Điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa ở trẻ em
- 107 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN DUY TRÌ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
BIỆT HOÁ Ở TRẺ EM
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN DUY TRÌ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
BIỆT HOÁ Ở TRẺ EM
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN HỮU PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Duy Trì
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
Danh mục từ viết tắt – Danh mục đối chiếu Anh-Việt – Danh mục Bảng
Danh mục biểu đồ - Danh mục sơ đồ - Danh mục hình
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... 6
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT......................................................... 8
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................. 11
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... 12
DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRẺ EM ................................ 3
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA Ở TRẺ EM ............. 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 28
2.3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ........................................... 30
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ..................................................................... 31
2.5. Y ĐỨC ..................................................................................................... 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân được nghiên cứu ........................... 36
3.2. Đặc điểm phẫu thuật................................................................................. 38
3.3. Đặc điểm điều trị I-131 ............................................................................ 43
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 49
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu........................................... 49
.
.
4.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 67
4.3. Điều trị ung thư tuyến giáp trẻ em tái phát/tồn lưu .................................. 71
4.4. Nguy cơ động trong ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em ...................... 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng việt
ATA American Thyroid Association Hội tuyến giáp Hoa Kỳ
AJCC/UICC American Joint Committee on Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/ Hiệp
Cancer/ Union for International hội Quốc tế Chống Ung thư
Cancer Control
CGTP Cắt giáp toàn phần
CT Scan Computed Tomography scan Chụp x quang điện toán cắt lớp
DTC Differentiated thyroid cancer Ung thư tuyến giáp biệt hóa
FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ
FDG Fludeoxyglucose Fludeoxyglucose
FNA Fine needle aspiration Sinh thiết bằng kim nhỏ
FTC Follicular thyroid carcinoma Ung thư tuyến giáp dạng nang
GPB Giải phẫu bệnh
I-131 Đồng vị phóng xạ I-ốt 131
mCi Milliurie Đơn vị đo hoạt độ phóng xạ
trong hệ SI
.
.
MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
NED No evidence of disease Tình trạng không bệnh
PET Positron emission tomography Chụp cắt lớp phóng xạ positrôn
PTC Papillary thyroid carcinoma Carcinôm tuyến giáp dạng nhú
SEER Surveillance, Epidemiology, Cơ sở dữ liệu ghi nhận dịch tễ
and End Results học ung thư và các bệnh khác
rhTSH Recombinant human TSH TSH tái tổ hợp
Tc99m Technetium-99m Technetium-99m
Tg Thyroglobulin Thyroglobulin
TgAb Thyroglobulin antibodies Kháng thể kháng Thyroglobulin
TNM Tumor – Node – Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch vùng
- Di căn xa
TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TSH Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp
WBS Whole body scan Xạ hình toàn thân
XHTT Xạ hình toàn thân
YHHN Y học hạt nhân
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Bướu nguyên phát Primary tumor
Carcinôm tuyến giáp dạng nang Follicular thyroid carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng nhú Papillary thyroid carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng tế bào Hurthle Hurthle cell carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng tủy Medullary thyroid cancer
Carcinôm tuyến giáp kém biệt hóa Anaplastic thyroid carcinoma
Cắt giáp toàn phần Thyroidectomy
Cắt thùy tuyến giáp Thyroid lobectomy
Cắt giáp gần toàn phần Near total thyroidectomy
Di căn hạch Lymph node metastasis
Di căn xa Distant metastasis
Diệt giáp Thyroid Ablation
Giai đoạn Stage
i-ốt phóng xạ Radioiodine
Liều cao High-dose
.
.
Liệu pháp điều trị toàn thân Systemic therapy
Liệu pháp nội tiết ức chế Hormone suppression therapy
Liều thấp Low-dose
Nạo hạch cổ Lymph node neck dissection
Tái phát tại chỗ tại vùng Local and regional recurrence
Tg không kích thích (Tg ức chế) Stimulated Serum Thyroglobulin
Tiên lượng Pronogsis
Ung thư tuyến giáp biệt hóa Differentiated thyroid carcinoma
Xạ hình toàn thân Whole body scan
Xạ hình tuyến giáp Thyroid Scan
Xạ trị ngoài External Beam Radiation Therapy
Xâm lấn ngoài tuyến giáp Extrathyroidal extension
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp biệt hóa
....................................................................................................................... 6
Bảng 1. 2: Hệ thống phân loại TNM trong ung thư tuyến giáp biệt hóa ...... 9
Bảng 1. 3: Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến giáp ở trẻ em...................... 11
Bảng 1. 4: Điều trị toàn thân trong ung thư tuyến giáp với Doxorubicin ... 24
Bảng 1. 6: Nghiên cứu pha III điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 26
Bảng 2. 1: Nhóm nguy cơ cho ung thư tuyến giáp trẻ em theo ATA 2015 33
Bảng 3. 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 36
Bảng 3. 2: Bảng phân bố kích thước bướu nguyên phát ............................. 39
Bảng 3. 3: Xâm lấn bướu nguyên phát ....................................................... 40
Bảng 3. 4: Tỷ lệ di căn hạch........................................................................ 41
