Điều trị xuất huyết não thất tự phát bằng phẫu thuật dẫn lưu não thất kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực nội sọ
- 121 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
BÙI XUÂN BÁCH
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT TỰ PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT
KẾT HỢP BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CÓ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
BÙI XUÂN BÁCH
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT TỰ PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT
KẾT HỢP BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CÓ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
Chuyên ngành: Ngoại – thần kinh & sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM ANH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu và kết quả công bố trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Bùi Xuân Bách
.
.
ii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................... ix
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
Sơ lược điều trị xuất huyết não thất trên thế giới và Việt Nam ............ 3
Dịch tễ học và nguyên nhân................................................................. 4
Giải phẫu học của hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tuỷ ....... 6
1.3.1. Giải phẫu học của hệ thống não thất ........................................... 6
1.3.2. Đám rối mạch mạc.................................................................... 10
1.3.3. Dịch não tủy ............................................................................. 12
Sinh lý bệnh học XHNT .................................................................... 13
Áp lực nội sọ ..................................................................................... 15
Đặc điểm lâm sàng XHNT ................................................................ 16
Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 17
Các yếu tố tiên lượng bệnh ................................................................ 19
Thang điểm đánh giá độ nặng XHNT ................................................ 20
Điều trị phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài ................................... 24
Dẫn lưu não thất ra ngoài kết hợp bơm thuốc TSH .......................... 26
.
.
iii
1.11.1. Cơ chế TSH tự nhiên của hệ thần kinh.................................... 26
1.11.2. Các loại thuốc tiêu sợi huyết ................................................... 27
1.11.3. Phương pháp bơm thuốc TSH vào não thất ............................. 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32
Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 32
Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 32
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................... 32
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................... 32
2.2.4. Thời gian nghiên cứu ................................................................ 33
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ........................................... 33
Phân tích dữ liệu ................................................................................ 42
Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
Đặc điểm theo tuổi ............................................................................ 43
Đặc điểm theo giới ............................................................................ 43
Đặc điểm tiền sử bệnh lý ................................................................... 44
Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 44
3.4.1. Triệu chứng khởi phát .............................................................. 44
3.4.2. Phân bố điểm GCS lúc nhập viện ............................................. 45
3.4.3. Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ................................................ 45
Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 46
3.5.1. Các xét nghiệm đông máu trước và sau bơm TSH .................... 46
3.5.2. Tỉ lệ XHNT nguyên phát và thứ phát ........................................ 46
3.5.3. Tỉ lệ và vị trí xuất huyết nhu mô não kèm theo ......................... 47
3.5.4. Chiều dài phần ống EVD trong sọ và não thất .......................... 47
3.5.5. Thể tích khối máu tụ trong não thất .......................................... 48
.
.
iv
3.5.6. Độ nặng XHNT trên CT sọ não dựa trên thang điểm Graeb ...... 48
3.5.7. Tương quan giữa điểm Graeb và tri giác lúc nhập viện ............. 49
Kết quả điều trị .................................................................................. 49
3.6.1. Thời gian điều trị ...................................................................... 49
3.6.2. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng............................................ 50
3.6.3. Thời gian đặt EVD và thời gian nằm viện ................................. 50
3.6.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ ......................................................... 51
3.6.5. Diễn biến mức độ hôn mê ......................................................... 52
3.6.6. Diễn biến huyết áp tâm thu trong thời gian bơm TSH ............... 52
3.6.7. Diễn biến mức độ nặng của XHNT theo thang điểm Graeb ...... 53
3.6.8. Tốc độ ly giải huyết khối .......................................................... 53
3.6.9. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh (mRS) tại thời điểm 01
tháng sau XHNT .................................................................................... 54
3.6.10. Biến chứng ............................................................................. 55
BÀN LUẬN ........................................................................... 57
Tuổi và giới ....................................................................................... 57
Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 58
4.2.1. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ XHNT .............................. 58
4.2.2. Triệu chứng khởi phát .............................................................. 59
Đặc điểm trên CT scan sọ não ........................................................... 60
4.3.1. Vị trí xuất huyết não kèm theo .................................................. 60
4.3.2. Lượng máu tụ trong não thất và mối liên quan đến kết cục ....... 61
Đặc điểm điều trị ............................................................................... 63
4.4.1. Thời gian điều trị ...................................................................... 63
4.4.2. Liều lượng thuốc TSH được sử dụng ........................................ 64
4.4.3. Áp lực nội sọ ............................................................................ 67
4.4.4. Tốc độ ly giải huyết khối .......................................................... 70
4.4.5. Kết quả điều trị ......................................................................... 74
4.4.6. Biến chứng ............................................................................... 78
.
.
