Diễn tiến creatinin máu ở bệnh nhân nhiễm hiv
- 122 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
VƯƠNG MINH NHỰT
DIỄN TIẾN CREATININ MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ ARV NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
VƯƠNG MINH NHỰT
DIỄN TIẾN CREATININ MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ ARV NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM
MÃ SỐ: NT 62 72 38 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. CAO NGỌC NGA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
i
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Vương Minh Nhựt
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt ii
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt v
Danh mục các bảng vii
Danh mục các hình viii
Danh mục các biểu đồ viii
Danh mục các sơ đồ ix
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................................ 4
1.2. Bệnh thận mạn................................................................................................. 9
1.3. HIV/AIDS và bệnh thận mạn ........................................................................ 12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 27
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 28
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ................................................................................. 28
2.5. Biến số và định nghĩa biến số ....................................................................... 28
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..................................... 30
2.7. Quy trình nghiên cứu .................................................................................... 32
.
.
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ..................................................................... 32
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 33
2.10. Mô hình nghiên cứu .................................................................................... 33
Chương 3. KẾT QUẢ .......................................................................................... 34
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................... 35
3.2. Diễn tiến độ thanh thải creatinin theo thời gian ............................................ 40
3.3. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin ................................................................. 45
3.4. Các yếu tố liên quan đến giảm độ thanh thải creatinin ................................. 49
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 58
4.1. Về thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 58
4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................... 59
4.3. Diễn tiến độ thanh thải creatinin ................................................................... 62
4.4. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin ................................................................. 65
4.5. Các yếu tố liên quan đến giảm độ thanh thải creatinin ................................. 70
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2. Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3. Danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 4. Phiếu chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
.
.
ii
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
3TC Lamivudine
ADN Axít Deoxyribonucleotide
Anti-HCV Kháng thể kháng viêm gan vi rút C
ARN Axít Ribonucleotide
ATZ Atazanavir
AZT Zidovudine
BV BNĐ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
ĐTĐ Đái tháo đường
EFV Efavirenz
FTC Emtricitabine
GĐLS Giai đoạn lâm sàng
GĐMD Giai đoạn miễn dịch
Hb Hemoglobin
HBsAg Kháng nguyên bề mặt của viêm gan vi rút B
HBV Viêm gan vi rút B
HCV Vi rút viêm gan C
HCV ARN Axít ribonucleotide của vi rút viêm gan C
.
.
iii
HIVAN HIV – associated nephropathy
LPV Lopiravir
NTCH Nhiễm trùng cơ hôi
NVP Nevirapine
PCP Pneumocytis pneumonia
r ritonavir
TDF Tenofovir
THA Tăng huyết áp
.
.
iv
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
BMI Body mass Index
ClCr Clearance creatinine
GFR Glomerular filtration rate
HAART Highly active antiretroviral therapy
HIV Human Immuno deficiency virus
HIVAN HIV – associated nephropathy
IDSA Infectious Disease Society of America
INSTI Integrase Strand Transfer Inhibitors
KIDGO Kidney Disease Improving Global Outcome
NNRTI Non – nucleoside Reverss Transcriptase Inhibitors
NRTI Nucleoside/nucleotide Reverss Transcriptase Inhibitors
PCP Pneumocytis pneumonia
PI Protease Inhibitors
RT Reverse Trancriptase
WHO World Health Organization
WPRO World Health Organization – Western Pacific Region
.
.
v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Syndrome
Anti - Retrovirus Thuốc kháng Retrovirus
Body mass Index Chỉ số khối cơ thể
Clearance creatinine Độ thanh thải creatinin
Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận
Highly active antiretroviral therapy Liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính
cao
Human Immuno deficiency virus Ví rút gây suy giảm hệ miễn dịch
HIV – associated nephropathy Bệnh thân do HIV
Infectious Disease Society of America Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
Integrase Strand Transfer Inhibitors Thuốc tác động lên men Integrase
Kidney Disease Improving Global Tổ chức nghiên cứu về hiệu quả cải thiện
Outcome lâm sàng trong điều trị bệnh thận
Non – nucleoside Reverss Transcriptase Thuốc tác động lên men phiên mã ngược
Inhibitors có cấu trúc không phải nucleotide
Nucleoside/nucleotide Reverss Thuốc tác động lên men phiên mã ngược
Transcriptase Inhibitors có cấu trúc đồng phân
nucleotide/nucleoside
.
.
vi
Pneumocytis pneumonia Viêm phổi do Pneumocytis jiroveci
Protease Inhibitors Thuốc ức chế men Protease
Reverse Trancriptase Men sao chép ngược
Joint United Nations Programme on Chương trình phối hợp của Liên Hợp
HIV/AIDS Quốc về HIV/AIDS
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
World Health Organization – Western Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại khu
Pacific Region vực Châu Á Thái Bình Dương
.
.
vii
Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận............................ 11
Bảng 1.2. Tóm tắt các nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ bệnh thận mạn và các yếu
tố nguy cơ của bệnh thận mạn ở bệnh nhân nhiễm HIV ............................. 24
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng .......................................................... 29
Bảng 2.2. Phân độ thiếu máu ............................................................................... 29
Bảng 2.3. Phân giai đoạn miễn dịch..................................................................... 30
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số, xã hội học ................................................................ 35
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền, bệnh đồng mắc, đồng nhiễm ............................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm nhiễm HIV khi bắt đầu uống ARV ..................................... 38
Bảng 3.4. Đặc điểm điều trị HIV/AIDS của mẫu nghiên cứu ............................. 39
Bảng 3.5. Sự thanh đổi độ thanh thải creatinin theo thời gian ............................. 41
Bảng 3.6. Ti lệ giảm độ thanh thải creatinin ........................................................ 45
Bảng 3.7. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo thời gian ................................. 46
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa giảm độ thanh thải creatinin và suy thận mạn thật sư
ở nhóm có độ thanh thải creatinin ban đầu lớn hơn 60 ml/phút/1,73m2 ..... 48
Bảng 3.9. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các yếu tố dân số, xã hội học49
Bảng 3.10. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các bệnh nền, bệnh đổng
mắc và bệnh đồng nhiễm ............................................................................. 50
Bảng 3.11. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo tình trạng nhiễm
HIV/AIDS.................................................................................................... 51
Bảng 3.12. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các yếu tố điều trị
HIV/AIDS.................................................................................................... 52
Bảng 3.13. Tỉ số rủi ro của các yếu tố nguy cơ (khi phân tích đơn biến) ............ 53
.
