Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
- 113 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------
VÕ DUY TÂM
ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP KẾT QUẢ
GIẢI PHẪU BỆNH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Võ Duy Tâm
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ................................................................v
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3
1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt ..................................................................3
1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt ........................................................................7
1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt .........................................................................7
1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt ................................................................17
1.5 Phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt .............................21
1.6 Sự phù hợp kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ...........26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................29
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................29
2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................29
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................29
2.4 Cỡ mẫu ................................................................................................................30
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .........................................................30
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ...........................................38
2.7 Quy trình nghiên cứu ..........................................................................................40
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ...........................................................................40
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................41
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ..........................................................................................42
3.1 Đặc điểm về lâm sàng .........................................................................................42
.
.
i
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................43
3.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt ......................................................................47
3.4 Đặc điểm giai đoạn và phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật.............................48
3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật .....................50
3.6 Sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên
quan ..............................................................................................................53
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................62
4.1 Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................................62
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................63
4.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt ......................................................................66
4.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ......................................................70
4.5 Phân giai đoạn TNM trước và phẫu thuật ...........................................................72
4.6 Sự phù hợp về phân độ mô học trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan .75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Phụ lục 2: BẢNG KỲ VỌNG SỐNG CỦA NAM GIỚI VIỆT NAM 2016
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ Viết tắt
Cộng sự cs
Giải phẫu bệnh GPB
Tuyến tiền liệt TTL
Trường hợp TH
.
.
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
American Joint Committee on Cancer
Hội Ung thư Hoa Kỳ
(AJCC)
Carcinoma Ung thư biểu mô
Computed Tomopraphy (CT) Cắt lớp vi tính
Digital Rectal Examination (DRE) Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
European Association of Urology (EAU) Hội Tiết niệu Châu Âu
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Free prostate-specific antigen (fPSA)
tự do
International Agency for Research on
Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư
Cancer (IARC)
International Society of Urological
Hội Giải phẫu bệnh Tiết Niệu quốc tế
Pathology (ISUP)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Cộng hưởng từ
Multi-parametric Magnetic Resonance
Cộng hưởng từ đa thông số
Imaging (mpMRI)
Prostate-specific antigen (PSA) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Tỷ trọng kháng nguyên đặc hiệu tuyến
Prostate-specific antigen density (PSAd)
tiền liệt
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Total prostate-specific antigen (tPSA)
toàn phần
The National Comprehensive Cancer
Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
Network (NCCN)
Transrectal ultrasound (TRUS) Siêu âm qua ngả trực tràng
.
i.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Biến chứng sinh thiết tuyến tiền liệt .........................................................17
Bảng 1.2. Phân loại TNM cho ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012 ..................22
Bảng 1.3. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo D’Amico 1998 .............23
Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo EAU 2020 ....................24
Bảng 1.5. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo NCCN 2.2020 ..............24
Bảng 2.6. Biến số nghiên cứu ...................................................................................30
Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng bằng ngón tay
.................................................................................................................43
Bảng 3.8. Kết quả phân nhóm tỷ lệ phần trăm PSA tự do ......................................44
Bảng 3.9. Phân bố kích thước tuyến tiền liệt qua các phương pháp .........................45
Bảng 3.10. Các đặc điểm của ung thư tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ ................46
Bảng 3.11. Kết quả xạ hình xương............................................................................47
Bảng 3.12. Phân bố phân độ mô học ung thư tuyến tiền liệt ....................................48
Bảng 3.13. Phân bố giai đoạn T, N, M trước phẫu thuật ..........................................48
Bảng 3.14. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo D’Amico 1998 ......49
Bảng 3.15. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo EAU 2020 .............49
Bảng 3.16. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo NCCN 2.2020 .......50
Bảng 3.17. Phân bố phân độ mô học sau phẫu thuật ................................................50
Bảng 3.18. Các đặc điểm trên kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ......................51
Bảng 3.19. Đặc điểm phân bố giai đoạn T, N, M sau phẫu thuật .............................52
Bảng 3.20. Sự phù hợp về phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ........................53
Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ..........53
Bảng 3.22. Phân bố sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ...............54
Bảng 3.23. Liên quan của một số yếu tố đến sự tăng phân độ mô học sau phẫu thuật
.................................................................................................................55
Bảng 3.24. Liên quan của một số yếu tố đến sự giảm phân độ mô học sau phẫu thuật
.................................................................................................................59
.
.
i
Bảng 4.25. Bảng so sánh tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả .......62
Bảng 4.26. So sánh trung bình tPSA của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả .............64
Bảng 4.27. So sánh tỷ trọng PSA trong mẫu nghiên cứu của các tác giả .................66
Bảng 4.28. So sánh số lõi sinh thiết có ung thư và % lõi sinh thiết có ung thư ở
nghiên cứu của các tác giả .......................................................................67
Bảng 4.29. So sánh phân bố tổng điểm Gleason hay phân độ mô học của các tác giả
.................................................................................................................70
.
.
ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phần trăm theo nhóm tuổi ..........................................................42
Biểu đồ 3.2. Phân bố PSA toàn phần theo phân nhóm ...........................................44
Biểu đồ 3.3. Phân bố phần trăm lõi sinh thiết có ung thư .......................................47
Biểu đồ 3.4. So sánh tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học............57
Biểu đồ 3.5. Phân bố phân nhóm tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học
.................................................................................................................57
Biểu đồ 3.6. So sánh kích thước tuyến tiền liệt đo trên MRI giữa nhóm tăng và
không tăng phân độ mô học .....................................................................58
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt .......................................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt ............................................................4
Hình 1.3. Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm ......................................5
Hình 1.4. Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám .................6
Hình 1.5. Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt,
sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến
tiền liệt Gleason 3+3=6..............................................................................6
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm đàn hồi mô cho thấy vùng giảm độ đàn hồi ở thùy phải
.................................................................................................................12
Hình 1.7. Minh họa màn hình của hệ thống UroNav tích hợp siêu âm ngả trực tràng
và cộng hưởng từ hướng dẫn sinh thiết ...................................................14
Hình 1.8. Các mô hình sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng .........................15
Hình 4.9. Đại thể tuyến tiền liệt sau phẫu thuật ........................................................72
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư tuyến tiền liệt là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu
vì xuất độ và tử suất cao, chất lượng sống của bệnh nhân giảm sút và gánh nặng chi
phí điều trị lớn. Đây là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới lớn tuổi với đỉnh cao
xuất độ và tử vong trong khoảng 70 tuổi. Nhưng do diễn tiến chậm và liên tục với
nhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng
[40].