v
KẾT LUẬN ............................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS : Áp lực nội sọ
CLEAR III : Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage Phase III (thử nghiệm CLEAR III)
CLEAR IVH : Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage (thử nghiệm CLEAR IVH)
CT scan : Computed tomography scan (chụp cắt lớp vi tính)
CTA : Computed tomography angiography (chụp mạch máu cắt lớp vi
tính)
DNT : Dịch não tuỷ
DSA : Digital subtraction angiography (chụp mạch máu số hoá xoá nền)
EVD : External Ventricular Drainage (dẫn lưu não thất ra ngoài)
GCS : Glasgow coma scale (thang điểm hôn mê Glasgow)
GNT : Giãn não thất
ICP : Intracranial pressure (áp lực nội sọ)
INR : International normalized ratio (tỉ lệ bình thường hoá quốc tế)
MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)
mRS : Modified Rankin scale (thang điểm Rankin sửa đổi)
rt-PA : Recombinant tissue plasminogen activator (yếu tố hoạt hoá
plasminogen mô tái tổ hợp)
t-PA : Tissue plasminogen activator (yếu tố hoạt hoá plasminogen mô)
TSH : Tiêu sợi huyết
XHN : Xuất huyết não
XHNT : Xuất huyết não thất
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới ....................................................... 4
Bảng 1.2 Thang điểm Graeb ......................................................................... 21
Bảng 1.3 Tính thể tích XHNT theo tác giả Hallevi ....................................... 22
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................. 43
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý .............................................................................. 44
Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ..................................... 45
Bảng 3.4 Xét nghiệm đông máu trước và sau bơm TSH ............................... 46
Bảng 3.5 Vị trí xuất huyết nhu mô não kèm theo .......................................... 47
Bảng 3.6 Chiều dài phần ống EVD trong sọ và não thất ............................... 47
Bảng 3.7 Tương quan giữa điểm Graeb và tri giác lúc nhập viện ................. 49
Bảng 3.8 Các mốc thời gian điều trị ............................................................. 49
Bảng 3.9 Thời gian lưu EVD và số ngày nằm viện ....................................... 50
Bảng 3.10 Các đặc điểm về áp lực nội sọ ..................................................... 51
Bảng 3.11 Tương quan giữa ALNS ban đầu và thể tích máu tụ não thất ....... 51
Bảng 3.12 Tương quan giữa thể tích máu tụ và kết cục tại thời điểm 01 tháng
sau XHNT .................................................................................................... 54
Bảng 3.13 Tương quan giữa viêm màng não và thời gian lưu EVD .............. 56
Bảng 4.1 So sánh nhóm tuổi với các tác giả khác ......................................... 57
Bảng 4.2 Liên quan giữa liều bơm và tốc độ ly giải máu .............................. 65
.
.
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính ............................................................... 43
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát ................................................ 44
Biểu đồ 3.3 Điểm GCS lúc nhập viện ........................................................... 45
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ XHNT nguyên phát và thứ phát ........................................ 46
Biểu đồ 3.5 Thể tích khối máu tụ trong não thất ........................................... 48
Biểu đồ 3.6 Độ nặng XHNT trên CT scan theo thang điểm Graeb................ 48
Biểu đồ 3.7 Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ............................................ 50
Biểu đồ 3.8 Diễn biến ALNS trung bình trong thời gian đặt EVD ................ 51
Biểu đồ 3.9 Diễn biến mức độ hôn mê trong thời gian bơm thuốc TSH........ 52
Biểu đồ 3.10 Diễn biến huyết áp tâm thu trong thời gian bơm TSH ............. 52
Biểu đồ 3.11 Diễn biến độ nặng của XHNT theo thang điểm Graeb ............. 53
Biểu đồ 3.12 Tốc độ ly giải huyết khối ......................................................... 53
Biểu đồ 3.13 Chức năng thần kinh (mRS) tại thời điểm 01 tháng sau XHNT 54
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ các biến chứng ................................................................ 55
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ các loại biến chứng xuất huyết (XH) thêm ...................... 56
Biểu đồ 4.1 Tốc độ ly giải huyết khối ........................................................... 65
Biểu đồ 4.2 So sánh tốc độ thải loại máu tụ giữa rt-PA và nhóm chứng ....... 72
Biểu đồ 4.3 Mối liên quan giữa tốc độ loại máu khỏi não thất và điểm GCS
trong vòng 4 ngày đầu .................................................................................. 73
.
.
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Hệ thống não thất ............................................................................. 7
Hình 1.2 Hình ảnh đám rối mạch mạc .......................................................... 11
Hình 1.3 CT sọ não không cản quang ở bệnh nhân XHNT ........................... 18
Hình 1.4 Cách tính lượng máu tụ não thất theo Hallevi ................................ 23
Hình 1.5 Dẫn lưu não thất ra ngoài ............................................................... 24
Hình 1.6 Cơ chế tiêu sợi huyết của t-PA....................................................... 27
Hình 1.7 Tốc độ thải loại máu của thuốc TSH trên CT sọ não ...................... 30
Hình 4.1 Chiều dài phần ống EVD nằm trong sọ và não thất ........................ 79
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết não tự phát chiếm 10-15% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ nói
chung [96]. Trong đó khoảng 40% có kèm xuất huyết não thất, điều này làm
tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật do ảnh hưởng bởi các yếu tố như giãn não thất, tăng
áp lực nội sọ và do máu tiếp xúc trực tiếp với thành não thất [27], [113]. Tỉ lệ
tử vong do xuất huyết não thất (XHNT) từ 40% đến 80%, chỉ có dưới 20% bệnh
nhân còn sống có tiên lượng tốt và nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lượng máu
trong não thất là yếu tố tiên lượng độc lập [15], [78].
Cho đến nay, các phương pháp điều trị có thể cải thiện kết cục sau XHNT
chưa hiệu quả. Biện pháp điều trị thường quy tập trung kiểm soát huyết áp và
áp lực nội sọ, điều chỉnh rối loạn đông máu và tránh biến chứng tái xuất huyết
và giãn não thất (GNT). Xuất huyết não thất ngoài việc gây tăng áp lực nội sọ
do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây GNT cấp tính, còn gây tổn hại chức
năng thần kinh bằng nhiều cơ chế khác nhau, chẳng hạn những sản phẩm thoái
giáng từ máu tụ lưu thông trong khoang dịch não tủy sẽ gây độc cho mô thần
kinh. Phương pháp điều trị hiện tại là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài để giảm
lượng máu và cải thiện GNT. Tuy nhiên khả năng thải loại máu không cao, hơn
nữa có nguy cơ máu cục làm tắc ống dẫn lưu và cần phải làm thông hay thay
thế mới, do đó làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, chất hoạt hóa
plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) đã được nghiên cứu và sử dụng trong các
bệnh nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu não, thuyên tắc phổi, rối loạn cơ học van
tim do huyết khối, tắc tĩnh mạch thận sau ghép… Phương pháp đưa thuốc tiêu
sợi huyết qua dẫn lưu não thất để cải thiện khả năng thải loại máu và ngăn ngừa
tắc ống dẫn lưu đã được đề nghị và xu hướng sử dụng phương pháp này ngày
càng tăng trên thế giới. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho kết quả
khả quan về cải thiện tỉ lệ tử vong và chức năng thần kinh. Tại Việt Nam, một
số bệnh viện đã áp dụng kĩ thuật bơm rt-PA vào dẫn lưu não thất trong điều trị
.
