Đánh giá kết quả vi phẫu thuật túi phình động mạch não giữa phức tạp
- 126 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
***************
MAI HOÀNG VŨ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA PHỨC TẠP
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH – SỌ NÃO
MÃ SỐ : CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN HOÀNG NGỌC ANH
TS. TRẦN HUY HOÀN BẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan của mình.
Tác giả
Mai Hoàng Vũ
.
.
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
BẢNG VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 41.1
đoán TP ĐMNG PT 211.7
tượng nghiên cứu 312.3
3 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 443.1
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 734.1
4.3 Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố và thang điểm mRS xuất viện.945 KẾT LUẬN
PHỤ LỤC
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Aneurysm Túi phình
Bypass Bắc cầu
Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính
Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa nền
Endovascular Nội mạch
External Ventricular Drain Dẫn lưu não thất ra ngoài
Giant aneurysm Túi phình khổng lồ
High – flow Lưu lượng cao
Infarction Nhồi máu
Ischemia Thiếu máu
Low – flow Lưu lượng thấp
Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
Middle cerebral artery Động mạch não giữa
Subarachnoid Hemorrhage Xuất huyết dưới nhện
Superficial temporal artery Động mạch thái dương nông
.
.
BẢNG VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT GIẢI THÍCH
CTNM Can thiệp nội mạch
CT Computed Tomography
DSA Digital Subtraction Angiography
ĐMNG Động mạch não giữa
ĐMTDN Động mạch thái dương nông
GCS Glasgow Coma Scale
MRI Magnetic Resonance Imaging
mRS Modified Rankin Scale
PT Phức tạp
TP Túi phình
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá sức cơ 34
Bảng 2.2: Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) 34
Bảng 2.3: Phân độ Hunt-Hess 35
Bảng 2.4: Thang điểm Fisher cải tiến 36
Bảng 2.5: Thang điểm PHASES 37
Bảng 2.6: Bảng thang điểm mRS 39
Bảng 3.7: Tỉ lệ thang điểm GCS lúc nhập viện. 51
Bảng 3.8: Tỉ lệ thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân vỡ TP ĐMNG PT. 54
Bảng 3.9: Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi phẫu thuật. 59
Bảng 3.10: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật theo kích thước và hình thái TP. 60
Bảng 3.11: Số lượng clip kẹp trong phẫu thuật kẹp TP 61
Bảng 3.12: Các kĩ thuật trong phẫu thuật bắc cầu động mạch não 62
Bảng 3.13: Thời gian Clip tạm trung bình trong phẫu thuật. 62
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa độ tuổi mắc bệnh và thang điểm mRS lúc xuất viện 66
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa giới mắc bệnh và thang điểm mRS 67
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa GCS lúc nhập viện và thang điểm mRS xuất viện 68
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa triệu chứng đau đầu và thang điểm mRS xuất viện 68
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa triệu chứng nôn ói và thang điểm mRS xuất viện 69
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa triệu chứng dấu màng não và điểm mRS xuất viện 69
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng yếu nửa người và điểm mRS xuất viện 70
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn ngôn ngữ và thang điểm mRS
xuất viện 70
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thang điểm HuntHess nhập viện và thang điểm mRS
xuất viện 71
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng vỡ TP và thang điểm mRS xuất viện 72
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết dưới nhện và thang điểm
mRS xuất viện. 73
.
.
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết trong não và thang điểm
mRS xuất viện. 73
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết não thất và thang điểm mRS
xuất viện. 74
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa triệu chứng vôi hóa TP và thang điểm mRSxuất
viện. 74
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa thang điểm Fisher cải tiến trên CTScan và thang
điểm mRS xuất viện 75
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa thể tích máu tụ và thang điểm mRS xuất viện. 75
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa vị trí TP và thang điểm mRS xuất viện 76
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa kích thước TP và thang điểm mRS xuất viện 77
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa TP fusiform và thang điểm mRS xuất viện. 77
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa TP bóc tách và thang điểm mRS xuất viện. 78
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và điểm mRS xuất viện. 78
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa số lượng clip kẹp TP và thang điểm mRS xuất viện 79
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa TP vỡ trong lúc phẫu thuật và thang điểm mRS xuất
viện. 80
Bảng 3.37: Mối liên quan giữa Clip tạm trong phẫu thuật và điểm mRS xuất viện. 80
Bảng 3.38: Mối liên quan giữa thời gian clip tạm trong lúc phẫu thuật và thang
điểm mRS xuất viện. 81
Bảng 3.39: Mối liên quan giữa phù não trong lúc phẫu thuật và thang điểm mRS
xuất viện. 82
Bảng 4.40: Tuổi mắc bệnh theo các nghiên cứu 83
Bảng 4.41: Tỉ lệ giới mắc bệnh nam/nữ của các nghiên cứu 84
Bảng 4.42: Tỉ lệ tiền căn bệnh lý của các nghiên cứu. 84
Bảng 4.43: Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 87
Bảng 4.44: Tỉ lệ thang điểm HuntHess theo các nghiên cứu 89
Bảng 4.45 :Tỉ lệ các triệu chứng trên CTScan sọ não. 90
Bảng 4.46: Tỉ lệ tình huống lâm sàng phát hiện bệnh TP phức tạp 93
.
.
