 4.4. Giới hạn lớn nhất đường kính trục ngắn hạch ......................... 76
.
.
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu học cổ tử cung.................................................... 3
Hình 1.2. Các hạch chậu chung ................................................................ 12
Hình 1.3. Các hạch chậu ngoài. ................................................................ 13
Hình 1.4. Các hạch chậu trong. ................................................................ 14
Hình 1.5. Các hạch bẹn. ............................................................................ 15
Hình 1.6. Hướng lan của ung thư cổ tử cung ........................................... 16
Hình 1.7. Hạch di căn trên CT scan.......................................................... 18
Hình 1.8. Hạch di căn trên MRI với chuỗi xung T2W .............................. 19
Hình 1.9. Hạch chậu di căn trên PET/CT ................................................. 21
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 28
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu ........................................ 30
Biểu đồ 3.2 Kích thước bướu (cm) ............................................................ 34
Biểu đồ 3.3. So sánh kích thước cổ tử cung trên siêu âm và CT scan ...... 35
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thước lớn nhất của hạch chậu trên siêu âm.. 38
Biểu đồ 3.5. Vị trí di căn hạch chậu trên CT scan .................................... 39
Biểu đồ 3.6. Kích thước lớn nhất hạch chậu trên CT scan ....................... 39
Biểu đồ 3.7. Kích thước trục ngắn hạch chậu trên CT scan .................... 40
Biểu đồ 3.8. Kích thước lớn nhất hạch cạnh động mạch chủ trên CT scan
.................................................................................................................... 41
Biểu đồ 3.9. Kích thước trục ngắn hạch cạnh động mạch chủ trên CT
scan ............................................................................................................ 42
Biểu đồ 3.10. Đường cong Kaplan Meier về sống còn không bệnh.......... 46
Biểu đồ 3.11. Sống còn không bệnh theo kích thước lớn nhất hạch chậu 47
.
.
Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu
.................................................................................................................... 48
Biểu đồ 3.13. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu
trên CT Scan............................................................................................... 50
Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh theo số lượng hạch chậu trên CT scan
.................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.15. Sống còn không bệnh theo vị trí hạch chậu ........................ 52
Biểu đồ 3.16. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (T2b) với giai
đoạn IIB (mốc 1 cm) .................................................................................. 53
Biểu đồ 3.17. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r(T3b) với giai
đoạn IIIB (mốc 1 cm) ................................................................................. 54
Biểu đồ 3.18. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r(T3b) với giai
đoạn IIIB (mốc 1,5 cm) .............................................................................. 55
Biểu đồ 3.19. Đường cong Kaplan Meier về sống còn toàn bộ của bệnh
nhân ung thư cổ tử cung ............................................................................ 58
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng Việt
American College of Radiology
ACRIN Hội chẩn đoán hình ảnh Mỹ
Imaging Network
ASR Age–standardized rate Xuất độ chuẩn theo tuổi
Cervical Intraepithelial Tân sinh trong biểu mô cổ
CIN
Neoplasia tử cung
Chụp Xquang điện toán
CT SCAN Computed tomography scan
cắt lớp
European Society for Radiotherapy Hội xạ trị ung bướu Châu
ESTRO
& Oncology Âu
FDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose
International Federation of
FIGO Hội Sản Phụ khoa Quốc tế
Gynecology and Obstetrics
GOG Gynecologic oncology group Nhóm ung thư phụ khoa
International Agency of
IARC Cơ quan nghiên cứu ung
Research on
Cancer Thư quốc tế
Image Guided Radiation Xạ trị với hướng dẫn hình
IGRT
Therapy ảnh
Intensity Modulated Radiation
IMRT Xạ trị điều biến cường độ
Therapy
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
National Comprehensive Mạng lưới ung thư quốc
NCCN
Cancer Network gia (Hoa Kỳ)
Chụp cắt lớp phóng xạ
PET Positron Emission Tomography
positron
Vascular endothelial growth Yếu tố phát triển nội mô
VEGF
factor mạch máu
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
Tiếng Việt
Viết tắt Nguyên gốc
ĐMCB Động mạch chủ bụng
UTCTC Ung thư cổ tử cung
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào:
Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997
Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993
Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm tại chỗ Carcinoma in situ
Carcinôm xâm lấn Invasive carcinoma
Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinoma
Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma
Carcinôm tuyến Adenocarcinoma
Chu cung Parametrium
Di căn hạch Lymph node metastasis
Di căn xa Distant metastasis
Độ đặc hiệu Specificity
Độ nhạy Sensitivity
Giai đoạn Stage
Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node
Hạch bẹn Inguinal lymph node
Hạch bịt Obturator lymph node
Hạch chậu chung Common iliac lymph node
Hạch chậu ngoài External iliac lymph node
Hạch chậu trong Internal iliac lymph node
Hạch hạ vị Hypogastric lymph node
Hạch cạnh trực tràng Mesorectal lymph node
Hạch trước xương cùng Presacral lymph node
Hạch vùng Regional lymph node
Hóa trị Chemotherapy
.
