Diễn tiến nồng độ βhcg sau hút nạo thai trứng theo các hình thái lâm sàng của bệnh lý nguyên bào nuôi
- 135 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
NGUYỄN THỊ KIM MAI
DIỄN BIẾN NỒNG ĐỘ βhCG
SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG
THEO CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
CỦA BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
NGUYỄN THỊ KIM MAI
DIỄN TIẾN NỒNG ĐỘ βhCG
SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG
THEO CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
CỦA BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN LỆ THỦY
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu
và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với bất kì luận
án hay công trình nào đã đƣợc công bố trƣớc đây.
Tác giả
Nguyễn Thị Kim Mai
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ....................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4
1.1. Đại cƣơng ....................................................................................................4
1.2. Thai trứng ....................................................................................................4
1.3. Tân sinh nguyên bào nuôi .........................................................................21
1.4. Các nghiên cứu về diễn tiến βhCG ở thai trứng sau hút nạo ....................24
1.5. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ ..................................................................27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................29
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................29
2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................30
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu.............................................................................31
.
.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ....................................................................31
2.6. Các biến số trong nghiên cứu....................................................................32
2.7. Thu thập và quản lí số liệu ........................................................................36
2.8. Vai trò của ngƣời nghiên cứu ...................................................................37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................38
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.................................................................................40
3.2. Đặc điểm về tiền căn .................................................................................41
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................42
3.4. Đặc điểm quá trình hút nạo .......................................................................45
3.5. Giải phẫu bệnh ..........................................................................................45
3.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi sau hút nạo.................................................46
3.7. Đặc điểm kết cục .......................................................................................47
3.8. Diễn tiến nồng độ βhCG theo các hình thái lâm sàng ..............................48
3.9. Tần suất tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng và yếu tố liên quan.....56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................64
4.1. Bàn luận về nghiên cứu.............................................................................64
4.2. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ....................................................................68
4.3. Đặc điểm về tiền căn .................................................................................70
4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................70
4.5. Đặc điểm mô tả lúc hút nạo - giải phẫu bệnh ...........................................72
4.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi ....................................................................73
4.7. Đặc điểm kết cục .......................................................................................74
.
.
4.8. Bàn luận về kết quả nghiên cứu ................................................................75
4.9. Những điểm hạn chế của đề tài .................................................................85
4.10. Những điểm mới của đề tài .....................................................................86
KẾT LUẬN…… ..................................................................................................87
KIẾN NGHỊ… … .................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân đƣợc trích lục bệnh án
PHỤ LỤC 3: Quyết định công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn học viên
PHỤ LỤC 4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học
Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 5: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại bệnh viện Từ Dũ
PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
PHỤ LỤC 7: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 9: Giấy xác nhận đã hoàn thành, sửa chữa luận văn
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt Nguyên văn
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
BMI Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BNBNTK Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ
FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics
GEE Generalized Estimating Equations
GPB Giải phẫu bệnh
hCG Human Chorionic Gonadotropin
βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin
MTX/FA Methotrexate / Folinic Acid
NST Nhiễm sắc thể
RCOG Royal College of Obstetrics and Gynecologists
TC Tử cung
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTLB Thai trứng lui bệnh
TTTP Thai trứng toàn phần
TTBP Thai trứng bán phần
TSNBN Tân sinh nguyên bào nuôi
VMC Vết mổ cũ
WHO World Health Organization
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Baltimore Metropolitan Area Vùng thống kê đô thị Baltimore
Choriocarcinoma Ung thƣ nguyên bào nuôi
Empty ovum Trứng trống
Epithelioid trophoblastic tumor U nguyên bào nuôi dạng biểu mô
Familial recurrent hydatidiform mole Thai trứng tái phát có tính gia đình
Flow cytometry Phân tích tế bào theo dòng chảy
Gestational Trophoblastic Disease Bệnh nguyên bào nuôi do thai kỳ
Gestational Trophoblastic Neoplasia Tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ
Hazard Ratio Tỉ số nguy hại
Hydropic abortion Thai lƣu thoái hóa nƣớc
Hyperemesis Nghén nặng
Immunometric assay Xét nghiệm miễn dịch định lƣợng
Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch
Intermediate trophoblast Nguyên bào nuôi trung gian
Invasive hydatidiform mole Thai trứng xâm lấn
Oral contraceptive pill Thuốc tránh thai đƣờng uống
Ovarian theca lutein cyst Nang hoàng tuyến
Placental angiomatous malformation U dị dạng mạch máu bánh nhau
Placental site trophoblastic tumor U nguyên bào nuôi nơi nhau bám
.
.
iii
Tiếng Anh Tiếng Việt
Ploidy analysis by in situ hybridization Phân tích NST bằng lai tại chỗ
Population-based study Nghiên cứu quần thể
Prophylatic chemotherapy Hóa dự phòng
Randomized control trial Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
Stromal inclusion Thể vùi
Trophoblast Nguyên bào nuôi
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983) .......................7
Bảng 1.2. Sự khác biệt về mô học giữa TTTP và TTBP..........................................10
Bảng 1.3. Phân giai đoạn TSNBN theo FIGO 2000 ................................................22
Bảng 1.4. Các yếu tố tiên lƣợng điều trị ở TSNBN theo WHO/FIGO 2000 ...........23
Bảng 2.1. Các biến số phân tích ...............................................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng tham gia nghiên cứu .........................................40
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu ......................................41
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................42
Bảng 3.4. Đặc điểm trong quá trình hút nạo ............................................................45
Bảng 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh .........................................................................45
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi sau hút nạo ...............................................46
Bảng 3.7. Đặc điểm kết cục......................................................................................47
Bảng 3.8. Đặc điểm kết cục nhóm TSNBN .............................................................47
Bảng 3.9. Nồng độ βhCG trƣớc hút nạo ở TTBP và TTTP .....................................50
Bảng 3.10. So sánh nồng độ βhCG trƣớc hút nạo và tốc độ giảm βhCG theo thời
gian ở TTBP và TTTP bằng mô hình GEE ..............................................................51
Bảng 3.11. Nồng độ βhCG trƣớc khi hút nạo ở 2 nhóm TT lui bệnh và TSNBN ...54
Bảng 3.12. So sánh nồng độ βhCG trƣớc hút nạo và tốc độ giảm βhCG theo thời
gian ở TT lui bệnh và TSNBN bằng mô hình GEE .................................................54
Bảng 3.13. Thời gian βhCG trở về âm tính sau hút nạo...........................................55
Bảng 3.14. Tỉ lệ βhCG trở về âm tính sau hút nạo ...................................................55
Bảng 3.15. Tần suất mắc TSNBN theo thời gian .....................................................57
.
