Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư vùng bóng vater
- 97 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN ĐỨC TUẤN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ
TUỴ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG BÓNG VATER
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.VƯƠNG THỪA ĐỨC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
1
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là nghiên cứu được tôi và đồng nghiệp thực hiện
trong suốt thời gian 2018 – 2020. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chưa
được báo cáo trong các công trình khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2021
Tác giả
NGUYỄN ĐỨC TUẤN ANH
2
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1. ASA American Society of Anesthesiologist (Hội gây mê Mỹ)
2. AJCC American Joint Committee on Cancer
3. BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
4. BN Bệnh nhân
5. CA 19-9 Carbohydrate Antigen 19-9
6. CHT Cộng hưởng từ
7. CLVT Cắt lớp vi tính
8. ĐM Động mạch
9. ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(chụp hình đường mật ngược dòng qua nội soi ống mềm)
10. TM Tĩnh mạch
11. ISGPS International Study Group of Pancreatic Surgery
(Hội nghiên cứu phẫu thuật Tụy quốc tế)
3
.
.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề ................................................................................................................8
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................10
1.1. Sơ lược giải phẫu khối tá tuỵ ..........................................................................10
1.2. Sinh lý tuỵ tá tràng .........................................................................................18
1.3. Đặc điểm bệnh lý ung thư bóng vater ...........................................................19
1.4. Biến chứng sau cắt khối tá tuỵ .......................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................34
2.3. Thu thập số liệu ...............................................................................................34
2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu ......................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................48
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................48
3.2. Đặc điểm về giải phẫu bệnh ...........................................................................54
3.3. Đặc điểm phẫu thuật cắt khối tá tuỵ ...............................................................57
3.4. Đánh giá kết quả nội soi hỗ trợ.......................................................................59
3.5. Kết quả sau phẫu thuật ....................................................................................60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................64
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ..........................................................64
4.2. Đặc điểm kỹ thuật ...........................................................................................70
4.3. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ .......................75
KẾT LUẬN ............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................82
PHỤ LỤC ...............................................................................................................86
4
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình1.1: Bốn dạng giải phẫu dây chằng Treitz .................................................11
Hình 1.2: cấu trúc giải phẫu đầu tuỵ nhìn từ phía sau.......................................12
Hình 1.3: các dạng giải phẫu nhú Vater .............................................................12
Hình 1.4: Cơ vòng Oddi .....................................................................................13
Hình 1.5: Các động mạch cấp máu cho tụy và tá tràng ....................................15
Hình 1.6: Dẫn lưu tĩnh mạch của vùng đầu tụy tá tràng ...................................15
Hình 1.7: Các biến thể của quai Henlé..............................................................16
Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết của vùng đầu tụy tá tràng .................................17
Hình 1.9 Thần kinh chi phối vùng đầu tụy ........................................................18
Hình 1.10 Siêu âm qua nội soi............................................................................22
Hình 1.11 : Hình giản lược các nhóm hạch vùng đầu tuỵ tá tràng...................26
Hình 1.12 : Minh hoạ nhóm hạch 12 và nhóm hạch 14. ..................................27
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí các lỗ trocar .............................................40
Hình 2.2 Di động khối tá đầu tụy .......................................................................41
Hình 2.3 Cắt các nhánh mạch máu nuôi vùng đầu tụy .....................................41
Hình 2.4 Cắt tá tràng cách môn vị (A); Phẫu tích eo tụy (B); Cắt eo tụy (C) .42
Hình 2.5 Cắt rời khối tá tụy ................................................................................43
Hình 2.6 Tái lập lưu thông mật...........................................................................43
Hình 2.7 Nối tụy hỗng tràng ...............................................................................44
Hình 2.8 Kích thước đường mổ nhỏ hỗ trợ khi làm miệng nối tụy - hỗng tràng;
nối vị tràng và lấy bệnh phẩm .............................................................................45
Hình 2.9: thu thập số liệu về giải phẫu bệnh (A) (C), kích thước u (B) ..........45
5
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại ung thư theo AJCC 2017...................................................24
Bảng 1.2. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien – Dindo ...............28
Bảng 1.3: Đồng thuận về đánh giá sau mổ phẫu thuật tụy ...............................29
Bảng 1.4 Phân loại rò tụy sau mổ. ......................................................................30
Bảng 1.5 Phân độ biến chứng chậm làm trống dạ dày .....................................31
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố về tuổi ..................................................................48
Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử ............................................................................49
Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố về triệu chứng toàn thân .....................................50
Bảng 3.4: Đặc điểm phân bố về triệu chứng cơ năng .......................................51
Bảng 3.5: Đặc điểm về huyết học ......................................................................51
Bảng 3.6: Đặc điểm về sinh hoá máu.................................................................52
Bảng 3.7: Đặc điểm về dấu chỉ ung thư .............................................................52
Bảng 3.8: Đặc điểm về siêu âm bụng.................................................................53
Bảng 3.9: Đặc điểm về kết quả đánh giá CT .....................................................53
Bảng 3.10: Đặc điểm về kết quả nội soi tá tràng ...............................................54
Bảng 3.11: Đặc điểm về kích thước u ................................................................54
Bảng 3.12: Đặc điểm về vị trí u ..........................................................................54
Bảng 3.13: Đặc điểm về độ xâm lấn của u ........................................................55
Bảng 3.14: Đặc điểm về hạch di căn ..................................................................55
Bảng 3.15: Đặc điểm về giai đoạn ung thư .......................................................56
Bảng 3.16: Đặc điểm về giai đoạn ung thư .......................................................57
Bảng 3.17: Đặc điểm về mô tụy .........................................................................57
6
.
