Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan tại bệnh viện đa khoa đồng nai
- 129 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
LUẬN VĂN SAU ĐẠI HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
CHUYÊN KHOA: NGOẠI TỔNG QUÁT
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS Trần Công Duy Long
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .............................................................. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................. i
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC .....................................................................................................3
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN ..........................................................3
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........................................4
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay .....................................4
1.3.2. Lâm sàng .......................................................................................................5
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư ...................................5
1.3.4. Các hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan ...............................9
1.3.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào gan .................................12
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ...............................................................15
1.4.1. Các phương pháp điều trị UTTBG .............................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................41
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................42
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................42
.
.
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................42
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật ..............................................................................42
2.3.3. Quy trình phẫu thuật ...................................................................................43
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..............................................................................62
2.3.5. Xử lý số liệu.................................................................................................69
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................70
3.1. Đặc điểm dẫn số mẫu .........................................................................................70
3.1.1. Giới tính ......................................................................................................70
3.1.2. Tuổi .............................................................................................................71
3.1.3. Tình trạng nhiễm virus viêm gan ................................................................71
3.1.4. Số lượng tiểu cầu ........................................................................................72
3.1.5. Các chỉ số sinh hóa trước mổ .....................................................................72
3.1.6. Điểm số Child-Pugh ...................................................................................73
3.1.7. AFP .............................................................................................................73
3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan..............................................................................74
3.2.1. Số lượng u ...................................................................................................74
3.2.2. Kich thước khối u ........................................................................................74
3.2.3. Tính chất vỏ bao .........................................................................................75
3.2.4. Giải phẫu bệnh khối u.................................................................................75
3.3. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................76
3.3.1. Phương pháp cắt gan ..................................................................................76
3.3.2. Loại cắt gan ................................................................................................76
3.3.3. Thời gian cắt gan và lượng máu mất ..........................................................78
3.3.4. Truyền máu trong mổ..................................................................................78
3.3.5. Tai biến trong mổ........................................................................................79
3.3.6. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP ...................................79
3.3.7. Phân tích liên quan giữa số u và AFP ........................................................80
3.3.8. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật ..................80
3.3.9. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất ..........................81
3.3.10. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu ..............................81
.
.
3.4. Kết quả sau mổ ...................................................................................................82
3.4.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................82
3.4.2. Biến chứng sớm sau mổ ..............................................................................82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................83
4.1. Đặc điểm dân số mẫu .........................................................................................83
4.1.1. Giới tính và tuổi ..........................................................................................83
4.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan ................................................................84
4.1.3. Tiểu cầu và chỉ số sinh hóa trước phẫu thuật ............................................84
4.1.4. AFP .............................................................................................................85
4.1.5. Đặc điểm khối u ..........................................................................................87
4.1.6. Lựa chọn Bệnh nhân phẫu thuật .................................................................88
4.2. Kết quả trong mổ ................................................................................................90
4.2.1. Thời gian phẫu thuật...................................................................................90
4.2.2. Lượng máu mất và truyền máu trong mổ ...................................................91
4.2.3. Tai biến trong mổ........................................................................................92
4.3. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................................95
4.3.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................95
4.3.2. Biến chứng sau mổ ......................................................................................95
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................98
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................99
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................100
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Kim Kiên
.
.
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Hiệp hội Nghiên
cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ
American Joint Committee on Cancer (AJCC): Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): Hiệp hội Nghiên cứu
Gan Châu Á Thái Bình Dương
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC): Trung tâm Ung thư Gan Barcelona
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP): Chương trình Ung thư Gan của Ý
Computed Tomography Scan (CT scan): Chụp cắt lớp điện toán
European Association for the Study of the Liver (EASL): Hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Châu Âu
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC): Tổ chức
nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu
Hepatocellular carcinoma (HCC): Ung thư tế bào gan
Magnetic Resonance Imaging (MRI): chụp cộng hưởng từ
Radiofrequency Ablation (RFA): Hủy u bằng sóng cao tần
TransArterial ChemoEmbolization (TACE): Bơm hóa chất và làm tắc động mạch
nuôi khối u
Transarterial Embolization (TAE): Làm tắc động mạch
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
AFP: Alpha-feto-protein
AJCC: American Joint Committee on Cancer
ALT: Alanine Amino Transferase
APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver
AST: Aspartate aminotransferase
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
BN: Bệnh nhân
CCLĐT: Chụp cắt lớp điện toán
CHT: Cộng hưởng từ
CLIP: Cancer of the Liver Italian Program
EASL: European Association for the Study of the Liver
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer FNH :
Focal Nodula Hyperplasia
GĐ: Giai đoạn
HPT: Hạ phân thùy
RFA: Radiofrequency ablation
TACE: TransArterial ChemoEmbolization
TAE: Trans Arterial Chemo Embolization
TH: Trường hợp
TMC: Tĩnh mạch cửa
UTTBG: Ung thư tế bào gan
TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TM : tĩnh mạch , TDMP : Tràn dịch màng phổi
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG ..................................................6
Bảng 1. 2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan ...................13
Bảng 1. 3. Phân loại giai đoạn BCLC. ......................................................................14
Bảng 1. 4. Phân loại chức năng gan theo CP. ..........................................................34
Bảng 1. 5. Phân loại năng lực hoạt động BN theo ECOG. .......................................36
Bảng 2. 1. Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ......................................................65
Bảng 3. 1. Phân bố giới tính ......................................................................................70
Bảng 3. 2. Phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................................71
Bảng 3. 3. Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi ..........................................................71
Bảng 3. 4. Số luợng tiểu cầu .....................................................................................72
Bảng 3. 5. Chỉ số sinh hóa trước mổ .........................................................................72
Bảng 3. 6. Chức năng gan theo Child-Pugh ..............................................................73
Bảng 3. 7. Lượng AFP trong máu .............................................................................74
Bảng 3. 9. Số lượng u ................................................................................................74
Bảng 3. 10. Kích thuốc khối u (cm) ..........................................................................74
Bảng 3. 11.Tính chất vỏ bao .....................................................................................75
Bảng 3. 13. Giải phẫu bệnh khối u ............................................................................76
Bảng 3. 14. Phương pháp cắt gan..............................................................................76
Bảng 3. 15. Loại cắt gan............................................................................................77
Bảng 3. 16. Thời gian cắt gan và lượng máu mất .....................................................78
Bảng 3. 17. Truyền máu trong mổ ............................................................................78
Bảng 3. 18. Tai biến trong mổ...................................................................................79
Bảng 3. 19. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP ..............................79
Bảng 3. 20. Phân tích liên quan giữa số u và AFP ....................................................80
Bảng 3. 21. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật ...............80
.