.
viii
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào TCD4 khi bắt
đầu uống ARV ............................................................................................. 54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và giảm độ thanh thải creatinin.. 54
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ mắc mới giảm độ lọc trong nghiên cứu của chúng tôi và các
nghiên cứu khác ........................................................................................... 66
Danh mục các hình
Hình 1.1. Diễn tiến tải lượng HIV RNA và TCD4 theo thời gian............................ 6
Hình 1.2. Hình ảnh sinh thiết của bệnh nhân bị HIVAN ..................................... 12
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ duy trì độ lọc cầu thận trên 45 ml/phút theo tình trạng nhiễm
HIV và đái tháo đường ................................................................................ 15
Biểu đồ 1.2. Tỉ lệ suy thận mạn ở các nhóm đồng nhiễm vi rút viêm gan B và vi
rút viêm gan C ............................................................................................. 17
Biểu đồ 1.3. So sánh mức độ giảm độ lọc cầu thận ở nhóm bệnh nhân có và không
có uống TDF ................................................................................................ 19
Biểu đồ 1.4. Tỉ lệ duy trì độ lọc cầu thận chưa giảm hơn 10 ml/phút theo các phác
đồ ARV ........................................................................................................ 20
Biểu đồ 1.5. Mối liên quan giữa eGFR và các biến cố bất lợi ............................. 26
Biểu đồ 3.1. Diễn tiến độ thanh thải creatinin theo 1,73m2 da. ........................... 40
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi độ thanh thải creatinin theo thời gian và khoảng ước
lượng 95% ................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.3. Diễn tiến độ thanh thải creatinin ở các nhóm có độ thanh thải creatinin
ban đầu > 90, 60 – 90, ≤ 60 ml/phút/1,73m2 ............................................... 43
.
.
ix
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi độ thanh thải creatinin và khoảng ước lượng 95% ở
nhóm bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ban đầu > 90, 60 – 90
ml/phút/1,73m2 ............................................................................................ 44
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo thời gian............................. 47
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo nhóm tuổi .......................... 55
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo giai đoạn lâm sàng ............ 56
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo nhóm thiếu máu ................. 56
Danh mục các sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu ................................................. 32
Sơ đồ 2.2. Mô hình nghiên cứu ............................................................................ 33
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ thu thập số liệu ......................................................................... 34
.
.
1
MỞ ĐẦU
Hiện nay, nhiễm HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là vấn đề sức
khỏe quan trọng trên thế giới và Việt Nam. Theo Liên Hợp Quốc (2017), trên thế
giới có 36,9 triệu người sống chung với HIV, trong đó 1,8 triệu người nhiễm mới
trong năm 2017 [49]; tại Việt Nam, theo Bộ Y tế (2017), trong 9 tháng đầu năm,
có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV và 3484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn Hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS - Acquired Immuno Deficiency
Syndrome) [1]. Điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus (ARV – Anti Retrovirus)
giúp giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
đặc biệt là khi chỉ định điều trị ARV không phụ thuộc TCD4; theo Liên Hiệp Quốc
(2017), số người tử vong do AIDS đã giảm 51% so với năm 2004 [49],[2].
Cùng với việc gia tăng tuổi thọ là sự gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính như:
bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, rối loạn tâm thần kinh, …. ở bệnh nhân nhiễm
HIV [27]. Sự gia tăng tỉ lệ các bệnh này đặt ra thách thức trong quản lý bệnh nhân
nhiễm HIV. Một trong số đó là bệnh thận mạn. Cơ chế bệnh sinh có thể liên quan
đến tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết
áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi
rút viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF),
Atazanavir (ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57]. Giống như bệnh nhân
không nhiễm HIV, suy thận mạn ở bệnh nhân HIV/AIDS làm tăng nguy cơ của
các biến cố tim mạch, tử vong, rối loạn chuyển hóa,…[34],[46]
Trên thế giới cũng có nhiều báo cáo về tỉ lệ cũng như các yếu tố nguy cơ
của bệnh thận mạn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS với tỉ lệ suy thận mạn ở các
bệnh nhân HIV đang điều trị ngoại trú khoảng 5 % [23],[35],[37],[58]. Tại Việt
Nam còn ít nghiên cứu về bệnh thận mạn trên bệnh nhân nhiễm HIV. Đồng thời,
bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam thường phát hiện bệnh trễ với nhiều bệnh
nhiễm trùng cơ hội (NTCH) kèm theo, tuân thủ điều trị kém, suy dinh dưỡng và
thiếu máu, ... Thêm vào đó phác đồ ARV ưu tiên tại Việt Nam có TDF có thể làm
.
.
2
tăng tỉ lệ tổn thương thận. Do đó, ước đoán tỉ lệ suy thận tại Việt Nam có thể cao
hơn so với tỉ lệ chung trên thế giới. Theo tác giả Mizushima (2013), có 7,3% BN
đang điều trị ARV ngoại trú tại Việt Nam bị suy thận mạn.
