Đánh giá sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật smile điều trị cận và loạn cận
- 120 trang
- file .pdf
.
GI O V OT O YT
ỌC DƢ C N P C MN
---------------------------
TRẦN H NG BẢO
ÁN G Á SỰ A ỔI QUANG SAI BẬC CAO
SAU PHẪU THUẬ SM LE ỀU TRỊ CẬN VÀ LO N CẬN
LUẬN VĂN C U ÊN K OA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ H MINH N M 2021
.
.
GI O V OT O YT
ỌC DƢ C N P C MN
--------------------------
TRẦN H NG BẢO
ÁN G Á SỰ A ỔI QUANG SAI BẬC CAO
SAU PHẪU THUẬ SM LE ỀU TRỊ CẬN VÀ LO N CẬN
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62.72.56.01
LUẬN VĂN C U ÊN K OA CẤP II
NGƢỜ ƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÊ MINH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ H MINH N M 2021
.
.
LỜ CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Trần Hồng Bảo
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI AM OAN
M CL C
DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT ............................................................. i
DANH M C CÁC BẢNG .............................................................................. ii
DANH M C CÁC BIỂU Ồ ......................................................................... iii
DANH M SƠ Ồ ............................................................................. iv
DANH M C CÁC HÌNH ................................................................................ v
MỞ ẦU ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1. ỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Cấu trúc giải phẫu quyết định khúc xạ của mắt ......................................... 4
1.2. Sơ lƣợc về tật khúc xạ .............................................................................. 11
1.3. Ứng dụng laser trong phẫu thuật khúc xạ ................................................ 13
1.4. Các phẫu thuật khúc xạ ứng dụng tia laser .............................................. 14
1.5. Tổng quan về quang sai bậc cao .............................................................. 19
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .............................................. 27
Chƣơng 2. Ƣ NG V P ƢƠNG P ÁP NG ÊN CỨU ............ 30
2.1. ối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 32
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 36
2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 41
.
.
2.5. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 46
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 49
3.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 49
3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 54
3.3. ặc điểm sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật .......................... 60
3.4. Sự tƣơng quan giữa thay đổi quang sai bậc cao với đƣờng kính vùng
quang học độ cầu tƣơng đƣơng và chiều sâu lấy mô ..................................... 62
Chƣơng 4. B N LUẬN ................................................................................ 70
4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................... 70
4.2. Về kết quả phẫu thuật............................................................................... 74
4.3. Về đặc điểm sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật ..................... 78
4.4. Về tƣơng quan giữa thay đổi quang sai bậc cao với đƣờng kính vùng
quang học độ cầu tƣơng đƣơng và chiều sâu lấy mô ..................................... 81
KẾT LUẬN ................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 88
L ỆU AM K ẢO
PH L C 1: M T SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU
PH L C 2: PHI U THU THẬP DỮ LIỆU
PH L C 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BCVA Best Corrected Visual Acuity
Thị lực chỉnh kính tối đa
FLEx Femtosecond Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh nhu mô bằng laser femtosecond
HOA Higher Order Aberration
Quang sai bậc cao
MTF Modulation transfer function
Hàm dẫn truyền điều biến
LASEK Laser epithelium keratomileusis
Phẫu thuật LASEK
LASIK Laser in situ keratomileusis
Phẫu thuật LASIK
PRK Photorefractive keratectomy
Phẫu thuật PRK
PSF Point spread function
Hàm lan tỏa điểm
ReLex Refractive Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh mô điều chỉnh khúc xạ
SE Spherical Equivalent
ộ cầu tƣơng đƣơng
SMILE Small Incision Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh nhu mô qua đƣờng mổ nhỏ
UCVA Uncorrected Visual Acuity
Thị lực không kính
.
i.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Giá trị độ nhạy tƣơng phản tƣơng ứng với số thứ tự của tiêu thử .. 45
Bảng 3.1. ặc điểm khúc xạ và thị lực trƣớc phẫu thuật ................................ 51
Bảng 3.2. ộ nhạy tƣơng phản trƣớc phẫu thuật ............................................ 52
Bảng 3.3. ặc điểm giác mạc và kích thƣớc đồng tử trƣớc phẫu thuật .......... 52
Bảng 3.4. Các thông số phẫu thuật.................................................................. 53
Bảng 3.5. Quang sai bậc cao trƣớc phẫu thuật................................................ 53
Bảng 3.6. Thị lực không kính sau phẫu thuật ................................................. 54
Bảng 3.7. ộ cầu tƣơng đƣơng trƣớc và sau phẫu thuật ................................ 55
Bảng 3.8. Chỉ số an toàn ................................................................................. 56
Bảng 3.9. Chỉ số hiệu quả ............................................................................... 56
Bảng 3.10. Mức độ tăng quang sai bậc cao sau phẫu thuật ............................ 61
Bảng 3.11. Hệ số tƣơng quan giữa chênh lệch các trị số quang sai bậc cao sau
phẫu thuật với độ cầu tƣơng đƣơng ........................................................ 64
Bảng 3.12. Hệ số tƣơng quan giữa chênh lệch các trị số quang sai bậc cao sau
phẫu thuật với chiều sâu lấy mô.............................................................. 68
Bảng 4.1. Tính an toàn của phẫu thuật qua các nghiên cứu ........................... 75
Bảng 4.2. Tính hiệu quả của phẫu thuật qua các nghiên cứu ......................... 76
Bảng 4.3. Tính chính xác của phẫu thuật qua các nghiên cứu ........................ 76
Bảng 4.4. Chênh lệch quang sai bậc cao sau phẫu thuật qua các nghiên cứu 81
.
.
i
DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ...................................... 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp................................ 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố tật khúc xạ..................................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ cận thị .............................................................. 51
Biểu đồ 3.5. Phân nhóm thị lực không kính sau phẫu thuật ........................... 54
Biểu đồ 3.6. Phân nhóm độ cầu tƣơng đƣơng sau phẫu thuật ........................ 57
Biểu đồ 3.7. Thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau phẫu thuật ............................ 58
Biểu đồ 3.8. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật ................................ 60
Biểu đồ 3.9. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo kích thƣớc vùng
quang học ................................................................................................ 62
Biểu đồ 3.10. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo mức độ cận
thị ......................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa độ cầu tƣơng đƣơng trƣớc mổ với thay đổi
cầu sai (trên) và tổng quang sai bậc cao (dƣới) ...................................... 66
Biểu đồ 3.12. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo chiều sâu lấy
mô ............................................................................................................ 67
Biểu đồ 3.13. Tƣơng quan giữa chiều sâu lấy mô với thay đổi cầu sai (trên) và
tổng quang sai bậc cao (dƣới) ................................................................. 69
.
v.
