Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp tách dính góc tiền phòng trong điều trị glaucoma góc đóng
- 92 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
HỒ ĐẶNG THANH TÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO KẾT HỢP TÁCH DÍNH
GÓC TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ
GLAUCOMA GÓC ĐÓNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
HỒ ĐẶNG THANH TÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO KẾT HỢP TÁCH DÍNH
GÓC TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ
GLAUCOMA GÓC ĐÓNG
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS LÊ MINH THÔNG
2. BS.CKII NGÔ VĂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Hồ Đặng Thanh Tâm
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1 Giải phẫu và sinh lý...............................................................................................4
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng .................................................................4
1.1.2 Giải phẫu thuỷ tinh thể ................................................................................10
1.1.3 Mối tương quan giữa góc tiền phòng và thuỷ tinh thể.................................10
1.2 Glaucoma góc đóng.............................................................................................11
1.2.1 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................11
1.2.2 Phân loại ......................................................................................................12
1.2.3 Nguyên nhân ................................................................................................14
1.2.4 Các phương pháp điều trị .............................................................................15
1.3 Tình hình các nghiên cứu liên quan đã được thực hiện ......................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................23
2.1.1 Dân số mục tiêu ...........................................................................................23
2.1.2 Dân số nghiên cứu .......................................................................................23
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................23
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................23
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................24
2.2.2 Cỡ mẫu .........................................................................................................24
2.2.3 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................24
.
.
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................28
2.2.5 Các biến số nghiên cứu ................................................................................29
2.2.6 Xử lý số liệu .................................................................................................36
2.2.7 Y đức trong nghiên cứu ...............................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39
3.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ............................................................................39
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi............................................................39
3.1.2 Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật ....................................40
3.1.3 Thị lực trước phẫu thuật ..............................................................................41
3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật và thuốc hạ nhãn áp............................................42
3.1.5 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................42
3.1.6 Tỉ lệ C/D gai thị ...........................................................................................43
3.1.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng và đường kính thuỷ tinh thể trên siêu âm ......44
3.2 Kết quả điều trị ....................................................................................................45
3.2.1 Thị lực ..........................................................................................................45
3.2.2 Nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp .......................................................................47
3.2.3 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................51
3.2.4 Độ sâu tiền phòng trung tâm ........................................................................51
3.2.5 Biến chứng của phẫu thuật...........................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................54
4.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ............................................................................54
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi............................................................54
4.1.2 Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật ....................................56
4.1.3 Thị lực trước phẫu thuật ..............................................................................56
4.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật và thuốc hạ nhãn áp............................................57
4.1.5 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................59
4.1.6 Tỉ lệ C/D gai thị ...........................................................................................59
4.1.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng và đường kính thuỷ tinh thể trên siêu âm ......60
4.2 Kết quả điều trị ....................................................................................................61
4.2.1 Thị lực ..........................................................................................................61
4.2.2 Nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp .......................................................................62
.
.
4.2.3 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................66
4.2.4 Độ sâu tiền phòng ........................................................................................66
4.2.5 Biến chứng của phẫu thuật...........................................................................67
KẾT LUẬN ..............................................................................................................69
1. Hiệu quả điều trị ....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................71
ĐỀ XUẤT .................................................................................................................72
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AAC Acute angle closure Góc đóng cấp
ACA Anterior chamber angle Góc tiền phòng
ACD Anterior chamber depth Độ sâu tiền phòng
Argon laser peripheral
ALPI Tạo hình mống bằng laser Argon
iridoplasty
CACG Chronic angle closure glaucoma Glaucoma góc đóng mạn tính
CDR Cup / Disc Ratio Tỉ lệ C/D của gai thị
GSL Goniosynechialysis Kỹ thuật tách dính góc
IOP Intraocular pressure Nhãn áp
LPI Laser peripheral iridotomy Mở mống chu biên bằng laser
LT Lens thickness Đường kính trước sau thuỷ tinh thể
OAG Open angle glaucoma Glaucoma góc mở
PAC Primary angle closure Góc đóng nguyên phát
PACG Primary angle closure glaucoma Glaucoma góc đóng nguyên phát
PACs Primary angle closure suspect Nghi ngờ góc đóng nguyên phát
PAS Peripheral anterior synechia Dính trước quanh chu biên
Phaco Phacoemulsification surgery Phẫu thuật tán nhuyễn bằng siêu âm
POAG Primary open angle glaucoma Glaucoma góc mở nguyên phát
PT Phẫu thuật
TTT Thuỷ tinh thể
UBM Ultrasound biomicroscopy Siêu âm sinh hiển vi
VGSL Visco-goniosynechialysis Kỹ thuật tách dính góc bằng nhầy
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55] .................................7
Bảng 2.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55] ...............................33
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................................40
Bảng 3.2: Nhãn áp và số thuốc hạ nhãn áp trước PT ................................................42
Bảng 3.3: Vùng đóng góc tiền phòng trước PT ........................................................42
Bảng 3.4 BCVA trước và sau PT ..............................................................................46
Bảng 3.5 Nhãn áp trung bình trước và sau PT ..........................................................47
Bảng 3.6 Số thuốc hạ nhãn áp trước và sau PT ........................................................50
Bảng 3.7 Nhãn áp đích và số thuốc hạ nhãn áp ........................................................50
Bảng 3.8 Biến chứng của phẫu thuật ........................................................................52
Bảng 3.9 So sánh kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân có và không có biến chứng
...................................................................................................................................53
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ......................................................55
Bảng 4.2 Nhãn áp trước can thiệp của các nghiên cứu .............................................58
Bảng 4.3 Can thiệp và mức độ hạ nhãn áp của các nghiên cứu ................................63
.