.
Bảng 3.18: Đặc điểm về kiểm soát mạch máu chính ........................................58
Bảng 3.19: Đặc điểm về mặt cắt tụy ..................................................................58
Bảng 3.20: Đặc điểm chung về phẫu thuật ........................................................59
Bảng 3.21: Đặc điểm các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến .................................60
Bảng 3.22: Đặc điểm các thuốc dùng sau phẫu thuật .......................................60
Bảng 3.23: Đặc điểm hậu phẫu ..........................................................................61
Bảng 3.24: Đặc điểm biến chứng chung hậu phẫu ...........................................61
Bảng 3.25: Đặc điểm các yếu tố ảnh hưởng đến biế chứng sau mổ ................62
Bảng 3.26: Đặc điểm về tình trạng xuất viện ....................................................603
7
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể .....................................................48
Biểu đồ 2.2: Đặc điểm về biệt hoá u ..................................................................56
8
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U đầu tụy nói riêng và u quanh bóng Vater nói chung là bệnh khá thường gặp ở
Việt Nam, chiếm khoảng 7 - 9 % ung thư đường tiêu hoá[13]. Ở Hoa kỳ có khoảng 10
-12 trường hợp/100.000 dân [27] .Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ là lựa chọn hàng đầu cho
việc điều trị triệt căn ung thư vùng đầu tuỵ và quanh nhú Vater.
Năm 1898, Halsted định nghĩa vùng bóng Vater, và ông là người đầu tiên thực
hiện cắt u vùng quanh bóng Vater [27]. Năm 1934, Allen Whipple là người đầu tiên
trình bày rõ kỹ thuật mổ cắt khối tá tuỵ, với 60 trường hợp được phẫu thuật một thì,
đây là phẫu thuật phức tạp vào thời đó, nguy cơ tử vong cao (38%).
Bệnh ung thư vùng quanh bóng Vater (UTVQBV) thường được phát hiện khá
muộn, bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có vàng da, suy gan, nên phẫu thuật cắt khối tá
tụy, vốn đã là một kỹ thuật phức tạp, vẫn còn gặp nhiều khó khăn và là thách thức đối
với các Bác sỹ phẫu thuật. Tỷ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ do u vùng
bóng Vater khá thấp, dưới 15% u đầu tụy, 27% u đoạn cuối ống mật chủ, u bóng Vater
39%, và u tá tràng 59%[27]. Tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ còn cao; như Nguyễn
Tấn Cường (2004) [5] có tỷ lệ tai biến, biến chứng 12,2%, tỷ lệ tử vong 1%. Trong số
đó tai biến thường gặp trong khi mổ là xuất huyết từ tĩnh mạch mạc treo và các nhánh
phụ lưu và biến chứng sau mổ thường gặp nhất là rò miệng nối tụy gây viêm phúc mạc,
xuất huyết và tử vong. [28]
Trước đây, phẫu thuật cắt khối tá tụy chủ yếu được thực hiện bằng mổ mở với
đường mổ lớn và thời gian hậu phẫu kéo dài do bệnh nhân chậm phục hồi. Hiện nay,
với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, đã có nhiều nghiên cứu nước ngoài báo cáo về
những kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy với kết quả tương đương với mổ
mở[21], [70]. Tại các trung tâm lớn trong nước, gần đây đã có một số báo cáo về PTNS
cắt tá tụy với kết quả tốt[21], [24]. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi cũng đã bắt đầu
ứng dụng PTNS cắt khối tá tụy trong thời gian vài năm nay. Mặc dù có nhiều phương
9
.
.
tiện hỗ trợ tốt cho phẫu thuật cùng với kinh nghiệm được tích luỹ qua nhiều năm
thực hiện mổ mở, việc thực hiện PTNS cắt toàn bộ khối tá tuỵ vẫn là thách thức về mặt
kỹ thuật do đây là phẫu thuật phức tạp, cần phẫu tích và cắt bỏ nhiều cấu trúc quan
trọng, việc tái tập lưu thông tiêu hoá với những miệng nối có kích thước nhỏ cần sự tỷ
mĩ và chi tiết cao. Việc kiểm soát và xử trí những phức tạp và khó khăn kỹ thuật gặp
trong quá trình thực hiện PTNS (vốn có thể không gặp hoặc ít gặp hơn nếu mổ mở)
nhằm tránh các tai biến trong mổ và giảm thiểu các biến chứng sau mổ là những vấn đề
còn phải nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này, nhằm những mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của u vùng quanh bóng Vater
2. Xác định tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng của PTNS cắt khối tá tụy.
-----------------------------0--------------------------
10
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
1.1.1.Giải phẫu tá tràng [4]
Tá tràng xuất phát từ cuối môn vị, hình chữ C, ôm lấy đầu tuỵ và kết thúc tại góc
tá hỗng tràng
Phần trên (D1): Bên phải cột sống, ngang đốt sống thắt lưng I, bắt đàu từ môn vị,
2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng.