.
v
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến mối liên quan giữa các yếu
tố với TSNBN hậu thai trứng ...................................................................................58
Bảng 4.1. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan TSNBN hậu thai trứng ..............84
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ quá trình chọn mẫu .......................................................................39
Biểu đồ 3.1. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút nạo ở TTTP và TTBP theo
thời gian ...................................................................................................................49
Biểu đồ 3.2. So sánh diễn tiến nồng độ βhCG sau hút nạo ở TTBP và TTTP .........50
Biểu đồ 3.3. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút nạo theo kết cục .................52
Biểu đồ 3.4. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút ở nhóm TT lui bệnh ...........53
Biểu đồ 3.5. Tần suất TSNBN theo thời gian ..........................................................58
Biểu đồ 4.1. Đƣờng cong thoái triển βhCG ở bệnh nhân TTTP và TTBP sau hút nạo 76
Biểu đồ 4.2. Đƣờng cong thoái triển của nồng độ βhCG sau hút nạo .....................78
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đại thể thai trứng toàn phần .......................................................................5
Hình 1.2. Cơ chế hình thành thai trứng toàn phần .....................................................9
Hình 1.3. Cơ chế hình thành thai trứng bán phần ......................................................9
Hình 1.4. Hình ảnh mô học thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần ................10
Hình 1.5. Hình ảnh thai trứng trên siêu âm ngả âm đạo ..........................................12
Hình 1.6. Cấu trúc phân tử hCG...............................................................................16
Hình 1.7. Các vị trí gắn kết kháng thể trong xét nghiệm miễn dịch định lƣợng βhCG 17
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai trứng là một bệnh lý lành tính đặc trƣng bởi sự tăng sinh quá mức của các
nguyên bào nuôi, làm cho các mạch máu cũng nhƣ mô liên kết không phát triển
kịp. Kết quả là các nguyên bào nuôi phù nề, thoái hóa nƣớc và cho hình ảnh giống
nhƣ các bọc trứng [1]. Tùy thuộc vào từng dân số cụ thể mà tỉ lệ mắc thai trứng
thay đổi khá nhiều, hơn nữa các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý
cũng nhƣ diễn tiến sau hút nạo thai trứng cũng không giống nhau giữa các quốc gia
và vùng lãnh thổ. Theo báo cáo từ dữ liệu quốc gia tại Anh, tỉ lệ thai trứng toàn
phần vào khoảng 1/1000 đến 3/1000 thai kỳ, tỉ lệ thai trứng bán phần vào khoảng
3/1000 thai kỳ [81]. Tại Nhật Bản, tần suất mắc thai trứng dao động khoảng
1,61/1000 đến 2,79/1000 thai kỳ, cụ thể tỉ lệ thai trứng toàn phần và thai trứng bán
phần lần lƣợt là 0,49/1000 và 1,16/1000 thai kỳ [66]. Các nghiên cứu cũng cho thấy
tỉ lệ mắc thai trứng ở dân số châu Á cao hơn so với Bắc Mỹ hoặc châu Âu [61].
Việt Nam là một nƣớc nằm trong vùng dịch tễ cao mắc thai trứng. Theo nghiên cứu
của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh Hà Nội năm 1998, tỉ lệ thai trứng vào
khoảng 1/500 trƣờng hợp sinh [2]. Bệnh viện Từ Dũ là một trung tâm rất lớn tiếp
nhận và quản lí các bệnh nhân thai trứng không chỉ ở TPHCM mà còn mở rộng cho
các tỉnh thành phía nam của đất nƣớc. Theo các thống kê nội bộ, hàng năm tại bệnh
viện Từ Dũ tiếp nhận 800 - 1000 trƣờng hợp thai trứng mới nhập viện để điều trị và
theo dõi.
Nhƣ đã trình bày, thai trứng là một bệnh lý lành tính, tuy nhiên kèm theo từng
yếu tố nguy cơ cụ thể, các bệnh nhân này có thể tiến triển xấu hơn thành dạng bệnh
lý ác tính, trực tiếp đe dọa đến cuộc sống và sinh mạng ngƣời bệnh. Hiện nay, thai
trứng đƣợc quản lí chính yếu bằng phƣơng pháp hút nạo buồng tử cung, theo sau đó
là một quá trình theo dõi chặt chẽ diễn tiến của βhCG cũng nhƣ triệu chứng lâm
sàng, và đây cũng là phƣơng pháp duy nhất để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
các trƣờng hợp tiến triển xấu thành tân sinh nguyên bào nuôi. Việt Nam thuộc
vùng dịch tễ cao mắc thai trứng, với các trung tâm rất lớn tiếp nhận và quản lí thai
.
.