Tính chung cả hai giới, ung thư tuyến tiền liệt có xuất độ cao thứ tư toàn cầu
(sau ung thư phổi, vú, đại - trực tràng) với khoảng 1.276.000 ca mới mỗi năm,
chiếm 7,1% tổng số ung thư các loại, tử suất 7,6 (trên 100.000 dân). Tính riêng cho
nam giới, ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ hai sau ung thư phổi và chiếm 13,5%
tổng số các ung thư nam giới. Với đặc thù diễn tiến chậm và vẫn có thể điều trị hiệu
quả dù ở giai đoạn tiến xa, ung thư tuyến tiền liệt có độ lưu hành toàn cầu 5 năm rất
cao với gần 4.000.000 người bệnh, chiếm 17,7% tổng số ung thư nam giới và 8,5%
bệnh nhân ung thư ở cả hai giới, đứng sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng [56].
Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Ung thư Quốc gia và Bệnh viện Ung
Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, từ số liệu không đáng kể trong thập niên 90, ung
thư tuyến tiền liệt đã chiếm hàng thứ 8 vào năm 2002 và leo đến thứ 4 từ năm 2007.
Việt Nam cũng như các nước Châu Á có xuất độ ung thư tuyến tiền liệt thấp, không
phải là vùng nóng trên bản đồ thế giới [40], [56]. Với điều kiện kinh tế ngày càng
phát triển, tuổi thọ ngày càng cao, nước ta đang đối mặt với tỉ lệ ung thư tuyến tiền
liệt ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, ý thức tầm soát ung thư và bảo vệ sức khoẻ cũng
như khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của người dân còn hạn chế. Điều này góp
phần gây khó khăn cho việc tầm soát và chẩn đoán bệnh định kỳ ở độ tuổi có xuất
độ cao nhằm phát hiện sớm bệnh lý này.
Để chẩn đoán chính xác ung thư tuyến tiền liệt, cần có sự phối hợp giữa thăm
khám lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu
bệnh. Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của mô sinh thiết tuyến tiền liệt, bệnh nhân
được phân loại nhóm nguy cơ, tiên lượng tỷ lệ sống còn và quyết định phương án
.
.
điều trị. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
lại có sự khác biệt so với kết quả ban đầu, đặc biệt là phân độ mô học Gleason. Tỷ
lệ phù hợp giữa các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật đạt từ 60-75%
[46], [52], [76] [92]. Điều này làm thay đổi dự hậu và cả chiến lược điều trị tiếp
theo cho bệnh nhân. Một số giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến sự không phù hợp
này như việc ung thư tuyến tiền liệt vốn không đồng nhất, sai lầm trong lấy mẫu
sinh thiết, kết quả không được đọc bởi các chuyên gia về giải phẫu bệnh tiết niệu,...
được thế giới đề cập đến [46]. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo của các tác giả về
chẩn đoán ung thư và điều trị phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ở các trung tâm
lớn. Phẫu thuật này ngày càng được sử dụng nhiều, cả về phẫu thuật mở, phẫu thuật
nội soi và gần đây nhất là phẫu thuật có hỗ trợ của Robot với tỷ lệ thành công cao
[1], [5], [6], [7], [11] [17]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận những báo cáo trong
nước liên quan đến sự khác biệt này. Do đó, với điều kiện trong nước như hiện nay,
chúng tôi đặt câu hỏi “sự phù hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh qua sinh thiết tuyến
tiền liệt tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt tuyến
tiền liệt tận gốc là như thế nào?”. Xuất phát từ câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật
cắt tuyến tiền liệt tận gốc” với các mục tiêu:
- MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh
qua sinh thiết tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫu
thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
- MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định tỷ lệ phù hợp phân độ mô học giữa kết quả sinh thiết tuyến
tiền liệt tiêu chuẩn và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến
tiền liệt tận gốc.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến sự phù hợp phân độ mô học trước
và sau phẫu thuật.
.
.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt
1.1.1 Giải phẫu học đại thể tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là một cơ quan gồm mô tuyến, cơ và sợi, nằm sâu trong
khung chậu nam, hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới, đáy ở trên, nằm ngay dưới cổ bàng
quang. Mặt sau hướng xuống dưới và ra trước, lồi, có rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ,
ngăn cách với trực tràng ở phía sau bởi lớp cân Denonvilliers và một phần túi thanh
dịch của túi cùng Douglas [83].
.
Hình 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt
“Nguồn: Frank H. Netter, 2018” [53]
TTL nặng trung bình khoảng 12 – 20 gram, trung bình kích thước đường
kính ngang lớn nhất khoảng 40 – 45 mm, đường kính trước sau 25 – 30 mm và
đường kính trên dưới là 30 – 40 mm. TTL được bao bọc bởi một lớp vỏ mỏng, đây
không phải là lớp vỏ thật sự [83].
Máu cung cấp cho TTL xuất phát từ động mạch bàng quang dưới và trực
tràng giữa. Máu tĩnh mạch được dẫn lưu qua đám rối tĩnh mạch quanh TTL và sau
đó kết hợp với tĩnh mạch lưng sâu dương vật và tĩnh mạch hạ vị. Thần kinh chi phối
cho TTL xuất phát từ đám rối thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống bạch
mạch của TTL dẫn về qua các hạch chậu ngoài, hạch bàng quang cùng và hạch hạ
vị [83].
.
.
1.1.2 Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt
Vùng đệm xơ-cơ trước
Niệu đạo đoạn gần
Vùng chuyển tiếp
Túi tinh Vùng ngoại vi
Vùng trung tâm
Hình 1.2. Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt
“Nguồn: Bhavsar, A. and S. Verma, 2014” [28]
Theo Grimm [78], TTL được chia thành 4 vùng khác nhau như hình 1.2
- Vùng ngoại vi: nằm phía sau TTL, liên hệ chặt chẽ với trực tràng, vùng này
được cấu thành chủ yếu là mô tuyến, là nơi xuất phát của khoảng 70% các
TH ung thư biểu mô TTL.
- Vùng chuyển tiếp: nằm trong cùng, bao quanh niệu đạo, chiếm khoảng 5%
mô tuyến. Từ 40 tuổi, vùng chuyển tiếp có thể bắt đầu lớn dần, gây ra tăng
sinh lành tính TTL. Vùng này là xuất phát của khoảng 20% TH ung thư biểu
mô TTL.
