Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm sau uống maltodextrin 12,5% trước gây mê trên bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng
- 99 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ NGỌC CHI
ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY BẰNG SIÊU ÂM
SAU UỐNG MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC GÂY MÊ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ NGỌC CHI
ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY BẰNG SIÊU ÂM
SAU UỐNG MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC GÂY MÊ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1. SINH LÝ DẠ DÀY .................................................................................... 4
1.2. CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI SỚM SAU PHẪU THUẬT (ERAS) .... 12
1.3. SIÊU ÂM DẠ DÀY ................................................................................. 15
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .......... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 31
2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 32
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu............................................................................ 32
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ............................................................. 32
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 35
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 39
3.1. Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ....................................... 40
3.2. Thể tích tồn lưu dạ dày đánh giá qua siêu âm.......................................... 41
3.3. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật .................. 43
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 45
.
.
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................... 45
4.2. Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................ 47
4.3. Diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị .................................................... 59
4.4. Thể tích tồn lưu dạ dày theo cân nặng ..................................................... 62
4.5. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật .................. 64
4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ........................................................ 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và
kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Hà Ngọc Chi
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT CHỮ ĐẦY ĐỦ
TTTL Thể tích tồn lưu
SA Siêu âm
.
i.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TỪ VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa
Anesthesiologists Kỳ
CSA Cross – sectional area Diện tích mặt phẳng cắt ngang
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
ERAS Enhanced Recovery Phục hồi sớm sau phẫu thuật
After Surgery
MRI Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hưởng từ
Imaging
VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá bằng mắt
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các dạng maltodextrin được khuyến cáo sử dụng trên thế giới ... 10
Bảng 1.2: Khuyến cáo nhịn ăn uống trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê
Hồi sức Mỹ ........................................................................................... 13
Bảng 2.1: Bảng phân phối ngẫu nhiên …………………………………….. 36
Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ………………… 40
Bảng 3.2: Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu ………. 41
Bảng 3.3: Thời gian nhịn ăn, nhịn uống và mức độ đói, mức độ khát của bệnh
nhân trong nghiên cứu. ......................................................................... 43
Bảng 4.1: Các nghiên cứu về thể tích tồn lưu dạ dày ……………………… 49
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày ............................... 7
Hình 1.2: Quá trình tiêu hóa carbohydrate ....................................................... 9
Hình 1.3: Vị trí đầu dò khảo sát hình ảnh hang vị ở tư thế nằm ngửa và tư thế
nghiêng phải với đầu dò tần số 2- 5 MHz. ........................................... 17
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm mặt phẳng cắt ngang hang vị và hình minh họa
giải phẫu. ............................................................................................... 17
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm dạ dày trống. Hang vị tròn, nhỏ với hình ảnh “mắt
bò”, thành hang vị dày với lớp cơ hiện rõ, đậm độ chất bên trong rất ít
và giảm âm. ........................................................................................... 18
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm dạ dày chứa dịch trong. Hang vị căng tròn, thành
hang vị mỏng, chất bên trong giảm âm, đồng nhất. Khí trong dạ dày có
dạng các chấm trắng di động, hình ảnh “bầu trời sao”. ........................ 19
Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm dạ dày sau khi uống sữa. Hang vị căng tròn, thành
hang vị mỏng, chất bên trong tăng âm.................................................. 19
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm dạ dày chứa thức ăn đặc. Hang vị căng tròn, giãn
to, thành hang vị mỏng. Chất bên trong tăng âm, không đồng nhất, hình
ảnh “kính mờ”. ...................................................................................... 20
Hình 2.1: Thang điểm VAS – 100 mm đánh giá mức độ đói và khát ...........
366
Hình 3.1: Lưu đồ ngiên cứu ……………………………………………….. 39
.
i.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đố 3.1: Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu …… 42
.
.
MỞ ĐẦU
Dựa trên y học chứng cứ, chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) đã đưa ra các hướng dẫn chăm sóc
đa phương thức chu phẫu và nâng cao chất lượng hồi phục sau mổ. Một trong
những khuyến cáo của ERAS là thay đổi từ việc nhịn qua đêm trước phẫu
thuật đến việc cho bệnh nhân uống dung dịch đường đến 2 giờ trước gây mê
[29]. Đây cũng là khuyến cáo cập nhật 2017 của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(ASA) [8]. Đặc biệt, uống dung dịch maltodextrin 12,5% đến 2 giờ trước gây
mê giúp ổn định đường huyết chu phẫu [23], giảm đề kháng insulin sau phẫu
thuật [65], duy trì khối lượng cơ, giảm nồng độ interleukin-6, phục hồi chức
năng ruột nhanh chóng [52] và giúp giảm cảm giác không thoải mái cho bệnh
nhân (cảm giác đói, cảm giác khát, lo lắng, buồn nôn và nôn ói sau mổ) [68].
Tại Việt Nam, phác đồ nhịn ăn uống trước phẫu thuật cũng cho phép
bệnh nhân uống dung dịch trong suốt đến 2 giờ trước gây mê, thực tế một số
bệnh nhân vẫn phải nhịn ăn uống kéo dài đến hơn 10 – 12 giờ. Theo báo cáo
của Lê Huy Lưu và cộng sự trên các bệnh nhân cắt đại tràng chương trình thì
tỉ lệ thực hiện chung của chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật là 84%.
