Giá trị tiên lượng của các thang điểm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện
- 110 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ KIM CHI
GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC THANG
ĐIỂM Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG NHẬP VIỆN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI - HÔ HẤP
MÃ SỐ: 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Ký tên
Lê Thị Kim Chi
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................. 3
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 Viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 4
1.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng ................ 20
1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ............................................ 28
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 34
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 34
2.3 Cỡ mẫu ................................................................................................... 35
2.4. Các bƣớc tiến hành................................................................................ 35
2.5 Định nghĩa biến số và các tiêu chuẩn chẩn đoán ................................... 38
2.6 Thu thập và xử lý số liệu........................................................................ 46
2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: ............................................................. 47
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ ............................................................................... 48
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................ 48
3.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng. 59
3.3 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP
trong tiên đoán tử vong ................................................................................ 61
3.4 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP
trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ............................................................ 64
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 67
4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................ 67
.
.
4.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng. 77
4.3 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và
SMART-COP trong tiên đoán tử vong ........................................................ 80
4.4. So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu
chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút
gọn và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu cần nhập RICU .................. 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ............................................. 8
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng việt
Từ viết tắt Diễn giải
(-) Âm tính
(+) Dƣơng tính
BN Bệnh nhân
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
GTTĐA Giá trị tiên đoán âm
GTTĐD Giá trị tiên đoán dƣơng
KTC Khoảng tin cậy
HA Huyết áp
L/p Lần/phút
NT Nhịp thở
TB Tế bào
TBMMN Tai biến mạch máu não
TP.HCM Thành Phố Hồ Chí Minh
VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng
.
.
Từ viết tắt tiếng anh
Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Diễn giải
ALT Alanine aminotransaminase Alanine aminotransaminase
AST Aspartate aminotransferase Aspartate aminotransferase
ATS American Thoracic Society Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
AUC Area under the ROC Curve Diện tích dƣới đƣờng cong ROC
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
BTS British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh
BUN Blood urea nitrogen Blood urea nitrogen
CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng
COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
disease
CT Computerised tomography Chụp cắt lớp vi tính
FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân xuất oxy trong khí hít vào
Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu
HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời
ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực
IDSA The Infectious Diseases Society of Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
America
mBTS modified British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh sửa đổi
PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp Oxy (hòa tan) trong máu
động mạch
PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp CO2 trong máu động mạch
PSI Pneumonia Severity Index Chỉ số độ nặng viêm phổi
RICU Respiratory intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp
SPO2 Saturation of pulse oxygen Độ bão hòa oxy mạch đập
To Temperature Thân nhiệt
.
.
Danh mục bảng
Bảng 1.1: Các tổn thƣơng trên X-Quang ngực và nguyên nhân có thể .......... 13
Bảng 1.2: Thang điểm PSI .............................................................................. 22
Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI .................................... 23
Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong đối với từng nhóm BN theo CURB-65 .................... 24
Bảng 2.5: Định nghĩa biến số .......................................................................... 38
Bảng 2.6: Thang điểm PSI .............................................................................. 42
Bảng 2.7: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI .................................... 43
Bảng 2.8: Phân loại béo phì dành cho ngƣời Châu Á ..................................... 45
Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng của VPCĐ ................................................... 49
Bảng 3.10: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN tử vong
và không tử vong ............................................................................................. 50
Bảng 3.11: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN cần nhập
RICU và không cần nhập RICU...................................................................... 51
Bảng 3.12: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN tử vong và không tử
vong trong dân số nghiên cứu ......................................................................... 52
Bảng 3.13: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN cần nhập RICU và không
cần nhập RICU ................................................................................................ 53
Bảng 3.14: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm tử vong và không tử vong ................... 53
Bảng 3.15: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm cần nhập RICU và không cần nhập
RICU ............................................................................................................... 54
Bảng 3.16: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy ở 2 nhóm BN tử vong và
không tử vong.................................................................................................. 54
Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy ở 2 nhóm BN cần nhập RICU
và không nhập RICU ....................................................................................... 55
.
.
Bảng 3.18: Đặc điểm vi sinh của dân số nghiên cứu ...................................... 56
Bảng 3.19: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN tử vong và không tử
vong giúp đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng................................... 57
Bảng 3.20: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN cần nhập RICU và
không cần nhập RICU giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ .............................. 58
Bảng 3.21: Đặc điểm thang điểm PSI trong đánh giá kết cục xấu ................. 59
Bảng 3.22: Đặc điểm thang điểm SMART-COP trong đánh giá kết cục xấu 59
Bảng 3.23: Đặc điểm tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi và
IDSA/ATS rút gọn trong đánh giá các kết cục xấu ........................................ 60
Bảng 3.24: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong
tiên đoán tử vong ............................................................................................. 61
Bảng 3.25: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của PSI
trong tiên đoán tử vong ................................................................................... 62
Bảng 3.26: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của tiêu
chuẩn phụ IDSA/ATS trong tiên đoán tử vong............................................... 63
Bảng 3.27: So sánh AUC các thang điểm trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU
......................................................................................................................... 64
Bảng 3.28: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của IDSA/ATS trong
tiên đoán nhu cầu RICU .................................................................................. 65
Bảng 3.29: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của tiêu
chuẩn phụ IDSA/ATS sửa đổi trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU .............. 66
Bảng 4.30: Tỷ lệ tử vong và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch hoặc
nhập ICU ở một số nghiên cứu ....................................................................... 69
Bảng 4.31: Triệu chứng lâm sàng của VPCĐ trong một số nghiên cứu......... 70
Bảng 4.32: Tiền căn bệnh nội khoa đi kèm trong một số nghiên cứu ............ 71
Bảng 4.33: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy trong một số nghiên cứu ..... 74
.
.