.
Bảng 3. 22. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất .......................81
Bảng 3. 23. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu .............................81
Bảng 3. 24. Biến chứng sớm sau mổ.........................................................................82
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT .............................................................8
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Couinaud ..................................................................22
Hình 1. 3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ..........................................................23
Hình 1. 4. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ..............................................25
Hình 1. 5. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob .......................................................................26
Hình 1. 6. Phương pháp cắt gan theo Bismuth ........................................................27
Hình 1. 7. Cây cuống Glisson ...................................................................................28
Hình 1. 8. Ranh giới phân thùy gan ..........................................................................30
Hình 1. 9. Đơn vị hình nón theo Takasaki ................................................................31
Hình 2. 1. Đánh dấu và cắt nhu mô gan ....................................................................45
Hình 2. 2. Kiểm soát cuống Glisson phải .................................................................47
Hình 2. 3.BN Nguyễn Văn T. Cắt gan phải, SBA: 17060294 .................................48
Hình 2. 4. Kiểm soát cuống Glisson trái ...................................................................49
Hình 2. 5. BN Phạm Quốc M. Cắt gan trái, SBA: 15061153 ...................................49
Hình 2. 6. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước .................51
Hình 2. 7. BN Trần Thị B. cắt gan trung tâm, SBA: 15005324 ...............................51
Hình 2. 8. BN Nguyễn K. Cắt thùy gan trái, SBA: 181955987 ................................52
Hình 2. 9. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................................53
Hình 2. 10. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước ............................................54
Hình 2. 11. BN Phạm Văn B. Đánh dấu diện cắt phân thùy trước, SBA: 18000591
...................................................................................................................................55
Hình 2. 12. Ranh giới hạ phân thùy II – III. [9] ........................................................56
Hình 2. 13. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ...............................................58
Hình 2. 14. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ...............................................59
Hình 2. 15. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7 ...............................................61
Hình 2. 16. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8 ...............................................62
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010..............................9
Sơ đồ 1. 2. Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2018 [72] ..............................10
Sơ đồ 1. 3. Sơ đồ chẩn đoán theo hướng dẫn APASL năm 2017 [28], [68] .............11
Sơ đồ 1. 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam. ........12
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị của Hội UTTBG Barcelona ......................................18
Sơ đồ 1. 6. Hướng dẫn điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dương [68] ................................................................................................................19
Sơ đồ 1. 7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của BYT Việt Nam
(2020)[4]....................................................................................................................20
Sơ đồ 1. 8. Sự thay đổi Bilirubin và tỷ lệ Prothrombin sau mổ cắt gan ...................40
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (GLOBOCAN 2020), ung thư tế bào
gan (UTTBG) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung
thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân
tử vong do ung thư (sau ung thư phổi). Hàng năm, trên thế giới có khoảng 900.000
trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng 830.000 người tử
vong vì bệnh lý này. Tỉ lệ mắc mới tương đường tỉ lệ tử vong cho thấy ung thư gan
là một vấn đề nghiêm trọng [50], [80], [97]. Tỉ lệ ung thư tế bào gan cao ở Châu Á,
Châu Âu, Châu Phi nhất là những vùng có xuất độ nhiễm vi rút viêm gan B và vi rút
viêm gan C cao, thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu
mô tế bào gan tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 72.5%, Châu Âu chiếm
9.8%, trong khi đó Bắc Mỹ 2%. Hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80%
- 85%) [27], [58]. Việt Nam hiện vẫn là nước có tỉ lệ UTTBG rất cao. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003-
2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam và đứng hàng thứ năm ở nữ trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất[7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong
[80]. Do đó, UTTBG là vấn đề cần được quan tâm tại Việt Nam. Tuy nhiên vì bệnh
nhân đến khám muộn nên UTTBG thường vào giai đoạn trễ.
Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan như ghép gan,
phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chất hóa hoặc làm
thay đổi nhiệt độ khối u (dùng năng lượng sóng tần số Radio (RFA), liệu pháp đông
lạnh). Mặc dù ghép gan đã đạt được nhiều tiến bộ tại Việt Nam, tuy nhiên vẫn chưa
phổ biến do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao. Bên cạnh đó, đa số trường hợp đến bệnh
viện khám, UTTBG ở giai đoạn u có kích thước lớn hoặc nhiều u, nên RFA không
đạt kết quả như mong muốn. Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn
.
.