Bảng 3. 5: Phân nhóm nguy cơ tái phát theo ATA ..................................... 41
Bảng 3. 6: Nồng độ TSH sau ngưng hormone tuyến giáp .......................... 42
Bảng 3. 7: Nồng độ Tg kích thích sau phẫu thuật ....................................... 42
Bảng 3. 8: Nồng độ TgAb huyết thanh sau phẫu thuật ............................... 42
Bảng 3. 9: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị I-131 ................................................... 43
Bảng 3. 10: Kết quả điều trị sau phẫu thuật 12 tháng ................................. 45
Bảng 3. 11: Điều trị tiếp theo trong những trường hợp bệnh tồn lưu ......... 46
Bảng 3. 12: Kết quả điều trị tại lần thăm khám cuối cùng.......................... 46
Bảng 3. 13: Đáp ứng điều trị sau phẫu thuật 12 tháng ................................ 47
Bảng 3. 14: Đáp ứng điều trị tại lần thăm khám cuối ................................. 47
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa kết quả điều trị và phân nhóm nguy cơ ATA
..................................................................................................................... 48
Bảng 3. 16: Mối liên quan giữa kết quả điều trị và đáp ứng sau điều trị ban
đầu tại thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng................................................... 48
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố nhóm tuổi tại thời điểm chẩn đoán bệnh ................. 36
Biểu đồ 3. 2: Lý do nhập viện ..................................................................... 38
Biểu đồ 3. 3: Phẫu thuật cắt giáp................................................................. 38
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ phân bố nạo hạch cổ ..................................................... 39
Biểu đồ 3. 5: Biến chứng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp ............................. 40
Biểu đồ 3. 6: Số đợt điều trị I-131............................................................... 43
Biểu đồ 3. 7: Biến chứng điều trị I-131 ...................................................... 44
Biểu đồ 3. 8: Phân bố vị trí bệnh tồn lưu sau phẫu thuật 12 tháng ............. 45
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ tái phát, di căn xa tích lũy sau phẫu thuật ở Mayo Clinic
..................................................................................................................... 75
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................ 30
Sơ đồ 4. 1: Xuất độ mắc ung thư tuyến giáp và các loại ung thư khác theo độ
tuổi, SEER 1975 .......................................................................................... 50
Sơ đồ 4. 2: Kết quả quá trình điều trị .......................................................... 71
Sơ đồ 4. 3: Hướng tiếp cận bệnh nhân ung thư tuyến giáp tái phát/tồn lưu72
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1: Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT .................................. 5
Hình 1. 2: Hình ảnh siêu âm tuyến giáp........................................................ 8
Hình 1. 3: Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần ở trẻ em ..............13
Hình 1. 4: Hình ảnh di căn phổi tồn lưu sau điều trị trên xạ hình toàn thân
với I-131 ...................................................................................................... 22
Hình 2. 1: Xạ hình tuyến giáp với Tc99m trước điều trị ............................ 31
Hình 2. 2: Xạ hình toàn thân âm tính sau 2 đợt điều trị I-131 liều 30mCi. 32
Hình 4. 1: Xạ hình toàn thân sau điều trị I-131........................................... 56
Hình 4. 2: Sẹo mổ sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần + nạo hạch cổ.......... 58
Hình 4. 3: Tiêm thuốc phóng xạ Tc99m trước khi xạ hình tuyến giáp ....... 62
Hình 4. 4: Xạ hình tuyến giáp sau uống i-ốt phóng xạ ............................... 65
Hình 4. 5: Viêm tuyến mang tai bên trái sau 48 giờ uống I-131 ................ 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, có khoảng 1,8% trường hợp ung thư tuyến giáp được chẩn đoán ở trẻ
em và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng [37],[75]. Carcinôm tuyến giáp dạng
nhú là loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80 % ở cả trẻ em
và người lớn [15]. Tuy giống nhau về loại mô học nhưng đặc điểm lâm sàng
của ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người
lớn. Bệnh nhân trẻ tuổi bị ung thư tuyến giáp biệt hóa có tỉ lệ di căn hạch cổ
cao hơn, tỉ lệ 35-70% tùy theo nghiên cứu. Tỉ lệ di căn xa tới phổi cũng cao hơn
rõ rệt so với người lớn [26]. Mặc dù có những đặc điểm lâm sàng tiến triển và
xâm lấn hơn nhưng tỷ lệ sống còn toàn bộ 10 năm trong ung thư tuyến giáp biệt
hóa ở trẻ em đều trên 98% và tỷ lệ tử vong do bệnh tương đối hiếm gặp [13].
Hiện tại, những hướng tiếp cận điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em chủ
yếu được ngoại suy từ hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá ở người
lớn [32]. Lứa tuổi chẩn đoán và bắt đầu điều trị tương đối nhỏ tuổi, do đó các
biến chứng liên quan đến điều trị cần phải được theo dõi lâu dài. Số lượng báo
cáo về ung thư tuyến giáp ở trẻ em đã có sự gia tăng đáng kể trong những năm
gần đây, tuy nhiên thông tin về điều trị và theo dõi sau điều trị lâu dài vẫn còn
khá hạn chế [36],[76]. Các hướng dẫn tiếp cận và điều trị trước đây về xử trí hạt
giáp và ung thư tuyến giáp tập trung chủ yếu ở đối tượng người lớn. Tuy nhiên,
so với bướu giáp ở người trưởng thành, những đặc điểm về sinh lý bệnh, biểu
hiện lâm sàng và kết quả đáp ứng với điều trị ở đối tượng trẻ em có nhiều sự
khác biệt. Hơn nữa, các biện pháp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa được
kiến nghị cho người lớn có thể không phù hợp với trẻ em. Việc chẩn đoán và
điều trị quá mức đối với trẻ em có thể mang lại nhiều biến chứng xảy ra trong
tương lai của trẻ. Năm 2015, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn
cụ thể về việc đánh giá, quản lý và tiếp cận điều trị hạt giáp, cũng
.