Phần xuống (D2): dọc bên phải đốt sống thắt lưng DI đến DIII, mặt trước có mạc
treo đại tràng ngang bám, mặt sau có thận phải và tĩnh mạch chủ dưới, phía trong có
đầu tuỵ.
Phần ngang (D3): ngang đốt sống thắt lưng, chỗ sụn gian đốt sống thắt lưng III
IV, từ phải sáng trái, băng qua tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, phía trước
có bó mạch mạc treo tràng trên.
Phần lên (D4): nằm bên trái cột sống, hướng qua trái và lên trên.
Các thành phần này cùng với đầu tuỵ dính vào mặt sau thành bụng qua mạc dính
tá tuỵ (mạc dính Treitz), góc tá hỗng tràng được treo bằng dây chằng Treitz
Tá tràng gồm 5 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc và
các tuyến tá tràng.
11
.
.
Hình1.1: Bốn dạng giải phẫu dây chằng Treitz
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
1.1.2. Giải phẫu tuỵ [4]
Tụy mềm, hình thon dài, dẹt nằm vắt ngang cột sống thắt lưng, chếch lên trên
sang trái ở phía sau phúc mạc, bên phải của tụy là tá tràng, bên trái là lách, nặng
khoảng 70 – 100 Gram.
Đầu tuỵ: Cấu trúc dẹp, phía dưới bên trái có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm
giữa bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch chủ bụng.
Bờ trái đầu tuỵ có rãnh, là nơi hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa, mặt trước đầu tuỵ là chỗ bám của rễ mạc treo đại
tràng ngang
Thân và đuôi tụy: là phần di động nhất của tụy. Thân và đuôi tụy hướng đến rốn
lách và cùng với ĐM lách và phần đầu TM lách nằm trong mạc nối lách tụy.
12
.
.
Ống tuyến tụy: ống tụy chính chạy theo trục của tụy, đường kính từ 0-3mm, nhỏ
dần về phía đuôi tụy. Ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính, đi chếch lên trên đến nhú tá
bé ở phần D2 tá tràng.
Bóng Vater: ống mật chủ sau khi đi qua nhu mô tụy và tá tràng kết hợp với ống
tụy chính tạo thành kênh chung mật tụy, đổ vào DII tá tràng qua nhú Vater
Hình 1.2: cấu trúc giải phẫu đầu tuỵ nhìn từ phía sau.
Nguồn Yoshihiro Sakamoto, (2008)
1.1.3. Nhú Vater
Hình 1.3: các dạng giải phẫu nhú Vater.
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
13
.
.
Theo nghiên cứu của Skandalakis (2014) [47] có ba dạng giải phẫu nhú vater
Type 1: ống mật chủ và ống tuỵ hợp lưu ở kênh chung mật tụy (85 %) (Hình 3a).
Type 2: ống mật chủ và ống tụy độc lập, chỉ hợp lưu tại lỗ đổ vào lòng tá tràng
(5%) (Hình 3b)
Type 3: ống mật chủ và ống tụy độc lập, có lỗ đổ vào lòng tá tràng riêng (9%).
(Hình 3c)
1.1.4. Cơ vòng Oddi
Cơ vòng Oddi là tập hợp các sợi cơ trơn, gồm 4 bó, có tác dụng ngăn không cho
dịch tiêu hoá trào ngược vào kênh chung mật tụy
Hình 1.4: Cơ vòng Oddi .
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
14
.
.
1.1.5.Mạch máu [4], [66]
a. Động mạch:
Động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên cấp máu nuôi vùng đầu
tụy tá tràng và vùng thân đuôi tụy.
Vùng đầu tụy được cấp máu bởi động mạch vị tá trên xuất phát từ động mạch gan
chung, và động mạch vị tá dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (92%), hai
nhánh này thông nối qua hai nhánh trước sau của tá tụy trên và tá tụy dưới.
Động mạch vị tá trên chia 2 nhánh tá tụy trên trước và tá tụy trên sau chạy theo
mặt trước và mặt sau của khối tá tụy, thông nối với 2 nhánh tá tụy dưới trước và tá tụy
dưới sau tương ứng. Tá tụy dưới trước và tá tụy dưới sau xuất phát từ động mạch mạc
treo ràng trên.
Động mạch gan chung từ động mạch thân tạng, chạy từ giữa qua phải sau đó
hướng lên đi song song bên trái ống mật chủ và tĩnh mạch cửa. Động mạch gan chung
sau khi cho nhánh động mạch vị tá tràng, đổi tên thầnh động mạch gan riêng và cho các
nhánh động mạch túi mật, động mạch gan trái và phải.
Động mạch mạc treo tràng trên, đi bên trái đầu tụy, xuất phát từ dưới eo tụy phía
trước tá tràng DIII và cho nhánh tá tụy dưới. Nhánh tá tụy dưới chia 2 nhánh tá tụy
trước dưới và tá tụy sau dưới nối với 2 nhánh động mạch tương ứng nhánh tá tụy trước
trên và tá tụy sau trên, tạo thành cung mạch ôm lấy đầu tụy.