Tùy từng nội dung mà có mức độ tuân thủ khác nhau, mục tiêu cho bệnh nhân
uống dung dịch maltodextrin 12,5% 800ml đêm trước phẫu thuật và uống
thêm 400ml đến 2 giờ trước khi gây mê vẫn chưa được thực hiện [3]. Một vài
nhân viên y tế vẫn còn lo lắng, phác đồ uống dung dịch maltodextrin đến 2
giờ trước gây mê làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày, dẫn đến nguy cơ hít sặc cao
khi khởi mê. Nascimento đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trên các sản phụ,
đối tượng cao nguy cơ dạ dày đầy. Tác giả ghi nhận thể tích tồn lưu dịch dạ
dày 2 giờ sau uống 450 ml maltodextrin 12,5% thậm chí còn thấp hơn cả khi
nhịn ăn uống theo phác đồ [41].
.
.
Thể tích tồn lưu dạ dày được đo bằng nhiều phương pháp khác nhau
như: siêu âm, xạ hình, chụp cộng hưởng từ (MRI), đặt ống thông mũi dạ dày,
hút dịch dạ dày qua nội soi dạ dày. Xạ hình dạ dày là một trong những
phương pháp có độ tin cậy cao để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, nhưng
xâm lấn và phức tạp, giá thành cao. MRI cũng được chứng minh có giá trị cao
trong đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, nhưng giá thành cao và khó thực hiện
nhiều lần [39]. Siêu âm dạ dày là một kỹ thuật không xâm lấn, dễ dàng thực
hiện nhiều lần, có thể sử dụng để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày [14]. Siêu
âm dạ dày đã được chứng minh có tương quan thuận, mạnh với xạ hình dạ
dày trong đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày [26]. Thể tích tồn lưu dạ dày được
đánh giá dựa vào diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở tư thế nghiêng phải,
đây là tư thế khá chính xác để dự đoán nguy cơ hít sặc khi gây mê [45], [46],
[47].
Với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị và có thêm chứng cứ về mức
độ an toàn khi cho bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin 12,5% theo phác
đồ của ERAS. Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu với câu hỏi “bệnh nhân
uống dung dịch maltodextrin 12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống
thêm 400ml đến 2 giờ trước khi gây mê có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so
với bệnh nhân nhịn hoàn toàn trong phẫu thuật cắt đại tràng hay không ?” và
giả thiết nghiên cứu là “Uống dung dịch maltodextrin không làm tăng thể tích
tồn lưu dạ dày so với bệnh nhân nhịn hoàn toàn”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thể tích tồn lưu dạ dày của nhóm uống dung dịch maltodextrin
12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống thêm 400ml đến 2 giờ
trước khi gây mê và nhóm nhịn hoàn toàn.
2. So sánh mức độ đói và mức độ khát của nhóm uống dung dịch
maltodextrin 12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống thêm 400ml
đến 2 giờ trước khi gây mê và nhóm nhịn hoàn toàn.
.
.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ DẠ DÀY
1.1.1. Sinh lý sự làm trống dạ dày
Dạ dày là một cấu trúc thuộc hệ tiêu hóa, hình túi giống chữ J, dạ dày
có khả năng co dãn nhiều, có thể chứa đến 4 – 4,5 lít. Dạ dày có hai nhiệm vụ
là tiết dịch và co bóp.
Dịch vị do các tuyến ở dạ dày tiết ra liên tục, trung bình trong 24 giờ
lượng dịch vị được bài tiết ra khoảng 2 – 3 lít. Thể tích dịch vị bình thường
khi nhịn đói là 50 ml. Dạ dày có thể dãn ra để chứa một lượng thức ăn đến 1,5
lít mà không làm tăng áp suất trong lòng dạ dày [5]. Dịch vị là chất lỏng
không màu, hơi nhớt, chủ yếu chứa acid clohydric (HCl) và enzyme pepsin.
Acid clohydric trong dịch vị có 2 dạng là tự do và kết hợp protein, pH dịch vị
có tính acid (pH = 1,5 – 2,5). Sự bài tiết dịch vị được điều hòa bởi cơ chế thần
kinh và thể dịch.
- Cơ chế thần kinh: Có 2 hệ thống là thần kinh nội tại và thần kinh trung
ương. Thần kinh nội tại là các đám rối Meissner ở dưới niêm mạc dạ
dày. Sự bài tiết dịch vị được tiết ra dưới sự kích thích của thức ăn trong
dạ dày hoặc của hệ thần kinh trung ương. Thần kinh trung ương (TK X)
kích thích sự bài tiết dịch vị bởi phản xạ có điều kiện và phản xạ không
điều kiện. Sự bài tiết dịch vị còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng tâm lý, lo
lắng và sợ hãi làm giảm bài tiết dịch vị. Khi căng thẳng thần kinh
(stress) sẽ gây tăng tiết acid clohydric (HCl) [59].
- Cơ chế thể dịch: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng bài tiết dịch vị. Chỉ có 1
yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, ức chế tiết HCl là prostaglandin E2.
Các yếu tố kích thích tiết HCl gồm gastrin, gastrin-like, histamine,
glucocorticoid.
.
.
Khi nhịn đói kéo dài có thể làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày và tăng tính
acid của dịch vị. Nghiên cứu của Sharma đo thể tích tồn lưu dạ dày trên 100
bệnh nhân phẫu thuật chương trình. Kết quả nhóm bệnh nhân nhịn 6 – 10 giờ
có thể tích tồn lưu dạ dày là 48,48 ± 36,9 ml. Thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm
nhịn 10 – 15 giờ là 61,20 ± 59,12 ml [56]. Nghiên cứu của Yagci đánh giá thể
tích tồn lưu dạ dày trên các bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật. Bệnh nhân uống
800 ml dung dịch maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và 400 ml đến 2
giờ trước khi gây mê. Kết quả dịch dạ dày ở nhóm uống dung dịch
maltodextrin (pH 3,58 ± 1,66) ít toan hơn so với nhóm nhịn hoàn toàn (pH
2,85 ± 1,77) [70].
