Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan
- 97 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CAO DIỆU
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CAO DIỆU
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)
MÃ SỐ: CK 62 72 05 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
i
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Bảng chữ viết tắt
Danh mục các hình ảnh, biểu đồ, bảng,
Đặt vấn đề…………………………………………………….......... .............1
Mục tiêu nghiên cứu …………………………………………………...........2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 3
1.1 Giải phẫu gan ............................................................................................ 3
1.2 Sinh lý bệnh chấn thương gan................................................................... 8
1.3 Vai trò của siêu âm trong chấn thương gan .............................................. 8
1.4 Hình ảnh CLVT của gan bị chấn thương .................................................. 9
1.5 Hình ảnh chụp mạch máu của gan bị chấn thương cản quang ............... 20
1.6 Điều trị chấn thương gan ........................................................................ 21
1.7 Các công trình nghiên cứu liên quan ...................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3 Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 29
2.4 Phương tiện và kỹ thuật khảo sát ............................................................ 37
2.5 Nội dung thực hiện.................................................................................. 37
.
.
ii
2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:................................................. 38
2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: .............................................................. 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................... 39
3.1 Đặc điểm chung ...................................................................................... 39
3.2 Dấu hiệu CLVT....................................................................................... 42
3.3 Dấu hiệu thoát mạch trên CLVT và DSA ............................................... 55
3.4 Tương quan CLVT và phẫu thuật ........................................................... 56
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 57
4.1 Tuổi ......................................................................................................... 57
4.2 Giới ......................................................................................................... 57
4.3 Nguyên nhân ........................................................................................... 58
4.4 Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương gan ........................................... 58
4.5 Đánh giá tổn thương gan theo DSA ........................................................ 64
4.6 Điều trị .................................................................................................... 65
KẾT LUẬN…………………………………………………………………........75
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………...........76
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………........…77
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHIẾU CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.
.
.
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi.
Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Cao Diệu
.
.
iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
American Association for the Hiệp hội phẫu thuật chấn thương
Surgery of Trauma Hoa kỳ
Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền
Endoscopic Retrograde Cholangio Chụp mật tụy ngược dòng qua ngã
Pancreatography nội soi
Hounsfield unit Đơn vị HU
Transcatheter Arterial Thuyên tắc động mạch qua ống
Embolization thông
.
.
1
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
BN Bệnh nhân
CLVT Cắt lớp vi tính
CTBK Chấn thương bụng kín.
CTG Chấn thương gan.
ĐM Động mạch.
ĐTNKBT Điều trị nội khoa bảo
tồn.
ĐTPT Điều trị phẫu thuật.
HA Huyết áp.
HATT Huyết áp tâm thu.
HATTr Huyết áp tâm trương.
PT Phẫu thuật.
SÂ Siêu âm.
SNV Số nhập viện.
TH Trường hợp.
TM Tĩnh mạch.
TMCM Tắc mạch cầm máu.
TMDB Tụ máu dưới bao.
TMNMG Tụ máu nhu mô gan.
1
.
.
2
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1. 1 Mặt hoành gan. .......................................................................................... 3
Hình 1. 2 Mặt tạng gan. ............................................................................................. 3
Hình 1. 3 Thoát mạch thuốc cản quang vào khoang phúc mạc .............................. 12
Hình 1. 4 Thoát thuốc cản quang vừa vào trong nhu mô gan, vừa vào khoang phúc
mạc ...................................................................................................................... 12
Hình 1. 5 Thoát mạch thuốc cản quang chỉ trong nhu mô mà không vào khoang phúc
mạc ...................................................................................................................... 13
Hình 1. 6 Tổn thương tĩnh mạch gan ...................................................................... 14
Hình 1. 7 Giảm đậm độ quanh cửa gan................................................................... 15
Hình 1. 8 Dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dưới ........................................................... 15
Hình 1. 9 Tổn thương gan độ I. ............................................................................... 18
Hình 1. 10 Tổn thương gan độ II. ........................................................................... 18
Hình 1. 11 tổn thương gan độ III. ........................................................................... 19
Hình 1. 12 Tổn thương gan độ IV. .......................................................................... 19
Hình 1. 13 Tổn thương gan độ V. ........................................................................... 20
Hình 2. 1 Tụ máu dưới bao gan. ............................................................................. 34
Hình 2. 2 Tụ máu trong nhu mô gan. ...................................................................... 34
Hình 2. 3 Đường rách nhu mô gan. ......................................................................... 35
Hình 2. 4 Phân khu ổ bụng và các khoang trong phúc mạc. ................................... 36
Hình 3. 1 Tổn thương gan độ I tụ máu dưới bao gan.............................................. 50
Hình 3. 2 Tổn thương gan độ II rách nhu mô gan................................................... 50
Hình 3. 3 Tổn thương gan độ II. ............................................................................. 51
Hình 3. 4 Tổn thương gan độ III. ............................................................................ 51
.
.