Bảng 4.47: Tỉ lệ vị trí TP ĐMNG PT 93
Bảng 4.48: Đặc điểm kích thước và hình thái TP ĐMNG PT 95
Bảng 4.49: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu. 96
Bảng 4.50: Đặc điểm bắc cầu động mạch não theo vị trí và hình thái TP 98
Bảng 4.51: Tỉ lệ phẫu thuật bắc cầu động mạch não theo các nghiên cứu 99
Bảng 4.52: Tỉ lệ TP vỡ và thời gian clip tạm của các nghiên cứu 101
Bảng 4.53: Tỉ lệ thang điểm GCS sau phẫu thuật của các nghiên cứu 102
Bảng 4.54: Tỉ lệ triệu chứng trên hình ảnh CTScan sau phẫu thuật. 103
Bảng 4.55: Tỉ lệ thang điểm mRS lúc xuất viện của các nghiên cứu 105
Bảng 4.56: Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ học và thang điểm mRS 106
Bảng 4.57: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và thang điểm mRS xuất viện 106
Bảng 4.58: Mối liên quan giữa các yếu tố trên CTScan sọ não và mRS xuất viện 107
Bảng 4.59: Mối liên quan giữa hình thái học TP và thang điểm mRS xuất viện. 108
Bảng 4.60: Mối liên quan giữa phẫu thuật TP và thang điểm mRS xuất viện. 109
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ độ tuổi mắc bệnh TP ĐMNG PT. 48
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới mắc bệnh TP ĐMNG PT. 49
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phân bố giới tính theo từng nhóm tuổi mắc bệnh. 49
Biểu đồ 3.4: Tiền căn bệnh lý của bệnh nhân TP ĐMNG PT. 50
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng TP ĐMNG PT. 51
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ TP ĐMNG PT vỡ và chưa vỡ. 52
Biểu đồ 3.7: Thang điểm HuntHess của bệnh nhân TP ĐMNG PT vỡ. 53
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân TP ĐMNG PT. 54
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ thang điểm Fisher cải tiến trên hình ảnh học CTScan sọ não. 55
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ tình huống lâm sàng phát hiện bệnh TP ĐMNG PT. 56
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ phân bố phương pháp khảo sát mạch máu não. 57
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ phân bố vị trí của TP ĐMNG PT 57
Biểu đồ 3.13: Kích thước của TP ĐMNG PT 58
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ đặc điểm hình ảnh học TP ĐMNG PT. 59
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật TP ĐMNG PT 60
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ GCS sau phẫu thuật TP phình ĐMNG PT. 63
Biểu đồ 3.17: Triệu chứng lâm sàng thay đổi sau phẫu thuật TP ĐMNG PT. 63
Biểu đồ 3.18: Tỉ lệ TP còn lại sau phẫu thuật TP ĐMNG PT 64
Biểu đồ 3.19: Tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật TP ĐMNG phức tạp. 65
Biểu đồ 3.20: Tỉ lệ thang điểm mRS tại thời điểm xuất viện 65
Biểu đồ 4.21: Tỉ lệ TP vỡ giữa các nghiên cứu 88
Biểu đồ 4.22: Tỉ lệ thang điểm Fisher trên hình ảnh CTScan của các nghiên cứu 91
Biểu đồ 4.23: Thời gian khởi phát đến lúc phẫu thuật của các nghiên cứu. 95
Biểu đồ 4.24: Số lượng clip trung bình của các nghiên cứu. 97
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu Động mạch não giữa 6Hình 1.2: Giải phẫu ĐMNG đoạn M1 7Hình
M3 11Hình 1.7: Giải phẫu ĐMNG đoạn M4 12Hìn
(bifurcation) 25Hình 1.12: TP sau vị trí chia đôi (postbifurcation) – Đoạn Sylvian 26Hìn
mạch thái dương nông.40Hình 2.17: Bộc lộ động mạch cảnh chung – cảnh trong – cảnh ngoài.
cầu nối Động mạch thái dương nông vào động mạch M4.43Hình 2.22: Highflowbypass cầu nối
Hình 4.23: Minh họa trường hợp 85
Hình 4.24: Minh họa trường hợp 99
Hình 4.25: Minh họa trường hợp
104
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình (TP) động mạch não là bệnh lý thần kinh khá thường gặp, khoảng
0,4 – 3,6 trên đại thể và 3,7 - 6,0 trên chụp mạch trong đó 85 các TP n m
trong vùng đa giác Willis. Trước đây bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng
chảy máu não do vỡ TP hay gặp nhất là xuất huyết dưới nhện. Hàng năm, tại M có
khoảng 30.000 ca bị xuất huyết não do vỡ TP động mạch não. Khi có xuất huyết
dưới nhện, t lệ tử vong có thể tới 25 , thậm chí tử vong có thể từ 32 - 67 tùy
theo nghiên cứu. Di chứng ít nhiều có thể gặp ở 50 những bệnh nhân sống sót.
Như vậy chỉ khoảng 1/3 các bệnh nhân xuất huyết là có thể hồi phục hoàn toàn.[26
Túi phình động mạch não giữa (TP ĐMNG) thường gặp trong các loại TP tại
đa giác Willis. Trong vài thập niên trở lại đây, việc áp dụng kính vi phẫu và sự phát
triển của can thiệp nội mạch đã mang lại nhiều lựa chọn trong điều trị TP và giúp
cải thiện tiên lượng của bệnh nhân [42 ,[62 . TP ĐMNG là một trong những TP
được điều trị ưu thế b ng phẫu thuật kẹp cổ TP tái tạo thành mạch. Tuy nhiên, một
vài TP phức tạp, phẫu thuật kẹp TP thường có nhiều nguy cơ ảnh hưởng tới động
mạch nuôi, và tổn thương các nhánh xuyên[32 .
TP ĐMNG phức tạp (TP ĐMNG PT) bao gồm những TP có kích thước từ
lớn đến khổng lồ, cổ rộng, dạng hình thoi, TP bóc tách hoặc đa thùy, TP đã có điều
trị trước đó hoặc những loại TP không điều trị được b ng phương pháp kẹp thông
thường. Bệnh nhân với TP ĐMNG PT thường có biểu hiện xuất huyết não, hiệu ứng
choán chỗ, động kinh, thiếu máu não. T lệ tử vong thường cao, 65-85% trong vòng
2 năm, và thường để lại di chứng nặng nề[70 .
Bởi vì đặc tính của TP ĐMNG PT phụ thuộc vào hình thái huyết động khác
nhau của từng bệnh nhân, do đó phẫu thuật yêu cầu trên từng bệnh nhân cũng khác
nhau. Mặc dù phương pháp bọc TP có thể giảm được nguy cơ xuất huyết nhưng
cũng không đem lại hiệu quả trong bệnh lý này.
Hiện tại phẫu thuật là phương pháp ưu thế với 2 k thuật chính: kẹp tạo hình
thành mạch, bắc cầu động mạch não hoặc phối hợp cả 2 phương pháp. Mục tiêu
phẫu thuật ngăn ngừa nguy cơ tái vỡ và hạn chế các biến chứng xảy ra. Đề tài
.
.