Thân và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy lớn, ĐM
tụy dưới, ĐM đuôi tụy.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp lưu với tĩnh mạch thân tụy dưới, sau đó hợp
lưu tĩnh mạch lách đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa dẫn
máu về gan.
Bốn tĩnh mạch dẫn lưu đầu tụy, tĩnh mạch tá tụy trước trên hợp lưu tĩnh mạch vị
mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên qua quai Henlé. Tĩnh mạch tá tụy
sau trên và tá tụy sau dưới cũng đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. (Hình 6)
15
.
.
Hình 1.5: Các động mạch cấp máu cho tụy và tá tràng
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
16
.
.
b. Tĩnh mạch
Hình 1.6: Dẫn lưu tĩnh mạch của vùng đầu tụy tá tràng
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
Hình 1.7: Các biến thể của quai Henlé. (1)TM đại tràng trên, (2) TM vị mạc nối
phải, (3) TM tá tụy trước trên. Nguồn: Kimura W. (2000) [72]
c. Bạch huyết
Các hạch bạch huyết chạy phía trước và phía sau đầu tụy, các bạch huyết trên đầu
tụy đi cùng với các mạch máu nuôi lớn, dẫn lưu đến các hạch rốn gan, hạch trước hành
tá tràng và phía trước bó mạch mạc treo tràng trên. Các hạch bên dưới khối tá tụy đổ
17
.
.
vào các hạch xung quanh khối tá tụy. Do các mạng lưới dẫn lưu bạch huyết thông nối
và không có giới hạn rõ nên khó đánh giá và nạo vét hết hạch trong phẫu thuật [17]
Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết của vùng đầu tụy tá tràng.
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
d. Thần kinh
Vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá tụy (mạc treo đầu
tuỵ) chứa các hạch bạch huyết và đám rối thần kinh.
Vùng đầu tụy được chi phối bởi đám rối thân tạng, và hệ thống hạch phó giao
cảm
18
.
.
Hình 1.9 Thần kinh chi phối vùng đầu tụy
Nguồn: K. Sugimachi (2018) [70]
1.2. SINH LÝ TỤY TÁ TRÀNG
1.2.1.Sinh lý tá tràng:
Dịch tụy chứa 90% các men tiêu hoá dạng chưa được kích hoạt, chỉ có một số
ít men ở dạng hoạt hoá như lipase và amylase. Trong lòng tá tràng trypsinogen được
hoạt hoá bởi các enterokinase để trở thành trypsin. Trypsin là một enzym phân giải
protein mạnh, chuyển chymotrypsinogen, procarboxy peptidase, proelastase và
prophospholipase A thành dạng hoạt động
1.2.2.Sinh lý tụy
a. Sinh lý tụy nội tiết
Bao gồm các tiểu đảo Langerhans tiết Insuline, Glucagon, Somatostatin và
Polypeptid. Insulin làm tăng hấp thu đường trong máu, Somatostatin làm tăng hấp thu
nước và điện giải, Polypeptid ức chế bài tiết dịch tụy và dịch mật.
19
.
.
b. Sinh lý tụy ngoại tiết
Mỗi ngày, tuyến tụy tiết khoảng 1200-1500ml dịch tụy gồm men tiêu hoá
(amylase, lipase, protease )và dịch bicarbonate, nên dịch tụy có nồng độ pH cao giúp
trung hoà acid dạ dày, bảo vệ niêm mạc ruột khỏi bị tác động bởi các acid dạ dày và
pepsin
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER
1.3.1. Dịch tễ
Trong ung thư quanh bóng Vater, ung thư biểu mô ống tuyến tuỵ chiếm tỷ lệ cao
nhất, sau đó là ung thư bóng vater, rồi tới u đoạn cuối ống mật chủ và u tá tràng. Mặc
dù chiếm tỷ lệ thấp hơn trong các loại ung thư trên ống tiêu hoá, ung thư gan, ung thư
phổi, nhưng ung thư quanh bóng Vater khó chẩn đoán sớm. [52]
Theo nghiên cứu tại Mỹ, ung thư quanh nhú vater xếp thứ 9 về mức độ phổ biến,
có 10 đến 12 người mắc trên mỗi 100.000 người , tỷ lệ sống 5 năm sau mổ còn khá
thấp khỏang 7%, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật < 3% [27]
Ung thư đoạn cuối ống mật chủ chiếm khoảng 20-40% ung thư đường mật, có
khoảng 1 người mắc trong khoảng 100.000 người tại Mỹ. Tỷ lệ mắc cao hơn ở Châu
Âu, giảm ở Chấu Á và Đông Âu.
Ung thư tá tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất, khó phân biệt chính xác u nguyên phát từ
tá tràng do nó tiếp giáp nhiều cơ quan xung quanh.
