Đánh giá kiến thức, thái độ của điều dưỡng và hộ sinh về quy trình quản lý, bảo quản và thực hiện thuốc cấp cứu _1
- 118 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ HOÀI THU
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG
VÀ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. LÂM VIỆT TRUNG
GS. TS. LORA G. CLEYWELL
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ điều dưỡng “Nghiên cứu
tình trạng suy dinh dưỡng và các biến chứng sớm sau phẫu thuật ung thư
đường tiêu hóa” là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu và kết quả
trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hoài Thu
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... III
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ V
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... ..3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. BỆNH UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA ................................................ 4
1.2. PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA .................................. 7
1.3. SUY DINH DƯỠNG VÀ BỆNH UNG THƯ ....................................... 13
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .. 17
1.5. LIÊN QUAN GIỮA SUY DINH DƯỠNG VÀ PHẪU THUẬT UNG
THƯ TIÊU HÓA .................................................................................... 28
1.6. HỌC THUYẾT NGHIÊN CỨU ............................................................. 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .......................................................... 38
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ............................................................... 39
2.5. DỮ LIỆU ............................................................................................... 41
2.6. Y ĐỨC .................................................................................................. 43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH ................................................................. 45
3.2. KẾT QUẢ TRONG VÀ SAU MỔ ........................................................ 55
3.3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ............................................................. 58
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ
THEO SGA VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ .................................. 60
.
.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH.................................................................. 66
4.2. KẾT QUẢ TRONG VÀ SAU MỔ ........................................................ 75
4.3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ............................................................. 78
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ
THEO SGA VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ .................................. 83
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
i.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Chú giải
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Ủy ban liên hiệp Hoa Kì về ung thư
ALT alanine aminotransferase
AST aspartate Transaminase
BMI (Body Mass Index) chỉ số khối cơ thể
BS bác sĩ
CCI (Comprehensive Complication Index) chỉ số đánh giá biến
chứng tổng quát
cs cộng sự
ĐD điều dưỡng
HCT Hematocrit
HGB Hemoglobin máu
MAC (Mid-Arm Circumference) chu vi vòng cánh tay
NB Người bệnh
NRS (Nutrition Risk Screening) Tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng
tiểu cầu máu
PLT phẫu thuật nội soi
PTNS suy dinh dưỡng
SDD (Subjective Global Assessment) đánh giá tổng thể chủ quan
SGA tình trạng dinh dưỡng
TTDD trường hợp
TH ung thư đường tiêu hóa
UTĐTH bạch cầu máu
WBC (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới
WHO
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Hệ thống phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo ....................... 10
Bảng 1.2 Chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI...................................... 13
Bảng 1.3 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS..................... 18
Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI ...................................... 21
Bảng 1.5 Đánh giá chu vi vòng tay ở người trưởng thành.............................. 22
Bảng 1.6 Đánh giá suy dinh dưỡng theo albumin huyết thanh ....................... 23
Bảng 1.7 Đánh giá TTDD theo prealbumin huyết thanh ................................ 24
Bảng 1.8 Đánh giá tổng thể chủ quan SGA .................................................... 27
Bảng 3.1 So sánh đặc điểm chung giữa hai nhóm NB dựa vào SGA ............. 48
Bảng 3.2 So sánh chỉ số dinh dưỡng giữa hai nhóm NB ................................ 51
Bảng 3.3 Chỉ số sinh hóa thường qui trước mổ .............................................. 51
Bảng 3.4 Bệnh đi kèm ..................................................................................... 52
Bảng 3.5 Vị trí ung thư đường tiêu hóa .......................................................... 53
Bảng 3.6 Đặc điểm mô học và biệt hóa ung thư ............................................. 54
Bảng 3.7 Giai đoạn ung thư ............................................................................ 55
Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật .................................................................. 55
Bảng 3.9 Kĩ thuật mổ ...................................................................................... 56
Bảng 3.10 Thời gian nằm viện ........................................................................ 57
Bảng 3.11 Biến chứng sớm sau mổ................................................................. 58
Bảng 3.12 Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo....................................... 59
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đánh giá SGA và biến chứng sớm sau mổ ..... 62
Bảng 3.14 Liên quan giữa TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng
mức độ nặng sau mổ theo Clavien-Dindo .......................................... 63
Bảng 4.1 Tình trạng dinh dưỡng trước mổ theo SGA .................................... 68
Bảng 4.2 Tình trạng dinh dưỡng trước mổ theo phân loại BMI châu Á ........ 70
Bảng 4.3 Vị trí ung thư đường tiêu hóa .......................................................... 74
.
.
Bảng 4.4 Biến chứng sớm sau mổ liên quan trực tiếp đến phẫu thuật ........... 79
Bảng 4.5 Biến chứng sau mổ liên quan gián tiếp đến phẫu thuật ................... 80
Bảng 4.6 Phân loại mức độ nặng của biến chứng theo Clavien-Dindo .......... 81
Bảng 4.7 Phân loại biến chứng sớm theo thang điểm CCI ............................. 83
Bảng 4.8 TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng sớm sau mổ .... 85
Bảng 4.9 TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng nặng (độ ≥ III)
sau mổ dựa trên phân loại Clavien-Dindo .......................................... 86
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Ung thư ống tiêu hóa .......................................................................... 4
Hình 1.2 Diễn tiến tự nhiên ung thư ống tiêu hóa............................................. 6
Hình 1.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các hệ cơ quan ........................ 17
Hình 1.4 Sinh lí bệnh và rối loạn chuyển hóa do tác động của ung thư ......... 29
Hình 1.5 Ảnh hưởng của SDD lên kết quả điều trị phẫu thuật ....................... 31
Hình 1.6 Khung lý thuyết mô hình Sister Callista Roy .................................. 36
Hình 2.1 Thước dây, compa Lange và cân trọng lượng ................................. 39
Hình 2.2 Qui trình nghiên cứu ........................................................................ 40
Hình 3.1 Phân bố nhóm tuổi của người bệnh.................................................. 46
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là một vấn đề luôn mang tính thời sự trong y
khoa nói chung và ngoại khoa nói riêng. Nhiều bằng chứng đã cho thấy SDD
gây tác động nghiêm trọng đến kết quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, và
làm tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh (NB). Đối với NB ung thư, đặc
biệt là ung thư đường tiêu hóa (UTĐTH), ảnh hưởng của SDD lên kết quả
điều trị càng nghiêm trọng vì nhiều nguyên nhân. Đầu tiên, NB UTĐTH
thường có tỉ lệ SDD cao hơn các loại bệnh khác, với tỉ lệ dao động từ 43,3%
đến 77,2% [72], [7], [35]. Hơn nữa, NB UTĐTH thường đi kèm với hội
chứng suy mòn, chán ăn, đôi khi kèm theo tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa,
do đó tình trạng dinh dưỡng (TTDD) càng tồi tệ hơn. Ngoài ra, yêu cầu phẫu
thuật và biến chứng hậu phẫu cũng góp phần làm nặng hơn TTDD của NB.