.
2
xuất huyết não thất, tuy nhiên chưa có nhiều báo báo về phương pháp thực hiện,
kết quả quả điều trị, và các biến chứng có thể xảy ra của phẫu thuật này. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Điều trị xuất huyết não thất tự phát bằng
phẫu thuật dẫn lưu não thất kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi
áp lực nội sọ” nhằm góp phần hiểu rõ thêm về phương pháp điều trị xuất huyết
não thất hiện nay. Nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả thải loại máu tụ khỏi não thất của phương pháp
dẫn lưu não thất kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực
nội sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp dẫn lưu não thất kết hợp
bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực nội sọ bằng thang điểm
mRS.
3. Nhận xét các loại biến chứng của phương pháp dẫn lưu não thất kết
hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực nội sọ.
.
.
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sơ lược điều trị xuất huyết não thất trên thế giới và Việt Nam
Trước khi có phương tiện chẩn đoán bằng cắt lớp vi tính sọ não, xuất huyết
não thất (XHNT) được chẩn đoán trên lâm sàng bằng triệu chứng đột ngột hôn
mê, khiếm khuyết thần kinh, thậm chí đột tử, và được xác định lại bằng mổ tử
thi. Năm 1977, những trường hợp đầu tiên liên quan tới chụp cắt lớp vi tính
phát hiện ra xuất huyết não thất được báo cáo bởi tác giả Little và cộng sự [69].
Năm 1986, Pang và cộng sự thực nghiệm trên động vật bằng cách bơm máu và
thuốc tiêu sợi huyết (TSH) vào trong não thất chó, và kết luận thuốc TSH có
hiệu quả trong việc ly giải máu tụ trong não thất [92]. Sau đó nghiên cứu của
Kaufman cho thấy thuốc TSH an toàn vì không gây xuất huyết thêm hay thúc
đẩy phản ứng viêm khi tiêm vào não chuột [62]. Từ những kết quả khả quan
khi thực nghiệm trên động vật, các nghiên cứu lâm sàng trên người cũng được
thực hiện sau đó. Báo cáo đầu tiên sử dụng rt-PA trong não thất người là vào
năm 1991 bởi tác giả Findlay [37], và từ đó có xu hướng sử dụng thuốc TSH
qua EVD để điều trị XHNT. Những năm tiếp theo đó có rất nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã được thực hiện (Bảng 1.1), nhìn chung đều cho kết quả khả quan
với phương pháp điều trị này.
.
.
4
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Tác giả Năm thực hiện Số ca
Todo và cộng sự (cs) 1991 6
Tung và cs 1998 10
Naff và cs 2004 6
Huttner và cs 2007 27
Dunatov và cs 2011 48
Hallevi và cs 2011 18
Ziai và cs 2013 12
Nghiên cứu CLEAR III 2015 500
Tại Việt Nam, phương pháp bơm thuốc TSH vào não thất để điều trị XHNT
chỉ được thực hiện vài năm trở lại đây. Tác giả Lương Quốc Chính báo cáo 80
trường hợp vào năm 2017 tại bệnh viện Bạch Mai, cho thấy kết quả khả quan
[2]. Hiện tại chỉ mới có vài trung tâm ngoại thần kinh tại Việt Nam áp dụng
phương pháp này trong điều trị.
Dịch tễ học và nguyên nhân
Xuất huyết não có tỉ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các loại đột quỵ.
Xuất huyết nhu mô não và xuất huyết dưới nhện chiếm tỉ lệ lần lượt và 15% và
5% trong tổng số 750.000 ca đột quỵ hàng năm ở Mỹ [16], [17], [117]. Ở Việt
Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) dựa trên điều tra
1.667.933 người ở miền Bắc cho thấy tỷ lệ toàn bộ ước tính là 115/100.000
người, tỷ lệ mới phát hiện hằng năm là 28/100.000 người và tỷ lệ tử vong là
161/100.000 người, thường gặp là tuổi trung niên và tuổi già [4].
Các yếu tố nguy cơ xuất huyết não bao gồm:
- Tuổi: tỉ lệ tăng nhanh sau 55 tuổi và gấp đôi mỗi 10 năm sau đó
- Thường gặp ở nam giới
.
.
5
- Có tiền sử đột quỵ trước đó: nguy cơ tăng gấp 23 lần
- Tiền sử sử dụng rượu
- Hút thuốc lá
- Bệnh gan: do rối loạn đông máu
- Tăng huyết áp: nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 35-60% các ca
XHN. Tăng huyết áp gây những thay đổi thoái hóa ở thành mạch máu do
áp lực mạch máu tăng cao kéo dài.
Có khoảng 70% tổng các ca XHNT là thứ phát từ xuất huyết nhu mô não hay
XHDN vỡ vào hệ thống não thất. Thống kê cho thấy khoảng 45% xuất huyết
nhu mô và 10% xuất huyết dưới nhện có kèm XHNT [17], [27], [79]. Các
nguyên nhân thường gặp như: tăng huyết áp, túi phình mạch máu não, dị dạng
mạch máu não, rối loạn đông máu hay u não [11], [36]. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm: bệnh nhân lớn tuổi, khối máu tụ nhu mô não có kích thước lớn, huyết áp
trung bình lớn hơn 120 mmHg và vị trí XHN gần não thất [111]. Xuất huyết tại
các cấu trúc sâu gần với não thất có khuynh hướng sớm chảy vào não thất (tiểu
não, nhân đuôi, nhân bèo, nguy cơ sẽ tăng gấp 3 so với đồi thị), còn những vị
trí xa hơn máu tụ thường có khuynh hướng đạt kích thước lớn trước khi tràn
vào não thất [45].
