Giá trị tiên đoán của chỉ số cảnh báo sớm ở người bệnh cấp cứu
- 84 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THÚY UYÊN
NGUYỄN THÚY UYÊN
- KHÓA 2019 – 2021
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CHỈ SỐ CẢNH BÁO SỚM
Ở NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU
- NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THÚY UYÊN
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CHỈ SỐ CẢNH BÁO SỚM
Ở NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG
2. TS. ELIZABETH ESTERL
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. ii
Danh mục các bảng........................................................................................... iii
Danh mục các sơ đồ.......................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4
1.1. Điểm số cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm................................................ 4
1.2. Tiêu chuẩn nhập khoa cấp cứu ................................................................... 6
1.3. Một số định nghĩa mở rộng và giải thích thuật ngữ.. ................................ 9
1.4. Hướng dẫn triển khai thang đo phân loại mức độ trong phòng cấp cứu của
Úc ................................................................................................................... 11
1.5. Định nghĩa về sự ngưng tim đột ngột....................................................... 19
1.6. Nghiên cứu về MEWS ............................................................................. 19
1.7. Đặc điểm nơi nghiên cứu ......................................................................... 21
1.8. Học thuyết điều dưỡng ............................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 29
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 30
2.5. Biến số ...................................................................................................... 30
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập và xử lý số liệu ................. 32
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
.
.
2.8. Tính ứng dụng của nghiên cứu................................................................. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 40
3.1. Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ............................................. 40
3.2. Đặc điểm về thang điểm MEWS của người bệnh cấp cứu ..................... 42
3.3. Đặc điểm về thời gian theo dõi, phân bố lâm sàng, thời điểm trở nặng,
kích hoạt codeblue, chuyển ICU, tử vong của người bệnh ............................. 44
3.4. Xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong.. .......................................................... 49
3.5. Đặc điểm chung nhân viên điều dưỡng trong nghiên cứu ....................... 50
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh trong nghiên cứu............................... 51
4.2. Đặc điểm phân bố tỷ lệ người bệnh có nguy cơ ngưng tim nhập khoa cấp
cứu, chuyển khoa nội trú, nhập khoa ICU ................................................ 52
4.3. Xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong ...................................................... 55
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN .... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4 Các giấy tờ pháp lý liên quan
.
i
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Giá trị tiên đoán của chỉ số cảnh báo
sớm ở người bệnh cấp cứu” được thực hiện tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhân
dân Gia Định, là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận
văn này là hoàn hoàn trung thực và chưa từng được công bố trong các công
trình khác. Nếu không đúng như đã nêu ở trên, tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thúy Uyên
.
ii
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AST Automatic Transfer Switch
MEWS (Modified Early Warning Score) Điểm số cảnh báo ngưng tim sớm
ICU (Intensive care Unit) – ĐVCSTC Đơn vị chăm sóc tích cực
.
iii
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.1. Điểm số của MEWS ...................................................................... 5
Bảng 1.1.2. Điểm số theo màu sắc cảnh báo của MEWS ................................. 5
Bảng 1.4.1. Bảng mô tả các mức độ trong cấp cứu của Úc ........................... 18
Bảng 3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 40
Bảng 3.1.2. Tiền sử trước khi vào khoa Cấp cứu của người bệnh .................. 41
Bảng 3.1.3. Tỷ lệ phân bố bệnh lý trong nghiên cứu ...................................... 41
Bảng 3.2.1. Phân bố điểm sinh hiệu trong nghiên cứu.................................... 42
Bảng 3.2.2. Điểm số MEWS của người bệnh tại khoa Cấp cứu .................... 44
Bảng 3.3.1. Thời gian theo dõi tại Cấp cứu..................................................... 44
Bảng 3.3.2. Phân bố nhập viện của người bệnh từ khoa Cấp cứu .................. 45
Bảng 3.3.3. Thời điểm trở nặng của người bệnh ............................................. 46
Bảng 3.3.4. Kích hoạt codeblue các trường hợp trở nặng tại khoa nội trú ..... 46
Bảng 3.3.5. Tỷ lệ tử vong của người bệnh điều trị tại bệnh viện .................... 47
Bảng 3.3.6. Phân phối kết quả người bệnh tử vong được phân tầng theo điểm
số MEWS sau khi đã nhập viện điều trị nội trú .............................................. 47
Bảng 3.3.7. Tỷ lệ phân bố nhập viện của người bệnh từ khoa Cấp cứu ......... 48
Bảng 3.3.8. Phân phối kết quả NB nhập ICU từ khoa Cấp cứu được phân tầng
theo điểm số MEWS ....................................................................................... 48
Bảng 3.3.9. Phân phối kết quả người bệnh nhập khoa nội trú từ khoa Cấp cứu
được phân tầng theo điểm số MEWS.............................................................. 49
Bảng 3.4.1. Mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong ............................................................ 49
Bảng 3.5.1. Khả năng sử dụng thang điểm MEWS của điều dưỡng............... 50
Bảng 3.5.2. Đặc điểm điều dưỡng khoa cấp cứu............................................. 50
.
iv
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Học thuyết Benner ........................................................................... 25
Sơ đồ 1.1 Khung học thuyết ............................................................................ 28
Sơ đồ 1.2. Quá trình thu thập số liệu ............................................................... 36
.
1
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phòng lưu bệnh của Khoa Cấp cứu là khu vực chuyển tiếp giữa chăm sóc
người bệnh cấp cứu cần nhập viện nội trú hoặc vào Đơn Vị Chăm Sóc Tích
Cực (ICU) trong bệnh viện. Do những hạn chế về nguồn lực, nên số lượng
người bệnh cần được theo dõi tại khoa Cấp cứu tại bệnh viện bị hạn chế và có
những thiếu sót xảy ra dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Do đó, việc xác
định người bệnh có thể gặp những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới tính mạng là
rất quan trọng. Tuy nhiên, để hỗ trợ công tác chăm sóc người bệnh của điều
dưỡng, một số bệnh viện đã áp dụng các công cụ theo dõi người bệnh nhằm
giảm thiểu những bất lợi xảy ra với người bệnh. Việc đánh giá người bệnh có
nguy cơ ngưng tim sớm bằng các công cụ khác nhau. Modified Early Warning
Score - Điểm cảnh báo nguy cơ sớm được sửa đổi của Morgan 1997 [22] là một
công cụ hàng đầu để đánh giá nguy cơ ngưng tim sớm của người bệnh dựa trên
năm thông số sinh lý: huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ và điểm
AVPU về tình trạng tri giác của người bệnh [26].
MEWS là một thuật toán được xác nhận sử dụng lâm sàng trong nhập viện
khẩn cấp để xác định người bệnh bị ngừng tim nặng hơn, tử vong tại bệnh viện
không cần thiết [8]. Việc sử dụng các điểm cảnh báo sớm trong các khoa phẫu
thuật đã được chứng minh là làm giảm điểm sinh lý cấp tính và đánh giá sức
khỏe mãn tính khi nhập viện và được chăm sóc đặc biệt [15]. Bộ Y tế, Hiệp hội
Hồi sức tích cực và đại học Hoàng Gia London đã khuyến nghị sử dụng MEWS
như là một công cụ trợ giúp để xác định người bệnh có nguy cơ bị ngừng tim ở
khoa Cấp cứu, khoa tổng quát đặc biệt là những người bệnh sau mổ [15]. Tuy
nhiên, không có nghiên cứu nào kiểm tra tác động của các MEWS là một công
cụ quản lý lâm sàng tiêu chuẩn khi người bệnh được đưa vào phòng cấp cứu.
