Giá trị của phương pháp kiểm soát tình trạng dinh dưỡng (controlling nutritional status conut) trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế
- 107 trang
- file .pdf
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC THẢO VY
GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
(CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT)
TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN CHƢA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC THẢO VY
GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
(CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT)
TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN CHƢA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
Chuyên ngành: Hóa Sinh Y Học
Mã số: 60.72.01.06
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. LÂM VĨNH NIÊN
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả đƣợc nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Trịnh Ngọc Thảo Vy
ii
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN .................................... 4
1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH ......................................................................... 9
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa ............................................................... 9
1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ............................................................ 9
1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính................. 10
1.2.4.Biến chứng của bệnh thận mạn tính ....................................................... 11
1.3.SUY DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN MẠN.............................. 11
1.3.1. Định nghĩa suy dinh dƣỡng ................................................................... 11
1.3.2 . Tỷ lệ SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn ................................................ 12
1.3.3. Các nguyên nhân gây SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn ...................... 13
1.3.4. Ảnh hƣởng của SDD trên bệnh nhân BTM ........................................... 13
1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG ..... 15
1.4.1. Phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan
(Subjective Global Assessment - SGA)........................................................... 17
1.4.2. Phƣơng pháp CONUT ........................................................................... 20
1.4.3.Các phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể ................................ 21
1.4.4. Phƣơng pháp điều tra khẩu phần ........................................................... 25
1.4.5. Phƣơng pháp đánh giá chức năng:......................................................... 26
iii
1.4.6. Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày nếp
gấp da .............................................................................................................. 28
1.4.7. Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng dạng protein trong khối cơ vân 30
1.4.8. Đánh giá dự trữ protein nội tạng: .......................................................... 30
1.4.9. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn .................... 36
CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ..................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:................................................................. 39
2.2.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: ............................................................. 39
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:............................................ 39
2.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính: ............................................ 39
2.3. CỠ MẪU .................................................................................................. 40
2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU: .............................................................. 40
2.5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ........................................................... 40
2.5.1. Mô tả phƣơng pháp nghiên cứu: ............................................................ 41
2.5.2. Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu – cách thu thập ..... 43
2.5.3. Các bƣớc tiến hành: .............................................................................. 48
2.5.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 48
CHƢƠNG 3 ..................................................................................................... 49
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 49
3.1.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ................................. 49
3.1.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn........................ 50
3.1.3. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp........................................ 51
3.1.4. Đặc điểm dinh dƣỡng của mẫu nghiên cứu ........................................... 52
3.2 TỶ LỆ SDD THEO PHƢƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ................................................................................................... 53
iv
3.2.1 Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS
3.2.2 Một số yếu tố liên quan với SDD theo phƣơng pháp SGA-MIS ............ 53
3.3. ĐƢỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƢƠNG
PHÁP CONUT ................................................................................................ 58
3.3.1. Đƣờng cong ROC của phƣơng pháp CONUT trong chẩn đoán SDD ... 58
3.3.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phƣơng pháp
CONUT ........................................................................................................... 59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 60
4.1.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ................................. 60
4.1.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn........................ 61
4.2 TỈ LỆ SUY DINH DƢỠNG THEO PHƢƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN .............................................................................. 61
4.2.1 Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS ............................... 61
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với SDD theo phƣơng pháp SGA-MIS ........... 63
4.3. ĐƢỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƢƠNG
PHÁP CONUT ................................................................................................ 70
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................ 74
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 76
PHỤ LỤC
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU
Chữ viết tắt tiếng Việt
BTM : Bệnh thận mạn
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HT : Huyết thanh
KTC : Khoảng tin cậy
SDD : Suy dinh dƣỡng
Chữ viết tắt tiếng Anh
AMA: Arm Muscle Area Diện tích cơ cánh tay
BCG: Bromocresol Green Bromocresol xanh
BCP: Bromocresol Purple Bromocresol tím
BMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CONUT: Controlling Nutritional Kiểm soát tình trạng
Status dinh dƣỡng
eGFR:
DH: Estimated
Delayed Glomerular
Hypersensitivity
Status sstsstatus Độ lọc
Phản
dƣỡng cầu
ứng thận
quá
dƣỡng mẫnƣớc tínhda
dƣới
Filtration Rate chậm
MAC: Mid Arm Circumference Chu vi cánh tay
MAMC: Mid-Arm Muscle Chu vi cơ giữa cánh tay
Circumference
MIS: Malnutrition-Inflammation Chỉ số suy dinh dƣỡng – viêm
Score
NKF- National Kidney Hội đồng lƣợng giá kết quả
KDOQI: Foundation Kidney Disease bệnh Quốc Gia