2
nghiên cứu về điều trị can thiệp TP ĐMNG PT b ng phương pháp phẫu thuật có thể
nói là hết sức cần thiết bởi thực tế đây là TP khó, luôn đặt ra thách thức với các nhà
phẫu thuật viên thần kinh.Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về
phẫu thuật ĐMNG PT. Do đó, chúng tôi đưa ra đề tài: “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI
PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA PHỨC TẠP” với mục
đích nh m giảm thiểu được t lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật túi phình động mạch não giữa phức tạp
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật túi phình động mạch
não giữa phức tạp.
.
.
4
1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học động mạch não giữa
Động mạch não giữa (ĐMNG) là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh
trong. ĐMNG là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước. Đây là vị trí hay gặp của
phình động mạch và là vị trí để thực hiện phẫu thuật cầu nối. Các nhánh của ĐMNG
cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phía ngoài của nền sọ và bề mặt
trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh xuyên quan trọng xuất phát từ hạch nền
cũng xuất phát từ ĐMNG.
ĐMNG xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong phần sâu khe Sylvian
(hoặc bể dịch não tu Sylvian). ĐMNG n m ngoài giao thoa thị giác và phía sau
chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu. Động mạch chạy bên ngoài và song song
với cánh bé xương bướm, sau đó chạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ
đảo. Động mạch có thể cong lên trên hoặc xuống dưới, phụ thuộc vào vị trí của ngã
ba động mạch cảnh. Khi ngã ba động mạch cảnh ở cao do đoạn động mạch cảnh
trong trên mỏm yên trước dài, ĐMNG chạy xuống dưới, từ chất thủng trước chạy
phía ngoài nếp liềm thuỳ đảo. Khi ngã ba động mạch cảnh trong ở thấp, ĐMNG
chạy vòng lên trên. Chiều dài động mạch cảnh phía trên mỏm yên trước rất quan
trọng trong khi lên kế hoạch phẫu thuật phình động mạch vị trí ngã ba, đoạn đầu
ĐMNG và đoạn đầu động mạch não trước. Trường hợp ngã ba ở rất cao cần phải
mở cửa sổ xương sát nền sọ hơn so với đường trán - thái dương bình thường. Một
số nghiên cứu ghi nhận đường mở sọ ổ mắt-cung gò má rất có ích trong trường hợp
này vì không cần phải vén thuỳ trán trong mổ. ĐMNG kích thước từ 2,4 đến 4,6mm
(trung bình 3,9mm) ở chỗ xuất phát. ĐMNG có kích thước khoảng gấp đôi động
mạch não trước đường kính trung bình ĐMNG ở người Việt Nam là 2,41mm ở bên
trái và 2,29mm ở bên phải[1 .
Dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvian, ĐMNG được chia ra làm 4 đoạn
từ M1 đến M4: đoạn M1 (đoạn xương bướm), đoạn M2 (đoạn thùy đảo), đoạn M3
(đoạn nắp), và đoạn M4 (đoạn vỏ não). Khe Sylvian gồm phần sâu và phần nông.
Phần nông có thể nhìn thấy được trên bề mặt bán cầu đại não. Nó gồm ba nhánh:
.
.
5
nhánh trước, nhánh lên và nhánh sau. Nhánh trước và nhánh sau được giới hạn bởi
phần tam giác của hồi trán dưới. Phần ổ mắt của hồi trán dưới n m trước nhánh
trước. Bên dưới phần tam giác, ba nhánh hợp lại với nhau ở bề mặt bên của bán cầu
đại não. Phần nông của khe sylvian rộng hơn ở vị trí này do phần tam giác vén sang
bên. Đây là vị trí dễ mở nhất của khe Sylvian. Từ điểm này, tiếp tục phẫu tích ra
trước và xuống sâu nếu cần thiết. Từ bề mặt, khe Sylvian đi sâu xuống theo kiểu
hình ống tới động mạch cảnh và đến ranh giới của bể dịch não tu thị giác ở nền sọ.
Phía trước của phần sâu khe Sylvian có tên là khoang bướm, phía sau gọi là khoang
nắp thuỳ đảo. Khoang bướm n m sau cánh xương bướm, giữa thuỳ trán và thuỳ thái
dương, thông vào trong với các bể dịch não tu ở nền sọ. Khoang nắp thuỳ đảo tạo
nên bởi hai rãnh nông: rãnh nắp n m giữa nắp trán đỉnh và nắp thái dương, rãnh
thuỳ đảo n m giữa thuỳ đảo và nắp trán đỉnh và nắp thái dương. Rãnh thuỳ đảo có
cánh tay trên n m giữa nắp trán đỉnh và thuỳ đảo, cánh tay dưới n m giữa nắp thái
dương và thuỳ đảo. Về phía trước, cánh tay trên có phần đứng dài hơn cánh tay
dưới, nhưng phía sau thì như nhau hoặc ngược lại[53].
ĐMNG phân chia một trong ba dạng sau:
● Chia thành 2 nhánh trên dưới: 78
● Chia thành 3 nhánh trên giữa dưới: 12
● Chia thành 4 nhánh hay hơn: 10
❖ Đoạn M1 (đoạn xƣơng bƣớm)
Đoạn M1 xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh trong thành động mạch
não trước và não giữa, chạy ra bên và lên trên trong phần sâu của khe Sylvian, gần
song song với gờ xương bướm, vòng qua thềm thùy đảo hình thành nên gối động
mạch[51 . Ranh giới phân biệt giữa M1 và M2 gối của ĐMNG tại chỗ đổi góc ngay
thềm thùy đảo. Đoạn M1 chia làm hai phần, trước và sau chỗ chia đôi. Đoạn trước
chỗ chia đôi tạo thành thân chính trải dài từ gốc M1 đến chỗ chia đôi, những nhánh
của M1 sau chỗ chia đôi chạy gần song song với nhánh chính, hơi chếch ra ngoài
trước khi đến mỏm gối (trong trường hợp chỗ chia đôi n m trước gối). Chỗ chia đôi
này gần với chỗ gối động mạch chiếm gần 90 trường hợp[53 .
.
.