3
Hình 3. 5 Tổn thương gan độ IV. ............................................................................ 52
Hình 3. 6 Tổn thương gan độ V. ............................................................................. 52
Hình 3. 7 Tổn thương thoát mạch. .......................................................................... 53
Hình 4. 1 Máu tụ nhu mô gan tăng đậm độ hạ phân thùy VIII trên hình không cản
quang. .................................................................................................................. 60
Hình 4. 2 Tổn thương gan độ III ............................................................................. 61
Hình 4. 3 Tụ máu dưới bao gan và trong nhu mô có hình ảnh thoát mạch trong khối
máu tụ. ................................................................................................................. 68
Hình 4. 4 Trước khi làm TMCM............................................................................. 69
Hình 4. 5 Sau khi làm TMCM. ............................................................................... 69
Hình 4. 6 Thoát thuốc cản quang trên phim CLVT. ............................................... 70
Hình 4. 7 Trước khi làm TMCM............................................................................. 70
Hình 4. 8 Sau làm TMCM....................................................................................... 71
.
.
4
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3. 1 Phân bố theo tuổi. ............................................................................... 39
Biểu đồ 3. 2 Phân bố bệnh nhân theo giới. ............................................................. 40
Biểu đồ 3. 3 Nguyên nhân chấn thương. ................................................................. 41
Biểu đồ 3. 4 Phương pháp điều trị. ......................................................................... 41
Biểu đồ 3. 5 Phân độ tổn thương trên CLVT theo AAST. ..................................... 49
.
.
5
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1 Phân độ tổn thương gan AAST 2018. .................................................... 17
Bảng 1. 2 Phân loại tổn thương theo kết quả chụp mạch máu................................ 20
Bảng 2. 1 Các biến số đặc điểm chung. .................................................................. 29
Bảng 2. 2 Các biến số hình ảnh của gan trên CLVT............................................... 30
Bảng 2. 3 Các biến số hình ảnh chụp mạch máu trong chấn thương gan ............... 32
Bảng 2. 4 Các biến số ghi nhận trong phẫu thuật ................................................... 32
Bảng 3. 1 Phương pháp điều trị............................................................................... 41
Bảng 3. 2 Dấu hiệu tụ máu dưới bao. ..................................................................... 42
Bảng 3. 3 Dấu hiệu tụ máu dưới bao gan và phương pháp điều trị. ....................... 42
Bảng 3. 4 Dấu hiệu đụng dập nhu mô gan. ............................................................. 43
Bảng 3. 5 Dấu hiệu tụ máu nhu mô gan. ................................................................. 43
Bảng 3. 6 Dấu hiệu tụ máu trong nhu mô gan và phương pháp điều trị. ................ 44
Bảng 3. 7 Dấu hiệu rách bề mặt gan. ...................................................................... 44
Bảng 3. 8 Dấu hiệu rách bề mặt gan và phương pháp điều trị. ............................... 45
Bảng 3. 9 Dấu hiệu rách nhu mô gan. ..................................................................... 45
Bảng 3. 10 Dấu hiệu rách trong nhu mô gan và phương pháp điều trị. .................. 46
Bảng 3. 11 Phân bố vị trí tổn thương theo thùy. ..................................................... 47
Bảng 3. 12 Phân bố tổn thương theo thùy. .............................................................. 47
Bảng 3. 13 Tương quan số hạ phân thùy tổn thương và phương pháp điều trị. ..... 48
Bảng 3. 14 Phân độ tổn thương trên CLVT theo AAST 2018. .............................. 48
Bảng 3. 15 Phân độ AAST và phương pháp điều trị. ............................................. 49
Bảng 3. 16 Dấu hiệu dịch máu trong ổ bụng. ......................................................... 53
Bảng 3. 17 Liên quan lượng dịch máu ổ bụng và phương pháp điều trị. ............... 54
.
.
6
Bảng 3. 18 Tổn thương phối hợp ............................................................................ 55
Bảng 3. 19 Dấu hiệu thoát mạch, giả phình và PPĐT. ........................................... 55
Bảng 3. 20 Dấu hiệu thoát mạch trên CLVT và DSA. ........................................... 56
Bảng 3. 21 Tương quan lượng dịch máu ổ bụng trên CLVT và phẫu thuật. .......... 56
Bảng 4. 1 Một số kết quả điều trị bảo tồn chấn thương gan theo y văn. ............... 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong chấn thương
bụng kín[33],[64]. Chấn thương gan đứng hàng thứ hai sau vỡ lách chấn thương
với tỷ lệ 15-20%[24]. Tỷ lệ tử vong của chấn thương gan[34] đứng hàng đầu trong
các loại chấn thương tạng trong ổ bụng.
Trước đây, hầu hết các trường hợp chấn thương gan được điều trị phẫu
thuật, nhiều tổn thương nhỏ hoặc tổn thương đã tự cầm máu vẫn được can thiệp
ngoại khoa một cách không cần thiết. Các nghiên cứu ngoại khoa đã chứng minh
50-70%[61] các tổn thương gan là không chảy máu tại thời điểm mở bụng.
Từ 1980, sự ra đời và phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) đã thay đổi quan điểm trong điều trị chấn thương gan. Điều
trị nội khoa bảo tồn[34],[59] (ĐTNKBT) trong chấn thương gan kể cả những chấn
thương lớn đã được đặt ra và nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm lớn trên thế
giới. Hơn 70% trường hợp vỡ gan điều trị nội khoa bảo tồn với tỉ lệ thành công
85-90%[69]. Các phương pháp như chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), X
quang can thiệp tắc mạch cầm máu (TMCM) cũng được áp dụng cho các tổn
thương gan, kể cả những tổn thương gan lớn, tránh được cuộc mổ nặng nề cho
bệnh nhân.