XHNT tự phát nguyên phát được định nghĩa là xuất huyết tự phát không do
chấn thương, khu trú hoàn toàn trong hệ thống não thất và không tìm thấy xuất
huyết trong nhu mô não hay xuất huyết dưới nhện trên phim chụp CT sọ não
không cản quang. Theo thống kê, XHNT nguyên phát cực hiếm. Được mô tả
lần đầu tiên bởi Sanders [100] cách đây hơn một thế kỉ. Hai nguyên nhân
thường gặp nhất là dị dạng mạch máu não (58%) và túi phình (36%) [38]. Chụp
mạch máu não nên được thực hiện thường qui ở những bệnh nhân này vì khả
năng cao phát hiện dị dạng mạch máu.
Các nguyên nhân gây XHNT được báo cáo bao gồm:
.
.
6
- Dị dạng mạch máu (thường là các thông động tĩnh mạch) [12], [26], [38],
[72], [95].
- Các khối u trong não thất [10], [72].
- Phình động mạch trong não thất [12], hoặc đôi khi vỡ phình động mạch
thông trước mà không có xuất huyết dưới nhện rõ ràng [122].
- Bệnh Moyamoya [26].
- Bệnh đông máu (mắc phải hoặc bẩm sinh) [38].
- Đột quỵ tuyến yên [21].
- Trong khoảng 20% đến 50% các trường hợp không xác định được nguyên
nhân [72], [95].
Giải phẫu học của hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tuỷ
1.3.1. Giải phẫu học của hệ thống não thất [3], [5], [7], [89], [102]
Hệ thống não thất của não người gồm não thất bên, não thất III và não thất
IV. Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là lỗ
Monro) và não thất III. Não thất III kết nối với não thất IV qua cống não (hay
cống Sylvius). Não thất IV tiếp tục đi xuống phía dưới thông với một ống hẹp
gọi là ống trung tâm của tủy sống, thông với ba lỗ nhỏ ở trần của nó với khoang
màng nhện gồm lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên Luschka. Ống trung tâm có
một chỗ được nong rộng ra ở đoạn cuối gọi là não thất tận cùng.
.
.
7
Hình 1.1 Hệ thống não thất
“Nguồn: Netter, (2007)” [89]
Não thất bên
Hai não thất bên là các ngăn trống nằm trong phần dưới và trong mỗi bán
cầu não, hai bên đường giữa, ngăn cách nhau bởi vách ở giữa gọi là vách trong
suốt, nối với não thất III bởi lỗ gian não thất. Não thất được lót bên trong bởi
màng nội tủy mỏng, chứa dịch não tủy. Mỗi não thất bên có phần trung tâm hay
thân, và ba phần gọi là các sừng. Phần trung tâm của não thất bên nằm từ lỗ
gian não thất đến lồi chai. Đây là một xoang nằm cong, khi cắt ngang có hình
tam giác, có một mái, một sàn và thành trong.
Mái tạo thành bởi mặt dưới của thể chai, sàn được tạo bởi các phần từ trước
ra sau là nhân đuôi của thể vân, vân tận cùng và tĩnh mạch tận cùng, phần ngoài
của mặt trên đồi thị, đám rối mạch mạc và phần bên của vòm não, thành trong
là phần sau của vách trong suốt ngăn cách giữa hai não thất. Mỗi não thất bên
.
.
8
có 4 phần: sừng trán (sừng trước), thân, sừng chẩm (sừng sau) và sừng thái
dương (sừng dưới).
Sừng trước hướng về phía trước và phía ngoài, nghiêng xuống phía dưới,
từ lỗ gian thất thùy trán, uốn cong quanh cực trước của nhân đuôi. Sàn tạo bởi
mặt trên của thân và mỏ thể chai. Giới hạn phía trong bởi phần trước của vách
trong suốt, phía ngoài bởi đầu nhân đuôi, đỉnh nằm ở mặt sau của gối thể chai.
Sừng sau nằm trong thùy chẩm đi hướng xuống dưới và ra ngoài, sau đó
lại đi hướng về phía trong. Mái tạo bởi các sợi của thân thể chai, thành trong là
một lồi dọc là do khe cựa nhô vào lòng não thất, phía trên lồi này, trụ sau của
thân thể chai uốn cong để vào thùy chẩm tạo nên một lồi khác gọi là hành của
sừng sau.
Sừng dưới là sừng lớn nhất nằm trong thùy thái dương, uốn cong quanh
cực sau của đồi thị, lúc đầu hướng về phía sau, ra ngoài, và xuống dưới, sau đó
uốn cong lại ở đỉnh thùy thái dương, phần mái chủ yếu tạo bởi mặt dưới của
thể chai. Phần sàn chia làm các phần: hải mã, các tia của hải mã, lồi bên và đám
rối mạch mạc.
Não thất III
Não thất III giống như một đường vạch chẻ giữa hai đồi thị, nó kết nối phía
trước với não thất bên qua lỗ liên não thất hay lỗ Monro, phía sau với não thất
IV thông qua cống não hay kênh Sylvius thuộc về gian não. Về mặt giải phẫu
bao gồm:
Thành trước do mảnh các trụ trước thể tam giác và mép trắng trước tạo nên
ở hai bên thành này giữa trụ trước thể vòm và đầu trước đồi thị giới hạn lỗ
Monro thông với não thất bên.