2
đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ
tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [91], [94]. Do đó, cắt
gan là phương pháp điều trị triệt để thường được áp dụng và hiệu quả [26], [69].
Trên thế giới và Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt
gan điều trị UTTBG theo các phương pháp cắt gan của Lortat Jacob, Tôn Thất
Tùng, Takasaki. Hiện nay, Các trung tâm đã có những công trình báo cáo về cắt gan
nội soi như của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2008), Đỗ Mạnh Hùng (2014), Trần
Công Duy Long (2016). Theo một số báo cáo của các tác giả Văn Tần, Đoàn Hữu
Nam, Lê Lộc, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Đức Thuận, tỉ lệ biến chứng chứng
dao động từ 4,9% đến 22,1% và tỉ lệ tử vong từ 0,47% đến 4,5%[1], [5], [6], [9],
[10], [17]. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Đức Thuận (2019) không có trường hợp
tử vong chu phẫu [9].
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, tuy nhiên tỉ lệ tai
biến, biến chứng và tái phát còn cao, vẫn là một kỹ thuật khó khi triển khai tại các
tuyến cơ sở. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật
cắt gan điều trị UTTBG tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai” nhằm mục tiêu :
1. Đánh giá các tai biến biến chứng trong mổ cắt gan điểu trị ung thư tế bào gan
tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.
2. Đánh giá các tai biến biến chứng sau mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
UTTBG là bệnh ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng
80%. Globocan 2020, ung thư tế bào gan đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư
trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân tử
vong do ung thư (sau ung thư phổi).
Theo những báo cáo của các quốc gia trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTTBG cao ở
Châu Á (Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc,.) và Châu Phi (Hazare, Zimbabwe,
Gharbiah, Ai Cập…), chiếm khoảng 85% số ca mắc mới[72]. tỉ lệ mắc bệnh trung
bình ở những nước trung tâm Châu Âu (Ý, Pháp, Switzeland, Greece) và thấp (<
10/100000 dân) ở vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ[58].
Tại Việt Nam, Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh
nghiên cứu vào năm 2003-2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam (xuất độ 25,3 /
100.000 dân/ năm) và đứng hàng thứ 5 ở nữ (5,9 / 100.000 dân/ năm) trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất [7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong.
Việc tăng về số lượng ca mắc mới và số ca mắc mới tương đương với số ca tử vong,
nên UTTBG là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm và nhiều thách thức ở nước ta.
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN
Ung thư biểu mô tế bào gan liên quan chặt chẽ đến viêm gan mạn do vi rút viêm
gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) và xơ gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy
những vùng có viêm gan vi rút B mạn lưu hành cao nhất thì có tỉ lệ UTTBG cao
nhất [64]. Do tác động của HBV hay HCV, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm
nhiễm và tăng mức độ thay đổi tế bào gan, xuất hiện đáp ứng tái sinh và xơ hóa dẫn
đến xơ gan, sau đó có sự đột biến trong tế bào gan dẫn đến UTTBG. Tình trạng
.
.
4
nhiễm HBV kéo dài gây ra hiện tượng viêm, tăng mức độ thay đổi ở tế bào gan và
gây ra xơ gan. Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễm kéo dài 10-40 năm, có thể bộ
gien của HBV hòa nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, dẫn đến tính không ổn
định về di truyền, gây ra đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị
trí nơi mà bộ gen vi rút được đặt vào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên.
HBx protein được tạo ra từ gen vi rút, giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời
gian nhiễm vi rút kéo dài, điều này có thể tăng sự biểu lộ của gien điều hòa tăng
trưởng liên quan đến chuyển thành ác tính của tế bào gan.
Tình trạng nhiễm HCV kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, tái sinh và
xơ gan có thể góp phần tạo UTTBG [47].
Rượu cũng là nguyên nhân gây xơ gan, có thể dẫn đến UTTBG nhưng ảnh
hưởng sinh ung trực tiếp của rượu đối với tế bào gan chưa được chứng minh [58].
Aflatoxin được tạo ra từ Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong các
thức ăn bị ẩm mốc như ngũ cốc, gạo cũng góp phần gây UTTBG. Aflatoxin chuyển
hóa tại gan tạo ra các chất trung gian, chúng kết hợp chọn lọc với guanine trên DNA
của tế bào gan. Vài nghiên cứu cho rằng Aflatoxin B1 gây ra đột biến điểm nối kết
guanine – thymine đặc hiệu trên mã di truyền 249 của gien triệt u p53, đột biến này
không hoạt hóa protein p53 dẫn đến tế bào sinh sản nhanh không được điều hòa,
điều này góp phần vào sinh bệnh học của UTTBG [48].
Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan đến
UTTBG, nhưng cơ chế chưa được biết rõ[18].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay
UTTBG thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi bệnh ở giai
đoạn trễ. Đây cũng chính là nguyên nhân mà trước đây bệnh ung thư gan thường bị
.
.
5
chẩn đoán muộn, tỉ lệ điều trị triệt để thấp. Hiện nay, nhờ sự hiểu biết rõ hơn về các
yếu tố nguy cơ, sự phổ biến của các chương trình tầm soát ung thư, sự hỗ trợ của
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, UTTBG được chẩn đoán sớm và chính xác hơn.
1.3.2. Lâm sàng
Giai đoạn sớm không có triệu chứng, hoặc tình cờ phát hiện, hoặc bị phát hiện
trong hội chứng suy tế bào gan, TALTMC,……
Ở giai đoạn muộn có thể có đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sụt cân, chán
ăn hay phát hiện khối u vùng thượng vị hay hạ sườn phải.