.
iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................39
Biểu đồ 3.2: Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật............................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố thị lực tối đa và dạng góc đóng trước phẫu thuật ..................41
Biểu đồ 3.4 Phân bố CDR gai thị trước PT ..............................................................43
Biểu đồ 3.5 Độ sâu tiền phòng trung tâm trên siêu âm A ........................................44
Biểu đồ 3.6 Đường kính trước sau thuỷ tinh thể trên siêu âm A .............................45
Biểu đồ 3.7 Phân bố nhóm thị lực trước và sau phẫu thuật .....................................46
Biểu đồ 3.8 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật ..........................................................48
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa nhãn áp trước và sau PT 6 tháng ..............................49
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt nhãn áp đích sau PT ...........................................49
Biểu đồ 3.11 Vùng đóng góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật ...........................51
Biểu đồ 3.12 Độ sâu tiền phòng trung tâm trước và sau phẫu thuật ........................51
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo góc tiền phòng [30] ........................................................................4
Hình 1.2 Đường hấp thu thuỷ dịch [30] .....................................................................5
Hình 1.3 Phân độ mở góc tiền phòng Shaffer [55] ....................................................8
Hình 1.4 Hình ảnh soi góc tiền phòng [5] ..................................................................8
Hình 1.5 Sự thay đổi đường kính ngang và trước sau của thể thuỷ tinh [4] ............11
Hình 1.6 Ba cơ chế của Glaucoma góc đóng. (A) Nghẽn đồng tử, (B) Mống mắt cao
nguyên, (C) Thể thuỷ tinh ra trước [36] ....................................................................15
Hình 1.7 Hình ảnh tách dính góc bằng spatula [12].................................................19
Hình 1.8 Tách dính trước bằng nhầy [28] ................................................................19
Hình 2.1 Siêu âm khảo sát trục nhãn cầu và tính công suất kính nội nhãn..............25
Hình 2.2 Đánh giá tình trạng nhãn cầu và tiền phòng trung tâm trước PT ..............26
Hình 2.3 Kính soi góc phẫu thuật (Nguồn: tác giả) .................................................29
Hình 2.4 Đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldmann (Nguồn: tác giả) ..........................32
Hình 2.5 Vùng đóng góc tiền phòng toàn bộ 3600 ...................................................33
Hình 2.6 Hình ảnh bất tương xứng tỉ lệ C/D giữa 2 mắt..........................................34
Hình 2.7 Xuất huyết tiền phòng đại thể [8]..............................................................36
.
.
v
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ..............................................................................26
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glaucoma là nguyên nhân gây ra mù loà thứ 2 trên thế giới với trên 67 triệu trường
hợp mắc trên toàn thế giới [9]. Về cơ chế bệnh sinh, glaucoma được chia làm hai
nhóm: glaucoma góc đóng và glaucoma góc mở. Đối với cộng đồng người Châu Á,
thể bệnh thường gặp nhất là glaucoma góc đóng, đây lại là nhóm bệnh gây ra tình
trạng mất thị lực gấp 5 lần so với glaucomagóc mở [71]. Vấn đề điều trị glaucoma
góc đóng có vị trí rất quan trọng trong công tác phòng chống mù loà. Trong thể góc
đóng, đường thoát lưu thuỷ dịch trong nhãn cầu bị tắc hoặc hạn chế, dẫn tới tình trạng
tăng nhãn áp và gây ra tổn hại thị thần kinh không hồi phục.
Gần đây, thuỷ tinh thể được xem như yếu tố có ảnh hưởng quyết định đến cấu trúc
tiền phòng, nhất là đối với một mắt góc đóng nguyên phát. Cơ chế đóng góc có thể
do dính chu biên trước (pulling) hoặc do thuỷ tinh thể (pushing) có hoặc không có
nghẽn đồng tử [36]. Trên một bệnh nhân, các cơ chế này có thể diễn ra đồng thời.
Hiện tượng đẩy mống mắt chu biên về trước càng tăng lên theo thời gian, nhất là khi
có đục thuỷ tinh thể tiến triển kèm theo, sẽ làm giảm khoảng cách thể thuỷ tinh -
mống mắt khiến cho con đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra trước bị hẹp.
Lúc đó việc phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chính là giải quyết bệnh nguyên của glaucoma
góc đóng. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá về lợi ích của phẫu thuật lấy
thuỷ tinh thể, thậm chí lấy sớm trước khi có tình trạng đục thuỷ tinh thể đều cho kết
quả phương pháp này có hiệu quả cao trong kiểm soát nhãn áp, mở rộng lại góc tiền
phòng, ngăn chặn tổn thương thần kinh thị trên bệnh nhân glaucoma góc đóng
[7],[26],[34],[43].
Vì bản chất nguyên nhân đóng góc có thể do phối hợp nhiều cơ chế, xảy ra cả ở
phía trước lẫn phía sau mống mắt chu biên, nên sau phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể nếu
có thể phối hợp thêm các phương pháp giải phóng cầu dính ở tiền phòng để tăng
thông thương cho thuỷ dịch vào vùng bè giác củng mạc thì hiệu quả hạ nhãn áp sẽ tốt
hơn. Tách dính góc bằng nhầy (VGSL) là một quy trình can thiệp để tách vùng dính
.