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện trung ương với nhiều trang thiết bị hiện
đại như: máy CLVT, DSA, đã được áp dụng trong việc chẩn đoán sớm và giúp
bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị. Tại bệnh viện nhiều phương pháp điều trị
được áp dụng: điều trị nội khoa bảo tồn, tắc mạch cầm máu, và phẫu thuật.
Tuy nhiên, trước một bệnh nhân chấn thương gan khi nào nên điều trị bảo
tồn không mổ, làm tắc mạch cầm máu hay khi nào cần tiến hành can thiệp phẫu
thuật là vấn đề luôn được đặt ra[45]. Có sự khác biệt và tương quan giữa các đặc
điểm hình ảnh chụp CLVT và các nhóm điều trị nội khoa bảo tồn, TMCM và phẫu
1
.
.
2
thuật như thế nào? Đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước[55] đề cập đến vấn đề này, nhưng để làm sáng tỏ hơn, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài “Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn
thương gan” nhằm mục đích:
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương
gan.
2. So sánh đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của các nhóm bệnh
nhân điều trị nội khoa bảo tồn với TMCM và phẫu thuật trong chấn thương gan.
.
.
3
1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu gan.
Gan là một tạng to nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng, có liên quan
nhiều đến thành ngực[3].
Gan là cơ quan nội, ngoại tiết tham gia vào các chức năng điều hòa đường
huyết và chống nhiễm độc.
Gan có màu nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ vỡ và chảy máu
khi bị chấn thương.
Kích thước: bề ngang trung bình 28cm, chiều trước sau: 18cm và cao
8cm, nặng khoảng 2300g.
1.1.1 Vị trí.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải,
lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn
phải, vòm gan lên tận mức liên sườn 4 phải, đường vú phải.
1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan.
Gan có 2 mặt và một bờ (mặt hoành, mặt tạng và bờ dưới).
Hình 1. 1 Mặt hoành gan. Hình 1. 2 Mặt tạng gan.
“Nguồn: Netter, 2007”[12]. “Nguồn: Netter, 2007”[12].
.
.
4
Mặt hoành: có 4 phần:
Phần trên thì lồi, có vết ấn tim, liên quan tới màng phổi, màng tim và
đáy phổi qua cơ hoành.
Phần trước liên quan với cơ hoành và thành bụng trước.
Phần phải cách các cung sườn bởi cơ hoành, màng phổi và bờ mỏng của
đáy phổi phải.
Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, hình tam giác có vùng trần là
vùng gan không có phúc mạc che phủ.
Mặt tạng : hướng xuống dưới và ra sau. Mặt này lõm không đều do các
tạng trong ổ bụng ấn vào.
Bờ dưới gan rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trước của mặt hoành
và mặt tạng, chạy từ phải sang trái. Bờ dưới có 2 chỗ khuyết là khuyết của dây
chằng tròn và đáy túi mật.
Liên quan của gan với phúc mạc: gan được phúc mạc che phủ gần hết,
chỉ có một phần sau của mặt hoành, nơi 2 lá của dây chằng vành quặt ngược
lên cơ hoành là không có phúc mạc phủ, gọi là vùng trần của gan hay vùng gan
ngoài phúc mạc. Ngoài ra ở hố túi mật, nơi túi mật dính sát vào gan cũng không
có phúc mạc che phủ.
1.1.3 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan.
Gan được cố định bởi:
- Tĩnh mạch chủ dưới: dính vào tổ chức gan và nối với các tĩnh mạch gan
ở trong gan.
- Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ
hoành.
- Dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây
chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ.
.
.
5
1.1.4 Cấu tạo và hình thể trong.
Gan được cấu tạo bởi bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật
trong gan.
Bao gan: có 2 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài và lớp xơ ở trong.
Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan sau khi lật lên
trên hay xuống dưới sẽ tạo nên các dây chằng treo gan.
Lớp xơ là 1 bao xơ riêng biệt của gan ở giữa mô gan và bao thanh mạc.
Ở cửa gan, lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thành
bao xơ quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia theo các
đường này thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy.
Mô gan: gan tạo nên bởi những tế bào gan, mạch máu và đường mật
trong gan. Các tế bào gan sắp xếp thành nhiều bè tạo tạo nên tiểu thùy gan. Ở
trung tâm mỗi tiểu thùy có 1 tĩnh mạch nối với nhánh tĩnh mạch cửa trong
khoang gian tiểu thùy và đổ về các tĩnh mạch gan. Ba hoặc bốn tiểu thùy quây
lấy một khoảng gian tiểu thùy, trong khoảng này có các nhánh của động mạch
gan, tĩnh mạch cửa và ống dẫn mật.
1.1.5 Phân chia gan.
+ Các khe của gan[14]:
Gan được phân chia ra làm nhiều phần bởi các khe. Có 4 khe chính: Khe
giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái.
- Khe giữa: khe giữa là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc
75 - 80° mở về bên trái. Ở mặt trên gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi
mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên
gan trái. Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi mật qua cuống
gan phải, qua vùng đuôi đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe giữa có tĩnh mạch
trên gan giữa. Khe giữa chia gan làm hai phần: gan phải và gan trái.
.
.
6
- Khe rốn: khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45°
mở về bên trái. Đầu trước của khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius.