Bảng 4.34: Cận lâm sàng giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 76
Bảng 4.35: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên
đoán tử vong ở một số nghiên cứu .................................................................. 82
Bảng 4.36: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của thang điểm PSI đối
với kết cục tử vong trong một số nghiên cứu.................................................. 83
Bảng 4.37: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên
đoán nhập RICU trong một số nghiên cứu ..................................................... 85
Bảng 4.38: Độ nhạy độ chuyên, GTTĐD, GTTĐA của tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS trong một số nghiên cứu .................................................... 86
.
.
Danh mục hình
Hình 1.1: Các triệu chứng chính của viêm phổi ............................................. 10
Hình 1.2: X-Quang ngực thẳng với hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải giới
hạn bởi rãnh liên thùy trong viêm phổi thùy ................................................... 13
Hình 1.3: Tổn thƣơng ƣu thế từ vùng giữa đến vùng dƣới của phổi, đông đặc
lan tỏa từng mảng – viêm phổi do legionella.................................................. 14
Hình 1.4: Tổn thƣơng mô kẽ dạng lƣới nốt lan tỏa 2 bên trong viêm phổi do
Pneumocystis jiroveci...................................................................................... 14
Hình 1.5: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành dày, bờ trong trơn láng ở
thùy dƣới phổi trái với mực khí dịch bên trong .............................................. 15
Hình 1.6: Tổn thƣơng đông đặc ½ dƣới phổi trái ........................................... 15
Hình 1.7: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành mỏng, bờ trong trơn láng ở
thùy dƣới phổi phải với mực khí dịch bên trong............................................. 16
Hình 1.8: Tổn thƣơng không đồng nhất dạng kính mờ lan tỏa 2 bên tập trung
ở 2/3 dƣới 2 phổi ............................................................................................ 16
Hình 3.9: Biểu đồ phân bố dân số theo nhóm tuổi.......................................... 49
Hình 3.10: Đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS,
IDSA/ATS, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán tử vong ... 61
Hình 3.11: Đƣờng cong ROC của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ
IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong
tiên đoán nhu cầu nhập RICU ......................................................................... 64
.
.
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu ............................... 38
Sơ đồ 3.2: Sơ đồ tóm tắt kết quả nghiên cứu .................................................. 48
.
.
1
MỞ ĐẦU
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (sau đây gọi tắt là viêm phổi cộng đồng
-VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến và thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng
[46]. Tại Hoa Kỳ, VPCĐ chiếm hơn 4,5 triệu lƣợt khám ngoại trú và cấp cứu
hàng năm, tƣơng ứng với khoảng 0,4% của tất cả các lƣợt khám [19]. VPCĐ
cũng là nguyên nhân nhập viện phổ biến đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân
nhiễm trùng gây tử vong phổ biến nhất [79]. Do đó, việc xác định đúng nơi
bệnh nhân (BN) nội trú cần điều trị, nhằm điều trị hiệu quả hơn cho BN là
điều cần thiết. BN có thể cần phải đƣợc điều trị ở khoa phòng, đơn vị chăm
sóc tích cực (Intensive care unit-ICU) hay đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp
(Respiratory intensive care unit-RICU). Việc xác định đúng nơi BN cần điều
trị có thể góp phần đáng kể trong việc sử dụng đúng nguồn lực và điều trị
hiệu quả hơn cho BN.
Hiện tại có nhiều thang điểm đƣợc sử dụng để xác định lĩnh vực chăm
sóc và tiên đoán tử vong từ đơn giản đến phức tạp nhƣ: CURB-65,
IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản hóa, IDSA/ATS sửa đổi, PSI, SCAP,
SMART-COP, ADROP [12], [23], [29], [41], [46], [52], [69]. Mỗi thang
điểm có ƣu và khuyết điểm riêng, chƣa có thang điểm nào thật sự hoàn hảo,
đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng và chính xác.
Để đánh giá những ƣu và khuyết điểm của các thang điểm này, trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm nhƣ: so sánh CURB-
65 với tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn
giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và nhận thấy IDSA/ATS sửa đổi là phiên
bản tốt nhất trong tiên đoán tử vong ở BN VPCĐ [41]. Một nghiên cứu khác
đã thực hiện so sánh tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, PSI, CURB-65 và
SMART-COP nhận thấy kết quả tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS có giá trị
.
.
2
không kém hơn so với các thang điểm còn lại trong tiên đoán tử vong và nhập
ICU [15].
Tại Việt Nam, chúng tôi tìm đƣợc công trình nghiên cứu so sánh các
thang điểm SMART-COP, CURB-65 và PSI trong tiên đoán tử vong 30 ngày
và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch ở BN VPCĐ [1]. Nghiên cứu
này cho thấy SMART-COP có tính ƣu việt hơn các thang điểm còn lại. Một
nghiên cứu khác so sánh thang điểm PSI với CURB-65 và CRB-65 trong tiên
đoán tử vong lại cho kết quả thang điểm CURB-65 là thang điểm tốt nhất
trong tiên đoán tử vong [2]. Nhƣ vậy các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã
thực hiện so sánh giá trị của các thang điểm trong tiên đoán kết cục xấu ở BN
VPCĐ nhập viện cho kết quả không đồng nhất. Cho đến hiện nay, tại Việt
Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào so sánh các tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP
với PSI trong tiên đoán kết cục xấu nhƣ tử vong và nhập RICU ở BN VPCĐ
nhập viện.
Nhằm mục đích lựa chọn đƣợc hệ thống đánh giá tốt nhất, đơn giản, dễ
nhớ, dễ áp dụng trong việc xác định nhu cầu cần nằm RICU, cũng nhƣ tiên
đoán tử vong cho BN VPCĐ nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so
sánh giá trị của các thang điểm (bao gồm tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn
IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP và PSI)
trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU và tử vong ở BN VPCĐ nhập viện.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
So sánh giá trị tiên lƣợng của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn
IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và
SMART-COP trong tiên đoán các kết cục xấu ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nhập viện.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần nhập RICU ở những bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng.