2
trứng, tuy nhiên chúng ta lại không có nhiều dữ liệu hệ thống, chính xác về diễn
tiến của bệnh lý này, đặc biệt là diễn tiến của nồng độ βhCG sau khi hút nạo, thời
gian βhCG trở về âm tính và diễn tiến tiếp sau đó trong quá trình theo dõi ở các
nhóm thai trứng toàn phần hay thai trứng bán phần. Hầu hết các nghiên cứu về thai
trứng tại Việt Nam cho tới thời điểm hiện tại đều tập trung vào vấn đề tiên lƣợng,
chẩn đoán và điều trị tân sinh nguyên bào nuôi trên một nhóm đối tƣợng cụ thể của
thai trứng, nhƣ nghiên cứu “Vai trò của βhCG sau hút nạo thai trứng toàn phần
trong tiên lƣợng sớm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại” của tác giả Nguyễn Vũ Hà
Phúc năm 2014 (cỡ mẫu n = 131) [6], “Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai
trứng nguy cơ cao ở bệnh viện Từ Dũ” của tác giả Trần Nhật Huy năm 2014 (56 ca
bệnh và 112 ca đối chứng) [5], “Vai trò của nồng độ βhCG sau hút nạo 2 tuần trong
tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng” của tác giả Lê Xuân Tiên năm
2018 (123 ca bệnh và 247 ca đối chứng) [8],… và một số nghiên cứu về thai trứng
của tác giả Phạm Huy Hiền Hào ở khu vực miền Bắc. Trong khi đó, chúng ta vẫn
đang dựa vào dữ liệu từ các nghiên cứu, báo cáo thực hiện tại các quốc gia phát
triển, nơi mà thai trứng có tỉ lệ thấp hơn rất nhiều, hơn nữa, các dữ liệu này chủ yếu
đƣợc ghi nhận vào những năm 1980-2000. Việc có đƣợc diễn tiến cụ thể của βhCG
sau hút nạo thai trứng theo các hình thái lâm sàng nhƣ thai trứng toàn phần - thai
trứng bán phần, thai trứng lui bệnh hay tiến triển tân sinh nguyên bào nuôi không
những cung cấp một cái nhìn đầy đủ về quá trình diễn tiến βhCG hậu thai trứng,
cũng nhƣ bệnh lý thai trứng sau hút nạo tại Việt Nam, hỗ trợ quá trình theo dõi và
chẩn đoán sớm bệnh tân sinh nguyên bào nuôi dựa vào biểu đồ đƣợc xây dựng, mà
thông qua đó sẽ còn giúp cho các nghiên cứu sâu hơn về thai trứng ở tại Việt Nam
và khu vực thêm thuận lợi và dễ dàng. Đây chính là lí do chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này, với câu hỏi nghiên cứu: “Nồng độ βhCG sau hút nạo thai trứng
diễn tiến nhƣ thế nào theo các hình thái lâm sàng của bệnh lý nguyên bào
nuôi?”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả diễn tiến của nồng độ βhCG sau hút nạo thai trứng theo các hình
thái lâm sàng của bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ.
2. Xác định tần suất thai trứng tiến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi sau
hút nạo và các yếu tố liên quan.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ là một loại bệnh lý phụ khoa có khả năng tiến
triển thành ác tính, tuy nhiên dù tiến triển ác tính thì tỉ lệ đƣợc chữa khỏi vẫn rất
cao, nhờ vào khả năng phát hiện bệnh sớm, liệu pháp hóa trị hiệu quả cũng nhƣ khả
năng đánh giá tƣơng đối chính xác tình trạng bệnh thông qua xét nghiệm định
lƣợng βhCG với độ nhạy khá cao [61]. Bệnh lý này bao gồm nhiều dạng thức khác
nhau, với mức độ tăng sinh bất thƣờng của nguyên bào nuôi thay đổi từ lành tính
tới ác tính kèm xu hƣớng xâm lấn tại chỗ và di căn xa. Từ trƣớc tới nay, có khá
nhiều hệ thống phân loại và thuật ngữ xung quanh BNBNTK, gây nên không ít sự
lúng túng, nhầm lẫn, khiến cho sự thông hiểu và diễn giải bệnh lý này trở nên phức
tạp. Vào năm 2000, sau khi kết hợp với Hệ thống phân điểm tiên lƣợng của WHO,
FIGO đã cho ra đời bảng phân loại BNBNTK mới, giúp chuẩn hóa phƣơng pháp
diễn giải và đánh giá bệnh lý này [37]. Theo đó, BNBNTK đƣợc phân loại theo
bảng phân loại của WHO, dựa trên các đặc điểm lâm sàng, mô học, tế bào học. Các
dạng khác nhau của BNBNTK bao gồm thai trứng (gồm thai trứng toàn phần và
thai trứng bán phần) và tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ (gồm thai trứng xâm lấn,
ung thƣ nguyên bào nuôi thai kỳ, u nguyên bào nuôi nơi nhau bám và u nguyên bào
nuôi dạng biểu mô) [61]. BNBNTK đƣợc chẩn đoán dựa trên lâm sàng, xét nghiệm
cận lâm sàng kèm tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, cùng với phác đồ điều trị cụ thể và theo
dõi chặt chẽ, bởi một khi diễn tiến ác tính, những khối u này thƣờng có khuynh hƣớng
xâm lấn và di căn.
1.2. Thai trứng
1.2.1. Định nghĩa
Thai trứng là kết quả từ sự phát triển bất thƣờng của các gai nhau. Nguyên bào
nuôi tăng sinh nhanh quá mức, khiến cho mô liên kết và mạch máu trong lõi gai
nhau không phát triển theo kịp, kèm với sự phù nề mô đệm, tạo thành các bọc nƣớc
có kích thƣớc từ 1 đến vài chục milimet [1].
.
.
5
H nh 1.1. Đại thể thai trứng toàn phần
Nguồn: Williams Gynecology 2016, 3rd edition, pp.779-795 [49].