Một nghiên cứu tiến cứu bao gồm 1695 trường hợp nhập viện khẩn cấp, tất cả
.
2
.
các NB được đếm và ghi điểm trong khoa lâm sàng đã chọn [12]. Người bệnh
có điểm cảnh báo sớm > 4 được điều trị và chăm sóc khẩn cấp. Dữ liệu được
so sánh với một nghiên cứu quan sát được thực hiện trong cùng một đơn vị
trong năm tiến hành. Không có thay đổi về tỷ lệ tử vong của người bệnh có
điểm cảnh báo sớm theo từng mức độ thấp, trung bình hoặc cao. Tỷ lệ ngừng
tim (tuần hoàn) trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt là tương tự nhau [12]. Cũng
trong nghiên cứu này, phân tích dữ liệu xác nhận yếu tố hô hấp là thông số tốt
nhất trong việc xác định các nhóm người bệnh có nguy cơ cao [12].
Một nghiên cứu năm 2008 ở Thổ Nhĩ Kì chỉ ra rằng điểm số cảnh báo
sớm là một công cụ chấm điểm thích hợp để xác định người bệnh có nguy cơ
bị ngừng tim hoặc tử vong. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng
tim sớm cao được nhập viện vào ĐVCSTC là 56,6% và trong đó tử vong chiếm
tỷ lệ 42.4 %. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng tim sớm thấp
được nhập viện 37,4% và trong đó tử vong chiếm tỷ lệ 2.5 % [2].
Ý NGHĨA NGHIÊN CỨU
Ý nghĩa thực tiễn trong công tác hàng ngày của người điều dưỡng khi áp
dụng MEWS cho người bệnh nhập khoa Cấp cứu là khả năng tiên lượng diễn
tiến của người bệnh trong khoảng thời gian lưu tại khoa Cấp cứu cũng như khi
nhập viện nội trú điều trị. Từ đó căn cứ vào tình trạng và những dự đoán trong
thời gian tiếp theo để có những giải thích cụ thể, rõ ràng cho người bệnh và
người nhà. Đó là những ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị, chăm sóc
người bệnh.
Mục đích của nghiên cứu của chúng tôi là xác định tỷ lệ tử vong của
người bệnh, và cũng để xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm
với tỷ lệ tử vong cho người bệnh nhập viện điều trị từ khoa Cấp cứu.
.
3
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ phần trăm theo từng mức độ ngừng tim sớm của người bệnh cấp cứu theo
thang điểm MEWS là bao nhiêu? Có mối liên quan giữa giá trị MEWS trong
dự đoán ngưng tim sớm?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tổng quát
Khảo sát giá trị của thang điểm MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm ở người
bệnh nhập viện cấp cứu.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định giá trị thang điểm MEWS trên người bệnh nhập viện cấp cứu.
2. So sánh giá trị thang điểm MEWS tại các thời điểm nhập khoa cấp cứu,
chuyển khoa nội trú, nhập khoa ICU.
3. Xác định mối liên quan giữa giá trị MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm.
.
4
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Điểm số cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm.
Điểm cảnh báo ngưng tim sớm MEWS là một công cụ lâm sàng được
dùng trong các khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm MEWS
phản ánh những thay đổi sinh lý của năm thông số sinh hiệu cơ bản: huyết áp
tâm thu , nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ cơ thể và mức độ ý thức và đã được
sử dụng để xác định tình trạng suy giảm của người bệnh. Khả năng hoạt động
của các hệ thống sinh lý là một yếu tố dự báo kết quả quan trọng, nhưng ít được
báo cáo do hạn chế ghi nhận ở người bệnh ngưng tim đột ngột [22]. Điểm cảnh
báo sớm được sửa đổi (MEWS) đã được sử dụng rộng rãi như một công cụ lâm
sàng hữu ích để xác định những người bệnh có nguy cơ xấu đi cần chú ý đặc
biệt trong quá trình chăm sóc, theo dõi người bệnh tại các khoa lâm sàng, đặc
biệt là ở khoa Cấp cứu [1].
MEWS là điểm tổng hợp của thông số sinh lý được ghi lại thường xuyên
trong quá trình chăm sóc người bệnh, tùy theo đánh giá mức độ ngưng tim sớm
mà người điều dưỡng chủ động cho thời gian ghi nhận lại để đánh giá lại sự
thay đổi tình trạng diễn tiến của người bệnh. Điểm số cao hơn của người bệnh
khi nhập viện cấp cứu tương quan với nhu cầu nhập viện ngày càng cao và nguy
cơ tử vong tại bệnh viện cao hơn. Xu hướng tăng điểm cũng cho thấy sự suy
giảm sinh lý, cũng liên quan đến nhu cầu ngày càng tăng cho nhập viện đơn vị
chăm sóc đặc biệt và thời gian nằm viện lâu hơn [23].
Có nhiều công cụ được áp dụng để dự báo nguy cơ ngừng tim hoặc diễn
biến xấu ở người bệnh nhập viện tại khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo sớm có điều
chỉnh (Modified Early Warning Score – MEWS) là một trong những công cụ
được áp dụng và nghiên cứu nhiều trong gian gần đây [19].
.
5
.
Năm 2007, NICE đã đưa ra khuyến cáo rằng MEWS nên được áp dụng để
theo dõi tất cả người bệnh trưởng thành được đưa vào khoa cấp cứu để nhận
biết diễn biến xấu của người bệnh và đảm bảo tăng cường mức độ chăm sóc
phù hợp [17].
Bảng 1.1.1. Điểm số của MEWS [20]
Điểm 3 2 1 0 1 2 3
MEWS
A Tần số thở ≤8 9-11 12-20 21-24 25-29 ≥30
B Mạch ≤40 41-50 51-90 91-110 110-130 ≥131
C HA tâm 90 91-100 101- 200-219 ≥220
thu 199
D Tri giác Lẫn lộn Tỉnh Gọi Đau Mê
E Thân nhiệt ≤35.0 35.1- 36.1- 37.6- 38.3- ≥39.1
(0 C) 36.0 37.5 38.2 39.0
Bảng 1.1.2. Điểm số theo màu sắc cảnh báo của MEWS [22]
Điểm số 0–2 3–4 ≥5
Màu sắc Xanh Vàng Đỏ
cảnh báo
Mức độ Tiếp tục theo dõi Nguy cơ ngưng Nguy cơ ngưng
tim trung bình tim cao
.
6
.
