Di chứng thần kinh và tăng trƣởng của trẻ non tháng xuất viện từ đơn vị hồi sức sơ sinh bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang
- 157 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ TUYẾT LOAN
DI CHỨNG THẦN KINH
VÀ TĂNG TRƢỞNG CỦA TRẺ NON THÁNG
XUẤT VIỆN TỪ ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN DIỆP TUẤN
2. TS. HUỲNH THỊ DUY HƢƠNG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thị Tuyết Loan
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 Lịch sử phát triển và nhiệm vụ của chương trình theo dõi trẻ sơ sinh
non tháng ..................................................................................................... 4
1.2 Các vấn đề cơ bản về hậu quả của non tháng ............................................. 6
1.3 Tình hình nghiên cứu di chứng thần kinh và tăng trưởng ở trẻ
non tháng ................................................................................................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 40
2.3 Thu thập dữ kiện ....................................................................................... 43
2.4 Phân tích dữ kiện ....................................................................................... 52
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................. 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55
3.1 Mô tả đặc điểm của 2 mẫu nghiên cứu ..................................................... 55
3.2 Các di chứng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ................................ 65
3.3 Phát triển tâm thần vận động của trẻ trong mẫu nghiên cứu .................... 72
3.4 Tăng trưởng của trẻ trong mẫu nghiên cứu ............................................... 79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 92
4.1 So sánh đặc điểm của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ......................... 92
4.2 Các di chứng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ................................ 98
4.3 Phát triển tâm thần vận động của trẻ thời điểm 12 tháng ....................... 103
4.4 Tăng trưởng của trẻ trong mẫu nghiên cứu ............................................. 107
KẾT LUẬN .................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT
ABR Auditory brainstem response
Điện thính giác thân não
ADHD Attention deficit hyperactivity disorder
Rối loạn tăng động giảm chú ý
AGA Appropriate for Gestational Age
Phù hợp tuổi thai
BAER Brainstem Auditory Evoked Response
Điện thính giác đáp ứng kích thích thân não
CDC Centers for Disease Control
Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
ELBW Extremely Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh cực thấp
ESPGHAN European Society for GastroenterologyHepatology and Nutrition
Hiệp hội Tiêu hóa Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu
FiO2 Fraction of Inspired Oxygen
Phân suất oxygen hít vào
FRC Functional Residual Capacity
Dung tích cặn chức năng
HR Hazard Ratio
Tỉ số nguy cơ
IGF1 Insulinlike Growth Factor 1
Yếu tố tăng trưởng giống Insuline 1
IHDP Infant Health and Development Program
Chương trình Sức khỏe và Phát triển trẻ em
LBW Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh thấp
LCPUFA Long-chain polyunsaturated fatty acids
Axit béo không bão hòa chuỗi dài
LGA Large for Gestational Age
Lớn so với tuổi thai
MRI Magnetic resonance imaging
Cộng hưởng từ
OAE Oto Acoustic emission
Âm ốc tai
OR Odds Ratio
Tỉ số chênh
ROP Retinopathy of prematurity
Bệnh võng mạc non tháng
RR Relative risk
Nguy cơ tương đối
SD Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
SGA Small for Gestational Age
Nhỏ so với tuổi thai
TORCH Toxoplasmosis Other infections Rubella Cytomegalovirus Herpes
Simplex Virus-2
Nhiễm toxoplasma, các nhiễm trùng khác, rubella,
cytomegalovirus, virus herpes simples nhóm 2
VLBW Very Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh rất thấp
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Các biến số phụ thuộc..................................................................... 43
Bảng 2.2: Các biến số gây nhiễu ..................................................................... 46
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm trẻ ..................................................... 56
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử sinh ..................................................................... 57
Bảng 3.3: Đặc điểm chẩn đoán của trẻ khi nằm viện...................................... 59
Bảng 3.4: Dinh dưỡng hỗ trợ trong lúc nằm viện ........................................... 60
Bảng 3.5: Phương pháp hổ trợ hô hấp ............................................................ 61
Bảng 3.6: Các tình trạng bệnh nặng lúc nằm viện .......................................... 62
Bảng 3.7: Đặc điểm nhân khẩu học của mẹ .................................................... 63
Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ non tháng lúc xuất viện ....... 64
Bảng 3.9: Tỉ lệ các di chứng của 2 nhóm trẻ .................................................. 65
Bảng 3.10: Tỉ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc non tháng của mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 66
Bảng 3.11: Di chứng mắt ở thời điểm 12 tháng tuổi của 2 nhóm trẻ ............. 68
Bảng 3.12: Di chứng bại não, não úng thủy và điếc ở 2 nhóm trẻ ................. 70
Bảng 3.13: Điểm tổng hợp trung bình và điểm tiểu thang Bayley III ............ 72
Bảng 3.14: Điểm tổng hợp nhận thức theo độ lệch chuẩn .............................. 73
Bảng 3.15: Điểm tổng hợp ngôn ngữ theo độ lệch chuẩn............................... 74
Bảng 3.16: Điểm tổng hợp vận động theo độ lệch chuẩn ............................... 75
Bảng 3.17: Tỉ lệ chậm phát triển tâm thần vận động thời điểm 12 tháng....... 76
Bảng 3.18: Mối tương quan giữa các yếu tố non tháng, tiền sử sinh, tiền sử
bệnh, gia đình với chậm phát triển tâm thần vận động ................................... 77
Bảng 3.19: Các yếu tố nguy cơ liên quan chậm phát triển tâm thần
vận động .......................................................................................................... 78
Bảng 3.20: Đặc điểm nuôi con bằng sữa mẹ................................................... 79
Bảng 3.21: Tăng trưởng của 2 nhóm trẻ theo tháng tuổi ................................ 80
Bảng 3.22: Tăng trưởng cân nặng phân bố theo độ lệch chuẩn ...................... 83
Bảng 3.23: Tăng trưởng chiều cao phân bố theo độ lệch chuẩn ..................... 85
Bảng 3.24: Tăng trưởng vòng đầu phân bố theo độ lệch chuẩn ..................... 87
Bảng 3.25: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ....... 89
Bảng 3.26: Mối tương quan giữa các yếu tố non tháng, gia đình, tiền sử
bệnh và dinh dưỡng của trẻ với suy dinh dưỡng............................................. 90
Bảng 3.27: Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng ........................................... 91
Bảng 4.1: So sánh điểm trung bình mẫu nghiên cứu với mẫu chuẩn
Bayley III....................................................................................................... 103
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Bệnh võng mạc non tháng và điều trị Laser quang đông ...................... 67
Biểu đồ 3.2: Phân bố điểm nhận thức Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 73
Biểu đồ 3.3: Phân bố điểm ngôn ngữ Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 74
Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm vận động Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 75
Biểu đồ 3.5: Tăng trưởng cân nặng của 2 nhóm trẻ ................................................... 81
Biểu đồ 3.6: Tăng trưởng chiều cao của 2 nhóm trẻ .................................................. 81
Biểu đồ 3.7: Tăng trưởng vòng đầu của 2 nhóm trẻ .................................................. 82
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ cân nặng dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ..... 84
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ cân nặng dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ..... 84
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ chiều cao dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng .. 86
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ chiều cao dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng .. 86
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ vòng đầu dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ... 88
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ vòng đầu dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ... 88
Sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ quy trình nghiên cứu .................................................................... 48
Sơ đồ 3.1: Lưu đồ dân số nghiên cứu ........................................................................ 55
1
MỞ ĐẦU
Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới từ năm 2003 đến 2007 tỉ lệ trẻ
sinh non trên toàn thế giới là 9,6%, trong đó tỉ lệ sinh non ở Đông Nam Á là
11,1% [35], [145]. Trong 10 trẻ được sinh ra có 1 trẻ non tháng, năm 2005 thế
giới có 12,9 triệu trẻ non tháng được sinh ra, đến năm 2010 có 15 triệu trẻ non
tháng, số trẻ sinh non ngày càng tăng đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu
[162].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỉ lệ trẻ non tháng có tuổi thai
từ 32-36 tuần là 80% và đa số trẻ nhóm này sống sót được chủ yếu nhờ sự
chăm sóc của y tế, khoảng 20% còn lại trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần có tỉ lệ
tử vong cao. Trẻ non tháng có thể bị suy hô hấp, hạ đường huyết, viêm ruột
hoại tử, xuất huyết não, thiếu máu, còn ống động mạch, bệnh võng mạc non
tháng, bệnh phổi mạn tính [56]. Hậu quả của non tháng gây tử vong cho 1,1
triệu trẻ mỗi năm, chiếm 27% trong các nguyên nhân tử vong sơ sinh [98].