Thành sau là mép cuống tuyến tùng, mép trắng sau não thất III thông với
cống Sylvius.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
BÙI XUÂN BÁCH
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT TỰ PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT
KẾT HỢP BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CÓ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
BÙI XUÂN BÁCH
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT TỰ PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT
KẾT HỢP BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CÓ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
Chuyên ngành: Ngoại – thần kinh & sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM ANH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu và kết quả công bố trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Bùi Xuân Bách
.
.
ii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................... ix
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
Sơ lược điều trị xuất huyết não thất trên thế giới và Việt Nam ............ 3
Dịch tễ học và nguyên nhân................................................................. 4
Giải phẫu học của hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tuỷ ....... 6
1.3.1. Giải phẫu học của hệ thống não thất ........................................... 6
1.3.2. Đám rối mạch mạc.................................................................... 10
1.3.3. Dịch não tủy ............................................................................. 12
Sinh lý bệnh học XHNT .................................................................... 13
Áp lực nội sọ ..................................................................................... 15
Đặc điểm lâm sàng XHNT ................................................................ 16
Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 17
Các yếu tố tiên lượng bệnh ................................................................ 19
Thang điểm đánh giá độ nặng XHNT ................................................ 20
Điều trị phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài ................................... 24
Dẫn lưu não thất ra ngoài kết hợp bơm thuốc TSH .......................... 26
.
.
iii
1.11.1. Cơ chế TSH tự nhiên của hệ thần kinh.................................... 26
1.11.2. Các loại thuốc tiêu sợi huyết ................................................... 27
1.11.3. Phương pháp bơm thuốc TSH vào não thất ............................. 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32
Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 32
Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 32
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................... 32
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................... 32
2.2.4. Thời gian nghiên cứu ................................................................ 33
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ........................................... 33
Phân tích dữ liệu ................................................................................ 42
Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
Đặc điểm theo tuổi ............................................................................ 43
Đặc điểm theo giới ............................................................................ 43
Đặc điểm tiền sử bệnh lý ................................................................... 44
Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 44
3.4.1. Triệu chứng khởi phát .............................................................. 44
3.4.2. Phân bố điểm GCS lúc nhập viện ............................................. 45
3.4.3. Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ................................................ 45
Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 46
3.5.1. Các xét nghiệm đông máu trước và sau bơm TSH .................... 46
3.5.2. Tỉ lệ XHNT nguyên phát và thứ phát ........................................ 46
3.5.3. Tỉ lệ và vị trí xuất huyết nhu mô não kèm theo ......................... 47
3.5.4. Chiều dài phần ống EVD trong sọ và não thất .......................... 47
3.5.5. Thể tích khối máu tụ trong não thất .......................................... 48
.
.
iv
3.5.6. Độ nặng XHNT trên CT sọ não dựa trên thang điểm Graeb ...... 48
3.5.7. Tương quan giữa điểm Graeb và tri giác lúc nhập viện ............. 49
Kết quả điều trị .................................................................................. 49
3.6.1. Thời gian điều trị ...................................................................... 49
3.6.2. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng............................................ 50
3.6.3. Thời gian đặt EVD và thời gian nằm viện ................................. 50
3.6.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ ......................................................... 51
3.6.5. Diễn biến mức độ hôn mê ......................................................... 52
3.6.6. Diễn biến huyết áp tâm thu trong thời gian bơm TSH ............... 52
3.6.7. Diễn biến mức độ nặng của XHNT theo thang điểm Graeb ...... 53
3.6.8. Tốc độ ly giải huyết khối .......................................................... 53
3.6.9. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh (mRS) tại thời điểm 01
tháng sau XHNT .................................................................................... 54
3.6.10. Biến chứng ............................................................................. 55
BÀN LUẬN ........................................................................... 57
Tuổi và giới ....................................................................................... 57
Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 58
4.2.1. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ XHNT .............................. 58
4.2.2. Triệu chứng khởi phát .............................................................. 59
Đặc điểm trên CT scan sọ não ........................................................... 60
4.3.1. Vị trí xuất huyết não kèm theo .................................................. 60
4.3.2. Lượng máu tụ trong não thất và mối liên quan đến kết cục ....... 61
Đặc điểm điều trị ............................................................................... 63
4.4.1. Thời gian điều trị ...................................................................... 63
4.4.2. Liều lượng thuốc TSH được sử dụng ........................................ 64
4.4.3. Áp lực nội sọ ............................................................................ 67
4.4.4. Tốc độ ly giải huyết khối .......................................................... 70
4.4.5. Kết quả điều trị ......................................................................... 74
4.4.6. Biến chứng ............................................................................... 78
.
.