Khe rốn chia gan làm hai thùy: thùy phải và thùy trái.
- Khe bên phải: khe bên phải bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của
góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau, nơi tĩnh mạch
trên gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan, nó đi song song với
bờ phải của gan và cách bờ này chừng hai khoát ngón tay. Ở mặt dưới gan, nó
đi ngang qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy Spiegel.
Trong khe bên phải có tĩnh mạch trên gan phải. Khe bên phải phân chia gan
phải làm hai phân thùy là phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe bên trái: khe bên trái là một đường chéo đi từ bờ trái của tĩnh
mạch chủ dưới đến bờ trước gan hơi lệch về trái của điểm giữa nối từ dây chằng
tròn đến mạc chằng tam giác. Trong khe bên trái có tĩnh mạch trên gan trái.
Khe bên trái chia phân thùy trái ra làm hai hạ phân thùy là hạ phân thùy II và
hạ phân thùy III.
+ Phân chia gan.
- Phân chia theo Couinaud[19]:
Năm 1955, một tác giả người Pháp Couinaud chia gan thành 4 khu là khu
bên phải, khu cạnh giữa phải, khu cạnh giữa trái và khu bên trái; và gan được
chia thành 8 phân thùy độc lập về chức năng, mỗi phân thùy có mạch máu và
đường mật riêng, 8 phân thùy đó là:
Phân thùy I (thùy đuôi).
Phân thùy II (ở bên trái rãnh bên trái).
Phân thùy III (giữa rãnh bên trái và rãnh rốn).
Phân thùy IV (giữa rãnh giữa và rãnh rốn).
Phân thùy V (nửa trước của phân thùy trước).
Phân thùy VI (nửa trước của phân thùy sau).
.
.
7
Phân thùy VII (nửa sau của phân thùy sau).
Phân thùy VIII (nửa sau của phân thùy trước).
Cách phân loại của Couinaud vẫn còn được áp dụng trong việc đánh giá
độ tổn thương gan của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ.
- Phân chia theo Tôn Thất Tùng.
Theo Giáo sư Tôn Thất Tùng, gan được chia ra:
. Hai gan: gan phải và gan trái phân cách nhau bằng khe giữa,
. Hai thùy: thùy phải và thùy trái phân cách nhau bằng khe rốn.
. Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng.
. Sáu hạ phân thùy: II, III, V, VI, VII, VIII.
1.1.6 Mạch máu
- Động mạch gan riêng:
Động mạch tưới máu cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động
mạch gan chung. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa,
lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: là
ngành phải và trái.
-Tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách hợp
lại. Tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn hơn là tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch cửa đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất
độc trong ống tiêu hóa để chọn lọc lưu trữ chế biến và điều hòa.
Máu ở gan sẽ chảy về tĩnh mạch chủ dưới bởi các tĩnh mạch gan.
Tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan bắt nguồn ở các tĩnh mạch gian tiểu thùy
gan. Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan vào tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh
mạch gan phải , tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Ngoài ra lại còn các
tĩnh mạch nhỏ chạy từ thuỳ đuôi vào tĩnh mạch chủ dưới.
.
.
8
1.2 Sinh lý bệnh chấn thương gan.
Khi gan bị tổn thương, có ba hậu quả tùy thuộc vào mức độ tổn thương,
có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân: chảy máu, hoại tử tế bào gan, chảy
máu mật. Chảy máu có thể được cầm máu tạm thời do cục máu đông bít lại và
khi các cục máu đông này tiêu đi có thể gây chảy máu thứ phát. Cũng có khi
nhu mô gan bị vỡ nhưng bao gan còn nguyên vẹn, gây nên tình trạng tụ máu
dưới bao gan, trong những trường hợp này, chảy máu tiếp tục sẽ làm vỡ gan thì
hai hoặc chảy máu đường mật do chấn thương[1].
Chấn thương gan thường xảy ra trong các trường hợp đa chấn thương,
đặc biệt chấn thương lồng ngực và chấn thương sọ não, vì vậy nhiều khi nguyên
nhân gây tử vong là do nguyên nhân đa chấn thương. Cũng do chấn thương gan
xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương nên có những rối loạn sinh bệnh lý đặc
trưng:
- Trong sốc mất máu và sốc đa chấn thương, gan sẽ bị ảnh hưởng đến
chức năng tham gia quá trình đông máu, vì vậy làm cho việc cầm máu tổ chức
gan bị tổn thương khó hoặc không thực hiện được.
- Trong sốc mất máu và sốc chấn thương, các tạng nói chung và gan nói
riêng đều có sự giảm cấp máu và thiếu oxy cho nên nguy cơ suy gan, thậm chí
hôn mê gan sau mổ là một diễn biến có thể xảy ra[48].
1.3 Vai trò của siêu âm trong chấn thương gan.
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác, trong chấn
thương gan[28]. Siêu âm đã thay thế vai trò của chọc rửa ổ bụng trong việc xác
định máu trong ổ bụng đối với những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Richards và cộng sự[66] báo cáo độ nhạy của siêu âm là 98% trong việc chẩn
đoán xuất huyết nội đối với những chấn thương gan từ độ III trở lên. Tuy nhiên
siêu âm không thể xác định được vị trí của thương tổn trong 67% trường hợp.