Dạ dày co bóp để nghiền và nhào trộn thức ăn với dịch vị. Thức ăn
được dạ dày nghiền nát thành những hạt nhỏ và đẩy xuống tá tràng. Những
thức ăn có kích thước < 2 mm mới có thể qua được cơ thắt môn vị. Hoạt động
co bóp của dạ dày sẽ được điều hòa bởi các thụ thể căng ở thành dạ dày, dây
thần kinh X và hệ thần kinh ruột [40]. Khi dạ dày chứa thức ăn, vùng thân vị
xuất hiện các sóng nhu động có tần số từ 3 – 4 lần/phút, di chuyển về môn vị,
càng gần môn vị nhu động càng mạnh hơn. Tốc độ thoát dịch dạ dày được
điều hòa bởi hệ thần kinh và nội tiết tại dạ dày – ruột [5]. Tình trạng căng
thành dạ dày và hormon gastrin thúc đẩy tăng tốc độ thoát thức ăn ra khỏi dạ
dày. Ngược lại, khi thành tá tràng căng hay dưỡng chấp acid, ưu trương hoặc
sản phẩm tiêu hóa protein sẽ kích thích phản xạ ruột – dạ dày làm giảm sự
thoát thức ăn khỏi dạ dày [5].
- Sự thoát thức ăn ở dạ dày phải phù hợp với khả năng tiêu hóa của ruột
non. Các yếu tố tác động đến tốc độ thoát dịch dạ dày gồm:
+ Gastrin: do tế bào G của niêm mạc môn vị tiết ra khi bị kích thích bởi
sản phẩm tiêu hóa protein và tình trạng căng thành dạ dày. Gastrin
.
.
kích thích sự co bóp của thân vị từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt vùng
môn vị nên đẩy nhanh tốc độ làm trống dạ dày.
+ Motilin: được tiết ra giữa các bữa ăn, báo hiệu cảm giác đói.
+ Thể tích dạ dày là yếu tố quan trọng nhất. Tốc độ thoát dịch dạ dày
tương quan thuận với thể tích dạ dày theo đơn vị thời gian. Thể tích
dạ dày tăng sẽ kích thích thần kinh X và hệ thần kinh nội tại làm tăng
tốc độ thoát dịch dạ dày hay tăng co bóp. Đáy vị có 2 dạng sóng co
bóp là sóng co bóp chậm và sóng co bóp nhanh. Vì vậy, tốc độ thoát
dịch dạ dày sẽ xảy ra qua 2 pha là pha nhanh và pha chậm. Dạng
sóng co bóp chậm chủ yếu tạo nên áp suất trong lòng dạ dày và
cường độ sóng ảnh hưởng đến tốc độ thoát dịch dạ dày. Dạng sóng
co bóp nhanh ít ảnh hưởng đến áp suất trong lòng dạ dày, tốc độ
thoát dịch dạ dày tỷ lệ thuận với mức độ tăng áp suất trong lòng dạ
dày. Thể tích thức ăn càng lớn thì cường độ co bóp dạ dày càng
mạnh. Pha nhanh thường xảy ra trong vòng 15 phút sau khi thức ăn
được đưa vào [38]. Nghiên cứu của Rehrer và cộng sự thì tốc độ
thoát dịch dạ dày sẽ giảm theo thể tích dạ dày. Các bệnh nhân trong
nghiên cứu được chia thành 2 nhóm tương đồng về các đặc điểm cơ
bản. Nhóm 1, uống một thể tích dịch 8 ml/kg cân nặng, pha nhanh
thúc đẩy tốc độ thoát dịch dạ dày nhanh, sau đó tốc độ thoát dịch dạ
dày chậm lại sau khi thể tích dạ dày giảm dần. Nhóm 2, cũng uống
thể tích dịch ban đầu là 8 ml/kg cân nặng, sau đó mỗi 20 phút uống
thêm lượng dịch là 2 ml/kg cân nặng. Tốc độ thoát dịch dạ dày pha
nhanh tương tự nhóm 1 và sau 80 phút thì thể tích dịch còn lại trong
dạ dày không khác biệt với nhóm 1 [51]. Thể tích dạ dày là yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến thể tích tồn lưu dạ dày, chứ không phải
thời gian nhịn ăn uống.
.
.
(+): Kích thích
(-): Ức chế
Thần kinh giao cảm
Thần kinh phó giao
cảm
Tăng đường huyết
Ghrelin
Motilin
Gastrin
Hạ đường huyết
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
Peptide tyrosine tyrosine (PYY)
Cholecystokinin (CCK)
Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày
Nguồn: Smith M. D. (2014) "Preoperative carbohydrate treatment for
enhancing recovery after elective surgery". Cochrane Database Syst Rev, (8),
CD009161 [63]
- Khi thức ăn đến tá tràng nhiều phản xạ thần kinh và nội tiết tố từ tá
tràng. Các phản xạ này sẽ dẫn truyền ngược về dạ dày để làm chậm
hoặc ngưng sự làm trống dạ dày nếu thức ăn chứa nhiều dưỡng chất.