v
KẾT LUẬN ............................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS : Áp lực nội sọ
CLEAR III : Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage Phase III (thử nghiệm CLEAR III)
CLEAR IVH : Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage (thử nghiệm CLEAR IVH)
CT scan : Computed tomography scan (chụp cắt lớp vi tính)
CTA : Computed tomography angiography (chụp mạch máu cắt lớp vi
tính)
DNT : Dịch não tuỷ
DSA : Digital subtraction angiography (chụp mạch máu số hoá xoá nền)
EVD : External Ventricular Drainage (dẫn lưu não thất ra ngoài)
GCS : Glasgow coma scale (thang điểm hôn mê Glasgow)
GNT : Giãn não thất
ICP : Intracranial pressure (áp lực nội sọ)
INR : International normalized ratio (tỉ lệ bình thường hoá quốc tế)
MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)
mRS : Modified Rankin scale (thang điểm Rankin sửa đổi)
rt-PA : Recombinant tissue plasminogen activator (yếu tố hoạt hoá
plasminogen mô tái tổ hợp)
t-PA : Tissue plasminogen activator (yếu tố hoạt hoá plasminogen mô)
TSH : Tiêu sợi huyết
XHN : Xuất huyết não
XHNT : Xuất huyết não thất
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới ....................................................... 4
Bảng 1.2 Thang điểm Graeb ......................................................................... 21
Bảng 1.3 Tính thể tích XHNT theo tác giả Hallevi ....................................... 22
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................. 43
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý .............................................................................. 44
Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ..................................... 45
Bảng 3.4 Xét nghiệm đông máu trước và sau bơm TSH ............................... 46
Bảng 3.5 Vị trí xuất huyết nhu mô não kèm theo .......................................... 47
Bảng 3.6 Chiều dài phần ống EVD trong sọ và não thất ............................... 47
Bảng 3.7 Tương quan giữa điểm Graeb và tri giác lúc nhập viện ................. 49
Bảng 3.8 Các mốc thời gian điều trị ............................................................. 49
Bảng 3.9 Thời gian lưu EVD và số ngày nằm viện ....................................... 50
Bảng 3.10 Các đặc điểm về áp lực nội sọ ..................................................... 51
Bảng 3.11 Tương quan giữa ALNS ban đầu và thể tích máu tụ não thất ....... 51
Bảng 3.12 Tương quan giữa thể tích máu tụ và kết cục tại thời điểm 01 tháng
sau XHNT .................................................................................................... 54
Bảng 3.13 Tương quan giữa viêm màng não và thời gian lưu EVD .............. 56
Bảng 4.1 So sánh nhóm tuổi với các tác giả khác ......................................... 57
Bảng 4.2 Liên quan giữa liều bơm và tốc độ ly giải máu .............................. 65
.
.
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính ............................................................... 43
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát ................................................ 44
Biểu đồ 3.3 Điểm GCS lúc nhập viện ........................................................... 45
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ XHNT nguyên phát và thứ phát ........................................ 46
Biểu đồ 3.5 Thể tích khối máu tụ trong não thất ........................................... 48
Biểu đồ 3.6 Độ nặng XHNT trên CT scan theo thang điểm Graeb................ 48
Biểu đồ 3.7 Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ............................................ 50
Biểu đồ 3.8 Diễn biến ALNS trung bình trong thời gian đặt EVD ................ 51
Biểu đồ 3.9 Diễn biến mức độ hôn mê trong thời gian bơm thuốc TSH........ 52
Biểu đồ 3.10 Diễn biến huyết áp tâm thu trong thời gian bơm TSH ............. 52
Biểu đồ 3.11 Diễn biến độ nặng của XHNT theo thang điểm Graeb ............. 53
Biểu đồ 3.12 Tốc độ ly giải huyết khối ......................................................... 53
Biểu đồ 3.13 Chức năng thần kinh (mRS) tại thời điểm 01 tháng sau XHNT 54
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ các biến chứng ................................................................ 55
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ các loại biến chứng xuất huyết (XH) thêm ...................... 56
Biểu đồ 4.1 Tốc độ ly giải huyết khối ........................................................... 65
Biểu đồ 4.2 So sánh tốc độ thải loại máu tụ giữa rt-PA và nhóm chứng ....... 72
Biểu đồ 4.3 Mối liên quan giữa tốc độ loại máu khỏi não thất và điểm GCS
trong vòng 4 ngày đầu .................................................................................. 73
.
.
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Hệ thống não thất ............................................................................. 7
Hình 1.2 Hình ảnh đám rối mạch mạc .......................................................... 11
Hình 1.3 CT sọ não không cản quang ở bệnh nhân XHNT ........................... 18
Hình 1.4 Cách tính lượng máu tụ não thất theo Hallevi ................................ 23
Hình 1.5 Dẫn lưu não thất ra ngoài ............................................................... 24
Hình 1.6 Cơ chế tiêu sợi huyết của t-PA....................................................... 27
Hình 1.7 Tốc độ thải loại máu của thuốc TSH trên CT sọ não ...................... 30
Hình 4.1 Chiều dài phần ống EVD nằm trong sọ và não thất ........................ 79
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết não tự phát chiếm 10-15% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ nói
chung [96]. Trong đó khoảng 40% có kèm xuất huyết não thất, điều này làm
tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật do ảnh hưởng bởi các yếu tố như giãn não thất, tăng
áp lực nội sọ và do máu tiếp xúc trực tiếp với thành não thất [27], [113]. Tỉ lệ
tử vong do xuất huyết não thất (XHNT) từ 40% đến 80%, chỉ có dưới 20% bệnh
nhân còn sống có tiên lượng tốt và nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lượng máu
trong não thất là yếu tố tiên lượng độc lập [15], [78].
Cho đến nay, các phương pháp điều trị có thể cải thiện kết cục sau XHNT
chưa hiệu quả. Biện pháp điều trị thường quy tập trung kiểm soát huyết áp và
áp lực nội sọ, điều chỉnh rối loạn đông máu và tránh biến chứng tái xuất huyết
và giãn não thất (GNT). Xuất huyết não thất ngoài việc gây tăng áp lực nội sọ
do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây GNT cấp tính, còn gây tổn hại chức
năng thần kinh bằng nhiều cơ chế khác nhau, chẳng hạn những sản phẩm thoái
giáng từ máu tụ lưu thông trong khoang dịch não tủy sẽ gây độc cho mô thần
kinh. Phương pháp điều trị hiện tại là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài để giảm
lượng máu và cải thiện GNT. Tuy nhiên khả năng thải loại máu không cao, hơn
nữa có nguy cơ máu cục làm tắc ống dẫn lưu và cần phải làm thông hay thay
thế mới, do đó làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, chất hoạt hóa
plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) đã được nghiên cứu và sử dụng trong các
bệnh nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu não, thuyên tắc phổi, rối loạn cơ học van
tim do huyết khối, tắc tĩnh mạch thận sau ghép… Phương pháp đưa thuốc tiêu
sợi huyết qua dẫn lưu não thất để cải thiện khả năng thải loại máu và ngăn ngừa
tắc ống dẫn lưu đã được đề nghị và xu hướng sử dụng phương pháp này ngày
càng tăng trên thế giới. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho kết quả
khả quan về cải thiện tỉ lệ tử vong và chức năng thần kinh. Tại Việt Nam, một
số bệnh viện đã áp dụng kĩ thuật bơm rt-PA vào dẫn lưu não thất trong điều trị
.