DANH MỤC CÁC SƠ
Sơ đồ 1.1. Các phẫu thuật khúc xạ ứng dụng tia laser ......................................... 15
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 37
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu nhãn cầu ............................................................................ 5
Hình 1.2. Phân vùng giác mạc .......................................................................... 6
Hình 1.3. Cấu trúc mô học giác mạc ................................................................. 7
Hình 1.4. Giản đồ phẫu thuật SMILE ............................................................. 18
Hình 1.5. Hệ quang học hoàn chỉnh và thực tế ............................................... 19
Hình 1.6. Các dạng quang sai và ảnh hƣởng của quang sai lên hình ảnh ....... 21
Hình 2.1. Máy đo quang sai Schwind Sirius ................................................... 34
Hình 2.2. Hệ thống máy Visumax Femtosecond Laser ................................ 35
Hình 2.3. Một kết quả đo quang sai bậc cao ................................................... 39
Hình 2.4. Một kết quả đo độ nhạy tƣơng phản ............................................... 44
.
.
MỞ ẦU
Tật khúc xạ ngày càng trở nên phổ biến trong trƣờng học và trong cộng
đồng[11][39][40][44][72][71]. Theo một nghiên cứu thực hiện năm 2017 tỷ
lệ cận thị và loạn thị ở ngƣời trƣởng thành trên toàn thế giới là 26,5% và
40 4%; trong đó tỷ lệ này ở vùng ông Nam lần lƣợt là 32,9% và
44,8%[29]. Trong một nghiên cứu khác tại Ấn ộ tỷ lệ cận thị trên ngƣời
trƣởng thành chiếm đến 27,7% [72]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, một nghiên
cứu về tật khúc xạ học đƣờng cho thấy 39,4% học sinh mắc tật khúc xạ, trong
đó cận thị chiếm 38,8%[7]. ặc biệt, với lối sống và làm việc ứng dụng nhiều
thiết bị công nghệ nhƣ hiện nay, tỷ lệ mắc tật khúc xạ dự báo sẽ có chiều
hƣớng ngày càng gia tăng. Mặc dù có thể điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính
gọng hay kính áp tròng tuy nhiên chúng gây cho ngƣời sử dụng những khó
chịu nhất định; đặc biệt, một số nhóm ngành nghề đòi hỏi không sử dụng kính
nhƣ một đặc thù bắt buộc. o đó phẫu thuật khúc xạ dần trở nên phổ biến và
trở thành một trong những lựa chọn thiết yếu trong điều chỉnh tật khúc xạ.
ƣợc giới thiệu từ những năm 1990 phẫu thuật khúc xạ đƣợc ứng dụng
ngày càng nhiều, với kỹ thuật ngày càng đƣợc cải tiến. Vào những năm 2000
LASIK là phẫu thuật khúc xạ đƣợc lựa chọn hàng đầu thế giới với độ an toàn
và chính xác cao, kết quả ổn định. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thị lực
không kính sau phẫu thuật 10/10, thậm chí hơn, vẫn than phiền về hiện tƣợng
nhìn mờ hơn trong môi trƣờng ánh sáng yếu lóa đèn thấy quầng tán sắc
quanh nguồn sáng… làm giảm chất lƣợng cuộc sống[54]. Những bệnh nhân
này đƣợc ghi nhận có tăng đáng kể quang sai bậc cao so với trƣớc phẫu thuật.
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã khẳng định phẫu thuật LASIK làm tăng
quang sai bậc cao, ảnh hƣởng đến chất lƣợng thị giác sau phẫu thuật[19].
.
.
Sau khi đƣợc ơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ thông qua vào
năm 2002 laser femtosecond đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật khúc xạ. Với
độ dày và bề mặt vạt giác mạc do laser femtosecond tạo ra đồng đều hơn so
với dao cơ học, phẫu thuật đầu tiên ứng dụng laser femtosecond là Femto-
LASIK đã hạn chế đáng kể vấn đề tăng quang sai, bên cạnh đó làm giảm các
biến chứng liên quan đến vạt trong khi vẫn kế thừa kết quả khúc xạ hậu phẫu
rất cao của LASIK.[60][66]
Phẫu thuật SMILE là một bƣớc tiến mới hơn sử dụng laser
femtosecond trong những năm gần đây đã đƣợc ứng dụng rộng rãi ở nhiều
nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. ặc điểm nổi bật nhất của phẫu
thuật SMILE là không tạo vạt trong khi vẫn bảo tồn lớp biểu mô giác mạc,
qua đó giữ nguyên vẹn giƣờng nhu mô trƣớc giác mạc và loại bỏ hoàn toàn
các biến chứng do vạt, làm cho phẫu thuật an toàn hơn và cải thiện chất lƣợng
thị giác.
Tại Việt Nam, chúng tôi chỉ ghi nhận báo cáo của tác giả Bùi Hải
Nguyên đánh giá sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau phẫu thuật SMILE[3],
chƣa có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật
SMILE. Hiện nay, phẫu thuật SMILE đã đƣợc triển khai ứng dụng rộng rãi tại
Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh trong phẫu thuật điều chỉnh tật khúc xạ. Bên
cạnh kết quả khúc xạ sau phẫu thuật, việc hiểu biết rõ hơn về thay đổi quang
sai bậc cao sau phẫu thuật – vốn ảnh hƣởng đáng kể đến chất lƣợng thị giác
sau mổ - là rất cần thiết để tƣ vấn bệnh nhân và lựa chọn phẫu thuật phù hợp.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ ánh giá sự thay đổi quang sai
bậc cao sau phẫu thuật SM LE điều trị cận và loạn cận” nhằm trả lời câu
hỏi nghiên cứu “Quang sai bậc cao thay đổi ra sao sau phẫu thuật SMILE trên
bệnh nhân cận và loạn cận?”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ề tài có 3 mục tiêu:
1. ánh giá sự thay đổi thị lực độ cầu tƣơng đƣơng và độ nhạy tƣơng
phản sau phẫu thuật SMILE trên bệnh nhân cận và loạn cận
2. ánh giá sƣ thay đổi cầu sai, coma và tổng quang sai bậc cao sau phẫu
thuật SMILE trên bệnh nhân cận và loạn cận
3. Xác định sự tƣơng quan giữa sự thay đổi cầu sai, coma và tổng quang
sai bậc cao với đƣờng kính vùng quang học, độ cầu tƣơng đƣơng và
chiều sâu lấy mô
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Các cấu trúc giải phẫu ảnh hƣởng đến khúc xạ của mắt
Mắt của chúng ta hình đƣợc hình ảnh của vật do ánh sáng chiếu vào vật
đó phát ra tia phản xạ, các tia phản xạ đi qua các môi trƣờng trong suốt của
nhãn cầu để đến và tạo ảnh trên võng mạc.