.
2
trước (PAS) ra khỏi góc tiền phòng nhằm đạt góc mở và duy trì chức năng của bè vốn
đang bị ngăn cản vì những dải xơ dính trước [10],[52]. Việc phối hợp phẫu thuật tán
nhuyễn thuỷ tinh thể bằng phương pháp phaco (gọi tắt là phaco) với VGSL làm tăng
hiệu quả kiểm soát nhãn áp so với từng phương pháp đơn lẻ trong điều trị PACG
[20],[32]. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công đạt nhãn áp dưới 18 mmHg lần lượt trong 1
năm và 3 năm chỉ đạt 66,2% và 62,0% [29]. Ngoài ra có một tỷ lệ tái phát PAS sau
VGSL dẫn tới mất chức năng thoát lưu thuỷ dịch của góc trở lại sau một thời gian
theo dõi [44]. Trong một số trường hợp dính mạn tính, chỉ tách bằng nhầy đơn thuần
không đủ để tạo ra hiệu quả hạ nhãn áp dù tiền phòng đã trở nên sâu hơn sau phẫu
thuật [60],[65],[66]. Phương pháp tách dính trước PAS bằng kim 25G đã được tác giả
G. Qing khảo sát trong nghiên cứu của mình, ghi nhận rằng hiệu quả hạ nhãn áp giảm
được từ 47.1 ± 6.7 mmHg xuống 9.3 ± 2.8 mmHg sau 1 tuần (p < 0,00001) ở nhóm
bệnh nhân góc đóng mạn tính [49]. Một nghiên cứu được công bố năm 2019 đưa ra
kết quả của việc phối hợp tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng phương pháp phaco với tách
dính trước bằng nhầy kết hợp việc sử dụng kim 25G góp phần mở góc và tăng hiệu
quả hơn so với chỉ dùng nhầy đơn thuần sau lấy thể thuỷ tinh [53]. Từ các nghiên cứu
trên cho thấy trong glaucoma góc đóng có dính góc tiền phòng, việc phẫu thuật lấy
thuỷ tinh thể + VGSL phối hợp tách dính góc bằng kim 25G làm khả năng tăng hiệu
quả hạ nhãn áp. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát hay đánh giá
hiệu quả của việc kết hợp phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể bằng phaco với tách dính trước
bằng nhầy và kim 25G. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề
tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp tách dính góc tiền phòng trong
điều trị glaucoma góc đóng”. Từ đó góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật có hiệu
quả cao và lâu dài cho điều trị glaucoma góc đóng.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định hiệu quả hạ nhãn áp của việc kết hợp thủ thuật tách dính góc tiền
phòng bằng chất nhầy và kim 25G với phẫu thuật phaco trong điều trị bệnh
nhân glaucoma góc đóng nguyên phát.
2. Xác định tính an toàn của việc kết hợp thủ thuật tách dính góc tiền phòng bằng
chất nhầy và kim 25G với phẫu thuật phaco trong điều trị bệnh nhân glaucoma
góc đóng nguyên phát.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và sinh lý
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng
Tiền phòng là buồng chứa thủy dịch, giới hạn trước bởi mặt sau giác mạc và
phía sau bởi mặt trước mống mắt. Trên mặt phẳng cắt ngang, tiền phòng có dạng bầu
dục. Thủy dịch trong suốt, có tỷ trọng 1.0034 - 1.0036, chỉ số khúc xạ 1.3336, khoảng
80% thủy dịch thoát ra góc tiền phòng [2].
Góc tiền phòng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt, nơi tiếp giáp
giữa giác mạc và củng mạc và màng Descemet được thay thế bằng mạng lưới bè giác
củng mạc.
Hình 1.1 Cấu tạo góc tiền phòng [30]
(A) Bè hắc mạc; (B) Bè giác củng mạc; (C) Đường Schawalbe; (D) Ống Schlemm;
(E) Ống góp; (F) cơ dọc thể mi; (G) Cựa củng mạc.
.
.
5
Như vậy, góc tiền phòng được cấu tạo bởi hai thành phần trước, sau và một
đỉnh [2],[30]. Thành trước thuộc giác mạc, gồm đường Schwalbe, cựa củng mạc,
vùng bè (ống Schlemm nằm trong vùng bè). Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn
song đầu tiên của mống mắt gắn vào thể mi (chân mống). Góc đóng là do gợn sóng
đầu tiên này gắn vào thành trước của góc. Đỉnh góc: là phần cơ thể mi trước khi chân
mống dính vào.
Hình 1.2 Đường hấp thu thuỷ dịch [30]
(A) qua vùng bè; (B) qua màng bồ đào củng mạc; (C) mống mắt
.
.