Tuy nhiên các tác giả hầu hết sử dụng độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2
là tiêu chuẩn chẩn đoán, có thể bỏ sót những tổn thương thận ở giai đoạn sớm,
cũng như không đánh giá đúng mức tổn thương thận ở bệnh nhân. Theo
Mizhushima và cộng sự (2014), sau 18 tháng theo dõi, có 12,4% bênh nhân uống
TDF và 6,7% bệnh nhân không uống TDF giảm 25% Độ thanh thải creatinin so
với lúc bắt đầu uống ARV [32]. Tuy dùng định nghĩa có đô nhạy cao hơn, giúp
nhận diện bệnh sớm nhưng thời gian theo dõi của nghiên cứu ngắn nên không đánh
giá được tốc độ và mức độ giảm Độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân HIV theo
thời gian cũng như giá trị của giảm 25% Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán
suy thận mạn thật sự ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy thận trên bệnh nhân nhiễm HIVbao gồm
tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết áp
(THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi rút
viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF), Atazanavir
(ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận
mạn được tỉm thấy trong các nghiên cứu bao gồm lớn tuổi, nữ giới, tiêm chích ma
túy, đồng nhiễm vi rút viêm gan B, TCD4 thấp, GFR nền thấp, tăng huyết áp, đái
tháo đường, bệnh tim mạch, dùng các thuốc ARV như Tenofovir,
Atazanavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir,... [19],[35],[41].
Từ đó, em đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: Diễn tiến Độ thanh thải creatinin
của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú theo gian là như thế nào? Tỉ lệ
bệnh nhân giảm từ 25% độ lọc cầu thận trở lện là bao nhiêu? Giá trị của chỉ số này
trong tiên đoán suy thận mạn thật sự của bệnh nhân? Các yếu tố dẫn đến giảm Độ
thanh thải creatinin là gì?
.
.
3
Vì vậy, em tiến hành nghiên cứu “Diễn tiến creatinin máu ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố
Hồ Chí Minh” với các mục tiêu.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả diễn tiến độ thanh thải creatinin theo thời gian của bệnh nhân nhiễm HIV
điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
2. Xác định tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị
ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu
của giảm Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán suy thận mạn thật sự.
3. Xác định các yếu tố liên quan giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm
HIV điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.
.
.
4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1. Dịch tễ
Theo báo cáo của Liên Hợp Quốc, tính đến năm 2017, trên toàn thế giới có
36,9 triệu người sống với HIV; trong đó 1,8 triệu người bị nhiễm mới HIV trong
năm 2017 nhưng chỉ có 75% trong đó biết mình nhiễm HIV và cũng chỉ có 79%
số người biết mình nhiễm HIV tương đương với khoảng 59% số người nhiễm HIV
được điều trị thuốc ARV. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế, trong 9 tháng
đầu năm 2017, cả nước có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV, 3484 bệnh nhân
chuyển sang AIDS và 1260 bệnh nhân tử vong [1]. Nhìn chung, tuy đã có nhiều
cải thiện so với trước nhưng nhiễm HIV/AIDS vẫn còn là một vấn đề sức khỏe
quan trọng cần được quan tâm trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Từ khi được bắt đầu sử dụng vào những năm 90 của thế kỷ trước, các thuốc
ARV đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống
của bệnh nhân. Ngày càng có nhiều bệnh nhân trên thế giới được điều trị bằng
ARV, từ 8 triệu người vào năm 2010 lên đến 21,7 triệu người vào năm 2017; đồng
thời, số người chết vì AIDS cũng đã giảm 51% so với năm 2004 (từ 1,9 triệu người
giảm còn 940000 người) [49]. Không những vậy, thuốc ARV còn giúp bệnh nhân
không mắc các bệnh NTCH, theo Andrea Low và cộng sự năm 2016, dùng ARV
làm giảm 57 – 91% tỉ lệ bệnh NTCH ở những bệnh nhân người lớn sau năm đầu
tiên sử dụng, đặc biệt là các bệnh nấm miệng, viêm phổi do Pneumocytis jiroveci
và Toxoplasmosis [28]; tương tự nghiên cứu của B – Lajoie Marie – Renée năm
2016 cũng cho thấy dùng ARV cũng làm giảm tỉ lệ bệnh NTCH ở trẻ em [10]. Với
những hiệu quả của điều trị bằng ARV, ngày nay, người ta xem nhiễm HIV như
một bệnh mạn tính.
Gia tăng tuổi thọ kéo theo gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính ở bệnh nhân
nhiễm HIV. Theo Lorenc Ava và cộng sự năm 2014, có tới 29% bệnh nhân nhiễm
HIV có ít nhất một bệnh đồng mắc, trong đó thường gặp nhất là viêm gan, bệnh
.
.
5
tim mạch và rối loạn tâm thần [27]. Điều này đã đặt ra những thách thức mới trong
quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân nhiễm HIV.
Nhìn chung, trên thế giới và tại Việt Nam, nhiễm HIV vẫn còn là một vấn
đề sức khỏe quan trọng cần được quan tâm. Thuốc ARV đã giúp cải thiện cuộc
sống của bệnh nhân nhiễm HIV; tuy nhiên, những rối loạn khác ngoài hệ miễn dịch
đang ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
1.1.2. Cấu trúc vi rút HIV và diễn tiến lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS
HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là một vi rút thuộc họ
Retroviridae. Hạt tử vi rút toàn vẹn là một khối đa giác gồm ba lớp: vỏ ngoài là
lớp lipid kép chứa các glycoprotein; vỏ trong là 2 lớp protein; và lớp lõi là capsid
chứa đôi dây ARN (Axít Ribonucleotide) của vi rút và men sao chép ngược (RT –
Reverse Transcriptase).