ác môi trƣờng trong suốt của nhãn cầu bao gồm giác mạc, thủy dịch,
thể thủy tinh và dịch kính (Hình 1.1). ác môi trƣờng này có cấu trúc và chiết
suất khúc xạ khác nhau. Chiết suất của thủy dịch và dich kính 1,336 gần
tƣơng đƣơng với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh (1,386) nên
ánh sáng bị khúc xạ không đáng kể khi đi qua 2 môi trƣờng này. Công suất
khúc xạ của hệ thống quang học mắt là 58 64 trong đó giác mạc chiếm 2/3
công suất khúc xạ của hệ thống, 1/3 còn lại thuộc về thể thủy tinh[4][5].
Tình trạng khúc xạ của hệ thống quang học mắt chịu ảnh hƣởng bởi
giác mạc, thể thủy tinh, chiều dài trƣớc sau của trục nhãn cầu độ sâu tiền
phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và
chiều dài trục nhãn cầu đóng vai trò quyết định.
.
.
Hình 1.1. Giải phẫu nhãn cầu
(Nguồn: Nhãn Khoa, tập 1[4])
1.1.1. Giác mạc
1.1.1.1. Cấu trúc giải phẫu
Có dạng chỏm cầu, trong suốt và vô mạch. Mặt trƣớc giác mạc hơi bầu
dục đƣờng kính ngang (11-12,5mm) lớn hơn đƣờng kính dọc (10-11,5mm).
Mặt sau giác mạc tròn đƣờng kính trung bình 11,7mm. Trên lâm sàng có thể
chia giác mạc thành 4 vùng: vùng trung tâm có đƣờng kính 1-2mm, vùng
cạnh trung tâm có đƣờng kính ngoài 4mm, vùng ngoại vi có đƣờng kính ngoài
7-8mm và vùng rìa có đƣờng kính ngoài 12mm. Vùng trung tâm và cạnh
trung tâm quyết định công suất khúc xạ giác mạc (Hình 1.2)[33].
.
.
Hình 1.2. Phân vùng giác mạc
(Nguồn: External Disease and Cornea[17])
ộ dày giác mạc thay đổi theo tuổi. Ở ngƣời dƣới 25 tuổi độ dày giác
mạc trung tâm là 0 56mm; độ dày giác mạc sau đó tăng chậm và đạt 0,57mm
ở ngƣời >65 tuổi. ộ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi; ở vùng
ngoại vi độ dày giác mạc đạt 0 7mm. ộ dày giác mạc cũng thay đổi theo
tình trạng nhắm hay mở mắt: độ dày giác mạc tăng khi mắt nhắm một thời
gian (ví dụ sau giấc ngủ) do thiếu oxy; độ dày giác giảm khi mắt mở kéo dài
vì giác mạc bị mất nƣớc do chênh lệch độ ẩm với không khí.
án kính độ cong mặt trƣớc giác mạc là 7,8mm theo trục dọc, 7,7mm
theo trục ngang và mặt sau là 6 7mm. ộ cong giác mạc thay đổi theo tuổi,
gần dạng cầu ở trẻ sơ sinh và chuyển dần sang loạn thị theo quy luật khi
trƣởng thành. Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó
chuyển sang loạn thị nghịch theo quy luật ở ngƣời già. Ngày nay, với hệ
thống máy đo bản đồ giác mạc, ta có thể đo đƣợc bán kính cong mặt trƣớc
giác mạc và ƣớc tính tổng công suất khúc xạ giác mạc từ mặt trƣớc[33].
.
.
Chiết suất của giác mạc là 1,376, tạo cho vùng giác mạc trung tâm công
suất khúc xạ 48,8D. Chiết suất mặt sau thấp hơn (1 336) nên mặt sau có công
suất -5,8D. Công suất khúc xạ chung của giác mạc xấp xỉ 43 . Nhƣ vậy, mặt
trƣớc giác mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi
trƣờng trong suốt quan trọng nhất trong hệ thống quang học mắt vì chiếm đến
2/3 công suất khúc xạ của hệ thống[33].
Với những đặc điểm trên, giác mạc đóng vai trò là thấu kính hội tụ
chính của hệ thống quang học mắt. Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật điều chỉnh
khúc xạ đều can thiệp lên giác mạc.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học
Từ trƣớc ra sau, giác mạc gồm 5 lớp: biểu mô, mang Bowman, nhu mô,
màng Descemet và nội mô (Hình 1.3) [4][5].
Hình 1.3. Cấu trúc mô học giác mạc
(Nguồn: General Ophthalmology, 19th edition[22])
Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hóa dày 50µm, gồm 5-7 hàng
tế bào, chia thành 3 lớp: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào
đáy. Lớp tế bào nông gồm 1-2 lớp tế bào vảy không sừng hóa, tạo nên sự trơn
láng cho bề mặt giác mạc; bào tƣơng lớp này sản sinh ra chất glycocalyx gắn
.
.
kết với thành phần mucin của phim nƣớc mắt. Lớp tế bào trung gian gồm 2-3
lớp tế bào dạng cánh. Lớp tế bày đáy chỉ gồm 1 lớp tế bào hình trụ, nằm ngay
trên lớp màng đáy có chức năng sinh sản các lớp tế bào phía trên. ây là lớp
có sự chuyển hóa và tổng hợp chất cao nhất của biểu mô.
Màng Bowman: dày 8-14µm, có bản chất là lớp chuyển tiếp của nhu
mô hơn là một màng thật sự. Lớp này không có tế bào, chỉ gồm các sợi
collagen sắp xếp theo nhiều hƣớng thành các phiến đan xen lẫn nhau trong
chất nền mucoprotein. Mặt trƣớc của màng không phẳng, phản ánh đƣờng
viền của màng đáy biểu mô; mặt sau không rõ ràng, chuyển tiếp với lớp nhu
mô. Màng Bowman có chức năng duy trì hình dạng và tính chắc chắn cơ sinh
học của giác mạc. o đƣợc tạo ra bởi tế bào biểu mô trong giai đoạn phôi
thai, màng Bowman không có khả năng tái sinh; khi bị tổn thƣơng màng
đƣợc thay thế bởi biểu mô hoặc sẹo nhu mô.