Do đó, nghiên cứu về mối liên quan giữa TTDD và kết quả phẫu thuật
UTĐTH mang tính cấp thiết và thời sự.
Hiện tại, việc đánh giá TTDD của NB trước mổ có rất nhiều cách tiếp
cận và mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng. Một số phương
pháp đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp do đó khó áp dụng trên
thực tế. Ngược lại, một số phương pháp đánh giá TTDD dễ áp dụng trên lâm
sàng (ví dụ đo cân nặng), nhưng giá trị tiên lượng lại rất hạn chế. Hiện nay,
phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global
Assessment) của Detsky và cs (đã được các tác giả Phạm Văn Năng, Lưu
Ngân Tâm và cs phiên dịch) đã được triển khai rộng rãi vì vừa có tính ứng
dụng vừa có giá trị cao trong nghiên cứu [27], [6], [7].
Tại Việt Nam, có rất nhiều báo cáo về tỉ lệ SDD của NB, theo Phạm
Văn Năng (2006), Nguyễn Thùy An (2010) và Đặng Trần Khiêm (2013), tỉ lệ
SDD của NB trước phẫu thuật vùng bụng trong khoảng 53 - 57% [6], [1], [3].
Gần đây, Nguyễn Hà Thanh Uyên và cs (2018) cho thấy có đến 56,4% NB bị
.
.
SDD trước mổ UTĐTH [13]. Ngoài ra, các nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ biến
chứng sau phẫu thuật bụng ở nhóm NB SDD cao hơn nhóm NB không SDD
[3], [46]. Tuy vậy, đa phần các báo cáo này chú trọng vào mối tương quan của
SDD và tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật bụng, chưa tìm thấy nghiên
cứu nào báo cáo mối quan hệ giữa TTDD theo phương pháp đánh giá tổng thể
chủ quan SGA và mức độ nặng của biến chứng hậu phẫu (theo Clavien-Dindo
hay theo chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI) ở NB UTĐTH. Nhằm
giúp phẫu thuật viên và điều dưỡng chú trọng, chăm sóc và điều trị tốt hơn
cho người bệnh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu tình trạng suy
dinh dưỡng và các biến chứng sớm sau phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa”
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Liệu có mối liên quan giữa tình trạng SDD trước mổ theo SGA và biến
chứng sớm sau phẫu thuật UTĐTH hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạng SDD trước mổ và biến chứng
sớm sau phẫu thuật điều trị UTĐTH tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ
Rẫy.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ SDD trước mổ ở người bệnh UTĐTH có chỉ định phẫu
thuật triệt để theo phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA
2. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật (tỉ lệ biến chứng
chung, độ nặng của biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo và CCI) ở nhóm
người bệnh bình thường (SGA-A) và nhóm người bệnh SDD (SGA-B, C)
3. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và nguy cơ
xuất hiện biến chứng sớm sau phẫu thuật cũng như độ nặng của biến chứng
theo phân loại Clavien-Dindo và CCI.
.
.
1.1.2. Dịch tễ
Ung thư đường tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong trên toàn thế giới. Năm 2020, UTĐTH có mặt trong 5 loại ung thư
phổ biến nhất trên thế giới, bao gồm ung thư đại trực tràng và ung thư dạ dày,
chúng lần lượt đứng vị trí thứ ba và thứ năm trong tổng số các loại ung thư (tỉ
lệ lần lượt là 10,0% và 5,6%) [66]. Ngoài ra, UTĐTH cũng có tỉ lệ tử vong
cao hơn so với các loại ung thư khác. Cụ thể, tỉ lệ tử vong ung thư đại trực
tràng đứng thứ 2 (9,4%), ung thư dạ dày đứng thứ 4 (7,7%) trong tất cả các
loại ung thư [66].
Năm 2020 tại Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư trước 75 tuổi chuẩn hóa ở
nam và nữ tương ứng là 19,5% và 14,5% [66]. Trong tổng số 182.563 ca ung
thư mới phát hiện và 122.690 trường hợp tử vong do ung thư ở nước ta vào
năm 2020, ung thư dạ dày đứng thứ 4 với tỉ lệ 9,8% và ung thư trực tràng
đứng thứ 5 với tỉ lệ mắc bệnh là 5,1% [66]. Có thể thấy các UTĐTH luôn nằm
trong nhóm các loại ung thư thường gặp nhất và xu hướng mắc bệnh có
khuynh hướng gia tăng.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Do ống tiêu hóa là nơi trực tiếp tiếp xúc với thức ăn và các sản phẩm
của quá trình chuyển hóa, UTĐTH có mối quan hệ mật thiết với chế độ ăn.
Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của UTĐTH vẫn còn đang được nghiên cứu. Lý
do chính do sự sinh ung ở đường tiêu hóa là một quá trình lâu dài gồm nhiều
bước, do nhiều yếu tố bên ngoài môi trường cũng như vai trò nội tại liên quan
đến các oncogen và các gen ức chế khối u tác động [80], [39]. Nhìn chung, đa
số các nghiên cứu cho rằng chế độ ăn giàu chất xơ, và ít thịt đỏ, ít mỡ bão hòa
giúp giảm nguy cơ so với nhóm dân số có chế độ ăn ngược lại [80], [39].
Ngoài ra, việc hút thuốc và lạm dụng rượu bia cũng được biết đến là những
yếu tố có thể làm tăng nguy cơ UTĐTH [80], [39].
.
.
hóa, do vậy, cũng trong nghiên cứu, để tránh thông tin bị rối và nhiễu, chúng
tôi chỉ đề cập đến giai đoạn chung, ví dụ như ung thư giai đoạn sớm (giai
đoạn 0, I và II) hay giai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV) [31].
1.1.5. Điều trị UTĐTH
Hiện nay, UTĐTH có rất nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật,
hóa trị, xạ trị, ức chế miễn dịch, liệu pháp trúng đích và điều trị đa mô thức.
Tuy vậy, trong đa số trường hợp khi ung thư còn khu trú, phẫu thuật vẫn luôn
được cân nhắc như là phương pháp điều trị triệt để nhất [53].
Để đạt được hiệu quả điều trị, cần có sự phối hợp của các chuyên khoa
như chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, ung bướu và ngoại khoa. Trong một
số trường hợp, có thể hóa xạ trước mổ để giảm giai đoạn, tăng khả năng phẫu
thuật triệt để, mang lại hiệu quả sống còn sau mổ cao nhất cho NB.
1.2. PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung là cắt rộng rãi đoạn ống tiêu hóa mang u cùng với
mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện
cắt an toàn [53].