Các phản xạ đến dạ dày qua ba con đường: trực tiếp từ tá tràng đến dạ
dày qua hệ thần kinh ruột, gián tiếp qua các dây thần kinh bên ngoài
đến hạch giao cảm trước đốt sống và sau đó ức chế các sợi thần kinh
giao cảm đến dạ dày, con đường cuối cùng là thông qua thân não từ các
dây thần kinh phế vị [7].
.
.
+ Phản xạ ruột – dạ dày: xảy ra khi thức ăn đến tá tràng, các yếu tố kích
hoạt phản xạ này bao gồm: sự căng thành tá tràng; sự kích thích niêm
mạc tá tràng; nồng độ thẩm thấu và độ pH của dưỡng chấp.
+ Cholecystokinin: được bài tiết từ niêm mạc hỗng tràng khi có sự kích
thích của chất béo và sản phẩm tiêu hóa đạm. Cholecystokinin hoạt
động như một chất ức chế để ngăn sự tăng nhu động dạ dày do tác
dụng của gastrin.
+ Secretin: được bài tiết ra khi acid dịch vị kích thích niêm mạc tá tràng
và hỗng tràng.
+ Gastric inhibitory peptide (GIP): được tiết ra từ đoạn gần ruột non
đáp ứng với kích thích của acid béo và acid amin. GIP có tác dụng
làm giảm nhu động đường tiêu hóa.
+ Glucagon – like peptide, peptide YY: được phóng thích từ đoạn xa
ruột non.
1.1.2. Maltodextrin và tốc độ thoát dịch dạ dày
Maltodextrin được sử dụng trong nhiều lĩnh vực như chế biến thực
phẩm và dược phẩm, an toàn cho người dùng và cung cấp năng lượng nhanh.
Maltodextrin là phân tử đường đa không ngọt, có công thức hóa
học (C6H10O5)n.H2O, là sản phẩm thủy phân tinh bột không hoàn toàn (bằng
enzym hoặc acid), có đương lượng dextrose từ 4 đến 20. Đương lượng
dextrose là đại lượng chỉ số gam tương đương D-glucose trong 100 gam chất
khô sản phẩm. Maltodextrin có nguồn gốc từ bột bắp, sắn, khoai, lúa mì, v.v.
Maltodextrin sẽ được phân hủy bởi men amylase và maltase, maltodextrin
hấp thu nhanh chóng ở ruột non [1].
.
.
Tinh bột
Enzyme nước bọt (Ptyalin): 20-40%
Amylase tụy: 50-80%
Maltose và đường đa
Lactase Sucrase
Maltase và α_dextrin
(ruột non) (ruột non)
(ruột non)
(ruột non)
Hình 1.2: Quá trình tiêu hóa carbohydrate
Nguồn: John E. Hall (2021) Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology, ELSERVIER, pp.823-832 [7]
Quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin và glucose
không giống nhau. Glucose được hấp thu ngay ở đoạn đầu ruột non.
Maltodextrin được α-amylase của tuyến nước bọt phân cắt một phần, sau đó
được men amylase của tuyến tụy (mạnh hơn nhiều lần so với men amylase
của tuyến nước bọt) phân cắt hoàn toàn thành đường maltose. Các phân tử
đường maltose sẽ được men maltase ở ruột non cắt thành glucose và hấp thu
vào máu. Vì vậy, quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin
kéo dài hơn so với dung dịch glucose [1]. Đường huyết chu phẫu của các
bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin ít thay đổi hơn so với các bệnh nhân
uống dung dịch glucose.
Giá trị năng lượng của maltodextrin khoảng 16 kJ/g hay 4 kcal/g. Dung
dịch maltodextrin và đường đơn có cùng mức năng lượng thì độ thẩm thấu
của dung dịch maltodextrin thấp hơn. Nồng độ thẩm thấu của dung dịch
.
0.
maltodextrin thấp nên ít kích thích phản xạ dạ dày – ruột, vì vậy tốc độ thoát
khỏi dạ dày của dung dịch maltodextrin nhanh hơn đường đơn [5].
Bảng 1.1: Các dạng maltodextrin được khuyến cáo sử dụng trên thế giới
Sản Thể Độ thẩm thấu Maltodextrin %
Quốc gia
phẩm tích ml mOsm/kg g CHO
preOp Châu Âu,
Anh, 400 285 40 12.0
Canada
Clearfast Hoa Kỳ 355 270 44 12.0
ONS 300 Đức 300 266 50 16.6
ONS 400 Đức 400 266 50 12.5
Preload Anh 400 135 47.5 13.0
Arginaid Nhật 250 200 52 18.0
Maxjul Anh, Châu 420 420 43.25 32.0
Âu
CHO – Carbohydrate
Nguồn: Pogatschnik (2015) "Review of Preoperative Carbohydrate
Loading". Nutr Clin Pract, 30 (5), 660-4 [49].
Sản phẩm maltodextrin có dưới dạng dung dịch đậm đặc hoặc bột
trắng. Tại Việt Nam, maltodextrin được sản xuất từ tinh bột sắn, dưới dạng
bột màu trắng [1]. Bột maltodextrin được sử dụng trong nghiên cứu của
chúng tôi là NutriDex ND9, có xuất xứ từ công ty Omnia Nisasta, Thổ Nhĩ
Kỳ và đã được kiểm nghiệm về an toàn vệ sinh thực phẩm. Bột NutriDex
ND9 có đương lượng dextrose từ 7 đến 18, được dùng nhiều trong công
nghiệp sản xuất đồ uống cho trẻ em, vận động viên thể thao, làm kẹo, chất trợ
sấy, chất giữ hương và yếu tố tạo hình.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ NGỌC CHI
ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY BẰNG SIÊU ÂM
SAU UỐNG MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC GÂY MÊ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ NGỌC CHI
ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY BẰNG SIÊU ÂM
SAU UỐNG MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC GÂY MÊ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1. SINH LÝ DẠ DÀY .................................................................................... 4
1.2. CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI SỚM SAU PHẪU THUẬT (ERAS) .... 12
1.3. SIÊU ÂM DẠ DÀY ................................................................................. 15
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .......... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 31
2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 32
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu............................................................................ 32
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ............................................................. 32
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 35
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 39
3.1. Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ....................................... 40
3.2. Thể tích tồn lưu dạ dày đánh giá qua siêu âm.......................................... 41
3.3. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật .................. 43
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 45
.