thận
Outcomes Quality Initiative
SGA: Subjective Global Đánh giá toàn thể chủ quan
TSF: Triceps Skinfold
Assessment quangấp da cơ tam đầu
Nếp
â
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)................................................................................. 10
Bảng 1.2. Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ......................... 16
Bảng 1.3. Bảng đánh giá SDD dựa trên phƣơng pháp CONUT ..................... 21
Bảng 1.4. Đánh giá dinh dƣỡng theo IBW...................................................... 22
Bảng 1.5. Đánh giá dinh dƣỡng theo UBW .................................................... 22
Bảng 1.6. Đánh giá sự thay đổi trọng lƣợng theo thời gian ............................ 23
Bảng 1.7. Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và nghƣỡng điều
chỉnh cho cộng đồng Châu Á .......................................................................... 23
Bảng 1.8. Phƣơng trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da
......................................................................................................................... 29
Bảng 2.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002) ................................................................................ 40
Bảng 2.2. Hƣớng dẫn tính điểm theo phƣơng pháp SGA-MIS ...................... 41
Bảng 2.3. Bảng đánh giá SDD dựa trên phƣơng pháp CONUT ..................... 43
Bảng 2.4. Phân loại BMI cho ngƣời Châu Á ................................................. 48
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ........................ 49
Bảng 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn ...........50
Bảng 3.3. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp ................................ 51
Bảng 3.4. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm dinh dƣỡng ..................... 52
Bảng 3.5. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo giới tính ................................................. 53
Bảng 3.6. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo nhóm tuổi .............................................. 54
Bảng 3.7. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo dân tộc ................................................... 54
Bảng 3.8. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo khu vực sống ......................................... 55
Bảng 3.9. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo nghề nghiệp ........................................... 55
vii
Bảng 3.10. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo kinh tế gia đình.................................... 56
Bảng 3.11. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo giai đoạn bệnh thận mạn ..................... 56
Bảng 3.12. Phân bố trung bình của các biến số dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh
thận mạn có và không có suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS ........ 57
Bảng 3.13. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng và giá trị tiên đoán
âm tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phƣơng pháp CONUT ........................... 59
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS .................... 53
Biểu đồ 3.2. Đƣờng cong ROC của phƣơng pháp CONUT trong chẩn đoán
SDD ................................................................................................................. 58
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (BTM) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, đang
gia tăng nhanh chóng trên thế giới và Việt Nam, đòi hỏi chi phí điều trị khổng
lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số ngƣời bị bệnh thận mạn tính giai đoạn
cuối cần phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng từ 453.000 vào năm 2003
lên đến 651.000 vào năm 2010. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu
ngƣời suy thận mạn giai đoạn cuối đang đƣợc điều trị thay thế thận (thận nhân
tạo, lọc màng bụng và ghép thận) và số lƣợng ƣớc đoán sẽ tăng gấp đôi vào
năm 2020 [8]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn đƣợc giải thích dựa trên
cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn. Mặc dù tổn thƣơng có thể khởi
phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị
thƣơng tổn nặng đều sẽ bị mất vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận
chỉ đƣợc đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lƣợng
nephron chức năng bị tổn thƣơng quá nhiều, số còn lại không đủ khả năng
duy trì sự hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các rối loạn về nƣớc,
điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng
suy thận mạn [8]. Mặt khác ngƣời ta nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham
gia thúc đẩy tổn thƣơng thận tiến triển bao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa
của hệ thống rennin-angiotensin trong thận, tăng huyết áp và rối loạn các chất
dinh dƣỡng…
Suy dinh dƣỡng (SDD) là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân bệnh
thận mạn (BTM) và cũng là yếu tố tiên lƣợng tử vong ở các bệnh nhân này
đang đƣợc điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ...Tuy nhiên, việc
đánh giá tình trạng SDD vẫn đang gặp nhiều khó khăn. Cho tới hiện nay, tuy
có nhiều phƣơng pháp đánh giá về tình trạng dinh dƣỡng nhƣng vẫn chƣa có
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng SDD. Những hƣớng dẫn của
2
KDOQI[61] năm 2000 về dinh dƣỡng thận cho thấy nên ƣu tiên sử dụng phối
hợp nhiều phƣơng pháp đánh giá để ghi nhận một cách toàn diện về tình trạng
dinh dƣỡng của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) [11]
phƣơng pháp Mini_SGA là biện pháp thích hợp để tầm soát và đánh giá tình
trạng SDD cho bệnh nhân BTM. Tác giả còn khuyến cáo đánh giá tình trạng
dinh dƣỡng cho bệnh nhân BTM nên dựa trên sự kết hợp của phƣơng pháp
Mini_SGA, BMI và albumin huyết thanh. Phƣơng pháp này đơn giản, ít tốn
kém nhƣng tốn thời gian và nhân sự, lại gặp nhiều khó khăn trong việc khai
thác tiền sử dinh dƣỡng và khó khăn trong việc thực hiện các phép đo nhân
trắc, ngay nhƣ ở các nƣớc phát triển cũng chỉ thực hiện đƣợc trên khoảng
30% bệnh nhân trong bệnh viện.
Hiện nay, trên thế giới có nghiên cứu về đánh giá SDD bằng phƣơng
pháp kiểm soát tình trạng dinh dƣỡng (CONUT) của Ignacio [77], họ cho
rằng phƣơng pháp này có nhiều ƣu điểm nhƣ đơn giản, ít tốn kém, độ nhạy và
độ đặc hiệu cao, dựa vào 3 thông số phổ biến là: albumin, cholesterol, số
lƣợng tế bào lympho, có thể thực hiện thƣờng quy trên tất cả các bệnh nhân
nhập viện, có khả năng đánh giá và theo dõi một cách tự động 100% bệnh
nhân nhập viện ở cơ sở có hệ thống vi tính kết nối mạng. Kết quả cho thấy
CONUT dƣờng nhƣ là một công cụ hiệu quả để chẩn đoán sớm và điều chỉnh
liên tục tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân, giúp điều chỉnh chế độ ăn phù
hợp và có thể áp dụng tại đa số các bệnh viện tại Việt Nam bởi tính hiệu quả
và đơn giản của nó.
Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam phƣơng pháp CONUT vẫn chƣa đƣợc
áp dụng rộng rãi và còn ít nghiên cứu về giá trị của phƣơng pháp này trong
đánh giá tình trạng SDD ở đối tƣợng bệnh nhân BTM , chƣa điều trị thay thế
thận. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm “Đánh giá giá trị của
3
phƣơng pháp CONUT trong đánh giá dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
chƣa điều trị thay thế” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ SDD bằng phương pháp SGA-MIS ở bệnh nhân bệnh
thận mạn, chưa điều trị thay thế
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp CONUT với
phương pháp SGA-MIS là tiêu chuẩn tham chiếu.
