Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phục hồi chức năng điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 2020
- 127 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ THU HÒA
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ THU HÒA
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUAN NGHIỆM
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát
và kết quả phân tích nêu trong đề tài là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả
Lê Thị Thu Hòa
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I
MỤC LỤC .................................................................................................................. II
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. V
DANH SÁCH CÁC BẢNG .................................................................................... VII
DANH SÁCH CÁC HÌNH ...................................................................................... IX
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM……………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................3
1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới ........................4
1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam .......................5
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN…………… 7
1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ......................7
1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện .........7
1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ................9
1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC
BỆNH VIỆN VIỆT NAM………………………………………………………… 10
1.4. TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT………………………………….. 12
1.4.1. Khái niệm mô hình bệnh tật ....................................................................12
1.4.2. Phân loại mô hình bệnh tật ......................................................................13
1.4.3. Sơ lƣợc mô hình bệnh tật tại Việt Nam ..................................................13
1.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mô hình bệnh tật ...........................................14
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH………. 15
1.5.1. Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) .........................15
1.5.2. Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT) .................................................19
1.5.3. Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) .......................................20
1.5.4. Phƣơng pháp ABC/VEN .........................................................................22
.
.
iii
1.6. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP…………………………………………………………………… 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................28
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………... 28
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………... 28
2.2.1. Đối tƣợng ................................................................................................28
2.2.2. Đối tƣợng tham khảo ý kiến ....................................................................28
2.3. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….. 28
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019 ...........................................28
2.3.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện...........................................................................34
2.3.3. Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề
xuất ....................................................................................................................34
2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………... 35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................36
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM
2019………………………………………………………………………………...36
3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ...............................36
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp DDD............38
3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp ABC/VEN ...46
3.1.4. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế
quy định .............................................................................................................50
3.2. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG
CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN………………... 58
.
.
iv
3.2.1. Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT ................................58
3.2.2. Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu ...........................59
3.2.3. Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện ....................................60
3.2.4. Xây dựng quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh (từ đƣờng
tiêm/truyền sang đƣờng uống) ..........................................................................60
3.2.5. Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................64
3.2.6. Tập huấn ..................................................................................................66
3.3. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC
GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….67
3.3.1. Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất .............................................67
3.3.2. Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất ...................................68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
ABC Phân tích ABC
ASP/ AMS Antimicrobial stewardship Chƣơng trình quản lý kháng sinh
The Anatomical Hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều
ATC
Therapeutic Chemical trị - Hóa học của Tổ chức Y tế thế giới
BDG Biệt dƣợc gốc
BGĐ Ban giám đốc
BHYT Bảo hiểm y tế
BSĐT Bác sỹ điều trị
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
The US Centers for
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
CDC Disease Control and
dịch bệnh Hoa Kỳ
Prevent
DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày
DLS Dƣợc lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình
DS Dƣợc sĩ
DSLS Dƣợc sĩ lâm sàng
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
Số lƣợng thuốc sử dụng đối với 90%
DU 90% Drug utilization 90%
đơn thuốc
Extended Spectrum Beta – Vi khuẩn kháng men beta – lactamase
ESBL
lactamase phổ rộng
HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA Hồ sơ bệnh án
.
.
vi
Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
IMS Nghiên cứu thị trƣờng
IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch
KHTH Kế hoạch tổng hợp
KS Antibiotics Kháng sinh
LOT Length of Therapy Thời gian điều trị kháng sinh
MHBT Mô hình bệnh tật
Methicilin-Resistant
MRSA Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Staphylococcus aureus
NB Ngƣời bệnh
PHCN - Phục hồi chức năng - Điều trị bệnh
ĐTBNN nghề nghiệp
PO Đƣờng uống
QĐ Quyết định
SD Sử dụng
TT Thông tƣ
Vital, Essential, Non-
VEN Phân tích VEN
Essential
VNĐ Việt Nam đồng
Vancomycin Resistant
VRE Enterococcus kháng vancomycin
Enterococcus
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
vii
DANH SÁCH CÁC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh hai thuốc qua những năm ............................................................19
Bảng 1.2. So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT ...........................................................21
Bảng 1.3. Các nhóm ma trận ABC/VEN ..................................................................26
Bảng 2.1. Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ......30
Bảng 2.2. Các biến số của phân tích DU90% ...........................................................31
Bảng 2.3. Biến số của phân tích ABC .......................................................................31
Bảng 2.4. Biến số của phân tích VEN .......................................................................32
Bảng 2.5. Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN ................................................32
Bảng 2.6. Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ................................33
Bảng 3.1. Số lƣợng hoạt chất và tên thƣơng mại đƣợc khảo sát tại bệnh viện PHCN-
ĐTBNN năm 2019 ....................................................................................................36
Bảng 3.2. Phân tích DDD theo DU90% ....................................................................39
Bảng 3.3. Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 ngƣời/ngày ..................................42
Bảng 3.4. Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giƣờng/ngày giữa các nhóm thuốc
...................................................................................................................................44
Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC ......................................................47
Bảng 3.6. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dƣợc gốc và Generic .......47
Bảng 3.7. Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A ......................48
Bảng 3.8. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN ......................................................49
Bảng 3.9. Số lƣợng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN .....49
Bảng 3.1. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh…….………….50
Bảng 3.11. Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng ....51
Bảng 3.12. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng
sinh phối hợp trong liệu trình điều trị .......................................................................52
Bảng 3.13. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đƣờng dùng năm 2019 ........................53
Bảng 3.14. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm ......54
.