Báo cáo của tổng cục dân số Việt Nam năm 2011 có 1,2 triệu trẻ được
sinh ra [15], như vậy trung bình mỗi năm có thêm 120.000 trẻ non tháng là
gánh nặng rất lớn cho Hồi sức sơ sinh. Nghiên cứu của Tăng Chí Thượng năm
2008 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 non tháng chiếm 31,7% các bệnh lý của Hồi
sức sơ sinh [11].
Từ năm 2000 đến nay, với sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực Hồi
sức sơ sinh, tỉ lệ sống sót trẻ sơ sinh non tháng tăng lên. Tại Bệnh viện Từ Dũ
tử vong chung của trẻ non tháng nhẹ cân năm 2009 là 5,6% [9]. Tỉ lệ tử vong
của nhóm trẻ cân nặng 1500-1999g trong năm 2000 là 12,46%, giảm còn
2,09% vào năm 2009 [19]. Tuy nhiên cùng với tăng khả năng sống sót sau
Hồi sức sơ sinh, số trẻ còn sống có các hậu quả muộn hay di chứng cũng tăng,
đặc biệt là di chứng thần kinh. Các di chứng thần kinh bao gồm: di chứng
2
thần kinh trung ương: bại não và não úng thủy; di chứng thần kinh cảm giác:
điếc, mù và suy giảm thị lực; di chứng phát triển thần kinh: chậm phát tâm
thần vận động, rối loạn hành vi, trí tuệ và học tập kém.Theo Goldenberg tỉ lệ
di chứng thần kinh ở trẻ non tháng đến 50% [70]. Nếu mức độ di chứng nhẹ
trẻ có thể phát triển trưởng thành nhưng có thể lực và trí tuệ kém. Nếu mức độ
di chứng nặng, trẻ bị tàn tật và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Đơn vị Hồi sức sơ sinh thuộc khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang là đơn vị Hồi sức sơ sinh cấp 2B có thể cứu sống trẻ non tháng có
cân nặng lúc sinh trên 1000g và lớn hơn 28 tuần tuổi thai. Thống kê năm 2009
đơn vị Hồi sức sơ sinh tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang đã tiếp
nhận điều trị cho 145 trẻ sơ sinh non tháng. Những trẻ non tháng sống sót
xuất viện sau Hồi sức sơ sinh sẽ bị di chứng gì? Sẽ tăng trưởng phát triển như
thế nào về thể chất, trí tuệ? Chúng ta cần làm gì để theo dõi và giúp đỡ cho
các trẻ này? Để trả lời các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm theo dõi các di chứng thần kinh, sự phát triển và tăng trưởng của trẻ non
tháng sau xuất viện cho đến 12 tháng tuổi (tuổi điều chỉnh), song song với
nghiên cứu sẽ hướng dẫn can thiệp về dinh dưỡng và điều trị các di chứng. Từ
kết quả nghiên cứu này sẽ bước đầu đưa ra những định hướng, kế hoạch khả
thi và các yếu tố tiên lượng giúp quản lý, theo dõi trẻ non tháng sau xuất viện
tốt hơn.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ các di chứng thần kinh: mắt, bại não, não úng thủy, điếc,
chậm phát triển tâm thần vận động ở nhóm trẻ non tháng trong 12 tháng
theo dõi.
2. Mô tả đặc điểm phát triển tâm thần vận động và xác định tỉ lệ chậm
phát triển tâm thần vận động ở nhóm trẻ non tháng tại thời điểm 12
tháng tuổi điều chỉnh.
3. Mô tả đặc điểm tăng trưởng và xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng của nhóm
trẻ non tháng cho đến 12 tháng tuổi điều chỉnh.
4. Xác định mối liên quan giữa mức độ non tháng với chậm phát triển tâm
thần vận động và với suy dinh dưỡng của trẻ tại thời điểm 12 tháng tuổi
điều chỉnh.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ NHIỆM VỤ CỦA CHƢƠNG TRÌNH
THEO DÕI TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
1922 – 1950 Hess theo dõi trẻ sơ sinh sinh non được điều trị tại Bệnh
viện Sarah Morris ở Chicago nhận thấy có 92% trẻ được cứu sống, trong số
đó 41% bị tàn tật nhẹ, 15% bị tàn tật nặng. Từ đó Hess đề ra chương trình
theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng.
1942- 1956 Terry mô tả có sự liên quan giữa sử dụng oxy và xơ hóa sau
thủy tinh thể ở trẻ sơ sinh sinh non nằm hồi sức, sau đó sử dụng oxy ở trẻ sinh
non đã được theo dõi nghiêm ngặt hơn.
1950- 1960 Lubchenco ở Bệnh viện Colarado Hoa Kỳ nghiên cứu theo
dõi sự phát triển của trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, ông phát hiện 68% trẻ bị di
chứng. Lubchenko cũng là người đầu tiên nghiên cứu về sự tăng trưởng, hành
vi tâm lý và quá trình học tập của trẻ ở trường.
Trong giai đoạn này các nhà nghiên cứu cũng bắt đầu đánh giá mối liên
quan giữa các can thiệp đặc biệt tại Hồi sức sơ sinh và các hậu quả lâu dài.
Từ 1960 trở đi có rất nhiều nghiên cứu về sự tăng trưởng, di chứng của
trẻ sinh non ở nhiều nước trên thế giới. Những chương trình theo dõi, chăm
sóc, can thiệp trẻ sơ sinh nguy cơ cao và trẻ sơ sinh non tháng ngày càng phát
triển hoàn thiện.
Theo Vohr: “Nhiệm vụ của theo dõi trẻ sơ sinh là cung cấp liên tục qui
trình điều trị đặc biệt cho những trẻ xuất viện từ Hồi sức sơ sinh, với 3
mục tiêu chính:
1) Lâm sàng: nhận biết những chệch hướng của sự tăng trưởng, hành vi
và tình trạng phát triển thần kinh nhằm hỗ trợ và can thiệp khi có chỉ
định.
5
2) Nghiên cứu: thành lập những kế hoạch chuẩn và những định nghĩa
nhằm hướng dẫn tiên lượng.
3) Huấn luyện: đơn vị theo dõi có nhiệm vụ huấn luyện các nghiên cứu
sinh, nội trú, điều dưỡng và sinh viên y khoa; khuyến kích phát triển kiến
thức hoạt động cộng đồng, kế hoạch tham khảo, giúp đỡ can thiệp sớm
và cơ hội hồi phục” [150].
Ngày nay theo dõi sơ sinh non tháng, sơ sinh nguy cơ cao do 1 đội đa
chức năng phụ trách bao gồm nhiều chuyên khoa tham gia: Sơ sinh, Thần
kinh, Tâm lý, Tâm thần, Dinh dưỡng, Hô hấp, Mắt, Thính học, Vật lý trị liệu,
Y tế cộng đồng, trong đó chuyên khoa sơ sinh phụ trách chính.