Ung thư nhú Vater chiếm 6-19% trong số các u quanh nhú vater, có khoảng 6
người mắc trong khoảng 1 triệu người, tỷ lệ này đang tăng dần trong 3 thập kỷ trở lại
đây. Khi so với 3 loại ung thư quanh nhú vater còn lại, u vater khó phát hiện nhất và
thường không có triệu chứng, nhưng khả năng phẫu thuật triệt để khoảng 80%.[52]
20
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN ĐỨC TUẤN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ
TUỴ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG BÓNG VATER
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.VƯƠNG THỪA ĐỨC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
1
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là nghiên cứu được tôi và đồng nghiệp thực hiện
trong suốt thời gian 2018 – 2020. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chưa
được báo cáo trong các công trình khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2021
Tác giả
NGUYỄN ĐỨC TUẤN ANH
2
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1. ASA American Society of Anesthesiologist (Hội gây mê Mỹ)
2. AJCC American Joint Committee on Cancer
3. BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
4. BN Bệnh nhân
5. CA 19-9 Carbohydrate Antigen 19-9
6. CHT Cộng hưởng từ
7. CLVT Cắt lớp vi tính
8. ĐM Động mạch
9. ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(chụp hình đường mật ngược dòng qua nội soi ống mềm)
10. TM Tĩnh mạch
11. ISGPS International Study Group of Pancreatic Surgery
(Hội nghiên cứu phẫu thuật Tụy quốc tế)
3
.
.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề ................................................................................................................8
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................10
1.1. Sơ lược giải phẫu khối tá tuỵ ..........................................................................10
1.2. Sinh lý tuỵ tá tràng .........................................................................................18
1.3. Đặc điểm bệnh lý ung thư bóng vater ...........................................................19
1.4. Biến chứng sau cắt khối tá tuỵ .......................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................34
2.3. Thu thập số liệu ...............................................................................................34
2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu ......................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................48
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................48
3.2. Đặc điểm về giải phẫu bệnh ...........................................................................54
3.3. Đặc điểm phẫu thuật cắt khối tá tuỵ ...............................................................57
3.4. Đánh giá kết quả nội soi hỗ trợ.......................................................................59
3.5. Kết quả sau phẫu thuật ....................................................................................60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................64
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ..........................................................64
4.2. Đặc điểm kỹ thuật ...........................................................................................70
4.3. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ .......................75
KẾT LUẬN ............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................82
PHỤ LỤC ...............................................................................................................86
4
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình1.1: Bốn dạng giải phẫu dây chằng Treitz .................................................11
Hình 1.2: cấu trúc giải phẫu đầu tuỵ nhìn từ phía sau.......................................12
Hình 1.3: các dạng giải phẫu nhú Vater .............................................................12
Hình 1.4: Cơ vòng Oddi .....................................................................................13
Hình 1.5: Các động mạch cấp máu cho tụy và tá tràng ....................................15
Hình 1.6: Dẫn lưu tĩnh mạch của vùng đầu tụy tá tràng ...................................15
Hình 1.7: Các biến thể của quai Henlé..............................................................16
Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết của vùng đầu tụy tá tràng .................................17
Hình 1.9 Thần kinh chi phối vùng đầu tụy ........................................................18
Hình 1.10 Siêu âm qua nội soi............................................................................22
Hình 1.11 : Hình giản lược các nhóm hạch vùng đầu tuỵ tá tràng...................26
Hình 1.12 : Minh hoạ nhóm hạch 12 và nhóm hạch 14. ..................................27
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí các lỗ trocar .............................................40
Hình 2.2 Di động khối tá đầu tụy .......................................................................41
Hình 2.3 Cắt các nhánh mạch máu nuôi vùng đầu tụy .....................................41
Hình 2.4 Cắt tá tràng cách môn vị (A); Phẫu tích eo tụy (B); Cắt eo tụy (C) .42
Hình 2.5 Cắt rời khối tá tụy ................................................................................43
Hình 2.6 Tái lập lưu thông mật...........................................................................43
Hình 2.7 Nối tụy hỗng tràng ...............................................................................44
Hình 2.8 Kích thước đường mổ nhỏ hỗ trợ khi làm miệng nối tụy - hỗng tràng;
nối vị tràng và lấy bệnh phẩm .............................................................................45
Hình 2.9: thu thập số liệu về giải phẫu bệnh (A) (C), kích thước u (B) ..........45
5
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại ung thư theo AJCC 2017...................................................24
Bảng 1.2. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien – Dindo ...............28
Bảng 1.3: Đồng thuận về đánh giá sau mổ phẫu thuật tụy ...............................29
Bảng 1.4 Phân loại rò tụy sau mổ. ......................................................................30
Bảng 1.5 Phân độ biến chứng chậm làm trống dạ dày .....................................31
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố về tuổi ..................................................................48
Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử ............................................................................49
Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố về triệu chứng toàn thân .....................................50
Bảng 3.4: Đặc điểm phân bố về triệu chứng cơ năng .......................................51
Bảng 3.5: Đặc điểm về huyết học ......................................................................51
Bảng 3.6: Đặc điểm về sinh hoá máu.................................................................52
Bảng 3.7: Đặc điểm về dấu chỉ ung thư .............................................................52
Bảng 3.8: Đặc điểm về siêu âm bụng.................................................................53
Bảng 3.9: Đặc điểm về kết quả đánh giá CT .....................................................53
Bảng 3.10: Đặc điểm về kết quả nội soi tá tràng ...............................................54
Bảng 3.11: Đặc điểm về kích thước u ................................................................54
Bảng 3.12: Đặc điểm về vị trí u ..........................................................................54
Bảng 3.13: Đặc điểm về độ xâm lấn của u ........................................................55
Bảng 3.14: Đặc điểm về hạch di căn ..................................................................55
Bảng 3.15: Đặc điểm về giai đoạn ung thư .......................................................56
Bảng 3.16: Đặc điểm về giai đoạn ung thư .......................................................57
Bảng 3.17: Đặc điểm về mô tụy .........................................................................57
6
.