6
Hình 1.1: Giải phẫu Động Mạch Não Giữa
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
● Động mạch vỏ
Các động mạch vỏ xuất phát từ đoạn M1 trước chỗ chia đôi gọi là các nhánh
sớm, phân bố đến thùy trán và thùy thái dương[43 (gần một nửa trường hợp cho
nhánh đến thùy thái dương). Những nhánh thái dương thường cấp máu cho cực thái
dương và phần thái dương trước, những nhánh trán cấp máu cho vùng trán ổ mắt và
trán trước[53 . Động mạch thái dương trước là nhánh vỏ não lớn bắt nguồn từ mặt
dưới đoạn M1, cấp máu cho cực thái dương, đôi khi động mạch này tạo thành “chỗ
chia đôi giả” khiến phẫu thuật viên nghĩ là ĐMNG chia đôi sớm nhưng thường thì
động mạch thái dương trước là mốc tin cậy khi bộc lộ đoạn M1[33 .
.
.
7
Hình 1.2: Giải phẫu ĐMNG đoạn M1
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
● Động mạch đậu vân
Những nhánh xuyên của ĐMNG vào chất thủng trước gọi là những động mạch
đậu vân, trung bình có khoảng 10 động mạch đậu vân mỗi bán cầu não. Các động
mạch này xuất phát từ trước chỗ chia đôi trong khoảng 80 trường hợp, còn lại có
thể từ đoạn M1 trước gối động mạch hoặc phần gần M2, các nhánh này quan trọng
trong lúc bộc lộ M1 để kiểm soát đầu gần khi mổ TP ĐMNG hay liên quan trực tiếp
đến các TP trước chỗ chia đôi[53 . Những động mạch này đi vào não ở phần giữa
và bên của chất thủng trước đóng vai trò rất quan trọng trong việc cung cấp máu
cho vùng hạch nền, nhân đậu, phần gần vành tia, đầu và thân nhân đuôi, bao trong,
phần giữa của mép trắng trước[34 .
Các động mạch đậu vân được chia thành 3 nhóm ngoài, trung gian và trong,
mỗi nhóm có đặc điểm riêng về vị trí xuất phát và hình thái. Nhóm trong cùng là
nhóm ít ổn định nhất trong 3 nhóm, xuất hiện trong khoảng 50 các trường hợp, có
từ 1 đến 5 nhánh và phát sinh từ phần gần của M1 đoạn trước chia đôi, cạnh động
mạch cảnh trong, và chạy tương đối thẳng khi đi vào chất thủng trước. Hầu hết phát
.
.
8
sinh từ mặt sau hoặc trên của M1, ít thấy phân nhánh trước khi đi vào chất thủng
trước hơn so với nhóm trung gian và nhóm ngoài[53 .
Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch đậu vân
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
Nhóm trung gian hình thành một phức hợp nhánh trước khi đi vào chất thủng
trước. Chúng hiện diện trong khoảng hơn 90 các trường hợp. Đặc trưng của nhóm
này là có ít nhất một động mạch chính, và nuôi dưỡng cho một dải phức hợp có thể
lên đến 30 nhánh (trung bình 3 nhánh) đến chất thủng trước. Các phân nhánh này
xuất phát chủ yếu từ đoạn trước chia đôi.
Nhóm ngoài xuất hiện trong hầu hết các trường hợp, phát sinh chủ yếu từ phần
xa M1, trước hoặc sau chỗ chia đôi (nếu M1 chia đôi càng sớm thì càng có nhiều
nhánh xuyên phát sinh từ đoạn sau chia đôi), đi theo một đường hình chữ S vào
phần bên của chất thủng trước. Trung bình có 5 động mạch đậu vân nhóm này cho
mỗi bên bán cầu và nó lại tiếp tục phân chia thêm có thể lên đến 20 nhánh trước khi
vào chất thủng trước. Các động mạch này cũng có thể bắt nguồn từ các phân nhánh
sớm của M1 hoặc từ M2[53 .
.
.
9
Hình 1.4: Vị trí xuất phát của các nhóm động mạch đậu vân
“Nguồn:Rhoton, 2002” [53]
Nhóm ngoài xuất hiện trong hầu hết các trường hợp, phát sinh chủ yếu từ phần
xa M1, trước hoặc sau chỗ chia đôi (nếu M1 chia đôi càng sớm thì càng có nhiều
nhánh xuyên phát sinh từ đoạn sau chia đôi), đi theo một đường hình chữ S vào
phần bên của chất thủng trước. Trung bình có 5 động mạch đậu vân nhóm này cho
mỗi bên bán cầu và nó lại tiếp tục phân chia thêm có thể lên đến 20 nhánh trước khi
vào chất thủng trước. Các động mạch này cũng có thể bắt nguồn từ các phân nhánh
sớm của M1 hoặc từ M2[53 .
Mối liên quan của các động mạch đậu vân thuộc nhóm ngoài và sự chia đôi
của M1 là rất quan trọng bởi vì vị trí chia đôi cũng là nơi phát sinh phổ biến nhất
của TP ĐMNG. Gần 30 các động mạch đậu vân ngoài phát sinh tại điểm cách vị
trí chia đôi trong khoảng 2mm và 70 cách trong khoảng 5mm, cũng có những
nhánh xuyên phát sinh tại vị trí chia đôi[53 .
.
.
10
Hình 1.5: Giải phẫu ĐMNG các đoạn M2 – M3 – M4.
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
❖ Đoạn M2 (đoạn thùy đảo)
Đoạn M2 gồm những thân động mạch n m trên và cung cấp máu nuôi cho
thùy đảo, bắt đầu tại gối động mạch chạy gần song song với bề mặt thùy đảo và kết
thúc tại rãnh vòng đảo. Đoạn này gồm thân trên và thân dưới, hiếm khi b ng nhau
(15 ), thân dưới lớn hơn trong 50 trường hợp. Có 8 đến 12 nhánh xuất phát từ
M2, chủ yếu từ thân trên, chạy trên bề mặt thùy đảo hướng đến gần phần não chúng
cấp máu rồi trở thành các nhánh M3[34 .
❖ Đoạn M3 (đoạn nắp)
Đoạn M3 bắt đầu từ rãnh vòng đảo, áp sát và chạy ở mặt trong phần nắp trán
và nắp thái dương và kết thúc tại bề mặt của khe Sylvian[43 . Những nhánh ở phía
trán có đường đi quanh co phức tạp hơn các nhánh phía thái dương. Sau đó, những
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
***************
MAI HOÀNG VŨ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA PHỨC TẠP
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH – SỌ NÃO
MÃ SỐ : CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN HOÀNG NGỌC ANH
TS. TRẦN HUY HOÀN BẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan của mình.