1.2 Tiêu chuẩn nhập khoa Cấp cứu [28]
1.2.1. Chức năng của việc phân bệnh
Phân lọc bệnh là một chức năng thiết yếu của khoa Cấp cứu, nơi mà
nhiều người bệnh có thể được tiếp nhận cùng một lúc. Chức năng này đảm bảo
cho người bệnh được điều trị theo thứ tự về mức độ khẩn cấp lâm sàng, dựa
vào yêu cầu được can thiệp y khoa kịp thời về mặt thời gian. Tính khẩn cấp lâm
sàng không đồng nghĩa với mức độ phức tạp hay nghiêm trọng của bệnh. Phân
lọc bệnh cũng đồng thời cho phép quá trình sắp xếp, phân bổ người bệnh vào
khu vực phù hợp để được đánh giá – điều trị và đóng góp thông tin cho việc
phân tích – đánh giá hoạt động của khoa. Việc thay đổi mô hình tổ chức và
chăm sóc tại khoa Cấp cứu (ví dụ: mô hình phân luồng dòng di chuyển người
bệnh “streaming”, điều dưỡng chăm sóc lâm sàng sơ bộ (clinical initiatives
nurse), phân lọc theo mức độ điều trị của bác sĩ) đều không thể phủ nhận được
yêu cầu cần có bước phân lọc bệnh.
1.2.2. Đánh giá phân bệnh
Phân lọc bệnh là điểm giao tiếp đầu tiên giữa khoa Cấp cứu và người
bệnh. Đánh giá phân lọc bệnh thường được thực hiện trong khoảng thời gian
không quá hai đến năm phút với mục đích đảm bảo đánh giá đầy đủ nhưng
nhanh chóng. Việc đánh giá xếp loại này bao gồm kết hợp các vấn đề hiện tại
và triệu chứng biểu hiện chung của người bệnh và và có thể kết hợp với các
đánh giá tổng trạng chung của người bệnh, và có thể kết hợp với sự quan sát
hoặc thăm khám sinh lý phù hợp. Các chỉ số sinh hiệu chỉ nên đo tại bước phước
phân lọc bệnh nếu được yêu cầu để ước tính sự khẩn cấp hoặc trong giới hạn
thời gian cho phép. Nếu người bệnh được xác định thuộc nhóm Australia triage
scale (AST) loại 1 hoặc 2 thì nên ngay lập tức được đưa vào khu vực điều trị/can
.
7
.
thiệp thích hợp. Việc đánh giá hoàn chỉnh cần được thực hiện bởi điều dưỡng
chăm sóc khi nhận người bệnh từ điều dưỡng phân bệnh. Đánh giá phân bệnh
không nhằm mục đích chẩn đoán bệnh. Việc tiến hành tìm hiểu chẩn đoán ban
đầu hoặc chuyển bệnh trực tiếp từ bước phân lọc bệnh vẫn có thể được thực
hiện nếu thời gian cho phép. Nếu có đủ thời gian phải tiến hành khai thác bệnh
hoặc chuyển tiếp bệnh từ phân loại bệnh Tại Úc, phân bệnh được thực hiện bởi
nhân viên đã được đào tạo chuyên biệt và có đủ kinh nghiệm cần thiết.
1.2.3. An toàn phân bệnh
Khoa Cấp cứu cần thiết phải lên kế hoạch cho các nguy cơ xảy ra tình
huống phản ứng quá khích từ người bệnh và người thân tại khu vực Phân lọc
bệnh. Cần tạo ra được môi trường an toàn và không có đe dọa, nơi đảm bảo
được sự riêng tư mà vẫn không tạo quá nhiều rủi ro cho nhân viên. Các nhân
viên tuyến đầu nên được đào tạo kiến thức và kĩ năng cần thiết để kiểm soát và
tối thiểu hóa các phản ứng quá khích, có các quy trình và hướng dẫn cụ thể
trong các tình huống đối mặt với các hành vi ứng xử khó khăn. Khi sự an toàn
của nhân viên và/hoặc người bệnh khác bị đe dọa, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo
an toàn cho nhân viên và người bệnh với những hỗ trợ an ninh phù hợp. Việc
tiến hành đánh giá lâm sàng và điều trị chỉ được thực hiện trong điều kiện an
toàn đảm bảo.
1.2.4. Thời gian để điều trị
Thời gian chờ điều trị được đề cập trong các phân loại của ATS có ý
nghĩa như thời gian tối đa mà người bệnh thuộc nhóm phân loại đó phải chờ
đợi để được tiếp cận đánh giá lâm sàng và điều trị. Trong trường hợp phân loại
ở mức độ khẩn cấp, việc thăm khám và điều trị nên được thực hiện đồng thời.
người bệnh nên được theo dõi trong suốt thời gian chờ tối đa khuyến nghị. Theo
.
8
.
ý nghĩa của nội dung mô tả thuộc Phân loại ATS từ 1 đến 4, kết quả lâm sàng
có thể bị ảnh hưởng bởi sự chậm trễ trong thăm khám và điều trị khi vượt ra
khỏi khung thời gian chờ tối đa đã được đề xuất. Thời gian chờ tối đa cho mục
Phân loại ATS 5 đại diện cho mức tiêu chuẩn của dịch vụ. Khi người bệnh có
thời gian chờ ít hơn hoặc bằng với mức thời gian được đề cập trong Phân loại
ATS cho thấy khoa Cấp cứu đã đạt được các chỉ số hoạt động liên quan. Kết
quả đo lường các chỉ số nên được lưu lại và so sánh giữa các mẫu có số lượng
lớn với nhau.
1.2.5. Tái phân bệnh
Khi tình trạng bệnh của người bệnh bị thay đổi trong thời gian chờ được
điều trị, hoặc khi có thêm thông tin liên quan khác có ảnh hưởng đến mức độ
khẩp cấp, người bệnh nên được phân bệnh lại (tái phân bệnh). Tất cả việc phân
bệnh ban đầu và kết quả sau đó nên được ghi nhận, kèm theo lý do cho việc tái
phân bệnh trong hồ sơ.
1.2.6. Màu sắc trong phân loại bệnh
Khoa Cấp cứu tại các bệnh viện ở Úc và New Zealand sử dụng Hệ thống
Thông tin Cấp cứu (ED Information System - EDIS) để cung cấp thông tin cho
các chức năng quan trọng, như quản lý phân lọc bệnh và điều trị. Việc sử dụng
các hệ thống này, khoa Cấp cứu có thể chọn để xác định các mức phân loại
ATS bằng các màu sắc được quy định cụ thể. Đỏ (Loại 1), Cam (Loại 2), Xanh
lá (Loại 3), Xanh dương (Loại 4) và Trắng (Loại 5) là các màu thường được
dùng trong khoa cấp cứu để phân lọc bệnh theo phân loại ATS, và được khuyến
cáo trở thành bộ màu tiêu chuẩn để sử dụng thống nhất tại Úc và New Zealand.
Tuy nhiên, các quy định về màu sắc chỉ nên được sử dụng như môt công cụ bổ
.
9
.
sung cho hệ thống phân loại theo số học nhằm xác định các nhóm phân lọc
bệnh.
1.3. Một số định nghĩa mở rộng và giải thích thuật ngữ
1.3.1. Thời gian đến
Thời gian đến là thời điểm tiếp xúc được ghi nhận đầu tiên giữa người
bệnh và nhân viên Khoa Cấp cứu. Các bước phân lọc bệnh cấp cứu nên được
thực hiện vào thời điểm này.