Nghiên cứu hồi cứu của Akande Oladimeji trên 53 bệnh nhân Nigeria từ 35-73
tuổi bị UTTBG dạng lan tỏa hay đa u cho thấy 100% có sụt cân, 86,8% mệt, 77,4%
vàng da, đầy bụng 88,7%, ngứa 5,7%, khó ngủ 58,5%, thiếu máu 84,9%, báng bụng
86,8%, gan to 100% và gan lách to 28,3% [92].
Bệnh nhân có thể có triệu chứng của các biến chứng như xuất huyết nội do u gan
vỡ, đau nhức xương do di căn xương, vàng da do u chèn ép đường mật hay các triệu
chứng của hội chứng cận ung thư như tăng canxi máu, đa hồng cầu, hạ đường huyết
và tiêu chảy. Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân có khối u gan to (4-27%), đa
số trường hợp là do phóng thích yếu tố tăng trưởng giống insulin II (IGF–II). Vài
bệnh nhân UTTBG có thể bị viêm đa cơ, ly giải cơ vân.
Nghiên cứu của Shinn-Jang Hwang trên 1154 bệnh nhân UTTBG phát hiện
2,7% có tăng tiểu cầu (> 400K/ml) do sự sản xuất quá mức human thrombopoietin,
có liên quan đến thể tích u lớn và nồng độ AFP cao [41].
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư
a). Alpha – Feto Protein (AFP)
AFP là một loại globulin được hình thành túi noãn hoàng và gan của bào thai. Ở
người lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTTBG xuất hiện. Tuy
.
.
6
nhiên, nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan mạn tính,
ung thư tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật....
Trước đây, nồng độ AFP huyết thanh trên 400 ng/ml được coi là mốc chẩn đoán
của UTTBG trong bệnh nhân xơ gan có tổn thương gan khu trú. Nhưng hiện tại,
nồng độ AFP không còn giá trị quyết định chẩn đoán. Tại thời điểm chẩn đoán khối
u AFP chỉ có giá trị tiên lượng. Lý do là các khối u biệt hóa cao thì AFP thấp và
bệnh nhân với AFP bình thường có một tỷ lệ xâm lấn mạch máu thấp hơn.
Một nghiên của Taketa và Hirai trên 239 bệnh nhân bị viêm gan mạn tính, 277
bệnh nhân xơ gan và 95 bệnh nhân UTTBG, độ nhạy cảm chẩn đoán UTTBG của
AFP là 79% và 52,6% ở mức 20 ng/ml và 200 ng/ml tương ứng với độ đặc hiệu
tương ứng là 78% và 99,6% [81].
Theo APASL năm 2017, với khối u nhỏ hơn 5 cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị
tiên đoán dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương
20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03
200 04% - 31% 76% - 100% 1,13 - 54,25
b). Một số chất chỉ điểm UTTBG khác
Des Gama Carboxy Protrombin (DCP), Lens culinaris agglutinin-reactive
fraction of AFP (AFP-L3), Glypican-3 (GPC3) là những chất dùng để chỉ điểm ung
thư gần đây. Các nghiên cứu cho thấy cả 3 chất chỉ điểm trên đều hữu dụng trong
việc chẩn đoán HCC kich thước nhỏ, di căn, xâm lấn mạch máu nha cũng như theo
.
.
7
dõi đáp ứng điều trị và tình trạng tái phát của UTTBG vì có độ đặc hiệu cao hơn
AFP toàn phần[68], [72], [82], [99].
1.3.3.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
a). Siêu âm
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm
soát phát hiện ung thư.
Siêu âm trắng đen là phương tiện chẩn đoán tổn thương gan được sử dụng nhiều
nhất do sự thông dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong việc
phát hiện các nốt UTTBG khá dao động trong khoảng từ 20% đến 72% và độ đặc
hiệu khoảng 90% [26], [68], [72].
b). Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ
UTTBG được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch gan và được xem là khối u
tăng sinh mạch máu. Hình ảnh điển hình của UTTBG là hình ảnh bắt thuốc thì động
mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn trên chụp cắt lớp điện toán (CLVT)
hay cộng hưởng từ (CHT). Dựa vào đặc tính này, các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh có thể phát hiện và xác định UTTBG tương đối chính xác. Theo khuyến cáo của
các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới, khi khối u gan biểu hiện tính chất
điển hình như trên, chẩn đoán UTTBG có thể được xác định mà không cần sinh
thiết[37], [68], [72] .Người ta nghi nhận, CHT ưu việt hơn CLVT trong việc phát
hiện UTTBG, đặc biệt các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2 cm[60].
.
.
8
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT
NC: Không tiêm thuốc AP: thì động mạch
PVP: thì tĩnh mạch DP: thì muộn
Không phải UTTBG nào cũng có hình ảnh điển hình. Các trường hợp không có
hình ảnh điển hình trên một phương tiện chẩn đoán hình ảnh duy nhất CLVT hoặc
CHT, theo Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) đề nghị sử dụng
thêm một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác CHT hoặc CLVT để đánh giá thêm.