- Vùng trung tâm: là phần trên gần bàng quang, có khoảng một phần ba là mô
tuyến, tiết ra tinh dịch. Cũng như vùng chuyển tiếp, sau 40 tuổi, vùng này
phát triển lớn dần. Vùng này xuất phát của khoảng 10% các TH ung thư biểu
mô TTL.
- Vùng trước TTL: chủ yếu là mô cơ, ung thư biểu mô TTL ít xảy ra tại đây
.
.
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt trên siêu âm
Mặc dù về mặt giải phẫu phân vùng, TTL được chia ra thành các vùng rõ
ràng, nhưng các vùng này không được phân định một cách rõ ràng trên siêu âm
[58].
Hình 1.3. Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
Vùng chuyển tiếp đôi lúc có thể phân biệt rõ với vùng ngoại vi và vùng trung
tâm, đặc biệt là trong TH có tăng sinh lành tính TTL. Vùng ngoại vi và trung tâm ở
phía sau, có phản âm đều, là nơi thường phát sinh ung thư. Trong khi đó, vùng
chuyển tiếp nằm ở phía trước lại có phản âm không đồng nhất [58].
Niệu đạo TTL chạy dọc theo chiều dài của tuyến trên đường giữa và được
khảo sát thấy trên mặt phản đứng dọc. Trong lòng niệu đạo chứa khí do đó có thể
cho hình ảnh giảm âm hoặc vô âm [58].
.
.
(A) Mặt cắt ngang, niệu đạo có cấu trúc
giảm âm ở giữa (ngôi sao). (B) Mặt cắt
đứng dọc ở đường giữa với hình ảnh niệu
đạo giảm âm chạy dọc theo chiều dài của
tuyến. (C) Túi tinh (mũi tên ngắn) và ống
dẫn tinh (mũi tên dài) trên mặt cắt ngang.
Hình 1.4. Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
Cặp túi tinh ở phía sau, tại vùng đáy TTL, là một cấu trúc dạng túi, bề mặt
trơn láng và thường đối xứng. Túi tinh bình thường có kích thước 4,5 – 5,5 cm
chiều dài và bề ngang 2 cm [58].
Hình 1.5. Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt,
sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến tiền liệt
Gleason 3+3=6
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
.
.
1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt
Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư phổ biến thứ 2 và là 1 trong 5
nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ung thư TTL đã có hơn
1,2 triệu ca mới và gần 360,000 ca tử vong trong năm 2018. Tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất gặp ở Úc và New Zealand (84,6 trên 100.000 dân), Bắc và Tây Âu, Bắc Mỹ và
thấp nhất ở Châu Á và Bắc Phi. Tính chung cả hai giới, ung thư TTL chiếm 7,1%
tổng số ung thư các loại, xuất độ chuẩn hoá theo tuổi là 29,3; tử suất 7,6 [56].
Tại Việt Nam, ung thư TTL có xuất độ và tử suất chuẩn theo tuổi lần lượt là
8,4 và 3,7. Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư thường gặp thứ 6 với gần
4.000 trường hợp mắc mới và 1873 trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên cả
nước [56]. Nhìn chung, Việt Nam cũng như các nước châu Á có xuất độ ung thư
TTL thấp (4,5 – 10,5 trên 100.000 dân) [56].
1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
Để chẩn đoán ung thư TTL, cần thực hiện thăm khám TTL qua trực tràng
bằng ngón tay, xác định nồng độ PSA huyết thanh. Đồng thời kết hợp với các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: TRUS, cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi
tính,… Tuy vậy, sinh thiết TTL vẫn là tiêu chuẩn trung tâm trong chẩn đoán. Còn
GPB của mẫu bệnh phẩm sau cắt TTL tận gốc đóng vai trò quan trọng trong phương
diện xác định chẩn đoán và định hướng phương pháp điều trị tiếp theo.
1.3.1 Lâm sàng
Hầu như không có triệu chứng ở bệnh nhân ung thư TTL giai đoạn sớm. Nếu
xuất hiện triệu chứng cũng thường gợi ý bệnh xâm lấn tại chỗ hoặc có di căn xa.
Triệu chứng đi tiểu (tiểu khó, bí tiểu,…) hoặc triệu chứng chứa đựng có thể là hậu
quả của ung thư chèn ép niệu đạo hoặc cổ bàng quang hoặc là ung thư xâm lấn trực
tiếp vào tam giác cổ bàng quang. Di căn xương có thể gây đau nhức xương. Di căn
xa vào cột sống ảnh hưởng đến tuỷ có thể liên quan đến các triệu chứng chèn ép
tuỷ, bao gồm dị cảm, yếu chi dưới và tiêu tiểu không kiểm soát. Ngoài ra, các biểu
hiện: thiếu máu, suy thận, suy kiệt,... [16] cũng xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến xa.
.
.
- Thăm khám TTL bằng ngón tay qua trực tràng:
Khoảng 18% ung thư TTL được phát hiện nhờ DRE đơn thuần. Một bệnh
nhân có nghi ngờ khi khám DRE và có nồng độ PSA đến 2 ng/ml thì giá trị dự
báo dương khoảng 5-30%. Khả năng phát hiện tổn thương ác tính của DRE phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thăm khám và dễ bỏ sót ung thư TTL
giai đoạn sớm. Khi thực hiện tầm soát, tỷ lệ phát hiện bệnh cao hơn khi dùng
PSA so với DRE đơn thuần, và cao nhất ở nhóm dùng cả hai [31].
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 PSA toàn phần
PSA gần như chỉ được sản xuất bởi các tế bào biểu mô TTL. PSA đặc hiệu
cho cơ quan, nhưng không đặc hiệu cho ung thư [91].
Nồng độ PSA có thể tăng trong TH tăng sinh lành tính TTL, viêm TTL, sau
xoa bóp TTL và một số bệnh lý không ác tính khác [91].
Các trị liệu trực tiếp tác động vào TTL (như điều trị cho tăng sinh lành tính
TTL hay ung thư TTL) có thể làm giảm nồng độ PSA huyết thanh, bằng cách làm
giảm thể tích TTL, giảm các tế bào biểu mô TTL tham gia sản xuất PSA, giảm số
lượng PSA được sản xuất trên mỗi tế bào. Cụ thể như điều trị với thuốc ức chế 5α-
reductase, phẫu thuật cắt đốt nội soi TTL. Chính các điều trị cho ung thư TTL, cả
nội khoa hay phẫu thuật như các đồng vận/đối vận LHRH, cắt tinh hoàn, xạ trị,
phẫu thuật cắt TTL tận gốc đều có thể dẫn đến giảm nồng độ PSA máu [91].