1.2.2. Dịch tễ học
Số liệu từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy sự dao động khá lớn về tần
suất thai trứng giữa các khu vực trên thế giới. Cụ thể hơn, dựa trên các nghiên cứu
dịch tễ, tỉ lệ mắc thai trứng dao động khá lớn, từ dƣới 1/1000 thai kỳ ở Hoa Kì đến
khoảng 10/1000 thai kỳ ở Indonesia; tỉ lệ này cao nhất là ở khu vực châu Á, châu
Phi, châu Mỹ La tinh và thấp nhất ở châu Âu, châu Úc, Hoa Kì [21]. Vì nhiều
nguyên nhân khác nhau, nhƣ dữ liệu từ các trung tâm y tế và dữ liệu thu thập từ dân
số không đồng nhất [56][66], tần suất mắc bệnh thấp, sự khác biệt trong chính sách
và thực hành y tế của từng quốc gia cũng nhƣ một số khó khăn khi thực hiện giải
phẫu bệnh, việc ƣớc tính tần suất mắc thai trứng có thể không chính xác [61]. Tỉ lệ
thai trứng ƣớc tính từ các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ, châu Úc và New Zealand
dao động từ 0,57 - 1,1/1000 thai kỳ, trong khi các nghiên cứu ở Đông Nam Á và
Nhật Bản báo cáo tỉ lệ khá cao, khoảng 2/1000 thai kỳ [61]. Ngoài ra, những nhóm
dân số nhƣ Thổ dân châu Mỹ, ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha và
Latinh hay ngƣời Eskimo cũng đƣợc cho là có nguy cơ cao mắc thai trứng. Điều
này có lẽ là do sự khác biệt về chủng tộc, đặc điểm di truyền, yếu tố văn hóa, đặc
điểm môi trƣờng địa lí và điều kiện kinh tế xã hội.
.
.
6
Ở Việt Nam, tỉ lệ thai trứng vào khoảng 1/500 trƣờng hợp sinh (năm 1998) [2],
cụ thể ở TPHCM, tỉ lệ này khoảng 1,52/1000 thai kỳ (năm 1996) [7].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
1.2.3.1. Tuổi mẹ
Càng ở hai đầu của độ tuổi sinh sản (dƣới 16 tuổi và trên 35 tuổi), nguy cơ mắc
thai trứng càng tăng lên [12][62], và đƣờng biểu diễn tần suất thai trứng theo tuổi
mẹ có dạng nhƣ hình chữ J [78]. Độ tuổi thiếu niên làm gia tăng nguy cơ mắc thai
trứng từ 1,5 đến 2 lần. Theo thời gian, nguy cơ thai trứng cũng bắt đầu tăng khi tuổi
mẹ lớn hơn 35. Cụ thể, sau 35 tuổi, nguy cơ thai trứng tăng lên 2 lần; sau 40 tuổi,
nguy cơ này tăng lên gấp 5-10 lần [61], và tiếp tục tăng cao sau đó. Nguyên nhân
có thể là do quá trình tạo giao tử và thụ tinh bất thƣờng. Nguy cơ giữa thai trứng và
tuổi mẹ thể hiện rõ nét ở thai trứng toàn phần, trong khi với thai trứng bán phần,
các nghiên cứu không tìm thấy sự liên quan, hoặc là nguy cơ gia tăng rất nhỏ.
1.2.3.2. Tiền sử thai trứng
Tiền sử bị thai trứng cũng là yếu tố đáng ngại, làm tăng nguy cơ mắc thai trứng
ở các thai kỳ sau đó lên khoảng 5 - 40 lần so với dân số chung [42][79]. Tiền sử
thai trứng 1 lần, nguy cơ bị thai trứng ở thai kỳ kế tiếp là 1%, tiền sử thai trứng từ 2
lần trở lên, nguy cơ này tăng lên 25% [82]. Nguy cơ mắc thai trứng không bị ảnh
hƣởng khi ngƣời phụ nữ thay đổi bạn tình. Ảnh hƣởng của tiền căn đa sản hay sẩy
thai lên nguy cơ thai trứng cũng không rõ ràng và chƣa thống nhất giữa các nghiên
cứu [61].
1.2.3.3. Chế độ ăn
Ảnh hƣởng của chế độ ăn lên nguy cơ mắc thai trứng vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một vài nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nguy cơ thai trứng tăng lên khi khẩu phần
ăn thiếu mỡ động vật và beta-caroten (tiền chất của vitamin A) [18]. Tình trạng
thiếu hụt vitamin A cũng phổ biến ở các nƣớc có tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ
cao.
.
.
7
1.2.3.4. Di truyền
Thai trứng tái phát có tính gia đình là bệnh lý hiếm gặp với đặc tính di truyền
trên nhiễm sắc thể 19 [69][87]. Những phụ nữ mắc bệnh này thƣờng mang đột biến
gen NLRP7, một số hiếm trƣờng hợp đột biến gen KHDC3L, với thai kỳ có khuynh
hƣớng phát triển bất thƣờng, thƣờng gặp nhất là thai trứng toàn phần. Khác với thai
trứng toàn phần tự phát, các trƣờng hợp thai trứng toàn phần do đột biến gen kể
trên vẫn có bộ nhiễm sắc thể 2n bình thƣờng, do nhận vật chất di truyền bình
thƣờng của cha và mẹ. Phụ nữ mắc bệnh này khó có thể có thai bình thƣờng, hầu
hết phải xin trứng để thực hiện thụ tinh nhân tạo [61].
1.2.4. Phân loại thai trứng theo yếu tố nguy cơ
WHO đã đƣa ra bảng phân loại nguy cơ diễn tiến thành TSNBN dựa trên các
đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân, theo đó mỗi đặc điểm sẽ ứng với một điểm số cụ
thể. Bệnh nhân đƣợc đánh giá là nguy cơ cao khi tổng điểm từ 4 trở lên, và nguy cơ
thấp khi tổng điểm < 4.
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983)
Điểm/yếu tố 0 1 2 4
Loại thai trứng TTBP TTTP TT lặp lại
Kích thƣớc TC so với
1 >1 >2 >3
tuổi thai (theo tháng)
>50.000
hCG (UI/L) <50.000 >100.000 >1.000.000
<100.000
Nang hoàng tuyến (cm) <6 6 10
Tuổi (năm) <20 40 50
Yếu tố kết hợp* Không có yếu tố
(*) Yếu tố kết hợp: nghén nặng, tiền sản giật, cƣờng giáp, rối loạn đông máu rải
rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
NGUYỄN THỊ KIM MAI
DIỄN BIẾN NỒNG ĐỘ βhCG
SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG
THEO CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
CỦA BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
NGUYỄN THỊ KIM MAI
DIỄN TIẾN NỒNG ĐỘ βhCG
SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG
THEO CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
CỦA BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN LỆ THỦY
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu
và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với bất kì luận
án hay công trình nào đã đƣợc công bố trƣớc đây.