2. So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa
đổi và SMART-COP trong tiên đoán tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân
viêm phổi cộng đồng nhập viện.
3. So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa
đổi và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ở bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng nhập viện.
.
.
4
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Viêm phổi cộng đồng
1.1.1 Đại cƣơng
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến. Tỷ lệ mắc
VPCĐ ƣớc tính trên toàn thế giới dao động từ 1,5 đến 14 trƣờng hợp trên
1000 ngƣời-năm. Tỷ lệ mắc VPCĐ chịu sự tác động bởi đặc điểm địa lý, mùa
và dân số. Viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tám và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh lý nhiễm trùng trên toàn thế giới [14],
[63], [66], [73]. Tỷ lệ tử vong khá cao lên đến 23% đối với BN nhập vào ICU
[66]. Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ khác nhau, từ nhẹ (biểu hiện bằng sốt, ho
khạc đàm) đến nặng (biểu hiện bằng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết).
1.1.2 Định nghĩa
Viêm phổi đƣợc định nghĩa là tình trạng viêm và đông đặc của nhu mô
phổi do một tác nhân lây nhiễm. Viêm phổi phát triển bên ngoài bệnh viện
đƣợc coi là viêm phổi mắc phải cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng -
VPCĐ) [36].
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPCĐ
1.1.3.1 Lớn tuổi
Ở ngƣời lớn, tuổi tác tăng lên có liên quan đến sự thay đổi phân bố các
tác nhân vi sinh vật gây bệnh và tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của
VPCĐ [24]. Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng theo tuổi [66]. Tỷ lệ VPCĐ hàng năm ở
ngƣời lớn tuổi ƣớc tính từ 18 đến 44 trên 1000 ngƣời so với 4,7 đến 11,6 trên
1000 ngƣời trong dân số chung [24], [39], [82] Tại Mỹ, tỷ suất nhập viện vì
VPCĐ ở ngƣời ≥ 65 tuổi hàng năm là khoảng 2000 trên 100000 ngƣời [32],
[65]. Con số này cao gấp 3 lần so với dân số chung.
.
.
5
1.1.3.2 Bệnh mạn tính kèm theo
Bệnh đi kèm thƣờng gặp nhất liên quan đến VPCĐ là bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD). BN COPD có nguy cơ mắc VPCĐ cao hơn, do
những thay đổi trong cơ chế bảo vệ cơ học và cơ chế bảo vệ tế bào cho phép
vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới. BN COPD nặng (thể tích thở ra
gắng sức trong 1 giây < 30% giá trị dự đoán) và giãn phế quản tăng nguy cơ
viêm phổi do Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa [28], [65].
Ở những BN COPD đƣợc điều trị bằng corticosteroid đƣờng uống trong thời
gian dài, nguy cơ nhiễm các loài Aspergillus tăng lên [6].
Viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở
những BN xơ nang. Trong 10 năm đầu đời, Staphylococcus aureus và
Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, mặc dù
Pseudomonas aeruginosa đôi khi đƣợc phân lập ở trẻ sơ sinh. Đến năm 18
tuổi, 80% BN xơ nang có Pseudomonas aeruginosa và 3,5% có Burkholderia
cepacia [68]. Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidan và
Mycobacteria nontuberculous là những mầm bệnh mới nổi trong nhóm BN
này [10].
Các bệnh đi kèm khác liên quan đến tăng tỷ lệ VPCĐ và tử vong gồm
suy tim sung huyết, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn, ung thƣ, đái tháo đƣờng,
suy dinh dƣỡng, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não và suy giảm miễn dịch
(nhƣ: giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh tăng sinh bạch huyết, thiếu hụt
globulin miễn dịch và nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV))
[7], [27], [54], [74], [75].
1.1.3.3 Nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp
Có thể gây viêm phổi siêu vi hoặc viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau
nhiễm siêu vi. Bệnh cảnh viêm phổi siêu vi thƣờng gặp là do Influenza virus.
.
.
6
Influenza virus tác động đến biểu mô khí phế quản, trực tiếp dẫn đến giảm
kích thƣớc tế bào và mất lông mao của tế bào lông chuyển [76]. Influenza
virus làm gia tăng sự bám dính và sự xâm nhập của Streptococcus
pneumoniae [62]. Sự hiện diện của Influenza virus còn làm tăng sự phát triển
và mật độ của các Streptococcus sp thƣờng trú trong hầu họng [72]. Tất cả
các tác động này có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi do vi khuẩn (viêm phổi do
vi khuẩn thứ phát sau nhiễm Influenza) và tăng tỷ lệ tử vong.
1.1.3.4 Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở
Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở làm tăng khả năng hít sặc thức ăn,
chất tiết đƣờng hô hấp trên nhƣ thay đổi tri giác (đột quỵ, động kinh, gây mê,
lạm dụng ma túy, rƣợu) khó nuốt (tổn thƣơng thực quản, rối loạn chức năng).
1.1.3.5 Yếu tố nguy cơ hành vi
Uống rƣợu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BN VPCĐ vì có
thể làm suy giảm ý thức, do đó làm tăng nguy cơ hít các chất ở hầu họng.
Ngoài ra, các tác động đa dạng của nghiện rƣợu lên khả năng miễn dịch bẩm
sinh và miễn dịch thích ứng có thể góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Nghiện rƣợu đã đƣợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ
lệ và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, đặc biệt là do Streptococcus
pneumoniae [21], [26]. Nguy cơ này vẫn tồn tại vài tháng sau khi ngừng uống
rƣợu [21].
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với
BN VPCĐ và có liên quan đến tăng tần suất VPCĐ do Streptococcus
pneumoniae, Legionella pneumoniae và Influenza virus [28]. Hút thuốc lá làm
thay đổi sự vận chuyển chất nhày của tế bào lông chuyển ở biểu mô đƣờng hô
hấp, làm suy yếu sự bảo vệ của miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, và
làm tăng sự bám dính Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae
[33].
