Điều trị ung thư vú di căn não có thụ thể her2 dương tính
- 130 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
VÕ NGỌC HUÂN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO CÓ THỤ THỂ
HER2 DƢƠNG TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
VÕ NGỌC HUÂN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO CÓ
THỤ THỂ HER2 DƢƠNG TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƢ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. HOÀNG THỊ MAI HIỀN
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nào.
Tác giả
Võ Ngọc Huân
.
.
.
. i
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC .......................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ...................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .....................................................................................x
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...............................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................4
1.1. Mở đầu: ....................................................................................................4
1.2. Chẩn đoán: ...............................................................................................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: .......................................................................5
1.2.1.1 Triệu chứng thần kinh định vị ......................................................5
1.2.1.2 Các triệu chứng thần kinh không định vị .....................................5
1.2.1.3 Các triệu chứng nhận thức khác: ..................................................8
1.2.1.4 Động kinh: ....................................................................................9
1.2.2. Hình ảnh cận lâm sàng: ...................................................................10
1.3. Điều trị ...................................................................................................11
1.3.1. Điều trị triệu chứng..........................................................................11
1.3.2. Phẫu thuật ........................................................................................12
1.3.3. Xạ trị ................................................................................................14
.
. ii
1.3.3.1 Xạ trị toàn bộ não (WBRT) ........................................................14
1.3.3.2 Xạ Phẫu ......................................................................................17
1.3.3.3 Điều trị di căn não đa ổ (> 4) .....................................................19
1.3.3.4 Xạ phẫu đa phân liều ..................................................................20
1.3.3.5 Xạ phẫu nhiều lần.......................................................................21
1.3.4. Hóa trị ..............................................................................................22
1.3.5. Điều trị nhắm trúng đích ..................................................................22
1.3.5.1 Các bƣớc điều trị với sự tái phát nội sọ đầu tiên ........................23
1.3.5.2 Lapatinib liệu pháp toàn thân cho ung thƣ vú di căn não tiến
triển .................................................................................................................24
1.3.5.3 Lapatinib liệu pháp toàn thân điều trị di căn não ban đầu .........24
1.3.5.4 Trastuzumab- DM1 ....................................................................25
1.3.5.5 Neratinib .....................................................................................26
1.3.5.6 Tucatinib.....................................................................................27
1.3.5.7 Fam-trastuzumab deruxtecan .....................................................28
1.3.6. Hƣớng dẫn điều trị ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng
tính hiện nay .......................................................................................................30
1.4. Tiên lƣợng ..............................................................................................33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................37
2.1.1. Dân số ..............................................................................................37
2.1.1.1 Dân số mục tiêu:.........................................................................37
2.1.1.2 Dân số nghiên cứu: .....................................................................37
2.1.1.3 Dân số chọn mẫu: .......................................................................37
.
. iii
2.1.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................38
2.2.1. Cách thu thập số liệu .......................................................................38
2.2.2. Phân tích số liệu ...............................................................................38
2.2.3. Tiến trình thực hiện .........................................................................39
2.2.4. Sơ đồ thu thập số liệu ......................................................................39
2.2.5. Y đức trong nghiên cứu ...................................................................39
2.2.6. Thuận lợi và khó khăn .....................................................................40
2.2.6.1 Thuận lợi ....................................................................................40
2.2.6.2 Khó khăn ....................................................................................40
2.3. Phƣơng pháp tiến hành...........................................................................40
2.4. Thời gian thực hiện ................................................................................41
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ..................................................................................43
3.1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học của nhóm nghiên cứu .........................43
3.1.1. Đặc điểm tuổi...................................................................................43
3.1.2. Đặc điểm bệnh chẩn đoán ban đầu ..................................................43
3.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và độ mô học ..........................................44
3.1.4. Đặc điểm điều trị trƣớc di căn não: .................................................45
3.1.5. Thời gian tiến triển di căn não theo từng giai đoạn .........................47
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân vào thời điểm phát
hiện di căn não ....................................................................................................48
3.1.7. Đặc điểm điều trị sau phát hiện di căn não ......................................50
3.2. Kết quả sống còn ....................................................................................53
.