.
viii
Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD.............55
Bảng 3.16. Phân tích SWOT .....................................................................................58
Bảng 3.17. Kháng sinh điều trị xuống thang.............................................................61
Bảng 3.18. Quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh .......................................62
Bảng 3.19. Quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................................64
.
.
ix
DANH SÁCH CÁC HÌNH
Hình 1.1. Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc ...................................18
Hình 1.2. Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD .................................................19
Hình 1.3. Các bƣớc phân tích ABC ..........................................................................22
Hình 1.4. Điểm cắt của các nhóm A, B, C ................................................................23
Hình 1.5. Các bƣớc thực hiện phân tích VEN ..........................................................25
Hình 3.1. Tỷ lệ biệt dƣợc trong mỗi nhóm kháng sinh .............................................37
Hình 3.2. Tỉ lệ biệt dƣợc đƣờng uống so với đƣờng tiêm của các nhóm kháng
sinh ............................................................................................................................38
Hình 3.3. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất………………………………….41
Hình 3.4. Biểu đồ phân tích DDD theo DU90% .......................................................41
Hình 3.5. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí ......................................45
Hình 3.6. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giƣờng/ngày ............46
Hình 3.7. Biểu đồ thể hiện số lƣợng và tỷ lệ (%) ngƣời bệnh sử dụng KS phối
hợp………………………………………………………………………………….53
Hình 3.8. Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất ......................................................67
Hình 3.9. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 .................................................69
Hình 3.10. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 .......................................70
Hình 3.11. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 ...............................................71
Hình 3.12. Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp ............................................................72
.
.
1
MỞ ĐẦU
Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hƣớng
lạm dụng, chƣa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậy
gây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Theo thống kê
của WHO, Việt Nam là nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Từ
năm 2009 đến nay, số lƣợng kháng sinh bán ra ngoài thị trƣờng tăng gấp 2 lần,
trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nông
thôn là 91%[12. Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health
cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nƣớc sử dụng nhiều kháng sinh. Trong khi
nhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đã
phải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh
ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn
gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với
aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy
cảm với imipenem[3.
Trƣớc tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũng
nhƣ trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không có
thuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã
xây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc
giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của
Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ
y tế về kháng thuốc; tăng cƣờng, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng
kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lƣợng đáp
ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp
lý; tăng cƣờng kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tài
liệu chuyên môn nhƣ “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hƣớng dẫn thực hiện quản
lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh
.
.
2
giá chất lƣợng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng nhƣ Quyết định
772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện 7, 8, 9.
Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề kháng
kháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện các
nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp
quản lý kháng sinh, can thiệp quản lý kháng sinh hợp lý là cần thiết. Nghiên cứu về
quản lý sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện ở nhiều bệnh viện khác nhau tại Việt
Nam nhƣ tại bệnh viện Nhân dân Gia Định23. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu
tƣơng tự đƣợc thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề
nghiệp,vì vậy đề tài “Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng
sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 -
2020” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau đây:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp can
thiệp nhằm thúc đẩy quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh
viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 - 2020.
Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng –
Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN – ĐTBNN) trong năm 2019;
2. Đề xuất các giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;
3. Thực hiện đề xuất và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất.
.
.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM
1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Định nghĩa kháng sinh
KS (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc
tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế
sự phát triển của các vi sinh vật khác”.
KS là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hƣởng
đến ngƣời bệnh (NB) mà còn ảnh hƣởng đến cộng đồng. Kháng sinh là một nhóm
thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu
cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng KS là
vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hƣởng
đến hiệu quả điều trị và sức khỏe NB. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng
KS là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm
thuốc này.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có thầy thuốc điều
trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới
xác định đƣợc có nhiễm khuẩn hay không;
- Phải chọn đúng loại kháng sinh nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh
thuốc sẽ không có hiệu quả;
- Phải có sự hiểu biết về thể trạng ngƣời bệnh. Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai,
ngƣời già, ngƣời bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm
quyền cho sử dụng kháng sinh;
- Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách;
- Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời
gian dùng kháng sinh dài hay ngắn nhƣng thông thƣờng là không dƣới 5 ngày;
.
.
4
- Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết;
- Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trƣờng hợp
đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Ví dụ,
dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu
phẫu. Hoặc ngƣời bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh
để ngừa tái nhiễm.
1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới
Công bố đầu tiên của WHO về dữ liệu giám sát sự đề kháng kháng sinh cho thấy
mức độ đề kháng cao đối với một số bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở cả các nƣớc
có thu nhập cao và thu nhập thấp. Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu
(GLASS) mới của WHO cho thấy sự xuất hiện kháng kháng sinh rộng rãi trong số
500.000 ngƣời bị nghi ngờ nhiễm khuẩn ở 22 quốc gia.
