Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não đang được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày bằng phương pháp sga ( subjective global assessment )
- 106 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THANH VÂN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA BỆNH NHÂN
DI CHỨNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐANG ĐƢỢC
NUÔI ĂN QUA SONDE MŨI - DẠ DÀY
BẰNG PHƢƠNG PHÁP SGA
(SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSEMENT)
Chuyên ngành: LÃO KHOA
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. LƢU NGÂN TÂM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Ký tên
Nguyễn Thị Thanh Vân
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO .................................................................. 4
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP .................................................................................... 7
1.3. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................................................. 9
1.4. BỆNH THẬN MẠN ................................................................................ 10
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG ... 12
1.6. PHƢƠNG PHÁP DINH DƢỠNG QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY 28
1.7. NHỮNG ẢNH HƢỞNG CỦA SUY DINH DƢỠNG ............................ 31
1.8 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG BẰNG PHƢƠNG
PHÁP SGA ................................................................................................ 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 40
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................................................. 44
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 46
2.5. Y ĐỨC NGHIÊN CỨU ........................................................................... 47
Chƣơng 3 KẾT QUẢ.................................................................................... 48
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................ 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM DINH DƢỠNG BỆNH NHÂN ........................................... 53
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................ 58
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................... 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN DI CHỨNG TBMMN
ĐƢỢC NUÔI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY VÀ MỐI LIÊN
QUAN VỚI GIỚI TÍNH, TUỔI, BỆNH LÝ NỀN ( THA, BTM, ĐTĐ ) 68
4.3. SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH
DƢỠNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ......................................................... 75
4.4. SỰ TƢƠNG QUAN CÁCH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
GIỮA SGA VÀ BMI, GIỮA SGA VÀ ALBUMIN CỦA MẪU NGHIÊN
CỨU........................................................................................................... 76
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................. 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng SGA
Phụ lục 3. Hƣớng dẫn đánh giá SGA
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Alb : Albumin
AMA : Arm Muscle Area
Diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng
ASPEN : American Society for parenteral and enteral nutrition
Hội Dinh dƣỡng lâm sàng Mỹ
BN : bệnh nhân
BIA : Bioelectrical Impedance Analysis
Phƣơng pháp phân tích trở kháng sinh điện
BMI : Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
BTM : Bệnh thận mạn
Cs : Cộng sự
CN : Cân nặng
DD : Dinh dƣỡng
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hội Dinh dƣỡng lâm sàng Châu Âu
ICU : Intensive Care Unit
Đơn vị hồi sức cấp cứu
KTC 90% : Khoảng tin cậy 90%
MAC : Mid-Arm Circumference
Chu vi vùng giữa cánh tay
MAMC : Mid-Arm Muscle Circumference
Khối cơ vòng cánh tay
MNA : Mini Nutritional Assessment
Đánh giá dinh dƣỡng đơn giản
MST : Malnutrition Screening Tool
Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng
MUST : Malnutrition Universal Screening Tool
Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng toàn diện
NRS : Nutrition Risk Screening
Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng
PAB : Prealbumin
SDD : Suy dinh dƣỡng
SGA : Subjective Global Assessment
Đánh giá tổng thể chủ quan
TSF : Triceps Skin Fold
Độ dày nếp gấp da cơ tam đầu
TBMMN : Tai biến mạch máu não
THA : Tăng huyết áp
WHO : World Health Organization- Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 ..................................... 8
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 ............ 11
Bảng 1.3. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 ............ 11
Bảng 1.4. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo BMI ..................................... 13
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá SGA ............................................................. 23
Bảng 1.6. Đánh giá dinh dƣỡng dựa trên Transferrin huyết thanh. ................ 27
Bảng 1.7. Các biến chứng của nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày ............... 30
Bảng 1.8. Các nghiên cứu đánh giá dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp SGA ..... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm chung .............................................................................. 48
Bảng 3.2 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo giới tính .............................. 53
Bảng 3.3 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Tăng huyết áp ..................... 54
Bảng 3.4 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Bệnh thận mạn ................... 55
Bảng 3.5 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Đái tháo đƣờng................... 56
Bảng 3.6 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo tuổi 70 ................................ 57
Bảng 3.7: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và viêm phổi .................................................................................... 59
Bảng 3.8: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và thời gian điều trị tại ICU ........................................................... 59
Bảng 3.9: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và số ngày điều trị ........................................................................... 60
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu ........................................ 49
Biểu đồ 3.2: Giới tính ...................................................................................... 50
Biểu đồ 3.3 : Bệnh lý nền ................................................................................ 51
Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ Suy dinh dƣỡng ................................................................. 52
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ SDD theo giới tính ............................................................ 53
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ SDD theo Tăng huyết áp ................................................... 54
Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ SDD theo Bệnh thận mạn ................................................ 55
Biểu đồ 3.8 : Tỷ lệ SDD theo Đái tháo đƣờng ................................................ 56
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ SDD theo tuổi 70............................................................... 57
Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị ......................................................................... 58
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 ở
ngƣời trên 60 tuổi và đứng hàng thứ 5 ở ngƣời có độ tuổi từ 15 đến 59 tuổi
trên thế giới, theo Tổ chức Tim Thế giới (World Heart Federation). Mỗi năm
khoảng 0,2% dân số thế giới bị tai biến mạch máu não, riêng đối với ngƣời
trên 65 tuổi, tỷ lệ này là 5% [22, 76]. Dinh dƣỡng và tai biến mạch máu não
có mối liên quan sâu sắc với nhau, ngƣời thừa cân, béo phì, hay chế độ ăn
không lành mạnh nhƣ giàu cholesterol, béo bão hòa làm tăng nguy cơ cao
huyết áp, xơ vữa mạch, tai biến mạch máu não [27, 29]. Tình trạng dinh
dƣỡng kém cũng tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi….ở bệnh nhân
TBMMN.Trái lại các di chứng của TBMMN cũng làm tăng nguy cơ suy
dinh dƣỡng ở đối tƣợng này. Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng chuyển hóa nhƣ
kháng insulin, tăng đƣờng huyết, tăng nhu cầu dị hóa đạm [7, 9, 54]. Đồng
thời, ở nhóm bệnh nhân này, việc ăn uống của ngƣời bệnh sẽ trở nên khó
khăn hơn, thông thƣờng cần phải có hỗ trợ dinh dƣỡng đáp ứng nhu cầu
chuyển hóa dinh dƣỡng và phù hợp tri giác, khả năng nhai, nuốt.