6
1.1.1.1 Một số phương pháp đánh giá góc tiền phòng
Đánh giá độ sâu góc tiền phòng (ACD) cung cấp nhiều thông tin trên những
lĩnh vực khác nhau trong ngành nhãn khoa. Đầu tiên, độ sâu tiền phòng cung cấp
thông tin cho việc tính toán công thức kính nội nhãn [23]. Thứ hai, trong phẫu thuật
đặt IOL trên mắt còn thể thủy tinh (phakic IOL) đòi hỏi độ chính xác của đánh giá độ
sâu tiền phòng cho cả kế hoạch phẫu thuật và công suất kính nội nhãn [15]. Thứ ba,
độ sâu tiền phòng trở thành mục tiêu trong hầu hết các nghiên cứu và là công cụ để
tầm soát glaucoma góc đóng nguyên phát [13].
a) Soi góc tiền phòng
Hiện nay soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá
góc tiền phòng. Kĩ thuật này được mô tả lần đầu bởi Trantas năm 1800 và được chỉnh
sửa bởi Koeppe và Barkan. Ngày nay, soi góc gián tiếp được áp dụng nhiều hơn soi
trực tiếp vì bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng đèn khe ở những độ phóng đại khác
nhau và không có sai số do loạn thị. Các thành phần của góc có thể được quan sát khi
soi góc [51],:
Chân mống: nếu không có mạng bè chân mống, bờ của mống mắt sẽ là một đường
dài chạy tròn, hơi lượn song khá rõ.
Dải thể mi: do cơ thể mi tạo thành, nhẵn, màu hơi xám giới hạn với chân mống
không rõ rệt, nhưng giới hạn với củng mạc khá rõ. Chân mống thường bám trực tiếp
vào phía sau dải thể mi đến cựa củng mạc. Nếu mống mắt bám trực tiếp vào cựa củng
mạc thì khó quan sát dải thể mi.
Mạng lưới bè mống mắt: ở chân mống có tổ chức mống nhô lên ở dải thể mi hoặc
mảng bè giác củng mạc, hoặc các thớ mống bắt cầu qua góc.
Cựa củng mạc: là mốc giải phẫu quan trọng của góc tiền phòng, có hình vành
khuyên, trắng, đại diện cho chỗ bám thể mi vào củng mạc. Phía trước là mạng lưới
bè, phía sau là đường thoát màng bồ đào củng mạc. Cựa củng mạc là mốc chính trong
việc mô tả giải phẫu góc tiền phòng.
.
.
7
Mạng lưới bè củng mạc: là một dải màu xám kéo dài từ cựa củng mạc đến đường
Schwalbe. Kích thước trung bình từ trước ra sau của lưới bè là 0.8mm. Sắc tố thường
tập trung vào mạng bè sau và dễ quan sát. Ranh giới giữa mạng bè giữa và mạng bè
sau là vị trí tốt nhất để tạo hình vùng bè.
Có hai cách soi góc:
Soi góc trực tiếp với kính Koeppe 50D, kính Swan Jacob, kính Barkan với ưu
điểm quan sát trực diện thành phần của góc tiền phòng và có thể so sánh vùng bị lùi
góc. Hạn chế của kính Koeppe là cần có thiết bị hỗ trợ nên khá bất tiện khi soi.
Soi góc gián tiếp trên sinh hiển vi với kính 3 gương Goldmann, Posner 4
gương, Zeiss 4 gương hoặc Sussman 4 gương. Được đa số các nhà lâm sàng sử dụng
do nhanh chóng, thuận lợi, có thể tăng độ phóng đại khi cần.
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55]
Khả năng
Phân độ Độ mở góc Góc Cấu trúc thấy được
đóng góc
0 Đóng 0 Không thấy Đóng
1 Rất hẹp < 10 Rất có thể
Schwalbe
đóng
2 Hẹp 10-20 Thấy chi tiết dải bè,
Có thể đóng
không thấy cựa và dải
góc
thể mi
3 Mở 20-35 Thấy chi tiết đến cựa,
Không có
không thấy dải thể mi
4 Mở rộng 35-45 Thấy toàn bộ đến dải
Không có
thể mi
.
.
8
Hình 1.3 Phân độ mở góc tiền phòng Shaffer [55]
Hình 1.4 Hình ảnh soi góc tiền phòng [5]
Những yếu tố khách quan làm sai lệch kết quả soi góc:
Kính soi:
Kính đáy rộng như Goldmann, việc đặt kính lên giác mạc tạo một lực ấn trên
vùng Schwalbe dẫn đến làm hẹp góc dưới vùng ấn, đồng thời mở góc đối diện nên
phân độ góc sẽ không còn chính xác. Mặt khác, góc có thể mở tạm thời khi kính soi
không đặt ngay trung tâm giác mạc. Sự ấn giác mạc khu trú có thể gây ra sự chuyển
dời của thủy dịch qua vùng đối diện và làm rộng góc bên dưới.
.
.
9
Tương tự, đối với kính soi có đáy nhỏ như Zeiss, khó giữ kính ngay trung tâm
giác mạc và đôi khi vô ý có thể đè ấn làm biến dạng hình ảnh, hoặc mở rộng hoặc hẹp
góc.
Nguồn sáng:
Hình ảnh góc tiền phòng thay đổi rõ rệt phụ thuộc vào lượng ánh sáng chiếu vào
mắt do sự co cơ vòng mắt khi tiếp xúc với các cường độ ánh sáng khác nhau gây đóng
mở góc giả.
b) Nghiệm pháp Val Herick
Kĩ thuật được mô tả lần đầu bởi Van Herick (1969), cho phép đánh giá nhanh
chóng và không xâm lấn góc tiền phòng bằng đèn khe [21].
c) Siêu âm sinh hiển vi (Ultr.asound Biomicroscopy – UBM)
Đây là phương pháp giúp khảo sát góc tiền phòng đã được phát triển vào đầu
thập niên 90 [48]. Hệ thống siêu âm dựa theo nguyên lý của siêu âm truyền thống
nhưng chỉ sử dụng tần số 35MHz được gọi là siêu âm sinh hiển vi hay siêu âm với
tần số rất cao. Do đó, UBM cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc bán phần trước tốt
hơn siêu âm B truyền thống.