. iv
3.2.1. Kết quả sống còn toàn bộ ................................................................53
3.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lƣợng và sống còn toàn bộ: ....................56
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...............................................................................60
4.1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học của nhóm nghiên cứu .........................60
4.1.1. Đặc điểm tuổi...................................................................................60
4.1.2. Đặc điểm bệnh chẩn đoán ban đầu: .................................................61
4.1.2.1 Đặc điểm bƣớu và giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu: ................61
4.1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ............................................................62
4.1.3. Đặc điểm điều trị trƣớc di căn não: .................................................65
4.1.4. Thời gian đến khi di căn não ...........................................................66
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân vào thời điểm phát
hiện di căn não: ...................................................................................................67
4.1.5.1 Triệu chứng thần kinh: ...............................................................67
4.1.5.2 Hình ảnh học chẩn đoán di căn: .................................................68
4.1.5.3 Số ổ di căn não và kích thƣớc ổ di căn não: ...............................69
4.1.5.4 Chỉ số KPS : ...............................................................................69
4.1.5.5 Di căn ngoài sọ ...........................................................................70
4.1.5.6 Điều trị di căn não: .....................................................................71
4.2. Kết quả sống còn: ...................................................................................74
4.2.1. Điều trị tại chỗ tổn thƣơng di căn não .............................................75
4.2.2. Thời gian sống còn toàn bộ theo điều trị kháng HER2 ..................78
4.2.3. Hóa trị sau di căn não và liệu pháp nội tiết ảnh hƣởng lên thời gian
sống còn ..............................................................................................................80
4.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lƣợng sống còn .......................................81
.
. v
4.3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể (KPS) ........................................................82
4.3.2. Số lƣợng ổ di căn ảnh hƣởng tới thời gian sống còn .......................83
4.3.3. Di căn ngoài não ảnh hƣởng tới thời gian sống còn ........................84
4.3.4. Phân loại đánh giá tiên lƣợng (GPA) trên sống còn toàn bộ ...........85
KẾT LUẬN ......................................................................................................88
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................89
KIẾN NGHỊ......................................................................................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. a
PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................ a
PHỤ LỤC 2 ........................................................................................................b
.
. vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
BBB : Blood-Brain Barrier (Hàng rào máu não)
CNS : Central nervous system (Hệ thần kinh trung ƣơng)
CT : Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
DFS : Disease- Free Survival (Sống còn không bệnh)
DS GPA : Diagnosis-specific graded prognostic assessment (Thang điểm tiên
lƣợng đặc hiệu theo chẩn đoán)
EANO : European Association of Neuro-Oncology (Hiệp hội Thần kinh –
Ung thƣ châu Âu
EGFR : Epidermal growth factor receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng)
ER : Estrogen receptor (Thụ thể Estrogen)
FDA : Food Drug Administration (Hiệp hội thuốc và thực phẩm)
HER2 : Human epidermal growth factor receptor 2 (Thụ thể yếu tố tăng
trƣởng biểu bì 2)
HVLT : Hopkins Verbal Learning Tests (Test đánh giá lời nói Hopkins)
HR : Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ)
ISRS : International Stereotactic Radiosurgery Society (Hiệp hội xạ
phẫu quốc tế)
KPS : Karnofsky Performance Status (Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt
động cơ thể Karnofsky)
KTC : Khoảng tin cậy
OS : Overall Survival (Sống còn toàn bộ)
PFS : Progressive Free Survivals (Sống còn không bệnh tiến triển)
GPA : The Graded Prognostic Assessment (Thang điểm đánh giá tiên
lƣợng)
LITT : Laser-Induced thermal therapy (Điều trị đốt bằng laser)
MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ)
.
. vii
NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới ung thƣ quốc
gia Hoa Kỳ)
NCF : Neurocognitive function (Chức năng nhận thức thần kinh)
RANO : Response Assessment in Neuro-Oncology (Đánh giá đáp ứng Thần
kinh- Ung thƣ)
RECIST : Response evaluation criteria in solid tumors (Tiêu chuẩn đánh giá
đáp ứng trong bƣớu đặc)
RTOG : Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm điều trị xạ trị ung thƣ)
SRS : Stereotatic radiosurgery (Xạ phẫu)
TKIs : Tyrosine kinase inhibitors (Thuốc ức chế Tyrosine kinase)
VEGF : Vascular endothelial growth factor (Yếu tố tăng sinh nội mạc mạch
máu)
WBRT : Wholebrain radio therapy (Xạ trị toàn bộ não)
.
. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá tiên lƣợng ung thƣ vú di căn não ..............................................36
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi .......................................................................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ...................................................................44
Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị giai đoạn tiến xa ...........................................................46
Bảng 3.6. Giai đoạn sớm I-III ...................................................................................47
Bảng 3.7. Giai đoạn IV và III tiến triển ....................................................................48
Bảng 3.10. Trung vị sống còn toàn bộ theo các đặc điểm ........................................54
Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan tiên lƣợng sống còn ..............................................56
Bảng 3.12: Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến ..........................................59
Bảng 4.1. Tuổi trung bình bệnh nhân ung thƣ vú HER2 tại BVUB .........................60
Bảng 4.2. Phân bố giai đoạn so với nghiên cứu nƣớc ngoài .....................................62
Bảng 4.3. Đặc điểm mô học ung thƣ vú ....................................................................63
Bảng 4.4. Đặc điểm mô học ung thƣ vú nhóm HER2 dƣơng tính của nghiên cứu so
với các nghiên cứu nƣớc ngoài .................................................................................63
Bảng 4.5. Đặc điểm phân nhóm sinh học ung thƣ vú di căn não so với các nghiên
cứu .............................................................................................................................64
Bảng 4.6: Tỉ lệ các triệu chứng thần kinh .................................................................67
Bảng 4.7. Đặc điểm về kích thƣớc và số lƣợng ổ di căn của một số nghiên cứu .....69
Bảng 4.8. Tỉ lệ di căn ngoài sọ trong một số nghiên cứu..........................................70
Bảng 4.9: Tỉ lệ các phƣơng pháp điều trị di căn não ................................................71
Bảng 4.10: Trung vị sống còn ung thƣ vú HER2 dƣơng tính di căn não..................74
Bảng 4.11: Sống còn qua từng giai đoạn và điều trị di căn não ban đầu ..................76
.
. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Lƣu đồ điều trị ung thƣ vú di căn não HER2(+) theo ESMO 2021 ..........32
Hình 1.2. Điều trị bƣớc 1 và bƣớc 2 ung thƣ vú di não theo ESMO 2021 ...............33
.
. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm điều trị giai đoạn I-III ...........................................................46
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm điều trị di căn não ...............................................................50
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm điều trị hóa trị .....................................................................51
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm điều trị kết hợp kháng HER2 .............................................51
Biểu đồ 3.15. Đặc điểm điều trị nội tiết ....................................................................52
Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ sau di căn não ........................................................53
Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ giữa các nhóm có và không có điều trị tại chổ di căn
não .............................................................................................................................55
Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ có và không có sử dụng kháng HER2 sau di căn não
...................................................................................................................................55
Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo phân tầng KPS ...............................................57
Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ theo nhóm GPA .....................................................57
Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ nhóm có hoặc không di căn tạng ...........................58
.
. xi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các bƣớc điều trị toàn thân ung thƣ vú di căn não sau các liệu pháp tại
chổ điều trị tổn thƣơng não .......................................................................................24
Sơ đồ 2.1. Quy trình lấy mẫu ....................................................................................39
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ vú là loại ung thƣ phổ biến thứ hai liên quan đến di căn não ở Hoa
Kỳ chiếm tỉ lệ 5,1% trong các loại ung thƣ di căn não [18]. Bệnh nhân ung
thƣ vú sống càng lâu hơn, tỉ lệ di căn não dƣờng nhƣ càng gia tăng. Sự tiến
triển của bệnh đến hệ thần kinh trung ƣơng ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng
cuộc sống.
Ung thƣ vú có thụ thể HER2 dƣơng tính có nguy cơ di căn não cao nhất trong
các phân nhóm sinh học ung thƣ vú với tỉ lệ từ 30 đến 37%, có một số nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ hơn 50%. Việc điều trị ung thƣ vú có di căn não nên đƣợc
kết hợp điều trị tại chỗ tại vùng và điều trị toàn thân nếu có chỉ định. Các
phƣơng pháp điều trị tại chỗ bao gồm phẫu thuật, xạ trị toàn bộ não và xạ
phẫu. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào các yếu tố nhƣ tiên lƣợng sống của
bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, khả năng phục hồi của bệnh nhân, số lƣợng
và kích thƣớc của các ổ di căn, điều trị trƣớc đây và di căn đơn độc hay lan
tỏa nhiều cơ quan. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm điều trị toàn thân,
tham gia các thử nghiệm lâm sàng và/hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Đối với những
bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính, điều trị toàn
thân có thể đƣợc chỉ định thay cho xạ trị tùy thuộc vào cơ địa, tổng trạng và
các yếu tố liên quan khác. Tuy nhiên luôn phải khẳng định rằng xạ trị và phẫu
thuật vẫn là điều trị tiêu chuẩn hiện nay. Hiện nay với sự tiến bộ vƣợt bậc của
khoa học kỹ thuật việc điều trị ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng
tính đã cải thiện sống còn sau di căn não từ sống còn 3 tháng trong khoảng
thập niên 1970-1999 tăng dần theo thời gian cho đến gần đây thời điểm làm
đề tài này 2017-2019 những nghiên cứu mới sống còn tăng lên khoảng 30,2
tháng.
Tại Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị
trên bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính cũng nhƣ
.
. 2
các yếu tố tiên lƣợng ảnh hƣởng đến sống còn trên nhóm bệnh nhân này. Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích trả lời cho câu hỏi sau:
Thời gian sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ
thể HER2 dƣơng tính đƣợc điều trị tại Bệnh viện Ung Bƣớu TPHCM là bao
nhiêu và các đặc điểm lâm sàng cũng nhƣ các yếu tố tiên lƣợng có ảnh hƣởng
nhƣ thế nào đối với sống còn trên nhóm bệnh nhân này ?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Điều trị ung thƣ vú
di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính”.
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, bệnh học và các phƣơng pháp điều trị của
bệnh nhân nữ ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính.
2. Xác định thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân nữ ung thƣ vú di căn
não có thụ thể HER2 dƣơng tính.