.
Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiation
Kiểm soát tại chỗ Local control
Kiểm soát vùng chậu Pelvic control
Lập kế hoạch điều trị Treatment planning
Phân tích đa biến Multivariate analysis
Phân tích đơn biến Univariate analysis
Sinh thiết Biopsy
Soi bàng quang Cystoscopy
Soi cổ tử cung Colposcopy
Soi trực tràng Proctoscopy
Sống còn Survival
Sống còn không bệnh Disease free survival
Sống còn toàn bộ Overall survival
Tái phát tại chỗ Local recurrence
Thận ứ nước Hydronephrosis
Thất bại điều trị Treatment failure
Thử nghiệm lâm sàng Clinical trial
Tiên lượng Prognosis
Tiến xa tại chỗ Locally advanced
Tổng liều Total dose
Tổng thời gian điều trị Overall treatment time
Xạ trị triệt để Definitive radiation therapy
Xạ trị ngoài External Beam radiation therapy
Xạ trị áp sát Brachytherapy
Xâm lấn khoang mạch bạch huyết Lymphovascular invasion
Xếp giai đoạn Staging
Xếp giai đoạn lâm sàng Clinical staging
Xếp giai đoạn phẫu thuật Surgical staging
Yếu tố tiên lượng độc lập Independent prognostic factor
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những loại ung thư gây
tử vong hàng đầu cho phụ nữ trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN (2018)
[16], tại Việt Nam, UTCTC đứng hàng thứ 10 về số ca mắc mới và tỉ lệ tử
vong, xuất độ chuẩn theo tuổi (ASR) là 7,1/100.000 dân, giảm so với thống
kê năm 2008 là 16,2/100.000 dân [31].
Di căn hạch trong UTCTC là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và là
căn cứ để lựa chọn mô thức điều trị. Tuy nhiên, các phiên bản xếp giai đoạn
UTCTC của Hiêp hội sản phụ khoa quốc tế ( FIGO ) từ trước năm 2018
không xem hạch chậu là yếu tố xếp giai đoạn vì đa số UTCTC thường gặp
ở các nước đang phát triển, phương tiện chẩn đoán hình ảnh còn nhiều hạn
chế. Do đó, rất khó đánh giá hạch chậu di căn trên bệnh nhân UTCTC giai
đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được.
Từ năm 2018, FIGO đã chấp nhận sử dụng các phương tiện hình ảnh:
chụp X quang điện toán cắt lớp (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp
cắt lớp phóng xạ positron (PET/CT), và đưa yếu tố di căn hạch vào phiên
bản xếp giai đoạn mới, trong đó, di căn hạch chậu xếp vào giai đọan IIIC1,
di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng xếp vào giai đọan IIIC2 [93]. Đây
cũng là một trong những yếu tố chỉ định cho hóa xạ trị đồng thời hay xạ trị
triệt để đơn thuần trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung
[42],[62],[74],[79],[91]. Tuy nhiên, tiêu chuẩn đánh giá hạch di căn trên CT
scan vẫn chưa thống nhất.
Từ tháng 5 năm 2018, bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
bắt đầu áp dụng CT scan thường quy trong xếp giai đoạn cho ung thư cổ tử
cung theo khuyến cáo chung trên thế giới.
Để trả lời cho câu hỏi: “Giá trị tiên lượng của hạch chậu di căn
trên CT scan trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ như thế
nào?”, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định tỉ lệ các tính chất của hạch chậu di căn trên CT scan trong
ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ.
Xác định giá trị tiên lượng sống còn của hạch chậu trên CT scan
trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển xa tại chổ.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu học
Tử cung là một cơ quan hình quả lê nằm ở vùng chậu, giữa bàng quang
tiết niệu và trực tràng phía sau (xem hình ảnh dưới đây). Kích thước trung
bình là khoảng 6 cm cao, 4 cm ngang, và 2 cm dày. Tử cung được chia thành
3 phần chính: đáy, thân, và cổ tử cung. Trong đó, cổ tử cung là cấu trúc hình
trụ, kết nối tử cung với âm đạo. Phía trước cổ tử cung liên quan đến bàng
quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung, phía
trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng
và âm đạo.
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu học cổ tử cung
Niêm mạc lót trong kênh cổ tử cung là biểu mô trụ, cổ ngoài cổ tử
cung là biểu mô gai liên tục với biểu mô gai của âm đạo. Chỗ tiếp giáp giữa
biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp.
Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ
động mạch chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch
.
.
cạnh tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của
cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch
chậu.
1.1.2. Bệnh học
Đặc điểm mô học
Carcinôm tế bào gai chiếm khoảng 80% trường hợp UTCTC, 20%
còn lại là carcinôm tế bào tuyến. Sarcôm tử cung hiếm gặp hơn. Ung thư
thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ cổ tử
cung. Phần lớn các sang thương bắt đầu từ sự tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung (CIN), sau đó tiến triển thành ung thư. Đây là một quá trình diễn tiến
khá chậm. Độ tuổi trung bình của phụ nữ có tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung trẻ hơn 15 năm so với tuổi trung bình ung thư cổ tử cung. CIN có thể
thoái triển tự nhiên, ổn định trong một thời gian dài, hoặc tiến triển thành
carcinôm. Một số ít trường hợp ung thư xuất hiện nhanh và không theo quá
trình trên.