Phẫu thuật đối với UTĐTH vì vậy cũng rất đa dạng:
- Thực quản: cắt thực quản kèm nạo hạch
- Dạ dày: cắt toàn bộ hay bán phần dạ dày kèm nạo hạch
- Tá tràng: cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy hay cắt khối tá tụy
- Ruột non: cắt đoạn ruột non kèm nạo hạch
- Đại tràng: cắt đại tràng phải, ngang, trái, chậu hông tùy theo vị trí u
- Trực tràng: cắt trực tràng trên, thấp kèm nạo hạch, phẫu thuật Miles
- Ống hậu môn: phẫu thuật Miles
Ngoài ra, tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện nơi phẫu
thuật, phẫu thuật UTĐTH có thể tiến hành bằng mổ mở hay qua nội soi
.
.
(PTNS), hay có sự hỗ trợ Robot.
1.2.2. Kết quả sớm sau mổ
Kết quả sớm sau mổ UTĐTH chủ yếu đề cập đến 3 vấn đề chính [53]:
- Thời gian hồi phục lưu thông ruột sau mổ: thể hiện qua lâm sàng có
trung tiện, bụng mềm, xẹp, không có biểu hiện nôn ói, ứ đọng lưu thông
đường tiêu hóa.
- Thời gian nằm viện: đánh giá qua thời gian nằm viện hậu phẫu, tính từ
khi NB phẫu thuật đến khi xuất viện hoặc tử vong, tùy theo yếu tố nào xảy ra
trước. Nhìn chung NB được phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện hậu
phẫu ngắn hơn so với nhóm mổ mở.
- Biến chứng sớm sau mổ: được chúng tôi đề cập chi tiết ở mục bên
dưới
Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau mổ là một trong những tiêu chuẩn chính đánh giá tính
khả thi và an toàn của phương pháp phẫu thuật. Được đánh giá từ ngày thứ
nhất sau mổ đến khi xuất viện, gồm có những biến chứng liên quan trực tiếp
đến phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, xì dò miệng nối, xuất huyết miệng nối...)
và các biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết,...)
[23], [48].
Nhiều tác giả cho rằng một số biến chứng (nhiễm trùng vết mổ, viêm
phổi, xì dò miệng nối...) liên quan tình trạng dinh dưỡng trước mổ của người
bệnh.
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM)
NTVM là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật. Những nhà nghiên cứu đã
sử dụng định nghĩa này một cách rộng rãi nhằm đưa ra những cải tiến trong
điều trị [76], [36].
- NTVM nông: xảy ra trong 30 ngày đầu hậu phẫu, chỉ liên quan đến
.
.
nhiễm trùng da và mô dưới da tại vị trí vết mổ, và có một trong các dấu hiệu
sau: (a) vết mổ có mủ, (b) cấy mủ vết mổ dương tính, (c) không can thiệp mở
rộng vết mổ và NB có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau tại vết mổ.
- NTVM sâu: xảy ra trong 30 ngày hay 90 ngày đầu hậu phẫu, liên quan
đến lớp mạc cơ, lớp cơ tại vị trí vết mổ, và có một trong các dấu hiệu sau: (a)
dẫn lưu ra mủ từ dưới sâu của đường mổ, (b) cần mở rộng vết mổ để can thiệp
và cấy mủ dương tính và NB có biểu hiện sốt, đề kháng khu trú tại vết mổ, (c)
phát hiện áp xe qua thăm khám hay chẩn đoán hình ảnh
- NTVM tạng: xảy ra trong 30 ngày hay 90 ngày đầu hậu phẫu, liên
quan đến tạng dưới lớp cơ, và NB có một trong các dấu hiệu sau (a) dẫn lưu
mủ từ ống dẫn lưu hậu phẫu, (b) cấy mủ dương tính từ dẫn lưu, (c) phát hiện
áp xe qua thăm khám hay chẩn đoán hình ảnh, và có một trong các biểu hiện
nhiễm trùng tạng liên quan.
Xì, dò miệng nối
Viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú, phát hiện và chẩn đoán xì dò dựa
vào các điểm sau [38], [11]:
- Dò dịch mật, dò dịch tụy hay dịch tiêu hóa qua vết mổ, ống dẫn lưu
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc hậu phẫu
- Hình ảnh khối tụ dịch, áp xe trong ổ bụng
- Được chẩn đoán xác định bởi phẫu thuật viên
Biến chứng khác
Các biến chứng được phát hiện và chẩn đoán dựa vào phẫu thuật viên
và bác sĩ điều trị. Thường gặp các biến chứng như: viêm phổi, nhiễm trùng
tiểu, tì loét, .v.v...
Tử vong sớm
Bệnh nhân có thể tử vong ngay sau mổ (hậu phẫu 0), hoặc tử vong
trong khoảng thời sau hẫu phẫu 0 đến ngày hậu phẫu 30 hay ngày NB xuất
.
3.
các biến chứng theo thang điểm lũy tiến, khắc phục được hạn chế của hệ
thống phân loại Clavien - Dindo [63], [65].
Bảng 1.2 Chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI
Độ nặng của
Phân độ Điểm CCI
biến chứng
Clavien-Dindo qui đổi
(wC)
Độ I 300 8,7
Độ II 1750 20,9
Độ IIIa 2750 26,2
Độ IIIb 4550 33,7
Độ IVa 7200 42,4
Độ IVb 8550 46,2
Độ V - 100
Công thức qui đổi:
1.3. SUY DINH DƯỠNG VÀ BỆNH UNG THƯ
1.3.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng
Thuật ngữ SDD được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để
duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì
các hoạt động thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng
[27], [33], [16], [74]. Tuy nhiên vẫn chưa có những tiêu chí được chấp nhận
rộng rãi để xác định TTDD nhằm có thể giải thích được một phần của tỉ lệ
SDD trên diện rộng trong bệnh viện.
.
4.
1.3.2. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trên NB nằm viện
Có rất nhiều nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến tình
trạng SDD của NB [16], [74]:
- Bệnh: là nguyên nhân gây SDD chủ yếu ở các nước phát triển. Bất cứ
rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay làm trầm trọng thêm
tình trạng SDD. Sự tác động này thể hiện qua nhiều cách như đáp ứng của cơ
thể với chấn thương, nhiễm trùng hay viêm có thể làm tăng chuyển hóa năng
lượng, dị hóa các chất, đồng thời làm sụt giảm khẩu phần ăn, giảm khả năng
tiêu hóa hoặc hấp thu các chất dinh dưỡng; hay giảm khả năng đồng hóa do
giảm yếu tố tăng trưởng đều dẫn đến SDD. Tác động này thông qua các hóa
chất trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine, Ngoài ra, tắc
nghẽn cơ học đường tiêu hóa cũng làm dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào.