.
.
7
BN sử dụng các thuốc hƣớng thần tác dụng kéo dài, liều cao có khả
năng nhiễm Streptococcus pneumoniae cao hơn so với nhóm chứng [78]. Nhƣ
vậy hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu (>80 gram/ngày) và sử dụng các thuốc hƣớng
thần là các yếu nguy cơ quan trọng và có thể điều chỉnh đƣợc đối với BN
VPCĐ [7], [9], [65], [78].
1.1.3.6 Các yếu tố lối sống khác
Các yếu tố lối sống khác nhƣ sống ở nơi đông đúc (nhà tù, trại tị nạn)
môi trƣờng thu nhập thấp, tiếp xúc môi trƣờng độc hại (dung môi, sơn xăng)
làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi [7], [65], [75].
1.1.4 Tác nhân gây VPVĐ
Các nguyên nhân phổ biến trong VPCĐ là Streptococcus
pneumoniae và virus đƣờng hô hấp [48], [55]. Tuy nhiên, trong phần lớn các
trƣờng hợp (lên đến 62% trong một số nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh
viện) không phát hiện đƣợc mầm bệnh dù đã thực hiện xét nghiệm vi sinh
rộng rãi [38], [55], [56]. Tỷ lệ lƣu hành của các vi sinh vật gây bệnh thay đổi
theo địa lý, tỷ lệ chích ngừa Streptococcus pneumoniae, các yếu tố nguy cơ
của vật chủ (ví dụ: hút thuốc lá), theo mùa và độ nặng của VPCĐ [18], [49],
[67]. Tác nhân gây bệnh đƣợc phân thành 3 nhóm.
1.1.4.1 Vi khuẩn điển hình
Streptococcus pneumoniae (phổ biến nhất): 5,9%-22,5% [18], [49], [67].
Haemophilus influenzae: 1,6% - 4,9% [18], [49], [67].
Moraxella catarrhalis: 0,2% - 1,2% [18], [49].
Staphylococcus aureus: 0,2% - 4,3% [18], [49], [67].
Streptococci nhóm A
Vi khuẩn Gram (-) hiếu khí
Vi khuẩn kỵ khí (liên quan viêm phổi hít)
.
.
8
1.1.4.2 Vi khuẩn không điển hình
Legionella pneumophila: 1,9%-4,3% [18].
Mycoplasma pneumoniae: 1,2%-5,3% [18], [49].
Chlamydia pneumoniae: 1,3%-14,3% [18], [49].
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
1.1.4.3 Các virus hô hấp
Influenza A virus và Influenza B virus
Rhino virus
Parainfluenza virus
Adeno virus
Respiratory syncytial virus
Human metapneumo virus
Corona virus
Human boca virus
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VPCĐ
1.1.5.1 Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ rất khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặc
trƣng bởi sốt, ho và khó thở đến viêm phổi nặng đặc trƣng bởi nhiễm trùng
huyết và suy hô hấp. Mức độ nặng của triệu chứng liên quan trực tiếp đến
cƣờng độ đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở mỗi BN.
Triệu chứng cơ năng
Ho (có hoặc không có đàm có thể có màu rỉ sét, có thể có máu, BN áp
xe phổi có thể có mùi hôi gợi ý nhiễm trùng kỵ khí), khó thở và đau ngực kiểu
màng phổi là một trong những triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến
VPCĐ. Phần lớn BN VPCĐ có sốt. Các triệu chứng toàn thân khác nhƣ ớn
.
.
9
lạnh, mệt mỏi, khó chịu, đau ngực (có thể là viêm màng phổi) và chán ăn
cũng rất phổ biến. Ngƣời lớn tuổi thƣờng ít triệu chứng hơn ngƣời trẻ [47].
Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae thƣờng có triệu chứng điển
hình, bắt đầu với rét run sau đó sốt cao > 39oC, kèm ho khạc đàm mủ và đau
ngực kiểu màng phổi [5].
Các trƣờng hợp viêm phổi do tác nhân không điển hình, triệu chứng
thƣờng phát triển chậm với sốt, nhức đầu, ho khan hay khạc đàm nhày, cảm
giác uể oải. BN hiếm khi có triệu chứng màng phổi. Đôi khi tác nhân không
điển hình gây ra bệnh cảnh tiến triển nặng, gây tổn thƣơng đa cơ quan nhất là
ở BN lớn tuổi có thể gây tử vong [5].
Triệu chứng thực thể
Sốt là triệu chứng thƣờng gặp, đôi khi có hạ thân nhiệt (dấu hiệu tiên
lƣợng xấu). Một số BN không sốt tại thời điểm viêm phổi (20%). Khoảng
20% BN viêm phổi có ran nổ ở vùng phổi tổn thƣơng và các dấu hiệu của
đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng dê kêu,
âm thổi ống). Khoảng 10% BN có tiếng cọ màng phổi [47]. Những triệu
chứng này là do sự tích tụ của các tế bào bạch cầu, dịch và protein trong phế
nang. Giảm oxy máu có thể là kết quả của sự giảm khả năng trao đổi khí của
phế nang. Đôi khi khám lâm sàng có thể bình thƣờng ở một số trƣờng hợp [5].
Ngƣợc lại một số BN nặng có nhiễm trùng huyết với biểu hiện ban đầu của
VPCĐ có thể là hạ huyết áp, thay đổi tri giác và các dấu hiệu khác của rối
loạn chức năng cơ quan nhƣ rối loạn chức năng thận (tiểu ít), rối loạn chức
năng gan …[8].