Tại Việt Nam, từ năm 2001 bắt đầu tầm soát và điều trị bệnh võng mạc
non tháng nặng bằng laser quang đông, đã có các nghiên cứu về tỉ lệ trẻ bị
bệnh võng mạc non tháng, kết quả điều trị bệnh võng mạc non tháng sau 1
năm ở Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh
[10],[13],[121].
Bệnh viện Từ Dũ có chương trình theo dõi trẻ non tháng xuất viện từ
đơn vị Kangaroo bao gồm tầm soát bệnh võng mạc non tháng, tầm soát thính
lực bằng phương pháp đo âm ốc tai (OAE), theo dõi tăng trưởng, tập vật lý trị
liệu, đánh giá phát triển tâm thần vận động theo thang đo phát triển trẻ em
Bayley III, tuy nhiên chưa có thống kê và nghiên cứu về tỉ lệ di chứng, phát
triển tâm thần vận động và tăng trưởng của các trẻ này.
Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh là Bệnh viện duy nhất
phẫu thuật laser quang đông cho trẻ bị bệnh võng mạc non tháng ở khu vực
phía nam, tầm soát thính lực bằng phương pháp đo âm ốc tai (OAE) và đo
điện thính giác thân não (ABR). Tuy nhiên, Bệnh viện Nhi đồng 1 chưa có
chương trình theo dõi trẻ non tháng sau xuất viện, các nghiên cứu về di
chứng, sự phát triển, tăng trưởng của trẻ sơ sinh non tháng.
6
1.2 CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HẬU QUẢ CỦA NON THÁNG
1.2.1 Định nghĩa và phân loại sơ sinh non tháng
1.2.1.1 Định nghĩa
Sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra có thể sống được, dưới 37 tuần tuổi
thai.
1.2.1.2 Phân loại
Sơ sinh non tháng được phân loại theo 2 cách dựa vào tuổi thai và cân
nặng lúc sinh.
* Phân loại sơ sinh non tháng theo tuổi thai
Theo Tổ chức Y tế Thế giới sơ sinh non tháng được chia thành 3 nhóm:
- Sơ sinh cực non: tuổi thai <28 tuần
- Sơ sinh rất non: tuổi thai từ 28 đến <32 tuần
- Sơ sinh non nhẹ hay sanh non muộn: tuổi thai từ 32 đến <37 tuần
Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên dữ liệu của 85 quốc gia tỉ
lệ sơ sinh cực non chiếm 5,2%, sơ sinh rất non 10,4% và sơ sinh non nhẹ
84,3% trong tổng số trẻ sinh non [40].
Trong thập niên 1990 chỉ vài trẻ tuổi thai dưới 28 tuần được cứu sống,
ngày nay với sự phát triển của Hồi sức sơ sinh ở các nước phát triển 95% trẻ
dưới 28 tuần trong đó có 50% trẻ sinh từ 22-25 tuần được cứu sống. Tuy
nhiên các trẻ này có nguy cơ cao suy giảm các chức năng cơ thể [99],[158].
* Phân loại sơ sinh non tháng theo cân nặng lúc sinh
Dựa vào cân nặng lúc sinh, sơ sinh non tháng được chia thành 3 nhóm:
- Trẻ cân nặng lúc sinh thấp (LBW): cân nặng lúc sinh < 2500g
- Trẻ cân nặng lúc sinh rất thấp (VLBW): cân nặng lúc sinh < 1500g
- Trẻ cân nặng lúc sinh cực thấp (ELBW): cân nặng lúc sinh <1000g
7
Về mặt chăm sóc điều trị, phân loại sơ sinh non tháng theo cân nặng lúc
sinh thường được sử dụng hơn.
Định nghĩa sơ sinh non tháng có khả năng sống theo Tổ chức y tế thế
giới: “cân nặng lúc sinh ≥1000g hoặc tuổi thai ≥ 28 tuần”. Tuy nhiên theo
phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) sơ sinh có khả năng sống được: “cân nặng
lúc sinh ≥ 500g hoặc tuổi thai ≥ 22 tuần” [40].
Ngoài ra còn có phân loại dinh dưỡng bào thai sơ sinh dựa theo cân nặng
lúc sinh và tuổi thai [127].
- Nhỏ so với tuổi thai (SGA): cân nặng lúc sinh <10th bách phân vị
- Phù hợp tuổi thai (AGA): cân nặng lúc sinh 10-90th bách phân vị
- Lớn so với tuổi thai (LGA): cân nặng lúc sinh >90th bách phân vị
Tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng bào thai hay nhỏ so với tuổi thai ở Việt Nam
khá cao. Nghiên cứu của Lê Minh Trác và cộng sự tỉ lệ trẻ nhỏ so với tuổi thai
ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 20% [16]. Tuy nhiên nghiên cứu của Phạm
Việt Thanh, Ngô Minh Xuân tại Bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ trẻ nhỏ so với tuổi thai
chỉ 6,2% [9].
1.2.1.3 Tuổi điều chỉnh cho trẻ non tháng
Khi đánh giá sự phát triển thể chất và tâm thần vận động của trẻ non
tháng, tuổi điều chỉnh thường được sử dụng cho đến khi trẻ được 24-36 tháng.
Tuổi điều chỉnh là tuổi tính theo ngày dự sinh khi tuổi thai 40 tuần.
Tuổi điều chỉnh= tuổi theo ngày sinh – số ngày trẻ bị sinh non
(số ngày sinh non= 40 tuần – tuổi thai của trẻ khi sinh)
Thí dụ: trẻ được sinh ra lúc 32 tuần tuổi thai, như vậy trẻ sinh non 8 tuần (56
ngày). Khi trẻ được 3 tháng tuổi (90 ngày) theo ngày sinh thì tuổi điều chỉnh
của trẻ là: 90 – 56 = 34 ngày (1 tháng 4 ngày) [156].
8
1.2.2. Các hậu quả sớm của trẻ non tháng sau xuất viện
1.2.2.1 Hệ hô hấp
* Bệnh phổi mạn tính
Bệnh phổi mạn tính là tình trạng trẻ non tháng lệ thuộc oxygen ít nhất 28
ngày cho đến 36 tuần tuổi thai (đối với trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần) hoặc
đến 56 ngày tuổi (đối với trẻ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên) [55],[115].
Trẻ cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 1000g có nguy cơ cao bị bệnh phổi mạn
tính. Cân nặng lúc sinh càng tăng tỉ lệ bệnh phổi mạn tính càng giảm, 52% trẻ
cân nặng 501-750g, 34% trẻ cân nặng 751-1000g, 15% trẻ cân nặng 1001-
1250g và 7% trẻ cân nặng 1251-1500g [55],[101].
Nhiễm trùng hô hấp dưới thường gặp trong 2 năm đầu ở trẻ có bệnh phổi
mạn tính, trẻ thường có những đợt khò khè do viêm tiểu phế quản hoặc suyễn.
Tỉ lệ nhiễm virus hợp bào hô hấp ở trẻ nhỏ hơn 30 tuần tuổi thai cao gấp 3,5
lần trẻ đủ tháng và có thể gây tử vong [28]. Vì vậy những trẻ bị bệnh phổi
mạn tính được khuyến cáo dự phòng palivizumab trong mùa virus hợp bào hô
hấp [27],[32],[84].
Trẻ có bệnh phổi mạn tính nặng suy giảm chức năng phổi nhiều năm
mặc dù không có triệu chứng. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 4 tuổi bị giảm cung
lượng khuyếch tán phổi, giảm bề mặt mạch máu phế nang. Ở người trưởng
thành bị tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng đường thở, khí thủng phổi
[77],[108]. Tuy nhiên đa số nghiên cứu thời gian dài cho rằng cùng với tăng
trưởng, chức năng phổi có xu hướng phát triển bình thường [32].