.
2
xuất huyết não thất, tuy nhiên chưa có nhiều báo báo về phương pháp thực hiện,
kết quả quả điều trị, và các biến chứng có thể xảy ra của phẫu thuật này. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Điều trị xuất huyết não thất tự phát bằng
phẫu thuật dẫn lưu não thất kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi
áp lực nội sọ” nhằm góp phần hiểu rõ thêm về phương pháp điều trị xuất huyết
não thất hiện nay. Nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả thải loại máu tụ khỏi não thất của phương pháp
dẫn lưu não thất kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực
nội sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp dẫn lưu não thất kết hợp
bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực nội sọ bằng thang điểm
mRS.
3. Nhận xét các loại biến chứng của phương pháp dẫn lưu não thất kết
hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết có theo dõi áp lực nội sọ.
.
.
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sơ lược điều trị xuất huyết não thất trên thế giới và Việt Nam
Trước khi có phương tiện chẩn đoán bằng cắt lớp vi tính sọ não, xuất huyết
não thất (XHNT) được chẩn đoán trên lâm sàng bằng triệu chứng đột ngột hôn
mê, khiếm khuyết thần kinh, thậm chí đột tử, và được xác định lại bằng mổ tử
thi. Năm 1977, những trường hợp đầu tiên liên quan tới chụp cắt lớp vi tính
phát hiện ra xuất huyết não thất được báo cáo bởi tác giả Little và cộng sự [69].
Năm 1986, Pang và cộng sự thực nghiệm trên động vật bằng cách bơm máu và
thuốc tiêu sợi huyết (TSH) vào trong não thất chó, và kết luận thuốc TSH có
hiệu quả trong việc ly giải máu tụ trong não thất [92]. Sau đó nghiên cứu của
Kaufman cho thấy thuốc TSH an toàn vì không gây xuất huyết thêm hay thúc
đẩy phản ứng viêm khi tiêm vào não chuột [62]. Từ những kết quả khả quan
khi thực nghiệm trên động vật, các nghiên cứu lâm sàng trên người cũng được
thực hiện sau đó. Báo cáo đầu tiên sử dụng rt-PA trong não thất người là vào
năm 1991 bởi tác giả Findlay [37], và từ đó có xu hướng sử dụng thuốc TSH
qua EVD để điều trị XHNT. Những năm tiếp theo đó có rất nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã được thực hiện (Bảng 1.1), nhìn chung đều cho kết quả khả quan
với phương pháp điều trị này.
.
.
4
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Tác giả Năm thực hiện Số ca
Todo và cộng sự (cs) 1991 6
Tung và cs 1998 10
Naff và cs 2004 6
Huttner và cs 2007 27
Dunatov và cs 2011 48
Hallevi và cs 2011 18
Ziai và cs 2013 12
Nghiên cứu CLEAR III 2015 500
Tại Việt Nam, phương pháp bơm thuốc TSH vào não thất để điều trị XHNT
chỉ được thực hiện vài năm trở lại đây. Tác giả Lương Quốc Chính báo cáo 80
trường hợp vào năm 2017 tại bệnh viện Bạch Mai, cho thấy kết quả khả quan
[2]. Hiện tại chỉ mới có vài trung tâm ngoại thần kinh tại Việt Nam áp dụng
phương pháp này trong điều trị.
Dịch tễ học và nguyên nhân
Xuất huyết não có tỉ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các loại đột quỵ.
Xuất huyết nhu mô não và xuất huyết dưới nhện chiếm tỉ lệ lần lượt và 15% và
5% trong tổng số 750.000 ca đột quỵ hàng năm ở Mỹ [16], [17], [117]. Ở Việt
Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) dựa trên điều tra
1.667.933 người ở miền Bắc cho thấy tỷ lệ toàn bộ ước tính là 115/100.000
người, tỷ lệ mới phát hiện hằng năm là 28/100.000 người và tỷ lệ tử vong là
161/100.000 người, thường gặp là tuổi trung niên và tuổi già [4].
Các yếu tố nguy cơ xuất huyết não bao gồm:
- Tuổi: tỉ lệ tăng nhanh sau 55 tuổi và gấp đôi mỗi 10 năm sau đó
- Thường gặp ở nam giới
.
.
5
- Có tiền sử đột quỵ trước đó: nguy cơ tăng gấp 23 lần
- Tiền sử sử dụng rượu
- Hút thuốc lá
- Bệnh gan: do rối loạn đông máu
- Tăng huyết áp: nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 35-60% các ca
XHN. Tăng huyết áp gây những thay đổi thoái hóa ở thành mạch máu do
áp lực mạch máu tăng cao kéo dài.
Có khoảng 70% tổng các ca XHNT là thứ phát từ xuất huyết nhu mô não hay
XHDN vỡ vào hệ thống não thất. Thống kê cho thấy khoảng 45% xuất huyết
nhu mô và 10% xuất huyết dưới nhện có kèm XHNT [17], [27], [79]. Các
nguyên nhân thường gặp như: tăng huyết áp, túi phình mạch máu não, dị dạng
mạch máu não, rối loạn đông máu hay u não [11], [36]. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm: bệnh nhân lớn tuổi, khối máu tụ nhu mô não có kích thước lớn, huyết áp
trung bình lớn hơn 120 mmHg và vị trí XHN gần não thất [111]. Xuất huyết tại
các cấu trúc sâu gần với não thất có khuynh hướng sớm chảy vào não thất (tiểu
não, nhân đuôi, nhân bèo, nguy cơ sẽ tăng gấp 3 so với đồi thị), còn những vị
trí xa hơn máu tụ thường có khuynh hướng đạt kích thước lớn trước khi tràn
vào não thất [45].