3. Khảo sát một số yếu tố liên quan với sống còn toàn bộ: KPS, tuổi, di căn
ngoài não, số lƣợng tổn thƣơng di căn não, có điều trị hay không, tình
trạng thụ thể.
.
. 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Mở đầu:
Khoảng 15% đến 20% bệnh nhân ung thƣ vú có biểu hiện quá mức protein
thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì 2 (HER2)[13], [18].Nhờ sự phát triển của
các liệu pháp kháng HER2, sống còn toàn bộ đã đƣợc cải thiện trên cả những
bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm và những bệnh nhân đã xuất hiện di căn.
Thụ thể HER2 dƣơng tính là yếu tố nguy cơ di căn não đã đƣợc biết đến từ
lâu [111]. Mặc dù chỉ có một phần nhỏ bệnh nhân (1% đến 3%) ung thƣ vú
giai đoạn sớm sẽ tái phát đầu tiên ở não, tỉ lệ di căn não ngày càng tăng ở
bệnh nhân ung thƣ vú có HER2 dƣơng tính. Trong đó có tới hơn một nửa số
bệnh nhân xuất hiện di căn não sau 1 khoảng thời gian kéo dài [51]. Theo y
văn, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân ung thƣ vú có di căn não là khá thấp. Tuy
nhiên, đối với trƣờng hợp ung thƣ vú HER2 dƣơng tính, khi áp dụng các liệu
pháp điều trị toàn thân để kiểm soát bệnh tại các vị trí ngoài não bằng các liệu
pháp mới (ví dụ nhƣ liệu pháp kháng HER2), sống còn của nhóm bệnh nhân
này ngày càng đƣợc cải thiện. Ví dụ, dựa trên cơ sở dữ liệu hồi cứu đa trung
tâm của bệnh nhân đƣợc điều trị tại Hoa Kỳ, trung vị sống còn ở bệnh nhân có
thụ thể estrogen (ER) dƣơng tính, thụ thể HER2 dƣơng tính và KPS tốt, thậm
chí có nhiều di căn não và di căn ngoài não cùng tồn tại, ƣớc tính khoảng 2
năm, điều này đã đƣợc chứng minh trong nhiều nghiên cứu hồi cứu khác [77].
Do đó, ngày càng có nhu cầu tối ƣu hóa các phƣơng pháp điều trị ban đầu cho
di căn não cũng nhƣ phát triển các chiến lƣợc để điều trị tiếp theo các biến
chứng do tiến triển di căn não.
.
. 5
1.2. Chẩn đoán:
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.2.1.1 Triệu chứng thần kinh định vị
Biểu hiện của những bệnh nhân bị di căn não rất khác nhau và các triệu chứng
có thể biểu hiện kiểu định vị hoặc không định vị dựa trên vị trí của di căn não.
Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh khởi phát bán cấp trong vòng
vài ngày cho tới vài tuần do hiệu ứng choán chỗ của khối bƣớu trên não và
phù não. Xuất huyết nội sọ có thể dẫn đến khởi phát đột ngột các triệu chứng
đau đầu, buồn nôn, các triệu chứng thần kinh định vị và rối loạn tri giác. Hơn
nữa, bệnh nhân di căn não có sự tăng nguy cơ đột quỵ do tổn thƣơng mạch
máu bởi khối bƣớu, tăng khả năng xuất hiện huyết khối xoang tĩnh mạch và
xuất hiện tình trạng tăng đông. Di căn não trên lều gây ảnh hƣởng đến vận
động, cảm giác, ngôn ngữ hoặc thị giác tùy thuộc vào kích thƣớc và vị trí của
khối bƣớu. Liệt nửa ngƣời thƣờng do bƣớu ở vị trí vỏ não vận động, bao
trong, thể chai hoặc thân não. Bƣớu ở vị trí vỏ não cảm giác và đồi thị thƣờng
gây rối loạn cảm giác. Bƣớu ở thùy trán và thùy thái dƣơng có thể gây mất
ngôn ngữ. Sự chèn ép não giữa do di căn não có thể dẫn đến Hội chứng
Parinaud với sự rối loạn khả năng liếc lên trên của mắt, mất phản xạ ánh sáng,
rung giật nhãn cầu và co mi mắt. Việc có hay không các triệu chứng thần kinh
định vị cũng không loại trừ đƣợc khả năng di căn não.
1.2.1.2 Các triệu chứng thần kinh không định vị
a) Các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ:
Di căn não có thể làm tăng áp lực nội sọ theo nhiều cách khác nhau. Thƣờng
là do hiệu ứng choán chỗ và phù não xung quanh. Thêm vào đó là do sự tắc
nghẽn dòng chảy dịch não tủy. Di căn não có thể gây ra thoát vị nhu mô não
do hiệu ứng khối choán chỗ. Sự thoát vị nhu mô não có thể dẫn đến rối loạn
tri giác do áp lực trực tiếp hoặc gián tiếp lên thân não. Bệnh nhân tăng áp lực
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
VÕ NGỌC HUÂN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO CÓ THỤ THỂ
HER2 DƢƠNG TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
VÕ NGỌC HUÂN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO CÓ
THỤ THỂ HER2 DƢƠNG TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƢ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. HOÀNG THỊ MAI HIỀN
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nào.