.
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................... 45
4.2. Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................ 47
4.3. Diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị .................................................... 59
4.4. Thể tích tồn lưu dạ dày theo cân nặng ..................................................... 62
4.5. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật .................. 64
4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ........................................................ 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và
kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Hà Ngọc Chi
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT CHỮ ĐẦY ĐỦ
TTTL Thể tích tồn lưu
SA Siêu âm
.
i.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TỪ VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa
Anesthesiologists Kỳ
CSA Cross – sectional area Diện tích mặt phẳng cắt ngang
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
ERAS Enhanced Recovery Phục hồi sớm sau phẫu thuật
After Surgery
MRI Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hưởng từ
Imaging
VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá bằng mắt
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các dạng maltodextrin được khuyến cáo sử dụng trên thế giới ... 10
Bảng 1.2: Khuyến cáo nhịn ăn uống trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê
Hồi sức Mỹ ........................................................................................... 13
Bảng 2.1: Bảng phân phối ngẫu nhiên …………………………………….. 36
Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ………………… 40
Bảng 3.2: Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu ………. 41
Bảng 3.3: Thời gian nhịn ăn, nhịn uống và mức độ đói, mức độ khát của bệnh
nhân trong nghiên cứu. ......................................................................... 43
Bảng 4.1: Các nghiên cứu về thể tích tồn lưu dạ dày ……………………… 49
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày ............................... 7
Hình 1.2: Quá trình tiêu hóa carbohydrate ....................................................... 9
Hình 1.3: Vị trí đầu dò khảo sát hình ảnh hang vị ở tư thế nằm ngửa và tư thế
nghiêng phải với đầu dò tần số 2- 5 MHz. ........................................... 17
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm mặt phẳng cắt ngang hang vị và hình minh họa
giải phẫu. ............................................................................................... 17
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm dạ dày trống. Hang vị tròn, nhỏ với hình ảnh “mắt
bò”, thành hang vị dày với lớp cơ hiện rõ, đậm độ chất bên trong rất ít
và giảm âm. ........................................................................................... 18
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm dạ dày chứa dịch trong. Hang vị căng tròn, thành
hang vị mỏng, chất bên trong giảm âm, đồng nhất. Khí trong dạ dày có
dạng các chấm trắng di động, hình ảnh “bầu trời sao”. ........................ 19
Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm dạ dày sau khi uống sữa. Hang vị căng tròn, thành
hang vị mỏng, chất bên trong tăng âm.................................................. 19
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm dạ dày chứa thức ăn đặc. Hang vị căng tròn, giãn
to, thành hang vị mỏng. Chất bên trong tăng âm, không đồng nhất, hình
ảnh “kính mờ”. ...................................................................................... 20
Hình 2.1: Thang điểm VAS – 100 mm đánh giá mức độ đói và khát ...........
366
Hình 3.1: Lưu đồ ngiên cứu ……………………………………………….. 39
.
i.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đố 3.1: Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu …… 42
.
.
MỞ ĐẦU
Dựa trên y học chứng cứ, chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) đã đưa ra các hướng dẫn chăm sóc
đa phương thức chu phẫu và nâng cao chất lượng hồi phục sau mổ. Một trong
những khuyến cáo của ERAS là thay đổi từ việc nhịn qua đêm trước phẫu
thuật đến việc cho bệnh nhân uống dung dịch đường đến 2 giờ trước gây mê
[29]. Đây cũng là khuyến cáo cập nhật 2017 của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(ASA) [8]. Đặc biệt, uống dung dịch maltodextrin 12,5% đến 2 giờ trước gây
mê giúp ổn định đường huyết chu phẫu [23], giảm đề kháng insulin sau phẫu
thuật [65], duy trì khối lượng cơ, giảm nồng độ interleukin-6, phục hồi chức
năng ruột nhanh chóng [52] và giúp giảm cảm giác không thoải mái cho bệnh
nhân (cảm giác đói, cảm giác khát, lo lắng, buồn nôn và nôn ói sau mổ) [68].
Tại Việt Nam, phác đồ nhịn ăn uống trước phẫu thuật cũng cho phép
bệnh nhân uống dung dịch trong suốt đến 2 giờ trước gây mê, thực tế một số
bệnh nhân vẫn phải nhịn ăn uống kéo dài đến hơn 10 – 12 giờ. Theo báo cáo
của Lê Huy Lưu và cộng sự trên các bệnh nhân cắt đại tràng chương trình thì
tỉ lệ thực hiện chung của chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật là 84%.