.
Bảng 3.18: Đặc điểm về kiểm soát mạch máu chính ........................................58
Bảng 3.19: Đặc điểm về mặt cắt tụy ..................................................................58
Bảng 3.20: Đặc điểm chung về phẫu thuật ........................................................59
Bảng 3.21: Đặc điểm các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến .................................60
Bảng 3.22: Đặc điểm các thuốc dùng sau phẫu thuật .......................................60
Bảng 3.23: Đặc điểm hậu phẫu ..........................................................................61
Bảng 3.24: Đặc điểm biến chứng chung hậu phẫu ...........................................61
Bảng 3.25: Đặc điểm các yếu tố ảnh hưởng đến biế chứng sau mổ ................62
Bảng 3.26: Đặc điểm về tình trạng xuất viện ....................................................603
7
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể .....................................................48
Biểu đồ 2.2: Đặc điểm về biệt hoá u ..................................................................56
8
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U đầu tụy nói riêng và u quanh bóng Vater nói chung là bệnh khá thường gặp ở
Việt Nam, chiếm khoảng 7 - 9 % ung thư đường tiêu hoá[13]. Ở Hoa kỳ có khoảng 10
-12 trường hợp/100.000 dân [27] .Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ là lựa chọn hàng đầu cho
việc điều trị triệt căn ung thư vùng đầu tuỵ và quanh nhú Vater.
Năm 1898, Halsted định nghĩa vùng bóng Vater, và ông là người đầu tiên thực
hiện cắt u vùng quanh bóng Vater [27]. Năm 1934, Allen Whipple là người đầu tiên
trình bày rõ kỹ thuật mổ cắt khối tá tuỵ, với 60 trường hợp được phẫu thuật một thì,
đây là phẫu thuật phức tạp vào thời đó, nguy cơ tử vong cao (38%).
Bệnh ung thư vùng quanh bóng Vater (UTVQBV) thường được phát hiện khá
muộn, bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có vàng da, suy gan, nên phẫu thuật cắt khối tá
tụy, vốn đã là một kỹ thuật phức tạp, vẫn còn gặp nhiều khó khăn và là thách thức đối
với các Bác sỹ phẫu thuật. Tỷ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ do u vùng
bóng Vater khá thấp, dưới 15% u đầu tụy, 27% u đoạn cuối ống mật chủ, u bóng Vater
39%, và u tá tràng 59%[27]. Tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ còn cao; như Nguyễn
Tấn Cường (2004) [5] có tỷ lệ tai biến, biến chứng 12,2%, tỷ lệ tử vong 1%. Trong số
đó tai biến thường gặp trong khi mổ là xuất huyết từ tĩnh mạch mạc treo và các nhánh
phụ lưu và biến chứng sau mổ thường gặp nhất là rò miệng nối tụy gây viêm phúc mạc,
xuất huyết và tử vong. [28]
Trước đây, phẫu thuật cắt khối tá tụy chủ yếu được thực hiện bằng mổ mở với
đường mổ lớn và thời gian hậu phẫu kéo dài do bệnh nhân chậm phục hồi. Hiện nay,
với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, đã có nhiều nghiên cứu nước ngoài báo cáo về
những kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy với kết quả tương đương với mổ
mở[21], [70]. Tại các trung tâm lớn trong nước, gần đây đã có một số báo cáo về PTNS
cắt tá tụy với kết quả tốt[21], [24]. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi cũng đã bắt đầu
ứng dụng PTNS cắt khối tá tụy trong thời gian vài năm nay. Mặc dù có nhiều phương
9
.
.
tiện hỗ trợ tốt cho phẫu thuật cùng với kinh nghiệm được tích luỹ qua nhiều năm
thực hiện mổ mở, việc thực hiện PTNS cắt toàn bộ khối tá tuỵ vẫn là thách thức về mặt
kỹ thuật do đây là phẫu thuật phức tạp, cần phẫu tích và cắt bỏ nhiều cấu trúc quan
trọng, việc tái tập lưu thông tiêu hoá với những miệng nối có kích thước nhỏ cần sự tỷ
mĩ và chi tiết cao. Việc kiểm soát và xử trí những phức tạp và khó khăn kỹ thuật gặp
trong quá trình thực hiện PTNS (vốn có thể không gặp hoặc ít gặp hơn nếu mổ mở)
nhằm tránh các tai biến trong mổ và giảm thiểu các biến chứng sau mổ là những vấn đề
còn phải nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này, nhằm những mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của u vùng quanh bóng Vater
2. Xác định tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng của PTNS cắt khối tá tụy.
-----------------------------0--------------------------
10
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
1.1.1.Giải phẫu tá tràng [4]
Tá tràng xuất phát từ cuối môn vị, hình chữ C, ôm lấy đầu tuỵ và kết thúc tại góc
tá hỗng tràng
Phần trên (D1): Bên phải cột sống, ngang đốt sống thắt lưng I, bắt đàu từ môn vị,
2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng.