XHNT tự phát nguyên phát được định nghĩa là xuất huyết tự phát không do
chấn thương, khu trú hoàn toàn trong hệ thống não thất và không tìm thấy xuất
huyết trong nhu mô não hay xuất huyết dưới nhện trên phim chụp CT sọ não
không cản quang. Theo thống kê, XHNT nguyên phát cực hiếm. Được mô tả
lần đầu tiên bởi Sanders [100] cách đây hơn một thế kỉ. Hai nguyên nhân
thường gặp nhất là dị dạng mạch máu não (58%) và túi phình (36%) [38]. Chụp
mạch máu não nên được thực hiện thường qui ở những bệnh nhân này vì khả
năng cao phát hiện dị dạng mạch máu.
Các nguyên nhân gây XHNT được báo cáo bao gồm:
.
.
6
- Dị dạng mạch máu (thường là các thông động tĩnh mạch) [12], [26], [38],
[72], [95].
- Các khối u trong não thất [10], [72].
- Phình động mạch trong não thất [12], hoặc đôi khi vỡ phình động mạch
thông trước mà không có xuất huyết dưới nhện rõ ràng [122].
- Bệnh Moyamoya [26].
- Bệnh đông máu (mắc phải hoặc bẩm sinh) [38].
- Đột quỵ tuyến yên [21].
- Trong khoảng 20% đến 50% các trường hợp không xác định được nguyên
nhân [72], [95].
Giải phẫu học của hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tuỷ
1.3.1. Giải phẫu học của hệ thống não thất [3], [5], [7], [89], [102]
Hệ thống não thất của não người gồm não thất bên, não thất III và não thất
IV. Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là lỗ
Monro) và não thất III. Não thất III kết nối với não thất IV qua cống não (hay
cống Sylvius). Não thất IV tiếp tục đi xuống phía dưới thông với một ống hẹp
gọi là ống trung tâm của tủy sống, thông với ba lỗ nhỏ ở trần của nó với khoang
màng nhện gồm lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên Luschka. Ống trung tâm có
một chỗ được nong rộng ra ở đoạn cuối gọi là não thất tận cùng.
.
.
7
Hình 1.1 Hệ thống não thất
“Nguồn: Netter, (2007)” [89]
Não thất bên
Hai não thất bên là các ngăn trống nằm trong phần dưới và trong mỗi bán
cầu não, hai bên đường giữa, ngăn cách nhau bởi vách ở giữa gọi là vách trong
suốt, nối với não thất III bởi lỗ gian não thất. Não thất được lót bên trong bởi
màng nội tủy mỏng, chứa dịch não tủy. Mỗi não thất bên có phần trung tâm hay
thân, và ba phần gọi là các sừng. Phần trung tâm của não thất bên nằm từ lỗ
gian não thất đến lồi chai. Đây là một xoang nằm cong, khi cắt ngang có hình
tam giác, có một mái, một sàn và thành trong.
Mái tạo thành bởi mặt dưới của thể chai, sàn được tạo bởi các phần từ trước
ra sau là nhân đuôi của thể vân, vân tận cùng và tĩnh mạch tận cùng, phần ngoài
của mặt trên đồi thị, đám rối mạch mạc và phần bên của vòm não, thành trong
là phần sau của vách trong suốt ngăn cách giữa hai não thất. Mỗi não thất bên
.
.
8
có 4 phần: sừng trán (sừng trước), thân, sừng chẩm (sừng sau) và sừng thái
dương (sừng dưới).
Sừng trước hướng về phía trước và phía ngoài, nghiêng xuống phía dưới,
từ lỗ gian thất thùy trán, uốn cong quanh cực trước của nhân đuôi. Sàn tạo bởi
mặt trên của thân và mỏ thể chai. Giới hạn phía trong bởi phần trước của vách
trong suốt, phía ngoài bởi đầu nhân đuôi, đỉnh nằm ở mặt sau của gối thể chai.
Sừng sau nằm trong thùy chẩm đi hướng xuống dưới và ra ngoài, sau đó
lại đi hướng về phía trong. Mái tạo bởi các sợi của thân thể chai, thành trong là
một lồi dọc là do khe cựa nhô vào lòng não thất, phía trên lồi này, trụ sau của
thân thể chai uốn cong để vào thùy chẩm tạo nên một lồi khác gọi là hành của
sừng sau.
Sừng dưới là sừng lớn nhất nằm trong thùy thái dương, uốn cong quanh
cực sau của đồi thị, lúc đầu hướng về phía sau, ra ngoài, và xuống dưới, sau đó
uốn cong lại ở đỉnh thùy thái dương, phần mái chủ yếu tạo bởi mặt dưới của
thể chai. Phần sàn chia làm các phần: hải mã, các tia của hải mã, lồi bên và đám
rối mạch mạc.
Não thất III
Não thất III giống như một đường vạch chẻ giữa hai đồi thị, nó kết nối phía
trước với não thất bên qua lỗ liên não thất hay lỗ Monro, phía sau với não thất
IV thông qua cống não hay kênh Sylvius thuộc về gian não. Về mặt giải phẫu
bao gồm:
Thành trước do mảnh các trụ trước thể tam giác và mép trắng trước tạo nên
ở hai bên thành này giữa trụ trước thể vòm và đầu trước đồi thị giới hạn lỗ
Monro thông với não thất bên.
Thành sau là mép cuống tuyến tùng, mép trắng sau não thất III thông với
cống Sylvius.
.