4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN
1.1.1. Giải phẫu
Bình thƣờng cơ thể mỗi ngƣời có hai quả thận hình hạt đậu, nằm sau
phúc mạc, dọc hai bên cột sống. Thận ở ngƣời bình thƣờng dài khoảng 9-12
cm, rộng khoảng 5-6 cm, dày khoảng 3 cm, cân nặng từ 130-150 gam. Thận
đƣợc bọc trong một bao mỏng gọi là bao thận. Bình thƣờng bao thận có thể
bóc tách dễ dàng khỏi nhu mô thận, nhƣng khi bị viêm mạn tính, nhu mô bị
xơ hóa thì bao thận khó bóc.
Thận có hai phần: phần rỗng ở giữa gọi là xoang thận có bó mạch, thần
kinh, niệu quản đi qua. Phần đặc bao quanh xoang thận gọi là nhu mô thận.
Nhu mô thận bao quanh xoang thận gồm hai lớp rõ rệt: Lớp ngoài màu nâu
thẫm gọi là vỏ thận, lớp trong sáng hơn gọi là tủy thận. Phần vỏ thận chứa chủ
yếu là các cuộn mao quản cầu thận gọi là tiểu cầu Malpighi. Phần tủy thận
chứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm ống lƣợn gần, ống lƣợn xa, quai
Henlé và ống góp. Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nƣớc tiểu
ra đài bể thận, xuống niệu quản, bàng quang rồi đƣợc thải ra ngoài.
Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chức
năng của thận gọi là “nephron”. Mỗi thận có khoảng trên một triệu nephron.
Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoang
Bowman. Tiểu cầu thận hoạt động nhƣ là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịch
lọc, tức là nƣớc tiểu đầu tiên. Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút đƣợc gọi
là mức lọc cầu thận (MLCT) và đƣợc chứa trong khoang Bowman rồi chảy
qua hệ thống ống thận. Hệ thống ống thận hoạt động nhƣ là một bộ máy gia
công qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã đƣợc lọc qua cầu thận (nhƣ
5
glucose, axít amin, natri, kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi cơ
thể (nhƣ amonium, creatinin…) để tạo nên nƣớc tiểu cuối cùng đổ ra bể thận
xuống niệu quản, bàng quang rồi đƣợc thải ra ngoài mang theo nƣớc, các ion
dƣ thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một số sản
phẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh và
ngoại sinh [1],[3],[4].
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1.Quá trình lọc ở cầu thận
* Màng lọc cầu thận
Dịch lọc từ mạch máu đi vào bao Bowman phải qua ba lớp của màng
lọc cầu thận tại các lỗ lọc có kích thƣớc nhỏ dần: lớp tế bào nội mô của mao
mạch cầu thận, màng đáy và lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman. Tính
thấm của màng lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100-500 lần.
Màng có tính chọn lọc cao, tùy theo kích thƣớc của các phân tử mà nó cho
qua. Tính chọn lọc của màng lọc phụ thuộc vào kích thƣớc các lỗ của màng
lọc và lực tĩnh điện của thành lỗ lọc. Bình thƣờng các chất có kích thƣớc lớn
hơn đƣờng kính lỗ lọc hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua đƣợc lỗ
lọc. Trong trƣờng hợp bệnh lý nhƣ: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hƣ…
lớp proteoglycan bị phá hủy làm điện tích màng đáy thay đổi, tính thấm của
màng lọc thay đổi. Hậu quả là các protein có trọng lƣợng phân tử rất lớn đi
qua đƣợc màng lọc ra nƣớc tiểu, gây tăng nồng độ protein trong nƣớc tiểu,
làm cơ thể bị mất một lƣợng lớn protein.
* Lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu thận)
Quá trình lọc các chất ở cầu thận phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất
giữa trong và ngoài mạch. Áp suất lọc (PL) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọc
cầu thận, tính bằng công thức PL= PH-(PK+PB). Trong đó: PH áp suất thủy tĩnh
của mao mạch cầu thận (bình thƣờng là 32mmHg), PB: áp suất trong bao
6
Bowman (bình thƣờng là 18mmHg). Lƣu lƣợng lọc cầu thận (GFR-
glomerular filtration rate) hay MLCT, tính bằng công thức:
MLCT=Kf.PL=k.s.PL=Kf.(PH-PB-PK)
Trong đó hệ số siêu lọc Kf=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diện
tích màng lọc). Nhƣ vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc
PL, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận.
Mỗi ngày, hai thận lọc đƣợc 180 lít dịch, trong đó 99% lƣợng dịch đó
đƣợc tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nƣớc tiểu thải ra ngoài
cùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể. Ở ngƣời bình thƣờng, trong 1
phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tƣơng)
bằng 21% lƣu lƣợng tim, nhƣng chỉ có 125ml huyết tƣơng đƣợc lọc qua màng
lọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lƣu lƣợng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu
thận - MLCT, là thƣớc đo đánh giá chức năng thận.
MLCT đƣợc đo bằng nhiều phƣơng pháp. Trong thực hành lâm sàng
thƣờng đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatinin
huyết thanh đƣợc lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít đƣợc bài tiết
thêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hƣởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít
protein (đạm). Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.
Bình thƣờng MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây. Creatinin
huyết thanh trung bình là 1mg/dl. Khi MLCT giảm xuống dƣới 60ml/phút,
creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ. Nitơ phi protein
bao gồm urê, creatinin, acid uric…, trong đó urê chiếm 80% và đƣợc coi là
đại diện của nhóm [29],[51],[70].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến MLCT: lƣu lƣợng máu qua thận, co-
giãn tiểu động mạch đến hoặc tiểu động mạch đi, kích thích giao cảm, huyết
áp đại tuần hoàn. Ở ngƣời bình thƣờng, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của
7
màng lọc không thay đổi, nên MLCT phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL).