- Tác dụng phụ của thuốc: một số thuốc hóa trị, dẫn xuất của morphin,
kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc an thần, dogoxil, anti histamin, captopril,
v.v... có thể gây chán ăn hoặc tác động đến hệ tiêu hóa làm giảm sự hấp thu
thức ăn.
- Tuổi tác: NB lớn tuổi thường đi kèm với các biểu hiện sa sút trí tuệ,
bất động, chán ăn, hay mất răng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng SDD.
Đặc biệt người già thường kèm theo bệnh mạn tính phối hợp, dễ bị SDD hay
SDD sẽ nặng hơn một khi đã nhập viện vì một bệnh cấp tính nào đó.
- Các nguyên nhân khác: thu nhập thấp, nghèo đói cũng là nguyên nhân
gây tình trạng SDD ở các nước kém phát triển. SDD trong cộng đồng trước
khi người bệnh nhập viện là một nguyên nhân làm cho SDD nặng thêm khi
mắc bệnh. Tại Việt Nam năm 2007, theo Viện dinh dưỡng quốc gia tỉ lệ SDD
trong cộng đồng lên đến 20,9%. Tình trạng SDD càng trầm trọng hơn ở NB
nằm viện, nhiều nghiên cứu cho thấy NB nội trú thường được chăm sóc dinh
dưỡng ít hơn mức cần thiết do đội ngũ nhân viên thiếu nhận thức và thiếu
.
5.
huấn luyện về dinh dưỡng. Theo Wu và cs (2012), chỉ 38,8% NB nội trú được
đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chỉ khoảng 15% được cân đo thường
xuyên.
1.3.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các hệ cơ quan [16], [74]
Tâm thần kinh: SDD làm NB chán nản, trầm cảm, kéo dài thêm thời
gian bệnh. Tình trạng này giảm khi NB được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ.
Chức năng cơ: trương lực cơ giảm và khối cơ bị suy mòn làm giảm
chức năng cơ. Ngược lại tình trạng này cải thiện khoảng 10-20% sau khi NB
được nuôi ăn một ngày, nhờ tác động lên chức năng tế bào. Sau một vài tuần,
chức năng cơ sẽ hồi phục lại bình thường.
Chức năng tim mạch và thận: thể tích cơ tim giảm đồng thời với sự suy
giảm trọng lượng cơ thể. Ở những NB suy kiệt nặng có thể tiến triển đến suy
tuần hoàn ngoại vi. Thiếu hụt vi chất đặc hiệu ví dụ như vitamin B1 có thể
gây suy tim, sự mất cân bằng điện giải có thể dẫn đến loạn nhịp tim. Ngoài ra,
NB SDD còn suy giảm lượng máu đến thận và làm độ lọc cầu thận suy giảm,
đi kèm với đó là sự bài tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm
tăng nước trong khoang ngoại bào dẫn đến phù toàn thân.
Chức năng hô hấp: khi cơ thể giảm 20% lượng protein, cấu trúc và
chức năng cơ hô hấp sẽ bị ảnh hưởng do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa
và sức cơ hô hấp. Người bệnh SDD có tình trạng giảm oxy lúc hít vào và tăng
CO2 máu. Thường gặp viêm phổi ở những NB này là hậu quả của việc giảm
không khí và giảm sức đề kháng.
Đường tiêu hóa: NB suy kiệt nặng thì sự hấp thu chất béo, đường và
đạm đều bị giảm sút. Tình trạng giảm tiết dịch vị, mật, tụy cũng góp phần làm
nặng thêm tình trạng kém hấp thu. Chính vì những thay đổi này mà NB SDD
nặng thường bị tiêu chảy và góp phần làm nặng tình trạng SDD của NB.
.
6.
Điều hòa thân nhiệt: sụt cân nghiêm trọng làm giảm các đáp ứng co
mạch, và cuối cùng dẫn đến giảm thân nhiệt. Khi nhiệt độ giảm khoảng 1-2°C
có thể gây suy yếu chức năng nhận thức, yếu cơ, đặc biệt ở người già. Trong
điều kiện suy kiệt thì phản ứng sốt bị mất, thậm chí NB không sốt ngay khi
đang nhiễm trùng nặng.
Hệ thống miễn dịch: SDD làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng
đề kháng. Sự suy giảm khởi đầu của hệ thống miễn dịch khi đói biểu hiện ở
sự giảm sút các tế bào lympho T. Trong trường hợp giảm albumin máu cũng
dẫn đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt là
giảm kích thích interleukin-I. Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu hủy vi
trùng trong nội bào bị suy yếu do giảm bổ thể.
Sự lành vết thương: phụ thuộc vào TTDD. SDD làm kéo dài khả năng
lành vết thương. Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạch mới,
tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen. Do đó, cung
cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương.
.
8.
Bắt đầu từ tầm soát nguy cơ SDD (NRS, Nutrition Risk screening) lúc
nhập viện cho đến sử dụng các phương pháp đánh giá dựa trên trọng lượng cơ
thể, phương pháp dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI, Body Mass Index), đo
thành phần cơ thể bằng nhân trắc, bằng điện trở kháng sinh học (BIA,
Bioelectrical Impedance Analysis), đánh giá tổng thể chủ quan (SGA,
Subjective Global Assessment), đo nồng độ các chất trong máu (protid,
albumin, prealbumin, transferin) và cuối cùng là đánh giá sự ảnh hưởng của
TTDD lên chức năng cơ thể.
1.4.1. Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS (Nutrition
Risk screening)
Mục đích của phương pháp này tầm soát nhanh để phân loại NB lúc nhập
viện thành 2 nhóm, nhóm có nguy cơ SDD và nhóm không có nguy cơ SDD.