Đối với bệnh nhân nhập viện vì tai biến mạch máu não thì chế độ dinh
dƣỡng phù hợp với khả năng nhai hay dinh dƣỡng qua ống thông là quan
trọng trong duy trì chức năng tế bào, miễn dịch và thúc đẩy khả năng hồi
phục [7, 54]. Rõ ràng, rối loạn nuốt có thể xuất hiện đến 65% bệnh nhân tai
biến mạch máu não, dẫn đến sụt cân, suy dinh dƣỡng, dễ bị viêm phổi và làm
nặng thêm tình trạng mất chức năng (tàn phế) [3, 38, 42, 68]. Đối với bệnh
nhân nhập viện vì TBMMN, thì dinh dƣỡng qua ống thông thƣờng đƣợc chỉ
định trong lâm sàng. Song, một chế độ dinh dƣỡng đáp ứng với nhu cầu
chuyển hóa thƣờng ít đƣợc quan tâm. Điều này có thể gây thiếu hụt dinh
2
dƣỡng, sụt giảm khối cơ, suy chức năng cơ, miễn dịch, kéo dài thời gian nằm
viện…[7, 54].
Song cho đến nay nghiên cứu về vấn đề suy dinh dƣỡng bệnh nhân tai
biến mạch máu não rất hạn chế. Trong khi đó, suy dinh dƣỡng bệnh nhân
nhập viện hiện đang đƣợc quan tâm nghiên cứu khá nhiều. Chẳng hạn nhƣ,
tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập viện chung 43- 50% [14], tần suất
suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng là 55,7% [70], tần suất suy
dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại gan mật tụy là 56,7% [2], tần suất
suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân chu phẫu là 53,1% [6], tần suất suy dinh dƣỡng
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa lọc máu là 36,2% [16], tần
suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu SGA B là 53,2%, SGA C
là 11,7% [13]. Các nghiên cứu này đều dùng phƣơng pháp SGA (Subjective
Global Assessment - Đánh giá tổng thể theo chủ quan) trong đánh giá tình
trạng dinh dƣỡng bệnh nhân nghiên cứu.
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ngƣời bệnh cần đƣợc đánh giá một
cách toàn diện nhƣ từ biểu hiện tổng thể qua chỉ số BMI (Body Mass Index),
SGA, đến biểu hiện từng thành phần cơ thể nhƣ lớp mỡ dƣới da (đo nếp gấp
da vùng cơ tam đầu- TSF), cơ vùng cánh tay (đo diện tích cơ vùng cánh tay-
AMA) hay khối nạc, mỡ, khối tế bào, khối ngoài tế bào.. (đo trở kháng điện),
nồng độ chất trong máu (các loại protein, lipid máu…). Tình trạng dinh
dƣỡng còn đƣợc đánh giá về mặt chức năng nhƣ sức cơ, chức năng miễn
dịch và điều tra khẩu phần ăn. Chính vì vậy, cho đến nay vẫn chƣa có bất kỳ
một phƣơng pháp nào đƣợc coi là "Tiêu chuẩn vàng" trong đánh giá tình
trạng dinh dƣỡng, bởi mỗi phƣơng pháp có một ý nghĩa riêng. Tuy nhiên,
SGA đƣợc khuyến nghị là công cụ đánh giá nhanh tình trạng dinh dƣỡng
bệnh nhân nhập viện [30], vì không xâm lấn, không tốn kém, lại có độ nhạy
3
cao (98%) và độ đặc hiệu cao (82%) [17, 21, 39], điều này rõ ràng đã đƣợc
minh chứng qua các nghiên cứu ở nƣớc ta.
Nhƣ vậy, câu hỏi đƣợc đặt ra là tỉ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân tai
biến mạch máu não nhập viện là bao nhiêu? Liệu có mối liên quan giữa SGA
với độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh
thận mạn hay không? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác
định các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo SGA, BMI và Albumin ở bệnh
nhân di chứng TBMMN đƣợc nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày.
2. Khảo sát mối liên quan giữa SGA với độ tuổi, giới tính, bệnh lý
nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn.
3. Khảo sát mối liên quan của các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và dự hậu dựa trên kết quả điều trị gồm : Viêm phổi, nhập ICU, thời
gian nằm viện.
4. Xác định mối tƣơng quan của đánh giá tình trạng dinh dƣỡng giữa
SGA và Albumin, giữa SGA và BMI.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [10]
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc
trƣng bởi hiện tƣợng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24
giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não.