Tác giả
Võ Ngọc Huân
.
.
.
. i
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC .......................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ...................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .....................................................................................x
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...............................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................4
1.1. Mở đầu: ....................................................................................................4
1.2. Chẩn đoán: ...............................................................................................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: .......................................................................5
1.2.1.1 Triệu chứng thần kinh định vị ......................................................5
1.2.1.2 Các triệu chứng thần kinh không định vị .....................................5
1.2.1.3 Các triệu chứng nhận thức khác: ..................................................8
1.2.1.4 Động kinh: ....................................................................................9
1.2.2. Hình ảnh cận lâm sàng: ...................................................................10
1.3. Điều trị ...................................................................................................11
1.3.1. Điều trị triệu chứng..........................................................................11
1.3.2. Phẫu thuật ........................................................................................12
1.3.3. Xạ trị ................................................................................................14
.
. ii
1.3.3.1 Xạ trị toàn bộ não (WBRT) ........................................................14
1.3.3.2 Xạ Phẫu ......................................................................................17
1.3.3.3 Điều trị di căn não đa ổ (> 4) .....................................................19
1.3.3.4 Xạ phẫu đa phân liều ..................................................................20
1.3.3.5 Xạ phẫu nhiều lần.......................................................................21
1.3.4. Hóa trị ..............................................................................................22
1.3.5. Điều trị nhắm trúng đích ..................................................................22
1.3.5.1 Các bƣớc điều trị với sự tái phát nội sọ đầu tiên ........................23
1.3.5.2 Lapatinib liệu pháp toàn thân cho ung thƣ vú di căn não tiến
triển .................................................................................................................24
1.3.5.3 Lapatinib liệu pháp toàn thân điều trị di căn não ban đầu .........24
1.3.5.4 Trastuzumab- DM1 ....................................................................25
1.3.5.5 Neratinib .....................................................................................26
1.3.5.6 Tucatinib.....................................................................................27
1.3.5.7 Fam-trastuzumab deruxtecan .....................................................28
1.3.6. Hƣớng dẫn điều trị ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng
tính hiện nay .......................................................................................................30
1.4. Tiên lƣợng ..............................................................................................33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................37
2.1.1. Dân số ..............................................................................................37
2.1.1.1 Dân số mục tiêu:.........................................................................37
2.1.1.2 Dân số nghiên cứu: .....................................................................37
2.1.1.3 Dân số chọn mẫu: .......................................................................37
.
. iii
2.1.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................38
2.2.1. Cách thu thập số liệu .......................................................................38
2.2.2. Phân tích số liệu ...............................................................................38
2.2.3. Tiến trình thực hiện .........................................................................39
2.2.4. Sơ đồ thu thập số liệu ......................................................................39
2.2.5. Y đức trong nghiên cứu ...................................................................39
2.2.6. Thuận lợi và khó khăn .....................................................................40
2.2.6.1 Thuận lợi ....................................................................................40
2.2.6.2 Khó khăn ....................................................................................40
2.3. Phƣơng pháp tiến hành...........................................................................40
2.4. Thời gian thực hiện ................................................................................41
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ..................................................................................43
3.1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học của nhóm nghiên cứu .........................43
3.1.1. Đặc điểm tuổi...................................................................................43
3.1.2. Đặc điểm bệnh chẩn đoán ban đầu ..................................................43
3.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và độ mô học ..........................................44
3.1.4. Đặc điểm điều trị trƣớc di căn não: .................................................45
3.1.5. Thời gian tiến triển di căn não theo từng giai đoạn .........................47
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân vào thời điểm phát
hiện di căn não ....................................................................................................48
3.1.7. Đặc điểm điều trị sau phát hiện di căn não ......................................50
3.2. Kết quả sống còn ....................................................................................53
.
. iv
3.2.1. Kết quả sống còn toàn bộ ................................................................53
3.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lƣợng và sống còn toàn bộ: ....................56
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...............................................................................60
4.1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học của nhóm nghiên cứu .........................60
4.1.1. Đặc điểm tuổi...................................................................................60
4.1.2. Đặc điểm bệnh chẩn đoán ban đầu: .................................................61
4.1.2.1 Đặc điểm bƣớu và giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu: ................61
4.1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ............................................................62
4.1.3. Đặc điểm điều trị trƣớc di căn não: .................................................65
4.1.4. Thời gian đến khi di căn não ...........................................................66
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân vào thời điểm phát
hiện di căn não: ...................................................................................................67
4.1.5.1 Triệu chứng thần kinh: ...............................................................67
4.1.5.2 Hình ảnh học chẩn đoán di căn: .................................................68
4.1.5.3 Số ổ di căn não và kích thƣớc ổ di căn não: ...............................69
4.1.5.4 Chỉ số KPS : ...............................................................................69
4.1.5.5 Di căn ngoài sọ ...........................................................................70
4.1.5.6 Điều trị di căn não: .....................................................................71
4.2. Kết quả sống còn: ...................................................................................74
4.2.1. Điều trị tại chỗ tổn thƣơng di căn não .............................................75
4.2.2. Thời gian sống còn toàn bộ theo điều trị kháng HER2 ..................78
4.2.3. Hóa trị sau di căn não và liệu pháp nội tiết ảnh hƣởng lên thời gian
sống còn ..............................................................................................................80
4.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lƣợng sống còn .......................................81
.