Tác giả
Nguyễn Thị Kim Mai
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ....................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4
1.1. Đại cƣơng ....................................................................................................4
1.2. Thai trứng ....................................................................................................4
1.3. Tân sinh nguyên bào nuôi .........................................................................21
1.4. Các nghiên cứu về diễn tiến βhCG ở thai trứng sau hút nạo ....................24
1.5. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ ..................................................................27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................29
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................29
2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................30
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu.............................................................................31
.
.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ....................................................................31
2.6. Các biến số trong nghiên cứu....................................................................32
2.7. Thu thập và quản lí số liệu ........................................................................36
2.8. Vai trò của ngƣời nghiên cứu ...................................................................37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................38
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.................................................................................40
3.2. Đặc điểm về tiền căn .................................................................................41
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................42
3.4. Đặc điểm quá trình hút nạo .......................................................................45
3.5. Giải phẫu bệnh ..........................................................................................45
3.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi sau hút nạo.................................................46
3.7. Đặc điểm kết cục .......................................................................................47
3.8. Diễn tiến nồng độ βhCG theo các hình thái lâm sàng ..............................48
3.9. Tần suất tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng và yếu tố liên quan.....56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................64
4.1. Bàn luận về nghiên cứu.............................................................................64
4.2. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ....................................................................68
4.3. Đặc điểm về tiền căn .................................................................................70
4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................70
4.5. Đặc điểm mô tả lúc hút nạo - giải phẫu bệnh ...........................................72
4.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi ....................................................................73
4.7. Đặc điểm kết cục .......................................................................................74
.
.
4.8. Bàn luận về kết quả nghiên cứu ................................................................75
4.9. Những điểm hạn chế của đề tài .................................................................85
4.10. Những điểm mới của đề tài .....................................................................86
KẾT LUẬN…… ..................................................................................................87
KIẾN NGHỊ… … .................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân đƣợc trích lục bệnh án
PHỤ LỤC 3: Quyết định công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn học viên
PHỤ LỤC 4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học
Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 5: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại bệnh viện Từ Dũ
PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
PHỤ LỤC 7: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 9: Giấy xác nhận đã hoàn thành, sửa chữa luận văn
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt Nguyên văn
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
BMI Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BNBNTK Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ
FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics
GEE Generalized Estimating Equations
GPB Giải phẫu bệnh
hCG Human Chorionic Gonadotropin
βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin
MTX/FA Methotrexate / Folinic Acid
NST Nhiễm sắc thể
RCOG Royal College of Obstetrics and Gynecologists
TC Tử cung
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTLB Thai trứng lui bệnh
TTTP Thai trứng toàn phần
TTBP Thai trứng bán phần
TSNBN Tân sinh nguyên bào nuôi
VMC Vết mổ cũ
WHO World Health Organization
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Baltimore Metropolitan Area Vùng thống kê đô thị Baltimore
Choriocarcinoma Ung thƣ nguyên bào nuôi
Empty ovum Trứng trống
Epithelioid trophoblastic tumor U nguyên bào nuôi dạng biểu mô
Familial recurrent hydatidiform mole Thai trứng tái phát có tính gia đình
Flow cytometry Phân tích tế bào theo dòng chảy
Gestational Trophoblastic Disease Bệnh nguyên bào nuôi do thai kỳ
Gestational Trophoblastic Neoplasia Tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ
Hazard Ratio Tỉ số nguy hại
Hydropic abortion Thai lƣu thoái hóa nƣớc
Hyperemesis Nghén nặng
Immunometric assay Xét nghiệm miễn dịch định lƣợng
Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch
Intermediate trophoblast Nguyên bào nuôi trung gian
Invasive hydatidiform mole Thai trứng xâm lấn
Oral contraceptive pill Thuốc tránh thai đƣờng uống
Ovarian theca lutein cyst Nang hoàng tuyến
Placental angiomatous malformation U dị dạng mạch máu bánh nhau
Placental site trophoblastic tumor U nguyên bào nuôi nơi nhau bám
.
.
iii
Tiếng Anh Tiếng Việt
Ploidy analysis by in situ hybridization Phân tích NST bằng lai tại chỗ
Population-based study Nghiên cứu quần thể
Prophylatic chemotherapy Hóa dự phòng
Randomized control trial Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
Stromal inclusion Thể vùi
Trophoblast Nguyên bào nuôi
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983) .......................7
Bảng 1.2. Sự khác biệt về mô học giữa TTTP và TTBP..........................................10
Bảng 1.3. Phân giai đoạn TSNBN theo FIGO 2000 ................................................22
Bảng 1.4. Các yếu tố tiên lƣợng điều trị ở TSNBN theo WHO/FIGO 2000 ...........23
Bảng 2.1. Các biến số phân tích ...............................................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng tham gia nghiên cứu .........................................40
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu ......................................41
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................42
Bảng 3.4. Đặc điểm trong quá trình hút nạo ............................................................45
Bảng 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh .........................................................................45
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị và theo dõi sau hút nạo ...............................................46
Bảng 3.7. Đặc điểm kết cục......................................................................................47
Bảng 3.8. Đặc điểm kết cục nhóm TSNBN .............................................................47
Bảng 3.9. Nồng độ βhCG trƣớc hút nạo ở TTBP và TTTP .....................................50
Bảng 3.10. So sánh nồng độ βhCG trƣớc hút nạo và tốc độ giảm βhCG theo thời
gian ở TTBP và TTTP bằng mô hình GEE ..............................................................51
Bảng 3.11. Nồng độ βhCG trƣớc khi hút nạo ở 2 nhóm TT lui bệnh và TSNBN ...54
Bảng 3.12. So sánh nồng độ βhCG trƣớc hút nạo và tốc độ giảm βhCG theo thời
gian ở TT lui bệnh và TSNBN bằng mô hình GEE .................................................54
Bảng 3.13. Thời gian βhCG trở về âm tính sau hút nạo...........................................55
Bảng 3.14. Tỉ lệ βhCG trở về âm tính sau hút nạo ...................................................55
Bảng 3.15. Tần suất mắc TSNBN theo thời gian .....................................................57
.