Trẻ bị bệnh phổi mạn tính nặng có nguy cơ cao hơn chậm phát triển tâm
thần vận động, giảm tăng trưởng so với trẻ non tháng không bị bệnh phổi mạn
tính. Tiên lượng chậm phát triển phụ thuộc mức độ nặng của bệnh phổi mạn
tính và các yếu tố nguy cơ kết hợp khác cùng hiện diện trên các trẻ này
[32],[164].
9
Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 nghiên cứu của Nguyễn Trọng Linh và cộng
sự năm 2005-2007 cho thấy tỉ lệ bệnh phổi mạn tính vừa và nặng chiếm tỉ lệ
1,48% trẻ nhập viện Hồi sức sơ sinh với tỉ lệ tử vong của bệnh phổi mạn tính
là 17% [5].
* Nhiễm trùng phổi và các vấn đề hô hấp khác
Trẻ non tháng có nguy cơ cao bị các bệnh lý về hô hấp so với trẻ đủ
tháng. Trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần bị bệnh phổi mạn tính và trẻ có tuổi
thai 32-36 tuần thường dễ bị nhiễm trùng hô hấp dưới dẫn đến phải nhập viện
trong 2 năm đầu. So với trẻ đủ tháng, trẻ có tuổi thai 32-36 tuần nhập viện vì
vấn đề hô hấp cao hơn 2 lần và thời gian ở lại bệnh viện dài hơn 3 lần [45].
Nghiên cứu của Walter ở người trưởng thành 18-27 tuổi có tiền sử sanh non
có nguy cơ nhập viện vì bệnh lý hô hấp cao hơn so với sanh đủ tháng [154].
Dù không có triệu chứng, trẻ sanh non có thông khí khoảng chết tăng,
giảm trao đổi khí, dung tích cặn chức năng (FRC) và độ đàn hồi phổi giảm so
với trẻ đủ tháng. Những bằng chứng này gợi ý trẻ non tháng bị ảnh hưởng quá
trình phế nang hóa và phát triển mô đàn hồi ở phổi [81].
Các biến chứng của đặt nội khí quản như hẹp dưới thanh môn, liệt dây
thanh âm, nhuyễn khí quản, u hạt thanh quản, rãnh dọc khẩu cái có thể ảnh
hưởng đến mọc răng, giọng nói, khả năng nghe và bệnh lý tai giữa [156].
1.2.2.2 Hệ tim mạch
* Còn ống động mạch
Còn ống động mạch là vấn đề tim mạch trầm trọng đối với trẻ cân nặng
lúc sinh cực thấp. Hơn 50% trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 1000 g còn tồn
tại ống động mạch, tỉ lệ này ít hơn ở trẻ có cân nặng lúc sinh lớn hơn [116].
Còn ống động mạch góp phần làm tình trạng suy hô hấp ở trẻ sanh non
trầm trọng hơn sau 3 ngày đầu sau sinh và có liên quan đến các vấn đề khác
như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, suy thận, bệnh phổi mạn tính [38].
10
Hạn chế dịch truyền trong những ngày đầu sau sinh có thể giúp làm
giảm tỉ lệ còn ống động mạch và viêm ruột hoại tử [37].
Mặc dù 34% trẻ cân nặng lúc sinh cực thấp có thể tự đóng ống động
mạch trong 2-6 ngày đầu và hầu hết trẻ cân nặng lúc sinh rất thấp đóng tự
phát trong 1 năm đầu, 60-70% trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần cần được đóng
ống động mạch bằng thuốc hoặc phẫu thuật để phòng ngừa và điều trị tình
trạng suy hô hấp, suy tim, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, bệnh phổi mạn
tính gây tử vong [78].
Indomethacin hoặc Ibuprofen thường được sử dụng để đóng ống động
mạch. Tuy nhiên tác dụng phụ của Indometacin nhiều hơn so với Ibuprofen
[112]. Nghiên cứu Nguyễn Thu Tịnh (2006) tại Bệnh viện Nhi đồng 1 đóng
ống động mạch bằng Ibuprofen an toàn và tỉ lệ thành công 61,9% [12].
9-19% trẻ tồn tại ống động mạch sau khi xuất viện, 86% số trẻ này
đóng tự phát ống động mạch trong 1 năm đầu. 7% phải đóng bằng phẫu thuật
hoặc bít dù [78].
1.2.2.3 Thiếu máu
Dự trữ sắt của mẹ chuyển đến gan của trẻ trong 3 tháng cuối thai kỳ, trẻ
càng non tháng dự trữ sắt càng ít không đủ cho quá trình tạo máu dẫn đến trẻ
bị thiếu máu. Thiếu máu còn do mất máu trong quá trình điều trị tại Hồi sức
sơ sinh, do thận giảm sản xuất erythropoietin.
Thiếu máu nặng phải truyền máu nhiều trong thời gian nằm Hồi sức sơ
sinh là yếu tố nguy cơ cho bệnh võng mạc non tháng [58].
Trong 1 năm đầu trẻ non tháng có nguy cơ cao bị thiếu máu, trẻ bị thiếu
máu tăng nguy cơ chậm tăng trưởng, ảnh hưởng phát triển tâm thần vận động
[86].
11
1.2.2.4 Hệ tiêu hóa
* Trào ngƣợc dạ dày thực quản
Trào ngược dạ dày thực quản là một vấn đề quan trọng ở trẻ sanh non,
trẻ càng nhẹ cân nguy cơ bị trào ngược dạ dày thực quản càng tăng, càng gây
khó khăn cho sự tăng trưởng của trẻ.
Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn kéo dài làm tăng tỉ lệ trào ngược dạ dày
thực quản ở trẻ non tháng [142].
Trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản cần chế độ ăn đặc biệt, thiếu máu cần
truyền máu nhiều hơn và thời gian nằm viện kéo dài đáng kể hơn so với trẻ
đối chứng [67],[92].
* Thoát vị bẹn và thoát vị rốn
Do thành bụng trẻ còn yếu, mô ống bẹn chưa chắc chắn, tình trạng tăng
áp lực ổ bụng kéo dài ở trẻ có bệnh phổi mạn tính. Tuổi thai của trẻ càng thấp
tỉ lệ thoát vị bẹn, thoát vị rốn và tràn dịch tinh mạc càng tăng. Thoát vị bẹn
nặng nên được phẫu thuật trước 1 tuổi [155].
* Di chứng của viêm ruột hoại tử
Thường xảy ra ở 2-8 tuần sau viêm ruột hoại tử, tỉ lệ 10-22%.
Hội chứng ruột ngắn là hậu quả của viêm ruột hoại tử phải phẫu thuật cắt
bỏ một đoạn ruột dài, trẻ thường kém tăng trưởng, cần phải bổ sung vitamin
B12, các vitamin tan trong mỡ, calcium và kẽm cho trẻ.
Viêm ruột hoại tử phải phẫu thuật đôi khi để lại di chứng hẹp lòng ruột,
lỗ dò ruột gây bán tắc ruột, chậm tăng trưởng [156].