. v
4.3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể (KPS) ........................................................82
4.3.2. Số lƣợng ổ di căn ảnh hƣởng tới thời gian sống còn .......................83
4.3.3. Di căn ngoài não ảnh hƣởng tới thời gian sống còn ........................84
4.3.4. Phân loại đánh giá tiên lƣợng (GPA) trên sống còn toàn bộ ...........85
KẾT LUẬN ......................................................................................................88
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................89
KIẾN NGHỊ......................................................................................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. a
PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................ a
PHỤ LỤC 2 ........................................................................................................b
.
. vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
BBB : Blood-Brain Barrier (Hàng rào máu não)
CNS : Central nervous system (Hệ thần kinh trung ƣơng)
CT : Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
DFS : Disease- Free Survival (Sống còn không bệnh)
DS GPA : Diagnosis-specific graded prognostic assessment (Thang điểm tiên
lƣợng đặc hiệu theo chẩn đoán)
EANO : European Association of Neuro-Oncology (Hiệp hội Thần kinh –
Ung thƣ châu Âu
EGFR : Epidermal growth factor receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng)
ER : Estrogen receptor (Thụ thể Estrogen)
FDA : Food Drug Administration (Hiệp hội thuốc và thực phẩm)
HER2 : Human epidermal growth factor receptor 2 (Thụ thể yếu tố tăng
trƣởng biểu bì 2)
HVLT : Hopkins Verbal Learning Tests (Test đánh giá lời nói Hopkins)
HR : Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ)
ISRS : International Stereotactic Radiosurgery Society (Hiệp hội xạ
phẫu quốc tế)
KPS : Karnofsky Performance Status (Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt
động cơ thể Karnofsky)
KTC : Khoảng tin cậy
OS : Overall Survival (Sống còn toàn bộ)
PFS : Progressive Free Survivals (Sống còn không bệnh tiến triển)
GPA : The Graded Prognostic Assessment (Thang điểm đánh giá tiên
lƣợng)
LITT : Laser-Induced thermal therapy (Điều trị đốt bằng laser)
MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ)
.
. vii
NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới ung thƣ quốc
gia Hoa Kỳ)
NCF : Neurocognitive function (Chức năng nhận thức thần kinh)
RANO : Response Assessment in Neuro-Oncology (Đánh giá đáp ứng Thần
kinh- Ung thƣ)
RECIST : Response evaluation criteria in solid tumors (Tiêu chuẩn đánh giá
đáp ứng trong bƣớu đặc)
RTOG : Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm điều trị xạ trị ung thƣ)
SRS : Stereotatic radiosurgery (Xạ phẫu)
TKIs : Tyrosine kinase inhibitors (Thuốc ức chế Tyrosine kinase)
VEGF : Vascular endothelial growth factor (Yếu tố tăng sinh nội mạc mạch
máu)
WBRT : Wholebrain radio therapy (Xạ trị toàn bộ não)
.
. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá tiên lƣợng ung thƣ vú di căn não ..............................................36
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi .......................................................................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ...................................................................44
Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị giai đoạn tiến xa ...........................................................46
Bảng 3.6. Giai đoạn sớm I-III ...................................................................................47
Bảng 3.7. Giai đoạn IV và III tiến triển ....................................................................48
Bảng 3.10. Trung vị sống còn toàn bộ theo các đặc điểm ........................................54
Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan tiên lƣợng sống còn ..............................................56
Bảng 3.12: Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến ..........................................59
Bảng 4.1. Tuổi trung bình bệnh nhân ung thƣ vú HER2 tại BVUB .........................60
Bảng 4.2. Phân bố giai đoạn so với nghiên cứu nƣớc ngoài .....................................62
Bảng 4.3. Đặc điểm mô học ung thƣ vú ....................................................................63
Bảng 4.4. Đặc điểm mô học ung thƣ vú nhóm HER2 dƣơng tính của nghiên cứu so
với các nghiên cứu nƣớc ngoài .................................................................................63
Bảng 4.5. Đặc điểm phân nhóm sinh học ung thƣ vú di căn não so với các nghiên
cứu .............................................................................................................................64
Bảng 4.6: Tỉ lệ các triệu chứng thần kinh .................................................................67
Bảng 4.7. Đặc điểm về kích thƣớc và số lƣợng ổ di căn của một số nghiên cứu .....69
Bảng 4.8. Tỉ lệ di căn ngoài sọ trong một số nghiên cứu..........................................70
Bảng 4.9: Tỉ lệ các phƣơng pháp điều trị di căn não ................................................71
Bảng 4.10: Trung vị sống còn ung thƣ vú HER2 dƣơng tính di căn não..................74
Bảng 4.11: Sống còn qua từng giai đoạn và điều trị di căn não ban đầu ..................76
.
. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Lƣu đồ điều trị ung thƣ vú di căn não HER2(+) theo ESMO 2021 ..........32
Hình 1.2. Điều trị bƣớc 1 và bƣớc 2 ung thƣ vú di não theo ESMO 2021 ...............33
.
. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm điều trị giai đoạn I-III ...........................................................46
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm điều trị di căn não ...............................................................50
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm điều trị hóa trị .....................................................................51
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm điều trị kết hợp kháng HER2 .............................................51
Biểu đồ 3.15. Đặc điểm điều trị nội tiết ....................................................................52
Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ sau di căn não ........................................................53
Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ giữa các nhóm có và không có điều trị tại chổ di căn
não .............................................................................................................................55
Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ có và không có sử dụng kháng HER2 sau di căn não
...................................................................................................................................55
Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo phân tầng KPS ...............................................57
Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ theo nhóm GPA .....................................................57
Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ nhóm có hoặc không di căn tạng ...........................58
.
. xi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các bƣớc điều trị toàn thân ung thƣ vú di căn não sau các liệu pháp tại
chổ điều trị tổn thƣơng não .......................................................................................24
Sơ đồ 2.1. Quy trình lấy mẫu ....................................................................................39
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ vú là loại ung thƣ phổ biến thứ hai liên quan đến di căn não ở Hoa
Kỳ chiếm tỉ lệ 5,1% trong các loại ung thƣ di căn não [18]. Bệnh nhân ung
thƣ vú sống càng lâu hơn, tỉ lệ di căn não dƣờng nhƣ càng gia tăng. Sự tiến
triển của bệnh đến hệ thần kinh trung ƣơng ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng
cuộc sống.
Ung thƣ vú có thụ thể HER2 dƣơng tính có nguy cơ di căn não cao nhất trong
các phân nhóm sinh học ung thƣ vú với tỉ lệ từ 30 đến 37%, có một số nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ hơn 50%. Việc điều trị ung thƣ vú có di căn não nên đƣợc
kết hợp điều trị tại chỗ tại vùng và điều trị toàn thân nếu có chỉ định. Các
phƣơng pháp điều trị tại chỗ bao gồm phẫu thuật, xạ trị toàn bộ não và xạ
phẫu. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào các yếu tố nhƣ tiên lƣợng sống của
bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, khả năng phục hồi của bệnh nhân, số lƣợng
và kích thƣớc của các ổ di căn, điều trị trƣớc đây và di căn đơn độc hay lan
tỏa nhiều cơ quan. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm điều trị toàn thân,
tham gia các thử nghiệm lâm sàng và/hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Đối với những
bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính, điều trị toàn
thân có thể đƣợc chỉ định thay cho xạ trị tùy thuộc vào cơ địa, tổng trạng và
các yếu tố liên quan khác. Tuy nhiên luôn phải khẳng định rằng xạ trị và phẫu
thuật vẫn là điều trị tiêu chuẩn hiện nay. Hiện nay với sự tiến bộ vƣợt bậc của
khoa học kỹ thuật việc điều trị ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng
tính đã cải thiện sống còn sau di căn não từ sống còn 3 tháng trong khoảng
thập niên 1970-1999 tăng dần theo thời gian cho đến gần đây thời điểm làm
đề tài này 2017-2019 những nghiên cứu mới sống còn tăng lên khoảng 30,2
tháng.
Tại Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị
trên bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính cũng nhƣ
.
. 2
các yếu tố tiên lƣợng ảnh hƣởng đến sống còn trên nhóm bệnh nhân này. Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích trả lời cho câu hỏi sau:
Thời gian sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân ung thƣ vú di căn não có thụ
thể HER2 dƣơng tính đƣợc điều trị tại Bệnh viện Ung Bƣớu TPHCM là bao
nhiêu và các đặc điểm lâm sàng cũng nhƣ các yếu tố tiên lƣợng có ảnh hƣởng
nhƣ thế nào đối với sống còn trên nhóm bệnh nhân này ?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Điều trị ung thƣ vú
di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính”.
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, bệnh học và các phƣơng pháp điều trị của
bệnh nhân nữ ung thƣ vú di căn não có thụ thể HER2 dƣơng tính.
2. Xác định thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân nữ ung thƣ vú di căn
não có thụ thể HER2 dƣơng tính.