TBMMN gồm các thể lâm sàng:
- Chảy máu trong sọ:
• Chảy máu trong não (chảy máu não – não thất)
• Chảy máu khoang dƣới nhện
- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não.
TBMMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hƣởng lớn tới
sức khoẻ, tâm thần và đời sống ngƣời bệnh, các di chứng tàn phế trở thành
gánh nặng cho gia đình, xã hội.
TBMMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên
(> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân TBMMN có liên quan đến tăng huyết
áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thƣờng lớn hơn bệnh nhân
TBMMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
TBMMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm,
song thƣờng xảy ra 10 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay
lạnh nhất (tháng 12, 1 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam).
5
1.1.2. Phân loại tai biến mạch máu não (TBMMN)
TBMMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức năng của não có
tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thƣờng do một mạch máu não bị
vỡ hoặc tắc. TBMMN có các loại tổn thƣơng chính là xuất huyết não, xuất
huyết màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.
Xuất huyết não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc
dị dạng mạch máu não.
Nhồi máu não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc thƣờng do 3
nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do
giảm tới máu não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành
động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não.
- TBMMN do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động
mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở các
động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào. Thƣơng tổn lúc đầu chỉ là
mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng
gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù không có xơ vữa từ trƣ-
ớc, hay gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông. Khuyết não (lacunar
stroke) thƣờng vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa
nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
- TBMMN do huyết khối thƣờng gây tắc các động mạch não đƣờng
kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính của hệ
thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các cục huyết khối này chủ yếu
từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các động
mạch não. Gần một nửa nguyên nhân cục huyết khối từ tim là huyết khối
hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn
chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch
6
nghịch thƣờng hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ
quai ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- TBMMN do giảm tƣới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều
cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu
của các động mạch não. Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch não
trƣớc và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp động
mạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau
khi đã có tụt huyết áp.
- TBMMN còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các
bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trƣờng hợp
đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những
trƣờng hợp này hay có kèm theo xuất huyết não, động kinh và các dấu hiệu
tăng áp lực nội sọ.
1.1.3. TBMMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient
ischemic attack):
Ngƣời bệnh đột nhiên bị liệt nửa ngƣời hoặc một nhóm cơ nhƣ liệt nửa
mặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai đƣợc, tay buông rơi đồ vật đang cầm;
nhƣng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân
do tắc một động mạch não nhƣng cục máu đông lại tự tiêu đƣợc.
1.1.4. Di chứng TBMMN :
Đa số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có di chứng về thần kinh và
có thể có di chứng về tâm thần.
Theo thống kê của Hội Phòng chống tai biến mạch máu não, trong số
50% bệnh nhân tai biến mạch máu não may mắn sống sót, có tới 92% mắc di
chứng về vận động, 68% biến chứng vừa và nhẹ, 27% di chứng nặng. Trong
7
đó, liệt nửa ngƣời, rối loạn ngôn ngữ, không tự chủ đƣợc trong việc tiểu tiện
là những biến chứng thƣờng gặp nhất.
Đánh giá mức độ di chứng của bệnh nhân tai biến mạch máu não
(Theo Rankin và các tác giả khác) đều chia làm 3 mức độ:
Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự phục vụ đƣợc.
Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt.
Di chứng nặng: bệnh nhân cần sự phục vụ hoàn toàn mọi sinh hoạt
cá nhân.
Nuôi dƣỡng qua ống sond mũi - dạ dày là một nhu cầu cần thiết cho
những bệnh nhân không thể ăn qua đƣờng miệng đƣợc mà cần phải đƣợc hỗ
trợ dinh dƣỡng nhờ vào một ống thông để đƣa thức ăn xuống tận dạ dày.
Chỉ định cho nuôi ăn sonde mũi dạ dày cho những bệnh nhân có rối
loạn thần kinh, dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa ít biến chứng hơn dinh dƣỡng
đƣờng tĩnh mạch và chi phí ít hơn 7 lần so với dinh dƣỡng tĩnh mạch [7, 69].
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa tăng huyết áp [82].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, World Health Organization (WHO) và
Hội tăng huyết áp quốc tế, International Society of Hypertension (ISH) đã
thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu động mạch ≥ 140mmHg
và/ hoặc huyết áp tâm trƣơng động mạch ≥ 90mmHg, hoặc bệnh nhân đang
sử dụng thuốc điều trị THA [82].
1.2.2. Phân loại tăng huyết áp
Hiện nay, có nhiều cách phân loại THA, nhƣng nhìn chung các cách
phân loại đều giống nhau, chỉ khác nhau ở phần chia ra nhiều hoặc ít phân
độ. Sau đây là 2 cách phân loại THA của Mỹ và Châu Âu đang đƣợc quan
8
tâm, đó là phân loại THA theo Joint National Committee VII (JNC VII)
2003.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 [25]
HA tâm thu HA tâm trƣơng
Mức độ
(mmHg) (mmHg)
HA bình thƣờng < 120 < 80
Tiền THA 120 – 139 80 – 89
THA độ 1 140 – 159 90 – 99
THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100
THA tâm thu đơn thuần ≥ 140 < 90
1.2.3. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO 1996
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân chia tăng huyết áp thành 3 giai
đoạn
- Giai đoạn 1: Chƣa có tổn thƣơng thực thể các cơ quan đích.
- Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong các tổn thƣơng thực thể nhƣ sau:
+ Phì đại thất trái (dựa vào Xquang ngực, điện tâm đồ, siêu âm tim)
+ Hẹp động mạch võng mạc khu trú hay lan tỏa (dựa vào soi đáy mắt)
+ Vi đạm niệu, đạm niệu hay tăng nhẹ creatinine huyết tƣơng từ
1,2 – 2mg/dl
9
+ Phát hiện mảng xơ vữa ở động mạch cảnh, động mạch chủ, động
mạch chậu, động mạch đùi bằng siêu âm hoặc Xquang.
- Giai đoạn 3: Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng:
+ Tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim
+ Mắt: Đáy mắt xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị
+ Thận: Tăng creatinine huyết tƣơng trên 2mg/dl
+ Mạch máu lớn: Phình bóc tách, tắc động mạch có triệu chứng.
+ Não: Cơn thoáng thiếu máu não, tai biến mạch máu não
1.3. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.3.1. Định nghĩa [18]
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hoá đặc trƣng
bởi tình trạng tăng đƣờng huyết do hậu quả của thiếu insulin tƣơng đối hoặc
tuyệt đối. Tình trạng tăng đƣờng huyết lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn chức
năng ở các cơ quan, đặc biệt là các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng [18]
1/ HbA1C ≥ 6,5%, hoặc
2/ Glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), hoặc
3/ Glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g
glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), hoặc
4/ Glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
10
1.4. BỆNH THẬN MẠN
1.4.1. Định nghĩa bệnh thận mạn [49]
Theo Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm
2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTM
đƣợc chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [49]:
- Tổn thƣơng thận kéo dài trên 3 tháng, đƣợc chứng minh bằng những
bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm
giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thƣờng về mô bệnh học hoặc có
bằng chứng tổn thƣơng thận bao gồm những bất thƣờng về máu, nƣớc tiểu
hoặc xét nghiệm hình ảnh học.
- Độ lọc cầu thận giảm dƣới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng,
kèm hoặc không kèm tổn thƣơng thận.
Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving
Global Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung
thêm bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và đƣợc thêm ký hiệu
T (Transplantation) trong phân loại [58].
Năm 2012, KDIGO đƣa ra định nghĩa tƣơng tự nhƣng ngắn gọn hơn
nhƣ sau: ―BTM là những bất thƣờng về cấu trúc và chức năng thận kéo dài
trên 3 tháng và ảnh hƣởng lên sức khỏe của bệnh nhân‖ [55].
1.4.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn
Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn đƣợc phân thành 5 giai đoạn
dựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ƣớc đoán bằng
công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ
thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault [66].
11
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 [66]
Độ Lọc Cầu Thận
Giai Đoạn Mô Tả
(ml/phút/1,73m2 da)
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
1 ≥ 90
bình thƣờng hoặc tăng GFR
2 Giảm nhẹ GFR 60 – 89
3 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15
Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn BTM dựa vào 3 yếu tố là:
Bệnh căn nguyên, độ lọc cầu thận và mức albuminne niệu.
Bảng 1.3. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [66]
Độ Lọc Cầu Thận
Giai Đoạn Mô Tả
(ml/phút/1,73m2 da)
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
1 ≥ 90
bình thƣờng hoặc tăng GFR
2 Giảm nhẹ GFR 60 – 89
GFR giảm mức độ nhẹ đến trung
3a 45 – 59
bình
GFR giảm mức độ trung bình đến
3b 30 – 44
nặng
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15
12
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
1.5.1. Phƣơng pháp nhân trắc
Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lƣờng cơ thể
ngƣời. Năng lƣợng tích trữ trong cơ thể có thể ƣớc lƣợng bằng đo lƣờng từng
phần cơ thể. Phƣơng pháp nhân trắc ƣớc lƣợng lƣợng mỡ và protein dự trữ
trong cơ thể bằng cách sử dụng hai dụng cụ là thƣớc dây và thƣớc đo compa
Lange®. Những chỉ số thu đƣợc đƣợc so với các giá trị tham khảo ―bình
thƣờng‖và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân.
Một hạn chế của phƣơng pháp này là nó phụ thuộc vào giá trị tham khảo
theo tuổi, giới, chủng tộc. Hơn nữa, khối lƣợng cơ còn tùy thuộc vào việc
vận động thể lực, cho nên những bệnh nhân nằm tại giƣờng có thể bị giảm
khối cơ mà không liên quan đến sự giảm dự trữ protein cơ thể thƣờng gặp ở
một số dân số bệnh nhân. Ví dụ, những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có bệnh
gan, thận thƣờng có gia tăng lƣợng nƣớc trong cơ thể và phù rõ rệt. Hơn nữa,
có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ khác nhau trên cùng một
bệnh nhân. Đo bề dày nếp gấp da cơ tam đầu bằng thƣớc compa Lange là
một cách đánh giá gián tiếp dự trữ mỡ cơ thể. Dự trữ mỡ này có thể tiến
hành theo thời gian để ƣớc lƣợng quá trình mất cân mạn tính. Đo chu vi của
điểm giữa cánh tay bằng thƣớc dây cũng đƣợc xem là cách đánh giá gián tiếp
dự trữ protein cơ thể. Chu vi vòng cánh tay nhỏ nhất tƣơng hợp với sự sống
còn.
1.5.1.1. Chỉ số khối cơ thể (BMI) [64]
Chỉ số khối cơ thể :
Dựa vào chỉ số nhân trắc [7, 28]:
Chỉ số nhân trắc thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ: cân nặng, chiều cao/chiều
dài, bề dày lớp mỡ dƣới da, vòng cánh tay, …
• Cân nặng.