Các vi khuẩn kháng thuốc đƣợc báo cáo phổ biến nhất là Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcusaureus, và Streptococcus pneumoniae,
tiếp theo là Salmonella spp. Hệ thống này không bao gồm dữ liệu về tính kháng
của Mycobacterium tuberculosis, gây bệnh lao, vì WHO đã theo dõi nó từ năm
1994 và cập nhật hàng năm trong báo cáo Lao toàn cầu.
Trong số những ngƣời bệnh nghi ngờ nhiễm trùng máu, tỷ lệ vi khuẩn kháng với
ít nhất một trong những kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng nhất là rất lớn giữa các
quốc gia khác nhau (từ 0 đến 82%). Đề kháng với penicillin – thuốc đƣợc sử dụng
trong nhiều thập kỷ trên thế giới để điều trị viêm phổi - dao động từ 0 đến 51%. Và
từ 8 đến 65% E.coli liên quan đến nhiễm trùng đƣờng tiết niệu đã đề kháng với
ciprofloxacin, một kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị tình trạng này.
Đến nay, 52 quốc gia (25 quốc gia có thu nhập cao, 20 quốc gia thu nhập trung
bình và 7 quốc gia thu nhập thấp) đã đƣợc ghi nhận vào hệ thống giám sát kháng
khuẩn toàn cầu của WHO. Đối với báo cáo đầu tiên, 40 quốc gia cung cấp thông tin
về hệ thống giám sát quốc gia của họ và 22 quốc gia cũng cung cấp dữ liệu về mức
độ kháng kháng sinh.
Tuy nhiên, WHO đang hỗ trợ nhiều quốc gia hơn để thiết lập các hệ thống giám
sát đề kháng kháng sinh quốc gia nhằm tạo ra dữ liệu đáng tin cậy, có ý
.
.
5
nghĩa. GLASS đang giúp chuẩn hóa cách thức các quốc gia thu thập dữ liệu và cho
ra một bức tranh hoàn chỉnh hơn về các mô hình và xu hƣớng kháng kháng
sinh51.
1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
1.1.3.1. Sử dụng kháng sinh trong cộng đồng
Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông
thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng
kháng sinh của ngƣời bán thuốc và ngƣời dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn.
Trong tổng số 2.953 nhà thuốc đƣợc điều tra có 499/2.083 hiệu thuốc ở thành thị
(chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán
đơn thuốc kê kháng sinh. Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nông
thôn trong tổng doanh thu của hiệu thuốc. Phần lớn kháng sinh đƣợc bán không có
đơn với tỷ lệ 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn. Mua kháng sinh để điều trị ho
31,6% ở thành thị và sốt 21,7% ở nông thôn. Ba loại kháng sinh đƣợc bán nhiều
nhất là ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%).
Ngƣời dân thƣờng yêu cầu đƣợc bán kháng sinh mà không có đơn với 49,7% ở
thành thị và 28,2% ở nông thôn[12].
1.1.3.2. Sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh trong bệnh viện
Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã đƣợc tiến hành từ
năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ trên
30% trong năm 2003 lên trên 40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ
trên 40% trong năm 2004 lên trên 50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter
spp. từ trên 50% trong năm 2004 lên trên 60% trong năm 2006. Trong khi
imipenem/cilastatin, carbapenem đƣợc đƣa vào thị trƣờng Việt Nam mới gần đƣợc
10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men.
Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm
với 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[12.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở
Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và
.
.
6
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram
âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với
aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy
cảm với imipenem. Sử dụng kháng sinh trung bình có giá trị 274,7 DDD/100 ngày-
giƣờng. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ với 58,1
DDD/100 ngày-giƣờng và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nƣớc châu Âu năm
2001 với 49,6 DDD/100 ngày-giƣờng. Sự tƣơng quan giữa việc dùng kháng sinh và
kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối với
cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn [3.
Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam theo tác giả Đoàn Mai
Phƣơng trình bày tại hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống
độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nƣớc.
Căn nguyên chính phân lập đƣợc là E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii và
P.aeruginosa. Vi khuẩn A.baumannii và P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất,
có những nơi đề kháng đến trên 90%[22]. Tại bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của
Phạm Hồng Nhung và cộng sự cũng chỉ ra A.baumannii, P.aeruginosa,
K.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa hồi sức tích cực trong giai
đoạn 2011-2015. Tỷ lệ phân lập đƣợc các vi khuẩn này năm 2015 lần lƣợt là 38,0%;
16,2% và 15,2% [20]. Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh
carbapenem khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dƣới 40%.
Theo kết quả ”Tìm hiểu thực trạng sử dụng KS trong nhiễm khuẩn BV tại các
đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho thấy 04 chủng vi
khuẩn phân lập đƣợc nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli,
Klebsiella spp. Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp. hay Pseudomonasspp. chiếm tỷ
lệ ƣu thế (>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy). Sự
kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng từ 66-83%) tiếp
theo là nhóm aminosid và fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên 60%[16.