Phương pháp này ứng dụng nhanh dễ thực hiện khi ứng dụng vào lâm sàng. Tiêu
chuẩn xác định nguy cơ SDD chỉ cần một trong ba tiêu chuẩn [16], [74]:
- Tỉ lệ sụt cân không chủ ý > 5% trong vòng 3-6 tháng gần đây
- Ăn ít kéo dài trên 2 tuần (< 50% so với lúc bình thường)
- NB bị nhiễm trùng nặng, đại phẫu, chấn thương sọ não, đa chấn
thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, hay bỏng nặng
Bảng 1.3 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS
Bước 1. Kiểm tra ban đầu Có Không
1 BMI < 20.5
2 Người bệnh sụt cân trong 3 tháng gần đây
3 Người bệnh có giảm khẩu phần ăn trong tuần qua
4 Người bệnh mắc bệnh nặng
󠆐 Nếu trả lời có ở bất kì câu hỏi nào thì tiếp tục thực hiện bước 2
󠆐 Nếu trả lời không với tất cả các câu hỏi người bệnh sẽ được tầm soát
lại hàng tuần
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ HOÀI THU
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG
VÀ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. LÂM VIỆT TRUNG
GS. TS. LORA G. CLEYWELL
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ điều dưỡng “Nghiên cứu
tình trạng suy dinh dưỡng và các biến chứng sớm sau phẫu thuật ung thư
đường tiêu hóa” là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu và kết quả
trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hoài Thu
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... III
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ V
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... ..3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. BỆNH UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA ................................................ 4
1.2. PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA .................................. 7
1.3. SUY DINH DƯỠNG VÀ BỆNH UNG THƯ ....................................... 13
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .. 17
1.5. LIÊN QUAN GIỮA SUY DINH DƯỠNG VÀ PHẪU THUẬT UNG
THƯ TIÊU HÓA .................................................................................... 28
1.6. HỌC THUYẾT NGHIÊN CỨU ............................................................. 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .......................................................... 38
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ............................................................... 39
2.5. DỮ LIỆU ............................................................................................... 41
2.6. Y ĐỨC .................................................................................................. 43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH ................................................................. 45
3.2. KẾT QUẢ TRONG VÀ SAU MỔ ........................................................ 55
3.3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ............................................................. 58
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ
THEO SGA VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ .................................. 60
.
.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH.................................................................. 66
4.2. KẾT QUẢ TRONG VÀ SAU MỔ ........................................................ 75
4.3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ............................................................. 78
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ
THEO SGA VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ .................................. 83
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
i.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Chú giải
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Ủy ban liên hiệp Hoa Kì về ung thư
ALT alanine aminotransferase
AST aspartate Transaminase
BMI (Body Mass Index) chỉ số khối cơ thể
BS bác sĩ
CCI (Comprehensive Complication Index) chỉ số đánh giá biến
chứng tổng quát
cs cộng sự
ĐD điều dưỡng
HCT Hematocrit
HGB Hemoglobin máu
MAC (Mid-Arm Circumference) chu vi vòng cánh tay
NB Người bệnh
NRS (Nutrition Risk Screening) Tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng
tiểu cầu máu
PLT phẫu thuật nội soi
PTNS suy dinh dưỡng
SDD (Subjective Global Assessment) đánh giá tổng thể chủ quan
SGA tình trạng dinh dưỡng
TTDD trường hợp
TH ung thư đường tiêu hóa
UTĐTH bạch cầu máu
WBC (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới
WHO
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Hệ thống phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo ....................... 10
Bảng 1.2 Chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI...................................... 13
Bảng 1.3 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS..................... 18
Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI ...................................... 21
Bảng 1.5 Đánh giá chu vi vòng tay ở người trưởng thành.............................. 22
Bảng 1.6 Đánh giá suy dinh dưỡng theo albumin huyết thanh ....................... 23
Bảng 1.7 Đánh giá TTDD theo prealbumin huyết thanh ................................ 24
Bảng 1.8 Đánh giá tổng thể chủ quan SGA .................................................... 27
Bảng 3.1 So sánh đặc điểm chung giữa hai nhóm NB dựa vào SGA ............. 48
Bảng 3.2 So sánh chỉ số dinh dưỡng giữa hai nhóm NB ................................ 51
Bảng 3.3 Chỉ số sinh hóa thường qui trước mổ .............................................. 51
Bảng 3.4 Bệnh đi kèm ..................................................................................... 52
Bảng 3.5 Vị trí ung thư đường tiêu hóa .......................................................... 53
Bảng 3.6 Đặc điểm mô học và biệt hóa ung thư ............................................. 54
Bảng 3.7 Giai đoạn ung thư ............................................................................ 55
Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật .................................................................. 55
Bảng 3.9 Kĩ thuật mổ ...................................................................................... 56
Bảng 3.10 Thời gian nằm viện ........................................................................ 57
Bảng 3.11 Biến chứng sớm sau mổ................................................................. 58
Bảng 3.12 Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo....................................... 59
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đánh giá SGA và biến chứng sớm sau mổ ..... 62
Bảng 3.14 Liên quan giữa TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng
mức độ nặng sau mổ theo Clavien-Dindo .......................................... 63
Bảng 4.1 Tình trạng dinh dưỡng trước mổ theo SGA .................................... 68
Bảng 4.2 Tình trạng dinh dưỡng trước mổ theo phân loại BMI châu Á ........ 70
Bảng 4.3 Vị trí ung thư đường tiêu hóa .......................................................... 74
.
.
Bảng 4.4 Biến chứng sớm sau mổ liên quan trực tiếp đến phẫu thuật ........... 79
Bảng 4.5 Biến chứng sau mổ liên quan gián tiếp đến phẫu thuật ................... 80
Bảng 4.6 Phân loại mức độ nặng của biến chứng theo Clavien-Dindo .......... 81
Bảng 4.7 Phân loại biến chứng sớm theo thang điểm CCI ............................. 83
Bảng 4.8 TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng sớm sau mổ .... 85
Bảng 4.9 TTDD theo SGA và nguy cơ xuất hiện biến chứng nặng (độ ≥ III)
sau mổ dựa trên phân loại Clavien-Dindo .......................................... 86
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Ung thư ống tiêu hóa .......................................................................... 4
Hình 1.2 Diễn tiến tự nhiên ung thư ống tiêu hóa............................................. 6
Hình 1.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các hệ cơ quan ........................ 17
Hình 1.4 Sinh lí bệnh và rối loạn chuyển hóa do tác động của ung thư ......... 29
Hình 1.5 Ảnh hưởng của SDD lên kết quả điều trị phẫu thuật ....................... 31
Hình 1.6 Khung lý thuyết mô hình Sister Callista Roy .................................. 36
Hình 2.1 Thước dây, compa Lange và cân trọng lượng ................................. 39
Hình 2.2 Qui trình nghiên cứu ........................................................................ 40
Hình 3.1 Phân bố nhóm tuổi của người bệnh.................................................. 46
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là một vấn đề luôn mang tính thời sự trong y
khoa nói chung và ngoại khoa nói riêng. Nhiều bằng chứng đã cho thấy SDD
gây tác động nghiêm trọng đến kết quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, và
làm tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh (NB). Đối với NB ung thư, đặc
biệt là ung thư đường tiêu hóa (UTĐTH), ảnh hưởng của SDD lên kết quả
điều trị càng nghiêm trọng vì nhiều nguyên nhân. Đầu tiên, NB UTĐTH
thường có tỉ lệ SDD cao hơn các loại bệnh khác, với tỉ lệ dao động từ 43,3%
đến 77,2% [72], [7], [35]. Hơn nữa, NB UTĐTH thường đi kèm với hội
chứng suy mòn, chán ăn, đôi khi kèm theo tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa,
do đó tình trạng dinh dưỡng (TTDD) càng tồi tệ hơn. Ngoài ra, yêu cầu phẫu
thuật và biến chứng hậu phẫu cũng góp phần làm nặng hơn TTDD của NB.