Nói chung, độ nhạy của siêu âm là 82- 88% và độ chuyên biệt là 99%.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CAO DIỆU
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CAO DIỆU
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI
TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)
MÃ SỐ: CK 62 72 05 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
i
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Bảng chữ viết tắt
Danh mục các hình ảnh, biểu đồ, bảng,
Đặt vấn đề…………………………………………………….......... .............1
Mục tiêu nghiên cứu …………………………………………………...........2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 3
1.1 Giải phẫu gan ............................................................................................ 3
1.2 Sinh lý bệnh chấn thương gan................................................................... 8
1.3 Vai trò của siêu âm trong chấn thương gan .............................................. 8
1.4 Hình ảnh CLVT của gan bị chấn thương .................................................. 9
1.5 Hình ảnh chụp mạch máu của gan bị chấn thương cản quang ............... 20
1.6 Điều trị chấn thương gan ........................................................................ 21
1.7 Các công trình nghiên cứu liên quan ...................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3 Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 29
2.4 Phương tiện và kỹ thuật khảo sát ............................................................ 37
2.5 Nội dung thực hiện.................................................................................. 37
.
.
ii
2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:................................................. 38
2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: .............................................................. 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................... 39
3.1 Đặc điểm chung ...................................................................................... 39
3.2 Dấu hiệu CLVT....................................................................................... 42
3.3 Dấu hiệu thoát mạch trên CLVT và DSA ............................................... 55
3.4 Tương quan CLVT và phẫu thuật ........................................................... 56
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 57
4.1 Tuổi ......................................................................................................... 57
4.2 Giới ......................................................................................................... 57
4.3 Nguyên nhân ........................................................................................... 58
4.4 Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương gan ........................................... 58
4.5 Đánh giá tổn thương gan theo DSA ........................................................ 64
4.6 Điều trị .................................................................................................... 65
KẾT LUẬN…………………………………………………………………........75
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………...........76
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………........…77
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHIẾU CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.
.
.
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi.
Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Cao Diệu
.
.
iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
American Association for the Hiệp hội phẫu thuật chấn thương
Surgery of Trauma Hoa kỳ
Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền
Endoscopic Retrograde Cholangio Chụp mật tụy ngược dòng qua ngã
Pancreatography nội soi
Hounsfield unit Đơn vị HU
Transcatheter Arterial Thuyên tắc động mạch qua ống
Embolization thông
.
.
1
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
BN Bệnh nhân
CLVT Cắt lớp vi tính
CTBK Chấn thương bụng kín.
CTG Chấn thương gan.
ĐM Động mạch.
ĐTNKBT Điều trị nội khoa bảo
tồn.
ĐTPT Điều trị phẫu thuật.
HA Huyết áp.
HATT Huyết áp tâm thu.
HATTr Huyết áp tâm trương.
PT Phẫu thuật.
SÂ Siêu âm.
SNV Số nhập viện.
TH Trường hợp.
TM Tĩnh mạch.
TMCM Tắc mạch cầm máu.
TMDB Tụ máu dưới bao.
TMNMG Tụ máu nhu mô gan.
1
.
.
2
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1. 1 Mặt hoành gan. .......................................................................................... 3
Hình 1. 2 Mặt tạng gan. ............................................................................................. 3
Hình 1. 3 Thoát mạch thuốc cản quang vào khoang phúc mạc .............................. 12
Hình 1. 4 Thoát thuốc cản quang vừa vào trong nhu mô gan, vừa vào khoang phúc
mạc ...................................................................................................................... 12
Hình 1. 5 Thoát mạch thuốc cản quang chỉ trong nhu mô mà không vào khoang phúc
mạc ...................................................................................................................... 13
Hình 1. 6 Tổn thương tĩnh mạch gan ...................................................................... 14
Hình 1. 7 Giảm đậm độ quanh cửa gan................................................................... 15
Hình 1. 8 Dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dưới ........................................................... 15
Hình 1. 9 Tổn thương gan độ I. ............................................................................... 18
Hình 1. 10 Tổn thương gan độ II. ........................................................................... 18
Hình 1. 11 tổn thương gan độ III. ........................................................................... 19
Hình 1. 12 Tổn thương gan độ IV. .......................................................................... 19
Hình 1. 13 Tổn thương gan độ V. ........................................................................... 20
Hình 2. 1 Tụ máu dưới bao gan. ............................................................................. 34
Hình 2. 2 Tụ máu trong nhu mô gan. ...................................................................... 34
Hình 2. 3 Đường rách nhu mô gan. ......................................................................... 35
Hình 2. 4 Phân khu ổ bụng và các khoang trong phúc mạc. ................................... 36
Hình 3. 1 Tổn thương gan độ I tụ máu dưới bao gan.............................................. 50
Hình 3. 2 Tổn thương gan độ II rách nhu mô gan................................................... 50
Hình 3. 3 Tổn thương gan độ II. ............................................................................. 51
Hình 3. 4 Tổn thương gan độ III. ............................................................................ 51
.
.