.
2
như ung thư tuyến giáp ở trẻ em [29]. Điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em là
điều trị đa mô thức. Ba mô thức nền tảng là phẫu thuật tuyến giáp, điều trị iốt
phóng xạ (RAI) và liệu pháp nội tiết. Mục tiêu điều trị là khỏi bệnh hoàn toàn,
thể hiện qua kết quả xạ hình toàn thân âm tính và nồng độ thyroglobulin huyết
thanh dưới ngưỡng phát hiện.
Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là một trong các trung tâm điều trị ung thư lớn
nhất ở Việt Nam. Hằng năm, số lượng bệnh nhân ung thư tuyến giáp mà bệnh
viện tiếp nhận và điều trị khá lớn. Câu hỏi đặt ra: “Đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa ở trẻ em tại Bệnh viện Ung bướu TP.
HCM như thế nào?”
Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu
sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em.
2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa ở trẻ em.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRẺ EM
1.1.1. Dịch tễ học và bệnh học
Tỷ lệ hạt giáp sờ thấy trên lâm sàng ở trẻ em thấp hơn ở người lớn, chỉ khoảng
1.5% so với 5%. Tuy nhiên, tiềm năng ác tính của các hạt giáp ở trẻ em ước
tính khoảng 25% cao hơn đáng kể so với ở người lớn – chỉ khoảng 5% [55].
Theo số liệu của SEER, mỗi năm có khoảng 1.8% ung thư tuyến giáp được
chẩn đoán ở người dưới 20 tuổi. Nữ giới chiếm đa số, với đỉnh tuổi mắc bệnh
từ 15 đến 19 tuổi [37].
Tương tự với người lớn, ung thư tuyến giáp biệt hóa vẫn là loại mô học chiếm
đa số, trong đó trên 90% là carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC). Ung thư tuyến
giáp biệt hóa có khuynh hướng tiến triển chậm hơn so với loại mô học không
hoặc kém biệt hóa. Carcinôm tuyến giáp dạng nang cũng là một loại ung thư
tuyến giáp biệt hóa nhưng chiếm tỉ lệ thấp hơn chỉ khoảng <10%. Ung thư tuyến
giáp dạng tủy và không biệt hóa tương đối hiếm gặp ở đối tượng trẻ em. Trong
một báo cáo của 1754 trẻ bị ung thư tuyến giáp của SEER, có 83% ung thư
tuyến giáp dạng nhú (60% dạng nhú và 23% dạng nhú biến thể nang), 10% ung
thư tuyến giáp dạng nang, 5% ung thư tuyến giáp dạng tủy và 2% các dạng khác
[37].
Những biến đổi về gen giữ vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh học của
ung thư tuyến giáp. Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT điều hòa sự tăng
sinh của tế bào, sự biệt hóa và sự chết của tế bào. Sự biến đổi trong gen BRAF,
RAS, RET/PTC và PAX8/PPARγ sẽ tạo ra những protein bị biến đổi, những
protein này sẽ kích hoạt hai con đường tín hiệu đã đề cập, dẫn đến sự phát triển
của ung thư tuyến giáp. Mặc dù đặc điểm mô học của ung thư tuyến giáp ở trẻ
.
.
4
em tương đối giống với người lớn, tuy nhiên ung thư tuyến giáp trẻ em có một
số đặc điểm di truyền hoàn toàn khác biệt so với người lớn, có thể là một cơ
chế bệnh sinh riêng biệt. Ví dụ: PTC trẻ em cực kỳ hiếm gặp đột biến BRAF
và RAS, ngược lại với người lớn [58],[90].
Người lớn Trẻ em
Biểu đồ 1.1: Các biến đổi di truyền trong ung thư tuyến giáp người lớn và trẻ em
(Nguồn: International Journal of Oncology [90])
Đã có nhiều bằng chứng cho thấy tuyến giáp ở trẻ em nhạy tia xạ hơn so với
người lớn. Những đứa trẻ có tiền căn xạ trị cho bệnh lý Hodgkin lymphoma
hoặc những ung thư khác vùng đầu cổ khi còn nhỏ đều ghi nhận thấy tăng xuất
độ hạt giáp và ung thư tuyến giáp ở độ tuổi thanh thiếu niên [25]. Phơi nhiễm
i-ốt phóng xạ và các đồng vị phóng xạ của Cesium sau tai nạn Chernobyl làm
tăng rõ rệt tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở trẻ em [40]. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ
phát triển ung thư tuyến giáp khác nằm trong những hội chứng như: Hội chứng
đa polyp có tính gia đình, bệnh Cowden, hội chứng Carney và các bệnh lý tự
miễn của tuyến giáp như viêm giáp Hashimoto [55]. Một nghiên cứu tổng hợp
từ 181 bệnh nhân bao gồm cả người lớn và trẻ em có hội chứng Cowden, có
25% mắc adenoma lành tính; 7,3% mắc carcinôm tuyến giáp dạng nang, 6,3%
.
.