Do đó, nghiên cứu về mối liên quan giữa TTDD và kết quả phẫu thuật
UTĐTH mang tính cấp thiết và thời sự.
Hiện tại, việc đánh giá TTDD của NB trước mổ có rất nhiều cách tiếp
cận và mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng. Một số phương
pháp đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp do đó khó áp dụng trên
thực tế. Ngược lại, một số phương pháp đánh giá TTDD dễ áp dụng trên lâm
sàng (ví dụ đo cân nặng), nhưng giá trị tiên lượng lại rất hạn chế. Hiện nay,
phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global
Assessment) của Detsky và cs (đã được các tác giả Phạm Văn Năng, Lưu
Ngân Tâm và cs phiên dịch) đã được triển khai rộng rãi vì vừa có tính ứng
dụng vừa có giá trị cao trong nghiên cứu [27], [6], [7].
Tại Việt Nam, có rất nhiều báo cáo về tỉ lệ SDD của NB, theo Phạm
Văn Năng (2006), Nguyễn Thùy An (2010) và Đặng Trần Khiêm (2013), tỉ lệ
SDD của NB trước phẫu thuật vùng bụng trong khoảng 53 - 57% [6], [1], [3].
Gần đây, Nguyễn Hà Thanh Uyên và cs (2018) cho thấy có đến 56,4% NB bị
.
.
SDD trước mổ UTĐTH [13]. Ngoài ra, các nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ biến
chứng sau phẫu thuật bụng ở nhóm NB SDD cao hơn nhóm NB không SDD
[3], [46]. Tuy vậy, đa phần các báo cáo này chú trọng vào mối tương quan của
SDD và tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật bụng, chưa tìm thấy nghiên
cứu nào báo cáo mối quan hệ giữa TTDD theo phương pháp đánh giá tổng thể
chủ quan SGA và mức độ nặng của biến chứng hậu phẫu (theo Clavien-Dindo
hay theo chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI) ở NB UTĐTH. Nhằm
giúp phẫu thuật viên và điều dưỡng chú trọng, chăm sóc và điều trị tốt hơn
cho người bệnh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu tình trạng suy
dinh dưỡng và các biến chứng sớm sau phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa”
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Liệu có mối liên quan giữa tình trạng SDD trước mổ theo SGA và biến
chứng sớm sau phẫu thuật UTĐTH hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạng SDD trước mổ và biến chứng
sớm sau phẫu thuật điều trị UTĐTH tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ
Rẫy.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ SDD trước mổ ở người bệnh UTĐTH có chỉ định phẫu
thuật triệt để theo phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA
2. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật (tỉ lệ biến chứng
chung, độ nặng của biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo và CCI) ở nhóm
người bệnh bình thường (SGA-A) và nhóm người bệnh SDD (SGA-B, C)
3. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và nguy cơ
xuất hiện biến chứng sớm sau phẫu thuật cũng như độ nặng của biến chứng
theo phân loại Clavien-Dindo và CCI.
.
.
1.1.2. Dịch tễ
Ung thư đường tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong trên toàn thế giới. Năm 2020, UTĐTH có mặt trong 5 loại ung thư
phổ biến nhất trên thế giới, bao gồm ung thư đại trực tràng và ung thư dạ dày,
chúng lần lượt đứng vị trí thứ ba và thứ năm trong tổng số các loại ung thư (tỉ
lệ lần lượt là 10,0% và 5,6%) [66]. Ngoài ra, UTĐTH cũng có tỉ lệ tử vong
cao hơn so với các loại ung thư khác. Cụ thể, tỉ lệ tử vong ung thư đại trực
tràng đứng thứ 2 (9,4%), ung thư dạ dày đứng thứ 4 (7,7%) trong tất cả các
loại ung thư [66].
Năm 2020 tại Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư trước 75 tuổi chuẩn hóa ở
nam và nữ tương ứng là 19,5% và 14,5% [66]. Trong tổng số 182.563 ca ung
thư mới phát hiện và 122.690 trường hợp tử vong do ung thư ở nước ta vào
năm 2020, ung thư dạ dày đứng thứ 4 với tỉ lệ 9,8% và ung thư trực tràng
đứng thứ 5 với tỉ lệ mắc bệnh là 5,1% [66]. Có thể thấy các UTĐTH luôn nằm
trong nhóm các loại ung thư thường gặp nhất và xu hướng mắc bệnh có
khuynh hướng gia tăng.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Do ống tiêu hóa là nơi trực tiếp tiếp xúc với thức ăn và các sản phẩm
của quá trình chuyển hóa, UTĐTH có mối quan hệ mật thiết với chế độ ăn.
Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của UTĐTH vẫn còn đang được nghiên cứu. Lý
do chính do sự sinh ung ở đường tiêu hóa là một quá trình lâu dài gồm nhiều
bước, do nhiều yếu tố bên ngoài môi trường cũng như vai trò nội tại liên quan
đến các oncogen và các gen ức chế khối u tác động [80], [39]. Nhìn chung, đa
số các nghiên cứu cho rằng chế độ ăn giàu chất xơ, và ít thịt đỏ, ít mỡ bão hòa
giúp giảm nguy cơ so với nhóm dân số có chế độ ăn ngược lại [80], [39].
Ngoài ra, việc hút thuốc và lạm dụng rượu bia cũng được biết đến là những
yếu tố có thể làm tăng nguy cơ UTĐTH [80], [39].
.
.
hóa, do vậy, cũng trong nghiên cứu, để tránh thông tin bị rối và nhiễu, chúng
tôi chỉ đề cập đến giai đoạn chung, ví dụ như ung thư giai đoạn sớm (giai
đoạn 0, I và II) hay giai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV) [31].
1.1.5. Điều trị UTĐTH
Hiện nay, UTĐTH có rất nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật,
hóa trị, xạ trị, ức chế miễn dịch, liệu pháp trúng đích và điều trị đa mô thức.
Tuy vậy, trong đa số trường hợp khi ung thư còn khu trú, phẫu thuật vẫn luôn
được cân nhắc như là phương pháp điều trị triệt để nhất [53].
Để đạt được hiệu quả điều trị, cần có sự phối hợp của các chuyên khoa
như chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, ung bướu và ngoại khoa. Trong một
số trường hợp, có thể hóa xạ trước mổ để giảm giai đoạn, tăng khả năng phẫu
thuật triệt để, mang lại hiệu quả sống còn sau mổ cao nhất cho NB.
1.2. PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung là cắt rộng rãi đoạn ống tiêu hóa mang u cùng với
mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện
cắt an toàn [53].