3
Hình 3. 5 Tổn thương gan độ IV. ............................................................................ 52
Hình 3. 6 Tổn thương gan độ V. ............................................................................. 52
Hình 3. 7 Tổn thương thoát mạch. .......................................................................... 53
Hình 4. 1 Máu tụ nhu mô gan tăng đậm độ hạ phân thùy VIII trên hình không cản
quang. .................................................................................................................. 60
Hình 4. 2 Tổn thương gan độ III ............................................................................. 61
Hình 4. 3 Tụ máu dưới bao gan và trong nhu mô có hình ảnh thoát mạch trong khối
máu tụ. ................................................................................................................. 68
Hình 4. 4 Trước khi làm TMCM............................................................................. 69
Hình 4. 5 Sau khi làm TMCM. ............................................................................... 69
Hình 4. 6 Thoát thuốc cản quang trên phim CLVT. ............................................... 70
Hình 4. 7 Trước khi làm TMCM............................................................................. 70
Hình 4. 8 Sau làm TMCM....................................................................................... 71
.
.
4
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3. 1 Phân bố theo tuổi. ............................................................................... 39
Biểu đồ 3. 2 Phân bố bệnh nhân theo giới. ............................................................. 40
Biểu đồ 3. 3 Nguyên nhân chấn thương. ................................................................. 41
Biểu đồ 3. 4 Phương pháp điều trị. ......................................................................... 41
Biểu đồ 3. 5 Phân độ tổn thương trên CLVT theo AAST. ..................................... 49
.
.
5
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1 Phân độ tổn thương gan AAST 2018. .................................................... 17
Bảng 1. 2 Phân loại tổn thương theo kết quả chụp mạch máu................................ 20
Bảng 2. 1 Các biến số đặc điểm chung. .................................................................. 29
Bảng 2. 2 Các biến số hình ảnh của gan trên CLVT............................................... 30
Bảng 2. 3 Các biến số hình ảnh chụp mạch máu trong chấn thương gan ............... 32
Bảng 2. 4 Các biến số ghi nhận trong phẫu thuật ................................................... 32
Bảng 3. 1 Phương pháp điều trị............................................................................... 41
Bảng 3. 2 Dấu hiệu tụ máu dưới bao. ..................................................................... 42
Bảng 3. 3 Dấu hiệu tụ máu dưới bao gan và phương pháp điều trị. ....................... 42
Bảng 3. 4 Dấu hiệu đụng dập nhu mô gan. ............................................................. 43
Bảng 3. 5 Dấu hiệu tụ máu nhu mô gan. ................................................................. 43
Bảng 3. 6 Dấu hiệu tụ máu trong nhu mô gan và phương pháp điều trị. ................ 44
Bảng 3. 7 Dấu hiệu rách bề mặt gan. ...................................................................... 44
Bảng 3. 8 Dấu hiệu rách bề mặt gan và phương pháp điều trị. ............................... 45
Bảng 3. 9 Dấu hiệu rách nhu mô gan. ..................................................................... 45
Bảng 3. 10 Dấu hiệu rách trong nhu mô gan và phương pháp điều trị. .................. 46
Bảng 3. 11 Phân bố vị trí tổn thương theo thùy. ..................................................... 47
Bảng 3. 12 Phân bố tổn thương theo thùy. .............................................................. 47
Bảng 3. 13 Tương quan số hạ phân thùy tổn thương và phương pháp điều trị. ..... 48
Bảng 3. 14 Phân độ tổn thương trên CLVT theo AAST 2018. .............................. 48
Bảng 3. 15 Phân độ AAST và phương pháp điều trị. ............................................. 49
Bảng 3. 16 Dấu hiệu dịch máu trong ổ bụng. ......................................................... 53
Bảng 3. 17 Liên quan lượng dịch máu ổ bụng và phương pháp điều trị. ............... 54
.
.
6
Bảng 3. 18 Tổn thương phối hợp ............................................................................ 55
Bảng 3. 19 Dấu hiệu thoát mạch, giả phình và PPĐT. ........................................... 55
Bảng 3. 20 Dấu hiệu thoát mạch trên CLVT và DSA. ........................................... 56
Bảng 3. 21 Tương quan lượng dịch máu ổ bụng trên CLVT và phẫu thuật. .......... 56
Bảng 4. 1 Một số kết quả điều trị bảo tồn chấn thương gan theo y văn. ............... 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong chấn thương
bụng kín[33],[64]. Chấn thương gan đứng hàng thứ hai sau vỡ lách chấn thương
với tỷ lệ 15-20%[24]. Tỷ lệ tử vong của chấn thương gan[34] đứng hàng đầu trong
các loại chấn thương tạng trong ổ bụng.
Trước đây, hầu hết các trường hợp chấn thương gan được điều trị phẫu
thuật, nhiều tổn thương nhỏ hoặc tổn thương đã tự cầm máu vẫn được can thiệp
ngoại khoa một cách không cần thiết. Các nghiên cứu ngoại khoa đã chứng minh
50-70%[61] các tổn thương gan là không chảy máu tại thời điểm mở bụng.
Từ 1980, sự ra đời và phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) đã thay đổi quan điểm trong điều trị chấn thương gan. Điều
trị nội khoa bảo tồn[34],[59] (ĐTNKBT) trong chấn thương gan kể cả những chấn
thương lớn đã được đặt ra và nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm lớn trên thế
giới. Hơn 70% trường hợp vỡ gan điều trị nội khoa bảo tồn với tỉ lệ thành công
85-90%[69]. Các phương pháp như chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), X
quang can thiệp tắc mạch cầm máu (TMCM) cũng được áp dụng cho các tổn
thương gan, kể cả những tổn thương gan lớn, tránh được cuộc mổ nặng nề cho
bệnh nhân.