Mặc dù một số triệu chứng cơ năng và thực thể nhất định nhƣ sốt, ho,
nhịp tim nhanh và ran ở phổi phổ biến ở BN VPCĐ, nhƣng những triệu chứng
này không đặc hiệu và có thể gặp ở nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau. Không
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ KIM CHI
GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC THANG
ĐIỂM Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG NHẬP VIỆN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI - HÔ HẤP
MÃ SỐ: 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Ký tên
Lê Thị Kim Chi
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................. 3
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 Viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 4
1.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng ................ 20
1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ............................................ 28
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 34
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 34
2.3 Cỡ mẫu ................................................................................................... 35
2.4. Các bƣớc tiến hành................................................................................ 35
2.5 Định nghĩa biến số và các tiêu chuẩn chẩn đoán ................................... 38
2.6 Thu thập và xử lý số liệu........................................................................ 46
2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: ............................................................. 47
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ ............................................................................... 48
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................ 48
3.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng. 59
3.3 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP
trong tiên đoán tử vong ................................................................................ 61
3.4 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP
trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ............................................................ 64
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 67
4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................ 67
.
.
4.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng. 77
4.3 So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn
phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và
SMART-COP trong tiên đoán tử vong ........................................................ 80
4.4. So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu
chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút
gọn và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu cần nhập RICU .................. 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ............................................. 8
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng việt
Từ viết tắt Diễn giải
(-) Âm tính
(+) Dƣơng tính
BN Bệnh nhân
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
GTTĐA Giá trị tiên đoán âm
GTTĐD Giá trị tiên đoán dƣơng
KTC Khoảng tin cậy
HA Huyết áp
L/p Lần/phút
NT Nhịp thở
TB Tế bào
TBMMN Tai biến mạch máu não
TP.HCM Thành Phố Hồ Chí Minh
VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng
.
.
Từ viết tắt tiếng anh
Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Diễn giải
ALT Alanine aminotransaminase Alanine aminotransaminase
AST Aspartate aminotransferase Aspartate aminotransferase
ATS American Thoracic Society Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
AUC Area under the ROC Curve Diện tích dƣới đƣờng cong ROC
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
BTS British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh
BUN Blood urea nitrogen Blood urea nitrogen
CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng
COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
disease
CT Computerised tomography Chụp cắt lớp vi tính
FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân xuất oxy trong khí hít vào
Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu
HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời
ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực
IDSA The Infectious Diseases Society of Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
America
mBTS modified British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh sửa đổi
PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp Oxy (hòa tan) trong máu
động mạch
PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp CO2 trong máu động mạch
PSI Pneumonia Severity Index Chỉ số độ nặng viêm phổi
RICU Respiratory intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp
SPO2 Saturation of pulse oxygen Độ bão hòa oxy mạch đập
To Temperature Thân nhiệt
.
.
Danh mục bảng
Bảng 1.1: Các tổn thƣơng trên X-Quang ngực và nguyên nhân có thể .......... 13
Bảng 1.2: Thang điểm PSI .............................................................................. 22
Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI .................................... 23
Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong đối với từng nhóm BN theo CURB-65 .................... 24
Bảng 2.5: Định nghĩa biến số .......................................................................... 38
Bảng 2.6: Thang điểm PSI .............................................................................. 42
Bảng 2.7: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI .................................... 43
Bảng 2.8: Phân loại béo phì dành cho ngƣời Châu Á ..................................... 45
Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng của VPCĐ ................................................... 49
Bảng 3.10: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN tử vong
và không tử vong ............................................................................................. 50
Bảng 3.11: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN cần nhập
RICU và không cần nhập RICU...................................................................... 51
Bảng 3.12: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN tử vong và không tử
vong trong dân số nghiên cứu ......................................................................... 52
Bảng 3.13: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN cần nhập RICU và không
cần nhập RICU ................................................................................................ 53
Bảng 3.14: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm tử vong và không tử vong ................... 53
Bảng 3.15: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm cần nhập RICU và không cần nhập
RICU ............................................................................................................... 54
Bảng 3.16: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy ở 2 nhóm BN tử vong và
không tử vong.................................................................................................. 54
Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy ở 2 nhóm BN cần nhập RICU
và không nhập RICU ....................................................................................... 55
.
.
Bảng 3.18: Đặc điểm vi sinh của dân số nghiên cứu ...................................... 56
Bảng 3.19: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN tử vong và không tử
vong giúp đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng................................... 57
Bảng 3.20: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN cần nhập RICU và
không cần nhập RICU giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ .............................. 58
Bảng 3.21: Đặc điểm thang điểm PSI trong đánh giá kết cục xấu ................. 59
Bảng 3.22: Đặc điểm thang điểm SMART-COP trong đánh giá kết cục xấu 59
Bảng 3.23: Đặc điểm tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi và
IDSA/ATS rút gọn trong đánh giá các kết cục xấu ........................................ 60
Bảng 3.24: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong
tiên đoán tử vong ............................................................................................. 61
Bảng 3.25: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của PSI
trong tiên đoán tử vong ................................................................................... 62
Bảng 3.26: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của tiêu
chuẩn phụ IDSA/ATS trong tiên đoán tử vong............................................... 63
Bảng 3.27: So sánh AUC các thang điểm trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU
......................................................................................................................... 64
Bảng 3.28: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của IDSA/ATS trong
tiên đoán nhu cầu RICU .................................................................................. 65
Bảng 3.29: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đƣơng và GTTĐA của tiêu
chuẩn phụ IDSA/ATS sửa đổi trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU .............. 66
Bảng 4.30: Tỷ lệ tử vong và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch hoặc
nhập ICU ở một số nghiên cứu ....................................................................... 69
Bảng 4.31: Triệu chứng lâm sàng của VPCĐ trong một số nghiên cứu......... 70
Bảng 4.32: Tiền căn bệnh nội khoa đi kèm trong một số nghiên cứu ............ 71
Bảng 4.33: Đặc điểm cận lâm sàng thƣờng quy trong một số nghiên cứu ..... 74
.
.