Tùy từng nội dung mà có mức độ tuân thủ khác nhau, mục tiêu cho bệnh nhân
uống dung dịch maltodextrin 12,5% 800ml đêm trước phẫu thuật và uống
thêm 400ml đến 2 giờ trước khi gây mê vẫn chưa được thực hiện [3]. Một vài
nhân viên y tế vẫn còn lo lắng, phác đồ uống dung dịch maltodextrin đến 2
giờ trước gây mê làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày, dẫn đến nguy cơ hít sặc cao
khi khởi mê. Nascimento đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trên các sản phụ,
đối tượng cao nguy cơ dạ dày đầy. Tác giả ghi nhận thể tích tồn lưu dịch dạ
dày 2 giờ sau uống 450 ml maltodextrin 12,5% thậm chí còn thấp hơn cả khi
nhịn ăn uống theo phác đồ [41].
.
.
Thể tích tồn lưu dạ dày được đo bằng nhiều phương pháp khác nhau
như: siêu âm, xạ hình, chụp cộng hưởng từ (MRI), đặt ống thông mũi dạ dày,
hút dịch dạ dày qua nội soi dạ dày. Xạ hình dạ dày là một trong những
phương pháp có độ tin cậy cao để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, nhưng
xâm lấn và phức tạp, giá thành cao. MRI cũng được chứng minh có giá trị cao
trong đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, nhưng giá thành cao và khó thực hiện
nhiều lần [39]. Siêu âm dạ dày là một kỹ thuật không xâm lấn, dễ dàng thực
hiện nhiều lần, có thể sử dụng để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày [14]. Siêu
âm dạ dày đã được chứng minh có tương quan thuận, mạnh với xạ hình dạ
dày trong đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày [26]. Thể tích tồn lưu dạ dày được
đánh giá dựa vào diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở tư thế nghiêng phải,
đây là tư thế khá chính xác để dự đoán nguy cơ hít sặc khi gây mê [45], [46],
[47].
Với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị và có thêm chứng cứ về mức
độ an toàn khi cho bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin 12,5% theo phác
đồ của ERAS. Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu với câu hỏi “bệnh nhân
uống dung dịch maltodextrin 12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống
thêm 400ml đến 2 giờ trước khi gây mê có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so
với bệnh nhân nhịn hoàn toàn trong phẫu thuật cắt đại tràng hay không ?” và
giả thiết nghiên cứu là “Uống dung dịch maltodextrin không làm tăng thể tích
tồn lưu dạ dày so với bệnh nhân nhịn hoàn toàn”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thể tích tồn lưu dạ dày của nhóm uống dung dịch maltodextrin
12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống thêm 400ml đến 2 giờ
trước khi gây mê và nhóm nhịn hoàn toàn.
2. So sánh mức độ đói và mức độ khát của nhóm uống dung dịch
maltodextrin 12,5% 800 ml đêm trước phẫu thuật và uống thêm 400ml
đến 2 giờ trước khi gây mê và nhóm nhịn hoàn toàn.
.
.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ DẠ DÀY
1.1.1. Sinh lý sự làm trống dạ dày
Dạ dày là một cấu trúc thuộc hệ tiêu hóa, hình túi giống chữ J, dạ dày
có khả năng co dãn nhiều, có thể chứa đến 4 – 4,5 lít. Dạ dày có hai nhiệm vụ
là tiết dịch và co bóp.
Dịch vị do các tuyến ở dạ dày tiết ra liên tục, trung bình trong 24 giờ
lượng dịch vị được bài tiết ra khoảng 2 – 3 lít. Thể tích dịch vị bình thường
khi nhịn đói là 50 ml. Dạ dày có thể dãn ra để chứa một lượng thức ăn đến 1,5
lít mà không làm tăng áp suất trong lòng dạ dày [5]. Dịch vị là chất lỏng
không màu, hơi nhớt, chủ yếu chứa acid clohydric (HCl) và enzyme pepsin.
Acid clohydric trong dịch vị có 2 dạng là tự do và kết hợp protein, pH dịch vị
có tính acid (pH = 1,5 – 2,5). Sự bài tiết dịch vị được điều hòa bởi cơ chế thần
kinh và thể dịch.
- Cơ chế thần kinh: Có 2 hệ thống là thần kinh nội tại và thần kinh trung
ương. Thần kinh nội tại là các đám rối Meissner ở dưới niêm mạc dạ
dày. Sự bài tiết dịch vị được tiết ra dưới sự kích thích của thức ăn trong
dạ dày hoặc của hệ thần kinh trung ương. Thần kinh trung ương (TK X)
kích thích sự bài tiết dịch vị bởi phản xạ có điều kiện và phản xạ không
điều kiện. Sự bài tiết dịch vị còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng tâm lý, lo
lắng và sợ hãi làm giảm bài tiết dịch vị. Khi căng thẳng thần kinh
(stress) sẽ gây tăng tiết acid clohydric (HCl) [59].
- Cơ chế thể dịch: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng bài tiết dịch vị. Chỉ có 1
yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, ức chế tiết HCl là prostaglandin E2.
Các yếu tố kích thích tiết HCl gồm gastrin, gastrin-like, histamine,
glucocorticoid.
.
.
Khi nhịn đói kéo dài có thể làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày và tăng tính
acid của dịch vị. Nghiên cứu của Sharma đo thể tích tồn lưu dạ dày trên 100
bệnh nhân phẫu thuật chương trình. Kết quả nhóm bệnh nhân nhịn 6 – 10 giờ
có thể tích tồn lưu dạ dày là 48,48 ± 36,9 ml. Thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm
nhịn 10 – 15 giờ là 61,20 ± 59,12 ml [56]. Nghiên cứu của Yagci đánh giá thể
tích tồn lưu dạ dày trên các bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật. Bệnh nhân uống
800 ml dung dịch maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và 400 ml đến 2
giờ trước khi gây mê. Kết quả dịch dạ dày ở nhóm uống dung dịch
maltodextrin (pH 3,58 ± 1,66) ít toan hơn so với nhóm nhịn hoàn toàn (pH
2,85 ± 1,77) [70].