Khalili và cộng sự nhận thấy trong trường hợp chỉ sử dụng 1 phương tiện chẩn đoán
thì độ đặc hiệu chẩn đoán UTTBG (91-99%) tương tự như 2 phương tiện chẩn đoán
(91-100%) nhưng độ nhạy cao hơn (74 -89% so với 53-62%)[49]. Tuy nhiên, nếu
tổn thương vẫn có hình ảnh không điển hình trên cả hai phương tiện chẩn đoán hình
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
LUẬN VĂN SAU ĐẠI HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
CHUYÊN KHOA: NGOẠI TỔNG QUÁT
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS Trần Công Duy Long
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .............................................................. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................. i
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC .....................................................................................................3
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN ..........................................................3
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........................................4
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay .....................................4
1.3.2. Lâm sàng .......................................................................................................5
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư ...................................5
1.3.4. Các hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan ...............................9
1.3.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào gan .................................12
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ...............................................................15
1.4.1. Các phương pháp điều trị UTTBG .............................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................41
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................42
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................42
.
.
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................42
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật ..............................................................................42
2.3.3. Quy trình phẫu thuật ...................................................................................43
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..............................................................................62
2.3.5. Xử lý số liệu.................................................................................................69
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................70
3.1. Đặc điểm dẫn số mẫu .........................................................................................70
3.1.1. Giới tính ......................................................................................................70
3.1.2. Tuổi .............................................................................................................71
3.1.3. Tình trạng nhiễm virus viêm gan ................................................................71
3.1.4. Số lượng tiểu cầu ........................................................................................72
3.1.5. Các chỉ số sinh hóa trước mổ .....................................................................72
3.1.6. Điểm số Child-Pugh ...................................................................................73
3.1.7. AFP .............................................................................................................73
3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan..............................................................................74
3.2.1. Số lượng u ...................................................................................................74
3.2.2. Kich thước khối u ........................................................................................74
3.2.3. Tính chất vỏ bao .........................................................................................75
3.2.4. Giải phẫu bệnh khối u.................................................................................75
3.3. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................76
3.3.1. Phương pháp cắt gan ..................................................................................76
3.3.2. Loại cắt gan ................................................................................................76
3.3.3. Thời gian cắt gan và lượng máu mất ..........................................................78
3.3.4. Truyền máu trong mổ..................................................................................78
3.3.5. Tai biến trong mổ........................................................................................79
3.3.6. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP ...................................79
3.3.7. Phân tích liên quan giữa số u và AFP ........................................................80
3.3.8. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật ..................80
3.3.9. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất ..........................81
3.3.10. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu ..............................81
.
.
3.4. Kết quả sau mổ ...................................................................................................82
3.4.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................82
3.4.2. Biến chứng sớm sau mổ ..............................................................................82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................83
4.1. Đặc điểm dân số mẫu .........................................................................................83
4.1.1. Giới tính và tuổi ..........................................................................................83
4.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan ................................................................84
4.1.3. Tiểu cầu và chỉ số sinh hóa trước phẫu thuật ............................................84
4.1.4. AFP .............................................................................................................85
4.1.5. Đặc điểm khối u ..........................................................................................87
4.1.6. Lựa chọn Bệnh nhân phẫu thuật .................................................................88
4.2. Kết quả trong mổ ................................................................................................90
4.2.1. Thời gian phẫu thuật...................................................................................90
4.2.2. Lượng máu mất và truyền máu trong mổ ...................................................91
4.2.3. Tai biến trong mổ........................................................................................92
4.3. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................................95
4.3.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................95
4.3.2. Biến chứng sau mổ ......................................................................................95
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................98
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................99
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................100
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Kim Kiên
.
.
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Hiệp hội Nghiên
cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ
American Joint Committee on Cancer (AJCC): Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): Hiệp hội Nghiên cứu
Gan Châu Á Thái Bình Dương
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC): Trung tâm Ung thư Gan Barcelona
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP): Chương trình Ung thư Gan của Ý
Computed Tomography Scan (CT scan): Chụp cắt lớp điện toán
European Association for the Study of the Liver (EASL): Hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Châu Âu
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC): Tổ chức
nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu
Hepatocellular carcinoma (HCC): Ung thư tế bào gan
Magnetic Resonance Imaging (MRI): chụp cộng hưởng từ
Radiofrequency Ablation (RFA): Hủy u bằng sóng cao tần
TransArterial ChemoEmbolization (TACE): Bơm hóa chất và làm tắc động mạch
nuôi khối u
Transarterial Embolization (TAE): Làm tắc động mạch
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
AFP: Alpha-feto-protein
AJCC: American Joint Committee on Cancer
ALT: Alanine Amino Transferase
APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver
AST: Aspartate aminotransferase
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
BN: Bệnh nhân
CCLĐT: Chụp cắt lớp điện toán
CHT: Cộng hưởng từ
CLIP: Cancer of the Liver Italian Program
EASL: European Association for the Study of the Liver
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer FNH :
Focal Nodula Hyperplasia
GĐ: Giai đoạn
HPT: Hạ phân thùy
RFA: Radiofrequency ablation
TACE: TransArterial ChemoEmbolization
TAE: Trans Arterial Chemo Embolization
TH: Trường hợp
TMC: Tĩnh mạch cửa
UTTBG: Ung thư tế bào gan
TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TM : tĩnh mạch , TDMP : Tràn dịch màng phổi
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG ..................................................6
Bảng 1. 2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan ...................13
Bảng 1. 3. Phân loại giai đoạn BCLC. ......................................................................14
Bảng 1. 4. Phân loại chức năng gan theo CP. ..........................................................34
Bảng 1. 5. Phân loại năng lực hoạt động BN theo ECOG. .......................................36
Bảng 2. 1. Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ......................................................65
Bảng 3. 1. Phân bố giới tính ......................................................................................70
Bảng 3. 2. Phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................................71
Bảng 3. 3. Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi ..........................................................71
Bảng 3. 4. Số luợng tiểu cầu .....................................................................................72
Bảng 3. 5. Chỉ số sinh hóa trước mổ .........................................................................72
Bảng 3. 6. Chức năng gan theo Child-Pugh ..............................................................73
Bảng 3. 7. Lượng AFP trong máu .............................................................................74
Bảng 3. 9. Số lượng u ................................................................................................74
Bảng 3. 10. Kích thuốc khối u (cm) ..........................................................................74
Bảng 3. 11.Tính chất vỏ bao .....................................................................................75
Bảng 3. 13. Giải phẫu bệnh khối u ............................................................................76
Bảng 3. 14. Phương pháp cắt gan..............................................................................76
Bảng 3. 15. Loại cắt gan............................................................................................77
Bảng 3. 16. Thời gian cắt gan và lượng máu mất .....................................................78
Bảng 3. 17. Truyền máu trong mổ ............................................................................78
Bảng 3. 18. Tai biến trong mổ...................................................................................79
Bảng 3. 19. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP ..............................79
Bảng 3. 20. Phân tích liên quan giữa số u và AFP ....................................................80
Bảng 3. 21. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật ...............80
.