Tác giả
Mai Hoàng Vũ
.
.
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
BẢNG VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 41.1
đoán TP ĐMNG PT 211.7
tượng nghiên cứu 312.3
3 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 443.1
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 734.1
4.3 Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố và thang điểm mRS xuất viện.945 KẾT LUẬN
PHỤ LỤC
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Aneurysm Túi phình
Bypass Bắc cầu
Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính
Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa nền
Endovascular Nội mạch
External Ventricular Drain Dẫn lưu não thất ra ngoài
Giant aneurysm Túi phình khổng lồ
High – flow Lưu lượng cao
Infarction Nhồi máu
Ischemia Thiếu máu
Low – flow Lưu lượng thấp
Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
Middle cerebral artery Động mạch não giữa
Subarachnoid Hemorrhage Xuất huyết dưới nhện
Superficial temporal artery Động mạch thái dương nông
.
.
BẢNG VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT GIẢI THÍCH
CTNM Can thiệp nội mạch
CT Computed Tomography
DSA Digital Subtraction Angiography
ĐMNG Động mạch não giữa
ĐMTDN Động mạch thái dương nông
GCS Glasgow Coma Scale
MRI Magnetic Resonance Imaging
mRS Modified Rankin Scale
PT Phức tạp
TP Túi phình
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá sức cơ 34
Bảng 2.2: Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) 34
Bảng 2.3: Phân độ Hunt-Hess 35
Bảng 2.4: Thang điểm Fisher cải tiến 36
Bảng 2.5: Thang điểm PHASES 37
Bảng 2.6: Bảng thang điểm mRS 39
Bảng 3.7: Tỉ lệ thang điểm GCS lúc nhập viện. 51
Bảng 3.8: Tỉ lệ thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân vỡ TP ĐMNG PT. 54
Bảng 3.9: Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi phẫu thuật. 59
Bảng 3.10: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật theo kích thước và hình thái TP. 60
Bảng 3.11: Số lượng clip kẹp trong phẫu thuật kẹp TP 61
Bảng 3.12: Các kĩ thuật trong phẫu thuật bắc cầu động mạch não 62
Bảng 3.13: Thời gian Clip tạm trung bình trong phẫu thuật. 62
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa độ tuổi mắc bệnh và thang điểm mRS lúc xuất viện 66
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa giới mắc bệnh và thang điểm mRS 67
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa GCS lúc nhập viện và thang điểm mRS xuất viện 68
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa triệu chứng đau đầu và thang điểm mRS xuất viện 68
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa triệu chứng nôn ói và thang điểm mRS xuất viện 69
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa triệu chứng dấu màng não và điểm mRS xuất viện 69
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng yếu nửa người và điểm mRS xuất viện 70
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn ngôn ngữ và thang điểm mRS
xuất viện 70
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thang điểm HuntHess nhập viện và thang điểm mRS
xuất viện 71
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng vỡ TP và thang điểm mRS xuất viện 72
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết dưới nhện và thang điểm
mRS xuất viện. 73
.
.
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết trong não và thang điểm
mRS xuất viện. 73
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết não thất và thang điểm mRS
xuất viện. 74
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa triệu chứng vôi hóa TP và thang điểm mRSxuất
viện. 74
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa thang điểm Fisher cải tiến trên CTScan và thang
điểm mRS xuất viện 75
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa thể tích máu tụ và thang điểm mRS xuất viện. 75
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa vị trí TP và thang điểm mRS xuất viện 76
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa kích thước TP và thang điểm mRS xuất viện 77
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa TP fusiform và thang điểm mRS xuất viện. 77
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa TP bóc tách và thang điểm mRS xuất viện. 78
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và điểm mRS xuất viện. 78
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa số lượng clip kẹp TP và thang điểm mRS xuất viện 79
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa TP vỡ trong lúc phẫu thuật và thang điểm mRS xuất
viện. 80
Bảng 3.37: Mối liên quan giữa Clip tạm trong phẫu thuật và điểm mRS xuất viện. 80
Bảng 3.38: Mối liên quan giữa thời gian clip tạm trong lúc phẫu thuật và thang
điểm mRS xuất viện. 81
Bảng 3.39: Mối liên quan giữa phù não trong lúc phẫu thuật và thang điểm mRS
xuất viện. 82
Bảng 4.40: Tuổi mắc bệnh theo các nghiên cứu 83
Bảng 4.41: Tỉ lệ giới mắc bệnh nam/nữ của các nghiên cứu 84
Bảng 4.42: Tỉ lệ tiền căn bệnh lý của các nghiên cứu. 84
Bảng 4.43: Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 87
Bảng 4.44: Tỉ lệ thang điểm HuntHess theo các nghiên cứu 89
Bảng 4.45 :Tỉ lệ các triệu chứng trên CTScan sọ não. 90
Bảng 4.46: Tỉ lệ tình huống lâm sàng phát hiện bệnh TP phức tạp 93
.
.