Những gì ảnh hƣởng đến ba yếu tố: PH, PK, PB cũng sẽ ảnh hƣởng đến lƣu
lƣợng lọc. Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc vào bao
Bowman đƣợc chuyển ngay sang ống thận do đó ít ảnh hƣởng đến mức lọc
cầu thận. Áp suất keo tuy khá cao, nhƣng dao động rất ít nên ảnh hƣởng
không nhiều đến mức lọc cầu thận. Do vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào lƣu
lƣợng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận.
* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lƣu lƣợng lọc cầu thận phải luôn hằng định. Nếu lƣu lƣợng lọc giảm
quá nhiều, dịch đi qua ống thận chậm thì hầu hết các chất sẽ bị tái hấp thu và
thận sẽ không đào thải đƣợc các sản phẩm chuyển hóa. Nếu lƣu lƣợng lọc quá
cao, dịch qua ống thận nhanh đến mức thận không có khả năng tái hấp thu các
chất cần thiết cho cơ thể. Tại các nephron có cơ chế điều hòa ngƣợc ống thận
- cầu thận.
1.1.2.2. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống
ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nƣớc trong dịch
lọc, một lƣợng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã
ra ngoài theo nƣớc tiểu, trong đó có urê. Trong quá trình lọc, 100% urê huyết
thanh đƣợc đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ urê trong nƣớc tiểu đầu tƣơng
đƣơng với trong huyết tƣơng. Tại ống lƣợn gần, 50% urê đã lọc đƣợc tái hấp
thu theo phƣơng thức thụ động. Do phân tử urê có kích thƣớc rất nhỏ và ống
thận cho urê thấm qua một phần, nên khi nƣớc đƣợc tái hấp thu từ ông lƣợn
gần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc đƣợc tái hấp thu thụ động
cùng với nƣớc, một nửa còn lại đi vào nƣớc tiểu. Tại nhánh xuống của quai
Henle nƣớc và urê đƣợc tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp
suất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế
8
bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na + và urê nhƣng không thấm
nƣớc, vì vậy Na+ và urê đƣợc tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụ
động. Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn. Đoạn này
không thấm nƣớc và urê, do vậy nƣớc và urê đƣợc giữ lại trong lòng ống,
nên dịch bị pha loãng, nhƣng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này còn
bài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê. Ống lƣợn xa không tái hấp thu
urê. Tại ống góp, urê đƣợc tái hấp thu khoảng 70% theo phƣơng thức khuếch
tán đơn thuần. Lƣợng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịch
trong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận. Cuối
cùng có 40% lƣợng urê lọc đƣợc bài xuất ra ngoài theo nƣớc tiểu.
Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyết
tƣơng và lƣu lƣợng lọc cầu thận, trong đó lƣu lƣợng lọc quan trọng hơn. Khi
chức năng thận bình thƣờng, lƣu lƣợng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urê
huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngƣợc lại.
Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thƣơng phủ tạng, sử dụng corticoit… có
thể làm tăng nồng độ urê trong máu. Sự bài xuất urê không xác định đƣợc
bằng MLCT vì 40-60% urê lọc đƣợc tái hấp thu ở ống thận. Quá trình tái hấp
thu này là thụ động theo nƣớc và Na+. Khi lƣợng nƣớc trong cơ thể tăng, tái
hấp thu Na+ tăng thì tái hấp thu urê cũng tăng. Kết quả là giảm bài xuất urê và
tăng urê máu, mà không phải do suy giảm MLCT.
Urê là chất đại diện cho các sản phẩm có chứa Nitơ của quá trình
chuyển hóa protid có nồng độ cao cần phải đƣợc thận bài xuất ra ngoài. Mỗi
ngày cơ thể tạo ra khoảng 25-30g urê và phụ thuộc vào thức ăn chứa nhiều
hay ít protein. Khi chức năng thận bình thƣờng, tốc độ bài xuất urê nhanh
tƣơng đƣơng tốc độ urê đƣợc tạo thành nên không có tình trạng tăng urê
huyết. Trong suy thận, lƣu lƣợng lọc cầu thận giảm nhiều, nên bài xuất urê
cũng giảm, trong khi đó cơ thể ngƣời bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lƣợng
9
lớn urê nên urê huyết thanh rất cao, hậu quả là xuất hiện hàng loạt các rối loạn
chuyển hóa trong cơ thể.
1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính đƣợc quy định
nhƣ sau[61]:
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán BTM khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau đây
- Có những tổn thƣơng về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên
ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu
hiện bằng:
+ Tổn thƣơng tại nhu mô thận đƣợc phát hiện qua sinh thiết thận.
+ Có bằng chứng của tổn thƣơng thận qua xét nghiệm máu, nƣớc tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thƣơng thận.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thƣờng gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thƣơng thận trong
thực hành lâm sàng.
1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT đƣợc phân thành năm giai
đoạn dựa vào mức lọc cầu thận.
10
Bảng 1.1.Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)[9]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2)
I MLCT bình thƣờng hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
tƣơng ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V.
1.2.3.1.Về lâm sàng
Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ I, độ II), các biểu hiện lâm sàng
nghèo nàn: chỉ có thiếu máu nhẹ, ăn không ngon, ngƣời mệt mỏi, tức mỏi hai
hố lƣng. Bệnh nhân thƣờng không biết mình đã bị suy thận.
Chuyển sang giai đoạn III trƣớc khi MLCT xuống dƣới 20 ml/phút,
creatinin máu 300 µmol/l trở lên, các biểu hiện lâm sàng mới đa dạng – thận
càng suy nặng biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân
đến khám vì nhức đầu, mờ mắt, xanh xao thiếu máu hoặc khó thở, suy tim rồi
mới đƣợc phát hiện đã có suy thận nặng [19],[64].
1.2.3.2.Về cận lâm sàng
+ MLCT giảm.
+ Nitơ phi protein máu tăng cao.
+ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu.