Phẫu thuật đối với UTĐTH vì vậy cũng rất đa dạng:
- Thực quản: cắt thực quản kèm nạo hạch
- Dạ dày: cắt toàn bộ hay bán phần dạ dày kèm nạo hạch
- Tá tràng: cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy hay cắt khối tá tụy
- Ruột non: cắt đoạn ruột non kèm nạo hạch
- Đại tràng: cắt đại tràng phải, ngang, trái, chậu hông tùy theo vị trí u
- Trực tràng: cắt trực tràng trên, thấp kèm nạo hạch, phẫu thuật Miles
- Ống hậu môn: phẫu thuật Miles
Ngoài ra, tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện nơi phẫu
thuật, phẫu thuật UTĐTH có thể tiến hành bằng mổ mở hay qua nội soi
.
.
(PTNS), hay có sự hỗ trợ Robot.
1.2.2. Kết quả sớm sau mổ
Kết quả sớm sau mổ UTĐTH chủ yếu đề cập đến 3 vấn đề chính [53]:
- Thời gian hồi phục lưu thông ruột sau mổ: thể hiện qua lâm sàng có
trung tiện, bụng mềm, xẹp, không có biểu hiện nôn ói, ứ đọng lưu thông
đường tiêu hóa.
- Thời gian nằm viện: đánh giá qua thời gian nằm viện hậu phẫu, tính từ
khi NB phẫu thuật đến khi xuất viện hoặc tử vong, tùy theo yếu tố nào xảy ra
trước. Nhìn chung NB được phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện hậu
phẫu ngắn hơn so với nhóm mổ mở.
- Biến chứng sớm sau mổ: được chúng tôi đề cập chi tiết ở mục bên
dưới
Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau mổ là một trong những tiêu chuẩn chính đánh giá tính
khả thi và an toàn của phương pháp phẫu thuật. Được đánh giá từ ngày thứ
nhất sau mổ đến khi xuất viện, gồm có những biến chứng liên quan trực tiếp
đến phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, xì dò miệng nối, xuất huyết miệng nối...)
và các biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết,...)
[23], [48].
Nhiều tác giả cho rằng một số biến chứng (nhiễm trùng vết mổ, viêm
phổi, xì dò miệng nối...) liên quan tình trạng dinh dưỡng trước mổ của người
bệnh.
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM)
NTVM là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật. Những nhà nghiên cứu đã
sử dụng định nghĩa này một cách rộng rãi nhằm đưa ra những cải tiến trong
điều trị [76], [36].
- NTVM nông: xảy ra trong 30 ngày đầu hậu phẫu, chỉ liên quan đến
.
.
nhiễm trùng da và mô dưới da tại vị trí vết mổ, và có một trong các dấu hiệu
sau: (a) vết mổ có mủ, (b) cấy mủ vết mổ dương tính, (c) không can thiệp mở
rộng vết mổ và NB có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau tại vết mổ.
- NTVM sâu: xảy ra trong 30 ngày hay 90 ngày đầu hậu phẫu, liên quan
đến lớp mạc cơ, lớp cơ tại vị trí vết mổ, và có một trong các dấu hiệu sau: (a)
dẫn lưu ra mủ từ dưới sâu của đường mổ, (b) cần mở rộng vết mổ để can thiệp
và cấy mủ dương tính và NB có biểu hiện sốt, đề kháng khu trú tại vết mổ, (c)
phát hiện áp xe qua thăm khám hay chẩn đoán hình ảnh
- NTVM tạng: xảy ra trong 30 ngày hay 90 ngày đầu hậu phẫu, liên
quan đến tạng dưới lớp cơ, và NB có một trong các dấu hiệu sau (a) dẫn lưu
mủ từ ống dẫn lưu hậu phẫu, (b) cấy mủ dương tính từ dẫn lưu, (c) phát hiện
áp xe qua thăm khám hay chẩn đoán hình ảnh, và có một trong các biểu hiện
nhiễm trùng tạng liên quan.
Xì, dò miệng nối
Viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú, phát hiện và chẩn đoán xì dò dựa
vào các điểm sau [38], [11]:
- Dò dịch mật, dò dịch tụy hay dịch tiêu hóa qua vết mổ, ống dẫn lưu
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc hậu phẫu
- Hình ảnh khối tụ dịch, áp xe trong ổ bụng
- Được chẩn đoán xác định bởi phẫu thuật viên
Biến chứng khác
Các biến chứng được phát hiện và chẩn đoán dựa vào phẫu thuật viên
và bác sĩ điều trị. Thường gặp các biến chứng như: viêm phổi, nhiễm trùng
tiểu, tì loét, .v.v...
Tử vong sớm
Bệnh nhân có thể tử vong ngay sau mổ (hậu phẫu 0), hoặc tử vong
trong khoảng thời sau hẫu phẫu 0 đến ngày hậu phẫu 30 hay ngày NB xuất
.
3.
các biến chứng theo thang điểm lũy tiến, khắc phục được hạn chế của hệ
thống phân loại Clavien - Dindo [63], [65].
Bảng 1.2 Chỉ số đánh giá biến chứng tổng quát CCI
Độ nặng của
Phân độ Điểm CCI
biến chứng
Clavien-Dindo qui đổi
(wC)
Độ I 300 8,7
Độ II 1750 20,9
Độ IIIa 2750 26,2
Độ IIIb 4550 33,7
Độ IVa 7200 42,4
Độ IVb 8550 46,2
Độ V - 100
Công thức qui đổi:
1.3. SUY DINH DƯỠNG VÀ BỆNH UNG THƯ
1.3.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng
Thuật ngữ SDD được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để
duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì
các hoạt động thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng
[27], [33], [16], [74]. Tuy nhiên vẫn chưa có những tiêu chí được chấp nhận
rộng rãi để xác định TTDD nhằm có thể giải thích được một phần của tỉ lệ
SDD trên diện rộng trong bệnh viện.
.
4.
1.3.2. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trên NB nằm viện
Có rất nhiều nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến tình
trạng SDD của NB [16], [74]:
- Bệnh: là nguyên nhân gây SDD chủ yếu ở các nước phát triển. Bất cứ
rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay làm trầm trọng thêm
tình trạng SDD. Sự tác động này thể hiện qua nhiều cách như đáp ứng của cơ
thể với chấn thương, nhiễm trùng hay viêm có thể làm tăng chuyển hóa năng
lượng, dị hóa các chất, đồng thời làm sụt giảm khẩu phần ăn, giảm khả năng
tiêu hóa hoặc hấp thu các chất dinh dưỡng; hay giảm khả năng đồng hóa do
giảm yếu tố tăng trưởng đều dẫn đến SDD. Tác động này thông qua các hóa
chất trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine, Ngoài ra, tắc
nghẽn cơ học đường tiêu hóa cũng làm dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào.