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện trung ương với nhiều trang thiết bị hiện
đại như: máy CLVT, DSA, đã được áp dụng trong việc chẩn đoán sớm và giúp
bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị. Tại bệnh viện nhiều phương pháp điều trị
được áp dụng: điều trị nội khoa bảo tồn, tắc mạch cầm máu, và phẫu thuật.
Tuy nhiên, trước một bệnh nhân chấn thương gan khi nào nên điều trị bảo
tồn không mổ, làm tắc mạch cầm máu hay khi nào cần tiến hành can thiệp phẫu
thuật là vấn đề luôn được đặt ra[45]. Có sự khác biệt và tương quan giữa các đặc
điểm hình ảnh chụp CLVT và các nhóm điều trị nội khoa bảo tồn, TMCM và phẫu
1
.
.
2
thuật như thế nào? Đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước[55] đề cập đến vấn đề này, nhưng để làm sáng tỏ hơn, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài “Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn
thương gan” nhằm mục đích:
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương
gan.
2. So sánh đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của các nhóm bệnh
nhân điều trị nội khoa bảo tồn với TMCM và phẫu thuật trong chấn thương gan.
.
.
3
1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu gan.
Gan là một tạng to nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng, có liên quan
nhiều đến thành ngực[3].
Gan là cơ quan nội, ngoại tiết tham gia vào các chức năng điều hòa đường
huyết và chống nhiễm độc.
Gan có màu nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ vỡ và chảy máu
khi bị chấn thương.
Kích thước: bề ngang trung bình 28cm, chiều trước sau: 18cm và cao
8cm, nặng khoảng 2300g.
1.1.1 Vị trí.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải,
lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn
phải, vòm gan lên tận mức liên sườn 4 phải, đường vú phải.
1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan.
Gan có 2 mặt và một bờ (mặt hoành, mặt tạng và bờ dưới).
Hình 1. 1 Mặt hoành gan. Hình 1. 2 Mặt tạng gan.
“Nguồn: Netter, 2007”[12]. “Nguồn: Netter, 2007”[12].
.
.
4
Mặt hoành: có 4 phần:
Phần trên thì lồi, có vết ấn tim, liên quan tới màng phổi, màng tim và
đáy phổi qua cơ hoành.
Phần trước liên quan với cơ hoành và thành bụng trước.
Phần phải cách các cung sườn bởi cơ hoành, màng phổi và bờ mỏng của
đáy phổi phải.
Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, hình tam giác có vùng trần là
vùng gan không có phúc mạc che phủ.
Mặt tạng : hướng xuống dưới và ra sau. Mặt này lõm không đều do các
tạng trong ổ bụng ấn vào.
Bờ dưới gan rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trước của mặt hoành
và mặt tạng, chạy từ phải sang trái. Bờ dưới có 2 chỗ khuyết là khuyết của dây
chằng tròn và đáy túi mật.
Liên quan của gan với phúc mạc: gan được phúc mạc che phủ gần hết,
chỉ có một phần sau của mặt hoành, nơi 2 lá của dây chằng vành quặt ngược
lên cơ hoành là không có phúc mạc phủ, gọi là vùng trần của gan hay vùng gan
ngoài phúc mạc. Ngoài ra ở hố túi mật, nơi túi mật dính sát vào gan cũng không
có phúc mạc che phủ.
1.1.3 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan.
Gan được cố định bởi:
- Tĩnh mạch chủ dưới: dính vào tổ chức gan và nối với các tĩnh mạch gan
ở trong gan.
- Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ
hoành.
- Dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây
chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ.
.
.
5
1.1.4 Cấu tạo và hình thể trong.
Gan được cấu tạo bởi bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật
trong gan.
Bao gan: có 2 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài và lớp xơ ở trong.
Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan sau khi lật lên
trên hay xuống dưới sẽ tạo nên các dây chằng treo gan.
Lớp xơ là 1 bao xơ riêng biệt của gan ở giữa mô gan và bao thanh mạc.
Ở cửa gan, lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thành
bao xơ quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia theo các
đường này thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy.
Mô gan: gan tạo nên bởi những tế bào gan, mạch máu và đường mật
trong gan. Các tế bào gan sắp xếp thành nhiều bè tạo tạo nên tiểu thùy gan. Ở
trung tâm mỗi tiểu thùy có 1 tĩnh mạch nối với nhánh tĩnh mạch cửa trong
khoang gian tiểu thùy và đổ về các tĩnh mạch gan. Ba hoặc bốn tiểu thùy quây
lấy một khoảng gian tiểu thùy, trong khoảng này có các nhánh của động mạch
gan, tĩnh mạch cửa và ống dẫn mật.
1.1.5 Phân chia gan.
+ Các khe của gan[14]:
Gan được phân chia ra làm nhiều phần bởi các khe. Có 4 khe chính: Khe
giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái.
- Khe giữa: khe giữa là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc
75 - 80° mở về bên trái. Ở mặt trên gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi
mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên
gan trái. Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi mật qua cuống
gan phải, qua vùng đuôi đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe giữa có tĩnh mạch
trên gan giữa. Khe giữa chia gan làm hai phần: gan phải và gan trái.
.
.
6
- Khe rốn: khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45°
mở về bên trái. Đầu trước của khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius.