5
mắc carcinôm tuyến giáp dạng nhú và 1% mắc ung thư tuyến giáp dạng tủy
[33].
Hình 1. 1: Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT
(Nguồn: Nat Rev Endocrinol 2011)
Bên cạnh đó ung thư tuyến giáp còn tìm thấy ở những trẻ có nang giáp lưỡi,
hoặc những đứa trẻ mắc cường giáp bẩm sinh. Cơ chế hình thành ung thư tuyến
giáp trong những tình huống này chưa thực sự rõ ràng, một số giả thuyết đặt ra
có thể do sự kích thích liên tục của hormone TSH [7].
.
.
6
Bảng 1. 1: Các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp biệt hóa
Hội chứng di truyềna Đột biến gen Tăng sinh ở tuyến giáp
Hội chứng đa polyp có liên
quan đến gen APC
(Hội chứng đa polyp
APC (5q21-q22) PTC
gia đình [FAP],
Hội chứng Gardner,
Hội chứng Turcot)
Phình giáp
PRKAR1A (17q24.2)
Phức hợp Carney Bướu tuyến dạng nang
‘‘CNC2’’ (2p16)
DTC (PTC hoặc FTC)
Hội chứng DICER1 DICER1 (14q32.13) Phình giáp đa hạt, DTC
Phình giáp đa hạt
Hội chứng PTEN PTEN (10q23) Bướu tuyến dạng nang
DTC
Hội chứng Werner WRN (8p12) DTC (PTC và FTC)
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Ung thư tuyến giáp ở trẻ em thường biểu hiện ở dạng hạt giáp không có triệu
chứng đặc hiệu. Đa số trẻ em mang hạt giáp thường có chức năng tuyến giáp
trong giới hạn bình thường. Hạt giáp “độc” tương đối hiếm gặp ở trẻ em.
Ung thư tuyến giáp biệt hóa bao gồm dạng nhú và dạng nang. Dạng mô học này
thường gặp ở trẻ nam, có tiền căn xạ trị vùng đầu cổ hoặc phơi nhiễm với phóng
xạ, hạt giáp tăng tưởng kích thước nhanh, cứng và dính. Một số bệnh nhân có
triệu chứng khàn tiếng, khó nuốt hoặc có nổi hạch cổ. Lâm sàng ung thư tuyến
giáp ở trẻ em đang độ tuổi dậy thì tiến triển hơn so với độ tuổi vị
.
.
7
thành niên hoặc người trưởng thành. Một nghiên cứu tổng hợp trên 540 trẻ em
bị ung thư tuyến giáp từ 9 trung tâm ung thư lớn ghi nhận: Tỷ lệ trẻ di căn hạch
cổ là 71-90%, 20-60% trẻ có bướu xâm lấn vỏ bao (một vài trường hợp có xâm
lấn khí quản), 30% trẻ có tình trạng bướu nguyên phát xâm lấn thần kinh hồi
thanh quản và 10-28% trẻ có di căn xa tới phổi [28].
Việc xác định tính chất của hạt giáp ở trẻ em rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng,
bởi vì tiềm năng ác tính của nó. Hạt giáp ở dân số người lớn tương đối thường
gặp, tỉ lệ từ 19-68% trong dân số, nhưng những hạt giáp này rất hiếm khi ác
tính, chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 5-10% [29]. Tuy nhiên, quy luật này lại không đúng
với đối tượng trẻ em và vị thành niên. Mặc dù tỷ lệ trẻ em có hạt giáp chỉ chiếm
1% - 3%, nhưng trên 25% những hạt giáp này là ác tính [22],[29].
Một hạt giáp kích thước lớn, mật độ cứng, đặc biệt khi có dính với mô hoặc cấu
trúc giải phẫu lân cận thì khả năng ác tính sẽ cao hơn. Bên cạnh những đặc điểm
trên lâm sàng, những tính chất của hạt giáp trên siêu âm cũng hỗ trợ nhiều trong
chẩn đoán tính chất ác tính của hạt giáp, như: giới hạn không rõ, echo kém, vi
vôi hóa. Hạt giáp có tính chất đặc chiếm đa số sẽ có khả năng ác tính cao hơn
so với hạt giáp có phần nang chủ yếu [46]. Chúng ta cũng cần chú ý tới dạng
mô học carcinom tuyến giáp dạng nhú biến thể xơ cứng lan tỏa, loại này có thể
biểu hiện bệnh lý dưới dạng lan tràn cả tuyến giáp, kết quả là không có hạt giáp
đơn độc, thay vào đó là tăng kích thước của một thùy hay toàn bộ tuyến giáp.
Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng đối với ung thư tuyến giáp ở trẻ em của
ATA năm 2015, những hạt giáp đơn độc hoặc hạt giáp nghi ngờ ác tính trên
hình ảnh học (những đặc điểm đã đề cập ở trên) hay trên khám lâm sàng nên
tiếp cận theo lưu đồ, trong đó bao gồm cả việc đánh giá TSH (kèm cả xạ hình
tuyến giáp khi ức chế TSH). Mục tiêu của cách tiếp cận này là xác định liệu hạt
giáp này nên làm FNA dưới hướng dẫn của siêu âm (nếu nhược giáp) hay phẫu
thuật (nếu cường chức năng tuyến giáp) [91]. Ở trẻ em, hạt giáp độc
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN DUY TRÌ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
BIỆT HOÁ Ở TRẺ EM
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN DUY TRÌ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
BIỆT HOÁ Ở TRẺ EM
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN HỮU PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Duy Trì
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
Danh mục từ viết tắt – Danh mục đối chiếu Anh-Việt – Danh mục Bảng
Danh mục biểu đồ - Danh mục sơ đồ - Danh mục hình
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... 6
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT......................................................... 8
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................. 11
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... 12
DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRẺ EM ................................ 3
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA Ở TRẺ EM ............. 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 28
2.3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ........................................... 30
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ..................................................................... 31
2.5. Y ĐỨC ..................................................................................................... 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân được nghiên cứu ........................... 36
3.2. Đặc điểm phẫu thuật................................................................................. 38
3.3. Đặc điểm điều trị I-131 ............................................................................ 43
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 49
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu........................................... 49
.
.
4.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 67
4.3. Điều trị ung thư tuyến giáp trẻ em tái phát/tồn lưu .................................. 71
4.4. Nguy cơ động trong ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em ...................... 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng việt
ATA American Thyroid Association Hội tuyến giáp Hoa Kỳ
AJCC/UICC American Joint Committee on Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/ Hiệp
Cancer/ Union for International hội Quốc tế Chống Ung thư
Cancer Control
CGTP Cắt giáp toàn phần
CT Scan Computed Tomography scan Chụp x quang điện toán cắt lớp
DTC Differentiated thyroid cancer Ung thư tuyến giáp biệt hóa
FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ
FDG Fludeoxyglucose Fludeoxyglucose
FNA Fine needle aspiration Sinh thiết bằng kim nhỏ
FTC Follicular thyroid carcinoma Ung thư tuyến giáp dạng nang
GPB Giải phẫu bệnh
I-131 Đồng vị phóng xạ I-ốt 131
mCi Milliurie Đơn vị đo hoạt độ phóng xạ
trong hệ SI
.
.
MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
NED No evidence of disease Tình trạng không bệnh
PET Positron emission tomography Chụp cắt lớp phóng xạ positrôn
PTC Papillary thyroid carcinoma Carcinôm tuyến giáp dạng nhú
SEER Surveillance, Epidemiology, Cơ sở dữ liệu ghi nhận dịch tễ
and End Results học ung thư và các bệnh khác
rhTSH Recombinant human TSH TSH tái tổ hợp
Tc99m Technetium-99m Technetium-99m
Tg Thyroglobulin Thyroglobulin
TgAb Thyroglobulin antibodies Kháng thể kháng Thyroglobulin
TNM Tumor – Node – Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch vùng
- Di căn xa
TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TSH Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp
WBS Whole body scan Xạ hình toàn thân
XHTT Xạ hình toàn thân
YHHN Y học hạt nhân
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Bướu nguyên phát Primary tumor
Carcinôm tuyến giáp dạng nang Follicular thyroid carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng nhú Papillary thyroid carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng tế bào Hurthle Hurthle cell carcinoma
Carcinôm tuyến giáp dạng tủy Medullary thyroid cancer
Carcinôm tuyến giáp kém biệt hóa Anaplastic thyroid carcinoma
Cắt giáp toàn phần Thyroidectomy
Cắt thùy tuyến giáp Thyroid lobectomy
Cắt giáp gần toàn phần Near total thyroidectomy
Di căn hạch Lymph node metastasis
Di căn xa Distant metastasis
Diệt giáp Thyroid Ablation
Giai đoạn Stage
i-ốt phóng xạ Radioiodine
Liều cao High-dose
.
.
Liệu pháp điều trị toàn thân Systemic therapy
Liệu pháp nội tiết ức chế Hormone suppression therapy
Liều thấp Low-dose
Nạo hạch cổ Lymph node neck dissection
Tái phát tại chỗ tại vùng Local and regional recurrence
Tg không kích thích (Tg ức chế) Stimulated Serum Thyroglobulin
Tiên lượng Pronogsis
Ung thư tuyến giáp biệt hóa Differentiated thyroid carcinoma
Xạ hình toàn thân Whole body scan
Xạ hình tuyến giáp Thyroid Scan
Xạ trị ngoài External Beam Radiation Therapy
Xâm lấn ngoài tuyến giáp Extrathyroidal extension
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp biệt hóa
....................................................................................................................... 6
Bảng 1. 2: Hệ thống phân loại TNM trong ung thư tuyến giáp biệt hóa ...... 9
Bảng 1. 3: Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến giáp ở trẻ em...................... 11
Bảng 1. 4: Điều trị toàn thân trong ung thư tuyến giáp với Doxorubicin ... 24
Bảng 1. 6: Nghiên cứu pha III điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 26
Bảng 2. 1: Nhóm nguy cơ cho ung thư tuyến giáp trẻ em theo ATA 2015 33
Bảng 3. 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 36
Bảng 3. 2: Bảng phân bố kích thước bướu nguyên phát ............................. 39