Sự kháng thuốc cao còn đƣợc phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [16.
.
.
7
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài
chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe ngƣời bệnh. Chƣơng trình quản lý tốt có
thể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22-36% và tiết kiệm chi phí hàng
năm từ 200.000-900.000$ cho các bệnh viện. Tuy nhiên có nhiều yếu tố tham gia
quyết định việc thực hiện có hiệu quả. Các yếu tố này bao gồm xây dựng đƣợc một
đội ngũ cốt lõi gồm các Bác sĩ và Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo bài bản về bệnh lý
nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và Điều
trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tƣơng đƣơng; xây
dựng đƣợc cơ chế phối hợp giữa lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên
quan tại địa phƣơng để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra[30].
1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
1.2.2.1. Các chiến lược chính
Chƣơng trình có hai chiến lƣợc chính: [30]
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
Việc đánh giá sử dụng kháng sinh cần đƣợc thực hiện qua những tƣơng tác trực
tiếp và phản hồi từ ngƣời kê đơn. Phản hồi này có thể đƣợc thu thập từ các Bác sĩ
chuyên khoa hoặc từ các Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo về bệnh nhiễm khuẩn.
Xây dựng danh mục hạn chế sử dụng kháng sinh
Chiến lƣợc này sẽ làm giảm đáng kể việc dùng kháng sinh và giúp tiết kiệm chi
phí sử dụng thuốc. Tuy nhiên, đối với việc kiểm soát kháng kháng sinh, yêu cầu kê
đơn có điều kiện có ý nghĩa ít rõ ràng hơn, bởi vì lợi ích lâu dài tác động lên kháng
kháng sinh chƣa đƣợc chứng minh, chủ yếu để giới hạn việc sử dụng kháng sinh và
kiểm soát tổng thể xu hƣớng dùng kháng sinh trong bệnh viện.
1.2.2.2. Các chiến lược hỗ trợ
Các chiến lƣợc hỗ trợ của chƣơng trình bao gồm [30]:
Đào tạo
.
.
8
Chiến lƣợc đào tạo đƣợc xem nhƣ là nhân tố cần thiết cho tất cả các chƣơng
trình quản lý sử dụng thuốc vì chiến lƣợc này có ảnh hƣởng nhất định đến hành vi
kê đơn. Bên cạnh đó, chiến lƣợc đào tạo sẽ cung cấp nền tảng kiến thức cho nhân
viên y tế, qua đó đảm bảo hiệu quả của chƣơng trình quản lý kháng sinh. Tuy nhiên,
nếu chỉ có đào tạo mà không kết hợp với các biện pháp can thiệp thì hiệu quả thu
đƣợc sẽ bị hạn chế, không tạo ra đƣợc các thay đổi sớm trong thực hành kê đơn
kháng sinh của các thầy thuốc.
Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn
Việc triển khai chiến lƣợc này cần đƣợc thực hiện trên cơ sở đào tạo nhân viên y
tế và thu thập các phản hồi về tình hình sử dụng kháng sinh thực tế tại cơ sở điều trị
từ các Bác sĩ chuyên khoa và Dƣợc sĩ lâm sàng.
Sử dụng kháng sinh theo chu kỳ
Thay thế một kháng sinh bởi kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực hoặc giảm
sự kháng thuốc lên kháng sinh đó.
Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinh
Mẫu kê đơn có thể có hiệu quả trong chƣơng trình quản lý kháng sinh và có thể
tạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai hƣớng dẫn thực hành.
Phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ lẫn nhau; mở rộng
phổ tác dụng của kháng sinhvà ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc. Ví dụ trong
điều trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt khi phối hợp
một thuốc tác động trên thành tế bào vi khuẩn với nhóm Aminosid.
Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thang
Dựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, loại bỏ liệu pháp
điều trị phối hợp không cần thiết sẽ làm giảm số lƣợng kháng sinh sử dụng, qua đó
làm giảm chi phí điều trị.
Tối ƣu hóa chế độ liều
Tối ƣu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (vi sinh vật gây bệnh, vị
trí nhiễm khuẩn, đặc tính dƣợc động học và dƣợc lực học của kháng sinh sử dụng)
là một phần quan trọng trong chƣơng trình quản lý kháng sinh.
.
.
9
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm giảm
thời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh.
1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế
1.2.3.1. Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số NB nằm viện.
Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số ca phẫu thuật.
Tỷ lệ % NB mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số NB thở máy.
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đƣờng truyền trung
tâm (catheter) trên tổng số NB đặt đƣờng truyền trung tâm.
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số NB đƣợc đặt thông tiểu.
Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giƣờng bệnh.
Tỷ lệ % các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem)
đƣợc cách ly[8], [9]
1.2.3.2 Tiêu chí về sử dụng kháng sinh
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn kháng sinh.
Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn.
Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn 01 kháng sinh.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê kháng sinh phối hợp.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm.
Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh
cụ thể.
Số lƣợng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm sang
kháng sinh uống trong những trƣờng hợp có thể.