Chu trình tăng sinh của HIV bắt đầu khi thụ thể gp120 liên kết với thụ thể
CD4 nằm trên bề mặt tế bào lympho TCD4. Sau khi bám vào tế bào đích, màng siêu
vi biến hình và hiện tượng hòa màng diễn ra để đưa ARN của vi rút vào trong tế
bào chất. Sau đó, men sao chép ngược biến đổi ARN của vi rút thành đôi dây ADN
(Axít Deoxyribonucleotide) xoắn ốc; tiếp theo, chuỗi ADN này xuyên qua màng
nhân, kết hợp với nhiễm sắc thể của tế bào. Từ đó, các tế bào này được hoạt hóa
để sao chép tạo ra các ARN cũng như các protein chức năng của vi rút. Cuối cùng,
các thành phần sẽ nảy mầm, đẩy màng tế bào ký chủ nhô lên và tạo thành hạt tử vi
rút toàn vẹn.
HIV xâm nhập vào cơ thể qua 3 con đường chính là từ máu, dịch tiết và từ
mẹ truyền sang con. Việc vi rút phân tán vào cơ quan hệ bạch huyết chính là yếu
tố xác định nhiễm trùng mạn tính kéo dài. HIV tăng sinh dữ dội trong các tế bào
lympho TCD4 dẫn đến gia tăng bùng phát HIV trong máu, từ đó tiếp tục phân tán
vào các hạch bạch huyết cũng như nhiều mô khác trong cơ thể. Một khi nhiễm
HIV, dù hệ miễn dịch mạnh thế nào cũng không thể loại bỏ hoàn toàn được vi rút.
HIV gây một một nhiễm trùng kéo dài với nhiều mức độ tăng sinh siêu vi khác
.
.
6
nhau. Thời gian nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng kéo dài khoảng 10 năm
trước khi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh xuất hiện.
Hình 1.1. Diễn tiến tải lượng HIV RNA và TCD4 theo thời gian
“Nguồn: Anthony S Fauci, H Clifford Lane (2012)” [8]
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV rất thay đổi, nhìn chung gồm ba giai
đoạn: Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính, giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn HIV
tiến triển (bao gồm cả AIDS). Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp xuất hiện sau
khoảng 3 – 6 tuần tiếp xúc với vi rút với các biệu hiện như sốt nhẹ, đau nhức cơ
khớp, nhức đầu, hạch to, phát ban… kéo dài một thời gian ngắn rồi tự giới hạn.
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn giai đoạn tiềm tàng kéo dài khoảng 5 – 10 năm,
trong giai đoạn này bệnh nhân thường không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào,
tuy nhiên số lượng tế bào TCD4 vẫn giảm dần và các triệu chứng thường chỉ xuất
hiện khi TCD4 < 500 tế bào/mm3. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn HIV tiến triển
biểu hiện bởi các bệnh NTCH xảy ra khi hệ miễn dịch đã bị suy giảm đáng kể. Tùy
vào các biểu hiện lâm sàng và các bệnh nhiễm trùng cơ hội mà người ta chia HIV
làm 4 giai đoạn lâm sàng [2]. Theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2017, HIV tiến triển
được định nghĩa là khi bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc
.
.
7
mắc các bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4; còn Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải (AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrome) là khi bệnh nhân
có số lượng tế bào TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3 hoặc mắc các bệnh thuộc giai đoạn lâm
sàng 4 [2].
1.1.3. Thuốc kháng Retrovirus
Thuốc kháng Retrovirus (ARV) là các thuốc đặc trị đối với vi rút HIV.
Chúng tác động vào các bước khác nhau trong chu trình phát triển của vi rút. Dựa
vào các cơ chế tác động này, người ta chia ARV thành các nhóm: nhóm tác động
lên men phiên mã ngược ((gồm nhóm NRTI (Nucleoside/Nucleotide Reverse
Transcriptase Inhibitors) và NNRTI (Non – nucleoside/nucleotide Reverss
Transcriptase Inhibitors)), nhóm tác động lên men protease (PI – Protease
Inhibitors), nhóm tác động lên men integrase (Integrase Strand Transfer Inhibitors
– INSTI) và nhóm ức chế hòa màng.
Để tăng hiệu quả điều trị cũng như giảm tác dụng phụ, người ta thường kết
hợp các thuốc ARV thuộc các nhóm khác nhau với nhau. Liệu pháp này được gọi
là liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART – Highly active antiretroviral
therapy). Trong đó, thường kết hợp 2 thuốc thuộc nhóm NRTI, được coi là “xương
sống” trong việc điều trị HIV, và một thuốc thuộc nhóm thứ ba. Các thuốc thuộc
nhóm NNRTI có hàng rào kháng thuốc thấp nên thường được sử dụng ban đầu
trong điều trị HIV. Ngưng thuốc ở những bệnh nhân có đột biến kháng NNRTI
thường dẫn đến mất dòng vi rút đột biến theo thời gian. Các thuốc thuộc nhóm PI
thường có hàng rào kháng thuốc cao hơn so với NNRTI và INSTI nên có thể sử
dụng trong các phác đồ khởi động, hàng hai hay phác đồ cứu mạng. Theo Hướng
dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS năm 2017 của Bộ Y tế Việt Nam, công thức
kết hợp được ưu tiên là phối hợp giữa 2 thuốc thuộc nhóm NRTI và 1 thuốc thuộc
nhóm NNRTI, nhất là kết hợp Tenofovir (TDF) với Lamivudine (3TC) (hoặc
Emtricitabine (FTC)) với Efavirenz (EFV) [2].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
VƯƠNG MINH NHỰT
DIỄN TIẾN CREATININ MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ ARV NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
VƯƠNG MINH NHỰT
DIỄN TIẾN CREATININ MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ ARV NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM
MÃ SỐ: NT 62 72 38 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. CAO NGỌC NGA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
.