1.3.2. Thời gian đánh giá và điều trị.
Mặc dù các đánh giá và điều trị quan trọng có thể được thực hiện trong
bước phân lọc bệnh, “thời gian đánh giá và điều trị” được tính từ thời điểm bắt
đầu quá trình chăm sóc trên người bệnh - Thông thường đó là thời gian tiếp xúc
đầu tiên giữa người bệnh và bác sĩ chịu trách nhiệm chăm sóc ban đầu cho họ.
Thường được ghi lại là “Thời gian được bác sĩ thăm khám”. - Trường hợp người
bệnh tại khoa Cấp Cứu được chăm sóc bởi điều dưỡng viên dưới sự giám sát
của bác sĩ thì đó là thời điểm người bệnh tiếp xúc đầu tiên với điều dưỡng viên.
Điều này thường được ghi lại là “Thời gian được điều dưỡng viên chăm sóc” -
Trong trường hợp người bệnh được điều trị theo một hướng dẫn cụ thể, theo
quy trình chuyên môn, theo hướng dẫn điều trị, theo chỉ dẫn y khoa đã được
Trưởng khoa Cấp cứu/ bác sỹ phụ trách chuyên môn tại Cấp cứu phê duyệt,
đây là thời điểm đầu tiên mà nhân viên y tế thực hiện bước chăm sóc theo hướng
dẫn trên người bệnh. Điều này thường được ghi lại là “Thời gian người bệnh
được điều dưỡng viên chăm sóc”, “Thời gian người bệnh điều dưỡng chuyên
sâu chăm sóc” hoặc “Thời gian người bệnh được bác sĩ thăm khám”.
.
10
.
1.3.3. Thời gian chờ
Thời gian chờ là khoảng thời gian chênh lệch giữa “thời gian đến” và
“thời gian đánh giá và điều trị”. Việc ghi nhận khoảng thời gian này với độ
chính xác đến từng phút được coi là phù hợp.
1.3.4. Chấn thương
Mỗi khoa có thể có các quy định về đội phản ứng nhanh đối với người
bệnh đáp ứng một số các tiêu chí nhất định. Tuy nhiên, phân loại cấp cứu nên
được sắp xếp dựa trên sự khẩn cấp lâm sàng khách quan của người bệnh.
1.3.5. Rối loạn hành vi
Người bệnh tâm thần hoặc có các vấn đề về hành vi nên được phân loại
cấp cứu theo độ khẩn cấp lâm sàng và cũng tùy từng tình huống. Khi gặp đồng
thời các vấn đề về thể chất và hành vi, thì nên áp dụng phân loại cấp cứu phù
hợp ở cấp độ cao nhất dựa trên triệu chứng của cả hai. Trong khi một số người
bệnh rối loạn cấp tính có thể được đảm bảo sự an toàn bằng các xử lý lâm sàng
ngay lập tức (có thể kết hợp với phản ứng tự vệ (gọi đội bảo vệ)), người ta phải
thừa nhận rằng một số người khi nhập viện vào Khoa cấp cứu có hành vi đe
dọa trực tiếp tới nhân viên y tế (ví dụ mang theo vũ khí nguy hiểm) thì trước
hết là không điều trị lâm sàng cho đến khi sự an toàn của nhân viên y tế đã được
đảm bảo. Trong tình huống này, nhân viên nên hành động để bảo vệ bản thân
và những người bệnh đang cấp cứu khác và phải có sự can thiệp trực tiếp từ đội
bảo vệ hoặc cảnh sát. Một khi tình hình ổn định, có thể bắt đầu xử lý điều trị
lâm sàng nếu cần. Việc phân loại cần tùy vào sự cấp thiết của tình huống và về
mặt chuyên môn lâm sàng. Mỗi khoa có thể có các quy định và các công cụ
đánh giá để giúp xác định những người bệnh có nguy cơ mắc bệnh tâm thần.
.
11
.
Những quy định và công cụ này hỗ trợ để phân loại người bệnh bước đầu hoặc
có thể được áp dụng sau khi đã đánh giá phân loại chính thức.
1.4. Hướng dẫn triển khai thang đo phân loại mức độ trong phòng cấp
cứu của Úc
Phân Đáp ứng Mô tả của phân loại Mô tả lâm sàng
loại theo
AST
Mức 1 Đánh giá và Đe dọa đến tính mạng Ngưng tim ngưng thở
điều trị ngay lập tức Nguy hiểm tức thời tại
đồng thời Những điều kiện mà đe đường thở - dọa ngưng thở
và ngay lập dọa đến tính mạng (hoặc Nhịp thở <10 lần/phút,
tức nguy cơ sắp xảy ra của sự Khó thở tột độ
suy yếu) và đòi hỏi phải BP<80 (người lớn), hoặc
can thiệp tích cực ngay sốc nặng ở trẻ sơ sinh/trẻ
lập tức. em
Không phản ứng hoặc chỉ
phản ứng với đau
(GCS<9)
Đang co giật hoặc co giật
kéo dài
Rối loạn hành vi nặng với
những hành động bạo lực
nguy hiểm.
Mức 2 Đánh giá và Đe doạ đến tính mạng Nguy hiểm đường thở -
điều trị sắp xảy ra. thở rít hoặc chảy nước dãi
trong vòng nặng với khó thở nặng.
.
12
.
10 phút Tình trạng của người Hệ hô hấp suy yếu nặng
(đánh giá bệnh nghiêm trọng hoặc Tổn thương hệ tuần hoàn:
và điều trị xấu đi nhanh chóng và có Da tái nhợt hoặc lốm đốm,
thường diễn khả năng đe dọa đến tưới máu kém
ra đồng mạng sống, hoặc suy - HR (Nhịp tim) <50 hoặc
thời) giảm đa cơ quan, nếu >150 (với người lớn)
không được điều trị trong - Hạ huyết áp ảnh hưởng
vòng 10 phút kể từ thời đến huyết động
gian đến. - Mất máu nghiêm trọng
Hoặc Đau ngực có tính chất liên
Điều trị quan trọng tối quan đến hoạt động của
khẩn cấp tim.
Khả năng điều trị theo Đau rất nặng- bất cứ
thời gian (như làm tan nguyên nhân nào
huyết khối, giải độc) tạo Nghi ngờ nhiễm khuẩn
nên các ảnh hưởng đáng huyết (sinh lý không ổn
kể đến lâm sàng phụ định)
thuộc vào việc điêu trị Sốt giảm bạch cầu trung
sớm trong vòng vài phút tính.
sau khi người bệnh đến BSL (đường huyết - blood
bệnh viện. sugar level) < 3mmol/l
Hoặc đau rất nặng Buồn ngủ, giảm phản ứng
Thao tác thực hành cho trước bất kỳ tác động nào
phép giảm đau trong vòng (GCS < 13).
10 phút. Đột quỵ cấp tính.