1.2.3.3. Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST
hoặc CLSI):
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ THU HÒA
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ THỊ THU HÒA
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUAN NGHIỆM
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát
và kết quả phân tích nêu trong đề tài là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả
Lê Thị Thu Hòa
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I
MỤC LỤC .................................................................................................................. II
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. V
DANH SÁCH CÁC BẢNG .................................................................................... VII
DANH SÁCH CÁC HÌNH ...................................................................................... IX
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM……………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................3
1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới ........................4
1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam .......................5
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN…………… 7
1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ......................7
1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện .........7
1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ................9
1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC
BỆNH VIỆN VIỆT NAM………………………………………………………… 10
1.4. TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT………………………………….. 12
1.4.1. Khái niệm mô hình bệnh tật ....................................................................12
1.4.2. Phân loại mô hình bệnh tật ......................................................................13
1.4.3. Sơ lƣợc mô hình bệnh tật tại Việt Nam ..................................................13
1.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mô hình bệnh tật ...........................................14
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH………. 15
1.5.1. Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) .........................15
1.5.2. Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT) .................................................19
1.5.3. Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) .......................................20
1.5.4. Phƣơng pháp ABC/VEN .........................................................................22
.
.
iii
1.6. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP…………………………………………………………………… 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................28
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………... 28
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………... 28
2.2.1. Đối tƣợng ................................................................................................28
2.2.2. Đối tƣợng tham khảo ý kiến ....................................................................28
2.3. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….. 28
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019 ...........................................28
2.3.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện...........................................................................34
2.3.3. Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề
xuất ....................................................................................................................34
2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………... 35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................36
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM
2019………………………………………………………………………………...36
3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ...............................36
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp DDD............38
3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp ABC/VEN ...46
3.1.4. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế
quy định .............................................................................................................50
3.2. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG
CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN………………... 58
.
.
iv
3.2.1. Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT ................................58
3.2.2. Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu ...........................59
3.2.3. Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện ....................................60
3.2.4. Xây dựng quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh (từ đƣờng
tiêm/truyền sang đƣờng uống) ..........................................................................60
3.2.5. Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................64
3.2.6. Tập huấn ..................................................................................................66
3.3. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC
GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….67
3.3.1. Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất .............................................67
3.3.2. Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất ...................................68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
ABC Phân tích ABC
ASP/ AMS Antimicrobial stewardship Chƣơng trình quản lý kháng sinh
The Anatomical Hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều
ATC
Therapeutic Chemical trị - Hóa học của Tổ chức Y tế thế giới
BDG Biệt dƣợc gốc
BGĐ Ban giám đốc
BHYT Bảo hiểm y tế
BSĐT Bác sỹ điều trị
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
The US Centers for
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
CDC Disease Control and
dịch bệnh Hoa Kỳ
Prevent
DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày
DLS Dƣợc lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình
DS Dƣợc sĩ
DSLS Dƣợc sĩ lâm sàng
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
Số lƣợng thuốc sử dụng đối với 90%
DU 90% Drug utilization 90%
đơn thuốc
Extended Spectrum Beta – Vi khuẩn kháng men beta – lactamase
ESBL
lactamase phổ rộng
HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA Hồ sơ bệnh án
.
.
vi
Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
IMS Nghiên cứu thị trƣờng
IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch
KHTH Kế hoạch tổng hợp
KS Antibiotics Kháng sinh
LOT Length of Therapy Thời gian điều trị kháng sinh
MHBT Mô hình bệnh tật
Methicilin-Resistant
MRSA Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Staphylococcus aureus
NB Ngƣời bệnh
PHCN - Phục hồi chức năng - Điều trị bệnh
ĐTBNN nghề nghiệp
PO Đƣờng uống
QĐ Quyết định
SD Sử dụng
TT Thông tƣ
Vital, Essential, Non-
VEN Phân tích VEN
Essential
VNĐ Việt Nam đồng
Vancomycin Resistant
VRE Enterococcus kháng vancomycin
Enterococcus
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
vii
DANH SÁCH CÁC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh hai thuốc qua những năm ............................................................19
Bảng 1.2. So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT ...........................................................21
Bảng 1.3. Các nhóm ma trận ABC/VEN ..................................................................26
Bảng 2.1. Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ......30
Bảng 2.2. Các biến số của phân tích DU90% ...........................................................31
Bảng 2.3. Biến số của phân tích ABC .......................................................................31
Bảng 2.4. Biến số của phân tích VEN .......................................................................32
Bảng 2.5. Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN ................................................32
Bảng 2.6. Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ................................33
Bảng 3.1. Số lƣợng hoạt chất và tên thƣơng mại đƣợc khảo sát tại bệnh viện PHCN-
ĐTBNN năm 2019 ....................................................................................................36
Bảng 3.2. Phân tích DDD theo DU90% ....................................................................39
Bảng 3.3. Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 ngƣời/ngày ..................................42
Bảng 3.4. Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giƣờng/ngày giữa các nhóm thuốc
...................................................................................................................................44
Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC ......................................................47
Bảng 3.6. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dƣợc gốc và Generic .......47
Bảng 3.7. Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A ......................48
Bảng 3.8. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN ......................................................49
Bảng 3.9. Số lƣợng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN .....49
Bảng 3.1. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh…….………….50
Bảng 3.11. Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng ....51
Bảng 3.12. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng
sinh phối hợp trong liệu trình điều trị .......................................................................52
Bảng 3.13. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đƣờng dùng năm 2019 ........................53
Bảng 3.14. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm ......54
.