Diễn tiến tự nhiên
Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa
cổ ngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ.
Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn
gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, chia làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy
theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô. Tuy nhiên không phải tất cả các
trường hợp dị sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn. Các công
trình theo dõi lâu dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10%
tiến triển thành carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển. Đối
với dị sản nặng, chỉ có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi
cũng có đến 25% trường hợp thoái triển. Sau khi tiến triển xâm lấn màng
đáy thành ung thư xâm lấn.
.
.
Tế bào ung thư ban đầu sẽ xâm lấn trực tiếp tại chỗ vào các cơ quan
lân cận: mô cạnh tử cung, túi cùng, âm đạo, thân tử cung, chu cung, dây
chằng rộng, vách chậu, bàng quang, trực tràng…
Sau đó lan theo hệ mạch máu và mạch bạch huyết phong phú của
CTC đến hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất, hạch thượng
đòn, phổi, gan xương. Trong đó, di căn hạch thường nhất là hạch chậu ngoài,
hạch chậu trong, kế đến là hạch bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng
và di căn đến những hạch xa hơn.
Di căn hạch là một cơ chế quan trọng của việc gieo rắc sang thương
(ngoài sự lan theo đường máu và tại chỗ trực tiếp). Di căn hạch có ảnh
hưởng quan trọng đến giai đoạn chung của ung thư cổ tử cung, đến phương
pháp điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Cơ chế di căn hạch: Hệ bạch huyết là một mạng lưới phức tạp có chức
năng thu dịch ngoại mạch, đại phân tử và tế bào của hệ miễn dịch rồi đưa
vào tuần hoàn máu. Mạng lưới dẫn lưu này được lót bởi các tế bào nội mô
và được lấp vào giữa bởi các hạch bạch huyết. Mạng lưới bắt đầu trong mô
như là một loạt các mao quản bịt kín một đầu dẫn lưu vào các mạch góp.
Các mạch góp này đem bạch huyết trở về tuần hoàn hệ thống qua ống ngực.
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết này là quan trọng trong trung gian miễn dịch
vì nó chuyển các lympho bào và các tế bào hiện diện kháng nguyên đến
hạch bạch huyết. Tuy nhiên, hệ thống này cũng có chức năng như là một
đường quan trọng để gieo rắc u. Có một số đặc điểm duy nhất của hệ bạch
huyết làm thuận lợi cho vai trò gieo rắc u của nó. Bạch huyết tạo điều kiện
tối ưu cho việc đi vào và vận chuyển tế bào, làm thuận lợi cho chuyển động
của bạch cầu. Đặc điểm này cũng giúp tế bào u đi vào tuần hoàn bạch huyết.
Có ít nhất bốn lý do cho điều này. Thứ nhất, bạch mạch có khẩu kính lớn
hơn các mao quản nhỏ. Thứ hai, chuyển động vật lý của tế bào u vào bạch
huyết có thể dễ hơn chuyển động vào mao quản vì bạch huyết không có
màng đáy và có ít kết nối gian tế bào hơn. Người ta nghĩ rằng tế bào u đi
.
.
vào bạch huyết theo dịch kẽ và protein. Thứ ba, tốc độ dòng chảy trong bạch
huyết chậm hơn dòng chảy trong mao quản của tuần hoàn hệ thống. Thứ tư,
dịch bạch huyết tương tự dịch kẽ về cấu tạo và hoá học, và điều này làm
tăng khả năng sống của tế bào. Vì vậy, các tế bào u chịu một lực trượt yếu
hơn và độc tố huyết thanh thấp hơn trong bạch huyết hơn là trong tuần hoàn
máu. Để thuận lợi cho quá trình di căn u đến hạch, sự phát triển của mạng
lưới bạch huyết tại chỗ dẫn đến mật độ bạch huyết cao có thể là một quá
trình quan trọng. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp di căn hạch
bạch huyết đều theo các chặng tuần tự. Một số bệnh nhân có tình trạng di
căn hạch kiểu nhảy cóc, ví dụ như không di căn hạch chậu nhưng có di căn
hạch cạnh ĐMCB. Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của di căn hạch kiểu nhảy cóc
đến nay vẫn chưa được biết rõ. Chính vì vậy khảo sát hạch bụng chậu cần
tiến hành thường quy cho các trường hợp UTCTC.