1.2.2.5 Bệnh võng mạc non tháng
* Định nghĩa, tần suất và tiêu chuẩn sàng lọc
Bệnh võng mạc non tháng là một tình trạng bệnh lý của quá trình phát
triển mạch máu ở võng mạc, xảy ra ở một số trẻ sinh thiếu tháng, nhẹ cân và
thường có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài. Nếu bệnh không được khám, phát
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ TUYẾT LOAN
DI CHỨNG THẦN KINH
VÀ TĂNG TRƢỞNG CỦA TRẺ NON THÁNG
XUẤT VIỆN TỪ ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN DIỆP TUẤN
2. TS. HUỲNH THỊ DUY HƢƠNG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thị Tuyết Loan
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 Lịch sử phát triển và nhiệm vụ của chương trình theo dõi trẻ sơ sinh
non tháng ..................................................................................................... 4
1.2 Các vấn đề cơ bản về hậu quả của non tháng ............................................. 6
1.3 Tình hình nghiên cứu di chứng thần kinh và tăng trưởng ở trẻ
non tháng ................................................................................................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 40
2.3 Thu thập dữ kiện ....................................................................................... 43
2.4 Phân tích dữ kiện ....................................................................................... 52
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................. 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55
3.1 Mô tả đặc điểm của 2 mẫu nghiên cứu ..................................................... 55
3.2 Các di chứng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ................................ 65
3.3 Phát triển tâm thần vận động của trẻ trong mẫu nghiên cứu .................... 72
3.4 Tăng trưởng của trẻ trong mẫu nghiên cứu ............................................... 79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 92
4.1 So sánh đặc điểm của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ......................... 92
4.2 Các di chứng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ................................ 98
4.3 Phát triển tâm thần vận động của trẻ thời điểm 12 tháng ....................... 103
4.4 Tăng trưởng của trẻ trong mẫu nghiên cứu ............................................. 107
KẾT LUẬN .................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT
ABR Auditory brainstem response
Điện thính giác thân não
ADHD Attention deficit hyperactivity disorder
Rối loạn tăng động giảm chú ý
AGA Appropriate for Gestational Age
Phù hợp tuổi thai
BAER Brainstem Auditory Evoked Response
Điện thính giác đáp ứng kích thích thân não
CDC Centers for Disease Control
Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
ELBW Extremely Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh cực thấp
ESPGHAN European Society for GastroenterologyHepatology and Nutrition
Hiệp hội Tiêu hóa Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu
FiO2 Fraction of Inspired Oxygen
Phân suất oxygen hít vào
FRC Functional Residual Capacity
Dung tích cặn chức năng
HR Hazard Ratio
Tỉ số nguy cơ
IGF1 Insulinlike Growth Factor 1
Yếu tố tăng trưởng giống Insuline 1
IHDP Infant Health and Development Program
Chương trình Sức khỏe và Phát triển trẻ em
LBW Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh thấp
LCPUFA Long-chain polyunsaturated fatty acids
Axit béo không bão hòa chuỗi dài
LGA Large for Gestational Age
Lớn so với tuổi thai
MRI Magnetic resonance imaging
Cộng hưởng từ
OAE Oto Acoustic emission
Âm ốc tai
OR Odds Ratio
Tỉ số chênh
ROP Retinopathy of prematurity
Bệnh võng mạc non tháng
RR Relative risk
Nguy cơ tương đối
SD Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
SGA Small for Gestational Age
Nhỏ so với tuổi thai
TORCH Toxoplasmosis Other infections Rubella Cytomegalovirus Herpes
Simplex Virus-2
Nhiễm toxoplasma, các nhiễm trùng khác, rubella,
cytomegalovirus, virus herpes simples nhóm 2
VLBW Very Low Birth Weight
Cân nặng lúc sinh rất thấp
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Các biến số phụ thuộc..................................................................... 43
Bảng 2.2: Các biến số gây nhiễu ..................................................................... 46
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm trẻ ..................................................... 56
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử sinh ..................................................................... 57
Bảng 3.3: Đặc điểm chẩn đoán của trẻ khi nằm viện...................................... 59
Bảng 3.4: Dinh dưỡng hỗ trợ trong lúc nằm viện ........................................... 60
Bảng 3.5: Phương pháp hổ trợ hô hấp ............................................................ 61
Bảng 3.6: Các tình trạng bệnh nặng lúc nằm viện .......................................... 62
Bảng 3.7: Đặc điểm nhân khẩu học của mẹ .................................................... 63
Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ non tháng lúc xuất viện ....... 64
Bảng 3.9: Tỉ lệ các di chứng của 2 nhóm trẻ .................................................. 65
Bảng 3.10: Tỉ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc non tháng của mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 66
Bảng 3.11: Di chứng mắt ở thời điểm 12 tháng tuổi của 2 nhóm trẻ ............. 68
Bảng 3.12: Di chứng bại não, não úng thủy và điếc ở 2 nhóm trẻ ................. 70
Bảng 3.13: Điểm tổng hợp trung bình và điểm tiểu thang Bayley III ............ 72
Bảng 3.14: Điểm tổng hợp nhận thức theo độ lệch chuẩn .............................. 73
Bảng 3.15: Điểm tổng hợp ngôn ngữ theo độ lệch chuẩn............................... 74
Bảng 3.16: Điểm tổng hợp vận động theo độ lệch chuẩn ............................... 75
Bảng 3.17: Tỉ lệ chậm phát triển tâm thần vận động thời điểm 12 tháng....... 76
Bảng 3.18: Mối tương quan giữa các yếu tố non tháng, tiền sử sinh, tiền sử
bệnh, gia đình với chậm phát triển tâm thần vận động ................................... 77
Bảng 3.19: Các yếu tố nguy cơ liên quan chậm phát triển tâm thần
vận động .......................................................................................................... 78
Bảng 3.20: Đặc điểm nuôi con bằng sữa mẹ................................................... 79
Bảng 3.21: Tăng trưởng của 2 nhóm trẻ theo tháng tuổi ................................ 80
Bảng 3.22: Tăng trưởng cân nặng phân bố theo độ lệch chuẩn ...................... 83
Bảng 3.23: Tăng trưởng chiều cao phân bố theo độ lệch chuẩn ..................... 85
Bảng 3.24: Tăng trưởng vòng đầu phân bố theo độ lệch chuẩn ..................... 87
Bảng 3.25: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 2 nhóm trẻ trong mẫu nghiên cứu ....... 89
Bảng 3.26: Mối tương quan giữa các yếu tố non tháng, gia đình, tiền sử
bệnh và dinh dưỡng của trẻ với suy dinh dưỡng............................................. 90
Bảng 3.27: Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng ........................................... 91
Bảng 4.1: So sánh điểm trung bình mẫu nghiên cứu với mẫu chuẩn
Bayley III....................................................................................................... 103
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Bệnh võng mạc non tháng và điều trị Laser quang đông ...................... 67
Biểu đồ 3.2: Phân bố điểm nhận thức Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 73
Biểu đồ 3.3: Phân bố điểm ngôn ngữ Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 74
Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm vận động Bayley III của 2 nhóm trẻ theo
độ lệch chuẩn.............................................................................................................. 75
Biểu đồ 3.5: Tăng trưởng cân nặng của 2 nhóm trẻ ................................................... 81
Biểu đồ 3.6: Tăng trưởng chiều cao của 2 nhóm trẻ .................................................. 81
Biểu đồ 3.7: Tăng trưởng vòng đầu của 2 nhóm trẻ .................................................. 82
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ cân nặng dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ..... 84
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ cân nặng dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ..... 84
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ chiều cao dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng .. 86
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ chiều cao dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng .. 86
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ vòng đầu dưới chuẩn -2SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ... 88
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ vòng đầu dưới chuẩn -1SD tại các thời điểm 1,3,6,9,12 tháng ... 88
Sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ quy trình nghiên cứu .................................................................... 48
Sơ đồ 3.1: Lưu đồ dân số nghiên cứu ........................................................................ 55
1
MỞ ĐẦU
Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới từ năm 2003 đến 2007 tỉ lệ trẻ
sinh non trên toàn thế giới là 9,6%, trong đó tỉ lệ sinh non ở Đông Nam Á là
11,1% [35], [145]. Trong 10 trẻ được sinh ra có 1 trẻ non tháng, năm 2005 thế
giới có 12,9 triệu trẻ non tháng được sinh ra, đến năm 2010 có 15 triệu trẻ non
tháng, số trẻ sinh non ngày càng tăng đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu
[162].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỉ lệ trẻ non tháng có tuổi thai
từ 32-36 tuần là 80% và đa số trẻ nhóm này sống sót được chủ yếu nhờ sự
chăm sóc của y tế, khoảng 20% còn lại trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần có tỉ lệ
tử vong cao. Trẻ non tháng có thể bị suy hô hấp, hạ đường huyết, viêm ruột
hoại tử, xuất huyết não, thiếu máu, còn ống động mạch, bệnh võng mạc non
tháng, bệnh phổi mạn tính [56]. Hậu quả của non tháng gây tử vong cho 1,1
triệu trẻ mỗi năm, chiếm 27% trong các nguyên nhân tử vong sơ sinh [98].