.
viii
Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD.............55
Bảng 3.16. Phân tích SWOT .....................................................................................58
Bảng 3.17. Kháng sinh điều trị xuống thang.............................................................61
Bảng 3.18. Quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh .......................................62
Bảng 3.19. Quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................................64
.
.
ix
DANH SÁCH CÁC HÌNH
Hình 1.1. Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc ...................................18
Hình 1.2. Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD .................................................19
Hình 1.3. Các bƣớc phân tích ABC ..........................................................................22
Hình 1.4. Điểm cắt của các nhóm A, B, C ................................................................23
Hình 1.5. Các bƣớc thực hiện phân tích VEN ..........................................................25
Hình 3.1. Tỷ lệ biệt dƣợc trong mỗi nhóm kháng sinh .............................................37
Hình 3.2. Tỉ lệ biệt dƣợc đƣờng uống so với đƣờng tiêm của các nhóm kháng
sinh ............................................................................................................................38
Hình 3.3. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất………………………………….41
Hình 3.4. Biểu đồ phân tích DDD theo DU90% .......................................................41
Hình 3.5. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí ......................................45
Hình 3.6. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giƣờng/ngày ............46
Hình 3.7. Biểu đồ thể hiện số lƣợng và tỷ lệ (%) ngƣời bệnh sử dụng KS phối
hợp………………………………………………………………………………….53
Hình 3.8. Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất ......................................................67
Hình 3.9. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 .................................................69
Hình 3.10. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 .......................................70
Hình 3.11. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 ...............................................71
Hình 3.12. Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp ............................................................72
.
.
1
MỞ ĐẦU
Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hƣớng
lạm dụng, chƣa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậy
gây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Theo thống kê
của WHO, Việt Nam là nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Từ
năm 2009 đến nay, số lƣợng kháng sinh bán ra ngoài thị trƣờng tăng gấp 2 lần,
trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nông
thôn là 91%[12. Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health
cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nƣớc sử dụng nhiều kháng sinh. Trong khi
nhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đã
phải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh
ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn
gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với
aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy
cảm với imipenem[3.
Trƣớc tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũng
nhƣ trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không có
thuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã
xây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc
giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của
Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ
y tế về kháng thuốc; tăng cƣờng, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng
kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lƣợng đáp
ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp
lý; tăng cƣờng kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tài
liệu chuyên môn nhƣ “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hƣớng dẫn thực hiện quản
lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh
.
.
2
giá chất lƣợng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng nhƣ Quyết định
772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện 7, 8, 9.
Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề kháng
kháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện các
nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp
quản lý kháng sinh, can thiệp quản lý kháng sinh hợp lý là cần thiết. Nghiên cứu về
quản lý sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện ở nhiều bệnh viện khác nhau tại Việt
Nam nhƣ tại bệnh viện Nhân dân Gia Định23. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu
tƣơng tự đƣợc thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề
nghiệp,vì vậy đề tài “Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng
sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 -
2020” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau đây:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp can
thiệp nhằm thúc đẩy quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh
viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 - 2020.
Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng –
Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN – ĐTBNN) trong năm 2019;
2. Đề xuất các giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;
3. Thực hiện đề xuất và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất.
.
.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM
1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Định nghĩa kháng sinh
KS (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc
tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế
sự phát triển của các vi sinh vật khác”.
KS là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hƣởng
đến ngƣời bệnh (NB) mà còn ảnh hƣởng đến cộng đồng. Kháng sinh là một nhóm
thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu
cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng KS là
vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hƣởng
đến hiệu quả điều trị và sức khỏe NB. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng
KS là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm
thuốc này.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có thầy thuốc điều
trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới
xác định đƣợc có nhiễm khuẩn hay không;
- Phải chọn đúng loại kháng sinh nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh
thuốc sẽ không có hiệu quả;
- Phải có sự hiểu biết về thể trạng ngƣời bệnh. Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai,
ngƣời già, ngƣời bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm
quyền cho sử dụng kháng sinh;
- Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách;
- Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời
gian dùng kháng sinh dài hay ngắn nhƣng thông thƣờng là không dƣới 5 ngày;
.
.
4
- Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết;
- Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trƣờng hợp
đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Ví dụ,
dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu
phẫu. Hoặc ngƣời bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh
để ngừa tái nhiễm.
1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới
Công bố đầu tiên của WHO về dữ liệu giám sát sự đề kháng kháng sinh cho thấy
mức độ đề kháng cao đối với một số bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở cả các nƣớc
có thu nhập cao và thu nhập thấp. Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu
(GLASS) mới của WHO cho thấy sự xuất hiện kháng kháng sinh rộng rãi trong số
500.000 ngƣời bị nghi ngờ nhiễm khuẩn ở 22 quốc gia.