Hạn chế: siêu âm UBM không thể đánh giá cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5mm.
UBM cũng là phương tiện tiếp xúc trực tiếp với nhãn cầu nên dễ gây khó chịu cho
bệnh nhân và không thể thực hiện trên mắt có chấn thương hở giác củng mạc. UBM
đòi hỏi kĩ thuật viên lành nghề, bệnh nhân hợp tác tốt và tốn nhiều thời gian hơn.
d) Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS – OCT)
AS-OCT là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới cho hình ảnh mô sinh học có độ phân
giải cao. Cơ chế hoạt động tương tự như siêu âm, nhưng bằng cách sử dụng sóng ánh
sáng, không cần tiếp xúc với giác mạc nên giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài
ra, dùng sóng ánh sáng nên độ phân giải cao hơn siêu âm (gấp 10 lần), giúp so sánh
mối tương quan giữa lâm sàng và mô học của chẩn đoán [24].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
HỒ ĐẶNG THANH TÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO KẾT HỢP TÁCH DÍNH
GÓC TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ
GLAUCOMA GÓC ĐÓNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
HỒ ĐẶNG THANH TÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO KẾT HỢP TÁCH DÍNH
GÓC TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ
GLAUCOMA GÓC ĐÓNG
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS LÊ MINH THÔNG
2. BS.CKII NGÔ VĂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Hồ Đặng Thanh Tâm
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1 Giải phẫu và sinh lý...............................................................................................4
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng .................................................................4
1.1.2 Giải phẫu thuỷ tinh thể ................................................................................10
1.1.3 Mối tương quan giữa góc tiền phòng và thuỷ tinh thể.................................10
1.2 Glaucoma góc đóng.............................................................................................11
1.2.1 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................11
1.2.2 Phân loại ......................................................................................................12
1.2.3 Nguyên nhân ................................................................................................14
1.2.4 Các phương pháp điều trị .............................................................................15
1.3 Tình hình các nghiên cứu liên quan đã được thực hiện ......................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................23
2.1.1 Dân số mục tiêu ...........................................................................................23
2.1.2 Dân số nghiên cứu .......................................................................................23
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................23
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................23
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................24
2.2.2 Cỡ mẫu .........................................................................................................24
2.2.3 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................24
.
.
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................28
2.2.5 Các biến số nghiên cứu ................................................................................29
2.2.6 Xử lý số liệu .................................................................................................36
2.2.7 Y đức trong nghiên cứu ...............................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39
3.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ............................................................................39
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi............................................................39
3.1.2 Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật ....................................40
3.1.3 Thị lực trước phẫu thuật ..............................................................................41
3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật và thuốc hạ nhãn áp............................................42
3.1.5 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................42
3.1.6 Tỉ lệ C/D gai thị ...........................................................................................43
3.1.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng và đường kính thuỷ tinh thể trên siêu âm ......44
3.2 Kết quả điều trị ....................................................................................................45
3.2.1 Thị lực ..........................................................................................................45
3.2.2 Nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp .......................................................................47
3.2.3 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................51
3.2.4 Độ sâu tiền phòng trung tâm ........................................................................51
3.2.5 Biến chứng của phẫu thuật...........................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................54
4.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ............................................................................54
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi............................................................54
4.1.2 Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật ....................................56
4.1.3 Thị lực trước phẫu thuật ..............................................................................56
4.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật và thuốc hạ nhãn áp............................................57
4.1.5 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................59
4.1.6 Tỉ lệ C/D gai thị ...........................................................................................59
4.1.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng và đường kính thuỷ tinh thể trên siêu âm ......60
4.2 Kết quả điều trị ....................................................................................................61
4.2.1 Thị lực ..........................................................................................................61
4.2.2 Nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp .......................................................................62
.
.
4.2.3 Vùng đóng góc tiền phòng ...........................................................................66
4.2.4 Độ sâu tiền phòng ........................................................................................66
4.2.5 Biến chứng của phẫu thuật...........................................................................67
KẾT LUẬN ..............................................................................................................69
1. Hiệu quả điều trị ....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................71
ĐỀ XUẤT .................................................................................................................72
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AAC Acute angle closure Góc đóng cấp
ACA Anterior chamber angle Góc tiền phòng
ACD Anterior chamber depth Độ sâu tiền phòng
Argon laser peripheral
ALPI Tạo hình mống bằng laser Argon
iridoplasty
CACG Chronic angle closure glaucoma Glaucoma góc đóng mạn tính
CDR Cup / Disc Ratio Tỉ lệ C/D của gai thị
GSL Goniosynechialysis Kỹ thuật tách dính góc
IOP Intraocular pressure Nhãn áp
LPI Laser peripheral iridotomy Mở mống chu biên bằng laser
LT Lens thickness Đường kính trước sau thuỷ tinh thể
OAG Open angle glaucoma Glaucoma góc mở
PAC Primary angle closure Góc đóng nguyên phát
PACG Primary angle closure glaucoma Glaucoma góc đóng nguyên phát
PACs Primary angle closure suspect Nghi ngờ góc đóng nguyên phát
PAS Peripheral anterior synechia Dính trước quanh chu biên
Phaco Phacoemulsification surgery Phẫu thuật tán nhuyễn bằng siêu âm
POAG Primary open angle glaucoma Glaucoma góc mở nguyên phát
PT Phẫu thuật
TTT Thuỷ tinh thể
UBM Ultrasound biomicroscopy Siêu âm sinh hiển vi
VGSL Visco-goniosynechialysis Kỹ thuật tách dính góc bằng nhầy
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55] .................................7
Bảng 2.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55] ...............................33
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................................40
Bảng 3.2: Nhãn áp và số thuốc hạ nhãn áp trước PT ................................................42
Bảng 3.3: Vùng đóng góc tiền phòng trước PT ........................................................42
Bảng 3.4 BCVA trước và sau PT ..............................................................................46
Bảng 3.5 Nhãn áp trung bình trước và sau PT ..........................................................47
Bảng 3.6 Số thuốc hạ nhãn áp trước và sau PT ........................................................50
Bảng 3.7 Nhãn áp đích và số thuốc hạ nhãn áp ........................................................50
Bảng 3.8 Biến chứng của phẫu thuật ........................................................................52
Bảng 3.9 So sánh kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân có và không có biến chứng
...................................................................................................................................53
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ......................................................55
Bảng 4.2 Nhãn áp trước can thiệp của các nghiên cứu .............................................58
Bảng 4.3 Can thiệp và mức độ hạ nhãn áp của các nghiên cứu ................................63
.