Phần xuống (D2): dọc bên phải đốt sống thắt lưng DI đến DIII, mặt trước có mạc
treo đại tràng ngang bám, mặt sau có thận phải và tĩnh mạch chủ dưới, phía trong có
đầu tuỵ.
Phần ngang (D3): ngang đốt sống thắt lưng, chỗ sụn gian đốt sống thắt lưng III
IV, từ phải sáng trái, băng qua tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, phía trước
có bó mạch mạc treo tràng trên.
Phần lên (D4): nằm bên trái cột sống, hướng qua trái và lên trên.
Các thành phần này cùng với đầu tuỵ dính vào mặt sau thành bụng qua mạc dính
tá tuỵ (mạc dính Treitz), góc tá hỗng tràng được treo bằng dây chằng Treitz
Tá tràng gồm 5 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc và
các tuyến tá tràng.
11
.
.
Hình1.1: Bốn dạng giải phẫu dây chằng Treitz
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
1.1.2. Giải phẫu tuỵ [4]
Tụy mềm, hình thon dài, dẹt nằm vắt ngang cột sống thắt lưng, chếch lên trên
sang trái ở phía sau phúc mạc, bên phải của tụy là tá tràng, bên trái là lách, nặng
khoảng 70 – 100 Gram.
Đầu tuỵ: Cấu trúc dẹp, phía dưới bên trái có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm
giữa bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch chủ bụng.
Bờ trái đầu tuỵ có rãnh, là nơi hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa, mặt trước đầu tuỵ là chỗ bám của rễ mạc treo đại
tràng ngang
Thân và đuôi tụy: là phần di động nhất của tụy. Thân và đuôi tụy hướng đến rốn
lách và cùng với ĐM lách và phần đầu TM lách nằm trong mạc nối lách tụy.
12
.
.
Ống tuyến tụy: ống tụy chính chạy theo trục của tụy, đường kính từ 0-3mm, nhỏ
dần về phía đuôi tụy. Ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính, đi chếch lên trên đến nhú tá
bé ở phần D2 tá tràng.
Bóng Vater: ống mật chủ sau khi đi qua nhu mô tụy và tá tràng kết hợp với ống
tụy chính tạo thành kênh chung mật tụy, đổ vào DII tá tràng qua nhú Vater
Hình 1.2: cấu trúc giải phẫu đầu tuỵ nhìn từ phía sau.
Nguồn Yoshihiro Sakamoto, (2008)
1.1.3. Nhú Vater
Hình 1.3: các dạng giải phẫu nhú Vater.
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
13
.
.
Theo nghiên cứu của Skandalakis (2014) [47] có ba dạng giải phẫu nhú vater
Type 1: ống mật chủ và ống tuỵ hợp lưu ở kênh chung mật tụy (85 %) (Hình 3a).
Type 2: ống mật chủ và ống tụy độc lập, chỉ hợp lưu tại lỗ đổ vào lòng tá tràng
(5%) (Hình 3b)
Type 3: ống mật chủ và ống tụy độc lập, có lỗ đổ vào lòng tá tràng riêng (9%).
(Hình 3c)
1.1.4. Cơ vòng Oddi
Cơ vòng Oddi là tập hợp các sợi cơ trơn, gồm 4 bó, có tác dụng ngăn không cho
dịch tiêu hoá trào ngược vào kênh chung mật tụy
Hình 1.4: Cơ vòng Oddi .
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
14
.
.
1.1.5.Mạch máu [4], [66]
a. Động mạch:
Động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên cấp máu nuôi vùng đầu
tụy tá tràng và vùng thân đuôi tụy.
Vùng đầu tụy được cấp máu bởi động mạch vị tá trên xuất phát từ động mạch gan
chung, và động mạch vị tá dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (92%), hai
nhánh này thông nối qua hai nhánh trước sau của tá tụy trên và tá tụy dưới.
Động mạch vị tá trên chia 2 nhánh tá tụy trên trước và tá tụy trên sau chạy theo
mặt trước và mặt sau của khối tá tụy, thông nối với 2 nhánh tá tụy dưới trước và tá tụy
dưới sau tương ứng. Tá tụy dưới trước và tá tụy dưới sau xuất phát từ động mạch mạc
treo ràng trên.
Động mạch gan chung từ động mạch thân tạng, chạy từ giữa qua phải sau đó
hướng lên đi song song bên trái ống mật chủ và tĩnh mạch cửa. Động mạch gan chung
sau khi cho nhánh động mạch vị tá tràng, đổi tên thầnh động mạch gan riêng và cho các
nhánh động mạch túi mật, động mạch gan trái và phải.
Động mạch mạc treo tràng trên, đi bên trái đầu tụy, xuất phát từ dưới eo tụy phía
trước tá tràng DIII và cho nhánh tá tụy dưới. Nhánh tá tụy dưới chia 2 nhánh tá tụy
trước dưới và tá tụy sau dưới nối với 2 nhánh động mạch tương ứng nhánh tá tụy trước
trên và tá tụy sau trên, tạo thành cung mạch ôm lấy đầu tụy.