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THANH VÂN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA BỆNH NHÂN
DI CHỨNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐANG ĐƢỢC
NUÔI ĂN QUA SONDE MŨI - DẠ DÀY
BẰNG PHƢƠNG PHÁP SGA
(SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSEMENT)
Chuyên ngành: LÃO KHOA
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. LƢU NGÂN TÂM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Ký tên
Nguyễn Thị Thanh Vân
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO .................................................................. 4
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP .................................................................................... 7
1.3. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................................................. 9
1.4. BỆNH THẬN MẠN ................................................................................ 10
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG ... 12
1.6. PHƢƠNG PHÁP DINH DƢỠNG QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY 28
1.7. NHỮNG ẢNH HƢỞNG CỦA SUY DINH DƢỠNG ............................ 31
1.8 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG BẰNG PHƢƠNG
PHÁP SGA ................................................................................................ 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 40
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................................................. 44
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 46
2.5. Y ĐỨC NGHIÊN CỨU ........................................................................... 47
Chƣơng 3 KẾT QUẢ.................................................................................... 48
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................ 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM DINH DƢỠNG BỆNH NHÂN ........................................... 53
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................ 58
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................... 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN DI CHỨNG TBMMN
ĐƢỢC NUÔI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY VÀ MỐI LIÊN
QUAN VỚI GIỚI TÍNH, TUỔI, BỆNH LÝ NỀN ( THA, BTM, ĐTĐ ) 68
4.3. SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH
DƢỠNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ......................................................... 75
4.4. SỰ TƢƠNG QUAN CÁCH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
GIỮA SGA VÀ BMI, GIỮA SGA VÀ ALBUMIN CỦA MẪU NGHIÊN
CỨU........................................................................................................... 76
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................. 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng SGA
Phụ lục 3. Hƣớng dẫn đánh giá SGA
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Alb : Albumin
AMA : Arm Muscle Area
Diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng
ASPEN : American Society for parenteral and enteral nutrition
Hội Dinh dƣỡng lâm sàng Mỹ
BN : bệnh nhân
BIA : Bioelectrical Impedance Analysis
Phƣơng pháp phân tích trở kháng sinh điện
BMI : Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
BTM : Bệnh thận mạn
Cs : Cộng sự
CN : Cân nặng
DD : Dinh dƣỡng
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hội Dinh dƣỡng lâm sàng Châu Âu
ICU : Intensive Care Unit
Đơn vị hồi sức cấp cứu
KTC 90% : Khoảng tin cậy 90%
MAC : Mid-Arm Circumference
Chu vi vùng giữa cánh tay
MAMC : Mid-Arm Muscle Circumference
Khối cơ vòng cánh tay
MNA : Mini Nutritional Assessment
Đánh giá dinh dƣỡng đơn giản
MST : Malnutrition Screening Tool
Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng
MUST : Malnutrition Universal Screening Tool
Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng toàn diện
NRS : Nutrition Risk Screening
Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng
PAB : Prealbumin
SDD : Suy dinh dƣỡng
SGA : Subjective Global Assessment
Đánh giá tổng thể chủ quan
TSF : Triceps Skin Fold
Độ dày nếp gấp da cơ tam đầu
TBMMN : Tai biến mạch máu não
THA : Tăng huyết áp
WHO : World Health Organization- Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 ..................................... 8
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 ............ 11
Bảng 1.3. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 ............ 11
Bảng 1.4. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo BMI ..................................... 13
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá SGA ............................................................. 23
Bảng 1.6. Đánh giá dinh dƣỡng dựa trên Transferrin huyết thanh. ................ 27
Bảng 1.7. Các biến chứng của nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày ............... 30
Bảng 1.8. Các nghiên cứu đánh giá dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp SGA ..... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm chung .............................................................................. 48
Bảng 3.2 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo giới tính .............................. 53
Bảng 3.3 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Tăng huyết áp ..................... 54
Bảng 3.4 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Bệnh thận mạn ................... 55
Bảng 3.5 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo Đái tháo đƣờng................... 56
Bảng 3.6 : Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo tuổi 70 ................................ 57
Bảng 3.7: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và viêm phổi .................................................................................... 59
Bảng 3.8: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và thời gian điều trị tại ICU ........................................................... 59
Bảng 3.9: Liên quan giữa các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và số ngày điều trị ........................................................................... 60
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu ........................................ 49
Biểu đồ 3.2: Giới tính ...................................................................................... 50
Biểu đồ 3.3 : Bệnh lý nền ................................................................................ 51
Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ Suy dinh dƣỡng ................................................................. 52
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ SDD theo giới tính ............................................................ 53
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ SDD theo Tăng huyết áp ................................................... 54
Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ SDD theo Bệnh thận mạn ................................................ 55
Biểu đồ 3.8 : Tỷ lệ SDD theo Đái tháo đƣờng ................................................ 56
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ SDD theo tuổi 70............................................................... 57
Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị ......................................................................... 58
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 ở
ngƣời trên 60 tuổi và đứng hàng thứ 5 ở ngƣời có độ tuổi từ 15 đến 59 tuổi
trên thế giới, theo Tổ chức Tim Thế giới (World Heart Federation). Mỗi năm
khoảng 0,2% dân số thế giới bị tai biến mạch máu não, riêng đối với ngƣời
trên 65 tuổi, tỷ lệ này là 5% [22, 76]. Dinh dƣỡng và tai biến mạch máu não
có mối liên quan sâu sắc với nhau, ngƣời thừa cân, béo phì, hay chế độ ăn
không lành mạnh nhƣ giàu cholesterol, béo bão hòa làm tăng nguy cơ cao
huyết áp, xơ vữa mạch, tai biến mạch máu não [27, 29]. Tình trạng dinh
dƣỡng kém cũng tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi….ở bệnh nhân
TBMMN.Trái lại các di chứng của TBMMN cũng làm tăng nguy cơ suy
dinh dƣỡng ở đối tƣợng này. Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng chuyển hóa nhƣ
kháng insulin, tăng đƣờng huyết, tăng nhu cầu dị hóa đạm [7, 9, 54]. Đồng
thời, ở nhóm bệnh nhân này, việc ăn uống của ngƣời bệnh sẽ trở nên khó
khăn hơn, thông thƣờng cần phải có hỗ trợ dinh dƣỡng đáp ứng nhu cầu
chuyển hóa dinh dƣỡng và phù hợp tri giác, khả năng nhai, nuốt.