Nguy cơ ung thư TTL tăng đi kèm với sự tăng nồng độ PSA máu. Ngưỡng
PSA để chỉ định sinh thiết vẫn còn nhiều bàn cãi. Mặc dù ngưỡng 4 ng/ml được
đồng thuận là giới hạn trên bình thường của PSA huyết thanh, tuy nhiên nhiều tác
giả khác hiện nay sử dụng ngưỡng thấp hơn (2,5 - 3 ng/ml) để xem xét sinh thiết
TTL [73]. Một số tài liệu tại Việt Nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của
nam giới là ≤ 4 ng/ml [4], [9], [12], [13], [15].
Nồng độ PSA có liên quan trực tiếp đến giai đoạn và sự lan rộng của bướu.
Do đó PSA huyết thanh gần như luôn là một trong những yếu tố được quan tâm
.
.
trong việc đánh giá mối liên quan với sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫu
thuật.
1.3.2.2 Tỷ lệ phần trăm PSA tự do
Tỷ lệ phần trăm fPSA được sử dụng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và
ung thư TTL, đặc biệt trong TH tPSA từ 4 đến 10 ng/ml và DRE không nghi ngờ
ung thư. Ngưỡng tỷ lệ phần trăm fPSA khác nhau ở các tác giả, thay đổi từ 15% đến
25%. Phần lớn các tác giả nghi ngờ ung thư TTL khi < 20% [4], [14], [37].
Tỷ lệ phần trăm fPSA là một yếu tố rất ít đề tài sử dụng để đánh giá về mối
liên quan với sự tăng/giảm hay phù hợp phân độ mô học trước – sau phẫu thuật và
cần có nhiều bằng chứng khoa học thêm để xác định mối liên hệ này [95].
1.3.2.3 Tỷ trọng PSA
Tỷ trọng PSA là tỷ số tPSA chia cho khối lượng TTL được xác định bằng
TRUS hoặc gần đây là qua cộng hưởng từ [26]. Trị số tỷ trọng PSA > 0,15
ng/ml/gram bướu được sử dụng để đưa đến quyết định sinh thiết ở TH có tPSA từ
4-10 ng/ml và DRE bình thường [27]. Tỷ trọng PSA cũng có liên quan đến sự tiến
triển của ung thư TTL. Chính vì vậy, tỷ trọng PSA được sử dụng để phân tầng nguy
cơ và qua đó chọn lọc các bệnh nhân có thể áp dụng theo dõi tích cực [42]. Đây
cũng là một chỉ số dự đoán sự thay đổi phân độ mô học trước và sau phẫu thuật
được quan tâm [60], [68], [71].
1.3.2.4 Hình ảnh học trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
- Siêu âm qua ngả trực tràng
Hình ảnh ung thư trên TRUS thường là các sang thương giảm âm. Tất cả các
sang thương giảm âm ở vùng ngoại vi cần được ghi nhận và là một thông tin
quan trọng cho sinh thiết. Tuy nhiên, nếu không phát hiện thấy một khối giảm
âm cũng không phải là lý do để không sinh thiết, bởi 39% ung thư TTL là đồng
âm và đến 1% có thể tăng âm trên TRUS bất kỳ [90]. Các TH xâm lấn vỏ bao dù
không thấy được rõ trên siêu âm nếu biểu hiện ở dạng xâm lấn vi thể, nhưng
được gợi ý nếu phát hiện các vị trí mất liên tục khu trú của hình ảnh trắng sáng
.
0.
của mỡ quanh TTL. Trong việc xác định bướu còn khu trú trong TTL thì siêu
âm qua ngả trực tràng không chính xác bằng DRE.
- Cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
Ở từ trường 1,5 Tesla, MRI có độ nhạy thấp trong việc phát hiện ung thư
xâm lấn ra khỏi TTL (22-88%) hoặc xâm lấn túi tinh (0-71%) nhưng lại có độ
đặc hiệu cao hơn, lần lượt 61-100% và 62-100% [73]. MRI chỉ có thể phân biệt
giai đoạn T1-2 với T3 với độ chính xác khoảng 50-85% do MRI không thể phát
hiện ung thư xâm lấn về vi thể. Do đó MRI không được khuyến cáo để phân loại
giai đoạn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp. MRI nên thực hiện ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao và rất cao [39].
CT và MRI đánh giá di căn hạch gián tiếp qua đo đường kính hạch chậu. Với
ngưỡng 10 mm, độ nhạy trong đánh giá di căn hạch < 40%. CT với ưu thế của
mình, cho phép đánh giá di căn xa ở các cơ quan tốt [23].
Dù thế nào, CT và MRI cũng là các phương tiện chính, cung cấp nhiều thông
tin để đánh giá giai đoạn ung thư TTL trước phẫu thuật.
- Xạ hình xương
Xạ hình xương là xét nghiệm sử dụng để đánh giá di căn xương, thường chỉ
định đánh giá bước đầu ở những bệnh nhân nguy cơ cao di căn xương hoặc có
biểu hiện nghi ngờ di căn xương [79]. Khi được thực hiện, xạ hình xương cung
cấp những thông tin quan trọng để phân giai đoạn.
1.3.3 Sinh thiết tuyến tiền liệt
Bất kể mức độ nghi ngờ ung thư khi DRE hay sự gia tăng rõ rệt PSA huyết
thanh, trước khi tiến hành điều trị, bắt buộc phải có bằng chứng về mô học.
1.3.3.1 Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt
Theo Hội Tiết niệu châu Âu 2020 chỉ định thực hiện sinh thiết [73]:
- Chẩn đoán ung thư TTL ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
nhưng có các dấu hiệu gợi ý như sự thay đổi PSA, các yếu tố nguy cơ đặc
hiệu.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------
VÕ DUY TÂM
ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP KẾT QUẢ
GIẢI PHẪU BỆNH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Võ Duy Tâm
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ................................................................v
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3
1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt ..................................................................3
1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt ........................................................................7
1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt .........................................................................7
1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt ................................................................17
1.5 Phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt .............................21
1.6 Sự phù hợp kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ...........26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................29
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................29
2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................29
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................29
2.4 Cỡ mẫu ................................................................................................................30
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .........................................................30
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ...........................................38
2.7 Quy trình nghiên cứu ..........................................................................................40
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ...........................................................................40
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................41
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ..........................................................................................42
3.1 Đặc điểm về lâm sàng .........................................................................................42
.