+ Rối loạn điện giải.
+ pH máu giảm.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC THẢO VY
GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
(CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT)
TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN CHƢA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC THẢO VY
GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
(CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT)
TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN CHƢA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
Chuyên ngành: Hóa Sinh Y Học
Mã số: 60.72.01.06
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. LÂM VĨNH NIÊN
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả đƣợc nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Trịnh Ngọc Thảo Vy
ii
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN .................................... 4
1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH ......................................................................... 9
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa ............................................................... 9
1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ............................................................ 9
1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính................. 10
1.2.4.Biến chứng của bệnh thận mạn tính ....................................................... 11
1.3.SUY DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN MẠN.............................. 11
1.3.1. Định nghĩa suy dinh dƣỡng ................................................................... 11
1.3.2 . Tỷ lệ SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn ................................................ 12
1.3.3. Các nguyên nhân gây SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn ...................... 13
1.3.4. Ảnh hƣởng của SDD trên bệnh nhân BTM ........................................... 13
1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG ..... 15
1.4.1. Phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan
(Subjective Global Assessment - SGA)........................................................... 17
1.4.2. Phƣơng pháp CONUT ........................................................................... 20
1.4.3.Các phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể ................................ 21
1.4.4. Phƣơng pháp điều tra khẩu phần ........................................................... 25
1.4.5. Phƣơng pháp đánh giá chức năng:......................................................... 26
iii
1.4.6. Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày nếp
gấp da .............................................................................................................. 28
1.4.7. Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng dạng protein trong khối cơ vân 30
1.4.8. Đánh giá dự trữ protein nội tạng: .......................................................... 30
1.4.9. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn .................... 36
CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ..................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:................................................................. 39
2.2.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: ............................................................. 39
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:............................................ 39
2.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính: ............................................ 39
2.3. CỠ MẪU .................................................................................................. 40
2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU: .............................................................. 40
2.5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ........................................................... 40
2.5.1. Mô tả phƣơng pháp nghiên cứu: ............................................................ 41
2.5.2. Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu – cách thu thập ..... 43
2.5.3. Các bƣớc tiến hành: .............................................................................. 48
2.5.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 48
CHƢƠNG 3 ..................................................................................................... 49
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 49
3.1.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ................................. 49
3.1.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn........................ 50
3.1.3. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp........................................ 51
3.1.4. Đặc điểm dinh dƣỡng của mẫu nghiên cứu ........................................... 52
3.2 TỶ LỆ SDD THEO PHƢƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ................................................................................................... 53
iv
3.2.1 Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS
3.2.2 Một số yếu tố liên quan với SDD theo phƣơng pháp SGA-MIS ............ 53
3.3. ĐƢỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƢƠNG
PHÁP CONUT ................................................................................................ 58
3.3.1. Đƣờng cong ROC của phƣơng pháp CONUT trong chẩn đoán SDD ... 58
3.3.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phƣơng pháp
CONUT ........................................................................................................... 59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 60
4.1.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ................................. 60
4.1.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn........................ 61
4.2 TỈ LỆ SUY DINH DƢỠNG THEO PHƢƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN .............................................................................. 61
4.2.1 Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS ............................... 61
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với SDD theo phƣơng pháp SGA-MIS ........... 63
4.3. ĐƢỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƢƠNG
PHÁP CONUT ................................................................................................ 70
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................ 74
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 76
PHỤ LỤC
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU
Chữ viết tắt tiếng Việt
BTM : Bệnh thận mạn
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HT : Huyết thanh
KTC : Khoảng tin cậy
SDD : Suy dinh dƣỡng
Chữ viết tắt tiếng Anh
AMA: Arm Muscle Area Diện tích cơ cánh tay
BCG: Bromocresol Green Bromocresol xanh
BCP: Bromocresol Purple Bromocresol tím
BMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CONUT: Controlling Nutritional Kiểm soát tình trạng
Status dinh dƣỡng
eGFR:
DH: Estimated
Delayed Glomerular
Hypersensitivity
Status sstsstatus Độ lọc
Phản
dƣỡng cầu
ứng thận
quá
dƣỡng mẫnƣớc tínhda
dƣới
Filtration Rate chậm
MAC: Mid Arm Circumference Chu vi cánh tay
MAMC: Mid-Arm Muscle Chu vi cơ giữa cánh tay
Circumference
MIS: Malnutrition-Inflammation Chỉ số suy dinh dƣỡng – viêm
Score
NKF- National Kidney Hội đồng lƣợng giá kết quả
KDOQI: Foundation Kidney Disease bệnh Quốc Gia
thận
Outcomes Quality Initiative
SGA: Subjective Global Đánh giá toàn thể chủ quan