.
i
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Vương Minh Nhựt
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt ii
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt v
Danh mục các bảng vii
Danh mục các hình viii
Danh mục các biểu đồ viii
Danh mục các sơ đồ ix
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................................ 4
1.2. Bệnh thận mạn................................................................................................. 9
1.3. HIV/AIDS và bệnh thận mạn ........................................................................ 12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 27
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 28
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ................................................................................. 28
2.5. Biến số và định nghĩa biến số ....................................................................... 28
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..................................... 30
2.7. Quy trình nghiên cứu .................................................................................... 32
.
.
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ..................................................................... 32
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 33
2.10. Mô hình nghiên cứu .................................................................................... 33
Chương 3. KẾT QUẢ .......................................................................................... 34
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................... 35
3.2. Diễn tiến độ thanh thải creatinin theo thời gian ............................................ 40
3.3. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin ................................................................. 45
3.4. Các yếu tố liên quan đến giảm độ thanh thải creatinin ................................. 49
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 58
4.1. Về thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 58
4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................... 59
4.3. Diễn tiến độ thanh thải creatinin ................................................................... 62
4.4. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin ................................................................. 65
4.5. Các yếu tố liên quan đến giảm độ thanh thải creatinin ................................. 70
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2. Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3. Danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 4. Phiếu chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
.
.
ii
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
3TC Lamivudine
ADN Axít Deoxyribonucleotide
Anti-HCV Kháng thể kháng viêm gan vi rút C
ARN Axít Ribonucleotide
ATZ Atazanavir
AZT Zidovudine
BV BNĐ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
ĐTĐ Đái tháo đường
EFV Efavirenz
FTC Emtricitabine
GĐLS Giai đoạn lâm sàng
GĐMD Giai đoạn miễn dịch
Hb Hemoglobin
HBsAg Kháng nguyên bề mặt của viêm gan vi rút B
HBV Viêm gan vi rút B
HCV Vi rút viêm gan C
HCV ARN Axít ribonucleotide của vi rút viêm gan C
.
.
iii
HIVAN HIV – associated nephropathy
LPV Lopiravir
NTCH Nhiễm trùng cơ hôi
NVP Nevirapine
PCP Pneumocytis pneumonia
r ritonavir
TDF Tenofovir
THA Tăng huyết áp
.
.
iv
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
BMI Body mass Index
ClCr Clearance creatinine
GFR Glomerular filtration rate
HAART Highly active antiretroviral therapy
HIV Human Immuno deficiency virus
HIVAN HIV – associated nephropathy
IDSA Infectious Disease Society of America
INSTI Integrase Strand Transfer Inhibitors
KIDGO Kidney Disease Improving Global Outcome
NNRTI Non – nucleoside Reverss Transcriptase Inhibitors
NRTI Nucleoside/nucleotide Reverss Transcriptase Inhibitors
PCP Pneumocytis pneumonia
PI Protease Inhibitors
RT Reverse Trancriptase
WHO World Health Organization
WPRO World Health Organization – Western Pacific Region
.
.
v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Syndrome
Anti - Retrovirus Thuốc kháng Retrovirus
Body mass Index Chỉ số khối cơ thể
Clearance creatinine Độ thanh thải creatinin
Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận
Highly active antiretroviral therapy Liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính
cao
Human Immuno deficiency virus Ví rút gây suy giảm hệ miễn dịch
HIV – associated nephropathy Bệnh thân do HIV
Infectious Disease Society of America Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
Integrase Strand Transfer Inhibitors Thuốc tác động lên men Integrase
Kidney Disease Improving Global Tổ chức nghiên cứu về hiệu quả cải thiện
Outcome lâm sàng trong điều trị bệnh thận
Non – nucleoside Reverss Transcriptase Thuốc tác động lên men phiên mã ngược
Inhibitors có cấu trúc không phải nucleotide
Nucleoside/nucleotide Reverss Thuốc tác động lên men phiên mã ngược
Transcriptase Inhibitors có cấu trúc đồng phân
nucleotide/nucleoside
.
.
vi
Pneumocytis pneumonia Viêm phổi do Pneumocytis jiroveci
Protease Inhibitors Thuốc ức chế men Protease
Reverse Trancriptase Men sao chép ngược
Joint United Nations Programme on Chương trình phối hợp của Liên Hợp
HIV/AIDS Quốc về HIV/AIDS
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
World Health Organization – Western Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại khu
Pacific Region vực Châu Á Thái Bình Dương
.
.
vii
Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận............................ 11
Bảng 1.2. Tóm tắt các nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ bệnh thận mạn và các yếu
tố nguy cơ của bệnh thận mạn ở bệnh nhân nhiễm HIV ............................. 24
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng .......................................................... 29
Bảng 2.2. Phân độ thiếu máu ............................................................................... 29
Bảng 2.3. Phân giai đoạn miễn dịch..................................................................... 30
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số, xã hội học ................................................................ 35
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền, bệnh đồng mắc, đồng nhiễm ............................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm nhiễm HIV khi bắt đầu uống ARV ..................................... 38
Bảng 3.4. Đặc điểm điều trị HIV/AIDS của mẫu nghiên cứu ............................. 39
Bảng 3.5. Sự thanh đổi độ thanh thải creatinin theo thời gian ............................. 41
Bảng 3.6. Ti lệ giảm độ thanh thải creatinin ........................................................ 45
Bảng 3.7. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo thời gian ................................. 46
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa giảm độ thanh thải creatinin và suy thận mạn thật sư
ở nhóm có độ thanh thải creatinin ban đầu lớn hơn 60 ml/phút/1,73m2 ..... 48
Bảng 3.9. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các yếu tố dân số, xã hội học49
Bảng 3.10. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các bệnh nền, bệnh đổng
mắc và bệnh đồng nhiễm ............................................................................. 50
Bảng 3.11. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo tình trạng nhiễm
HIV/AIDS.................................................................................................... 51
Bảng 3.12. Phân bố giảm độ thanh thải creatinin theo các yếu tố điều trị
HIV/AIDS.................................................................................................... 52
Bảng 3.13. Tỉ số rủi ro của các yếu tố nguy cơ (khi phân tích đơn biến) ............ 53
.