.
v
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến mối liên quan giữa các yếu
tố với TSNBN hậu thai trứng ...................................................................................58
Bảng 4.1. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan TSNBN hậu thai trứng ..............84
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ quá trình chọn mẫu .......................................................................39
Biểu đồ 3.1. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút nạo ở TTTP và TTBP theo
thời gian ...................................................................................................................49
Biểu đồ 3.2. So sánh diễn tiến nồng độ βhCG sau hút nạo ở TTBP và TTTP .........50
Biểu đồ 3.3. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút nạo theo kết cục .................52
Biểu đồ 3.4. Sự biến thiên của nồng độ βhCG sau hút ở nhóm TT lui bệnh ...........53
Biểu đồ 3.5. Tần suất TSNBN theo thời gian ..........................................................58
Biểu đồ 4.1. Đƣờng cong thoái triển βhCG ở bệnh nhân TTTP và TTBP sau hút nạo 76
Biểu đồ 4.2. Đƣờng cong thoái triển của nồng độ βhCG sau hút nạo .....................78
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đại thể thai trứng toàn phần .......................................................................5
Hình 1.2. Cơ chế hình thành thai trứng toàn phần .....................................................9
Hình 1.3. Cơ chế hình thành thai trứng bán phần ......................................................9
Hình 1.4. Hình ảnh mô học thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần ................10
Hình 1.5. Hình ảnh thai trứng trên siêu âm ngả âm đạo ..........................................12
Hình 1.6. Cấu trúc phân tử hCG...............................................................................16
Hình 1.7. Các vị trí gắn kết kháng thể trong xét nghiệm miễn dịch định lƣợng βhCG 17
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai trứng là một bệnh lý lành tính đặc trƣng bởi sự tăng sinh quá mức của các
nguyên bào nuôi, làm cho các mạch máu cũng nhƣ mô liên kết không phát triển
kịp. Kết quả là các nguyên bào nuôi phù nề, thoái hóa nƣớc và cho hình ảnh giống
nhƣ các bọc trứng [1]. Tùy thuộc vào từng dân số cụ thể mà tỉ lệ mắc thai trứng
thay đổi khá nhiều, hơn nữa các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý
cũng nhƣ diễn tiến sau hút nạo thai trứng cũng không giống nhau giữa các quốc gia
và vùng lãnh thổ. Theo báo cáo từ dữ liệu quốc gia tại Anh, tỉ lệ thai trứng toàn
phần vào khoảng 1/1000 đến 3/1000 thai kỳ, tỉ lệ thai trứng bán phần vào khoảng
3/1000 thai kỳ [81]. Tại Nhật Bản, tần suất mắc thai trứng dao động khoảng
1,61/1000 đến 2,79/1000 thai kỳ, cụ thể tỉ lệ thai trứng toàn phần và thai trứng bán
phần lần lƣợt là 0,49/1000 và 1,16/1000 thai kỳ [66]. Các nghiên cứu cũng cho thấy
tỉ lệ mắc thai trứng ở dân số châu Á cao hơn so với Bắc Mỹ hoặc châu Âu [61].
Việt Nam là một nƣớc nằm trong vùng dịch tễ cao mắc thai trứng. Theo nghiên cứu
của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh Hà Nội năm 1998, tỉ lệ thai trứng vào
khoảng 1/500 trƣờng hợp sinh [2]. Bệnh viện Từ Dũ là một trung tâm rất lớn tiếp
nhận và quản lí các bệnh nhân thai trứng không chỉ ở TPHCM mà còn mở rộng cho
các tỉnh thành phía nam của đất nƣớc. Theo các thống kê nội bộ, hàng năm tại bệnh
viện Từ Dũ tiếp nhận 800 - 1000 trƣờng hợp thai trứng mới nhập viện để điều trị và
theo dõi.
Nhƣ đã trình bày, thai trứng là một bệnh lý lành tính, tuy nhiên kèm theo từng
yếu tố nguy cơ cụ thể, các bệnh nhân này có thể tiến triển xấu hơn thành dạng bệnh
lý ác tính, trực tiếp đe dọa đến cuộc sống và sinh mạng ngƣời bệnh. Hiện nay, thai
trứng đƣợc quản lí chính yếu bằng phƣơng pháp hút nạo buồng tử cung, theo sau đó
là một quá trình theo dõi chặt chẽ diễn tiến của βhCG cũng nhƣ triệu chứng lâm
sàng, và đây cũng là phƣơng pháp duy nhất để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
các trƣờng hợp tiến triển xấu thành tân sinh nguyên bào nuôi. Việt Nam thuộc
vùng dịch tễ cao mắc thai trứng, với các trung tâm rất lớn tiếp nhận và quản lí thai
.
.