Có một số yếu tố phát triển sinh bạch huyết, mà sự biểu lộ quá mức
của nó có thể đóng vai trò trong sự phát triển môi trường thích hợp cho việc
di trú tế bào u vào hệ bạch huyết. Đặc biệt quan trọng là yếu tố phát triển
nội mô mạch máu (VEGF) dòng glycoprotein, đóng vai trò trong tăng
trưởng mạch máu và bạch huyết. Dòng này gồm các phân týp A, B, C và D
cũng như các receptor VEGF. Trong ung thư cổ tử cung, sự biểu lộ VEFG-
C tăng lên ở bờ xâm lấn (so với biểu lộ ở trung tâm) của u và tương quan
với mật độ bạch huyết cao quanh u, sự xâm lấn bạch huyết và di căn hạch.
Các tế bào mô đệm tại chỗ, một tập hợp con của đại thực bào liên quan với
hoạt hoá u, có thể tạo ra các yếu tố sinh bạch mạch như VEGF-C và VEGF-
D. Các tế bào mô đệm này biểu lộ một bảng các marker đặc hiệu đại thực
bào, gồm CD68, CD23 và CD14; chúng cũng biểu lộ receptor tyrosin kinase
đặc hiệu VEGF-C và VEGF-D, receptor-3 VEGF. Các ưu điểm trong việc
hiểu biết cơ sở di căn hạch có thể hình thành một nền tảng quan trọng để
quyết định khả năng di căn và điều trị các u vùng chậu và đóng một ai trò
trong việc tiếp cận hình ảnh học phân tử tương lai.
.
.
Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi,
gan, xương.
1.1.3 Các phương tiện chẩn đoán
Tế bào học cổ tử cung
Theo khuyến cáo Hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư cổ tử cung có thể
được chẩn đoán sớm nhờ tầm soát định kỳ thường qui bằng xét nghiệm phết
tế bào cổ tử cung đơn thuần hoặc kết hợp với xét nghiệm tìm HPV, bên cạnh
thăm khám vùng chậu, không phụ thuộc vào bệnh nhân có hay không các
triệu chứng lâm sàng.
Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết qua soi cổ tử cung: Chỉ định khi sang thương quan sát được.
Nạo sinh thiết kênh cổ tử cung: Chỉ định khi sang thương không quan
sát được khi soi cổ tử cung.
Khoét chóp cổ tử cung: có vai trò trong chẩn đoán lẫn điều trị.
Các phương tiện chẩn đoán khác
Chụp X quang ngực thẳng: Tầm soát di căn phổi trên bệnh nhân ung
thư cổ tử cung tiến triển.
Chụp X quang điện toán cắt lớp (CT scan): Có vai trò trong tầm soát
di căn hạch vùng bụng chậu hoặc di căn phổi, gan và các cơ quan khác.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có độ nhạy cao trong đánh giá kích
thước bướu, phân biệt được mô lành và mô bướu của cổ tử cung, đánh giá
xâm lấn mô xung quanh, xâm lấn bang quang, trực tràng, và trong chẩn
đoán các tổn thương di căn não, tủy sống.
Nội soi bàng quang, trực tràng: Nên được thực hiện trong giai đoạn
tiến xa, hoặc có những triệu chứng nghi ngờ ở đường niệu, đường tiêu hóa.
Xạ hình xương: Có giá trị chẩn đoán các tổn thương di căn xương.
1.1.4 Xếp giai đoạn trong ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ THANH HỒNG
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DI CĂN HẠCH CHẬU
TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ THANH HỒNG
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DI CĂN HẠCH CHẬU
TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA
TẠI CHỖ
CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, các kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Lê Thị Thanh Hồng
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................2
Chương 1 TỔNG QUAN ...........................................................................3
1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 3
1.2. Điều trị ung thư cổ tử cung 9
1.3. Di căn hạch trong ung thư cổ tử cung 12
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 24
2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 25
Chương 3 KẾT QUẢ ...............................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30
3.2. Tỷ lệ các đặc điểm hạch di căn 37
3.3. Điều trị 43
3.4. Phân tích sống còn 46
Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................61
4.1. Đặc điểm nhóm nghien cứu 61
4.2. Đặc điểm hạch chậu và thời gian sống còn 71
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ..................................................................................80
KẾT LUẬN ...............................................................................................81
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................83
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN84
.
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................1
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang
Bảng 1.1. Bảng phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018 ........ 8
Bảng 1.2. So sánh các đặc điểm hạch lành – ác trên siêu âm .................. 17
Bảng 3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể ............................................................ 31
Bảng 3.2. Các biểu hiện lâm sàng ban đầu ............................................... 31
Bảng 3.3. Bệnh đi kèm ............................................................................... 32
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể...................................................................... 32
Bảng 3.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo FIGO 2009 và 2018 ................. 33
Bảng 3.6. Dạng đại thể của bướu.............................................................. 33
Bảng 3.7. Giải phẫu bệnh .......................................................................... 36
Bảng 3.8. Grad mô học.............................................................................. 36
Bảng 3.9. Nồng độ Hemoglobin máu trước xạ trị ..................................... 36
Bảng 3.10. Số lượng hạch chậu trên siêu âm ............................................ 37
Bảng 3.11. Vị trí hạch chậu trên siêu âm .................................................. 37
Bảng 3.12. Số lượng hạch chậu trên CT scan ........................................... 41
Bảng 3.13. Số lượng hạch cạnh động mạch chủ trên CT scan ................. 42
Bảng 3.14. So sánh đánh giá hạch chậu trên siêu âm và CT scan ........... 43
Bảng 3.15. Vị trí tái phát sau điều trị........................................................ 44
Bảng 3.16. Tình trạng ghi nhận lần cuối .................................................. 45
Bảng 3.17. Nguyên nhân tử vong .............................................................. 45
Bảng 3.18. Sống còn không bệnh theo kích thước lớn nhất của hạch chậu
.................................................................................................................... 47
Bảng 3.19. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu . 48
Bảng 3.20. Sống còn không bệnh theo số lượng hạch chậu...................... 51
Bảng 3.21 Sống còn không bệnh theo vị trí hạch chậu ............................. 52
.