Dạ dày co bóp để nghiền và nhào trộn thức ăn với dịch vị. Thức ăn
được dạ dày nghiền nát thành những hạt nhỏ và đẩy xuống tá tràng. Những
thức ăn có kích thước < 2 mm mới có thể qua được cơ thắt môn vị. Hoạt động
co bóp của dạ dày sẽ được điều hòa bởi các thụ thể căng ở thành dạ dày, dây
thần kinh X và hệ thần kinh ruột [40]. Khi dạ dày chứa thức ăn, vùng thân vị
xuất hiện các sóng nhu động có tần số từ 3 – 4 lần/phút, di chuyển về môn vị,
càng gần môn vị nhu động càng mạnh hơn. Tốc độ thoát dịch dạ dày được
điều hòa bởi hệ thần kinh và nội tiết tại dạ dày – ruột [5]. Tình trạng căng
thành dạ dày và hormon gastrin thúc đẩy tăng tốc độ thoát thức ăn ra khỏi dạ
dày. Ngược lại, khi thành tá tràng căng hay dưỡng chấp acid, ưu trương hoặc
sản phẩm tiêu hóa protein sẽ kích thích phản xạ ruột – dạ dày làm giảm sự
thoát thức ăn khỏi dạ dày [5].
- Sự thoát thức ăn ở dạ dày phải phù hợp với khả năng tiêu hóa của ruột
non. Các yếu tố tác động đến tốc độ thoát dịch dạ dày gồm:
+ Gastrin: do tế bào G của niêm mạc môn vị tiết ra khi bị kích thích bởi
sản phẩm tiêu hóa protein và tình trạng căng thành dạ dày. Gastrin
.
.
kích thích sự co bóp của thân vị từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt vùng
môn vị nên đẩy nhanh tốc độ làm trống dạ dày.
+ Motilin: được tiết ra giữa các bữa ăn, báo hiệu cảm giác đói.
+ Thể tích dạ dày là yếu tố quan trọng nhất. Tốc độ thoát dịch dạ dày
tương quan thuận với thể tích dạ dày theo đơn vị thời gian. Thể tích
dạ dày tăng sẽ kích thích thần kinh X và hệ thần kinh nội tại làm tăng
tốc độ thoát dịch dạ dày hay tăng co bóp. Đáy vị có 2 dạng sóng co
bóp là sóng co bóp chậm và sóng co bóp nhanh. Vì vậy, tốc độ thoát
dịch dạ dày sẽ xảy ra qua 2 pha là pha nhanh và pha chậm. Dạng
sóng co bóp chậm chủ yếu tạo nên áp suất trong lòng dạ dày và
cường độ sóng ảnh hưởng đến tốc độ thoát dịch dạ dày. Dạng sóng
co bóp nhanh ít ảnh hưởng đến áp suất trong lòng dạ dày, tốc độ
thoát dịch dạ dày tỷ lệ thuận với mức độ tăng áp suất trong lòng dạ
dày. Thể tích thức ăn càng lớn thì cường độ co bóp dạ dày càng
mạnh. Pha nhanh thường xảy ra trong vòng 15 phút sau khi thức ăn
được đưa vào [38]. Nghiên cứu của Rehrer và cộng sự thì tốc độ
thoát dịch dạ dày sẽ giảm theo thể tích dạ dày. Các bệnh nhân trong
nghiên cứu được chia thành 2 nhóm tương đồng về các đặc điểm cơ
bản. Nhóm 1, uống một thể tích dịch 8 ml/kg cân nặng, pha nhanh
thúc đẩy tốc độ thoát dịch dạ dày nhanh, sau đó tốc độ thoát dịch dạ
dày chậm lại sau khi thể tích dạ dày giảm dần. Nhóm 2, cũng uống
thể tích dịch ban đầu là 8 ml/kg cân nặng, sau đó mỗi 20 phút uống
thêm lượng dịch là 2 ml/kg cân nặng. Tốc độ thoát dịch dạ dày pha
nhanh tương tự nhóm 1 và sau 80 phút thì thể tích dịch còn lại trong
dạ dày không khác biệt với nhóm 1 [51]. Thể tích dạ dày là yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến thể tích tồn lưu dạ dày, chứ không phải
thời gian nhịn ăn uống.
.
.
(+): Kích thích
(-): Ức chế
Thần kinh giao cảm
Thần kinh phó giao
cảm
Tăng đường huyết
Ghrelin
Motilin
Gastrin
Hạ đường huyết
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
Peptide tyrosine tyrosine (PYY)
Cholecystokinin (CCK)
Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày
Nguồn: Smith M. D. (2014) "Preoperative carbohydrate treatment for
enhancing recovery after elective surgery". Cochrane Database Syst Rev, (8),
CD009161 [63]
- Khi thức ăn đến tá tràng nhiều phản xạ thần kinh và nội tiết tố từ tá
tràng. Các phản xạ này sẽ dẫn truyền ngược về dạ dày để làm chậm
hoặc ngưng sự làm trống dạ dày nếu thức ăn chứa nhiều dưỡng chất.