Bảng 4.47: Tỉ lệ vị trí TP ĐMNG PT 93
Bảng 4.48: Đặc điểm kích thước và hình thái TP ĐMNG PT 95
Bảng 4.49: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu. 96
Bảng 4.50: Đặc điểm bắc cầu động mạch não theo vị trí và hình thái TP 98
Bảng 4.51: Tỉ lệ phẫu thuật bắc cầu động mạch não theo các nghiên cứu 99
Bảng 4.52: Tỉ lệ TP vỡ và thời gian clip tạm của các nghiên cứu 101
Bảng 4.53: Tỉ lệ thang điểm GCS sau phẫu thuật của các nghiên cứu 102
Bảng 4.54: Tỉ lệ triệu chứng trên hình ảnh CTScan sau phẫu thuật. 103
Bảng 4.55: Tỉ lệ thang điểm mRS lúc xuất viện của các nghiên cứu 105
Bảng 4.56: Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ học và thang điểm mRS 106
Bảng 4.57: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và thang điểm mRS xuất viện 106
Bảng 4.58: Mối liên quan giữa các yếu tố trên CTScan sọ não và mRS xuất viện 107
Bảng 4.59: Mối liên quan giữa hình thái học TP và thang điểm mRS xuất viện. 108
Bảng 4.60: Mối liên quan giữa phẫu thuật TP và thang điểm mRS xuất viện. 109
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ độ tuổi mắc bệnh TP ĐMNG PT. 48
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới mắc bệnh TP ĐMNG PT. 49
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phân bố giới tính theo từng nhóm tuổi mắc bệnh. 49
Biểu đồ 3.4: Tiền căn bệnh lý của bệnh nhân TP ĐMNG PT. 50
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng TP ĐMNG PT. 51
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ TP ĐMNG PT vỡ và chưa vỡ. 52
Biểu đồ 3.7: Thang điểm HuntHess của bệnh nhân TP ĐMNG PT vỡ. 53
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân TP ĐMNG PT. 54
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ thang điểm Fisher cải tiến trên hình ảnh học CTScan sọ não. 55
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ tình huống lâm sàng phát hiện bệnh TP ĐMNG PT. 56
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ phân bố phương pháp khảo sát mạch máu não. 57
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ phân bố vị trí của TP ĐMNG PT 57
Biểu đồ 3.13: Kích thước của TP ĐMNG PT 58
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ đặc điểm hình ảnh học TP ĐMNG PT. 59
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật TP ĐMNG PT 60
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ GCS sau phẫu thuật TP phình ĐMNG PT. 63
Biểu đồ 3.17: Triệu chứng lâm sàng thay đổi sau phẫu thuật TP ĐMNG PT. 63
Biểu đồ 3.18: Tỉ lệ TP còn lại sau phẫu thuật TP ĐMNG PT 64
Biểu đồ 3.19: Tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật TP ĐMNG phức tạp. 65
Biểu đồ 3.20: Tỉ lệ thang điểm mRS tại thời điểm xuất viện 65
Biểu đồ 4.21: Tỉ lệ TP vỡ giữa các nghiên cứu 88
Biểu đồ 4.22: Tỉ lệ thang điểm Fisher trên hình ảnh CTScan của các nghiên cứu 91
Biểu đồ 4.23: Thời gian khởi phát đến lúc phẫu thuật của các nghiên cứu. 95
Biểu đồ 4.24: Số lượng clip trung bình của các nghiên cứu. 97
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu Động mạch não giữa 6Hình 1.2: Giải phẫu ĐMNG đoạn M1 7Hình
M3 11Hình 1.7: Giải phẫu ĐMNG đoạn M4 12Hìn
(bifurcation) 25Hình 1.12: TP sau vị trí chia đôi (postbifurcation) – Đoạn Sylvian 26Hìn
mạch thái dương nông.40Hình 2.17: Bộc lộ động mạch cảnh chung – cảnh trong – cảnh ngoài.
cầu nối Động mạch thái dương nông vào động mạch M4.43Hình 2.22: Highflowbypass cầu nối
Hình 4.23: Minh họa trường hợp 85
Hình 4.24: Minh họa trường hợp 99
Hình 4.25: Minh họa trường hợp
104
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình (TP) động mạch não là bệnh lý thần kinh khá thường gặp, khoảng
0,4 – 3,6 trên đại thể và 3,7 - 6,0 trên chụp mạch trong đó 85 các TP n m
trong vùng đa giác Willis. Trước đây bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng
chảy máu não do vỡ TP hay gặp nhất là xuất huyết dưới nhện. Hàng năm, tại M có
khoảng 30.000 ca bị xuất huyết não do vỡ TP động mạch não. Khi có xuất huyết
dưới nhện, t lệ tử vong có thể tới 25 , thậm chí tử vong có thể từ 32 - 67 tùy
theo nghiên cứu. Di chứng ít nhiều có thể gặp ở 50 những bệnh nhân sống sót.
Như vậy chỉ khoảng 1/3 các bệnh nhân xuất huyết là có thể hồi phục hoàn toàn.[26
Túi phình động mạch não giữa (TP ĐMNG) thường gặp trong các loại TP tại
đa giác Willis. Trong vài thập niên trở lại đây, việc áp dụng kính vi phẫu và sự phát
triển của can thiệp nội mạch đã mang lại nhiều lựa chọn trong điều trị TP và giúp
cải thiện tiên lượng của bệnh nhân [42 ,[62 . TP ĐMNG là một trong những TP
được điều trị ưu thế b ng phẫu thuật kẹp cổ TP tái tạo thành mạch. Tuy nhiên, một
vài TP phức tạp, phẫu thuật kẹp TP thường có nhiều nguy cơ ảnh hưởng tới động
mạch nuôi, và tổn thương các nhánh xuyên[32 .
TP ĐMNG phức tạp (TP ĐMNG PT) bao gồm những TP có kích thước từ
lớn đến khổng lồ, cổ rộng, dạng hình thoi, TP bóc tách hoặc đa thùy, TP đã có điều
trị trước đó hoặc những loại TP không điều trị được b ng phương pháp kẹp thông
thường. Bệnh nhân với TP ĐMNG PT thường có biểu hiện xuất huyết não, hiệu ứng
choán chỗ, động kinh, thiếu máu não. T lệ tử vong thường cao, 65-85% trong vòng
2 năm, và thường để lại di chứng nặng nề[70 .
Bởi vì đặc tính của TP ĐMNG PT phụ thuộc vào hình thái huyết động khác
nhau của từng bệnh nhân, do đó phẫu thuật yêu cầu trên từng bệnh nhân cũng khác
nhau. Mặc dù phương pháp bọc TP có thể giảm được nguy cơ xuất huyết nhưng
cũng không đem lại hiệu quả trong bệnh lý này.
Hiện tại phẫu thuật là phương pháp ưu thế với 2 k thuật chính: kẹp tạo hình
thành mạch, bắc cầu động mạch não hoặc phối hợp cả 2 phương pháp. Mục tiêu
phẫu thuật ngăn ngừa nguy cơ tái vỡ và hạn chế các biến chứng xảy ra. Đề tài
.
.