.
Bảng 3.22. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (đường kính trục
ngắn ≥ 1 cm) với các giai đoạn lâm sàng .................................................. 53
Bảng 3.23. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (đường kính trục
ngắn ≥ 1,5 cm) với các giai đoạn lâm sàng ............................................... 54
Bảng 3.24. Các đặc điểm liên quan đến tỷ lệ sống còn không bệnh ......... 55
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống còn không bệnh tiến triển với một số
đặc điểm hạch cạnh động mạch chủ bụng ................................................. 57
Bảng 3.26 Phân tích đơn biến sống còn toàn bộ với một số tính chất hạch
trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung ............................................................ 59
Bảng 4.1. Giá trị của siêu âm trong đánh giá kích thước bướu [49], [61]
.................................................................................................................... 64
Bảng 4.2. Giá trị của siêu âm,MRI trong đánh giá chu cung [49] ........... 65
Bảng 4.3. Giới hạn kích thước hạch di căn ............................................... 75
Bảng 4.4. Giới hạn lớn nhất đường kính trục ngắn hạch ......................... 76
.
.
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu học cổ tử cung.................................................... 3
Hình 1.2. Các hạch chậu chung ................................................................ 12
Hình 1.3. Các hạch chậu ngoài. ................................................................ 13
Hình 1.4. Các hạch chậu trong. ................................................................ 14
Hình 1.5. Các hạch bẹn. ............................................................................ 15
Hình 1.6. Hướng lan của ung thư cổ tử cung ........................................... 16
Hình 1.7. Hạch di căn trên CT scan.......................................................... 18
Hình 1.8. Hạch di căn trên MRI với chuỗi xung T2W .............................. 19
Hình 1.9. Hạch chậu di căn trên PET/CT ................................................. 21
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 28
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu ........................................ 30
Biểu đồ 3.2 Kích thước bướu (cm) ............................................................ 34
Biểu đồ 3.3. So sánh kích thước cổ tử cung trên siêu âm và CT scan ...... 35
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thước lớn nhất của hạch chậu trên siêu âm.. 38
Biểu đồ 3.5. Vị trí di căn hạch chậu trên CT scan .................................... 39
Biểu đồ 3.6. Kích thước lớn nhất hạch chậu trên CT scan ....................... 39
Biểu đồ 3.7. Kích thước trục ngắn hạch chậu trên CT scan .................... 40
Biểu đồ 3.8. Kích thước lớn nhất hạch cạnh động mạch chủ trên CT scan
.................................................................................................................... 41
Biểu đồ 3.9. Kích thước trục ngắn hạch cạnh động mạch chủ trên CT
scan ............................................................................................................ 42
Biểu đồ 3.10. Đường cong Kaplan Meier về sống còn không bệnh.......... 46
Biểu đồ 3.11. Sống còn không bệnh theo kích thước lớn nhất hạch chậu 47
.
.
Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu
.................................................................................................................... 48
Biểu đồ 3.13. Sống còn không bệnh theo đường kính trục ngắn hạch chậu
trên CT Scan............................................................................................... 50
Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh theo số lượng hạch chậu trên CT scan
.................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.15. Sống còn không bệnh theo vị trí hạch chậu ........................ 52
Biểu đồ 3.16. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r (T2b) với giai
đoạn IIB (mốc 1 cm) .................................................................................. 53
Biểu đồ 3.17. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r(T3b) với giai
đoạn IIIB (mốc 1 cm) ................................................................................. 54
Biểu đồ 3.18. Sống còn không bệnh giữa giai đoạn IIIC1r(T3b) với giai
đoạn IIIB (mốc 1,5 cm) .............................................................................. 55
Biểu đồ 3.19. Đường cong Kaplan Meier về sống còn toàn bộ của bệnh
nhân ung thư cổ tử cung ............................................................................ 58
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng Việt
American College of Radiology
ACRIN Hội chẩn đoán hình ảnh Mỹ
Imaging Network
ASR Age–standardized rate Xuất độ chuẩn theo tuổi
Cervical Intraepithelial Tân sinh trong biểu mô cổ
CIN
Neoplasia tử cung
Chụp Xquang điện toán
CT SCAN Computed tomography scan
cắt lớp
European Society for Radiotherapy Hội xạ trị ung bướu Châu
ESTRO
& Oncology Âu
FDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose
International Federation of
FIGO Hội Sản Phụ khoa Quốc tế
Gynecology and Obstetrics
GOG Gynecologic oncology group Nhóm ung thư phụ khoa
International Agency of
IARC Cơ quan nghiên cứu ung
Research on
Cancer Thư quốc tế
Image Guided Radiation Xạ trị với hướng dẫn hình
IGRT
Therapy ảnh
Intensity Modulated Radiation
IMRT Xạ trị điều biến cường độ
Therapy
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
National Comprehensive Mạng lưới ung thư quốc
NCCN
Cancer Network gia (Hoa Kỳ)
Chụp cắt lớp phóng xạ
PET Positron Emission Tomography
positron
Vascular endothelial growth Yếu tố phát triển nội mô
VEGF
factor mạch máu
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
Tiếng Việt
Viết tắt Nguyên gốc
ĐMCB Động mạch chủ bụng
UTCTC Ung thư cổ tử cung
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào:
Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997
Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993
Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm tại chỗ Carcinoma in situ
Carcinôm xâm lấn Invasive carcinoma
Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinoma
Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma
Carcinôm tuyến Adenocarcinoma
Chu cung Parametrium
Di căn hạch Lymph node metastasis
Di căn xa Distant metastasis
Độ đặc hiệu Specificity
Độ nhạy Sensitivity
Giai đoạn Stage
Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node
Hạch bẹn Inguinal lymph node
Hạch bịt Obturator lymph node
Hạch chậu chung Common iliac lymph node
Hạch chậu ngoài External iliac lymph node
Hạch chậu trong Internal iliac lymph node
Hạch hạ vị Hypogastric lymph node
Hạch cạnh trực tràng Mesorectal lymph node
Hạch trước xương cùng Presacral lymph node
Hạch vùng Regional lymph node
Hóa trị Chemotherapy
.
.
Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiation
Kiểm soát tại chỗ Local control
Kiểm soát vùng chậu Pelvic control
Lập kế hoạch điều trị Treatment planning
Phân tích đa biến Multivariate analysis
Phân tích đơn biến Univariate analysis
Sinh thiết Biopsy
Soi bàng quang Cystoscopy
Soi cổ tử cung Colposcopy
Soi trực tràng Proctoscopy
Sống còn Survival
Sống còn không bệnh Disease free survival
Sống còn toàn bộ Overall survival
Tái phát tại chỗ Local recurrence
Thận ứ nước Hydronephrosis
Thất bại điều trị Treatment failure
Thử nghiệm lâm sàng Clinical trial
Tiên lượng Prognosis
Tiến xa tại chỗ Locally advanced
Tổng liều Total dose
Tổng thời gian điều trị Overall treatment time
Xạ trị triệt để Definitive radiation therapy
Xạ trị ngoài External Beam radiation therapy
Xạ trị áp sát Brachytherapy
Xâm lấn khoang mạch bạch huyết Lymphovascular invasion
Xếp giai đoạn Staging
Xếp giai đoạn lâm sàng Clinical staging
Xếp giai đoạn phẫu thuật Surgical staging
Yếu tố tiên lượng độc lập Independent prognostic factor
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những loại ung thư gây
tử vong hàng đầu cho phụ nữ trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN (2018)
[16], tại Việt Nam, UTCTC đứng hàng thứ 10 về số ca mắc mới và tỉ lệ tử
vong, xuất độ chuẩn theo tuổi (ASR) là 7,1/100.000 dân, giảm so với thống
kê năm 2008 là 16,2/100.000 dân [31].
Di căn hạch trong UTCTC là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và là
căn cứ để lựa chọn mô thức điều trị. Tuy nhiên, các phiên bản xếp giai đoạn
UTCTC của Hiêp hội sản phụ khoa quốc tế ( FIGO ) từ trước năm 2018
không xem hạch chậu là yếu tố xếp giai đoạn vì đa số UTCTC thường gặp
ở các nước đang phát triển, phương tiện chẩn đoán hình ảnh còn nhiều hạn
chế. Do đó, rất khó đánh giá hạch chậu di căn trên bệnh nhân UTCTC giai
đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được.
Từ năm 2018, FIGO đã chấp nhận sử dụng các phương tiện hình ảnh:
chụp X quang điện toán cắt lớp (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp
cắt lớp phóng xạ positron (PET/CT), và đưa yếu tố di căn hạch vào phiên
bản xếp giai đoạn mới, trong đó, di căn hạch chậu xếp vào giai đọan IIIC1,
di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng xếp vào giai đọan IIIC2 [93]. Đây
cũng là một trong những yếu tố chỉ định cho hóa xạ trị đồng thời hay xạ trị
triệt để đơn thuần trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung
[42],[62],[74],[79],[91]. Tuy nhiên, tiêu chuẩn đánh giá hạch di căn trên CT
scan vẫn chưa thống nhất.