Nhu mô: dày 500µm, chiếm 90% chiều dày giác mạc, bao gồm: sợi
collagen, keratocyte và chất căn bản.
- Sợi collagen: có đƣờng kính 25-35µm, xếp thành từng phiến. Có
khoảng 200-300 phiến phân bố khắp nhu mô giác mạc và song song
với bề mặt giác mạc. Mỗi phiến gồm các sợi collagen thẳng xếp
cùng hƣớng kích thƣớc và khoảng cách đều nhau. Các phiến trải dài
toàn bộ giác mạc và sợi collagen chạy từ vùng rìa bên này sang
vùng rìa bên kia. Cách sắp xếp các phiến trong nhu mô có sự khác
nhau: 1/3 nhu mô trƣớc các phiến mỏng chia nhánh và đan xen
nhiều hơn; 2/3 nhu mô sau các phiến lớn và xếp đều đặn hơn. Sự
đan xen nhiều của 1/3 nhu mô trƣớc làm giác mạc trƣớc chắc chắn
hơn giúp duy trì độ cong của giác mạc. Lớp trong cùng liền kề với
màng Descemet, các phiến collagen mỏng liên kết nhu mô vào
màng Descemet.
.
.
- Keratocyte: là các tế bào dẹt, nằm giữa các phiến. Các tế bào phân
bố xoắn ốc từ trƣớc ra sau, mật độ tế bào ở nhu mô trƣớc cao hơn
nhu mô sau. Tế bào hoạt động có nhánh mở rộng liên kết 2 bên bởi
khớp nối dọc, duy trì nhu mô bằng cách tổng hợp collagen và chất
ngoại bào. Ngoài ra, trong nhu mô còn có bạch cầu lympho và đại
thực bào.
- Chất căn bản: lấp đầy giữa các phiến collagen và các tế bào. Chất
căn bản có proteoglycan (PG) đại phân tử gắn với 1 hoặc nhiều
phân tử glycosaminoglycan (GAG). Proteoglycan duy trì tính đàn
hồi của giác mạc, còn glycosaminoglycan giúp khử nƣớc trong giác
mạc.
Màng escemet: đƣợc xem là màng cơ bản của nội mô đƣợc tạo thành
liên tục và dày lên suốt đời. Ở trẻ em màng escemet dày 5µm và tăng lên
15µm ở ngƣời trƣởng thành. Màng gồm 2 phiến mỏng: phía trƣớc phiến dạng
dải, là những sợi collagen đƣợc tạo ra trong quá trình phôi thai; phía sau phiến
không có dạng dải đƣợc tạo ra liên tục bởi tế bào nội mô. Mặc dù không có
sợi đàn hồi, sự sắp xếp của các sợi collagen tạo ra tính đàn hồi cao cho màng
Descemet. Màng escemet tƣơng đối bền vững với chấn thƣơng enzym phân
hủy và các tác nhân bệnh lý nhƣng khi bị tổn thƣơng thì không hồi phục.
Lớp Dua: từ năm 2013 đã có những báo cáo cho thấy có khả năng có
sự tồn tại một lớp thứ 6 của giác mạc đƣợc gọi là lớp Dua hay lớp tiền
Descemet[24]. ến năm 2016 sự tồn tại của lớp ua đƣợc thừa nhận rộng
rãi[23][41]. Lớp ua đƣợc mô tả là một màng cơ bản dày trung bình
10 15µm đƣợc cấu tạo bởi 5-8 phiến collagen xếp theo nhiều hƣớng. Việc
xác định lớp ua có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật ghép lớp giác mạc
sâu; một số tác giả còn cho rằng lớp ua có liên quan đến triệu chứng phù
giác mạc trong bệnh giác mạc chóp[23].
.
0.
Nội mô: dày 5µm, chỉ gồm 1 lớp tế bào dẹt hình đa giác liên kết với
nhau bằng liên kết chặt và liên kết khe hở. Tế bào nội mô đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa lƣợng nƣớc vào giác mạc, giữ cho giác mạc có độ ngậm
nƣớc nhất định qua đó đảm bảo tính trong suốt. Tế bào nội mô không phân
chia và tái tạo; khi tế bào nội mô bị mất đi các tế bào nội mô lân cận giãn to
ra để bù đắp chỗ thiếu hụt. Số lƣợng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi. Mật độ
tế bào nội mô ở trẻ em là 3000-4000 tế bào/mm2, ở ngƣời trƣởng thành là
2500 tế bào/mm2 và ngƣời >80 tuổi là 1000-2000 tế bào/mm2. Mật độ tế bào
tối thiểu để duy trì chức năng bơm nội mô là 700 tế bào/mm2.
1.1.2. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, mặt sau cong hơn
mặt trƣớc đƣợc cố định vào cơ thể mi bằng các dây chằng Zinn. Thể thủy
tinh có đƣờng kính 8-10mm, chiều dày 4mm, bán kính cong mặt trƣớc 10mm
và mặt sau 8mm. Công suất thể thủy tinh giảm dần theo tuổi: ở trẻ sơ sinh thể
thủy tinh gần nhƣ có dạng cầu với công suất khúc xạ lên đến 42 sau đó
công suất khúc xạ giảm dần theo sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh và
trở về 16-22D ở ngƣời trƣởng thành.
ặc điểm quan trọng nhất của thể thủy tinh trong hệ thống quang học
mắt là khả năng thay đổi độ dày, gọi là sự điều tiết, giúp mắt nhìn rõ đƣợc vật
ở khoảng cách gần. Trong quá trình điều tiết cơ thể mi co làm các dây chằng
Zinn giảm độ căng làm cho chiều dày thể thủy tinh tăng thêm 0 28mm và do
đó tăng công suất khúc xạ khoảng 14D. Khả năng điều tiết giảm dần theo
tuổi, gây ra lão thị[4][5].
1.1.3. Trục nhãn cầu
ộ dài trục nhãn cầu phần lớn nằm trong khoảng 23,5-24,5mm, trung
bình 24,2mm. Ngày nay, nhờ có máy siêu âm A-B mà số đo trục nhãn cầu
đƣợc xác định tƣơng đối chính xác. Ở ngƣời Việt Nam, chiều dài trục nhãn
.