- Tác dụng phụ của thuốc: một số thuốc hóa trị, dẫn xuất của morphin,
kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc an thần, dogoxil, anti histamin, captopril,
v.v... có thể gây chán ăn hoặc tác động đến hệ tiêu hóa làm giảm sự hấp thu
thức ăn.
- Tuổi tác: NB lớn tuổi thường đi kèm với các biểu hiện sa sút trí tuệ,
bất động, chán ăn, hay mất răng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng SDD.
Đặc biệt người già thường kèm theo bệnh mạn tính phối hợp, dễ bị SDD hay
SDD sẽ nặng hơn một khi đã nhập viện vì một bệnh cấp tính nào đó.
- Các nguyên nhân khác: thu nhập thấp, nghèo đói cũng là nguyên nhân
gây tình trạng SDD ở các nước kém phát triển. SDD trong cộng đồng trước
khi người bệnh nhập viện là một nguyên nhân làm cho SDD nặng thêm khi
mắc bệnh. Tại Việt Nam năm 2007, theo Viện dinh dưỡng quốc gia tỉ lệ SDD
trong cộng đồng lên đến 20,9%. Tình trạng SDD càng trầm trọng hơn ở NB
nằm viện, nhiều nghiên cứu cho thấy NB nội trú thường được chăm sóc dinh
dưỡng ít hơn mức cần thiết do đội ngũ nhân viên thiếu nhận thức và thiếu
.
5.
huấn luyện về dinh dưỡng. Theo Wu và cs (2012), chỉ 38,8% NB nội trú được
đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chỉ khoảng 15% được cân đo thường
xuyên.
1.3.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các hệ cơ quan [16], [74]
Tâm thần kinh: SDD làm NB chán nản, trầm cảm, kéo dài thêm thời
gian bệnh. Tình trạng này giảm khi NB được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ.
Chức năng cơ: trương lực cơ giảm và khối cơ bị suy mòn làm giảm
chức năng cơ. Ngược lại tình trạng này cải thiện khoảng 10-20% sau khi NB
được nuôi ăn một ngày, nhờ tác động lên chức năng tế bào. Sau một vài tuần,
chức năng cơ sẽ hồi phục lại bình thường.
Chức năng tim mạch và thận: thể tích cơ tim giảm đồng thời với sự suy
giảm trọng lượng cơ thể. Ở những NB suy kiệt nặng có thể tiến triển đến suy
tuần hoàn ngoại vi. Thiếu hụt vi chất đặc hiệu ví dụ như vitamin B1 có thể
gây suy tim, sự mất cân bằng điện giải có thể dẫn đến loạn nhịp tim. Ngoài ra,
NB SDD còn suy giảm lượng máu đến thận và làm độ lọc cầu thận suy giảm,
đi kèm với đó là sự bài tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm
tăng nước trong khoang ngoại bào dẫn đến phù toàn thân.
Chức năng hô hấp: khi cơ thể giảm 20% lượng protein, cấu trúc và
chức năng cơ hô hấp sẽ bị ảnh hưởng do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa
và sức cơ hô hấp. Người bệnh SDD có tình trạng giảm oxy lúc hít vào và tăng
CO2 máu. Thường gặp viêm phổi ở những NB này là hậu quả của việc giảm
không khí và giảm sức đề kháng.
Đường tiêu hóa: NB suy kiệt nặng thì sự hấp thu chất béo, đường và
đạm đều bị giảm sút. Tình trạng giảm tiết dịch vị, mật, tụy cũng góp phần làm
nặng thêm tình trạng kém hấp thu. Chính vì những thay đổi này mà NB SDD
nặng thường bị tiêu chảy và góp phần làm nặng tình trạng SDD của NB.
.
6.
Điều hòa thân nhiệt: sụt cân nghiêm trọng làm giảm các đáp ứng co
mạch, và cuối cùng dẫn đến giảm thân nhiệt. Khi nhiệt độ giảm khoảng 1-2°C
có thể gây suy yếu chức năng nhận thức, yếu cơ, đặc biệt ở người già. Trong
điều kiện suy kiệt thì phản ứng sốt bị mất, thậm chí NB không sốt ngay khi
đang nhiễm trùng nặng.
Hệ thống miễn dịch: SDD làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng
đề kháng. Sự suy giảm khởi đầu của hệ thống miễn dịch khi đói biểu hiện ở
sự giảm sút các tế bào lympho T. Trong trường hợp giảm albumin máu cũng
dẫn đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt là
giảm kích thích interleukin-I. Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu hủy vi
trùng trong nội bào bị suy yếu do giảm bổ thể.
Sự lành vết thương: phụ thuộc vào TTDD. SDD làm kéo dài khả năng
lành vết thương. Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạch mới,
tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen. Do đó, cung
cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương.
.
8.
Bắt đầu từ tầm soát nguy cơ SDD (NRS, Nutrition Risk screening) lúc
nhập viện cho đến sử dụng các phương pháp đánh giá dựa trên trọng lượng cơ
thể, phương pháp dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI, Body Mass Index), đo
thành phần cơ thể bằng nhân trắc, bằng điện trở kháng sinh học (BIA,
Bioelectrical Impedance Analysis), đánh giá tổng thể chủ quan (SGA,
Subjective Global Assessment), đo nồng độ các chất trong máu (protid,
albumin, prealbumin, transferin) và cuối cùng là đánh giá sự ảnh hưởng của
TTDD lên chức năng cơ thể.
1.4.1. Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS (Nutrition
Risk screening)
Mục đích của phương pháp này tầm soát nhanh để phân loại NB lúc nhập
viện thành 2 nhóm, nhóm có nguy cơ SDD và nhóm không có nguy cơ SDD.
Phương pháp này ứng dụng nhanh dễ thực hiện khi ứng dụng vào lâm sàng. Tiêu
chuẩn xác định nguy cơ SDD chỉ cần một trong ba tiêu chuẩn [16], [74]:
- Tỉ lệ sụt cân không chủ ý > 5% trong vòng 3-6 tháng gần đây
- Ăn ít kéo dài trên 2 tuần (< 50% so với lúc bình thường)
- NB bị nhiễm trùng nặng, đại phẫu, chấn thương sọ não, đa chấn
thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, hay bỏng nặng
Bảng 1.3 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS
Bước 1. Kiểm tra ban đầu Có Không
1 BMI < 20.5
2 Người bệnh sụt cân trong 3 tháng gần đây
3 Người bệnh có giảm khẩu phần ăn trong tuần qua
4 Người bệnh mắc bệnh nặng
󠆐 Nếu trả lời có ở bất kì câu hỏi nào thì tiếp tục thực hiện bước 2
󠆐 Nếu trả lời không với tất cả các câu hỏi người bệnh sẽ được tầm soát
lại hàng tuần
.