Sốt với dấu hiệu lơ mơ
(bất kỳ tuổi nào)
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THÚY UYÊN
NGUYỄN THÚY UYÊN
- KHÓA 2019 – 2021
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CHỈ SỐ CẢNH BÁO SỚM
Ở NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU
- NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THÚY UYÊN
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CHỈ SỐ CẢNH BÁO SỚM
Ở NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG
2. TS. ELIZABETH ESTERL
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. ii
Danh mục các bảng........................................................................................... iii
Danh mục các sơ đồ.......................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4
1.1. Điểm số cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm................................................ 4
1.2. Tiêu chuẩn nhập khoa cấp cứu ................................................................... 6
1.3. Một số định nghĩa mở rộng và giải thích thuật ngữ.. ................................ 9
1.4. Hướng dẫn triển khai thang đo phân loại mức độ trong phòng cấp cứu của
Úc ................................................................................................................... 11
1.5. Định nghĩa về sự ngưng tim đột ngột....................................................... 19
1.6. Nghiên cứu về MEWS ............................................................................. 19
1.7. Đặc điểm nơi nghiên cứu ......................................................................... 21
1.8. Học thuyết điều dưỡng ............................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 29
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 30
2.5. Biến số ...................................................................................................... 30
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập và xử lý số liệu ................. 32
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
.
.
2.8. Tính ứng dụng của nghiên cứu................................................................. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 40
3.1. Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ............................................. 40
3.2. Đặc điểm về thang điểm MEWS của người bệnh cấp cứu ..................... 42
3.3. Đặc điểm về thời gian theo dõi, phân bố lâm sàng, thời điểm trở nặng,
kích hoạt codeblue, chuyển ICU, tử vong của người bệnh ............................. 44
3.4. Xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong.. .......................................................... 49
3.5. Đặc điểm chung nhân viên điều dưỡng trong nghiên cứu ....................... 50
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh trong nghiên cứu............................... 51
4.2. Đặc điểm phân bố tỷ lệ người bệnh có nguy cơ ngưng tim nhập khoa cấp
cứu, chuyển khoa nội trú, nhập khoa ICU ................................................ 52
4.3. Xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong ...................................................... 55
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN .... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4 Các giấy tờ pháp lý liên quan
.
i
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Giá trị tiên đoán của chỉ số cảnh báo
sớm ở người bệnh cấp cứu” được thực hiện tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhân
dân Gia Định, là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận
văn này là hoàn hoàn trung thực và chưa từng được công bố trong các công
trình khác. Nếu không đúng như đã nêu ở trên, tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thúy Uyên
.
ii
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AST Automatic Transfer Switch
MEWS (Modified Early Warning Score) Điểm số cảnh báo ngưng tim sớm
ICU (Intensive care Unit) – ĐVCSTC Đơn vị chăm sóc tích cực
.
iii
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.1. Điểm số của MEWS ...................................................................... 5
Bảng 1.1.2. Điểm số theo màu sắc cảnh báo của MEWS ................................. 5
Bảng 1.4.1. Bảng mô tả các mức độ trong cấp cứu của Úc ........................... 18
Bảng 3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 40
Bảng 3.1.2. Tiền sử trước khi vào khoa Cấp cứu của người bệnh .................. 41
Bảng 3.1.3. Tỷ lệ phân bố bệnh lý trong nghiên cứu ...................................... 41
Bảng 3.2.1. Phân bố điểm sinh hiệu trong nghiên cứu.................................... 42
Bảng 3.2.2. Điểm số MEWS của người bệnh tại khoa Cấp cứu .................... 44
Bảng 3.3.1. Thời gian theo dõi tại Cấp cứu..................................................... 44
Bảng 3.3.2. Phân bố nhập viện của người bệnh từ khoa Cấp cứu .................. 45
Bảng 3.3.3. Thời điểm trở nặng của người bệnh ............................................. 46
Bảng 3.3.4. Kích hoạt codeblue các trường hợp trở nặng tại khoa nội trú ..... 46
Bảng 3.3.5. Tỷ lệ tử vong của người bệnh điều trị tại bệnh viện .................... 47
Bảng 3.3.6. Phân phối kết quả người bệnh tử vong được phân tầng theo điểm
số MEWS sau khi đã nhập viện điều trị nội trú .............................................. 47
Bảng 3.3.7. Tỷ lệ phân bố nhập viện của người bệnh từ khoa Cấp cứu ......... 48
Bảng 3.3.8. Phân phối kết quả NB nhập ICU từ khoa Cấp cứu được phân tầng
theo điểm số MEWS ....................................................................................... 48
Bảng 3.3.9. Phân phối kết quả người bệnh nhập khoa nội trú từ khoa Cấp cứu
được phân tầng theo điểm số MEWS.............................................................. 49
Bảng 3.4.1. Mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm của người bệnh
nhập từ khoa cấp cứu và tỷ lệ tử vong ............................................................ 49
Bảng 3.5.1. Khả năng sử dụng thang điểm MEWS của điều dưỡng............... 50
Bảng 3.5.2. Đặc điểm điều dưỡng khoa cấp cứu............................................. 50
.
iv
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Học thuyết Benner ........................................................................... 25
Sơ đồ 1.1 Khung học thuyết ............................................................................ 28
Sơ đồ 1.2. Quá trình thu thập số liệu ............................................................... 36
.
1
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phòng lưu bệnh của Khoa Cấp cứu là khu vực chuyển tiếp giữa chăm sóc
người bệnh cấp cứu cần nhập viện nội trú hoặc vào Đơn Vị Chăm Sóc Tích
Cực (ICU) trong bệnh viện. Do những hạn chế về nguồn lực, nên số lượng
người bệnh cần được theo dõi tại khoa Cấp cứu tại bệnh viện bị hạn chế và có
những thiếu sót xảy ra dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Do đó, việc xác
định người bệnh có thể gặp những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới tính mạng là
rất quan trọng. Tuy nhiên, để hỗ trợ công tác chăm sóc người bệnh của điều
dưỡng, một số bệnh viện đã áp dụng các công cụ theo dõi người bệnh nhằm
giảm thiểu những bất lợi xảy ra với người bệnh. Việc đánh giá người bệnh có
nguy cơ ngưng tim sớm bằng các công cụ khác nhau. Modified Early Warning
Score - Điểm cảnh báo nguy cơ sớm được sửa đổi của Morgan 1997 [22] là một
công cụ hàng đầu để đánh giá nguy cơ ngưng tim sớm của người bệnh dựa trên
năm thông số sinh lý: huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ và điểm
AVPU về tình trạng tri giác của người bệnh [26].
MEWS là một thuật toán được xác nhận sử dụng lâm sàng trong nhập viện
khẩn cấp để xác định người bệnh bị ngừng tim nặng hơn, tử vong tại bệnh viện
không cần thiết [8]. Việc sử dụng các điểm cảnh báo sớm trong các khoa phẫu
thuật đã được chứng minh là làm giảm điểm sinh lý cấp tính và đánh giá sức
khỏe mãn tính khi nhập viện và được chăm sóc đặc biệt [15]. Bộ Y tế, Hiệp hội
Hồi sức tích cực và đại học Hoàng Gia London đã khuyến nghị sử dụng MEWS
như là một công cụ trợ giúp để xác định người bệnh có nguy cơ bị ngừng tim ở
khoa Cấp cứu, khoa tổng quát đặc biệt là những người bệnh sau mổ [15]. Tuy
nhiên, không có nghiên cứu nào kiểm tra tác động của các MEWS là một công
cụ quản lý lâm sàng tiêu chuẩn khi người bệnh được đưa vào phòng cấp cứu.