Các vi khuẩn kháng thuốc đƣợc báo cáo phổ biến nhất là Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcusaureus, và Streptococcus pneumoniae,
tiếp theo là Salmonella spp. Hệ thống này không bao gồm dữ liệu về tính kháng
của Mycobacterium tuberculosis, gây bệnh lao, vì WHO đã theo dõi nó từ năm
1994 và cập nhật hàng năm trong báo cáo Lao toàn cầu.
Trong số những ngƣời bệnh nghi ngờ nhiễm trùng máu, tỷ lệ vi khuẩn kháng với
ít nhất một trong những kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng nhất là rất lớn giữa các
quốc gia khác nhau (từ 0 đến 82%). Đề kháng với penicillin – thuốc đƣợc sử dụng
trong nhiều thập kỷ trên thế giới để điều trị viêm phổi - dao động từ 0 đến 51%. Và
từ 8 đến 65% E.coli liên quan đến nhiễm trùng đƣờng tiết niệu đã đề kháng với
ciprofloxacin, một kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị tình trạng này.
Đến nay, 52 quốc gia (25 quốc gia có thu nhập cao, 20 quốc gia thu nhập trung
bình và 7 quốc gia thu nhập thấp) đã đƣợc ghi nhận vào hệ thống giám sát kháng
khuẩn toàn cầu của WHO. Đối với báo cáo đầu tiên, 40 quốc gia cung cấp thông tin
về hệ thống giám sát quốc gia của họ và 22 quốc gia cũng cung cấp dữ liệu về mức
độ kháng kháng sinh.
Tuy nhiên, WHO đang hỗ trợ nhiều quốc gia hơn để thiết lập các hệ thống giám
sát đề kháng kháng sinh quốc gia nhằm tạo ra dữ liệu đáng tin cậy, có ý
.
.
5
nghĩa. GLASS đang giúp chuẩn hóa cách thức các quốc gia thu thập dữ liệu và cho
ra một bức tranh hoàn chỉnh hơn về các mô hình và xu hƣớng kháng kháng
sinh51.
1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
1.1.3.1. Sử dụng kháng sinh trong cộng đồng
Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông
thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng
kháng sinh của ngƣời bán thuốc và ngƣời dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn.
Trong tổng số 2.953 nhà thuốc đƣợc điều tra có 499/2.083 hiệu thuốc ở thành thị
(chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán
đơn thuốc kê kháng sinh. Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nông
thôn trong tổng doanh thu của hiệu thuốc. Phần lớn kháng sinh đƣợc bán không có
đơn với tỷ lệ 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn. Mua kháng sinh để điều trị ho
31,6% ở thành thị và sốt 21,7% ở nông thôn. Ba loại kháng sinh đƣợc bán nhiều
nhất là ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%).
Ngƣời dân thƣờng yêu cầu đƣợc bán kháng sinh mà không có đơn với 49,7% ở
thành thị và 28,2% ở nông thôn[12].
1.1.3.2. Sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh trong bệnh viện
Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã đƣợc tiến hành từ
năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ trên
30% trong năm 2003 lên trên 40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ
trên 40% trong năm 2004 lên trên 50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter
spp. từ trên 50% trong năm 2004 lên trên 60% trong năm 2006. Trong khi
imipenem/cilastatin, carbapenem đƣợc đƣa vào thị trƣờng Việt Nam mới gần đƣợc
10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men.
Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm
với 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[12.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở
Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và
.
.
6
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram
âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với
aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy
cảm với imipenem. Sử dụng kháng sinh trung bình có giá trị 274,7 DDD/100 ngày-
giƣờng. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ với 58,1
DDD/100 ngày-giƣờng và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nƣớc châu Âu năm
2001 với 49,6 DDD/100 ngày-giƣờng. Sự tƣơng quan giữa việc dùng kháng sinh và
kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối với
cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn [3.
Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam theo tác giả Đoàn Mai
Phƣơng trình bày tại hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống
độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nƣớc.
Căn nguyên chính phân lập đƣợc là E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii và
P.aeruginosa. Vi khuẩn A.baumannii và P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất,
có những nơi đề kháng đến trên 90%[22]. Tại bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của
Phạm Hồng Nhung và cộng sự cũng chỉ ra A.baumannii, P.aeruginosa,
K.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa hồi sức tích cực trong giai
đoạn 2011-2015. Tỷ lệ phân lập đƣợc các vi khuẩn này năm 2015 lần lƣợt là 38,0%;
16,2% và 15,2% [20]. Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh
carbapenem khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dƣới 40%.
Theo kết quả ”Tìm hiểu thực trạng sử dụng KS trong nhiễm khuẩn BV tại các
đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho thấy 04 chủng vi
khuẩn phân lập đƣợc nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli,
Klebsiella spp. Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp. hay Pseudomonasspp. chiếm tỷ
lệ ƣu thế (>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy). Sự
kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng từ 66-83%) tiếp
theo là nhóm aminosid và fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên 60%[16.