Bảng 4.34: Cận lâm sàng giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 76
Bảng 4.35: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên
đoán tử vong ở một số nghiên cứu .................................................................. 82
Bảng 4.36: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của thang điểm PSI đối
với kết cục tử vong trong một số nghiên cứu.................................................. 83
Bảng 4.37: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên
đoán nhập RICU trong một số nghiên cứu ..................................................... 85
Bảng 4.38: Độ nhạy độ chuyên, GTTĐD, GTTĐA của tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS trong một số nghiên cứu .................................................... 86
.
.
Danh mục hình
Hình 1.1: Các triệu chứng chính của viêm phổi ............................................. 10
Hình 1.2: X-Quang ngực thẳng với hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải giới
hạn bởi rãnh liên thùy trong viêm phổi thùy ................................................... 13
Hình 1.3: Tổn thƣơng ƣu thế từ vùng giữa đến vùng dƣới của phổi, đông đặc
lan tỏa từng mảng – viêm phổi do legionella.................................................. 14
Hình 1.4: Tổn thƣơng mô kẽ dạng lƣới nốt lan tỏa 2 bên trong viêm phổi do
Pneumocystis jiroveci...................................................................................... 14
Hình 1.5: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành dày, bờ trong trơn láng ở
thùy dƣới phổi trái với mực khí dịch bên trong .............................................. 15
Hình 1.6: Tổn thƣơng đông đặc ½ dƣới phổi trái ........................................... 15
Hình 1.7: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành mỏng, bờ trong trơn láng ở
thùy dƣới phổi phải với mực khí dịch bên trong............................................. 16
Hình 1.8: Tổn thƣơng không đồng nhất dạng kính mờ lan tỏa 2 bên tập trung
ở 2/3 dƣới 2 phổi ............................................................................................ 16
Hình 3.9: Biểu đồ phân bố dân số theo nhóm tuổi.......................................... 49
Hình 3.10: Đƣờng cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS,
IDSA/ATS, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán tử vong ... 61
Hình 3.11: Đƣờng cong ROC của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ
IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong
tiên đoán nhu cầu nhập RICU ......................................................................... 64
.
.
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu ............................... 38
Sơ đồ 3.2: Sơ đồ tóm tắt kết quả nghiên cứu .................................................. 48
.
.
1
MỞ ĐẦU
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (sau đây gọi tắt là viêm phổi cộng đồng
-VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến và thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng
[46]. Tại Hoa Kỳ, VPCĐ chiếm hơn 4,5 triệu lƣợt khám ngoại trú và cấp cứu
hàng năm, tƣơng ứng với khoảng 0,4% của tất cả các lƣợt khám [19]. VPCĐ
cũng là nguyên nhân nhập viện phổ biến đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân
nhiễm trùng gây tử vong phổ biến nhất [79]. Do đó, việc xác định đúng nơi
bệnh nhân (BN) nội trú cần điều trị, nhằm điều trị hiệu quả hơn cho BN là
điều cần thiết. BN có thể cần phải đƣợc điều trị ở khoa phòng, đơn vị chăm
sóc tích cực (Intensive care unit-ICU) hay đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp
(Respiratory intensive care unit-RICU). Việc xác định đúng nơi BN cần điều
trị có thể góp phần đáng kể trong việc sử dụng đúng nguồn lực và điều trị
hiệu quả hơn cho BN.
Hiện tại có nhiều thang điểm đƣợc sử dụng để xác định lĩnh vực chăm
sóc và tiên đoán tử vong từ đơn giản đến phức tạp nhƣ: CURB-65,
IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản hóa, IDSA/ATS sửa đổi, PSI, SCAP,
SMART-COP, ADROP [12], [23], [29], [41], [46], [52], [69]. Mỗi thang
điểm có ƣu và khuyết điểm riêng, chƣa có thang điểm nào thật sự hoàn hảo,
đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng và chính xác.
Để đánh giá những ƣu và khuyết điểm của các thang điểm này, trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm nhƣ: so sánh CURB-
65 với tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn
giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và nhận thấy IDSA/ATS sửa đổi là phiên
bản tốt nhất trong tiên đoán tử vong ở BN VPCĐ [41]. Một nghiên cứu khác
đã thực hiện so sánh tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, PSI, CURB-65 và
SMART-COP nhận thấy kết quả tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS có giá trị
.
.
2
không kém hơn so với các thang điểm còn lại trong tiên đoán tử vong và nhập
ICU [15].
Tại Việt Nam, chúng tôi tìm đƣợc công trình nghiên cứu so sánh các
thang điểm SMART-COP, CURB-65 và PSI trong tiên đoán tử vong 30 ngày
và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch ở BN VPCĐ [1]. Nghiên cứu
này cho thấy SMART-COP có tính ƣu việt hơn các thang điểm còn lại. Một
nghiên cứu khác so sánh thang điểm PSI với CURB-65 và CRB-65 trong tiên
đoán tử vong lại cho kết quả thang điểm CURB-65 là thang điểm tốt nhất
trong tiên đoán tử vong [2]. Nhƣ vậy các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã
thực hiện so sánh giá trị của các thang điểm trong tiên đoán kết cục xấu ở BN
VPCĐ nhập viện cho kết quả không đồng nhất. Cho đến hiện nay, tại Việt
Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào so sánh các tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP
với PSI trong tiên đoán kết cục xấu nhƣ tử vong và nhập RICU ở BN VPCĐ
nhập viện.
Nhằm mục đích lựa chọn đƣợc hệ thống đánh giá tốt nhất, đơn giản, dễ
nhớ, dễ áp dụng trong việc xác định nhu cầu cần nằm RICU, cũng nhƣ tiên
đoán tử vong cho BN VPCĐ nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so
sánh giá trị của các thang điểm (bao gồm tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn
IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP và PSI)
trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU và tử vong ở BN VPCĐ nhập viện.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
So sánh giá trị tiên lƣợng của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn
IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và
SMART-COP trong tiên đoán các kết cục xấu ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nhập viện.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần nhập RICU ở những bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng.