Bảng 3. 3: Xâm lấn bướu nguyên phát ....................................................... 40
Bảng 3. 4: Tỷ lệ di căn hạch........................................................................ 41
Bảng 3. 5: Phân nhóm nguy cơ tái phát theo ATA ..................................... 41
Bảng 3. 6: Nồng độ TSH sau ngưng hormone tuyến giáp .......................... 42
Bảng 3. 7: Nồng độ Tg kích thích sau phẫu thuật ....................................... 42
Bảng 3. 8: Nồng độ TgAb huyết thanh sau phẫu thuật ............................... 42
Bảng 3. 9: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị I-131 ................................................... 43
Bảng 3. 10: Kết quả điều trị sau phẫu thuật 12 tháng ................................. 45
Bảng 3. 11: Điều trị tiếp theo trong những trường hợp bệnh tồn lưu ......... 46
Bảng 3. 12: Kết quả điều trị tại lần thăm khám cuối cùng.......................... 46
Bảng 3. 13: Đáp ứng điều trị sau phẫu thuật 12 tháng ................................ 47
Bảng 3. 14: Đáp ứng điều trị tại lần thăm khám cuối ................................. 47
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa kết quả điều trị và phân nhóm nguy cơ ATA
..................................................................................................................... 48
Bảng 3. 16: Mối liên quan giữa kết quả điều trị và đáp ứng sau điều trị ban
đầu tại thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng................................................... 48
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố nhóm tuổi tại thời điểm chẩn đoán bệnh ................. 36
Biểu đồ 3. 2: Lý do nhập viện ..................................................................... 38
Biểu đồ 3. 3: Phẫu thuật cắt giáp................................................................. 38
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ phân bố nạo hạch cổ ..................................................... 39
Biểu đồ 3. 5: Biến chứng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp ............................. 40
Biểu đồ 3. 6: Số đợt điều trị I-131............................................................... 43
Biểu đồ 3. 7: Biến chứng điều trị I-131 ...................................................... 44
Biểu đồ 3. 8: Phân bố vị trí bệnh tồn lưu sau phẫu thuật 12 tháng ............. 45
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ tái phát, di căn xa tích lũy sau phẫu thuật ở Mayo Clinic
..................................................................................................................... 75
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................ 30
Sơ đồ 4. 1: Xuất độ mắc ung thư tuyến giáp và các loại ung thư khác theo độ
tuổi, SEER 1975 .......................................................................................... 50
Sơ đồ 4. 2: Kết quả quá trình điều trị .......................................................... 71
Sơ đồ 4. 3: Hướng tiếp cận bệnh nhân ung thư tuyến giáp tái phát/tồn lưu72
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1: Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT .................................. 5
Hình 1. 2: Hình ảnh siêu âm tuyến giáp........................................................ 8
Hình 1. 3: Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần ở trẻ em ..............13
Hình 1. 4: Hình ảnh di căn phổi tồn lưu sau điều trị trên xạ hình toàn thân
với I-131 ...................................................................................................... 22
Hình 2. 1: Xạ hình tuyến giáp với Tc99m trước điều trị ............................ 31
Hình 2. 2: Xạ hình toàn thân âm tính sau 2 đợt điều trị I-131 liều 30mCi. 32
Hình 4. 1: Xạ hình toàn thân sau điều trị I-131........................................... 56
Hình 4. 2: Sẹo mổ sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần + nạo hạch cổ.......... 58
Hình 4. 3: Tiêm thuốc phóng xạ Tc99m trước khi xạ hình tuyến giáp ....... 62
Hình 4. 4: Xạ hình tuyến giáp sau uống i-ốt phóng xạ ............................... 65
Hình 4. 5: Viêm tuyến mang tai bên trái sau 48 giờ uống I-131 ................ 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, có khoảng 1,8% trường hợp ung thư tuyến giáp được chẩn đoán ở trẻ
em và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng [37],[75]. Carcinôm tuyến giáp dạng
nhú là loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80 % ở cả trẻ em
và người lớn [15]. Tuy giống nhau về loại mô học nhưng đặc điểm lâm sàng
của ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người
lớn. Bệnh nhân trẻ tuổi bị ung thư tuyến giáp biệt hóa có tỉ lệ di căn hạch cổ
cao hơn, tỉ lệ 35-70% tùy theo nghiên cứu. Tỉ lệ di căn xa tới phổi cũng cao hơn
rõ rệt so với người lớn [26]. Mặc dù có những đặc điểm lâm sàng tiến triển và
xâm lấn hơn nhưng tỷ lệ sống còn toàn bộ 10 năm trong ung thư tuyến giáp biệt
hóa ở trẻ em đều trên 98% và tỷ lệ tử vong do bệnh tương đối hiếm gặp [13].
Hiện tại, những hướng tiếp cận điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em chủ
yếu được ngoại suy từ hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá ở người
lớn [32]. Lứa tuổi chẩn đoán và bắt đầu điều trị tương đối nhỏ tuổi, do đó các
biến chứng liên quan đến điều trị cần phải được theo dõi lâu dài. Số lượng báo
cáo về ung thư tuyến giáp ở trẻ em đã có sự gia tăng đáng kể trong những năm
gần đây, tuy nhiên thông tin về điều trị và theo dõi sau điều trị lâu dài vẫn còn
khá hạn chế [36],[76]. Các hướng dẫn tiếp cận và điều trị trước đây về xử trí hạt
giáp và ung thư tuyến giáp tập trung chủ yếu ở đối tượng người lớn. Tuy nhiên,
so với bướu giáp ở người trưởng thành, những đặc điểm về sinh lý bệnh, biểu
hiện lâm sàng và kết quả đáp ứng với điều trị ở đối tượng trẻ em có nhiều sự
khác biệt. Hơn nữa, các biện pháp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa được
kiến nghị cho người lớn có thể không phù hợp với trẻ em. Việc chẩn đoán và
điều trị quá mức đối với trẻ em có thể mang lại nhiều biến chứng xảy ra trong
tương lai của trẻ. Năm 2015, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn
cụ thể về việc đánh giá, quản lý và tiếp cận điều trị hạt giáp, cũng
.