Khe rốn chia gan làm hai thùy: thùy phải và thùy trái.
- Khe bên phải: khe bên phải bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của
góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau, nơi tĩnh mạch
trên gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan, nó đi song song với
bờ phải của gan và cách bờ này chừng hai khoát ngón tay. Ở mặt dưới gan, nó
đi ngang qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy Spiegel.
Trong khe bên phải có tĩnh mạch trên gan phải. Khe bên phải phân chia gan
phải làm hai phân thùy là phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe bên trái: khe bên trái là một đường chéo đi từ bờ trái của tĩnh
mạch chủ dưới đến bờ trước gan hơi lệch về trái của điểm giữa nối từ dây chằng
tròn đến mạc chằng tam giác. Trong khe bên trái có tĩnh mạch trên gan trái.
Khe bên trái chia phân thùy trái ra làm hai hạ phân thùy là hạ phân thùy II và
hạ phân thùy III.
+ Phân chia gan.
- Phân chia theo Couinaud[19]:
Năm 1955, một tác giả người Pháp Couinaud chia gan thành 4 khu là khu
bên phải, khu cạnh giữa phải, khu cạnh giữa trái và khu bên trái; và gan được
chia thành 8 phân thùy độc lập về chức năng, mỗi phân thùy có mạch máu và
đường mật riêng, 8 phân thùy đó là:
Phân thùy I (thùy đuôi).
Phân thùy II (ở bên trái rãnh bên trái).
Phân thùy III (giữa rãnh bên trái và rãnh rốn).
Phân thùy IV (giữa rãnh giữa và rãnh rốn).
Phân thùy V (nửa trước của phân thùy trước).
Phân thùy VI (nửa trước của phân thùy sau).
.
.
7
Phân thùy VII (nửa sau của phân thùy sau).
Phân thùy VIII (nửa sau của phân thùy trước).
Cách phân loại của Couinaud vẫn còn được áp dụng trong việc đánh giá
độ tổn thương gan của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ.
- Phân chia theo Tôn Thất Tùng.
Theo Giáo sư Tôn Thất Tùng, gan được chia ra:
. Hai gan: gan phải và gan trái phân cách nhau bằng khe giữa,
. Hai thùy: thùy phải và thùy trái phân cách nhau bằng khe rốn.
. Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng.
. Sáu hạ phân thùy: II, III, V, VI, VII, VIII.
1.1.6 Mạch máu
- Động mạch gan riêng:
Động mạch tưới máu cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động
mạch gan chung. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa,
lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: là
ngành phải và trái.
-Tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách hợp
lại. Tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn hơn là tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch cửa đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất
độc trong ống tiêu hóa để chọn lọc lưu trữ chế biến và điều hòa.
Máu ở gan sẽ chảy về tĩnh mạch chủ dưới bởi các tĩnh mạch gan.
Tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan bắt nguồn ở các tĩnh mạch gian tiểu thùy
gan. Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan vào tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh
mạch gan phải , tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Ngoài ra lại còn các
tĩnh mạch nhỏ chạy từ thuỳ đuôi vào tĩnh mạch chủ dưới.
.
.
8
1.2 Sinh lý bệnh chấn thương gan.
Khi gan bị tổn thương, có ba hậu quả tùy thuộc vào mức độ tổn thương,
có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân: chảy máu, hoại tử tế bào gan, chảy
máu mật. Chảy máu có thể được cầm máu tạm thời do cục máu đông bít lại và
khi các cục máu đông này tiêu đi có thể gây chảy máu thứ phát. Cũng có khi
nhu mô gan bị vỡ nhưng bao gan còn nguyên vẹn, gây nên tình trạng tụ máu
dưới bao gan, trong những trường hợp này, chảy máu tiếp tục sẽ làm vỡ gan thì
hai hoặc chảy máu đường mật do chấn thương[1].
Chấn thương gan thường xảy ra trong các trường hợp đa chấn thương,
đặc biệt chấn thương lồng ngực và chấn thương sọ não, vì vậy nhiều khi nguyên
nhân gây tử vong là do nguyên nhân đa chấn thương. Cũng do chấn thương gan
xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương nên có những rối loạn sinh bệnh lý đặc
trưng:
- Trong sốc mất máu và sốc đa chấn thương, gan sẽ bị ảnh hưởng đến
chức năng tham gia quá trình đông máu, vì vậy làm cho việc cầm máu tổ chức
gan bị tổn thương khó hoặc không thực hiện được.
- Trong sốc mất máu và sốc chấn thương, các tạng nói chung và gan nói
riêng đều có sự giảm cấp máu và thiếu oxy cho nên nguy cơ suy gan, thậm chí
hôn mê gan sau mổ là một diễn biến có thể xảy ra[48].
1.3 Vai trò của siêu âm trong chấn thương gan.
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác, trong chấn
thương gan[28]. Siêu âm đã thay thế vai trò của chọc rửa ổ bụng trong việc xác
định máu trong ổ bụng đối với những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Richards và cộng sự[66] báo cáo độ nhạy của siêu âm là 98% trong việc chẩn
đoán xuất huyết nội đối với những chấn thương gan từ độ III trở lên. Tuy nhiên
siêu âm không thể xác định được vị trí của thương tổn trong 67% trường hợp.
Nói chung, độ nhạy của siêu âm là 82- 88% và độ chuyên biệt là 99%.
.