3. Khảo sát một số yếu tố liên quan với sống còn toàn bộ: KPS, tuổi, di căn
ngoài não, số lƣợng tổn thƣơng di căn não, có điều trị hay không, tình
trạng thụ thể.
.
. 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Mở đầu:
Khoảng 15% đến 20% bệnh nhân ung thƣ vú có biểu hiện quá mức protein
thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì 2 (HER2)[13], [18].Nhờ sự phát triển của
các liệu pháp kháng HER2, sống còn toàn bộ đã đƣợc cải thiện trên cả những
bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm và những bệnh nhân đã xuất hiện di căn.
Thụ thể HER2 dƣơng tính là yếu tố nguy cơ di căn não đã đƣợc biết đến từ
lâu [111]. Mặc dù chỉ có một phần nhỏ bệnh nhân (1% đến 3%) ung thƣ vú
giai đoạn sớm sẽ tái phát đầu tiên ở não, tỉ lệ di căn não ngày càng tăng ở
bệnh nhân ung thƣ vú có HER2 dƣơng tính. Trong đó có tới hơn một nửa số
bệnh nhân xuất hiện di căn não sau 1 khoảng thời gian kéo dài [51]. Theo y
văn, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân ung thƣ vú có di căn não là khá thấp. Tuy
nhiên, đối với trƣờng hợp ung thƣ vú HER2 dƣơng tính, khi áp dụng các liệu
pháp điều trị toàn thân để kiểm soát bệnh tại các vị trí ngoài não bằng các liệu
pháp mới (ví dụ nhƣ liệu pháp kháng HER2), sống còn của nhóm bệnh nhân
này ngày càng đƣợc cải thiện. Ví dụ, dựa trên cơ sở dữ liệu hồi cứu đa trung
tâm của bệnh nhân đƣợc điều trị tại Hoa Kỳ, trung vị sống còn ở bệnh nhân có
thụ thể estrogen (ER) dƣơng tính, thụ thể HER2 dƣơng tính và KPS tốt, thậm
chí có nhiều di căn não và di căn ngoài não cùng tồn tại, ƣớc tính khoảng 2
năm, điều này đã đƣợc chứng minh trong nhiều nghiên cứu hồi cứu khác [77].
Do đó, ngày càng có nhu cầu tối ƣu hóa các phƣơng pháp điều trị ban đầu cho
di căn não cũng nhƣ phát triển các chiến lƣợc để điều trị tiếp theo các biến
chứng do tiến triển di căn não.
.
. 5
1.2. Chẩn đoán:
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.2.1.1 Triệu chứng thần kinh định vị
Biểu hiện của những bệnh nhân bị di căn não rất khác nhau và các triệu chứng
có thể biểu hiện kiểu định vị hoặc không định vị dựa trên vị trí của di căn não.
Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh khởi phát bán cấp trong vòng
vài ngày cho tới vài tuần do hiệu ứng choán chỗ của khối bƣớu trên não và
phù não. Xuất huyết nội sọ có thể dẫn đến khởi phát đột ngột các triệu chứng
đau đầu, buồn nôn, các triệu chứng thần kinh định vị và rối loạn tri giác. Hơn
nữa, bệnh nhân di căn não có sự tăng nguy cơ đột quỵ do tổn thƣơng mạch
máu bởi khối bƣớu, tăng khả năng xuất hiện huyết khối xoang tĩnh mạch và
xuất hiện tình trạng tăng đông. Di căn não trên lều gây ảnh hƣởng đến vận
động, cảm giác, ngôn ngữ hoặc thị giác tùy thuộc vào kích thƣớc và vị trí của
khối bƣớu. Liệt nửa ngƣời thƣờng do bƣớu ở vị trí vỏ não vận động, bao
trong, thể chai hoặc thân não. Bƣớu ở vị trí vỏ não cảm giác và đồi thị thƣờng
gây rối loạn cảm giác. Bƣớu ở thùy trán và thùy thái dƣơng có thể gây mất
ngôn ngữ. Sự chèn ép não giữa do di căn não có thể dẫn đến Hội chứng
Parinaud với sự rối loạn khả năng liếc lên trên của mắt, mất phản xạ ánh sáng,
rung giật nhãn cầu và co mi mắt. Việc có hay không các triệu chứng thần kinh
định vị cũng không loại trừ đƣợc khả năng di căn não.
1.2.1.2 Các triệu chứng thần kinh không định vị
a) Các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ:
Di căn não có thể làm tăng áp lực nội sọ theo nhiều cách khác nhau. Thƣờng
là do hiệu ứng choán chỗ và phù não xung quanh. Thêm vào đó là do sự tắc
nghẽn dòng chảy dịch não tủy. Di căn não có thể gây ra thoát vị nhu mô não
do hiệu ứng khối choán chỗ. Sự thoát vị nhu mô não có thể dẫn đến rối loạn
tri giác do áp lực trực tiếp hoặc gián tiếp lên thân não. Bệnh nhân tăng áp lực
.