.
Bảng 3. 22. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất .......................81
Bảng 3. 23. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu .............................81
Bảng 3. 24. Biến chứng sớm sau mổ.........................................................................82
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT .............................................................8
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Couinaud ..................................................................22
Hình 1. 3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ..........................................................23
Hình 1. 4. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ..............................................25
Hình 1. 5. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob .......................................................................26
Hình 1. 6. Phương pháp cắt gan theo Bismuth ........................................................27
Hình 1. 7. Cây cuống Glisson ...................................................................................28
Hình 1. 8. Ranh giới phân thùy gan ..........................................................................30
Hình 1. 9. Đơn vị hình nón theo Takasaki ................................................................31
Hình 2. 1. Đánh dấu và cắt nhu mô gan ....................................................................45
Hình 2. 2. Kiểm soát cuống Glisson phải .................................................................47
Hình 2. 3.BN Nguyễn Văn T. Cắt gan phải, SBA: 17060294 .................................48
Hình 2. 4. Kiểm soát cuống Glisson trái ...................................................................49
Hình 2. 5. BN Phạm Quốc M. Cắt gan trái, SBA: 15061153 ...................................49
Hình 2. 6. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước .................51
Hình 2. 7. BN Trần Thị B. cắt gan trung tâm, SBA: 15005324 ...............................51
Hình 2. 8. BN Nguyễn K. Cắt thùy gan trái, SBA: 181955987 ................................52
Hình 2. 9. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................................53
Hình 2. 10. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước ............................................54
Hình 2. 11. BN Phạm Văn B. Đánh dấu diện cắt phân thùy trước, SBA: 18000591
...................................................................................................................................55
Hình 2. 12. Ranh giới hạ phân thùy II – III. [9] ........................................................56
Hình 2. 13. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ...............................................58
Hình 2. 14. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ...............................................59
Hình 2. 15. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7 ...............................................61
Hình 2. 16. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8 ...............................................62
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010..............................9
Sơ đồ 1. 2. Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2018 [72] ..............................10
Sơ đồ 1. 3. Sơ đồ chẩn đoán theo hướng dẫn APASL năm 2017 [28], [68] .............11
Sơ đồ 1. 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam. ........12
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị của Hội UTTBG Barcelona ......................................18
Sơ đồ 1. 6. Hướng dẫn điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dương [68] ................................................................................................................19
Sơ đồ 1. 7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của BYT Việt Nam
(2020)[4]....................................................................................................................20
Sơ đồ 1. 8. Sự thay đổi Bilirubin và tỷ lệ Prothrombin sau mổ cắt gan ...................40
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (GLOBOCAN 2020), ung thư tế bào
gan (UTTBG) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung
thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân
tử vong do ung thư (sau ung thư phổi). Hàng năm, trên thế giới có khoảng 900.000
trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng 830.000 người tử
vong vì bệnh lý này. Tỉ lệ mắc mới tương đường tỉ lệ tử vong cho thấy ung thư gan
là một vấn đề nghiêm trọng [50], [80], [97]. Tỉ lệ ung thư tế bào gan cao ở Châu Á,
Châu Âu, Châu Phi nhất là những vùng có xuất độ nhiễm vi rút viêm gan B và vi rút
viêm gan C cao, thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu
mô tế bào gan tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 72.5%, Châu Âu chiếm
9.8%, trong khi đó Bắc Mỹ 2%. Hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80%
- 85%) [27], [58]. Việt Nam hiện vẫn là nước có tỉ lệ UTTBG rất cao. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003-
2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam và đứng hàng thứ năm ở nữ trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất[7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong
[80]. Do đó, UTTBG là vấn đề cần được quan tâm tại Việt Nam. Tuy nhiên vì bệnh
nhân đến khám muộn nên UTTBG thường vào giai đoạn trễ.
Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan như ghép gan,
phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chất hóa hoặc làm
thay đổi nhiệt độ khối u (dùng năng lượng sóng tần số Radio (RFA), liệu pháp đông
lạnh). Mặc dù ghép gan đã đạt được nhiều tiến bộ tại Việt Nam, tuy nhiên vẫn chưa
phổ biến do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao. Bên cạnh đó, đa số trường hợp đến bệnh
viện khám, UTTBG ở giai đoạn u có kích thước lớn hoặc nhiều u, nên RFA không
đạt kết quả như mong muốn. Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn
.
.