GI O V OT O YT
ỌC DƢ C N P C MN
---------------------------
TRẦN H NG BẢO
ÁN G Á SỰ A ỔI QUANG SAI BẬC CAO
SAU PHẪU THUẬ SM LE ỀU TRỊ CẬN VÀ LO N CẬN
LUẬN VĂN C U ÊN K OA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ H MINH N M 2021
.
.
GI O V OT O YT
ỌC DƢ C N P C MN
--------------------------
TRẦN H NG BẢO
ÁN G Á SỰ A ỔI QUANG SAI BẬC CAO
SAU PHẪU THUẬ SM LE ỀU TRỊ CẬN VÀ LO N CẬN
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62.72.56.01
LUẬN VĂN C U ÊN K OA CẤP II
NGƢỜ ƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÊ MINH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ H MINH N M 2021
.
.
LỜ CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Trần Hồng Bảo
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI AM OAN
M CL C
DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT ............................................................. i
DANH M C CÁC BẢNG .............................................................................. ii
DANH M C CÁC BIỂU Ồ ......................................................................... iii
DANH M SƠ Ồ ............................................................................. iv
DANH M C CÁC HÌNH ................................................................................ v
MỞ ẦU ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1. ỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Cấu trúc giải phẫu quyết định khúc xạ của mắt ......................................... 4
1.2. Sơ lƣợc về tật khúc xạ .............................................................................. 11
1.3. Ứng dụng laser trong phẫu thuật khúc xạ ................................................ 13
1.4. Các phẫu thuật khúc xạ ứng dụng tia laser .............................................. 14
1.5. Tổng quan về quang sai bậc cao .............................................................. 19
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .............................................. 27
Chƣơng 2. Ƣ NG V P ƢƠNG P ÁP NG ÊN CỨU ............ 30
2.1. ối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 32
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 36
2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 41
.
.
2.5. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 46
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 49
3.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 49
3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 54
3.3. ặc điểm sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật .......................... 60
3.4. Sự tƣơng quan giữa thay đổi quang sai bậc cao với đƣờng kính vùng
quang học độ cầu tƣơng đƣơng và chiều sâu lấy mô ..................................... 62
Chƣơng 4. B N LUẬN ................................................................................ 70
4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................... 70
4.2. Về kết quả phẫu thuật............................................................................... 74
4.3. Về đặc điểm sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật ..................... 78
4.4. Về tƣơng quan giữa thay đổi quang sai bậc cao với đƣờng kính vùng
quang học độ cầu tƣơng đƣơng và chiều sâu lấy mô ..................................... 81
KẾT LUẬN ................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 88
L ỆU AM K ẢO
PH L C 1: M T SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU
PH L C 2: PHI U THU THẬP DỮ LIỆU
PH L C 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BCVA Best Corrected Visual Acuity
Thị lực chỉnh kính tối đa
FLEx Femtosecond Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh nhu mô bằng laser femtosecond
HOA Higher Order Aberration
Quang sai bậc cao
MTF Modulation transfer function
Hàm dẫn truyền điều biến
LASEK Laser epithelium keratomileusis
Phẫu thuật LASEK
LASIK Laser in situ keratomileusis
Phẫu thuật LASIK
PRK Photorefractive keratectomy
Phẫu thuật PRK
PSF Point spread function
Hàm lan tỏa điểm
ReLex Refractive Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh mô điều chỉnh khúc xạ
SE Spherical Equivalent
ộ cầu tƣơng đƣơng
SMILE Small Incision Lenticule Extraction
Phẫu thuật lấy mảnh nhu mô qua đƣờng mổ nhỏ
UCVA Uncorrected Visual Acuity
Thị lực không kính
.
i.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Giá trị độ nhạy tƣơng phản tƣơng ứng với số thứ tự của tiêu thử .. 45
Bảng 3.1. ặc điểm khúc xạ và thị lực trƣớc phẫu thuật ................................ 51
Bảng 3.2. ộ nhạy tƣơng phản trƣớc phẫu thuật ............................................ 52
Bảng 3.3. ặc điểm giác mạc và kích thƣớc đồng tử trƣớc phẫu thuật .......... 52
Bảng 3.4. Các thông số phẫu thuật.................................................................. 53
Bảng 3.5. Quang sai bậc cao trƣớc phẫu thuật................................................ 53
Bảng 3.6. Thị lực không kính sau phẫu thuật ................................................. 54
Bảng 3.7. ộ cầu tƣơng đƣơng trƣớc và sau phẫu thuật ................................ 55
Bảng 3.8. Chỉ số an toàn ................................................................................. 56
Bảng 3.9. Chỉ số hiệu quả ............................................................................... 56
Bảng 3.10. Mức độ tăng quang sai bậc cao sau phẫu thuật ............................ 61
Bảng 3.11. Hệ số tƣơng quan giữa chênh lệch các trị số quang sai bậc cao sau
phẫu thuật với độ cầu tƣơng đƣơng ........................................................ 64
Bảng 3.12. Hệ số tƣơng quan giữa chênh lệch các trị số quang sai bậc cao sau
phẫu thuật với chiều sâu lấy mô.............................................................. 68
Bảng 4.1. Tính an toàn của phẫu thuật qua các nghiên cứu ........................... 75
Bảng 4.2. Tính hiệu quả của phẫu thuật qua các nghiên cứu ......................... 76
Bảng 4.3. Tính chính xác của phẫu thuật qua các nghiên cứu ........................ 76
Bảng 4.4. Chênh lệch quang sai bậc cao sau phẫu thuật qua các nghiên cứu 81
.
.
i
DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ...................................... 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp................................ 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố tật khúc xạ..................................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ cận thị .............................................................. 51
Biểu đồ 3.5. Phân nhóm thị lực không kính sau phẫu thuật ........................... 54
Biểu đồ 3.6. Phân nhóm độ cầu tƣơng đƣơng sau phẫu thuật ........................ 57
Biểu đồ 3.7. Thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau phẫu thuật ............................ 58
Biểu đồ 3.8. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật ................................ 60
Biểu đồ 3.9. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo kích thƣớc vùng
quang học ................................................................................................ 62
Biểu đồ 3.10. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo mức độ cận
thị ......................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa độ cầu tƣơng đƣơng trƣớc mổ với thay đổi
cầu sai (trên) và tổng quang sai bậc cao (dƣới) ...................................... 66
Biểu đồ 3.12. Thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật theo chiều sâu lấy
mô ............................................................................................................ 67
Biểu đồ 3.13. Tƣơng quan giữa chiều sâu lấy mô với thay đổi cầu sai (trên) và
tổng quang sai bậc cao (dƣới) ................................................................. 69
.
v.