2. So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa
đổi và SMART-COP trong tiên đoán tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân
viêm phổi cộng đồng nhập viện.
3. So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu
chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa
đổi và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ở bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng nhập viện.
.
.
4
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Viêm phổi cộng đồng
1.1.1 Đại cƣơng
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến. Tỷ lệ mắc
VPCĐ ƣớc tính trên toàn thế giới dao động từ 1,5 đến 14 trƣờng hợp trên
1000 ngƣời-năm. Tỷ lệ mắc VPCĐ chịu sự tác động bởi đặc điểm địa lý, mùa
và dân số. Viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tám và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh lý nhiễm trùng trên toàn thế giới [14],
[63], [66], [73]. Tỷ lệ tử vong khá cao lên đến 23% đối với BN nhập vào ICU
[66]. Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ khác nhau, từ nhẹ (biểu hiện bằng sốt, ho
khạc đàm) đến nặng (biểu hiện bằng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết).
1.1.2 Định nghĩa
Viêm phổi đƣợc định nghĩa là tình trạng viêm và đông đặc của nhu mô
phổi do một tác nhân lây nhiễm. Viêm phổi phát triển bên ngoài bệnh viện
đƣợc coi là viêm phổi mắc phải cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng -
VPCĐ) [36].
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPCĐ
1.1.3.1 Lớn tuổi
Ở ngƣời lớn, tuổi tác tăng lên có liên quan đến sự thay đổi phân bố các
tác nhân vi sinh vật gây bệnh và tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của
VPCĐ [24]. Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng theo tuổi [66]. Tỷ lệ VPCĐ hàng năm ở
ngƣời lớn tuổi ƣớc tính từ 18 đến 44 trên 1000 ngƣời so với 4,7 đến 11,6 trên
1000 ngƣời trong dân số chung [24], [39], [82] Tại Mỹ, tỷ suất nhập viện vì
VPCĐ ở ngƣời ≥ 65 tuổi hàng năm là khoảng 2000 trên 100000 ngƣời [32],
[65]. Con số này cao gấp 3 lần so với dân số chung.
.
.
5
1.1.3.2 Bệnh mạn tính kèm theo
Bệnh đi kèm thƣờng gặp nhất liên quan đến VPCĐ là bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD). BN COPD có nguy cơ mắc VPCĐ cao hơn, do
những thay đổi trong cơ chế bảo vệ cơ học và cơ chế bảo vệ tế bào cho phép
vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới. BN COPD nặng (thể tích thở ra
gắng sức trong 1 giây < 30% giá trị dự đoán) và giãn phế quản tăng nguy cơ
viêm phổi do Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa [28], [65].
Ở những BN COPD đƣợc điều trị bằng corticosteroid đƣờng uống trong thời
gian dài, nguy cơ nhiễm các loài Aspergillus tăng lên [6].
Viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở
những BN xơ nang. Trong 10 năm đầu đời, Staphylococcus aureus và
Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, mặc dù
Pseudomonas aeruginosa đôi khi đƣợc phân lập ở trẻ sơ sinh. Đến năm 18
tuổi, 80% BN xơ nang có Pseudomonas aeruginosa và 3,5% có Burkholderia
cepacia [68]. Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidan và
Mycobacteria nontuberculous là những mầm bệnh mới nổi trong nhóm BN
này [10].
Các bệnh đi kèm khác liên quan đến tăng tỷ lệ VPCĐ và tử vong gồm
suy tim sung huyết, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn, ung thƣ, đái tháo đƣờng,
suy dinh dƣỡng, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não và suy giảm miễn dịch
(nhƣ: giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh tăng sinh bạch huyết, thiếu hụt
globulin miễn dịch và nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV))
[7], [27], [54], [74], [75].
1.1.3.3 Nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp
Có thể gây viêm phổi siêu vi hoặc viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau
nhiễm siêu vi. Bệnh cảnh viêm phổi siêu vi thƣờng gặp là do Influenza virus.
.
.
6
Influenza virus tác động đến biểu mô khí phế quản, trực tiếp dẫn đến giảm
kích thƣớc tế bào và mất lông mao của tế bào lông chuyển [76]. Influenza
virus làm gia tăng sự bám dính và sự xâm nhập của Streptococcus
pneumoniae [62]. Sự hiện diện của Influenza virus còn làm tăng sự phát triển
và mật độ của các Streptococcus sp thƣờng trú trong hầu họng [72]. Tất cả
các tác động này có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi do vi khuẩn (viêm phổi do
vi khuẩn thứ phát sau nhiễm Influenza) và tăng tỷ lệ tử vong.
1.1.3.4 Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở
Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở làm tăng khả năng hít sặc thức ăn,
chất tiết đƣờng hô hấp trên nhƣ thay đổi tri giác (đột quỵ, động kinh, gây mê,
lạm dụng ma túy, rƣợu) khó nuốt (tổn thƣơng thực quản, rối loạn chức năng).
1.1.3.5 Yếu tố nguy cơ hành vi
Uống rƣợu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BN VPCĐ vì có
thể làm suy giảm ý thức, do đó làm tăng nguy cơ hít các chất ở hầu họng.
Ngoài ra, các tác động đa dạng của nghiện rƣợu lên khả năng miễn dịch bẩm
sinh và miễn dịch thích ứng có thể góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Nghiện rƣợu đã đƣợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ
lệ và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, đặc biệt là do Streptococcus
pneumoniae [21], [26]. Nguy cơ này vẫn tồn tại vài tháng sau khi ngừng uống
rƣợu [21].
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với
BN VPCĐ và có liên quan đến tăng tần suất VPCĐ do Streptococcus
pneumoniae, Legionella pneumoniae và Influenza virus [28]. Hút thuốc lá làm
thay đổi sự vận chuyển chất nhày của tế bào lông chuyển ở biểu mô đƣờng hô
hấp, làm suy yếu sự bảo vệ của miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, và
làm tăng sự bám dính Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae
[33].