2
đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ
tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [91], [94]. Do đó, cắt
gan là phương pháp điều trị triệt để thường được áp dụng và hiệu quả [26], [69].
Trên thế giới và Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt
gan điều trị UTTBG theo các phương pháp cắt gan của Lortat Jacob, Tôn Thất
Tùng, Takasaki. Hiện nay, Các trung tâm đã có những công trình báo cáo về cắt gan
nội soi như của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2008), Đỗ Mạnh Hùng (2014), Trần
Công Duy Long (2016). Theo một số báo cáo của các tác giả Văn Tần, Đoàn Hữu
Nam, Lê Lộc, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Đức Thuận, tỉ lệ biến chứng chứng
dao động từ 4,9% đến 22,1% và tỉ lệ tử vong từ 0,47% đến 4,5%[1], [5], [6], [9],
[10], [17]. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Đức Thuận (2019) không có trường hợp
tử vong chu phẫu [9].
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, tuy nhiên tỉ lệ tai
biến, biến chứng và tái phát còn cao, vẫn là một kỹ thuật khó khi triển khai tại các
tuyến cơ sở. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật
cắt gan điều trị UTTBG tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai” nhằm mục tiêu :
1. Đánh giá các tai biến biến chứng trong mổ cắt gan điểu trị ung thư tế bào gan
tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.
2. Đánh giá các tai biến biến chứng sau mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
UTTBG là bệnh ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng
80%. Globocan 2020, ung thư tế bào gan đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư
trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân tử
vong do ung thư (sau ung thư phổi).
Theo những báo cáo của các quốc gia trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTTBG cao ở
Châu Á (Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc,.) và Châu Phi (Hazare, Zimbabwe,
Gharbiah, Ai Cập…), chiếm khoảng 85% số ca mắc mới[72]. tỉ lệ mắc bệnh trung
bình ở những nước trung tâm Châu Âu (Ý, Pháp, Switzeland, Greece) và thấp (<
10/100000 dân) ở vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ[58].
Tại Việt Nam, Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh
nghiên cứu vào năm 2003-2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam (xuất độ 25,3 /
100.000 dân/ năm) và đứng hàng thứ 5 ở nữ (5,9 / 100.000 dân/ năm) trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất [7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong.
Việc tăng về số lượng ca mắc mới và số ca mắc mới tương đương với số ca tử vong,
nên UTTBG là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm và nhiều thách thức ở nước ta.
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN
Ung thư biểu mô tế bào gan liên quan chặt chẽ đến viêm gan mạn do vi rút viêm
gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) và xơ gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy
những vùng có viêm gan vi rút B mạn lưu hành cao nhất thì có tỉ lệ UTTBG cao
nhất [64]. Do tác động của HBV hay HCV, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm
nhiễm và tăng mức độ thay đổi tế bào gan, xuất hiện đáp ứng tái sinh và xơ hóa dẫn
đến xơ gan, sau đó có sự đột biến trong tế bào gan dẫn đến UTTBG. Tình trạng
.
.
4
nhiễm HBV kéo dài gây ra hiện tượng viêm, tăng mức độ thay đổi ở tế bào gan và
gây ra xơ gan. Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễm kéo dài 10-40 năm, có thể bộ
gien của HBV hòa nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, dẫn đến tính không ổn
định về di truyền, gây ra đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị
trí nơi mà bộ gen vi rút được đặt vào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên.
HBx protein được tạo ra từ gen vi rút, giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời
gian nhiễm vi rút kéo dài, điều này có thể tăng sự biểu lộ của gien điều hòa tăng
trưởng liên quan đến chuyển thành ác tính của tế bào gan.
Tình trạng nhiễm HCV kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, tái sinh và
xơ gan có thể góp phần tạo UTTBG [47].
Rượu cũng là nguyên nhân gây xơ gan, có thể dẫn đến UTTBG nhưng ảnh
hưởng sinh ung trực tiếp của rượu đối với tế bào gan chưa được chứng minh [58].
Aflatoxin được tạo ra từ Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong các
thức ăn bị ẩm mốc như ngũ cốc, gạo cũng góp phần gây UTTBG. Aflatoxin chuyển
hóa tại gan tạo ra các chất trung gian, chúng kết hợp chọn lọc với guanine trên DNA
của tế bào gan. Vài nghiên cứu cho rằng Aflatoxin B1 gây ra đột biến điểm nối kết
guanine – thymine đặc hiệu trên mã di truyền 249 của gien triệt u p53, đột biến này
không hoạt hóa protein p53 dẫn đến tế bào sinh sản nhanh không được điều hòa,
điều này góp phần vào sinh bệnh học của UTTBG [48].
Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan đến
UTTBG, nhưng cơ chế chưa được biết rõ[18].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay
UTTBG thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi bệnh ở giai
đoạn trễ. Đây cũng chính là nguyên nhân mà trước đây bệnh ung thư gan thường bị
.
.
5
chẩn đoán muộn, tỉ lệ điều trị triệt để thấp. Hiện nay, nhờ sự hiểu biết rõ hơn về các
yếu tố nguy cơ, sự phổ biến của các chương trình tầm soát ung thư, sự hỗ trợ của
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, UTTBG được chẩn đoán sớm và chính xác hơn.
1.3.2. Lâm sàng
Giai đoạn sớm không có triệu chứng, hoặc tình cờ phát hiện, hoặc bị phát hiện
trong hội chứng suy tế bào gan, TALTMC,……
Ở giai đoạn muộn có thể có đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sụt cân, chán
ăn hay phát hiện khối u vùng thượng vị hay hạ sườn phải.