Một nghiên cứu tiến cứu bao gồm 1695 trường hợp nhập viện khẩn cấp, tất cả
.
2
.
các NB được đếm và ghi điểm trong khoa lâm sàng đã chọn [12]. Người bệnh
có điểm cảnh báo sớm > 4 được điều trị và chăm sóc khẩn cấp. Dữ liệu được
so sánh với một nghiên cứu quan sát được thực hiện trong cùng một đơn vị
trong năm tiến hành. Không có thay đổi về tỷ lệ tử vong của người bệnh có
điểm cảnh báo sớm theo từng mức độ thấp, trung bình hoặc cao. Tỷ lệ ngừng
tim (tuần hoàn) trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt là tương tự nhau [12]. Cũng
trong nghiên cứu này, phân tích dữ liệu xác nhận yếu tố hô hấp là thông số tốt
nhất trong việc xác định các nhóm người bệnh có nguy cơ cao [12].
Một nghiên cứu năm 2008 ở Thổ Nhĩ Kì chỉ ra rằng điểm số cảnh báo
sớm là một công cụ chấm điểm thích hợp để xác định người bệnh có nguy cơ
bị ngừng tim hoặc tử vong. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng
tim sớm cao được nhập viện vào ĐVCSTC là 56,6% và trong đó tử vong chiếm
tỷ lệ 42.4 %. Người bệnh được phân loại là có nguy cơ ngưng tim sớm thấp
được nhập viện 37,4% và trong đó tử vong chiếm tỷ lệ 2.5 % [2].
Ý NGHĨA NGHIÊN CỨU
Ý nghĩa thực tiễn trong công tác hàng ngày của người điều dưỡng khi áp
dụng MEWS cho người bệnh nhập khoa Cấp cứu là khả năng tiên lượng diễn
tiến của người bệnh trong khoảng thời gian lưu tại khoa Cấp cứu cũng như khi
nhập viện nội trú điều trị. Từ đó căn cứ vào tình trạng và những dự đoán trong
thời gian tiếp theo để có những giải thích cụ thể, rõ ràng cho người bệnh và
người nhà. Đó là những ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị, chăm sóc
người bệnh.
Mục đích của nghiên cứu của chúng tôi là xác định tỷ lệ tử vong của
người bệnh, và cũng để xác định mối liên quan giữa các mức độ ngừng tim sớm
với tỷ lệ tử vong cho người bệnh nhập viện điều trị từ khoa Cấp cứu.
.
3
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ phần trăm theo từng mức độ ngừng tim sớm của người bệnh cấp cứu theo
thang điểm MEWS là bao nhiêu? Có mối liên quan giữa giá trị MEWS trong
dự đoán ngưng tim sớm?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tổng quát
Khảo sát giá trị của thang điểm MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm ở người
bệnh nhập viện cấp cứu.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định giá trị thang điểm MEWS trên người bệnh nhập viện cấp cứu.
2. So sánh giá trị thang điểm MEWS tại các thời điểm nhập khoa cấp cứu,
chuyển khoa nội trú, nhập khoa ICU.
3. Xác định mối liên quan giữa giá trị MEWS trong dự đoán ngưng tim sớm.
.
4
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Điểm số cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm.
Điểm cảnh báo ngưng tim sớm MEWS là một công cụ lâm sàng được
dùng trong các khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo nguy cơ ngưng tim sớm MEWS
phản ánh những thay đổi sinh lý của năm thông số sinh hiệu cơ bản: huyết áp
tâm thu , nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ cơ thể và mức độ ý thức và đã được
sử dụng để xác định tình trạng suy giảm của người bệnh. Khả năng hoạt động
của các hệ thống sinh lý là một yếu tố dự báo kết quả quan trọng, nhưng ít được
báo cáo do hạn chế ghi nhận ở người bệnh ngưng tim đột ngột [22]. Điểm cảnh
báo sớm được sửa đổi (MEWS) đã được sử dụng rộng rãi như một công cụ lâm
sàng hữu ích để xác định những người bệnh có nguy cơ xấu đi cần chú ý đặc
biệt trong quá trình chăm sóc, theo dõi người bệnh tại các khoa lâm sàng, đặc
biệt là ở khoa Cấp cứu [1].
MEWS là điểm tổng hợp của thông số sinh lý được ghi lại thường xuyên
trong quá trình chăm sóc người bệnh, tùy theo đánh giá mức độ ngưng tim sớm
mà người điều dưỡng chủ động cho thời gian ghi nhận lại để đánh giá lại sự
thay đổi tình trạng diễn tiến của người bệnh. Điểm số cao hơn của người bệnh
khi nhập viện cấp cứu tương quan với nhu cầu nhập viện ngày càng cao và nguy
cơ tử vong tại bệnh viện cao hơn. Xu hướng tăng điểm cũng cho thấy sự suy
giảm sinh lý, cũng liên quan đến nhu cầu ngày càng tăng cho nhập viện đơn vị
chăm sóc đặc biệt và thời gian nằm viện lâu hơn [23].
Có nhiều công cụ được áp dụng để dự báo nguy cơ ngừng tim hoặc diễn
biến xấu ở người bệnh nhập viện tại khoa cấp cứu. Điểm cảnh báo sớm có điều
chỉnh (Modified Early Warning Score – MEWS) là một trong những công cụ
được áp dụng và nghiên cứu nhiều trong gian gần đây [19].
.
5
.
Năm 2007, NICE đã đưa ra khuyến cáo rằng MEWS nên được áp dụng để
theo dõi tất cả người bệnh trưởng thành được đưa vào khoa cấp cứu để nhận
biết diễn biến xấu của người bệnh và đảm bảo tăng cường mức độ chăm sóc
phù hợp [17].
Bảng 1.1.1. Điểm số của MEWS [20]
Điểm 3 2 1 0 1 2 3
MEWS
A Tần số thở ≤8 9-11 12-20 21-24 25-29 ≥30
B Mạch ≤40 41-50 51-90 91-110 110-130 ≥131
C HA tâm 90 91-100 101- 200-219 ≥220
thu 199
D Tri giác Lẫn lộn Tỉnh Gọi Đau Mê
E Thân nhiệt ≤35.0 35.1- 36.1- 37.6- 38.3- ≥39.1
(0 C) 36.0 37.5 38.2 39.0
Bảng 1.1.2. Điểm số theo màu sắc cảnh báo của MEWS [22]
Điểm số 0–2 3–4 ≥5
Màu sắc Xanh Vàng Đỏ
cảnh báo
Mức độ Tiếp tục theo dõi Nguy cơ ngưng Nguy cơ ngưng
tim trung bình tim cao
.
6
.