.
2
như ung thư tuyến giáp ở trẻ em [29]. Điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em là
điều trị đa mô thức. Ba mô thức nền tảng là phẫu thuật tuyến giáp, điều trị iốt
phóng xạ (RAI) và liệu pháp nội tiết. Mục tiêu điều trị là khỏi bệnh hoàn toàn,
thể hiện qua kết quả xạ hình toàn thân âm tính và nồng độ thyroglobulin huyết
thanh dưới ngưỡng phát hiện.
Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là một trong các trung tâm điều trị ung thư lớn
nhất ở Việt Nam. Hằng năm, số lượng bệnh nhân ung thư tuyến giáp mà bệnh
viện tiếp nhận và điều trị khá lớn. Câu hỏi đặt ra: “Đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa ở trẻ em tại Bệnh viện Ung bướu TP.
HCM như thế nào?”
Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu
sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến giáp biệt hoá ở trẻ em.
2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa ở trẻ em.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRẺ EM
1.1.1. Dịch tễ học và bệnh học
Tỷ lệ hạt giáp sờ thấy trên lâm sàng ở trẻ em thấp hơn ở người lớn, chỉ khoảng
1.5% so với 5%. Tuy nhiên, tiềm năng ác tính của các hạt giáp ở trẻ em ước
tính khoảng 25% cao hơn đáng kể so với ở người lớn – chỉ khoảng 5% [55].
Theo số liệu của SEER, mỗi năm có khoảng 1.8% ung thư tuyến giáp được
chẩn đoán ở người dưới 20 tuổi. Nữ giới chiếm đa số, với đỉnh tuổi mắc bệnh
từ 15 đến 19 tuổi [37].
Tương tự với người lớn, ung thư tuyến giáp biệt hóa vẫn là loại mô học chiếm
đa số, trong đó trên 90% là carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC). Ung thư tuyến
giáp biệt hóa có khuynh hướng tiến triển chậm hơn so với loại mô học không
hoặc kém biệt hóa. Carcinôm tuyến giáp dạng nang cũng là một loại ung thư
tuyến giáp biệt hóa nhưng chiếm tỉ lệ thấp hơn chỉ khoảng <10%. Ung thư tuyến
giáp dạng tủy và không biệt hóa tương đối hiếm gặp ở đối tượng trẻ em. Trong
một báo cáo của 1754 trẻ bị ung thư tuyến giáp của SEER, có 83% ung thư
tuyến giáp dạng nhú (60% dạng nhú và 23% dạng nhú biến thể nang), 10% ung
thư tuyến giáp dạng nang, 5% ung thư tuyến giáp dạng tủy và 2% các dạng khác
[37].
Những biến đổi về gen giữ vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh học của
ung thư tuyến giáp. Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT điều hòa sự tăng
sinh của tế bào, sự biệt hóa và sự chết của tế bào. Sự biến đổi trong gen BRAF,
RAS, RET/PTC và PAX8/PPARγ sẽ tạo ra những protein bị biến đổi, những
protein này sẽ kích hoạt hai con đường tín hiệu đã đề cập, dẫn đến sự phát triển
của ung thư tuyến giáp. Mặc dù đặc điểm mô học của ung thư tuyến giáp ở trẻ
.
.
4
em tương đối giống với người lớn, tuy nhiên ung thư tuyến giáp trẻ em có một
số đặc điểm di truyền hoàn toàn khác biệt so với người lớn, có thể là một cơ
chế bệnh sinh riêng biệt. Ví dụ: PTC trẻ em cực kỳ hiếm gặp đột biến BRAF
và RAS, ngược lại với người lớn [58],[90].
Người lớn Trẻ em
Biểu đồ 1.1: Các biến đổi di truyền trong ung thư tuyến giáp người lớn và trẻ em
(Nguồn: International Journal of Oncology [90])
Đã có nhiều bằng chứng cho thấy tuyến giáp ở trẻ em nhạy tia xạ hơn so với
người lớn. Những đứa trẻ có tiền căn xạ trị cho bệnh lý Hodgkin lymphoma
hoặc những ung thư khác vùng đầu cổ khi còn nhỏ đều ghi nhận thấy tăng xuất
độ hạt giáp và ung thư tuyến giáp ở độ tuổi thanh thiếu niên [25]. Phơi nhiễm
i-ốt phóng xạ và các đồng vị phóng xạ của Cesium sau tai nạn Chernobyl làm
tăng rõ rệt tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở trẻ em [40]. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ
phát triển ung thư tuyến giáp khác nằm trong những hội chứng như: Hội chứng
đa polyp có tính gia đình, bệnh Cowden, hội chứng Carney và các bệnh lý tự
miễn của tuyến giáp như viêm giáp Hashimoto [55]. Một nghiên cứu tổng hợp
từ 181 bệnh nhân bao gồm cả người lớn và trẻ em có hội chứng Cowden, có
25% mắc adenoma lành tính; 7,3% mắc carcinôm tuyến giáp dạng nang, 6,3%
.
.