Báo cáo của tổng cục dân số Việt Nam năm 2011 có 1,2 triệu trẻ được
sinh ra [15], như vậy trung bình mỗi năm có thêm 120.000 trẻ non tháng là
gánh nặng rất lớn cho Hồi sức sơ sinh. Nghiên cứu của Tăng Chí Thượng năm
2008 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 non tháng chiếm 31,7% các bệnh lý của Hồi
sức sơ sinh [11].
Từ năm 2000 đến nay, với sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực Hồi
sức sơ sinh, tỉ lệ sống sót trẻ sơ sinh non tháng tăng lên. Tại Bệnh viện Từ Dũ
tử vong chung của trẻ non tháng nhẹ cân năm 2009 là 5,6% [9]. Tỉ lệ tử vong
của nhóm trẻ cân nặng 1500-1999g trong năm 2000 là 12,46%, giảm còn
2,09% vào năm 2009 [19]. Tuy nhiên cùng với tăng khả năng sống sót sau
Hồi sức sơ sinh, số trẻ còn sống có các hậu quả muộn hay di chứng cũng tăng,
đặc biệt là di chứng thần kinh. Các di chứng thần kinh bao gồm: di chứng
2
thần kinh trung ương: bại não và não úng thủy; di chứng thần kinh cảm giác:
điếc, mù và suy giảm thị lực; di chứng phát triển thần kinh: chậm phát tâm
thần vận động, rối loạn hành vi, trí tuệ và học tập kém.Theo Goldenberg tỉ lệ
di chứng thần kinh ở trẻ non tháng đến 50% [70]. Nếu mức độ di chứng nhẹ
trẻ có thể phát triển trưởng thành nhưng có thể lực và trí tuệ kém. Nếu mức độ
di chứng nặng, trẻ bị tàn tật và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Đơn vị Hồi sức sơ sinh thuộc khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang là đơn vị Hồi sức sơ sinh cấp 2B có thể cứu sống trẻ non tháng có
cân nặng lúc sinh trên 1000g và lớn hơn 28 tuần tuổi thai. Thống kê năm 2009
đơn vị Hồi sức sơ sinh tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang đã tiếp
nhận điều trị cho 145 trẻ sơ sinh non tháng. Những trẻ non tháng sống sót
xuất viện sau Hồi sức sơ sinh sẽ bị di chứng gì? Sẽ tăng trưởng phát triển như
thế nào về thể chất, trí tuệ? Chúng ta cần làm gì để theo dõi và giúp đỡ cho
các trẻ này? Để trả lời các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm theo dõi các di chứng thần kinh, sự phát triển và tăng trưởng của trẻ non
tháng sau xuất viện cho đến 12 tháng tuổi (tuổi điều chỉnh), song song với
nghiên cứu sẽ hướng dẫn can thiệp về dinh dưỡng và điều trị các di chứng. Từ
kết quả nghiên cứu này sẽ bước đầu đưa ra những định hướng, kế hoạch khả
thi và các yếu tố tiên lượng giúp quản lý, theo dõi trẻ non tháng sau xuất viện
tốt hơn.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ các di chứng thần kinh: mắt, bại não, não úng thủy, điếc,
chậm phát triển tâm thần vận động ở nhóm trẻ non tháng trong 12 tháng
theo dõi.
2. Mô tả đặc điểm phát triển tâm thần vận động và xác định tỉ lệ chậm
phát triển tâm thần vận động ở nhóm trẻ non tháng tại thời điểm 12
tháng tuổi điều chỉnh.
3. Mô tả đặc điểm tăng trưởng và xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng của nhóm
trẻ non tháng cho đến 12 tháng tuổi điều chỉnh.
4. Xác định mối liên quan giữa mức độ non tháng với chậm phát triển tâm
thần vận động và với suy dinh dưỡng của trẻ tại thời điểm 12 tháng tuổi
điều chỉnh.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ NHIỆM VỤ CỦA CHƢƠNG TRÌNH
THEO DÕI TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
1922 – 1950 Hess theo dõi trẻ sơ sinh sinh non được điều trị tại Bệnh
viện Sarah Morris ở Chicago nhận thấy có 92% trẻ được cứu sống, trong số
đó 41% bị tàn tật nhẹ, 15% bị tàn tật nặng. Từ đó Hess đề ra chương trình
theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng.
1942- 1956 Terry mô tả có sự liên quan giữa sử dụng oxy và xơ hóa sau
thủy tinh thể ở trẻ sơ sinh sinh non nằm hồi sức, sau đó sử dụng oxy ở trẻ sinh
non đã được theo dõi nghiêm ngặt hơn.
1950- 1960 Lubchenco ở Bệnh viện Colarado Hoa Kỳ nghiên cứu theo
dõi sự phát triển của trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, ông phát hiện 68% trẻ bị di
chứng. Lubchenko cũng là người đầu tiên nghiên cứu về sự tăng trưởng, hành
vi tâm lý và quá trình học tập của trẻ ở trường.
Trong giai đoạn này các nhà nghiên cứu cũng bắt đầu đánh giá mối liên
quan giữa các can thiệp đặc biệt tại Hồi sức sơ sinh và các hậu quả lâu dài.
Từ 1960 trở đi có rất nhiều nghiên cứu về sự tăng trưởng, di chứng của
trẻ sinh non ở nhiều nước trên thế giới. Những chương trình theo dõi, chăm
sóc, can thiệp trẻ sơ sinh nguy cơ cao và trẻ sơ sinh non tháng ngày càng phát
triển hoàn thiện.
Theo Vohr: “Nhiệm vụ của theo dõi trẻ sơ sinh là cung cấp liên tục qui
trình điều trị đặc biệt cho những trẻ xuất viện từ Hồi sức sơ sinh, với 3
mục tiêu chính:
1) Lâm sàng: nhận biết những chệch hướng của sự tăng trưởng, hành vi
và tình trạng phát triển thần kinh nhằm hỗ trợ và can thiệp khi có chỉ
định.
5
2) Nghiên cứu: thành lập những kế hoạch chuẩn và những định nghĩa
nhằm hướng dẫn tiên lượng.
3) Huấn luyện: đơn vị theo dõi có nhiệm vụ huấn luyện các nghiên cứu
sinh, nội trú, điều dưỡng và sinh viên y khoa; khuyến kích phát triển kiến
thức hoạt động cộng đồng, kế hoạch tham khảo, giúp đỡ can thiệp sớm
và cơ hội hồi phục” [150].
Ngày nay theo dõi sơ sinh non tháng, sơ sinh nguy cơ cao do 1 đội đa
chức năng phụ trách bao gồm nhiều chuyên khoa tham gia: Sơ sinh, Thần
kinh, Tâm lý, Tâm thần, Dinh dưỡng, Hô hấp, Mắt, Thính học, Vật lý trị liệu,
Y tế cộng đồng, trong đó chuyên khoa sơ sinh phụ trách chính.