.
i
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................43
3.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt ......................................................................47
3.4 Đặc điểm giai đoạn và phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật.............................48
3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật .....................50
3.6 Sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên
quan ..............................................................................................................53
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................62
4.1 Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................................62
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................63
4.3 Đặc điểm sinh thiết tuyến tiền liệt ......................................................................66
4.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ......................................................70
4.5 Phân giai đoạn TNM trước và phẫu thuật ...........................................................72
4.6 Sự phù hợp về phân độ mô học trước - sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan .75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Phụ lục 2: BẢNG KỲ VỌNG SỐNG CỦA NAM GIỚI VIỆT NAM 2016
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ Viết tắt
Cộng sự cs
Giải phẫu bệnh GPB
Tuyến tiền liệt TTL
Trường hợp TH
.
.
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
American Joint Committee on Cancer
Hội Ung thư Hoa Kỳ
(AJCC)
Carcinoma Ung thư biểu mô
Computed Tomopraphy (CT) Cắt lớp vi tính
Digital Rectal Examination (DRE) Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
European Association of Urology (EAU) Hội Tiết niệu Châu Âu
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Free prostate-specific antigen (fPSA)
tự do
International Agency for Research on
Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư
Cancer (IARC)
International Society of Urological
Hội Giải phẫu bệnh Tiết Niệu quốc tế
Pathology (ISUP)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Cộng hưởng từ
Multi-parametric Magnetic Resonance
Cộng hưởng từ đa thông số
Imaging (mpMRI)
Prostate-specific antigen (PSA) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Tỷ trọng kháng nguyên đặc hiệu tuyến
Prostate-specific antigen density (PSAd)
tiền liệt
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Total prostate-specific antigen (tPSA)
toàn phần
The National Comprehensive Cancer
Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
Network (NCCN)
Transrectal ultrasound (TRUS) Siêu âm qua ngả trực tràng
.
i.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Biến chứng sinh thiết tuyến tiền liệt .........................................................17
Bảng 1.2. Phân loại TNM cho ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012 ..................22
Bảng 1.3. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo D’Amico 1998 .............23
Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo EAU 2020 ....................24
Bảng 1.5. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo NCCN 2.2020 ..............24
Bảng 2.6. Biến số nghiên cứu ...................................................................................30
Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng bằng ngón tay
.................................................................................................................43
Bảng 3.8. Kết quả phân nhóm tỷ lệ phần trăm PSA tự do ......................................44
Bảng 3.9. Phân bố kích thước tuyến tiền liệt qua các phương pháp .........................45
Bảng 3.10. Các đặc điểm của ung thư tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ ................46
Bảng 3.11. Kết quả xạ hình xương............................................................................47
Bảng 3.12. Phân bố phân độ mô học ung thư tuyến tiền liệt ....................................48
Bảng 3.13. Phân bố giai đoạn T, N, M trước phẫu thuật ..........................................48
Bảng 3.14. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo D’Amico 1998 ......49
Bảng 3.15. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo EAU 2020 .............49
Bảng 3.16. Phân bố phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật theo NCCN 2.2020 .......50
Bảng 3.17. Phân bố phân độ mô học sau phẫu thuật ................................................50
Bảng 3.18. Các đặc điểm trên kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ......................51
Bảng 3.19. Đặc điểm phân bố giai đoạn T, N, M sau phẫu thuật .............................52
Bảng 3.20. Sự phù hợp về phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ........................53
Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ..........53
Bảng 3.22. Phân bố sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫu thuật ...............54
Bảng 3.23. Liên quan của một số yếu tố đến sự tăng phân độ mô học sau phẫu thuật
.................................................................................................................55
Bảng 3.24. Liên quan của một số yếu tố đến sự giảm phân độ mô học sau phẫu thuật
.................................................................................................................59
.
.
i
Bảng 4.25. Bảng so sánh tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả .......62
Bảng 4.26. So sánh trung bình tPSA của mẫu nghiên cứu giữa các tác giả .............64
Bảng 4.27. So sánh tỷ trọng PSA trong mẫu nghiên cứu của các tác giả .................66
Bảng 4.28. So sánh số lõi sinh thiết có ung thư và % lõi sinh thiết có ung thư ở
nghiên cứu của các tác giả .......................................................................67
Bảng 4.29. So sánh phân bố tổng điểm Gleason hay phân độ mô học của các tác giả
.................................................................................................................70
.
.
ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phần trăm theo nhóm tuổi ..........................................................42
Biểu đồ 3.2. Phân bố PSA toàn phần theo phân nhóm ...........................................44
Biểu đồ 3.3. Phân bố phần trăm lõi sinh thiết có ung thư .......................................47
Biểu đồ 3.4. So sánh tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học............57
Biểu đồ 3.5. Phân bố phân nhóm tPSA giữa nhóm không tăng và tăng phân độ mô học
.................................................................................................................57
Biểu đồ 3.6. So sánh kích thước tuyến tiền liệt đo trên MRI giữa nhóm tăng và
không tăng phân độ mô học .....................................................................58
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt .......................................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt ............................................................4
Hình 1.3. Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm ......................................5
Hình 1.4. Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám .................6
Hình 1.5. Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt,
sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến
tiền liệt Gleason 3+3=6..............................................................................6
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm đàn hồi mô cho thấy vùng giảm độ đàn hồi ở thùy phải
.................................................................................................................12
Hình 1.7. Minh họa màn hình của hệ thống UroNav tích hợp siêu âm ngả trực tràng
và cộng hưởng từ hướng dẫn sinh thiết ...................................................14
Hình 1.8. Các mô hình sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng .........................15
Hình 4.9. Đại thể tuyến tiền liệt sau phẫu thuật ........................................................72
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư tuyến tiền liệt là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu
vì xuất độ và tử suất cao, chất lượng sống của bệnh nhân giảm sút và gánh nặng chi
phí điều trị lớn. Đây là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới lớn tuổi với đỉnh cao
xuất độ và tử vong trong khoảng 70 tuổi. Nhưng do diễn tiến chậm và liên tục với
nhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng
[40].