Sự kháng thuốc cao còn đƣợc phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [16.
.
.
7
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài
chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe ngƣời bệnh. Chƣơng trình quản lý tốt có
thể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22-36% và tiết kiệm chi phí hàng
năm từ 200.000-900.000$ cho các bệnh viện. Tuy nhiên có nhiều yếu tố tham gia
quyết định việc thực hiện có hiệu quả. Các yếu tố này bao gồm xây dựng đƣợc một
đội ngũ cốt lõi gồm các Bác sĩ và Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo bài bản về bệnh lý
nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và Điều
trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tƣơng đƣơng; xây
dựng đƣợc cơ chế phối hợp giữa lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên
quan tại địa phƣơng để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra[30].
1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
1.2.2.1. Các chiến lược chính
Chƣơng trình có hai chiến lƣợc chính: [30]
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
Việc đánh giá sử dụng kháng sinh cần đƣợc thực hiện qua những tƣơng tác trực
tiếp và phản hồi từ ngƣời kê đơn. Phản hồi này có thể đƣợc thu thập từ các Bác sĩ
chuyên khoa hoặc từ các Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo về bệnh nhiễm khuẩn.
Xây dựng danh mục hạn chế sử dụng kháng sinh
Chiến lƣợc này sẽ làm giảm đáng kể việc dùng kháng sinh và giúp tiết kiệm chi
phí sử dụng thuốc. Tuy nhiên, đối với việc kiểm soát kháng kháng sinh, yêu cầu kê
đơn có điều kiện có ý nghĩa ít rõ ràng hơn, bởi vì lợi ích lâu dài tác động lên kháng
kháng sinh chƣa đƣợc chứng minh, chủ yếu để giới hạn việc sử dụng kháng sinh và
kiểm soát tổng thể xu hƣớng dùng kháng sinh trong bệnh viện.
1.2.2.2. Các chiến lược hỗ trợ
Các chiến lƣợc hỗ trợ của chƣơng trình bao gồm [30]:
Đào tạo
.
.
8
Chiến lƣợc đào tạo đƣợc xem nhƣ là nhân tố cần thiết cho tất cả các chƣơng
trình quản lý sử dụng thuốc vì chiến lƣợc này có ảnh hƣởng nhất định đến hành vi
kê đơn. Bên cạnh đó, chiến lƣợc đào tạo sẽ cung cấp nền tảng kiến thức cho nhân
viên y tế, qua đó đảm bảo hiệu quả của chƣơng trình quản lý kháng sinh. Tuy nhiên,
nếu chỉ có đào tạo mà không kết hợp với các biện pháp can thiệp thì hiệu quả thu
đƣợc sẽ bị hạn chế, không tạo ra đƣợc các thay đổi sớm trong thực hành kê đơn
kháng sinh của các thầy thuốc.
Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn
Việc triển khai chiến lƣợc này cần đƣợc thực hiện trên cơ sở đào tạo nhân viên y
tế và thu thập các phản hồi về tình hình sử dụng kháng sinh thực tế tại cơ sở điều trị
từ các Bác sĩ chuyên khoa và Dƣợc sĩ lâm sàng.
Sử dụng kháng sinh theo chu kỳ
Thay thế một kháng sinh bởi kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực hoặc giảm
sự kháng thuốc lên kháng sinh đó.
Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinh
Mẫu kê đơn có thể có hiệu quả trong chƣơng trình quản lý kháng sinh và có thể
tạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai hƣớng dẫn thực hành.
Phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ lẫn nhau; mở rộng
phổ tác dụng của kháng sinhvà ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc. Ví dụ trong
điều trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt khi phối hợp
một thuốc tác động trên thành tế bào vi khuẩn với nhóm Aminosid.
Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thang
Dựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, loại bỏ liệu pháp
điều trị phối hợp không cần thiết sẽ làm giảm số lƣợng kháng sinh sử dụng, qua đó
làm giảm chi phí điều trị.
Tối ƣu hóa chế độ liều
Tối ƣu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (vi sinh vật gây bệnh, vị
trí nhiễm khuẩn, đặc tính dƣợc động học và dƣợc lực học của kháng sinh sử dụng)
là một phần quan trọng trong chƣơng trình quản lý kháng sinh.
.
.
9
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm giảm
thời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh.
1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế
1.2.3.1. Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số NB nằm viện.
Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số ca phẫu thuật.
Tỷ lệ % NB mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số NB thở máy.
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đƣờng truyền trung
tâm (catheter) trên tổng số NB đặt đƣờng truyền trung tâm.
Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số NB đƣợc đặt thông tiểu.
Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giƣờng bệnh.
Tỷ lệ % các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem)
đƣợc cách ly[8], [9]
1.2.3.2 Tiêu chí về sử dụng kháng sinh
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn kháng sinh.
Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn.
Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn 01 kháng sinh.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê kháng sinh phối hợp.
Số lƣợng, tỷ lệ % NB kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm.
Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh
cụ thể.
Số lƣợng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm sang
kháng sinh uống trong những trƣờng hợp có thể.
1.2.3.3. Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST
hoặc CLSI):
.