Tại Việt Nam, từ năm 2001 bắt đầu tầm soát và điều trị bệnh võng mạc
non tháng nặng bằng laser quang đông, đã có các nghiên cứu về tỉ lệ trẻ bị
bệnh võng mạc non tháng, kết quả điều trị bệnh võng mạc non tháng sau 1
năm ở Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh
[10],[13],[121].
Bệnh viện Từ Dũ có chương trình theo dõi trẻ non tháng xuất viện từ
đơn vị Kangaroo bao gồm tầm soát bệnh võng mạc non tháng, tầm soát thính
lực bằng phương pháp đo âm ốc tai (OAE), theo dõi tăng trưởng, tập vật lý trị
liệu, đánh giá phát triển tâm thần vận động theo thang đo phát triển trẻ em
Bayley III, tuy nhiên chưa có thống kê và nghiên cứu về tỉ lệ di chứng, phát
triển tâm thần vận động và tăng trưởng của các trẻ này.
Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh là Bệnh viện duy nhất
phẫu thuật laser quang đông cho trẻ bị bệnh võng mạc non tháng ở khu vực
phía nam, tầm soát thính lực bằng phương pháp đo âm ốc tai (OAE) và đo
điện thính giác thân não (ABR). Tuy nhiên, Bệnh viện Nhi đồng 1 chưa có
chương trình theo dõi trẻ non tháng sau xuất viện, các nghiên cứu về di
chứng, sự phát triển, tăng trưởng của trẻ sơ sinh non tháng.
6
1.2 CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HẬU QUẢ CỦA NON THÁNG
1.2.1 Định nghĩa và phân loại sơ sinh non tháng
1.2.1.1 Định nghĩa
Sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra có thể sống được, dưới 37 tuần tuổi
thai.
1.2.1.2 Phân loại
Sơ sinh non tháng được phân loại theo 2 cách dựa vào tuổi thai và cân
nặng lúc sinh.
* Phân loại sơ sinh non tháng theo tuổi thai
Theo Tổ chức Y tế Thế giới sơ sinh non tháng được chia thành 3 nhóm:
- Sơ sinh cực non: tuổi thai <28 tuần
- Sơ sinh rất non: tuổi thai từ 28 đến <32 tuần
- Sơ sinh non nhẹ hay sanh non muộn: tuổi thai từ 32 đến <37 tuần
Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên dữ liệu của 85 quốc gia tỉ
lệ sơ sinh cực non chiếm 5,2%, sơ sinh rất non 10,4% và sơ sinh non nhẹ
84,3% trong tổng số trẻ sinh non [40].
Trong thập niên 1990 chỉ vài trẻ tuổi thai dưới 28 tuần được cứu sống,
ngày nay với sự phát triển của Hồi sức sơ sinh ở các nước phát triển 95% trẻ
dưới 28 tuần trong đó có 50% trẻ sinh từ 22-25 tuần được cứu sống. Tuy
nhiên các trẻ này có nguy cơ cao suy giảm các chức năng cơ thể [99],[158].
* Phân loại sơ sinh non tháng theo cân nặng lúc sinh
Dựa vào cân nặng lúc sinh, sơ sinh non tháng được chia thành 3 nhóm:
- Trẻ cân nặng lúc sinh thấp (LBW): cân nặng lúc sinh < 2500g
- Trẻ cân nặng lúc sinh rất thấp (VLBW): cân nặng lúc sinh < 1500g
- Trẻ cân nặng lúc sinh cực thấp (ELBW): cân nặng lúc sinh <1000g
7
Về mặt chăm sóc điều trị, phân loại sơ sinh non tháng theo cân nặng lúc
sinh thường được sử dụng hơn.
Định nghĩa sơ sinh non tháng có khả năng sống theo Tổ chức y tế thế
giới: “cân nặng lúc sinh ≥1000g hoặc tuổi thai ≥ 28 tuần”. Tuy nhiên theo
phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) sơ sinh có khả năng sống được: “cân nặng
lúc sinh ≥ 500g hoặc tuổi thai ≥ 22 tuần” [40].
Ngoài ra còn có phân loại dinh dưỡng bào thai sơ sinh dựa theo cân nặng
lúc sinh và tuổi thai [127].
- Nhỏ so với tuổi thai (SGA): cân nặng lúc sinh <10th bách phân vị
- Phù hợp tuổi thai (AGA): cân nặng lúc sinh 10-90th bách phân vị
- Lớn so với tuổi thai (LGA): cân nặng lúc sinh >90th bách phân vị
Tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng bào thai hay nhỏ so với tuổi thai ở Việt Nam
khá cao. Nghiên cứu của Lê Minh Trác và cộng sự tỉ lệ trẻ nhỏ so với tuổi thai
ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 20% [16]. Tuy nhiên nghiên cứu của Phạm
Việt Thanh, Ngô Minh Xuân tại Bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ trẻ nhỏ so với tuổi thai
chỉ 6,2% [9].
1.2.1.3 Tuổi điều chỉnh cho trẻ non tháng
Khi đánh giá sự phát triển thể chất và tâm thần vận động của trẻ non
tháng, tuổi điều chỉnh thường được sử dụng cho đến khi trẻ được 24-36 tháng.
Tuổi điều chỉnh là tuổi tính theo ngày dự sinh khi tuổi thai 40 tuần.
Tuổi điều chỉnh= tuổi theo ngày sinh – số ngày trẻ bị sinh non
(số ngày sinh non= 40 tuần – tuổi thai của trẻ khi sinh)
Thí dụ: trẻ được sinh ra lúc 32 tuần tuổi thai, như vậy trẻ sinh non 8 tuần (56
ngày). Khi trẻ được 3 tháng tuổi (90 ngày) theo ngày sinh thì tuổi điều chỉnh
của trẻ là: 90 – 56 = 34 ngày (1 tháng 4 ngày) [156].
8
1.2.2. Các hậu quả sớm của trẻ non tháng sau xuất viện
1.2.2.1 Hệ hô hấp
* Bệnh phổi mạn tính
Bệnh phổi mạn tính là tình trạng trẻ non tháng lệ thuộc oxygen ít nhất 28
ngày cho đến 36 tuần tuổi thai (đối với trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần) hoặc
đến 56 ngày tuổi (đối với trẻ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên) [55],[115].
Trẻ cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 1000g có nguy cơ cao bị bệnh phổi mạn
tính. Cân nặng lúc sinh càng tăng tỉ lệ bệnh phổi mạn tính càng giảm, 52% trẻ
cân nặng 501-750g, 34% trẻ cân nặng 751-1000g, 15% trẻ cân nặng 1001-
1250g và 7% trẻ cân nặng 1251-1500g [55],[101].
Nhiễm trùng hô hấp dưới thường gặp trong 2 năm đầu ở trẻ có bệnh phổi
mạn tính, trẻ thường có những đợt khò khè do viêm tiểu phế quản hoặc suyễn.
Tỉ lệ nhiễm virus hợp bào hô hấp ở trẻ nhỏ hơn 30 tuần tuổi thai cao gấp 3,5
lần trẻ đủ tháng và có thể gây tử vong [28]. Vì vậy những trẻ bị bệnh phổi
mạn tính được khuyến cáo dự phòng palivizumab trong mùa virus hợp bào hô
hấp [27],[32],[84].