2
trứng, tuy nhiên chúng ta lại không có nhiều dữ liệu hệ thống, chính xác về diễn
tiến của bệnh lý này, đặc biệt là diễn tiến của nồng độ βhCG sau khi hút nạo, thời
gian βhCG trở về âm tính và diễn tiến tiếp sau đó trong quá trình theo dõi ở các
nhóm thai trứng toàn phần hay thai trứng bán phần. Hầu hết các nghiên cứu về thai
trứng tại Việt Nam cho tới thời điểm hiện tại đều tập trung vào vấn đề tiên lƣợng,
chẩn đoán và điều trị tân sinh nguyên bào nuôi trên một nhóm đối tƣợng cụ thể của
thai trứng, nhƣ nghiên cứu “Vai trò của βhCG sau hút nạo thai trứng toàn phần
trong tiên lƣợng sớm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại” của tác giả Nguyễn Vũ Hà
Phúc năm 2014 (cỡ mẫu n = 131) [6], “Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai
trứng nguy cơ cao ở bệnh viện Từ Dũ” của tác giả Trần Nhật Huy năm 2014 (56 ca
bệnh và 112 ca đối chứng) [5], “Vai trò của nồng độ βhCG sau hút nạo 2 tuần trong
tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng” của tác giả Lê Xuân Tiên năm
2018 (123 ca bệnh và 247 ca đối chứng) [8],… và một số nghiên cứu về thai trứng
của tác giả Phạm Huy Hiền Hào ở khu vực miền Bắc. Trong khi đó, chúng ta vẫn
đang dựa vào dữ liệu từ các nghiên cứu, báo cáo thực hiện tại các quốc gia phát
triển, nơi mà thai trứng có tỉ lệ thấp hơn rất nhiều, hơn nữa, các dữ liệu này chủ yếu
đƣợc ghi nhận vào những năm 1980-2000. Việc có đƣợc diễn tiến cụ thể của βhCG
sau hút nạo thai trứng theo các hình thái lâm sàng nhƣ thai trứng toàn phần - thai
trứng bán phần, thai trứng lui bệnh hay tiến triển tân sinh nguyên bào nuôi không
những cung cấp một cái nhìn đầy đủ về quá trình diễn tiến βhCG hậu thai trứng,
cũng nhƣ bệnh lý thai trứng sau hút nạo tại Việt Nam, hỗ trợ quá trình theo dõi và
chẩn đoán sớm bệnh tân sinh nguyên bào nuôi dựa vào biểu đồ đƣợc xây dựng, mà
thông qua đó sẽ còn giúp cho các nghiên cứu sâu hơn về thai trứng ở tại Việt Nam
và khu vực thêm thuận lợi và dễ dàng. Đây chính là lí do chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này, với câu hỏi nghiên cứu: “Nồng độ βhCG sau hút nạo thai trứng
diễn tiến nhƣ thế nào theo các hình thái lâm sàng của bệnh lý nguyên bào
nuôi?”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả diễn tiến của nồng độ βhCG sau hút nạo thai trứng theo các hình
thái lâm sàng của bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ.
2. Xác định tần suất thai trứng tiến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi sau
hút nạo và các yếu tố liên quan.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ là một loại bệnh lý phụ khoa có khả năng tiến
triển thành ác tính, tuy nhiên dù tiến triển ác tính thì tỉ lệ đƣợc chữa khỏi vẫn rất
cao, nhờ vào khả năng phát hiện bệnh sớm, liệu pháp hóa trị hiệu quả cũng nhƣ khả
năng đánh giá tƣơng đối chính xác tình trạng bệnh thông qua xét nghiệm định
lƣợng βhCG với độ nhạy khá cao [61]. Bệnh lý này bao gồm nhiều dạng thức khác
nhau, với mức độ tăng sinh bất thƣờng của nguyên bào nuôi thay đổi từ lành tính
tới ác tính kèm xu hƣớng xâm lấn tại chỗ và di căn xa. Từ trƣớc tới nay, có khá
nhiều hệ thống phân loại và thuật ngữ xung quanh BNBNTK, gây nên không ít sự
lúng túng, nhầm lẫn, khiến cho sự thông hiểu và diễn giải bệnh lý này trở nên phức
tạp. Vào năm 2000, sau khi kết hợp với Hệ thống phân điểm tiên lƣợng của WHO,
FIGO đã cho ra đời bảng phân loại BNBNTK mới, giúp chuẩn hóa phƣơng pháp
diễn giải và đánh giá bệnh lý này [37]. Theo đó, BNBNTK đƣợc phân loại theo
bảng phân loại của WHO, dựa trên các đặc điểm lâm sàng, mô học, tế bào học. Các
dạng khác nhau của BNBNTK bao gồm thai trứng (gồm thai trứng toàn phần và
thai trứng bán phần) và tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ (gồm thai trứng xâm lấn,
ung thƣ nguyên bào nuôi thai kỳ, u nguyên bào nuôi nơi nhau bám và u nguyên bào
nuôi dạng biểu mô) [61]. BNBNTK đƣợc chẩn đoán dựa trên lâm sàng, xét nghiệm
cận lâm sàng kèm tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, cùng với phác đồ điều trị cụ thể và theo
dõi chặt chẽ, bởi một khi diễn tiến ác tính, những khối u này thƣờng có khuynh hƣớng
xâm lấn và di căn.
1.2. Thai trứng
1.2.1. Định nghĩa
Thai trứng là kết quả từ sự phát triển bất thƣờng của các gai nhau. Nguyên bào
nuôi tăng sinh nhanh quá mức, khiến cho mô liên kết và mạch máu trong lõi gai
nhau không phát triển theo kịp, kèm với sự phù nề mô đệm, tạo thành các bọc nƣớc
có kích thƣớc từ 1 đến vài chục milimet [1].
.
.
5
H nh 1.1. Đại thể thai trứng toàn phần
Nguồn: Williams Gynecology 2016, 3rd edition, pp.779-795 [49].