.
.
7
BN sử dụng các thuốc hƣớng thần tác dụng kéo dài, liều cao có khả
năng nhiễm Streptococcus pneumoniae cao hơn so với nhóm chứng [78]. Nhƣ
vậy hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu (>80 gram/ngày) và sử dụng các thuốc hƣớng
thần là các yếu nguy cơ quan trọng và có thể điều chỉnh đƣợc đối với BN
VPCĐ [7], [9], [65], [78].
1.1.3.6 Các yếu tố lối sống khác
Các yếu tố lối sống khác nhƣ sống ở nơi đông đúc (nhà tù, trại tị nạn)
môi trƣờng thu nhập thấp, tiếp xúc môi trƣờng độc hại (dung môi, sơn xăng)
làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi [7], [65], [75].
1.1.4 Tác nhân gây VPVĐ
Các nguyên nhân phổ biến trong VPCĐ là Streptococcus
pneumoniae và virus đƣờng hô hấp [48], [55]. Tuy nhiên, trong phần lớn các
trƣờng hợp (lên đến 62% trong một số nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh
viện) không phát hiện đƣợc mầm bệnh dù đã thực hiện xét nghiệm vi sinh
rộng rãi [38], [55], [56]. Tỷ lệ lƣu hành của các vi sinh vật gây bệnh thay đổi
theo địa lý, tỷ lệ chích ngừa Streptococcus pneumoniae, các yếu tố nguy cơ
của vật chủ (ví dụ: hút thuốc lá), theo mùa và độ nặng của VPCĐ [18], [49],
[67]. Tác nhân gây bệnh đƣợc phân thành 3 nhóm.
1.1.4.1 Vi khuẩn điển hình
Streptococcus pneumoniae (phổ biến nhất): 5,9%-22,5% [18], [49], [67].
Haemophilus influenzae: 1,6% - 4,9% [18], [49], [67].
Moraxella catarrhalis: 0,2% - 1,2% [18], [49].
Staphylococcus aureus: 0,2% - 4,3% [18], [49], [67].
Streptococci nhóm A
Vi khuẩn Gram (-) hiếu khí
Vi khuẩn kỵ khí (liên quan viêm phổi hít)
.
.
8
1.1.4.2 Vi khuẩn không điển hình
Legionella pneumophila: 1,9%-4,3% [18].
Mycoplasma pneumoniae: 1,2%-5,3% [18], [49].
Chlamydia pneumoniae: 1,3%-14,3% [18], [49].
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
1.1.4.3 Các virus hô hấp
Influenza A virus và Influenza B virus
Rhino virus
Parainfluenza virus
Adeno virus
Respiratory syncytial virus
Human metapneumo virus
Corona virus
Human boca virus
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VPCĐ
1.1.5.1 Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ rất khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặc
trƣng bởi sốt, ho và khó thở đến viêm phổi nặng đặc trƣng bởi nhiễm trùng
huyết và suy hô hấp. Mức độ nặng của triệu chứng liên quan trực tiếp đến
cƣờng độ đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở mỗi BN.
Triệu chứng cơ năng
Ho (có hoặc không có đàm có thể có màu rỉ sét, có thể có máu, BN áp
xe phổi có thể có mùi hôi gợi ý nhiễm trùng kỵ khí), khó thở và đau ngực kiểu
màng phổi là một trong những triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến
VPCĐ. Phần lớn BN VPCĐ có sốt. Các triệu chứng toàn thân khác nhƣ ớn
.
.
9
lạnh, mệt mỏi, khó chịu, đau ngực (có thể là viêm màng phổi) và chán ăn
cũng rất phổ biến. Ngƣời lớn tuổi thƣờng ít triệu chứng hơn ngƣời trẻ [47].
Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae thƣờng có triệu chứng điển
hình, bắt đầu với rét run sau đó sốt cao > 39oC, kèm ho khạc đàm mủ và đau
ngực kiểu màng phổi [5].
Các trƣờng hợp viêm phổi do tác nhân không điển hình, triệu chứng
thƣờng phát triển chậm với sốt, nhức đầu, ho khan hay khạc đàm nhày, cảm
giác uể oải. BN hiếm khi có triệu chứng màng phổi. Đôi khi tác nhân không
điển hình gây ra bệnh cảnh tiến triển nặng, gây tổn thƣơng đa cơ quan nhất là
ở BN lớn tuổi có thể gây tử vong [5].
Triệu chứng thực thể
Sốt là triệu chứng thƣờng gặp, đôi khi có hạ thân nhiệt (dấu hiệu tiên
lƣợng xấu). Một số BN không sốt tại thời điểm viêm phổi (20%). Khoảng
20% BN viêm phổi có ran nổ ở vùng phổi tổn thƣơng và các dấu hiệu của
đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng dê kêu,
âm thổi ống). Khoảng 10% BN có tiếng cọ màng phổi [47]. Những triệu
chứng này là do sự tích tụ của các tế bào bạch cầu, dịch và protein trong phế
nang. Giảm oxy máu có thể là kết quả của sự giảm khả năng trao đổi khí của
phế nang. Đôi khi khám lâm sàng có thể bình thƣờng ở một số trƣờng hợp [5].
Ngƣợc lại một số BN nặng có nhiễm trùng huyết với biểu hiện ban đầu của
VPCĐ có thể là hạ huyết áp, thay đổi tri giác và các dấu hiệu khác của rối
loạn chức năng cơ quan nhƣ rối loạn chức năng thận (tiểu ít), rối loạn chức
năng gan …[8].
Mặc dù một số triệu chứng cơ năng và thực thể nhất định nhƣ sốt, ho,
nhịp tim nhanh và ran ở phổi phổ biến ở BN VPCĐ, nhƣng những triệu chứng
này không đặc hiệu và có thể gặp ở nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau. Không
.