Trẻ có bệnh phổi mạn tính nặng suy giảm chức năng phổi nhiều năm
mặc dù không có triệu chứng. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 4 tuổi bị giảm cung
lượng khuyếch tán phổi, giảm bề mặt mạch máu phế nang. Ở người trưởng
thành bị tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng đường thở, khí thủng phổi
[77],[108]. Tuy nhiên đa số nghiên cứu thời gian dài cho rằng cùng với tăng
trưởng, chức năng phổi có xu hướng phát triển bình thường [32].
Trẻ bị bệnh phổi mạn tính nặng có nguy cơ cao hơn chậm phát triển tâm
thần vận động, giảm tăng trưởng so với trẻ non tháng không bị bệnh phổi mạn
tính. Tiên lượng chậm phát triển phụ thuộc mức độ nặng của bệnh phổi mạn
tính và các yếu tố nguy cơ kết hợp khác cùng hiện diện trên các trẻ này
[32],[164].
9
Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 nghiên cứu của Nguyễn Trọng Linh và cộng
sự năm 2005-2007 cho thấy tỉ lệ bệnh phổi mạn tính vừa và nặng chiếm tỉ lệ
1,48% trẻ nhập viện Hồi sức sơ sinh với tỉ lệ tử vong của bệnh phổi mạn tính
là 17% [5].
* Nhiễm trùng phổi và các vấn đề hô hấp khác
Trẻ non tháng có nguy cơ cao bị các bệnh lý về hô hấp so với trẻ đủ
tháng. Trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần bị bệnh phổi mạn tính và trẻ có tuổi
thai 32-36 tuần thường dễ bị nhiễm trùng hô hấp dưới dẫn đến phải nhập viện
trong 2 năm đầu. So với trẻ đủ tháng, trẻ có tuổi thai 32-36 tuần nhập viện vì
vấn đề hô hấp cao hơn 2 lần và thời gian ở lại bệnh viện dài hơn 3 lần [45].
Nghiên cứu của Walter ở người trưởng thành 18-27 tuổi có tiền sử sanh non
có nguy cơ nhập viện vì bệnh lý hô hấp cao hơn so với sanh đủ tháng [154].
Dù không có triệu chứng, trẻ sanh non có thông khí khoảng chết tăng,
giảm trao đổi khí, dung tích cặn chức năng (FRC) và độ đàn hồi phổi giảm so
với trẻ đủ tháng. Những bằng chứng này gợi ý trẻ non tháng bị ảnh hưởng quá
trình phế nang hóa và phát triển mô đàn hồi ở phổi [81].
Các biến chứng của đặt nội khí quản như hẹp dưới thanh môn, liệt dây
thanh âm, nhuyễn khí quản, u hạt thanh quản, rãnh dọc khẩu cái có thể ảnh
hưởng đến mọc răng, giọng nói, khả năng nghe và bệnh lý tai giữa [156].
1.2.2.2 Hệ tim mạch
* Còn ống động mạch
Còn ống động mạch là vấn đề tim mạch trầm trọng đối với trẻ cân nặng
lúc sinh cực thấp. Hơn 50% trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 1000 g còn tồn
tại ống động mạch, tỉ lệ này ít hơn ở trẻ có cân nặng lúc sinh lớn hơn [116].
Còn ống động mạch góp phần làm tình trạng suy hô hấp ở trẻ sanh non
trầm trọng hơn sau 3 ngày đầu sau sinh và có liên quan đến các vấn đề khác
như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, suy thận, bệnh phổi mạn tính [38].
10
Hạn chế dịch truyền trong những ngày đầu sau sinh có thể giúp làm
giảm tỉ lệ còn ống động mạch và viêm ruột hoại tử [37].
Mặc dù 34% trẻ cân nặng lúc sinh cực thấp có thể tự đóng ống động
mạch trong 2-6 ngày đầu và hầu hết trẻ cân nặng lúc sinh rất thấp đóng tự
phát trong 1 năm đầu, 60-70% trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần cần được đóng
ống động mạch bằng thuốc hoặc phẫu thuật để phòng ngừa và điều trị tình
trạng suy hô hấp, suy tim, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, bệnh phổi mạn
tính gây tử vong [78].
Indomethacin hoặc Ibuprofen thường được sử dụng để đóng ống động
mạch. Tuy nhiên tác dụng phụ của Indometacin nhiều hơn so với Ibuprofen
[112]. Nghiên cứu Nguyễn Thu Tịnh (2006) tại Bệnh viện Nhi đồng 1 đóng
ống động mạch bằng Ibuprofen an toàn và tỉ lệ thành công 61,9% [12].
9-19% trẻ tồn tại ống động mạch sau khi xuất viện, 86% số trẻ này
đóng tự phát ống động mạch trong 1 năm đầu. 7% phải đóng bằng phẫu thuật
hoặc bít dù [78].
1.2.2.3 Thiếu máu
Dự trữ sắt của mẹ chuyển đến gan của trẻ trong 3 tháng cuối thai kỳ, trẻ
càng non tháng dự trữ sắt càng ít không đủ cho quá trình tạo máu dẫn đến trẻ
bị thiếu máu. Thiếu máu còn do mất máu trong quá trình điều trị tại Hồi sức
sơ sinh, do thận giảm sản xuất erythropoietin.
Thiếu máu nặng phải truyền máu nhiều trong thời gian nằm Hồi sức sơ
sinh là yếu tố nguy cơ cho bệnh võng mạc non tháng [58].
Trong 1 năm đầu trẻ non tháng có nguy cơ cao bị thiếu máu, trẻ bị thiếu
máu tăng nguy cơ chậm tăng trưởng, ảnh hưởng phát triển tâm thần vận động
[86].
11
1.2.2.4 Hệ tiêu hóa
* Trào ngƣợc dạ dày thực quản
Trào ngược dạ dày thực quản là một vấn đề quan trọng ở trẻ sanh non,
trẻ càng nhẹ cân nguy cơ bị trào ngược dạ dày thực quản càng tăng, càng gây
khó khăn cho sự tăng trưởng của trẻ.
Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn kéo dài làm tăng tỉ lệ trào ngược dạ dày
thực quản ở trẻ non tháng [142].
Trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản cần chế độ ăn đặc biệt, thiếu máu cần
truyền máu nhiều hơn và thời gian nằm viện kéo dài đáng kể hơn so với trẻ
đối chứng [67],[92].
* Thoát vị bẹn và thoát vị rốn
Do thành bụng trẻ còn yếu, mô ống bẹn chưa chắc chắn, tình trạng tăng
áp lực ổ bụng kéo dài ở trẻ có bệnh phổi mạn tính. Tuổi thai của trẻ càng thấp
tỉ lệ thoát vị bẹn, thoát vị rốn và tràn dịch tinh mạc càng tăng. Thoát vị bẹn
nặng nên được phẫu thuật trước 1 tuổi [155].
* Di chứng của viêm ruột hoại tử
Thường xảy ra ở 2-8 tuần sau viêm ruột hoại tử, tỉ lệ 10-22%.
Hội chứng ruột ngắn là hậu quả của viêm ruột hoại tử phải phẫu thuật cắt
bỏ một đoạn ruột dài, trẻ thường kém tăng trưởng, cần phải bổ sung vitamin
B12, các vitamin tan trong mỡ, calcium và kẽm cho trẻ.
Viêm ruột hoại tử phải phẫu thuật đôi khi để lại di chứng hẹp lòng ruột,
lỗ dò ruột gây bán tắc ruột, chậm tăng trưởng [156].
1.2.2.5 Bệnh võng mạc non tháng
* Định nghĩa, tần suất và tiêu chuẩn sàng lọc
Bệnh võng mạc non tháng là một tình trạng bệnh lý của quá trình phát
triển mạch máu ở võng mạc, xảy ra ở một số trẻ sinh thiếu tháng, nhẹ cân và
thường có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài. Nếu bệnh không được khám, phát