Tính chung cả hai giới, ung thư tuyến tiền liệt có xuất độ cao thứ tư toàn cầu
(sau ung thư phổi, vú, đại - trực tràng) với khoảng 1.276.000 ca mới mỗi năm,
chiếm 7,1% tổng số ung thư các loại, tử suất 7,6 (trên 100.000 dân). Tính riêng cho
nam giới, ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ hai sau ung thư phổi và chiếm 13,5%
tổng số các ung thư nam giới. Với đặc thù diễn tiến chậm và vẫn có thể điều trị hiệu
quả dù ở giai đoạn tiến xa, ung thư tuyến tiền liệt có độ lưu hành toàn cầu 5 năm rất
cao với gần 4.000.000 người bệnh, chiếm 17,7% tổng số ung thư nam giới và 8,5%
bệnh nhân ung thư ở cả hai giới, đứng sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng [56].
Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Ung thư Quốc gia và Bệnh viện Ung
Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, từ số liệu không đáng kể trong thập niên 90, ung
thư tuyến tiền liệt đã chiếm hàng thứ 8 vào năm 2002 và leo đến thứ 4 từ năm 2007.
Việt Nam cũng như các nước Châu Á có xuất độ ung thư tuyến tiền liệt thấp, không
phải là vùng nóng trên bản đồ thế giới [40], [56]. Với điều kiện kinh tế ngày càng
phát triển, tuổi thọ ngày càng cao, nước ta đang đối mặt với tỉ lệ ung thư tuyến tiền
liệt ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, ý thức tầm soát ung thư và bảo vệ sức khoẻ cũng
như khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của người dân còn hạn chế. Điều này góp
phần gây khó khăn cho việc tầm soát và chẩn đoán bệnh định kỳ ở độ tuổi có xuất
độ cao nhằm phát hiện sớm bệnh lý này.
Để chẩn đoán chính xác ung thư tuyến tiền liệt, cần có sự phối hợp giữa thăm
khám lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu
bệnh. Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của mô sinh thiết tuyến tiền liệt, bệnh nhân
được phân loại nhóm nguy cơ, tiên lượng tỷ lệ sống còn và quyết định phương án
.
.
điều trị. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
lại có sự khác biệt so với kết quả ban đầu, đặc biệt là phân độ mô học Gleason. Tỷ
lệ phù hợp giữa các nhóm phân độ mô học trước và sau phẫu thuật đạt từ 60-75%
[46], [52], [76] [92]. Điều này làm thay đổi dự hậu và cả chiến lược điều trị tiếp
theo cho bệnh nhân. Một số giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến sự không phù hợp
này như việc ung thư tuyến tiền liệt vốn không đồng nhất, sai lầm trong lấy mẫu
sinh thiết, kết quả không được đọc bởi các chuyên gia về giải phẫu bệnh tiết niệu,...
được thế giới đề cập đến [46]. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo của các tác giả về
chẩn đoán ung thư và điều trị phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ở các trung tâm
lớn. Phẫu thuật này ngày càng được sử dụng nhiều, cả về phẫu thuật mở, phẫu thuật
nội soi và gần đây nhất là phẫu thuật có hỗ trợ của Robot với tỷ lệ thành công cao
[1], [5], [6], [7], [11] [17]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận những báo cáo trong
nước liên quan đến sự khác biệt này. Do đó, với điều kiện trong nước như hiện nay,
chúng tôi đặt câu hỏi “sự phù hợp giữa kết quả giải phẫu bệnh qua sinh thiết tuyến
tiền liệt tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt tuyến
tiền liệt tận gốc là như thế nào?”. Xuất phát từ câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật
cắt tuyến tiền liệt tận gốc” với các mục tiêu:
- MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá sự phù hợp kết quả giải phẫu bệnh
qua sinh thiết tiêu chuẩn và giải phẫu bệnh qua mẫu bệnh phẩm sau phẫu
thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
- MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định tỷ lệ phù hợp phân độ mô học giữa kết quả sinh thiết tuyến
tiền liệt tiêu chuẩn và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến
tiền liệt tận gốc.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến sự phù hợp phân độ mô học trước
và sau phẫu thuật.
.
.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến tiền liệt
1.1.1 Giải phẫu học đại thể tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là một cơ quan gồm mô tuyến, cơ và sợi, nằm sâu trong
khung chậu nam, hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới, đáy ở trên, nằm ngay dưới cổ bàng
quang. Mặt sau hướng xuống dưới và ra trước, lồi, có rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ,
ngăn cách với trực tràng ở phía sau bởi lớp cân Denonvilliers và một phần túi thanh
dịch của túi cùng Douglas [83].
.
Hình 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt
“Nguồn: Frank H. Netter, 2018” [53]
TTL nặng trung bình khoảng 12 – 20 gram, trung bình kích thước đường
kính ngang lớn nhất khoảng 40 – 45 mm, đường kính trước sau 25 – 30 mm và
đường kính trên dưới là 30 – 40 mm. TTL được bao bọc bởi một lớp vỏ mỏng, đây
không phải là lớp vỏ thật sự [83].
Máu cung cấp cho TTL xuất phát từ động mạch bàng quang dưới và trực
tràng giữa. Máu tĩnh mạch được dẫn lưu qua đám rối tĩnh mạch quanh TTL và sau
đó kết hợp với tĩnh mạch lưng sâu dương vật và tĩnh mạch hạ vị. Thần kinh chi phối
cho TTL xuất phát từ đám rối thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống bạch
mạch của TTL dẫn về qua các hạch chậu ngoài, hạch bàng quang cùng và hạch hạ
vị [83].
.
.
1.1.2 Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt
Vùng đệm xơ-cơ trước
Niệu đạo đoạn gần
Vùng chuyển tiếp
Túi tinh Vùng ngoại vi
Vùng trung tâm
Hình 1.2. Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt
“Nguồn: Bhavsar, A. and S. Verma, 2014” [28]
Theo Grimm [78], TTL được chia thành 4 vùng khác nhau như hình 1.2
- Vùng ngoại vi: nằm phía sau TTL, liên hệ chặt chẽ với trực tràng, vùng này
được cấu thành chủ yếu là mô tuyến, là nơi xuất phát của khoảng 70% các
TH ung thư biểu mô TTL.
- Vùng chuyển tiếp: nằm trong cùng, bao quanh niệu đạo, chiếm khoảng 5%
mô tuyến. Từ 40 tuổi, vùng chuyển tiếp có thể bắt đầu lớn dần, gây ra tăng
sinh lành tính TTL. Vùng này là xuất phát của khoảng 20% TH ung thư biểu
mô TTL.