.
iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................39
Biểu đồ 3.2: Phân bố dạng glaucoma góc đóng trước phẫu thuật............................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố thị lực tối đa và dạng góc đóng trước phẫu thuật ..................41
Biểu đồ 3.4 Phân bố CDR gai thị trước PT ..............................................................43
Biểu đồ 3.5 Độ sâu tiền phòng trung tâm trên siêu âm A ........................................44
Biểu đồ 3.6 Đường kính trước sau thuỷ tinh thể trên siêu âm A .............................45
Biểu đồ 3.7 Phân bố nhóm thị lực trước và sau phẫu thuật .....................................46
Biểu đồ 3.8 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật ..........................................................48
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa nhãn áp trước và sau PT 6 tháng ..............................49
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt nhãn áp đích sau PT ...........................................49
Biểu đồ 3.11 Vùng đóng góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật ...........................51
Biểu đồ 3.12 Độ sâu tiền phòng trung tâm trước và sau phẫu thuật ........................51
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo góc tiền phòng [30] ........................................................................4
Hình 1.2 Đường hấp thu thuỷ dịch [30] .....................................................................5
Hình 1.3 Phân độ mở góc tiền phòng Shaffer [55] ....................................................8
Hình 1.4 Hình ảnh soi góc tiền phòng [5] ..................................................................8
Hình 1.5 Sự thay đổi đường kính ngang và trước sau của thể thuỷ tinh [4] ............11
Hình 1.6 Ba cơ chế của Glaucoma góc đóng. (A) Nghẽn đồng tử, (B) Mống mắt cao
nguyên, (C) Thể thuỷ tinh ra trước [36] ....................................................................15
Hình 1.7 Hình ảnh tách dính góc bằng spatula [12].................................................19
Hình 1.8 Tách dính trước bằng nhầy [28] ................................................................19
Hình 2.1 Siêu âm khảo sát trục nhãn cầu và tính công suất kính nội nhãn..............25
Hình 2.2 Đánh giá tình trạng nhãn cầu và tiền phòng trung tâm trước PT ..............26
Hình 2.3 Kính soi góc phẫu thuật (Nguồn: tác giả) .................................................29
Hình 2.4 Đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldmann (Nguồn: tác giả) ..........................32
Hình 2.5 Vùng đóng góc tiền phòng toàn bộ 3600 ...................................................33
Hình 2.6 Hình ảnh bất tương xứng tỉ lệ C/D giữa 2 mắt..........................................34
Hình 2.7 Xuất huyết tiền phòng đại thể [8]..............................................................36
.
.
v
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ..............................................................................26
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glaucoma là nguyên nhân gây ra mù loà thứ 2 trên thế giới với trên 67 triệu trường
hợp mắc trên toàn thế giới [9]. Về cơ chế bệnh sinh, glaucoma được chia làm hai
nhóm: glaucoma góc đóng và glaucoma góc mở. Đối với cộng đồng người Châu Á,
thể bệnh thường gặp nhất là glaucoma góc đóng, đây lại là nhóm bệnh gây ra tình
trạng mất thị lực gấp 5 lần so với glaucomagóc mở [71]. Vấn đề điều trị glaucoma
góc đóng có vị trí rất quan trọng trong công tác phòng chống mù loà. Trong thể góc
đóng, đường thoát lưu thuỷ dịch trong nhãn cầu bị tắc hoặc hạn chế, dẫn tới tình trạng
tăng nhãn áp và gây ra tổn hại thị thần kinh không hồi phục.
Gần đây, thuỷ tinh thể được xem như yếu tố có ảnh hưởng quyết định đến cấu trúc
tiền phòng, nhất là đối với một mắt góc đóng nguyên phát. Cơ chế đóng góc có thể
do dính chu biên trước (pulling) hoặc do thuỷ tinh thể (pushing) có hoặc không có
nghẽn đồng tử [36]. Trên một bệnh nhân, các cơ chế này có thể diễn ra đồng thời.
Hiện tượng đẩy mống mắt chu biên về trước càng tăng lên theo thời gian, nhất là khi
có đục thuỷ tinh thể tiến triển kèm theo, sẽ làm giảm khoảng cách thể thuỷ tinh -
mống mắt khiến cho con đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra trước bị hẹp.