Thân và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy lớn, ĐM
tụy dưới, ĐM đuôi tụy.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp lưu với tĩnh mạch thân tụy dưới, sau đó hợp
lưu tĩnh mạch lách đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa dẫn
máu về gan.
Bốn tĩnh mạch dẫn lưu đầu tụy, tĩnh mạch tá tụy trước trên hợp lưu tĩnh mạch vị
mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên qua quai Henlé. Tĩnh mạch tá tụy
sau trên và tá tụy sau dưới cũng đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. (Hình 6)
15
.
.
Hình 1.5: Các động mạch cấp máu cho tụy và tá tràng
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
16
.
.
b. Tĩnh mạch
Hình 1.6: Dẫn lưu tĩnh mạch của vùng đầu tụy tá tràng
Nguồn: Skandalakis (2014)[66]
Hình 1.7: Các biến thể của quai Henlé. (1)TM đại tràng trên, (2) TM vị mạc nối
phải, (3) TM tá tụy trước trên. Nguồn: Kimura W. (2000) [72]
c. Bạch huyết
Các hạch bạch huyết chạy phía trước và phía sau đầu tụy, các bạch huyết trên đầu
tụy đi cùng với các mạch máu nuôi lớn, dẫn lưu đến các hạch rốn gan, hạch trước hành
tá tràng và phía trước bó mạch mạc treo tràng trên. Các hạch bên dưới khối tá tụy đổ
17
.
.
vào các hạch xung quanh khối tá tụy. Do các mạng lưới dẫn lưu bạch huyết thông nối
và không có giới hạn rõ nên khó đánh giá và nạo vét hết hạch trong phẫu thuật [17]
Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết của vùng đầu tụy tá tràng.
Nguồn: Skandalakis (2014) [66]
d. Thần kinh
Vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá tụy (mạc treo đầu
tuỵ) chứa các hạch bạch huyết và đám rối thần kinh.
Vùng đầu tụy được chi phối bởi đám rối thân tạng, và hệ thống hạch phó giao
cảm
18
.
.
Hình 1.9 Thần kinh chi phối vùng đầu tụy
Nguồn: K. Sugimachi (2018) [70]
1.2. SINH LÝ TỤY TÁ TRÀNG
1.2.1.Sinh lý tá tràng:
Dịch tụy chứa 90% các men tiêu hoá dạng chưa được kích hoạt, chỉ có một số
ít men ở dạng hoạt hoá như lipase và amylase. Trong lòng tá tràng trypsinogen được
hoạt hoá bởi các enterokinase để trở thành trypsin. Trypsin là một enzym phân giải
protein mạnh, chuyển chymotrypsinogen, procarboxy peptidase, proelastase và
prophospholipase A thành dạng hoạt động
1.2.2.Sinh lý tụy
a. Sinh lý tụy nội tiết
Bao gồm các tiểu đảo Langerhans tiết Insuline, Glucagon, Somatostatin và
Polypeptid. Insulin làm tăng hấp thu đường trong máu, Somatostatin làm tăng hấp thu
nước và điện giải, Polypeptid ức chế bài tiết dịch tụy và dịch mật.
19
.
.
b. Sinh lý tụy ngoại tiết
Mỗi ngày, tuyến tụy tiết khoảng 1200-1500ml dịch tụy gồm men tiêu hoá
(amylase, lipase, protease )và dịch bicarbonate, nên dịch tụy có nồng độ pH cao giúp
trung hoà acid dạ dày, bảo vệ niêm mạc ruột khỏi bị tác động bởi các acid dạ dày và
pepsin
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER
1.3.1. Dịch tễ
Trong ung thư quanh bóng Vater, ung thư biểu mô ống tuyến tuỵ chiếm tỷ lệ cao
nhất, sau đó là ung thư bóng vater, rồi tới u đoạn cuối ống mật chủ và u tá tràng. Mặc
dù chiếm tỷ lệ thấp hơn trong các loại ung thư trên ống tiêu hoá, ung thư gan, ung thư
phổi, nhưng ung thư quanh bóng Vater khó chẩn đoán sớm. [52]
Theo nghiên cứu tại Mỹ, ung thư quanh nhú vater xếp thứ 9 về mức độ phổ biến,
có 10 đến 12 người mắc trên mỗi 100.000 người , tỷ lệ sống 5 năm sau mổ còn khá
thấp khỏang 7%, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật < 3% [27]
Ung thư đoạn cuối ống mật chủ chiếm khoảng 20-40% ung thư đường mật, có
khoảng 1 người mắc trong khoảng 100.000 người tại Mỹ. Tỷ lệ mắc cao hơn ở Châu
Âu, giảm ở Chấu Á và Đông Âu.
Ung thư tá tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất, khó phân biệt chính xác u nguyên phát từ
tá tràng do nó tiếp giáp nhiều cơ quan xung quanh.
Ung thư nhú Vater chiếm 6-19% trong số các u quanh nhú vater, có khoảng 6
người mắc trong khoảng 1 triệu người, tỷ lệ này đang tăng dần trong 3 thập kỷ trở lại
đây. Khi so với 3 loại ung thư quanh nhú vater còn lại, u vater khó phát hiện nhất và
thường không có triệu chứng, nhưng khả năng phẫu thuật triệt để khoảng 80%.[52]
20
.