Đối với bệnh nhân nhập viện vì tai biến mạch máu não thì chế độ dinh
dƣỡng phù hợp với khả năng nhai hay dinh dƣỡng qua ống thông là quan
trọng trong duy trì chức năng tế bào, miễn dịch và thúc đẩy khả năng hồi
phục [7, 54]. Rõ ràng, rối loạn nuốt có thể xuất hiện đến 65% bệnh nhân tai
biến mạch máu não, dẫn đến sụt cân, suy dinh dƣỡng, dễ bị viêm phổi và làm
nặng thêm tình trạng mất chức năng (tàn phế) [3, 38, 42, 68]. Đối với bệnh
nhân nhập viện vì TBMMN, thì dinh dƣỡng qua ống thông thƣờng đƣợc chỉ
định trong lâm sàng. Song, một chế độ dinh dƣỡng đáp ứng với nhu cầu
chuyển hóa thƣờng ít đƣợc quan tâm. Điều này có thể gây thiếu hụt dinh
2
dƣỡng, sụt giảm khối cơ, suy chức năng cơ, miễn dịch, kéo dài thời gian nằm
viện…[7, 54].
Song cho đến nay nghiên cứu về vấn đề suy dinh dƣỡng bệnh nhân tai
biến mạch máu não rất hạn chế. Trong khi đó, suy dinh dƣỡng bệnh nhân
nhập viện hiện đang đƣợc quan tâm nghiên cứu khá nhiều. Chẳng hạn nhƣ,
tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập viện chung 43- 50% [14], tần suất
suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng là 55,7% [70], tần suất suy
dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại gan mật tụy là 56,7% [2], tần suất
suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân chu phẫu là 53,1% [6], tần suất suy dinh dƣỡng
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa lọc máu là 36,2% [16], tần
suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu SGA B là 53,2%, SGA C
là 11,7% [13]. Các nghiên cứu này đều dùng phƣơng pháp SGA (Subjective
Global Assessment - Đánh giá tổng thể theo chủ quan) trong đánh giá tình
trạng dinh dƣỡng bệnh nhân nghiên cứu.
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ngƣời bệnh cần đƣợc đánh giá một
cách toàn diện nhƣ từ biểu hiện tổng thể qua chỉ số BMI (Body Mass Index),
SGA, đến biểu hiện từng thành phần cơ thể nhƣ lớp mỡ dƣới da (đo nếp gấp
da vùng cơ tam đầu- TSF), cơ vùng cánh tay (đo diện tích cơ vùng cánh tay-
AMA) hay khối nạc, mỡ, khối tế bào, khối ngoài tế bào.. (đo trở kháng điện),
nồng độ chất trong máu (các loại protein, lipid máu…). Tình trạng dinh
dƣỡng còn đƣợc đánh giá về mặt chức năng nhƣ sức cơ, chức năng miễn
dịch và điều tra khẩu phần ăn. Chính vì vậy, cho đến nay vẫn chƣa có bất kỳ
một phƣơng pháp nào đƣợc coi là "Tiêu chuẩn vàng" trong đánh giá tình
trạng dinh dƣỡng, bởi mỗi phƣơng pháp có một ý nghĩa riêng. Tuy nhiên,
SGA đƣợc khuyến nghị là công cụ đánh giá nhanh tình trạng dinh dƣỡng
bệnh nhân nhập viện [30], vì không xâm lấn, không tốn kém, lại có độ nhạy
3
cao (98%) và độ đặc hiệu cao (82%) [17, 21, 39], điều này rõ ràng đã đƣợc
minh chứng qua các nghiên cứu ở nƣớc ta.
Nhƣ vậy, câu hỏi đƣợc đặt ra là tỉ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân tai
biến mạch máu não nhập viện là bao nhiêu? Liệu có mối liên quan giữa SGA
với độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh
thận mạn hay không? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác
định các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo SGA, BMI và Albumin ở bệnh
nhân di chứng TBMMN đƣợc nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày.
2. Khảo sát mối liên quan giữa SGA với độ tuổi, giới tính, bệnh lý
nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn.
3. Khảo sát mối liên quan của các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng
và dự hậu dựa trên kết quả điều trị gồm : Viêm phổi, nhập ICU, thời
gian nằm viện.
4. Xác định mối tƣơng quan của đánh giá tình trạng dinh dƣỡng giữa
SGA và Albumin, giữa SGA và BMI.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [10]
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc
trƣng bởi hiện tƣợng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24
giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não.