Lúc đó việc phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chính là giải quyết bệnh nguyên của glaucoma
góc đóng. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá về lợi ích của phẫu thuật lấy
thuỷ tinh thể, thậm chí lấy sớm trước khi có tình trạng đục thuỷ tinh thể đều cho kết
quả phương pháp này có hiệu quả cao trong kiểm soát nhãn áp, mở rộng lại góc tiền
phòng, ngăn chặn tổn thương thần kinh thị trên bệnh nhân glaucoma góc đóng
[7],[26],[34],[43].
Vì bản chất nguyên nhân đóng góc có thể do phối hợp nhiều cơ chế, xảy ra cả ở
phía trước lẫn phía sau mống mắt chu biên, nên sau phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể nếu
có thể phối hợp thêm các phương pháp giải phóng cầu dính ở tiền phòng để tăng
thông thương cho thuỷ dịch vào vùng bè giác củng mạc thì hiệu quả hạ nhãn áp sẽ tốt
hơn. Tách dính góc bằng nhầy (VGSL) là một quy trình can thiệp để tách vùng dính
.
.
2
trước (PAS) ra khỏi góc tiền phòng nhằm đạt góc mở và duy trì chức năng của bè vốn
đang bị ngăn cản vì những dải xơ dính trước [10],[52]. Việc phối hợp phẫu thuật tán
nhuyễn thuỷ tinh thể bằng phương pháp phaco (gọi tắt là phaco) với VGSL làm tăng
hiệu quả kiểm soát nhãn áp so với từng phương pháp đơn lẻ trong điều trị PACG
[20],[32]. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công đạt nhãn áp dưới 18 mmHg lần lượt trong 1
năm và 3 năm chỉ đạt 66,2% và 62,0% [29]. Ngoài ra có một tỷ lệ tái phát PAS sau
VGSL dẫn tới mất chức năng thoát lưu thuỷ dịch của góc trở lại sau một thời gian
theo dõi [44]. Trong một số trường hợp dính mạn tính, chỉ tách bằng nhầy đơn thuần
không đủ để tạo ra hiệu quả hạ nhãn áp dù tiền phòng đã trở nên sâu hơn sau phẫu
thuật [60],[65],[66]. Phương pháp tách dính trước PAS bằng kim 25G đã được tác giả
G. Qing khảo sát trong nghiên cứu của mình, ghi nhận rằng hiệu quả hạ nhãn áp giảm
được từ 47.1 ± 6.7 mmHg xuống 9.3 ± 2.8 mmHg sau 1 tuần (p < 0,00001) ở nhóm
bệnh nhân góc đóng mạn tính [49]. Một nghiên cứu được công bố năm 2019 đưa ra
kết quả của việc phối hợp tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng phương pháp phaco với tách
dính trước bằng nhầy kết hợp việc sử dụng kim 25G góp phần mở góc và tăng hiệu
quả hơn so với chỉ dùng nhầy đơn thuần sau lấy thể thuỷ tinh [53]. Từ các nghiên cứu
trên cho thấy trong glaucoma góc đóng có dính góc tiền phòng, việc phẫu thuật lấy
thuỷ tinh thể + VGSL phối hợp tách dính góc bằng kim 25G làm khả năng tăng hiệu
quả hạ nhãn áp. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát hay đánh giá
hiệu quả của việc kết hợp phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể bằng phaco với tách dính trước
bằng nhầy và kim 25G. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề
tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp tách dính góc tiền phòng trong
điều trị glaucoma góc đóng”. Từ đó góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật có hiệu
quả cao và lâu dài cho điều trị glaucoma góc đóng.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định hiệu quả hạ nhãn áp của việc kết hợp thủ thuật tách dính góc tiền
phòng bằng chất nhầy và kim 25G với phẫu thuật phaco trong điều trị bệnh
nhân glaucoma góc đóng nguyên phát.
2. Xác định tính an toàn của việc kết hợp thủ thuật tách dính góc tiền phòng bằng
chất nhầy và kim 25G với phẫu thuật phaco trong điều trị bệnh nhân glaucoma
góc đóng nguyên phát.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và sinh lý
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng
Tiền phòng là buồng chứa thủy dịch, giới hạn trước bởi mặt sau giác mạc và
phía sau bởi mặt trước mống mắt. Trên mặt phẳng cắt ngang, tiền phòng có dạng bầu
dục. Thủy dịch trong suốt, có tỷ trọng 1.0034 - 1.0036, chỉ số khúc xạ 1.3336, khoảng
80% thủy dịch thoát ra góc tiền phòng [2].
Góc tiền phòng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt, nơi tiếp giáp
giữa giác mạc và củng mạc và màng Descemet được thay thế bằng mạng lưới bè giác
củng mạc.
Hình 1.1 Cấu tạo góc tiền phòng [30]
(A) Bè hắc mạc; (B) Bè giác củng mạc; (C) Đường Schawalbe; (D) Ống Schlemm;
(E) Ống góp; (F) cơ dọc thể mi; (G) Cựa củng mạc.
.
.
5
Như vậy, góc tiền phòng được cấu tạo bởi hai thành phần trước, sau và một
đỉnh [2],[30]. Thành trước thuộc giác mạc, gồm đường Schwalbe, cựa củng mạc,
vùng bè (ống Schlemm nằm trong vùng bè). Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn
song đầu tiên của mống mắt gắn vào thể mi (chân mống). Góc đóng là do gợn sóng
đầu tiên này gắn vào thành trước của góc. Đỉnh góc: là phần cơ thể mi trước khi chân
mống dính vào.