Từ tháng 5 năm 2018, bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
bắt đầu áp dụng CT scan thường quy trong xếp giai đoạn cho ung thư cổ tử
cung theo khuyến cáo chung trên thế giới.
Để trả lời cho câu hỏi: “Giá trị tiên lượng của hạch chậu di căn
trên CT scan trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ như thế
nào?”, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định tỉ lệ các tính chất của hạch chậu di căn trên CT scan trong
ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ.
Xác định giá trị tiên lượng sống còn của hạch chậu trên CT scan
trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển xa tại chổ.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu học
Tử cung là một cơ quan hình quả lê nằm ở vùng chậu, giữa bàng quang
tiết niệu và trực tràng phía sau (xem hình ảnh dưới đây). Kích thước trung
bình là khoảng 6 cm cao, 4 cm ngang, và 2 cm dày. Tử cung được chia thành
3 phần chính: đáy, thân, và cổ tử cung. Trong đó, cổ tử cung là cấu trúc hình
trụ, kết nối tử cung với âm đạo. Phía trước cổ tử cung liên quan đến bàng
quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung, phía
trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng
và âm đạo.
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu học cổ tử cung
Niêm mạc lót trong kênh cổ tử cung là biểu mô trụ, cổ ngoài cổ tử
cung là biểu mô gai liên tục với biểu mô gai của âm đạo. Chỗ tiếp giáp giữa
biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp.
Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ
động mạch chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch
.
.
cạnh tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của
cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch
chậu.
1.1.2. Bệnh học
Đặc điểm mô học
Carcinôm tế bào gai chiếm khoảng 80% trường hợp UTCTC, 20%
còn lại là carcinôm tế bào tuyến. Sarcôm tử cung hiếm gặp hơn. Ung thư
thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ cổ tử
cung. Phần lớn các sang thương bắt đầu từ sự tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung (CIN), sau đó tiến triển thành ung thư. Đây là một quá trình diễn tiến
khá chậm. Độ tuổi trung bình của phụ nữ có tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung trẻ hơn 15 năm so với tuổi trung bình ung thư cổ tử cung. CIN có thể
thoái triển tự nhiên, ổn định trong một thời gian dài, hoặc tiến triển thành
carcinôm. Một số ít trường hợp ung thư xuất hiện nhanh và không theo quá
trình trên.
Diễn tiến tự nhiên
Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa
cổ ngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ.
Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn
gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, chia làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy
theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô. Tuy nhiên không phải tất cả các
trường hợp dị sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn. Các công
trình theo dõi lâu dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10%
tiến triển thành carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển. Đối
với dị sản nặng, chỉ có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi
cũng có đến 25% trường hợp thoái triển. Sau khi tiến triển xâm lấn màng
đáy thành ung thư xâm lấn.
.
.
Tế bào ung thư ban đầu sẽ xâm lấn trực tiếp tại chỗ vào các cơ quan
lân cận: mô cạnh tử cung, túi cùng, âm đạo, thân tử cung, chu cung, dây
chằng rộng, vách chậu, bàng quang, trực tràng…
Sau đó lan theo hệ mạch máu và mạch bạch huyết phong phú của
CTC đến hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất, hạch thượng
đòn, phổi, gan xương. Trong đó, di căn hạch thường nhất là hạch chậu ngoài,
hạch chậu trong, kế đến là hạch bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng
và di căn đến những hạch xa hơn.
Di căn hạch là một cơ chế quan trọng của việc gieo rắc sang thương
(ngoài sự lan theo đường máu và tại chỗ trực tiếp). Di căn hạch có ảnh
hưởng quan trọng đến giai đoạn chung của ung thư cổ tử cung, đến phương
pháp điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Cơ chế di căn hạch: Hệ bạch huyết là một mạng lưới phức tạp có chức
năng thu dịch ngoại mạch, đại phân tử và tế bào của hệ miễn dịch rồi đưa
vào tuần hoàn máu. Mạng lưới dẫn lưu này được lót bởi các tế bào nội mô
và được lấp vào giữa bởi các hạch bạch huyết. Mạng lưới bắt đầu trong mô
như là một loạt các mao quản bịt kín một đầu dẫn lưu vào các mạch góp.
Các mạch góp này đem bạch huyết trở về tuần hoàn hệ thống qua ống ngực.
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết này là quan trọng trong trung gian miễn dịch
vì nó chuyển các lympho bào và các tế bào hiện diện kháng nguyên đến
hạch bạch huyết. Tuy nhiên, hệ thống này cũng có chức năng như là một
đường quan trọng để gieo rắc u. Có một số đặc điểm duy nhất của hệ bạch
huyết làm thuận lợi cho vai trò gieo rắc u của nó. Bạch huyết tạo điều kiện
tối ưu cho việc đi vào và vận chuyển tế bào, làm thuận lợi cho chuyển động
của bạch cầu. Đặc điểm này cũng giúp tế bào u đi vào tuần hoàn bạch huyết.