.
viii
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào TCD4 khi bắt
đầu uống ARV ............................................................................................. 54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và giảm độ thanh thải creatinin.. 54
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ mắc mới giảm độ lọc trong nghiên cứu của chúng tôi và các
nghiên cứu khác ........................................................................................... 66
Danh mục các hình
Hình 1.1. Diễn tiến tải lượng HIV RNA và TCD4 theo thời gian............................ 6
Hình 1.2. Hình ảnh sinh thiết của bệnh nhân bị HIVAN ..................................... 12
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ duy trì độ lọc cầu thận trên 45 ml/phút theo tình trạng nhiễm
HIV và đái tháo đường ................................................................................ 15
Biểu đồ 1.2. Tỉ lệ suy thận mạn ở các nhóm đồng nhiễm vi rút viêm gan B và vi
rút viêm gan C ............................................................................................. 17
Biểu đồ 1.3. So sánh mức độ giảm độ lọc cầu thận ở nhóm bệnh nhân có và không
có uống TDF ................................................................................................ 19
Biểu đồ 1.4. Tỉ lệ duy trì độ lọc cầu thận chưa giảm hơn 10 ml/phút theo các phác
đồ ARV ........................................................................................................ 20
Biểu đồ 1.5. Mối liên quan giữa eGFR và các biến cố bất lợi ............................. 26
Biểu đồ 3.1. Diễn tiến độ thanh thải creatinin theo 1,73m2 da. ........................... 40
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi độ thanh thải creatinin theo thời gian và khoảng ước
lượng 95% ................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.3. Diễn tiến độ thanh thải creatinin ở các nhóm có độ thanh thải creatinin
ban đầu > 90, 60 – 90, ≤ 60 ml/phút/1,73m2 ............................................... 43
.
.
ix
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi độ thanh thải creatinin và khoảng ước lượng 95% ở
nhóm bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ban đầu > 90, 60 – 90
ml/phút/1,73m2 ............................................................................................ 44
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo thời gian............................. 47
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo nhóm tuổi .......................... 55
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo giai đoạn lâm sàng ............ 56
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin theo nhóm thiếu máu ................. 56
Danh mục các sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu ................................................. 32
Sơ đồ 2.2. Mô hình nghiên cứu ............................................................................ 33
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ thu thập số liệu ......................................................................... 34
.
.
1
MỞ ĐẦU
Hiện nay, nhiễm HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là vấn đề sức
khỏe quan trọng trên thế giới và Việt Nam. Theo Liên Hợp Quốc (2017), trên thế
giới có 36,9 triệu người sống chung với HIV, trong đó 1,8 triệu người nhiễm mới
trong năm 2017 [49]; tại Việt Nam, theo Bộ Y tế (2017), trong 9 tháng đầu năm,
có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV và 3484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn Hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS - Acquired Immuno Deficiency
Syndrome) [1]. Điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus (ARV – Anti Retrovirus)
giúp giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
đặc biệt là khi chỉ định điều trị ARV không phụ thuộc TCD4; theo Liên Hiệp Quốc
(2017), số người tử vong do AIDS đã giảm 51% so với năm 2004 [49],[2].
Cùng với việc gia tăng tuổi thọ là sự gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính như:
bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, rối loạn tâm thần kinh, …. ở bệnh nhân nhiễm
HIV [27]. Sự gia tăng tỉ lệ các bệnh này đặt ra thách thức trong quản lý bệnh nhân
nhiễm HIV. Một trong số đó là bệnh thận mạn. Cơ chế bệnh sinh có thể liên quan
đến tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết
áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi
rút viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF),
Atazanavir (ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57]. Giống như bệnh nhân
không nhiễm HIV, suy thận mạn ở bệnh nhân HIV/AIDS làm tăng nguy cơ của
các biến cố tim mạch, tử vong, rối loạn chuyển hóa,…[34],[46]
Trên thế giới cũng có nhiều báo cáo về tỉ lệ cũng như các yếu tố nguy cơ
của bệnh thận mạn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS với tỉ lệ suy thận mạn ở các
bệnh nhân HIV đang điều trị ngoại trú khoảng 5 % [23],[35],[37],[58]. Tại Việt
Nam còn ít nghiên cứu về bệnh thận mạn trên bệnh nhân nhiễm HIV. Đồng thời,
bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam thường phát hiện bệnh trễ với nhiều bệnh
nhiễm trùng cơ hội (NTCH) kèm theo, tuân thủ điều trị kém, suy dinh dưỡng và
thiếu máu, ... Thêm vào đó phác đồ ARV ưu tiên tại Việt Nam có TDF có thể làm
.
.
2
tăng tỉ lệ tổn thương thận. Do đó, ước đoán tỉ lệ suy thận tại Việt Nam có thể cao
hơn so với tỉ lệ chung trên thế giới. Theo tác giả Mizushima (2013), có 7,3% BN
đang điều trị ARV ngoại trú tại Việt Nam bị suy thận mạn.