DANH MỤC CÁC SƠ
Sơ đồ 1.1. Các phẫu thuật khúc xạ ứng dụng tia laser ......................................... 15
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 37
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu nhãn cầu ............................................................................ 5
Hình 1.2. Phân vùng giác mạc .......................................................................... 6
Hình 1.3. Cấu trúc mô học giác mạc ................................................................. 7
Hình 1.4. Giản đồ phẫu thuật SMILE ............................................................. 18
Hình 1.5. Hệ quang học hoàn chỉnh và thực tế ............................................... 19
Hình 1.6. Các dạng quang sai và ảnh hƣởng của quang sai lên hình ảnh ....... 21
Hình 2.1. Máy đo quang sai Schwind Sirius ................................................... 34
Hình 2.2. Hệ thống máy Visumax Femtosecond Laser ................................ 35
Hình 2.3. Một kết quả đo quang sai bậc cao ................................................... 39
Hình 2.4. Một kết quả đo độ nhạy tƣơng phản ............................................... 44
.
.
MỞ ẦU
Tật khúc xạ ngày càng trở nên phổ biến trong trƣờng học và trong cộng
đồng[11][39][40][44][72][71]. Theo một nghiên cứu thực hiện năm 2017 tỷ
lệ cận thị và loạn thị ở ngƣời trƣởng thành trên toàn thế giới là 26,5% và
40 4%; trong đó tỷ lệ này ở vùng ông Nam lần lƣợt là 32,9% và
44,8%[29]. Trong một nghiên cứu khác tại Ấn ộ tỷ lệ cận thị trên ngƣời
trƣởng thành chiếm đến 27,7% [72]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, một nghiên
cứu về tật khúc xạ học đƣờng cho thấy 39,4% học sinh mắc tật khúc xạ, trong
đó cận thị chiếm 38,8%[7]. ặc biệt, với lối sống và làm việc ứng dụng nhiều
thiết bị công nghệ nhƣ hiện nay, tỷ lệ mắc tật khúc xạ dự báo sẽ có chiều
hƣớng ngày càng gia tăng. Mặc dù có thể điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính
gọng hay kính áp tròng tuy nhiên chúng gây cho ngƣời sử dụng những khó
chịu nhất định; đặc biệt, một số nhóm ngành nghề đòi hỏi không sử dụng kính
nhƣ một đặc thù bắt buộc. o đó phẫu thuật khúc xạ dần trở nên phổ biến và
trở thành một trong những lựa chọn thiết yếu trong điều chỉnh tật khúc xạ.
ƣợc giới thiệu từ những năm 1990 phẫu thuật khúc xạ đƣợc ứng dụng
ngày càng nhiều, với kỹ thuật ngày càng đƣợc cải tiến. Vào những năm 2000
LASIK là phẫu thuật khúc xạ đƣợc lựa chọn hàng đầu thế giới với độ an toàn
và chính xác cao, kết quả ổn định. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thị lực
không kính sau phẫu thuật 10/10, thậm chí hơn, vẫn than phiền về hiện tƣợng
nhìn mờ hơn trong môi trƣờng ánh sáng yếu lóa đèn thấy quầng tán sắc
quanh nguồn sáng… làm giảm chất lƣợng cuộc sống[54]. Những bệnh nhân
này đƣợc ghi nhận có tăng đáng kể quang sai bậc cao so với trƣớc phẫu thuật.
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã khẳng định phẫu thuật LASIK làm tăng
quang sai bậc cao, ảnh hƣởng đến chất lƣợng thị giác sau phẫu thuật[19].
.
.
Sau khi đƣợc ơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ thông qua vào
năm 2002 laser femtosecond đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật khúc xạ. Với
độ dày và bề mặt vạt giác mạc do laser femtosecond tạo ra đồng đều hơn so
với dao cơ học, phẫu thuật đầu tiên ứng dụng laser femtosecond là Femto-
LASIK đã hạn chế đáng kể vấn đề tăng quang sai, bên cạnh đó làm giảm các
biến chứng liên quan đến vạt trong khi vẫn kế thừa kết quả khúc xạ hậu phẫu
rất cao của LASIK.[60][66]
Phẫu thuật SMILE là một bƣớc tiến mới hơn sử dụng laser
femtosecond trong những năm gần đây đã đƣợc ứng dụng rộng rãi ở nhiều
nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. ặc điểm nổi bật nhất của phẫu
thuật SMILE là không tạo vạt trong khi vẫn bảo tồn lớp biểu mô giác mạc,
qua đó giữ nguyên vẹn giƣờng nhu mô trƣớc giác mạc và loại bỏ hoàn toàn
các biến chứng do vạt, làm cho phẫu thuật an toàn hơn và cải thiện chất lƣợng
thị giác.
Tại Việt Nam, chúng tôi chỉ ghi nhận báo cáo của tác giả Bùi Hải
Nguyên đánh giá sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau phẫu thuật SMILE[3],
chƣa có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi quang sai bậc cao sau phẫu thuật
SMILE. Hiện nay, phẫu thuật SMILE đã đƣợc triển khai ứng dụng rộng rãi tại
Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh trong phẫu thuật điều chỉnh tật khúc xạ. Bên
cạnh kết quả khúc xạ sau phẫu thuật, việc hiểu biết rõ hơn về thay đổi quang
sai bậc cao sau phẫu thuật – vốn ảnh hƣởng đáng kể đến chất lƣợng thị giác
sau mổ - là rất cần thiết để tƣ vấn bệnh nhân và lựa chọn phẫu thuật phù hợp.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ ánh giá sự thay đổi quang sai
bậc cao sau phẫu thuật SM LE điều trị cận và loạn cận” nhằm trả lời câu
hỏi nghiên cứu “Quang sai bậc cao thay đổi ra sao sau phẫu thuật SMILE trên
bệnh nhân cận và loạn cận?”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ề tài có 3 mục tiêu:
1. ánh giá sự thay đổi thị lực độ cầu tƣơng đƣơng và độ nhạy tƣơng
phản sau phẫu thuật SMILE trên bệnh nhân cận và loạn cận
2. ánh giá sƣ thay đổi cầu sai, coma và tổng quang sai bậc cao sau phẫu
thuật SMILE trên bệnh nhân cận và loạn cận
3. Xác định sự tƣơng quan giữa sự thay đổi cầu sai, coma và tổng quang
sai bậc cao với đƣờng kính vùng quang học, độ cầu tƣơng đƣơng và
chiều sâu lấy mô
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Các cấu trúc giải phẫu ảnh hƣởng đến khúc xạ của mắt
Mắt của chúng ta hình đƣợc hình ảnh của vật do ánh sáng chiếu vào vật
đó phát ra tia phản xạ, các tia phản xạ đi qua các môi trƣờng trong suốt của
nhãn cầu để đến và tạo ảnh trên võng mạc.