Nghiên cứu hồi cứu của Akande Oladimeji trên 53 bệnh nhân Nigeria từ 35-73
tuổi bị UTTBG dạng lan tỏa hay đa u cho thấy 100% có sụt cân, 86,8% mệt, 77,4%
vàng da, đầy bụng 88,7%, ngứa 5,7%, khó ngủ 58,5%, thiếu máu 84,9%, báng bụng
86,8%, gan to 100% và gan lách to 28,3% [92].
Bệnh nhân có thể có triệu chứng của các biến chứng như xuất huyết nội do u gan
vỡ, đau nhức xương do di căn xương, vàng da do u chèn ép đường mật hay các triệu
chứng của hội chứng cận ung thư như tăng canxi máu, đa hồng cầu, hạ đường huyết
và tiêu chảy. Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân có khối u gan to (4-27%), đa
số trường hợp là do phóng thích yếu tố tăng trưởng giống insulin II (IGF–II). Vài
bệnh nhân UTTBG có thể bị viêm đa cơ, ly giải cơ vân.
Nghiên cứu của Shinn-Jang Hwang trên 1154 bệnh nhân UTTBG phát hiện
2,7% có tăng tiểu cầu (> 400K/ml) do sự sản xuất quá mức human thrombopoietin,
có liên quan đến thể tích u lớn và nồng độ AFP cao [41].
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư
a). Alpha – Feto Protein (AFP)
AFP là một loại globulin được hình thành túi noãn hoàng và gan của bào thai. Ở
người lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTTBG xuất hiện. Tuy
.
.
6
nhiên, nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan mạn tính,
ung thư tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật....
Trước đây, nồng độ AFP huyết thanh trên 400 ng/ml được coi là mốc chẩn đoán
của UTTBG trong bệnh nhân xơ gan có tổn thương gan khu trú. Nhưng hiện tại,
nồng độ AFP không còn giá trị quyết định chẩn đoán. Tại thời điểm chẩn đoán khối
u AFP chỉ có giá trị tiên lượng. Lý do là các khối u biệt hóa cao thì AFP thấp và
bệnh nhân với AFP bình thường có một tỷ lệ xâm lấn mạch máu thấp hơn.
Một nghiên của Taketa và Hirai trên 239 bệnh nhân bị viêm gan mạn tính, 277
bệnh nhân xơ gan và 95 bệnh nhân UTTBG, độ nhạy cảm chẩn đoán UTTBG của
AFP là 79% và 52,6% ở mức 20 ng/ml và 200 ng/ml tương ứng với độ đặc hiệu
tương ứng là 78% và 99,6% [81].
Theo APASL năm 2017, với khối u nhỏ hơn 5 cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị
tiên đoán dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương
20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03
200 04% - 31% 76% - 100% 1,13 - 54,25
b). Một số chất chỉ điểm UTTBG khác
Des Gama Carboxy Protrombin (DCP), Lens culinaris agglutinin-reactive
fraction of AFP (AFP-L3), Glypican-3 (GPC3) là những chất dùng để chỉ điểm ung
thư gần đây. Các nghiên cứu cho thấy cả 3 chất chỉ điểm trên đều hữu dụng trong
việc chẩn đoán HCC kich thước nhỏ, di căn, xâm lấn mạch máu nha cũng như theo
.
.
7
dõi đáp ứng điều trị và tình trạng tái phát của UTTBG vì có độ đặc hiệu cao hơn
AFP toàn phần[68], [72], [82], [99].
1.3.3.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
a). Siêu âm
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm
soát phát hiện ung thư.
Siêu âm trắng đen là phương tiện chẩn đoán tổn thương gan được sử dụng nhiều
nhất do sự thông dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong việc
phát hiện các nốt UTTBG khá dao động trong khoảng từ 20% đến 72% và độ đặc
hiệu khoảng 90% [26], [68], [72].
b). Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ
UTTBG được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch gan và được xem là khối u
tăng sinh mạch máu. Hình ảnh điển hình của UTTBG là hình ảnh bắt thuốc thì động
mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn trên chụp cắt lớp điện toán (CLVT)
hay cộng hưởng từ (CHT). Dựa vào đặc tính này, các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh có thể phát hiện và xác định UTTBG tương đối chính xác. Theo khuyến cáo của
các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới, khi khối u gan biểu hiện tính chất
điển hình như trên, chẩn đoán UTTBG có thể được xác định mà không cần sinh
thiết[37], [68], [72] .Người ta nghi nhận, CHT ưu việt hơn CLVT trong việc phát
hiện UTTBG, đặc biệt các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2 cm[60].
.
.
8
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT
NC: Không tiêm thuốc AP: thì động mạch
PVP: thì tĩnh mạch DP: thì muộn
Không phải UTTBG nào cũng có hình ảnh điển hình. Các trường hợp không có
hình ảnh điển hình trên một phương tiện chẩn đoán hình ảnh duy nhất CLVT hoặc
CHT, theo Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) đề nghị sử dụng
thêm một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác CHT hoặc CLVT để đánh giá thêm.
Khalili và cộng sự nhận thấy trong trường hợp chỉ sử dụng 1 phương tiện chẩn đoán
thì độ đặc hiệu chẩn đoán UTTBG (91-99%) tương tự như 2 phương tiện chẩn đoán
(91-100%) nhưng độ nhạy cao hơn (74 -89% so với 53-62%)[49]. Tuy nhiên, nếu
tổn thương vẫn có hình ảnh không điển hình trên cả hai phương tiện chẩn đoán hình
.