2
nghiên cứu về điều trị can thiệp TP ĐMNG PT b ng phương pháp phẫu thuật có thể
nói là hết sức cần thiết bởi thực tế đây là TP khó, luôn đặt ra thách thức với các nhà
phẫu thuật viên thần kinh.Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về
phẫu thuật ĐMNG PT. Do đó, chúng tôi đưa ra đề tài: “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI
PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA PHỨC TẠP” với mục
đích nh m giảm thiểu được t lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật túi phình động mạch não giữa phức tạp
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật túi phình động mạch
não giữa phức tạp.
.
.
4
1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học động mạch não giữa
Động mạch não giữa (ĐMNG) là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh
trong. ĐMNG là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước. Đây là vị trí hay gặp của
phình động mạch và là vị trí để thực hiện phẫu thuật cầu nối. Các nhánh của ĐMNG
cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phía ngoài của nền sọ và bề mặt
trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh xuyên quan trọng xuất phát từ hạch nền
cũng xuất phát từ ĐMNG.
ĐMNG xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong phần sâu khe Sylvian
(hoặc bể dịch não tu Sylvian). ĐMNG n m ngoài giao thoa thị giác và phía sau
chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu. Động mạch chạy bên ngoài và song song
với cánh bé xương bướm, sau đó chạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ
đảo. Động mạch có thể cong lên trên hoặc xuống dưới, phụ thuộc vào vị trí của ngã
ba động mạch cảnh. Khi ngã ba động mạch cảnh ở cao do đoạn động mạch cảnh
trong trên mỏm yên trước dài, ĐMNG chạy xuống dưới, từ chất thủng trước chạy
phía ngoài nếp liềm thuỳ đảo. Khi ngã ba động mạch cảnh trong ở thấp, ĐMNG
chạy vòng lên trên. Chiều dài động mạch cảnh phía trên mỏm yên trước rất quan
trọng trong khi lên kế hoạch phẫu thuật phình động mạch vị trí ngã ba, đoạn đầu
ĐMNG và đoạn đầu động mạch não trước. Trường hợp ngã ba ở rất cao cần phải
mở cửa sổ xương sát nền sọ hơn so với đường trán - thái dương bình thường. Một
số nghiên cứu ghi nhận đường mở sọ ổ mắt-cung gò má rất có ích trong trường hợp
này vì không cần phải vén thuỳ trán trong mổ. ĐMNG kích thước từ 2,4 đến 4,6mm
(trung bình 3,9mm) ở chỗ xuất phát. ĐMNG có kích thước khoảng gấp đôi động
mạch não trước đường kính trung bình ĐMNG ở người Việt Nam là 2,41mm ở bên
trái và 2,29mm ở bên phải[1 .
Dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvian, ĐMNG được chia ra làm 4 đoạn
từ M1 đến M4: đoạn M1 (đoạn xương bướm), đoạn M2 (đoạn thùy đảo), đoạn M3
(đoạn nắp), và đoạn M4 (đoạn vỏ não). Khe Sylvian gồm phần sâu và phần nông.
Phần nông có thể nhìn thấy được trên bề mặt bán cầu đại não. Nó gồm ba nhánh:
.
.
5
nhánh trước, nhánh lên và nhánh sau. Nhánh trước và nhánh sau được giới hạn bởi
phần tam giác của hồi trán dưới. Phần ổ mắt của hồi trán dưới n m trước nhánh
trước. Bên dưới phần tam giác, ba nhánh hợp lại với nhau ở bề mặt bên của bán cầu
đại não. Phần nông của khe sylvian rộng hơn ở vị trí này do phần tam giác vén sang
bên. Đây là vị trí dễ mở nhất của khe Sylvian. Từ điểm này, tiếp tục phẫu tích ra
trước và xuống sâu nếu cần thiết. Từ bề mặt, khe Sylvian đi sâu xuống theo kiểu
hình ống tới động mạch cảnh và đến ranh giới của bể dịch não tu thị giác ở nền sọ.
Phía trước của phần sâu khe Sylvian có tên là khoang bướm, phía sau gọi là khoang
nắp thuỳ đảo. Khoang bướm n m sau cánh xương bướm, giữa thuỳ trán và thuỳ thái
dương, thông vào trong với các bể dịch não tu ở nền sọ. Khoang nắp thuỳ đảo tạo
nên bởi hai rãnh nông: rãnh nắp n m giữa nắp trán đỉnh và nắp thái dương, rãnh
thuỳ đảo n m giữa thuỳ đảo và nắp trán đỉnh và nắp thái dương. Rãnh thuỳ đảo có
cánh tay trên n m giữa nắp trán đỉnh và thuỳ đảo, cánh tay dưới n m giữa nắp thái
dương và thuỳ đảo. Về phía trước, cánh tay trên có phần đứng dài hơn cánh tay
dưới, nhưng phía sau thì như nhau hoặc ngược lại[53].
ĐMNG phân chia một trong ba dạng sau:
● Chia thành 2 nhánh trên dưới: 78
● Chia thành 3 nhánh trên giữa dưới: 12
● Chia thành 4 nhánh hay hơn: 10
❖ Đoạn M1 (đoạn xƣơng bƣớm)
Đoạn M1 xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh trong thành động mạch
não trước và não giữa, chạy ra bên và lên trên trong phần sâu của khe Sylvian, gần
song song với gờ xương bướm, vòng qua thềm thùy đảo hình thành nên gối động
mạch[51 . Ranh giới phân biệt giữa M1 và M2 gối của ĐMNG tại chỗ đổi góc ngay
thềm thùy đảo. Đoạn M1 chia làm hai phần, trước và sau chỗ chia đôi. Đoạn trước
chỗ chia đôi tạo thành thân chính trải dài từ gốc M1 đến chỗ chia đôi, những nhánh
của M1 sau chỗ chia đôi chạy gần song song với nhánh chính, hơi chếch ra ngoài
trước khi đến mỏm gối (trong trường hợp chỗ chia đôi n m trước gối). Chỗ chia đôi
này gần với chỗ gối động mạch chiếm gần 90 trường hợp[53 .
.
.