ác môi trƣờng trong suốt của nhãn cầu bao gồm giác mạc, thủy dịch,
thể thủy tinh và dịch kính (Hình 1.1). ác môi trƣờng này có cấu trúc và chiết
suất khúc xạ khác nhau. Chiết suất của thủy dịch và dich kính 1,336 gần
tƣơng đƣơng với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh (1,386) nên
ánh sáng bị khúc xạ không đáng kể khi đi qua 2 môi trƣờng này. Công suất
khúc xạ của hệ thống quang học mắt là 58 64 trong đó giác mạc chiếm 2/3
công suất khúc xạ của hệ thống, 1/3 còn lại thuộc về thể thủy tinh[4][5].
Tình trạng khúc xạ của hệ thống quang học mắt chịu ảnh hƣởng bởi
giác mạc, thể thủy tinh, chiều dài trƣớc sau của trục nhãn cầu độ sâu tiền
phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và
chiều dài trục nhãn cầu đóng vai trò quyết định.
.
.
Hình 1.1. Giải phẫu nhãn cầu
(Nguồn: Nhãn Khoa, tập 1[4])
1.1.1. Giác mạc
1.1.1.1. Cấu trúc giải phẫu
Có dạng chỏm cầu, trong suốt và vô mạch. Mặt trƣớc giác mạc hơi bầu
dục đƣờng kính ngang (11-12,5mm) lớn hơn đƣờng kính dọc (10-11,5mm).
Mặt sau giác mạc tròn đƣờng kính trung bình 11,7mm. Trên lâm sàng có thể
chia giác mạc thành 4 vùng: vùng trung tâm có đƣờng kính 1-2mm, vùng
cạnh trung tâm có đƣờng kính ngoài 4mm, vùng ngoại vi có đƣờng kính ngoài
7-8mm và vùng rìa có đƣờng kính ngoài 12mm. Vùng trung tâm và cạnh
trung tâm quyết định công suất khúc xạ giác mạc (Hình 1.2)[33].
.
.
Hình 1.2. Phân vùng giác mạc
(Nguồn: External Disease and Cornea[17])
ộ dày giác mạc thay đổi theo tuổi. Ở ngƣời dƣới 25 tuổi độ dày giác
mạc trung tâm là 0 56mm; độ dày giác mạc sau đó tăng chậm và đạt 0,57mm
ở ngƣời >65 tuổi. ộ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi; ở vùng
ngoại vi độ dày giác mạc đạt 0 7mm. ộ dày giác mạc cũng thay đổi theo
tình trạng nhắm hay mở mắt: độ dày giác mạc tăng khi mắt nhắm một thời
gian (ví dụ sau giấc ngủ) do thiếu oxy; độ dày giác giảm khi mắt mở kéo dài
vì giác mạc bị mất nƣớc do chênh lệch độ ẩm với không khí.
án kính độ cong mặt trƣớc giác mạc là 7,8mm theo trục dọc, 7,7mm
theo trục ngang và mặt sau là 6 7mm. ộ cong giác mạc thay đổi theo tuổi,
gần dạng cầu ở trẻ sơ sinh và chuyển dần sang loạn thị theo quy luật khi
trƣởng thành. Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó
chuyển sang loạn thị nghịch theo quy luật ở ngƣời già. Ngày nay, với hệ
thống máy đo bản đồ giác mạc, ta có thể đo đƣợc bán kính cong mặt trƣớc
giác mạc và ƣớc tính tổng công suất khúc xạ giác mạc từ mặt trƣớc[33].
.
.
Chiết suất của giác mạc là 1,376, tạo cho vùng giác mạc trung tâm công
suất khúc xạ 48,8D. Chiết suất mặt sau thấp hơn (1 336) nên mặt sau có công
suất -5,8D. Công suất khúc xạ chung của giác mạc xấp xỉ 43 . Nhƣ vậy, mặt
trƣớc giác mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi
trƣờng trong suốt quan trọng nhất trong hệ thống quang học mắt vì chiếm đến
2/3 công suất khúc xạ của hệ thống[33].
Với những đặc điểm trên, giác mạc đóng vai trò là thấu kính hội tụ
chính của hệ thống quang học mắt. Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật điều chỉnh
khúc xạ đều can thiệp lên giác mạc.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học
Từ trƣớc ra sau, giác mạc gồm 5 lớp: biểu mô, mang Bowman, nhu mô,
màng Descemet và nội mô (Hình 1.3) [4][5].
Hình 1.3. Cấu trúc mô học giác mạc
(Nguồn: General Ophthalmology, 19th edition[22])
Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hóa dày 50µm, gồm 5-7 hàng
tế bào, chia thành 3 lớp: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào
đáy. Lớp tế bào nông gồm 1-2 lớp tế bào vảy không sừng hóa, tạo nên sự trơn
láng cho bề mặt giác mạc; bào tƣơng lớp này sản sinh ra chất glycocalyx gắn
.
.
kết với thành phần mucin của phim nƣớc mắt. Lớp tế bào trung gian gồm 2-3
lớp tế bào dạng cánh. Lớp tế bày đáy chỉ gồm 1 lớp tế bào hình trụ, nằm ngay
trên lớp màng đáy có chức năng sinh sản các lớp tế bào phía trên. ây là lớp
có sự chuyển hóa và tổng hợp chất cao nhất của biểu mô.
Màng Bowman: dày 8-14µm, có bản chất là lớp chuyển tiếp của nhu
mô hơn là một màng thật sự. Lớp này không có tế bào, chỉ gồm các sợi
collagen sắp xếp theo nhiều hƣớng thành các phiến đan xen lẫn nhau trong
chất nền mucoprotein. Mặt trƣớc của màng không phẳng, phản ánh đƣờng
viền của màng đáy biểu mô; mặt sau không rõ ràng, chuyển tiếp với lớp nhu
mô. Màng Bowman có chức năng duy trì hình dạng và tính chắc chắn cơ sinh
học của giác mạc. o đƣợc tạo ra bởi tế bào biểu mô trong giai đoạn phôi
thai, màng Bowman không có khả năng tái sinh; khi bị tổn thƣơng màng
đƣợc thay thế bởi biểu mô hoặc sẹo nhu mô.