Tuy nhiên các tác giả hầu hết sử dụng độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2
là tiêu chuẩn chẩn đoán, có thể bỏ sót những tổn thương thận ở giai đoạn sớm,
cũng như không đánh giá đúng mức tổn thương thận ở bệnh nhân. Theo
Mizhushima và cộng sự (2014), sau 18 tháng theo dõi, có 12,4% bênh nhân uống
TDF và 6,7% bệnh nhân không uống TDF giảm 25% Độ thanh thải creatinin so
với lúc bắt đầu uống ARV [32]. Tuy dùng định nghĩa có đô nhạy cao hơn, giúp
nhận diện bệnh sớm nhưng thời gian theo dõi của nghiên cứu ngắn nên không đánh
giá được tốc độ và mức độ giảm Độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân HIV theo
thời gian cũng như giá trị của giảm 25% Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán
suy thận mạn thật sự ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy thận trên bệnh nhân nhiễm HIVbao gồm
tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết áp
(THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi rút
viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF), Atazanavir
(ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận
mạn được tỉm thấy trong các nghiên cứu bao gồm lớn tuổi, nữ giới, tiêm chích ma
túy, đồng nhiễm vi rút viêm gan B, TCD4 thấp, GFR nền thấp, tăng huyết áp, đái
tháo đường, bệnh tim mạch, dùng các thuốc ARV như Tenofovir,
Atazanavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir,... [19],[35],[41].
Từ đó, em đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: Diễn tiến Độ thanh thải creatinin
của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú theo gian là như thế nào? Tỉ lệ
bệnh nhân giảm từ 25% độ lọc cầu thận trở lện là bao nhiêu? Giá trị của chỉ số này
trong tiên đoán suy thận mạn thật sự của bệnh nhân? Các yếu tố dẫn đến giảm Độ
thanh thải creatinin là gì?
.
.
3
Vì vậy, em tiến hành nghiên cứu “Diễn tiến creatinin máu ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố
Hồ Chí Minh” với các mục tiêu.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả diễn tiến độ thanh thải creatinin theo thời gian của bệnh nhân nhiễm HIV
điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
2. Xác định tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị
ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu
của giảm Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán suy thận mạn thật sự.
3. Xác định các yếu tố liên quan giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm
HIV điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.
.
.
4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1. Dịch tễ
Theo báo cáo của Liên Hợp Quốc, tính đến năm 2017, trên toàn thế giới có
36,9 triệu người sống với HIV; trong đó 1,8 triệu người bị nhiễm mới HIV trong
năm 2017 nhưng chỉ có 75% trong đó biết mình nhiễm HIV và cũng chỉ có 79%
số người biết mình nhiễm HIV tương đương với khoảng 59% số người nhiễm HIV
được điều trị thuốc ARV. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế, trong 9 tháng
đầu năm 2017, cả nước có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV, 3484 bệnh nhân
chuyển sang AIDS và 1260 bệnh nhân tử vong [1]. Nhìn chung, tuy đã có nhiều
cải thiện so với trước nhưng nhiễm HIV/AIDS vẫn còn là một vấn đề sức khỏe
quan trọng cần được quan tâm trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Từ khi được bắt đầu sử dụng vào những năm 90 của thế kỷ trước, các thuốc
ARV đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống
của bệnh nhân. Ngày càng có nhiều bệnh nhân trên thế giới được điều trị bằng
ARV, từ 8 triệu người vào năm 2010 lên đến 21,7 triệu người vào năm 2017; đồng
thời, số người chết vì AIDS cũng đã giảm 51% so với năm 2004 (từ 1,9 triệu người
giảm còn 940000 người) [49]. Không những vậy, thuốc ARV còn giúp bệnh nhân
không mắc các bệnh NTCH, theo Andrea Low và cộng sự năm 2016, dùng ARV
làm giảm 57 – 91% tỉ lệ bệnh NTCH ở những bệnh nhân người lớn sau năm đầu
tiên sử dụng, đặc biệt là các bệnh nấm miệng, viêm phổi do Pneumocytis jiroveci
và Toxoplasmosis [28]; tương tự nghiên cứu của B – Lajoie Marie – Renée năm
2016 cũng cho thấy dùng ARV cũng làm giảm tỉ lệ bệnh NTCH ở trẻ em [10]. Với
những hiệu quả của điều trị bằng ARV, ngày nay, người ta xem nhiễm HIV như
một bệnh mạn tính.
Gia tăng tuổi thọ kéo theo gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính ở bệnh nhân
nhiễm HIV. Theo Lorenc Ava và cộng sự năm 2014, có tới 29% bệnh nhân nhiễm
HIV có ít nhất một bệnh đồng mắc, trong đó thường gặp nhất là viêm gan, bệnh
.
.
5
tim mạch và rối loạn tâm thần [27]. Điều này đã đặt ra những thách thức mới trong
quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân nhiễm HIV.
Nhìn chung, trên thế giới và tại Việt Nam, nhiễm HIV vẫn còn là một vấn
đề sức khỏe quan trọng cần được quan tâm. Thuốc ARV đã giúp cải thiện cuộc
sống của bệnh nhân nhiễm HIV; tuy nhiên, những rối loạn khác ngoài hệ miễn dịch
đang ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
1.1.2. Cấu trúc vi rút HIV và diễn tiến lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS
HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là một vi rút thuộc họ
Retroviridae. Hạt tử vi rút toàn vẹn là một khối đa giác gồm ba lớp: vỏ ngoài là
lớp lipid kép chứa các glycoprotein; vỏ trong là 2 lớp protein; và lớp lõi là capsid
chứa đôi dây ARN (Axít Ribonucleotide) của vi rút và men sao chép ngược (RT –
Reverse Transcriptase).