5
mắc carcinôm tuyến giáp dạng nhú và 1% mắc ung thư tuyến giáp dạng tủy
[33].
Hình 1. 1: Con đường tín hiệu MAPK và PI3K/AKT
(Nguồn: Nat Rev Endocrinol 2011)
Bên cạnh đó ung thư tuyến giáp còn tìm thấy ở những trẻ có nang giáp lưỡi,
hoặc những đứa trẻ mắc cường giáp bẩm sinh. Cơ chế hình thành ung thư tuyến
giáp trong những tình huống này chưa thực sự rõ ràng, một số giả thuyết đặt ra
có thể do sự kích thích liên tục của hormone TSH [7].
.
.
6
Bảng 1. 1: Các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp biệt hóa
Hội chứng di truyềna Đột biến gen Tăng sinh ở tuyến giáp
Hội chứng đa polyp có liên
quan đến gen APC
(Hội chứng đa polyp
APC (5q21-q22) PTC
gia đình [FAP],
Hội chứng Gardner,
Hội chứng Turcot)
Phình giáp
PRKAR1A (17q24.2)
Phức hợp Carney Bướu tuyến dạng nang
‘‘CNC2’’ (2p16)
DTC (PTC hoặc FTC)
Hội chứng DICER1 DICER1 (14q32.13) Phình giáp đa hạt, DTC
Phình giáp đa hạt
Hội chứng PTEN PTEN (10q23) Bướu tuyến dạng nang
DTC
Hội chứng Werner WRN (8p12) DTC (PTC và FTC)
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Ung thư tuyến giáp ở trẻ em thường biểu hiện ở dạng hạt giáp không có triệu
chứng đặc hiệu. Đa số trẻ em mang hạt giáp thường có chức năng tuyến giáp
trong giới hạn bình thường. Hạt giáp “độc” tương đối hiếm gặp ở trẻ em.
Ung thư tuyến giáp biệt hóa bao gồm dạng nhú và dạng nang. Dạng mô học này
thường gặp ở trẻ nam, có tiền căn xạ trị vùng đầu cổ hoặc phơi nhiễm với phóng
xạ, hạt giáp tăng tưởng kích thước nhanh, cứng và dính. Một số bệnh nhân có
triệu chứng khàn tiếng, khó nuốt hoặc có nổi hạch cổ. Lâm sàng ung thư tuyến
giáp ở trẻ em đang độ tuổi dậy thì tiến triển hơn so với độ tuổi vị
.
.
7
thành niên hoặc người trưởng thành. Một nghiên cứu tổng hợp trên 540 trẻ em
bị ung thư tuyến giáp từ 9 trung tâm ung thư lớn ghi nhận: Tỷ lệ trẻ di căn hạch
cổ là 71-90%, 20-60% trẻ có bướu xâm lấn vỏ bao (một vài trường hợp có xâm
lấn khí quản), 30% trẻ có tình trạng bướu nguyên phát xâm lấn thần kinh hồi
thanh quản và 10-28% trẻ có di căn xa tới phổi [28].
Việc xác định tính chất của hạt giáp ở trẻ em rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng,
bởi vì tiềm năng ác tính của nó. Hạt giáp ở dân số người lớn tương đối thường
gặp, tỉ lệ từ 19-68% trong dân số, nhưng những hạt giáp này rất hiếm khi ác
tính, chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 5-10% [29]. Tuy nhiên, quy luật này lại không đúng
với đối tượng trẻ em và vị thành niên. Mặc dù tỷ lệ trẻ em có hạt giáp chỉ chiếm
1% - 3%, nhưng trên 25% những hạt giáp này là ác tính [22],[29].
Một hạt giáp kích thước lớn, mật độ cứng, đặc biệt khi có dính với mô hoặc cấu
trúc giải phẫu lân cận thì khả năng ác tính sẽ cao hơn. Bên cạnh những đặc điểm
trên lâm sàng, những tính chất của hạt giáp trên siêu âm cũng hỗ trợ nhiều trong
chẩn đoán tính chất ác tính của hạt giáp, như: giới hạn không rõ, echo kém, vi
vôi hóa. Hạt giáp có tính chất đặc chiếm đa số sẽ có khả năng ác tính cao hơn
so với hạt giáp có phần nang chủ yếu [46]. Chúng ta cũng cần chú ý tới dạng
mô học carcinom tuyến giáp dạng nhú biến thể xơ cứng lan tỏa, loại này có thể
biểu hiện bệnh lý dưới dạng lan tràn cả tuyến giáp, kết quả là không có hạt giáp
đơn độc, thay vào đó là tăng kích thước của một thùy hay toàn bộ tuyến giáp.
Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng đối với ung thư tuyến giáp ở trẻ em của
ATA năm 2015, những hạt giáp đơn độc hoặc hạt giáp nghi ngờ ác tính trên
hình ảnh học (những đặc điểm đã đề cập ở trên) hay trên khám lâm sàng nên
tiếp cận theo lưu đồ, trong đó bao gồm cả việc đánh giá TSH (kèm cả xạ hình
tuyến giáp khi ức chế TSH). Mục tiêu của cách tiếp cận này là xác định liệu hạt
giáp này nên làm FNA dưới hướng dẫn của siêu âm (nếu nhược giáp) hay phẫu
thuật (nếu cường chức năng tuyến giáp) [91]. Ở trẻ em, hạt giáp độc
.