- Vùng trung tâm: là phần trên gần bàng quang, có khoảng một phần ba là mô
tuyến, tiết ra tinh dịch. Cũng như vùng chuyển tiếp, sau 40 tuổi, vùng này
phát triển lớn dần. Vùng này xuất phát của khoảng 10% các TH ung thư biểu
mô TTL.
- Vùng trước TTL: chủ yếu là mô cơ, ung thư biểu mô TTL ít xảy ra tại đây
.
.
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt trên siêu âm
Mặc dù về mặt giải phẫu phân vùng, TTL được chia ra thành các vùng rõ
ràng, nhưng các vùng này không được phân định một cách rõ ràng trên siêu âm
[58].
Hình 1.3. Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
Vùng chuyển tiếp đôi lúc có thể phân biệt rõ với vùng ngoại vi và vùng trung
tâm, đặc biệt là trong TH có tăng sinh lành tính TTL. Vùng ngoại vi và trung tâm ở
phía sau, có phản âm đều, là nơi thường phát sinh ung thư. Trong khi đó, vùng
chuyển tiếp nằm ở phía trước lại có phản âm không đồng nhất [58].
Niệu đạo TTL chạy dọc theo chiều dài của tuyến trên đường giữa và được
khảo sát thấy trên mặt phản đứng dọc. Trong lòng niệu đạo chứa khí do đó có thể
cho hình ảnh giảm âm hoặc vô âm [58].
.
.
(A) Mặt cắt ngang, niệu đạo có cấu trúc
giảm âm ở giữa (ngôi sao). (B) Mặt cắt
đứng dọc ở đường giữa với hình ảnh niệu
đạo giảm âm chạy dọc theo chiều dài của
tuyến. (C) Túi tinh (mũi tên ngắn) và ống
dẫn tinh (mũi tên dài) trên mặt cắt ngang.
Hình 1.4. Hình ảnh tuyến tiền liệt trên siêu âm ngả trực tràng thang xám
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
Cặp túi tinh ở phía sau, tại vùng đáy TTL, là một cấu trúc dạng túi, bề mặt
trơn láng và thường đối xứng. Túi tinh bình thường có kích thước 4,5 – 5,5 cm
chiều dài và bề ngang 2 cm [58].
Hình 1.5. Vùng sang thương giảm âm điển hình ở ngoại vi bên phải tuyến tiền liệt,
sinh thiết qua siêu âm ngả trực tràng cho thấy là adenocarcinoma tuyến tiền liệt
Gleason 3+3=6
“Nguồn: Allan W. Partin, 2021” [25]
.
.
1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt
Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư phổ biến thứ 2 và là 1 trong 5
nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ung thư TTL đã có hơn
1,2 triệu ca mới và gần 360,000 ca tử vong trong năm 2018. Tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất gặp ở Úc và New Zealand (84,6 trên 100.000 dân), Bắc và Tây Âu, Bắc Mỹ và
thấp nhất ở Châu Á và Bắc Phi. Tính chung cả hai giới, ung thư TTL chiếm 7,1%
tổng số ung thư các loại, xuất độ chuẩn hoá theo tuổi là 29,3; tử suất 7,6 [56].
Tại Việt Nam, ung thư TTL có xuất độ và tử suất chuẩn theo tuổi lần lượt là
8,4 và 3,7. Tính riêng ở nam giới, ung thư TTL là ung thư thường gặp thứ 6 với gần
4.000 trường hợp mắc mới và 1873 trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên cả
nước [56]. Nhìn chung, Việt Nam cũng như các nước châu Á có xuất độ ung thư
TTL thấp (4,5 – 10,5 trên 100.000 dân) [56].
1.3 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
Để chẩn đoán ung thư TTL, cần thực hiện thăm khám TTL qua trực tràng
bằng ngón tay, xác định nồng độ PSA huyết thanh. Đồng thời kết hợp với các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: TRUS, cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi
tính,… Tuy vậy, sinh thiết TTL vẫn là tiêu chuẩn trung tâm trong chẩn đoán. Còn
GPB của mẫu bệnh phẩm sau cắt TTL tận gốc đóng vai trò quan trọng trong phương
diện xác định chẩn đoán và định hướng phương pháp điều trị tiếp theo.
1.3.1 Lâm sàng
Hầu như không có triệu chứng ở bệnh nhân ung thư TTL giai đoạn sớm. Nếu
xuất hiện triệu chứng cũng thường gợi ý bệnh xâm lấn tại chỗ hoặc có di căn xa.
Triệu chứng đi tiểu (tiểu khó, bí tiểu,…) hoặc triệu chứng chứa đựng có thể là hậu
quả của ung thư chèn ép niệu đạo hoặc cổ bàng quang hoặc là ung thư xâm lấn trực
tiếp vào tam giác cổ bàng quang. Di căn xương có thể gây đau nhức xương. Di căn
xa vào cột sống ảnh hưởng đến tuỷ có thể liên quan đến các triệu chứng chèn ép
tuỷ, bao gồm dị cảm, yếu chi dưới và tiêu tiểu không kiểm soát. Ngoài ra, các biểu
hiện: thiếu máu, suy thận, suy kiệt,... [16] cũng xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến xa.
.
.
- Thăm khám TTL bằng ngón tay qua trực tràng:
Khoảng 18% ung thư TTL được phát hiện nhờ DRE đơn thuần. Một bệnh
nhân có nghi ngờ khi khám DRE và có nồng độ PSA đến 2 ng/ml thì giá trị dự
báo dương khoảng 5-30%. Khả năng phát hiện tổn thương ác tính của DRE phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thăm khám và dễ bỏ sót ung thư TTL
giai đoạn sớm. Khi thực hiện tầm soát, tỷ lệ phát hiện bệnh cao hơn khi dùng
PSA so với DRE đơn thuần, và cao nhất ở nhóm dùng cả hai [31].
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 PSA toàn phần
PSA gần như chỉ được sản xuất bởi các tế bào biểu mô TTL. PSA đặc hiệu
cho cơ quan, nhưng không đặc hiệu cho ung thư [91].
Nồng độ PSA có thể tăng trong TH tăng sinh lành tính TTL, viêm TTL, sau
xoa bóp TTL và một số bệnh lý không ác tính khác [91].