6
Hình 1.1: Giải phẫu Động Mạch Não Giữa
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
● Động mạch vỏ
Các động mạch vỏ xuất phát từ đoạn M1 trước chỗ chia đôi gọi là các nhánh
sớm, phân bố đến thùy trán và thùy thái dương[43 (gần một nửa trường hợp cho
nhánh đến thùy thái dương). Những nhánh thái dương thường cấp máu cho cực thái
dương và phần thái dương trước, những nhánh trán cấp máu cho vùng trán ổ mắt và
trán trước[53 . Động mạch thái dương trước là nhánh vỏ não lớn bắt nguồn từ mặt
dưới đoạn M1, cấp máu cho cực thái dương, đôi khi động mạch này tạo thành “chỗ
chia đôi giả” khiến phẫu thuật viên nghĩ là ĐMNG chia đôi sớm nhưng thường thì
động mạch thái dương trước là mốc tin cậy khi bộc lộ đoạn M1[33 .
.
.
7
Hình 1.2: Giải phẫu ĐMNG đoạn M1
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
● Động mạch đậu vân
Những nhánh xuyên của ĐMNG vào chất thủng trước gọi là những động mạch
đậu vân, trung bình có khoảng 10 động mạch đậu vân mỗi bán cầu não. Các động
mạch này xuất phát từ trước chỗ chia đôi trong khoảng 80 trường hợp, còn lại có
thể từ đoạn M1 trước gối động mạch hoặc phần gần M2, các nhánh này quan trọng
trong lúc bộc lộ M1 để kiểm soát đầu gần khi mổ TP ĐMNG hay liên quan trực tiếp
đến các TP trước chỗ chia đôi[53 . Những động mạch này đi vào não ở phần giữa
và bên của chất thủng trước đóng vai trò rất quan trọng trong việc cung cấp máu
cho vùng hạch nền, nhân đậu, phần gần vành tia, đầu và thân nhân đuôi, bao trong,
phần giữa của mép trắng trước[34 .
Các động mạch đậu vân được chia thành 3 nhóm ngoài, trung gian và trong,
mỗi nhóm có đặc điểm riêng về vị trí xuất phát và hình thái. Nhóm trong cùng là
nhóm ít ổn định nhất trong 3 nhóm, xuất hiện trong khoảng 50 các trường hợp, có
từ 1 đến 5 nhánh và phát sinh từ phần gần của M1 đoạn trước chia đôi, cạnh động
mạch cảnh trong, và chạy tương đối thẳng khi đi vào chất thủng trước. Hầu hết phát
.
.
8
sinh từ mặt sau hoặc trên của M1, ít thấy phân nhánh trước khi đi vào chất thủng
trước hơn so với nhóm trung gian và nhóm ngoài[53 .
Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch đậu vân
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
Nhóm trung gian hình thành một phức hợp nhánh trước khi đi vào chất thủng
trước. Chúng hiện diện trong khoảng hơn 90 các trường hợp. Đặc trưng của nhóm
này là có ít nhất một động mạch chính, và nuôi dưỡng cho một dải phức hợp có thể
lên đến 30 nhánh (trung bình 3 nhánh) đến chất thủng trước. Các phân nhánh này
xuất phát chủ yếu từ đoạn trước chia đôi.
Nhóm ngoài xuất hiện trong hầu hết các trường hợp, phát sinh chủ yếu từ phần
xa M1, trước hoặc sau chỗ chia đôi (nếu M1 chia đôi càng sớm thì càng có nhiều
nhánh xuyên phát sinh từ đoạn sau chia đôi), đi theo một đường hình chữ S vào
phần bên của chất thủng trước. Trung bình có 5 động mạch đậu vân nhóm này cho
mỗi bên bán cầu và nó lại tiếp tục phân chia thêm có thể lên đến 20 nhánh trước khi
vào chất thủng trước. Các động mạch này cũng có thể bắt nguồn từ các phân nhánh
sớm của M1 hoặc từ M2[53 .
.
.
9
Hình 1.4: Vị trí xuất phát của các nhóm động mạch đậu vân
“Nguồn:Rhoton, 2002” [53]
Nhóm ngoài xuất hiện trong hầu hết các trường hợp, phát sinh chủ yếu từ phần
xa M1, trước hoặc sau chỗ chia đôi (nếu M1 chia đôi càng sớm thì càng có nhiều
nhánh xuyên phát sinh từ đoạn sau chia đôi), đi theo một đường hình chữ S vào
phần bên của chất thủng trước. Trung bình có 5 động mạch đậu vân nhóm này cho
mỗi bên bán cầu và nó lại tiếp tục phân chia thêm có thể lên đến 20 nhánh trước khi
vào chất thủng trước. Các động mạch này cũng có thể bắt nguồn từ các phân nhánh
sớm của M1 hoặc từ M2[53 .
Mối liên quan của các động mạch đậu vân thuộc nhóm ngoài và sự chia đôi
của M1 là rất quan trọng bởi vì vị trí chia đôi cũng là nơi phát sinh phổ biến nhất
của TP ĐMNG. Gần 30 các động mạch đậu vân ngoài phát sinh tại điểm cách vị
trí chia đôi trong khoảng 2mm và 70 cách trong khoảng 5mm, cũng có những
nhánh xuyên phát sinh tại vị trí chia đôi[53 .
.
.
10
Hình 1.5: Giải phẫu ĐMNG các đoạn M2 – M3 – M4.
“Nguồn: Rhoton, 2002”[53]
❖ Đoạn M2 (đoạn thùy đảo)
Đoạn M2 gồm những thân động mạch n m trên và cung cấp máu nuôi cho
thùy đảo, bắt đầu tại gối động mạch chạy gần song song với bề mặt thùy đảo và kết
thúc tại rãnh vòng đảo. Đoạn này gồm thân trên và thân dưới, hiếm khi b ng nhau
(15 ), thân dưới lớn hơn trong 50 trường hợp. Có 8 đến 12 nhánh xuất phát từ
M2, chủ yếu từ thân trên, chạy trên bề mặt thùy đảo hướng đến gần phần não chúng
cấp máu rồi trở thành các nhánh M3[34 .
❖ Đoạn M3 (đoạn nắp)
Đoạn M3 bắt đầu từ rãnh vòng đảo, áp sát và chạy ở mặt trong phần nắp trán
và nắp thái dương và kết thúc tại bề mặt của khe Sylvian[43 . Những nhánh ở phía
trán có đường đi quanh co phức tạp hơn các nhánh phía thái dương. Sau đó, những
.