TSF: Triceps Skinfold
Assessment quangấp da cơ tam đầu
Nếp
â
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)................................................................................. 10
Bảng 1.2. Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ......................... 16
Bảng 1.3. Bảng đánh giá SDD dựa trên phƣơng pháp CONUT ..................... 21
Bảng 1.4. Đánh giá dinh dƣỡng theo IBW...................................................... 22
Bảng 1.5. Đánh giá dinh dƣỡng theo UBW .................................................... 22
Bảng 1.6. Đánh giá sự thay đổi trọng lƣợng theo thời gian ............................ 23
Bảng 1.7. Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và nghƣỡng điều
chỉnh cho cộng đồng Châu Á .......................................................................... 23
Bảng 1.8. Phƣơng trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da
......................................................................................................................... 29
Bảng 2.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002) ................................................................................ 40
Bảng 2.2. Hƣớng dẫn tính điểm theo phƣơng pháp SGA-MIS ...................... 41
Bảng 2.3. Bảng đánh giá SDD dựa trên phƣơng pháp CONUT ..................... 43
Bảng 2.4. Phân loại BMI cho ngƣời Châu Á ................................................. 48
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền ........................ 49
Bảng 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn ...........50
Bảng 3.3. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp ................................ 51
Bảng 3.4. Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm dinh dƣỡng ..................... 52
Bảng 3.5. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo giới tính ................................................. 53
Bảng 3.6. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo nhóm tuổi .............................................. 54
Bảng 3.7. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo dân tộc ................................................... 54
Bảng 3.8. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo khu vực sống ......................................... 55
Bảng 3.9. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo nghề nghiệp ........................................... 55
vii
Bảng 3.10. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo kinh tế gia đình.................................... 56
Bảng 3.11. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo giai đoạn bệnh thận mạn ..................... 56
Bảng 3.12. Phân bố trung bình của các biến số dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh
thận mạn có và không có suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS ........ 57
Bảng 3.13. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng và giá trị tiên đoán
âm tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phƣơng pháp CONUT ........................... 59
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo phƣơng pháp SGA-MIS .................... 53
Biểu đồ 3.2. Đƣờng cong ROC của phƣơng pháp CONUT trong chẩn đoán
SDD ................................................................................................................. 58
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (BTM) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, đang
gia tăng nhanh chóng trên thế giới và Việt Nam, đòi hỏi chi phí điều trị khổng
lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số ngƣời bị bệnh thận mạn tính giai đoạn
cuối cần phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng từ 453.000 vào năm 2003
lên đến 651.000 vào năm 2010. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu
ngƣời suy thận mạn giai đoạn cuối đang đƣợc điều trị thay thế thận (thận nhân
tạo, lọc màng bụng và ghép thận) và số lƣợng ƣớc đoán sẽ tăng gấp đôi vào
năm 2020 [8]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn đƣợc giải thích dựa trên
cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn. Mặc dù tổn thƣơng có thể khởi
phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị
thƣơng tổn nặng đều sẽ bị mất vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận
chỉ đƣợc đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lƣợng
nephron chức năng bị tổn thƣơng quá nhiều, số còn lại không đủ khả năng
duy trì sự hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các rối loạn về nƣớc,
điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng
suy thận mạn [8]. Mặt khác ngƣời ta nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham
gia thúc đẩy tổn thƣơng thận tiến triển bao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa
của hệ thống rennin-angiotensin trong thận, tăng huyết áp và rối loạn các chất
dinh dƣỡng…
Suy dinh dƣỡng (SDD) là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân bệnh
thận mạn (BTM) và cũng là yếu tố tiên lƣợng tử vong ở các bệnh nhân này
đang đƣợc điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ...Tuy nhiên, việc
đánh giá tình trạng SDD vẫn đang gặp nhiều khó khăn. Cho tới hiện nay, tuy
có nhiều phƣơng pháp đánh giá về tình trạng dinh dƣỡng nhƣng vẫn chƣa có
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng SDD. Những hƣớng dẫn của
2
KDOQI[61] năm 2000 về dinh dƣỡng thận cho thấy nên ƣu tiên sử dụng phối
hợp nhiều phƣơng pháp đánh giá để ghi nhận một cách toàn diện về tình trạng
dinh dƣỡng của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) [11]
phƣơng pháp Mini_SGA là biện pháp thích hợp để tầm soát và đánh giá tình
trạng SDD cho bệnh nhân BTM. Tác giả còn khuyến cáo đánh giá tình trạng
dinh dƣỡng cho bệnh nhân BTM nên dựa trên sự kết hợp của phƣơng pháp
Mini_SGA, BMI và albumin huyết thanh. Phƣơng pháp này đơn giản, ít tốn
kém nhƣng tốn thời gian và nhân sự, lại gặp nhiều khó khăn trong việc khai
thác tiền sử dinh dƣỡng và khó khăn trong việc thực hiện các phép đo nhân
trắc, ngay nhƣ ở các nƣớc phát triển cũng chỉ thực hiện đƣợc trên khoảng
30% bệnh nhân trong bệnh viện.
Hiện nay, trên thế giới có nghiên cứu về đánh giá SDD bằng phƣơng
pháp kiểm soát tình trạng dinh dƣỡng (CONUT) của Ignacio [77], họ cho
rằng phƣơng pháp này có nhiều ƣu điểm nhƣ đơn giản, ít tốn kém, độ nhạy và
độ đặc hiệu cao, dựa vào 3 thông số phổ biến là: albumin, cholesterol, số
lƣợng tế bào lympho, có thể thực hiện thƣờng quy trên tất cả các bệnh nhân
nhập viện, có khả năng đánh giá và theo dõi một cách tự động 100% bệnh
nhân nhập viện ở cơ sở có hệ thống vi tính kết nối mạng. Kết quả cho thấy
CONUT dƣờng nhƣ là một công cụ hiệu quả để chẩn đoán sớm và điều chỉnh
liên tục tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân, giúp điều chỉnh chế độ ăn phù
hợp và có thể áp dụng tại đa số các bệnh viện tại Việt Nam bởi tính hiệu quả
và đơn giản của nó.
Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam phƣơng pháp CONUT vẫn chƣa đƣợc
áp dụng rộng rãi và còn ít nghiên cứu về giá trị của phƣơng pháp này trong
đánh giá tình trạng SDD ở đối tƣợng bệnh nhân BTM , chƣa điều trị thay thế
thận. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm “Đánh giá giá trị của
3
phƣơng pháp CONUT trong đánh giá dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
chƣa điều trị thay thế” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ SDD bằng phương pháp SGA-MIS ở bệnh nhân bệnh
thận mạn, chưa điều trị thay thế
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp CONUT với
phương pháp SGA-MIS là tiêu chuẩn tham chiếu.