Các trị liệu trực tiếp tác động vào TTL (như điều trị cho tăng sinh lành tính
TTL hay ung thư TTL) có thể làm giảm nồng độ PSA huyết thanh, bằng cách làm
giảm thể tích TTL, giảm các tế bào biểu mô TTL tham gia sản xuất PSA, giảm số
lượng PSA được sản xuất trên mỗi tế bào. Cụ thể như điều trị với thuốc ức chế 5α-
reductase, phẫu thuật cắt đốt nội soi TTL. Chính các điều trị cho ung thư TTL, cả
nội khoa hay phẫu thuật như các đồng vận/đối vận LHRH, cắt tinh hoàn, xạ trị,
phẫu thuật cắt TTL tận gốc đều có thể dẫn đến giảm nồng độ PSA máu [91].
Nguy cơ ung thư TTL tăng đi kèm với sự tăng nồng độ PSA máu. Ngưỡng
PSA để chỉ định sinh thiết vẫn còn nhiều bàn cãi. Mặc dù ngưỡng 4 ng/ml được
đồng thuận là giới hạn trên bình thường của PSA huyết thanh, tuy nhiên nhiều tác
giả khác hiện nay sử dụng ngưỡng thấp hơn (2,5 - 3 ng/ml) để xem xét sinh thiết
TTL [73]. Một số tài liệu tại Việt Nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của
nam giới là ≤ 4 ng/ml [4], [9], [12], [13], [15].
Nồng độ PSA có liên quan trực tiếp đến giai đoạn và sự lan rộng của bướu.
Do đó PSA huyết thanh gần như luôn là một trong những yếu tố được quan tâm
.
.
trong việc đánh giá mối liên quan với sự phù hợp phân độ mô học trước và sau phẫu
thuật.
1.3.2.2 Tỷ lệ phần trăm PSA tự do
Tỷ lệ phần trăm fPSA được sử dụng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và
ung thư TTL, đặc biệt trong TH tPSA từ 4 đến 10 ng/ml và DRE không nghi ngờ
ung thư. Ngưỡng tỷ lệ phần trăm fPSA khác nhau ở các tác giả, thay đổi từ 15% đến
25%. Phần lớn các tác giả nghi ngờ ung thư TTL khi < 20% [4], [14], [37].
Tỷ lệ phần trăm fPSA là một yếu tố rất ít đề tài sử dụng để đánh giá về mối
liên quan với sự tăng/giảm hay phù hợp phân độ mô học trước – sau phẫu thuật và
cần có nhiều bằng chứng khoa học thêm để xác định mối liên hệ này [95].
1.3.2.3 Tỷ trọng PSA
Tỷ trọng PSA là tỷ số tPSA chia cho khối lượng TTL được xác định bằng
TRUS hoặc gần đây là qua cộng hưởng từ [26]. Trị số tỷ trọng PSA > 0,15
ng/ml/gram bướu được sử dụng để đưa đến quyết định sinh thiết ở TH có tPSA từ
4-10 ng/ml và DRE bình thường [27]. Tỷ trọng PSA cũng có liên quan đến sự tiến
triển của ung thư TTL. Chính vì vậy, tỷ trọng PSA được sử dụng để phân tầng nguy
cơ và qua đó chọn lọc các bệnh nhân có thể áp dụng theo dõi tích cực [42]. Đây
cũng là một chỉ số dự đoán sự thay đổi phân độ mô học trước và sau phẫu thuật
được quan tâm [60], [68], [71].
1.3.2.4 Hình ảnh học trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
- Siêu âm qua ngả trực tràng
Hình ảnh ung thư trên TRUS thường là các sang thương giảm âm. Tất cả các
sang thương giảm âm ở vùng ngoại vi cần được ghi nhận và là một thông tin
quan trọng cho sinh thiết. Tuy nhiên, nếu không phát hiện thấy một khối giảm
âm cũng không phải là lý do để không sinh thiết, bởi 39% ung thư TTL là đồng
âm và đến 1% có thể tăng âm trên TRUS bất kỳ [90]. Các TH xâm lấn vỏ bao dù
không thấy được rõ trên siêu âm nếu biểu hiện ở dạng xâm lấn vi thể, nhưng
được gợi ý nếu phát hiện các vị trí mất liên tục khu trú của hình ảnh trắng sáng
.
0.
của mỡ quanh TTL. Trong việc xác định bướu còn khu trú trong TTL thì siêu
âm qua ngả trực tràng không chính xác bằng DRE.
- Cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
Ở từ trường 1,5 Tesla, MRI có độ nhạy thấp trong việc phát hiện ung thư
xâm lấn ra khỏi TTL (22-88%) hoặc xâm lấn túi tinh (0-71%) nhưng lại có độ
đặc hiệu cao hơn, lần lượt 61-100% và 62-100% [73]. MRI chỉ có thể phân biệt
giai đoạn T1-2 với T3 với độ chính xác khoảng 50-85% do MRI không thể phát
hiện ung thư xâm lấn về vi thể. Do đó MRI không được khuyến cáo để phân loại
giai đoạn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp. MRI nên thực hiện ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao và rất cao [39].
CT và MRI đánh giá di căn hạch gián tiếp qua đo đường kính hạch chậu. Với
ngưỡng 10 mm, độ nhạy trong đánh giá di căn hạch < 40%. CT với ưu thế của
mình, cho phép đánh giá di căn xa ở các cơ quan tốt [23].
Dù thế nào, CT và MRI cũng là các phương tiện chính, cung cấp nhiều thông
tin để đánh giá giai đoạn ung thư TTL trước phẫu thuật.
- Xạ hình xương
Xạ hình xương là xét nghiệm sử dụng để đánh giá di căn xương, thường chỉ
định đánh giá bước đầu ở những bệnh nhân nguy cơ cao di căn xương hoặc có
biểu hiện nghi ngờ di căn xương [79]. Khi được thực hiện, xạ hình xương cung
cấp những thông tin quan trọng để phân giai đoạn.
1.3.3 Sinh thiết tuyến tiền liệt
Bất kể mức độ nghi ngờ ung thư khi DRE hay sự gia tăng rõ rệt PSA huyết
thanh, trước khi tiến hành điều trị, bắt buộc phải có bằng chứng về mô học.
1.3.3.1 Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt
Theo Hội Tiết niệu châu Âu 2020 chỉ định thực hiện sinh thiết [73]:
- Chẩn đoán ung thư TTL ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
nhưng có các dấu hiệu gợi ý như sự thay đổi PSA, các yếu tố nguy cơ đặc
hiệu.
.