Nhu mô: dày 500µm, chiếm 90% chiều dày giác mạc, bao gồm: sợi
collagen, keratocyte và chất căn bản.
- Sợi collagen: có đƣờng kính 25-35µm, xếp thành từng phiến. Có
khoảng 200-300 phiến phân bố khắp nhu mô giác mạc và song song
với bề mặt giác mạc. Mỗi phiến gồm các sợi collagen thẳng xếp
cùng hƣớng kích thƣớc và khoảng cách đều nhau. Các phiến trải dài
toàn bộ giác mạc và sợi collagen chạy từ vùng rìa bên này sang
vùng rìa bên kia. Cách sắp xếp các phiến trong nhu mô có sự khác
nhau: 1/3 nhu mô trƣớc các phiến mỏng chia nhánh và đan xen
nhiều hơn; 2/3 nhu mô sau các phiến lớn và xếp đều đặn hơn. Sự
đan xen nhiều của 1/3 nhu mô trƣớc làm giác mạc trƣớc chắc chắn
hơn giúp duy trì độ cong của giác mạc. Lớp trong cùng liền kề với
màng Descemet, các phiến collagen mỏng liên kết nhu mô vào
màng Descemet.
.
.
- Keratocyte: là các tế bào dẹt, nằm giữa các phiến. Các tế bào phân
bố xoắn ốc từ trƣớc ra sau, mật độ tế bào ở nhu mô trƣớc cao hơn
nhu mô sau. Tế bào hoạt động có nhánh mở rộng liên kết 2 bên bởi
khớp nối dọc, duy trì nhu mô bằng cách tổng hợp collagen và chất
ngoại bào. Ngoài ra, trong nhu mô còn có bạch cầu lympho và đại
thực bào.
- Chất căn bản: lấp đầy giữa các phiến collagen và các tế bào. Chất
căn bản có proteoglycan (PG) đại phân tử gắn với 1 hoặc nhiều
phân tử glycosaminoglycan (GAG). Proteoglycan duy trì tính đàn
hồi của giác mạc, còn glycosaminoglycan giúp khử nƣớc trong giác
mạc.
Màng escemet: đƣợc xem là màng cơ bản của nội mô đƣợc tạo thành
liên tục và dày lên suốt đời. Ở trẻ em màng escemet dày 5µm và tăng lên
15µm ở ngƣời trƣởng thành. Màng gồm 2 phiến mỏng: phía trƣớc phiến dạng
dải, là những sợi collagen đƣợc tạo ra trong quá trình phôi thai; phía sau phiến
không có dạng dải đƣợc tạo ra liên tục bởi tế bào nội mô. Mặc dù không có
sợi đàn hồi, sự sắp xếp của các sợi collagen tạo ra tính đàn hồi cao cho màng
Descemet. Màng escemet tƣơng đối bền vững với chấn thƣơng enzym phân
hủy và các tác nhân bệnh lý nhƣng khi bị tổn thƣơng thì không hồi phục.
Lớp Dua: từ năm 2013 đã có những báo cáo cho thấy có khả năng có
sự tồn tại một lớp thứ 6 của giác mạc đƣợc gọi là lớp Dua hay lớp tiền
Descemet[24]. ến năm 2016 sự tồn tại của lớp ua đƣợc thừa nhận rộng
rãi[23][41]. Lớp ua đƣợc mô tả là một màng cơ bản dày trung bình
10 15µm đƣợc cấu tạo bởi 5-8 phiến collagen xếp theo nhiều hƣớng. Việc
xác định lớp ua có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật ghép lớp giác mạc
sâu; một số tác giả còn cho rằng lớp ua có liên quan đến triệu chứng phù
giác mạc trong bệnh giác mạc chóp[23].
.
0.
Nội mô: dày 5µm, chỉ gồm 1 lớp tế bào dẹt hình đa giác liên kết với
nhau bằng liên kết chặt và liên kết khe hở. Tế bào nội mô đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa lƣợng nƣớc vào giác mạc, giữ cho giác mạc có độ ngậm
nƣớc nhất định qua đó đảm bảo tính trong suốt. Tế bào nội mô không phân
chia và tái tạo; khi tế bào nội mô bị mất đi các tế bào nội mô lân cận giãn to
ra để bù đắp chỗ thiếu hụt. Số lƣợng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi. Mật độ
tế bào nội mô ở trẻ em là 3000-4000 tế bào/mm2, ở ngƣời trƣởng thành là
2500 tế bào/mm2 và ngƣời >80 tuổi là 1000-2000 tế bào/mm2. Mật độ tế bào
tối thiểu để duy trì chức năng bơm nội mô là 700 tế bào/mm2.
1.1.2. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, mặt sau cong hơn
mặt trƣớc đƣợc cố định vào cơ thể mi bằng các dây chằng Zinn. Thể thủy
tinh có đƣờng kính 8-10mm, chiều dày 4mm, bán kính cong mặt trƣớc 10mm
và mặt sau 8mm. Công suất thể thủy tinh giảm dần theo tuổi: ở trẻ sơ sinh thể
thủy tinh gần nhƣ có dạng cầu với công suất khúc xạ lên đến 42 sau đó
công suất khúc xạ giảm dần theo sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh và
trở về 16-22D ở ngƣời trƣởng thành.
ặc điểm quan trọng nhất của thể thủy tinh trong hệ thống quang học
mắt là khả năng thay đổi độ dày, gọi là sự điều tiết, giúp mắt nhìn rõ đƣợc vật
ở khoảng cách gần. Trong quá trình điều tiết cơ thể mi co làm các dây chằng
Zinn giảm độ căng làm cho chiều dày thể thủy tinh tăng thêm 0 28mm và do
đó tăng công suất khúc xạ khoảng 14D. Khả năng điều tiết giảm dần theo
tuổi, gây ra lão thị[4][5].
1.1.3. Trục nhãn cầu
ộ dài trục nhãn cầu phần lớn nằm trong khoảng 23,5-24,5mm, trung
bình 24,2mm. Ngày nay, nhờ có máy siêu âm A-B mà số đo trục nhãn cầu
đƣợc xác định tƣơng đối chính xác. Ở ngƣời Việt Nam, chiều dài trục nhãn
.