TBMMN gồm các thể lâm sàng:
- Chảy máu trong sọ:
• Chảy máu trong não (chảy máu não – não thất)
• Chảy máu khoang dƣới nhện
- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não.
TBMMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hƣởng lớn tới
sức khoẻ, tâm thần và đời sống ngƣời bệnh, các di chứng tàn phế trở thành
gánh nặng cho gia đình, xã hội.
TBMMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên
(> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân TBMMN có liên quan đến tăng huyết
áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thƣờng lớn hơn bệnh nhân
TBMMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
TBMMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm,
song thƣờng xảy ra 10 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay
lạnh nhất (tháng 12, 1 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam).
5
1.1.2. Phân loại tai biến mạch máu não (TBMMN)
TBMMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức năng của não có
tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thƣờng do một mạch máu não bị
vỡ hoặc tắc. TBMMN có các loại tổn thƣơng chính là xuất huyết não, xuất
huyết màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.
Xuất huyết não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc
dị dạng mạch máu não.
Nhồi máu não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc thƣờng do 3
nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do
giảm tới máu não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành
động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não.
- TBMMN do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động
mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở các
động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào. Thƣơng tổn lúc đầu chỉ là
mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng
gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù không có xơ vữa từ trƣ-
ớc, hay gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông. Khuyết não (lacunar
stroke) thƣờng vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa
nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
- TBMMN do huyết khối thƣờng gây tắc các động mạch não đƣờng
kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính của hệ
thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các cục huyết khối này chủ yếu
từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các động
mạch não. Gần một nửa nguyên nhân cục huyết khối từ tim là huyết khối
hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn
chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch
6
nghịch thƣờng hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ
quai ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- TBMMN do giảm tƣới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều
cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu
của các động mạch não. Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch não
trƣớc và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp động
mạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau
khi đã có tụt huyết áp.
- TBMMN còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các
bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trƣờng hợp
đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những
trƣờng hợp này hay có kèm theo xuất huyết não, động kinh và các dấu hiệu
tăng áp lực nội sọ.
1.1.3. TBMMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient
ischemic attack):
Ngƣời bệnh đột nhiên bị liệt nửa ngƣời hoặc một nhóm cơ nhƣ liệt nửa
mặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai đƣợc, tay buông rơi đồ vật đang cầm;
nhƣng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân
do tắc một động mạch não nhƣng cục máu đông lại tự tiêu đƣợc.
1.1.4. Di chứng TBMMN :
Đa số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có di chứng về thần kinh và
có thể có di chứng về tâm thần.
Theo thống kê của Hội Phòng chống tai biến mạch máu não, trong số
50% bệnh nhân tai biến mạch máu não may mắn sống sót, có tới 92% mắc di
chứng về vận động, 68% biến chứng vừa và nhẹ, 27% di chứng nặng. Trong
7
đó, liệt nửa ngƣời, rối loạn ngôn ngữ, không tự chủ đƣợc trong việc tiểu tiện
là những biến chứng thƣờng gặp nhất.
Đánh giá mức độ di chứng của bệnh nhân tai biến mạch máu não
(Theo Rankin và các tác giả khác) đều chia làm 3 mức độ:
Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự phục vụ đƣợc.
Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt.
Di chứng nặng: bệnh nhân cần sự phục vụ hoàn toàn mọi sinh hoạt
cá nhân.
Nuôi dƣỡng qua ống sond mũi - dạ dày là một nhu cầu cần thiết cho
những bệnh nhân không thể ăn qua đƣờng miệng đƣợc mà cần phải đƣợc hỗ
trợ dinh dƣỡng nhờ vào một ống thông để đƣa thức ăn xuống tận dạ dày.
Chỉ định cho nuôi ăn sonde mũi dạ dày cho những bệnh nhân có rối
loạn thần kinh, dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa ít biến chứng hơn dinh dƣỡng
đƣờng tĩnh mạch và chi phí ít hơn 7 lần so với dinh dƣỡng tĩnh mạch [7, 69].
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa tăng huyết áp [82].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, World Health Organization (WHO) và
Hội tăng huyết áp quốc tế, International Society of Hypertension (ISH) đã
thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu động mạch ≥ 140mmHg
và/ hoặc huyết áp tâm trƣơng động mạch ≥ 90mmHg, hoặc bệnh nhân đang
sử dụng thuốc điều trị THA [82].
1.2.2. Phân loại tăng huyết áp
Hiện nay, có nhiều cách phân loại THA, nhƣng nhìn chung các cách
phân loại đều giống nhau, chỉ khác nhau ở phần chia ra nhiều hoặc ít phân
độ. Sau đây là 2 cách phân loại THA của Mỹ và Châu Âu đang đƣợc quan
8
tâm, đó là phân loại THA theo Joint National Committee VII (JNC VII)
2003.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 [25]
HA tâm thu HA tâm trƣơng
Mức độ
(mmHg) (mmHg)
HA bình thƣờng < 120 < 80
Tiền THA 120 – 139 80 – 89
THA độ 1 140 – 159 90 – 99
THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100
THA tâm thu đơn thuần ≥ 140 < 90
1.2.3. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO 1996
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân chia tăng huyết áp thành 3 giai
đoạn
- Giai đoạn 1: Chƣa có tổn thƣơng thực thể các cơ quan đích.
- Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong các tổn thƣơng thực thể nhƣ sau:
+ Phì đại thất trái (dựa vào Xquang ngực, điện tâm đồ, siêu âm tim)
+ Hẹp động mạch võng mạc khu trú hay lan tỏa (dựa vào soi đáy mắt)
+ Vi đạm niệu, đạm niệu hay tăng nhẹ creatinine huyết tƣơng từ
1,2 – 2mg/dl
9
+ Phát hiện mảng xơ vữa ở động mạch cảnh, động mạch chủ, động
mạch chậu, động mạch đùi bằng siêu âm hoặc Xquang.
- Giai đoạn 3: Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng:
+ Tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim
+ Mắt: Đáy mắt xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị
+ Thận: Tăng creatinine huyết tƣơng trên 2mg/dl
+ Mạch máu lớn: Phình bóc tách, tắc động mạch có triệu chứng.
+ Não: Cơn thoáng thiếu máu não, tai biến mạch máu não
1.3. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.3.1. Định nghĩa [18]
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hoá đặc trƣng
bởi tình trạng tăng đƣờng huyết do hậu quả của thiếu insulin tƣơng đối hoặc
tuyệt đối. Tình trạng tăng đƣờng huyết lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn chức
năng ở các cơ quan, đặc biệt là các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng [18]
1/ HbA1C ≥ 6,5%, hoặc
2/ Glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), hoặc
3/ Glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g
glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), hoặc
4/ Glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
10
1.4. BỆNH THẬN MẠN
1.4.1. Định nghĩa bệnh thận mạn [49]
Theo Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm
2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTM
đƣợc chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [49]:
- Tổn thƣơng thận kéo dài trên 3 tháng, đƣợc chứng minh bằng những
bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm
giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thƣờng về mô bệnh học hoặc có
bằng chứng tổn thƣơng thận bao gồm những bất thƣờng về máu, nƣớc tiểu
hoặc xét nghiệm hình ảnh học.
- Độ lọc cầu thận giảm dƣới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng,
kèm hoặc không kèm tổn thƣơng thận.
Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving
Global Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung
thêm bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và đƣợc thêm ký hiệu
T (Transplantation) trong phân loại [58].
Năm 2012, KDIGO đƣa ra định nghĩa tƣơng tự nhƣng ngắn gọn hơn
nhƣ sau: ―BTM là những bất thƣờng về cấu trúc và chức năng thận kéo dài
trên 3 tháng và ảnh hƣởng lên sức khỏe của bệnh nhân‖ [55].
1.4.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn
Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn đƣợc phân thành 5 giai đoạn
dựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ƣớc đoán bằng
công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ
thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault [66].
11
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 [66]
Độ Lọc Cầu Thận
Giai Đoạn Mô Tả
(ml/phút/1,73m2 da)
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
1 ≥ 90
bình thƣờng hoặc tăng GFR
2 Giảm nhẹ GFR 60 – 89
3 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15
Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn BTM dựa vào 3 yếu tố là:
Bệnh căn nguyên, độ lọc cầu thận và mức albuminne niệu.
Bảng 1.3. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [66]
Độ Lọc Cầu Thận
Giai Đoạn Mô Tả
(ml/phút/1,73m2 da)
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
1 ≥ 90
bình thƣờng hoặc tăng GFR
2 Giảm nhẹ GFR 60 – 89
GFR giảm mức độ nhẹ đến trung
3a 45 – 59
bình
GFR giảm mức độ trung bình đến
3b 30 – 44
nặng
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15
12
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
1.5.1. Phƣơng pháp nhân trắc
Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lƣờng cơ thể
ngƣời. Năng lƣợng tích trữ trong cơ thể có thể ƣớc lƣợng bằng đo lƣờng từng
phần cơ thể. Phƣơng pháp nhân trắc ƣớc lƣợng lƣợng mỡ và protein dự trữ
trong cơ thể bằng cách sử dụng hai dụng cụ là thƣớc dây và thƣớc đo compa
Lange®. Những chỉ số thu đƣợc đƣợc so với các giá trị tham khảo ―bình
thƣờng‖và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân.
Một hạn chế của phƣơng pháp này là nó phụ thuộc vào giá trị tham khảo
theo tuổi, giới, chủng tộc. Hơn nữa, khối lƣợng cơ còn tùy thuộc vào việc
vận động thể lực, cho nên những bệnh nhân nằm tại giƣờng có thể bị giảm
khối cơ mà không liên quan đến sự giảm dự trữ protein cơ thể thƣờng gặp ở
một số dân số bệnh nhân. Ví dụ, những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có bệnh
gan, thận thƣờng có gia tăng lƣợng nƣớc trong cơ thể và phù rõ rệt. Hơn nữa,
có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ khác nhau trên cùng một
bệnh nhân. Đo bề dày nếp gấp da cơ tam đầu bằng thƣớc compa Lange là
một cách đánh giá gián tiếp dự trữ mỡ cơ thể. Dự trữ mỡ này có thể tiến
hành theo thời gian để ƣớc lƣợng quá trình mất cân mạn tính. Đo chu vi của
điểm giữa cánh tay bằng thƣớc dây cũng đƣợc xem là cách đánh giá gián tiếp
dự trữ protein cơ thể. Chu vi vòng cánh tay nhỏ nhất tƣơng hợp với sự sống
còn.
1.5.1.1. Chỉ số khối cơ thể (BMI) [64]
Chỉ số khối cơ thể :
Dựa vào chỉ số nhân trắc [7, 28]:
Chỉ số nhân trắc thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ: cân nặng, chiều cao/chiều
dài, bề dày lớp mỡ dƣới da, vòng cánh tay, …
• Cân nặng.