Có ít nhất bốn lý do cho điều này. Thứ nhất, bạch mạch có khẩu kính lớn
hơn các mao quản nhỏ. Thứ hai, chuyển động vật lý của tế bào u vào bạch
huyết có thể dễ hơn chuyển động vào mao quản vì bạch huyết không có
màng đáy và có ít kết nối gian tế bào hơn. Người ta nghĩ rằng tế bào u đi
.
.
vào bạch huyết theo dịch kẽ và protein. Thứ ba, tốc độ dòng chảy trong bạch
huyết chậm hơn dòng chảy trong mao quản của tuần hoàn hệ thống. Thứ tư,
dịch bạch huyết tương tự dịch kẽ về cấu tạo và hoá học, và điều này làm
tăng khả năng sống của tế bào. Vì vậy, các tế bào u chịu một lực trượt yếu
hơn và độc tố huyết thanh thấp hơn trong bạch huyết hơn là trong tuần hoàn
máu. Để thuận lợi cho quá trình di căn u đến hạch, sự phát triển của mạng
lưới bạch huyết tại chỗ dẫn đến mật độ bạch huyết cao có thể là một quá
trình quan trọng. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp di căn hạch
bạch huyết đều theo các chặng tuần tự. Một số bệnh nhân có tình trạng di
căn hạch kiểu nhảy cóc, ví dụ như không di căn hạch chậu nhưng có di căn
hạch cạnh ĐMCB. Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của di căn hạch kiểu nhảy cóc
đến nay vẫn chưa được biết rõ. Chính vì vậy khảo sát hạch bụng chậu cần
tiến hành thường quy cho các trường hợp UTCTC.
Có một số yếu tố phát triển sinh bạch huyết, mà sự biểu lộ quá mức
của nó có thể đóng vai trò trong sự phát triển môi trường thích hợp cho việc
di trú tế bào u vào hệ bạch huyết. Đặc biệt quan trọng là yếu tố phát triển
nội mô mạch máu (VEGF) dòng glycoprotein, đóng vai trò trong tăng
trưởng mạch máu và bạch huyết. Dòng này gồm các phân týp A, B, C và D
cũng như các receptor VEGF. Trong ung thư cổ tử cung, sự biểu lộ VEFG-
C tăng lên ở bờ xâm lấn (so với biểu lộ ở trung tâm) của u và tương quan
với mật độ bạch huyết cao quanh u, sự xâm lấn bạch huyết và di căn hạch.
Các tế bào mô đệm tại chỗ, một tập hợp con của đại thực bào liên quan với
hoạt hoá u, có thể tạo ra các yếu tố sinh bạch mạch như VEGF-C và VEGF-
D. Các tế bào mô đệm này biểu lộ một bảng các marker đặc hiệu đại thực
bào, gồm CD68, CD23 và CD14; chúng cũng biểu lộ receptor tyrosin kinase
đặc hiệu VEGF-C và VEGF-D, receptor-3 VEGF. Các ưu điểm trong việc
hiểu biết cơ sở di căn hạch có thể hình thành một nền tảng quan trọng để
quyết định khả năng di căn và điều trị các u vùng chậu và đóng một ai trò
trong việc tiếp cận hình ảnh học phân tử tương lai.
.
.
Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi,
gan, xương.
1.1.3 Các phương tiện chẩn đoán
Tế bào học cổ tử cung
Theo khuyến cáo Hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư cổ tử cung có thể
được chẩn đoán sớm nhờ tầm soát định kỳ thường qui bằng xét nghiệm phết
tế bào cổ tử cung đơn thuần hoặc kết hợp với xét nghiệm tìm HPV, bên cạnh
thăm khám vùng chậu, không phụ thuộc vào bệnh nhân có hay không các
triệu chứng lâm sàng.
Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết qua soi cổ tử cung: Chỉ định khi sang thương quan sát được.
Nạo sinh thiết kênh cổ tử cung: Chỉ định khi sang thương không quan
sát được khi soi cổ tử cung.
Khoét chóp cổ tử cung: có vai trò trong chẩn đoán lẫn điều trị.
Các phương tiện chẩn đoán khác
Chụp X quang ngực thẳng: Tầm soát di căn phổi trên bệnh nhân ung
thư cổ tử cung tiến triển.
Chụp X quang điện toán cắt lớp (CT scan): Có vai trò trong tầm soát
di căn hạch vùng bụng chậu hoặc di căn phổi, gan và các cơ quan khác.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có độ nhạy cao trong đánh giá kích
thước bướu, phân biệt được mô lành và mô bướu của cổ tử cung, đánh giá
xâm lấn mô xung quanh, xâm lấn bang quang, trực tràng, và trong chẩn
đoán các tổn thương di căn não, tủy sống.
Nội soi bàng quang, trực tràng: Nên được thực hiện trong giai đoạn
tiến xa, hoặc có những triệu chứng nghi ngờ ở đường niệu, đường tiêu hóa.
Xạ hình xương: Có giá trị chẩn đoán các tổn thương di căn xương.
1.1.4 Xếp giai đoạn trong ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018
.