1.2 Tiêu chuẩn nhập khoa Cấp cứu [28]
1.2.1. Chức năng của việc phân bệnh
Phân lọc bệnh là một chức năng thiết yếu của khoa Cấp cứu, nơi mà
nhiều người bệnh có thể được tiếp nhận cùng một lúc. Chức năng này đảm bảo
cho người bệnh được điều trị theo thứ tự về mức độ khẩn cấp lâm sàng, dựa
vào yêu cầu được can thiệp y khoa kịp thời về mặt thời gian. Tính khẩn cấp lâm
sàng không đồng nghĩa với mức độ phức tạp hay nghiêm trọng của bệnh. Phân
lọc bệnh cũng đồng thời cho phép quá trình sắp xếp, phân bổ người bệnh vào
khu vực phù hợp để được đánh giá – điều trị và đóng góp thông tin cho việc
phân tích – đánh giá hoạt động của khoa. Việc thay đổi mô hình tổ chức và
chăm sóc tại khoa Cấp cứu (ví dụ: mô hình phân luồng dòng di chuyển người
bệnh “streaming”, điều dưỡng chăm sóc lâm sàng sơ bộ (clinical initiatives
nurse), phân lọc theo mức độ điều trị của bác sĩ) đều không thể phủ nhận được
yêu cầu cần có bước phân lọc bệnh.
1.2.2. Đánh giá phân bệnh
Phân lọc bệnh là điểm giao tiếp đầu tiên giữa khoa Cấp cứu và người
bệnh. Đánh giá phân lọc bệnh thường được thực hiện trong khoảng thời gian
không quá hai đến năm phút với mục đích đảm bảo đánh giá đầy đủ nhưng
nhanh chóng. Việc đánh giá xếp loại này bao gồm kết hợp các vấn đề hiện tại
và triệu chứng biểu hiện chung của người bệnh và và có thể kết hợp với các
đánh giá tổng trạng chung của người bệnh, và có thể kết hợp với sự quan sát
hoặc thăm khám sinh lý phù hợp. Các chỉ số sinh hiệu chỉ nên đo tại bước phước
phân lọc bệnh nếu được yêu cầu để ước tính sự khẩn cấp hoặc trong giới hạn
thời gian cho phép. Nếu người bệnh được xác định thuộc nhóm Australia triage
scale (AST) loại 1 hoặc 2 thì nên ngay lập tức được đưa vào khu vực điều trị/can
.
7
.
thiệp thích hợp. Việc đánh giá hoàn chỉnh cần được thực hiện bởi điều dưỡng
chăm sóc khi nhận người bệnh từ điều dưỡng phân bệnh. Đánh giá phân bệnh
không nhằm mục đích chẩn đoán bệnh. Việc tiến hành tìm hiểu chẩn đoán ban
đầu hoặc chuyển bệnh trực tiếp từ bước phân lọc bệnh vẫn có thể được thực
hiện nếu thời gian cho phép. Nếu có đủ thời gian phải tiến hành khai thác bệnh
hoặc chuyển tiếp bệnh từ phân loại bệnh Tại Úc, phân bệnh được thực hiện bởi
nhân viên đã được đào tạo chuyên biệt và có đủ kinh nghiệm cần thiết.
1.2.3. An toàn phân bệnh
Khoa Cấp cứu cần thiết phải lên kế hoạch cho các nguy cơ xảy ra tình
huống phản ứng quá khích từ người bệnh và người thân tại khu vực Phân lọc
bệnh. Cần tạo ra được môi trường an toàn và không có đe dọa, nơi đảm bảo
được sự riêng tư mà vẫn không tạo quá nhiều rủi ro cho nhân viên. Các nhân
viên tuyến đầu nên được đào tạo kiến thức và kĩ năng cần thiết để kiểm soát và
tối thiểu hóa các phản ứng quá khích, có các quy trình và hướng dẫn cụ thể
trong các tình huống đối mặt với các hành vi ứng xử khó khăn. Khi sự an toàn
của nhân viên và/hoặc người bệnh khác bị đe dọa, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo
an toàn cho nhân viên và người bệnh với những hỗ trợ an ninh phù hợp. Việc
tiến hành đánh giá lâm sàng và điều trị chỉ được thực hiện trong điều kiện an
toàn đảm bảo.
1.2.4. Thời gian để điều trị
Thời gian chờ điều trị được đề cập trong các phân loại của ATS có ý
nghĩa như thời gian tối đa mà người bệnh thuộc nhóm phân loại đó phải chờ
đợi để được tiếp cận đánh giá lâm sàng và điều trị. Trong trường hợp phân loại
ở mức độ khẩn cấp, việc thăm khám và điều trị nên được thực hiện đồng thời.
người bệnh nên được theo dõi trong suốt thời gian chờ tối đa khuyến nghị. Theo
.
8
.
ý nghĩa của nội dung mô tả thuộc Phân loại ATS từ 1 đến 4, kết quả lâm sàng
có thể bị ảnh hưởng bởi sự chậm trễ trong thăm khám và điều trị khi vượt ra
khỏi khung thời gian chờ tối đa đã được đề xuất. Thời gian chờ tối đa cho mục
Phân loại ATS 5 đại diện cho mức tiêu chuẩn của dịch vụ. Khi người bệnh có
thời gian chờ ít hơn hoặc bằng với mức thời gian được đề cập trong Phân loại
ATS cho thấy khoa Cấp cứu đã đạt được các chỉ số hoạt động liên quan. Kết
quả đo lường các chỉ số nên được lưu lại và so sánh giữa các mẫu có số lượng
lớn với nhau.
1.2.5. Tái phân bệnh
Khi tình trạng bệnh của người bệnh bị thay đổi trong thời gian chờ được
điều trị, hoặc khi có thêm thông tin liên quan khác có ảnh hưởng đến mức độ
khẩp cấp, người bệnh nên được phân bệnh lại (tái phân bệnh). Tất cả việc phân
bệnh ban đầu và kết quả sau đó nên được ghi nhận, kèm theo lý do cho việc tái
phân bệnh trong hồ sơ.
1.2.6. Màu sắc trong phân loại bệnh
Khoa Cấp cứu tại các bệnh viện ở Úc và New Zealand sử dụng Hệ thống
Thông tin Cấp cứu (ED Information System - EDIS) để cung cấp thông tin cho
các chức năng quan trọng, như quản lý phân lọc bệnh và điều trị. Việc sử dụng
các hệ thống này, khoa Cấp cứu có thể chọn để xác định các mức phân loại
ATS bằng các màu sắc được quy định cụ thể. Đỏ (Loại 1), Cam (Loại 2), Xanh
lá (Loại 3), Xanh dương (Loại 4) và Trắng (Loại 5) là các màu thường được
dùng trong khoa cấp cứu để phân lọc bệnh theo phân loại ATS, và được khuyến
cáo trở thành bộ màu tiêu chuẩn để sử dụng thống nhất tại Úc và New Zealand.
Tuy nhiên, các quy định về màu sắc chỉ nên được sử dụng như môt công cụ bổ
.
9
.
sung cho hệ thống phân loại theo số học nhằm xác định các nhóm phân lọc
bệnh.