1.2.2. Dịch tễ học
Số liệu từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy sự dao động khá lớn về tần
suất thai trứng giữa các khu vực trên thế giới. Cụ thể hơn, dựa trên các nghiên cứu
dịch tễ, tỉ lệ mắc thai trứng dao động khá lớn, từ dƣới 1/1000 thai kỳ ở Hoa Kì đến
khoảng 10/1000 thai kỳ ở Indonesia; tỉ lệ này cao nhất là ở khu vực châu Á, châu
Phi, châu Mỹ La tinh và thấp nhất ở châu Âu, châu Úc, Hoa Kì [21]. Vì nhiều
nguyên nhân khác nhau, nhƣ dữ liệu từ các trung tâm y tế và dữ liệu thu thập từ dân
số không đồng nhất [56][66], tần suất mắc bệnh thấp, sự khác biệt trong chính sách
và thực hành y tế của từng quốc gia cũng nhƣ một số khó khăn khi thực hiện giải
phẫu bệnh, việc ƣớc tính tần suất mắc thai trứng có thể không chính xác [61]. Tỉ lệ
thai trứng ƣớc tính từ các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ, châu Úc và New Zealand
dao động từ 0,57 - 1,1/1000 thai kỳ, trong khi các nghiên cứu ở Đông Nam Á và
Nhật Bản báo cáo tỉ lệ khá cao, khoảng 2/1000 thai kỳ [61]. Ngoài ra, những nhóm
dân số nhƣ Thổ dân châu Mỹ, ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha và
Latinh hay ngƣời Eskimo cũng đƣợc cho là có nguy cơ cao mắc thai trứng. Điều
này có lẽ là do sự khác biệt về chủng tộc, đặc điểm di truyền, yếu tố văn hóa, đặc
điểm môi trƣờng địa lí và điều kiện kinh tế xã hội.
.
.
6
Ở Việt Nam, tỉ lệ thai trứng vào khoảng 1/500 trƣờng hợp sinh (năm 1998) [2],
cụ thể ở TPHCM, tỉ lệ này khoảng 1,52/1000 thai kỳ (năm 1996) [7].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
1.2.3.1. Tuổi mẹ
Càng ở hai đầu của độ tuổi sinh sản (dƣới 16 tuổi và trên 35 tuổi), nguy cơ mắc
thai trứng càng tăng lên [12][62], và đƣờng biểu diễn tần suất thai trứng theo tuổi
mẹ có dạng nhƣ hình chữ J [78]. Độ tuổi thiếu niên làm gia tăng nguy cơ mắc thai
trứng từ 1,5 đến 2 lần. Theo thời gian, nguy cơ thai trứng cũng bắt đầu tăng khi tuổi
mẹ lớn hơn 35. Cụ thể, sau 35 tuổi, nguy cơ thai trứng tăng lên 2 lần; sau 40 tuổi,
nguy cơ này tăng lên gấp 5-10 lần [61], và tiếp tục tăng cao sau đó. Nguyên nhân
có thể là do quá trình tạo giao tử và thụ tinh bất thƣờng. Nguy cơ giữa thai trứng và
tuổi mẹ thể hiện rõ nét ở thai trứng toàn phần, trong khi với thai trứng bán phần,
các nghiên cứu không tìm thấy sự liên quan, hoặc là nguy cơ gia tăng rất nhỏ.
1.2.3.2. Tiền sử thai trứng
Tiền sử bị thai trứng cũng là yếu tố đáng ngại, làm tăng nguy cơ mắc thai trứng
ở các thai kỳ sau đó lên khoảng 5 - 40 lần so với dân số chung [42][79]. Tiền sử
thai trứng 1 lần, nguy cơ bị thai trứng ở thai kỳ kế tiếp là 1%, tiền sử thai trứng từ 2
lần trở lên, nguy cơ này tăng lên 25% [82]. Nguy cơ mắc thai trứng không bị ảnh
hƣởng khi ngƣời phụ nữ thay đổi bạn tình. Ảnh hƣởng của tiền căn đa sản hay sẩy
thai lên nguy cơ thai trứng cũng không rõ ràng và chƣa thống nhất giữa các nghiên
cứu [61].
1.2.3.3. Chế độ ăn
Ảnh hƣởng của chế độ ăn lên nguy cơ mắc thai trứng vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một vài nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nguy cơ thai trứng tăng lên khi khẩu phần
ăn thiếu mỡ động vật và beta-caroten (tiền chất của vitamin A) [18]. Tình trạng
thiếu hụt vitamin A cũng phổ biến ở các nƣớc có tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ
cao.
.
.
7
1.2.3.4. Di truyền
Thai trứng tái phát có tính gia đình là bệnh lý hiếm gặp với đặc tính di truyền
trên nhiễm sắc thể 19 [69][87]. Những phụ nữ mắc bệnh này thƣờng mang đột biến
gen NLRP7, một số hiếm trƣờng hợp đột biến gen KHDC3L, với thai kỳ có khuynh
hƣớng phát triển bất thƣờng, thƣờng gặp nhất là thai trứng toàn phần. Khác với thai
trứng toàn phần tự phát, các trƣờng hợp thai trứng toàn phần do đột biến gen kể
trên vẫn có bộ nhiễm sắc thể 2n bình thƣờng, do nhận vật chất di truyền bình
thƣờng của cha và mẹ. Phụ nữ mắc bệnh này khó có thể có thai bình thƣờng, hầu
hết phải xin trứng để thực hiện thụ tinh nhân tạo [61].
1.2.4. Phân loại thai trứng theo yếu tố nguy cơ
WHO đã đƣa ra bảng phân loại nguy cơ diễn tiến thành TSNBN dựa trên các
đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân, theo đó mỗi đặc điểm sẽ ứng với một điểm số cụ
thể. Bệnh nhân đƣợc đánh giá là nguy cơ cao khi tổng điểm từ 4 trở lên, và nguy cơ
thấp khi tổng điểm < 4.
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983)
Điểm/yếu tố 0 1 2 4
Loại thai trứng TTBP TTTP TT lặp lại
Kích thƣớc TC so với
1 >1 >2 >3
tuổi thai (theo tháng)
>50.000
hCG (UI/L) <50.000 >100.000 >1.000.000
<100.000
Nang hoàng tuyến (cm) <6 6 10
Tuổi (năm) <20 40 50
Yếu tố kết hợp* Không có yếu tố
(*) Yếu tố kết hợp: nghén nặng, tiền sản giật, cƣờng giáp, rối loạn đông máu rải
rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.
.