4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN
1.1.1. Giải phẫu
Bình thƣờng cơ thể mỗi ngƣời có hai quả thận hình hạt đậu, nằm sau
phúc mạc, dọc hai bên cột sống. Thận ở ngƣời bình thƣờng dài khoảng 9-12
cm, rộng khoảng 5-6 cm, dày khoảng 3 cm, cân nặng từ 130-150 gam. Thận
đƣợc bọc trong một bao mỏng gọi là bao thận. Bình thƣờng bao thận có thể
bóc tách dễ dàng khỏi nhu mô thận, nhƣng khi bị viêm mạn tính, nhu mô bị
xơ hóa thì bao thận khó bóc.
Thận có hai phần: phần rỗng ở giữa gọi là xoang thận có bó mạch, thần
kinh, niệu quản đi qua. Phần đặc bao quanh xoang thận gọi là nhu mô thận.
Nhu mô thận bao quanh xoang thận gồm hai lớp rõ rệt: Lớp ngoài màu nâu
thẫm gọi là vỏ thận, lớp trong sáng hơn gọi là tủy thận. Phần vỏ thận chứa chủ
yếu là các cuộn mao quản cầu thận gọi là tiểu cầu Malpighi. Phần tủy thận
chứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm ống lƣợn gần, ống lƣợn xa, quai
Henlé và ống góp. Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nƣớc tiểu
ra đài bể thận, xuống niệu quản, bàng quang rồi đƣợc thải ra ngoài.
Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chức
năng của thận gọi là “nephron”. Mỗi thận có khoảng trên một triệu nephron.
Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoang
Bowman. Tiểu cầu thận hoạt động nhƣ là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịch
lọc, tức là nƣớc tiểu đầu tiên. Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút đƣợc gọi
là mức lọc cầu thận (MLCT) và đƣợc chứa trong khoang Bowman rồi chảy
qua hệ thống ống thận. Hệ thống ống thận hoạt động nhƣ là một bộ máy gia
công qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã đƣợc lọc qua cầu thận (nhƣ
5
glucose, axít amin, natri, kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi cơ
thể (nhƣ amonium, creatinin…) để tạo nên nƣớc tiểu cuối cùng đổ ra bể thận
xuống niệu quản, bàng quang rồi đƣợc thải ra ngoài mang theo nƣớc, các ion
dƣ thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một số sản
phẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh và
ngoại sinh [1],[3],[4].
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1.Quá trình lọc ở cầu thận
* Màng lọc cầu thận
Dịch lọc từ mạch máu đi vào bao Bowman phải qua ba lớp của màng
lọc cầu thận tại các lỗ lọc có kích thƣớc nhỏ dần: lớp tế bào nội mô của mao
mạch cầu thận, màng đáy và lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman. Tính
thấm của màng lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100-500 lần.
Màng có tính chọn lọc cao, tùy theo kích thƣớc của các phân tử mà nó cho
qua. Tính chọn lọc của màng lọc phụ thuộc vào kích thƣớc các lỗ của màng
lọc và lực tĩnh điện của thành lỗ lọc. Bình thƣờng các chất có kích thƣớc lớn
hơn đƣờng kính lỗ lọc hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua đƣợc lỗ
lọc. Trong trƣờng hợp bệnh lý nhƣ: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hƣ…
lớp proteoglycan bị phá hủy làm điện tích màng đáy thay đổi, tính thấm của
màng lọc thay đổi. Hậu quả là các protein có trọng lƣợng phân tử rất lớn đi
qua đƣợc màng lọc ra nƣớc tiểu, gây tăng nồng độ protein trong nƣớc tiểu,
làm cơ thể bị mất một lƣợng lớn protein.
* Lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu thận)
Quá trình lọc các chất ở cầu thận phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất
giữa trong và ngoài mạch. Áp suất lọc (PL) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọc
cầu thận, tính bằng công thức PL= PH-(PK+PB). Trong đó: PH áp suất thủy tĩnh
của mao mạch cầu thận (bình thƣờng là 32mmHg), PB: áp suất trong bao
6
Bowman (bình thƣờng là 18mmHg). Lƣu lƣợng lọc cầu thận (GFR-
glomerular filtration rate) hay MLCT, tính bằng công thức:
MLCT=Kf.PL=k.s.PL=Kf.(PH-PB-PK)
Trong đó hệ số siêu lọc Kf=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diện
tích màng lọc). Nhƣ vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc
PL, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận.
Mỗi ngày, hai thận lọc đƣợc 180 lít dịch, trong đó 99% lƣợng dịch đó
đƣợc tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nƣớc tiểu thải ra ngoài
cùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể. Ở ngƣời bình thƣờng, trong 1
phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tƣơng)
bằng 21% lƣu lƣợng tim, nhƣng chỉ có 125ml huyết tƣơng đƣợc lọc qua màng
lọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lƣu lƣợng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu
thận - MLCT, là thƣớc đo đánh giá chức năng thận.
MLCT đƣợc đo bằng nhiều phƣơng pháp. Trong thực hành lâm sàng
thƣờng đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatinin
huyết thanh đƣợc lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít đƣợc bài tiết
thêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hƣởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít
protein (đạm). Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.
Bình thƣờng MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây. Creatinin
huyết thanh trung bình là 1mg/dl. Khi MLCT giảm xuống dƣới 60ml/phút,
creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ. Nitơ phi protein
bao gồm urê, creatinin, acid uric…, trong đó urê chiếm 80% và đƣợc coi là
đại diện của nhóm [29],[51],[70].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến MLCT: lƣu lƣợng máu qua thận, co-
giãn tiểu động mạch đến hoặc tiểu động mạch đi, kích thích giao cảm, huyết
áp đại tuần hoàn. Ở ngƣời bình thƣờng, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của
7
màng lọc không thay đổi, nên MLCT phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL).