Các phản xạ đến dạ dày qua ba con đường: trực tiếp từ tá tràng đến dạ
dày qua hệ thần kinh ruột, gián tiếp qua các dây thần kinh bên ngoài
đến hạch giao cảm trước đốt sống và sau đó ức chế các sợi thần kinh
giao cảm đến dạ dày, con đường cuối cùng là thông qua thân não từ các
dây thần kinh phế vị [7].
.
.
+ Phản xạ ruột – dạ dày: xảy ra khi thức ăn đến tá tràng, các yếu tố kích
hoạt phản xạ này bao gồm: sự căng thành tá tràng; sự kích thích niêm
mạc tá tràng; nồng độ thẩm thấu và độ pH của dưỡng chấp.
+ Cholecystokinin: được bài tiết từ niêm mạc hỗng tràng khi có sự kích
thích của chất béo và sản phẩm tiêu hóa đạm. Cholecystokinin hoạt
động như một chất ức chế để ngăn sự tăng nhu động dạ dày do tác
dụng của gastrin.
+ Secretin: được bài tiết ra khi acid dịch vị kích thích niêm mạc tá tràng
và hỗng tràng.
+ Gastric inhibitory peptide (GIP): được tiết ra từ đoạn gần ruột non
đáp ứng với kích thích của acid béo và acid amin. GIP có tác dụng
làm giảm nhu động đường tiêu hóa.
+ Glucagon – like peptide, peptide YY: được phóng thích từ đoạn xa
ruột non.
1.1.2. Maltodextrin và tốc độ thoát dịch dạ dày
Maltodextrin được sử dụng trong nhiều lĩnh vực như chế biến thực
phẩm và dược phẩm, an toàn cho người dùng và cung cấp năng lượng nhanh.
Maltodextrin là phân tử đường đa không ngọt, có công thức hóa
học (C6H10O5)n.H2O, là sản phẩm thủy phân tinh bột không hoàn toàn (bằng
enzym hoặc acid), có đương lượng dextrose từ 4 đến 20. Đương lượng
dextrose là đại lượng chỉ số gam tương đương D-glucose trong 100 gam chất
khô sản phẩm. Maltodextrin có nguồn gốc từ bột bắp, sắn, khoai, lúa mì, v.v.
Maltodextrin sẽ được phân hủy bởi men amylase và maltase, maltodextrin
hấp thu nhanh chóng ở ruột non [1].
.
.
Tinh bột
Enzyme nước bọt (Ptyalin): 20-40%
Amylase tụy: 50-80%
Maltose và đường đa
Lactase Sucrase
Maltase và α_dextrin
(ruột non) (ruột non)
(ruột non)
(ruột non)
Hình 1.2: Quá trình tiêu hóa carbohydrate
Nguồn: John E. Hall (2021) Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology, ELSERVIER, pp.823-832 [7]
Quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin và glucose
không giống nhau. Glucose được hấp thu ngay ở đoạn đầu ruột non.
Maltodextrin được α-amylase của tuyến nước bọt phân cắt một phần, sau đó
được men amylase của tuyến tụy (mạnh hơn nhiều lần so với men amylase
của tuyến nước bọt) phân cắt hoàn toàn thành đường maltose. Các phân tử
đường maltose sẽ được men maltase ở ruột non cắt thành glucose và hấp thu
vào máu. Vì vậy, quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin
kéo dài hơn so với dung dịch glucose [1]. Đường huyết chu phẫu của các
bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin ít thay đổi hơn so với các bệnh nhân
uống dung dịch glucose.
Giá trị năng lượng của maltodextrin khoảng 16 kJ/g hay 4 kcal/g. Dung
dịch maltodextrin và đường đơn có cùng mức năng lượng thì độ thẩm thấu
của dung dịch maltodextrin thấp hơn. Nồng độ thẩm thấu của dung dịch
.
0.
maltodextrin thấp nên ít kích thích phản xạ dạ dày – ruột, vì vậy tốc độ thoát
khỏi dạ dày của dung dịch maltodextrin nhanh hơn đường đơn [5].
Bảng 1.1: Các dạng maltodextrin được khuyến cáo sử dụng trên thế giới
Sản Thể Độ thẩm thấu Maltodextrin %
Quốc gia
phẩm tích ml mOsm/kg g CHO
preOp Châu Âu,
Anh, 400 285 40 12.0
Canada
Clearfast Hoa Kỳ 355 270 44 12.0
ONS 300 Đức 300 266 50 16.6
ONS 400 Đức 400 266 50 12.5
Preload Anh 400 135 47.5 13.0
Arginaid Nhật 250 200 52 18.0
Maxjul Anh, Châu 420 420 43.25 32.0
Âu
CHO – Carbohydrate
Nguồn: Pogatschnik (2015) "Review of Preoperative Carbohydrate
Loading". Nutr Clin Pract, 30 (5), 660-4 [49].
Sản phẩm maltodextrin có dưới dạng dung dịch đậm đặc hoặc bột
trắng. Tại Việt Nam, maltodextrin được sản xuất từ tinh bột sắn, dưới dạng
bột màu trắng [1]. Bột maltodextrin được sử dụng trong nghiên cứu của
chúng tôi là NutriDex ND9, có xuất xứ từ công ty Omnia Nisasta, Thổ Nhĩ
Kỳ và đã được kiểm nghiệm về an toàn vệ sinh thực phẩm. Bột NutriDex
ND9 có đương lượng dextrose từ 7 đến 18, được dùng nhiều trong công
nghiệp sản xuất đồ uống cho trẻ em, vận động viên thể thao, làm kẹo, chất trợ
sấy, chất giữ hương và yếu tố tạo hình.
.