1.3. Một số định nghĩa mở rộng và giải thích thuật ngữ
1.3.1. Thời gian đến
Thời gian đến là thời điểm tiếp xúc được ghi nhận đầu tiên giữa người
bệnh và nhân viên Khoa Cấp cứu. Các bước phân lọc bệnh cấp cứu nên được
thực hiện vào thời điểm này.
1.3.2. Thời gian đánh giá và điều trị.
Mặc dù các đánh giá và điều trị quan trọng có thể được thực hiện trong
bước phân lọc bệnh, “thời gian đánh giá và điều trị” được tính từ thời điểm bắt
đầu quá trình chăm sóc trên người bệnh - Thông thường đó là thời gian tiếp xúc
đầu tiên giữa người bệnh và bác sĩ chịu trách nhiệm chăm sóc ban đầu cho họ.
Thường được ghi lại là “Thời gian được bác sĩ thăm khám”. - Trường hợp người
bệnh tại khoa Cấp Cứu được chăm sóc bởi điều dưỡng viên dưới sự giám sát
của bác sĩ thì đó là thời điểm người bệnh tiếp xúc đầu tiên với điều dưỡng viên.
Điều này thường được ghi lại là “Thời gian được điều dưỡng viên chăm sóc” -
Trong trường hợp người bệnh được điều trị theo một hướng dẫn cụ thể, theo
quy trình chuyên môn, theo hướng dẫn điều trị, theo chỉ dẫn y khoa đã được
Trưởng khoa Cấp cứu/ bác sỹ phụ trách chuyên môn tại Cấp cứu phê duyệt,
đây là thời điểm đầu tiên mà nhân viên y tế thực hiện bước chăm sóc theo hướng
dẫn trên người bệnh. Điều này thường được ghi lại là “Thời gian người bệnh
được điều dưỡng viên chăm sóc”, “Thời gian người bệnh điều dưỡng chuyên
sâu chăm sóc” hoặc “Thời gian người bệnh được bác sĩ thăm khám”.
.
10
.
1.3.3. Thời gian chờ
Thời gian chờ là khoảng thời gian chênh lệch giữa “thời gian đến” và
“thời gian đánh giá và điều trị”. Việc ghi nhận khoảng thời gian này với độ
chính xác đến từng phút được coi là phù hợp.
1.3.4. Chấn thương
Mỗi khoa có thể có các quy định về đội phản ứng nhanh đối với người
bệnh đáp ứng một số các tiêu chí nhất định. Tuy nhiên, phân loại cấp cứu nên
được sắp xếp dựa trên sự khẩn cấp lâm sàng khách quan của người bệnh.
1.3.5. Rối loạn hành vi
Người bệnh tâm thần hoặc có các vấn đề về hành vi nên được phân loại
cấp cứu theo độ khẩn cấp lâm sàng và cũng tùy từng tình huống. Khi gặp đồng
thời các vấn đề về thể chất và hành vi, thì nên áp dụng phân loại cấp cứu phù
hợp ở cấp độ cao nhất dựa trên triệu chứng của cả hai. Trong khi một số người
bệnh rối loạn cấp tính có thể được đảm bảo sự an toàn bằng các xử lý lâm sàng
ngay lập tức (có thể kết hợp với phản ứng tự vệ (gọi đội bảo vệ)), người ta phải
thừa nhận rằng một số người khi nhập viện vào Khoa cấp cứu có hành vi đe
dọa trực tiếp tới nhân viên y tế (ví dụ mang theo vũ khí nguy hiểm) thì trước
hết là không điều trị lâm sàng cho đến khi sự an toàn của nhân viên y tế đã được
đảm bảo. Trong tình huống này, nhân viên nên hành động để bảo vệ bản thân
và những người bệnh đang cấp cứu khác và phải có sự can thiệp trực tiếp từ đội
bảo vệ hoặc cảnh sát. Một khi tình hình ổn định, có thể bắt đầu xử lý điều trị
lâm sàng nếu cần. Việc phân loại cần tùy vào sự cấp thiết của tình huống và về
mặt chuyên môn lâm sàng. Mỗi khoa có thể có các quy định và các công cụ
đánh giá để giúp xác định những người bệnh có nguy cơ mắc bệnh tâm thần.
.
11
.
Những quy định và công cụ này hỗ trợ để phân loại người bệnh bước đầu hoặc
có thể được áp dụng sau khi đã đánh giá phân loại chính thức.
1.4. Hướng dẫn triển khai thang đo phân loại mức độ trong phòng cấp
cứu của Úc
Phân Đáp ứng Mô tả của phân loại Mô tả lâm sàng
loại theo
AST
Mức 1 Đánh giá và Đe dọa đến tính mạng Ngưng tim ngưng thở
điều trị ngay lập tức Nguy hiểm tức thời tại
đồng thời Những điều kiện mà đe đường thở - dọa ngưng thở
và ngay lập dọa đến tính mạng (hoặc Nhịp thở <10 lần/phút,
tức nguy cơ sắp xảy ra của sự Khó thở tột độ
suy yếu) và đòi hỏi phải BP<80 (người lớn), hoặc
can thiệp tích cực ngay sốc nặng ở trẻ sơ sinh/trẻ
lập tức. em
Không phản ứng hoặc chỉ
phản ứng với đau
(GCS<9)
Đang co giật hoặc co giật
kéo dài
Rối loạn hành vi nặng với
những hành động bạo lực
nguy hiểm.
Mức 2 Đánh giá và Đe doạ đến tính mạng Nguy hiểm đường thở -
điều trị sắp xảy ra. thở rít hoặc chảy nước dãi
trong vòng nặng với khó thở nặng.
.
12
.
10 phút Tình trạng của người Hệ hô hấp suy yếu nặng
(đánh giá bệnh nghiêm trọng hoặc Tổn thương hệ tuần hoàn:
và điều trị xấu đi nhanh chóng và có Da tái nhợt hoặc lốm đốm,
thường diễn khả năng đe dọa đến tưới máu kém
ra đồng mạng sống, hoặc suy - HR (Nhịp tim) <50 hoặc
thời) giảm đa cơ quan, nếu >150 (với người lớn)
không được điều trị trong - Hạ huyết áp ảnh hưởng
vòng 10 phút kể từ thời đến huyết động
gian đến. - Mất máu nghiêm trọng
Hoặc Đau ngực có tính chất liên
Điều trị quan trọng tối quan đến hoạt động của
khẩn cấp tim.
Khả năng điều trị theo Đau rất nặng- bất cứ
thời gian (như làm tan nguyên nhân nào
huyết khối, giải độc) tạo Nghi ngờ nhiễm khuẩn
nên các ảnh hưởng đáng huyết (sinh lý không ổn
kể đến lâm sàng phụ định)
thuộc vào việc điêu trị Sốt giảm bạch cầu trung
sớm trong vòng vài phút tính.
sau khi người bệnh đến BSL (đường huyết - blood
bệnh viện. sugar level) < 3mmol/l
Hoặc đau rất nặng Buồn ngủ, giảm phản ứng
Thao tác thực hành cho trước bất kỳ tác động nào
phép giảm đau trong vòng (GCS < 13).
10 phút. Đột quỵ cấp tính.
Sốt với dấu hiệu lơ mơ
(bất kỳ tuổi nào)
.