Những gì ảnh hƣởng đến ba yếu tố: PH, PK, PB cũng sẽ ảnh hƣởng đến lƣu
lƣợng lọc. Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc vào bao
Bowman đƣợc chuyển ngay sang ống thận do đó ít ảnh hƣởng đến mức lọc
cầu thận. Áp suất keo tuy khá cao, nhƣng dao động rất ít nên ảnh hƣởng
không nhiều đến mức lọc cầu thận. Do vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào lƣu
lƣợng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận.
* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lƣu lƣợng lọc cầu thận phải luôn hằng định. Nếu lƣu lƣợng lọc giảm
quá nhiều, dịch đi qua ống thận chậm thì hầu hết các chất sẽ bị tái hấp thu và
thận sẽ không đào thải đƣợc các sản phẩm chuyển hóa. Nếu lƣu lƣợng lọc quá
cao, dịch qua ống thận nhanh đến mức thận không có khả năng tái hấp thu các
chất cần thiết cho cơ thể. Tại các nephron có cơ chế điều hòa ngƣợc ống thận
- cầu thận.
1.1.2.2. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống
ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nƣớc trong dịch
lọc, một lƣợng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã
ra ngoài theo nƣớc tiểu, trong đó có urê. Trong quá trình lọc, 100% urê huyết
thanh đƣợc đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ urê trong nƣớc tiểu đầu tƣơng
đƣơng với trong huyết tƣơng. Tại ống lƣợn gần, 50% urê đã lọc đƣợc tái hấp
thu theo phƣơng thức thụ động. Do phân tử urê có kích thƣớc rất nhỏ và ống
thận cho urê thấm qua một phần, nên khi nƣớc đƣợc tái hấp thu từ ông lƣợn
gần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc đƣợc tái hấp thu thụ động
cùng với nƣớc, một nửa còn lại đi vào nƣớc tiểu. Tại nhánh xuống của quai
Henle nƣớc và urê đƣợc tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp
suất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế
8
bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na + và urê nhƣng không thấm
nƣớc, vì vậy Na+ và urê đƣợc tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụ
động. Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn. Đoạn này
không thấm nƣớc và urê, do vậy nƣớc và urê đƣợc giữ lại trong lòng ống,
nên dịch bị pha loãng, nhƣng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này còn
bài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê. Ống lƣợn xa không tái hấp thu
urê. Tại ống góp, urê đƣợc tái hấp thu khoảng 70% theo phƣơng thức khuếch
tán đơn thuần. Lƣợng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịch
trong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận. Cuối
cùng có 40% lƣợng urê lọc đƣợc bài xuất ra ngoài theo nƣớc tiểu.
Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyết
tƣơng và lƣu lƣợng lọc cầu thận, trong đó lƣu lƣợng lọc quan trọng hơn. Khi
chức năng thận bình thƣờng, lƣu lƣợng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urê
huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngƣợc lại.
Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thƣơng phủ tạng, sử dụng corticoit… có
thể làm tăng nồng độ urê trong máu. Sự bài xuất urê không xác định đƣợc
bằng MLCT vì 40-60% urê lọc đƣợc tái hấp thu ở ống thận. Quá trình tái hấp
thu này là thụ động theo nƣớc và Na+. Khi lƣợng nƣớc trong cơ thể tăng, tái
hấp thu Na+ tăng thì tái hấp thu urê cũng tăng. Kết quả là giảm bài xuất urê và
tăng urê máu, mà không phải do suy giảm MLCT.
Urê là chất đại diện cho các sản phẩm có chứa Nitơ của quá trình
chuyển hóa protid có nồng độ cao cần phải đƣợc thận bài xuất ra ngoài. Mỗi
ngày cơ thể tạo ra khoảng 25-30g urê và phụ thuộc vào thức ăn chứa nhiều
hay ít protein. Khi chức năng thận bình thƣờng, tốc độ bài xuất urê nhanh
tƣơng đƣơng tốc độ urê đƣợc tạo thành nên không có tình trạng tăng urê
huyết. Trong suy thận, lƣu lƣợng lọc cầu thận giảm nhiều, nên bài xuất urê
cũng giảm, trong khi đó cơ thể ngƣời bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lƣợng
9
lớn urê nên urê huyết thanh rất cao, hậu quả là xuất hiện hàng loạt các rối loạn
chuyển hóa trong cơ thể.
1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính đƣợc quy định
nhƣ sau[61]:
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán BTM khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau đây
- Có những tổn thƣơng về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên
ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu
hiện bằng:
+ Tổn thƣơng tại nhu mô thận đƣợc phát hiện qua sinh thiết thận.
+ Có bằng chứng của tổn thƣơng thận qua xét nghiệm máu, nƣớc tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thƣơng thận.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thƣờng gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thƣơng thận trong
thực hành lâm sàng.
1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT đƣợc phân thành năm giai
đoạn dựa vào mức lọc cầu thận.
10
Bảng 1.1.Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)[9]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2)
I MLCT bình thƣờng hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
tƣơng ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V.
1.2.3.1.Về lâm sàng
Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ I, độ II), các biểu hiện lâm sàng
nghèo nàn: chỉ có thiếu máu nhẹ, ăn không ngon, ngƣời mệt mỏi, tức mỏi hai
hố lƣng. Bệnh nhân thƣờng không biết mình đã bị suy thận.
Chuyển sang giai đoạn III trƣớc khi MLCT xuống dƣới 20 ml/phút,
creatinin máu 300 µmol/l trở lên, các biểu hiện lâm sàng mới đa dạng – thận
càng suy nặng biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân
đến khám vì nhức đầu, mờ mắt, xanh xao thiếu máu hoặc khó thở, suy tim rồi
mới đƣợc phát hiện đã có suy thận nặng [19],[64].
1.2.3.2.Về cận lâm sàng
+ MLCT giảm.
+ Nitơ phi protein máu tăng cao.
+ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu.
+ Rối loạn điện giải.
+ pH máu giảm.