Chu trình tăng sinh của HIV bắt đầu khi thụ thể gp120 liên kết với thụ thể
CD4 nằm trên bề mặt tế bào lympho TCD4. Sau khi bám vào tế bào đích, màng siêu
vi biến hình và hiện tượng hòa màng diễn ra để đưa ARN của vi rút vào trong tế
bào chất. Sau đó, men sao chép ngược biến đổi ARN của vi rút thành đôi dây ADN
(Axít Deoxyribonucleotide) xoắn ốc; tiếp theo, chuỗi ADN này xuyên qua màng
nhân, kết hợp với nhiễm sắc thể của tế bào. Từ đó, các tế bào này được hoạt hóa
để sao chép tạo ra các ARN cũng như các protein chức năng của vi rút. Cuối cùng,
các thành phần sẽ nảy mầm, đẩy màng tế bào ký chủ nhô lên và tạo thành hạt tử vi
rút toàn vẹn.
HIV xâm nhập vào cơ thể qua 3 con đường chính là từ máu, dịch tiết và từ
mẹ truyền sang con. Việc vi rút phân tán vào cơ quan hệ bạch huyết chính là yếu
tố xác định nhiễm trùng mạn tính kéo dài. HIV tăng sinh dữ dội trong các tế bào
lympho TCD4 dẫn đến gia tăng bùng phát HIV trong máu, từ đó tiếp tục phân tán
vào các hạch bạch huyết cũng như nhiều mô khác trong cơ thể. Một khi nhiễm
HIV, dù hệ miễn dịch mạnh thế nào cũng không thể loại bỏ hoàn toàn được vi rút.
HIV gây một một nhiễm trùng kéo dài với nhiều mức độ tăng sinh siêu vi khác
.
.
6
nhau. Thời gian nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng kéo dài khoảng 10 năm
trước khi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh xuất hiện.
Hình 1.1. Diễn tiến tải lượng HIV RNA và TCD4 theo thời gian
“Nguồn: Anthony S Fauci, H Clifford Lane (2012)” [8]
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV rất thay đổi, nhìn chung gồm ba giai
đoạn: Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính, giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn HIV
tiến triển (bao gồm cả AIDS). Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp xuất hiện sau
khoảng 3 – 6 tuần tiếp xúc với vi rút với các biệu hiện như sốt nhẹ, đau nhức cơ
khớp, nhức đầu, hạch to, phát ban… kéo dài một thời gian ngắn rồi tự giới hạn.
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn giai đoạn tiềm tàng kéo dài khoảng 5 – 10 năm,
trong giai đoạn này bệnh nhân thường không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào,
tuy nhiên số lượng tế bào TCD4 vẫn giảm dần và các triệu chứng thường chỉ xuất
hiện khi TCD4 < 500 tế bào/mm3. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn HIV tiến triển
biểu hiện bởi các bệnh NTCH xảy ra khi hệ miễn dịch đã bị suy giảm đáng kể. Tùy
vào các biểu hiện lâm sàng và các bệnh nhiễm trùng cơ hội mà người ta chia HIV
làm 4 giai đoạn lâm sàng [2]. Theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2017, HIV tiến triển
được định nghĩa là khi bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc
.
.
7
mắc các bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4; còn Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải (AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrome) là khi bệnh nhân
có số lượng tế bào TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3 hoặc mắc các bệnh thuộc giai đoạn lâm
sàng 4 [2].
1.1.3. Thuốc kháng Retrovirus
Thuốc kháng Retrovirus (ARV) là các thuốc đặc trị đối với vi rút HIV.
Chúng tác động vào các bước khác nhau trong chu trình phát triển của vi rút. Dựa
vào các cơ chế tác động này, người ta chia ARV thành các nhóm: nhóm tác động
lên men phiên mã ngược ((gồm nhóm NRTI (Nucleoside/Nucleotide Reverse
Transcriptase Inhibitors) và NNRTI (Non – nucleoside/nucleotide Reverss
Transcriptase Inhibitors)), nhóm tác động lên men protease (PI – Protease
Inhibitors), nhóm tác động lên men integrase (Integrase Strand Transfer Inhibitors
– INSTI) và nhóm ức chế hòa màng.
Để tăng hiệu quả điều trị cũng như giảm tác dụng phụ, người ta thường kết
hợp các thuốc ARV thuộc các nhóm khác nhau với nhau. Liệu pháp này được gọi
là liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART – Highly active antiretroviral
therapy). Trong đó, thường kết hợp 2 thuốc thuộc nhóm NRTI, được coi là “xương
sống” trong việc điều trị HIV, và một thuốc thuộc nhóm thứ ba. Các thuốc thuộc
nhóm NNRTI có hàng rào kháng thuốc thấp nên thường được sử dụng ban đầu
trong điều trị HIV. Ngưng thuốc ở những bệnh nhân có đột biến kháng NNRTI
thường dẫn đến mất dòng vi rút đột biến theo thời gian. Các thuốc thuộc nhóm PI
thường có hàng rào kháng thuốc cao hơn so với NNRTI và INSTI nên có thể sử
dụng trong các phác đồ khởi động, hàng hai hay phác đồ cứu mạng. Theo Hướng
dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS năm 2017 của Bộ Y tế Việt Nam, công thức
kết hợp được ưu tiên là phối hợp giữa 2 thuốc thuộc nhóm NRTI và 1 thuốc thuộc
nhóm NNRTI, nhất là kết hợp Tenofovir (TDF) với Lamivudine (3TC) (hoặc
Emtricitabine (FTC)) với Efavirenz (EFV) [2].
.