Hình 1.2 Đường hấp thu thuỷ dịch [30]
(A) qua vùng bè; (B) qua màng bồ đào củng mạc; (C) mống mắt
.
.
6
1.1.1.1 Một số phương pháp đánh giá góc tiền phòng
Đánh giá độ sâu góc tiền phòng (ACD) cung cấp nhiều thông tin trên những
lĩnh vực khác nhau trong ngành nhãn khoa. Đầu tiên, độ sâu tiền phòng cung cấp
thông tin cho việc tính toán công thức kính nội nhãn [23]. Thứ hai, trong phẫu thuật
đặt IOL trên mắt còn thể thủy tinh (phakic IOL) đòi hỏi độ chính xác của đánh giá độ
sâu tiền phòng cho cả kế hoạch phẫu thuật và công suất kính nội nhãn [15]. Thứ ba,
độ sâu tiền phòng trở thành mục tiêu trong hầu hết các nghiên cứu và là công cụ để
tầm soát glaucoma góc đóng nguyên phát [13].
a) Soi góc tiền phòng
Hiện nay soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá
góc tiền phòng. Kĩ thuật này được mô tả lần đầu bởi Trantas năm 1800 và được chỉnh
sửa bởi Koeppe và Barkan. Ngày nay, soi góc gián tiếp được áp dụng nhiều hơn soi
trực tiếp vì bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng đèn khe ở những độ phóng đại khác
nhau và không có sai số do loạn thị. Các thành phần của góc có thể được quan sát khi
soi góc [51],:
Chân mống: nếu không có mạng bè chân mống, bờ của mống mắt sẽ là một đường
dài chạy tròn, hơi lượn song khá rõ.
Dải thể mi: do cơ thể mi tạo thành, nhẵn, màu hơi xám giới hạn với chân mống
không rõ rệt, nhưng giới hạn với củng mạc khá rõ. Chân mống thường bám trực tiếp
vào phía sau dải thể mi đến cựa củng mạc. Nếu mống mắt bám trực tiếp vào cựa củng
mạc thì khó quan sát dải thể mi.
Mạng lưới bè mống mắt: ở chân mống có tổ chức mống nhô lên ở dải thể mi hoặc
mảng bè giác củng mạc, hoặc các thớ mống bắt cầu qua góc.
Cựa củng mạc: là mốc giải phẫu quan trọng của góc tiền phòng, có hình vành
khuyên, trắng, đại diện cho chỗ bám thể mi vào củng mạc. Phía trước là mạng lưới
bè, phía sau là đường thoát màng bồ đào củng mạc. Cựa củng mạc là mốc chính trong
việc mô tả giải phẫu góc tiền phòng.
.
.
7
Mạng lưới bè củng mạc: là một dải màu xám kéo dài từ cựa củng mạc đến đường
Schwalbe. Kích thước trung bình từ trước ra sau của lưới bè là 0.8mm. Sắc tố thường
tập trung vào mạng bè sau và dễ quan sát. Ranh giới giữa mạng bè giữa và mạng bè
sau là vị trí tốt nhất để tạo hình vùng bè.
Có hai cách soi góc:
Soi góc trực tiếp với kính Koeppe 50D, kính Swan Jacob, kính Barkan với ưu
điểm quan sát trực diện thành phần của góc tiền phòng và có thể so sánh vùng bị lùi
góc. Hạn chế của kính Koeppe là cần có thiết bị hỗ trợ nên khá bất tiện khi soi.
Soi góc gián tiếp trên sinh hiển vi với kính 3 gương Goldmann, Posner 4
gương, Zeiss 4 gương hoặc Sussman 4 gương. Được đa số các nhà lâm sàng sử dụng
do nhanh chóng, thuận lợi, có thể tăng độ phóng đại khi cần.
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55]
Khả năng
Phân độ Độ mở góc Góc Cấu trúc thấy được
đóng góc
0 Đóng 0 Không thấy Đóng
1 Rất hẹp < 10 Rất có thể
Schwalbe
đóng
2 Hẹp 10-20 Thấy chi tiết dải bè,
Có thể đóng
không thấy cựa và dải
góc
thể mi
3 Mở 20-35 Thấy chi tiết đến cựa,
Không có
không thấy dải thể mi
4 Mở rộng 35-45 Thấy toàn bộ đến dải
Không có
thể mi
.
.
8
Hình 1.3 Phân độ mở góc tiền phòng Shaffer [55]
Hình 1.4 Hình ảnh soi góc tiền phòng [5]
Những yếu tố khách quan làm sai lệch kết quả soi góc:
Kính soi:
Kính đáy rộng như Goldmann, việc đặt kính lên giác mạc tạo một lực ấn trên
vùng Schwalbe dẫn đến làm hẹp góc dưới vùng ấn, đồng thời mở góc đối diện nên
phân độ góc sẽ không còn chính xác. Mặt khác, góc có thể mở tạm thời khi kính soi
không đặt ngay trung tâm giác mạc. Sự ấn giác mạc khu trú có thể gây ra sự chuyển
dời của thủy dịch qua vùng đối diện và làm rộng góc bên dưới.
.
.
9
Tương tự, đối với kính soi có đáy nhỏ như Zeiss, khó giữ kính ngay trung tâm
giác mạc và đôi khi vô ý có thể đè ấn làm biến dạng hình ảnh, hoặc mở rộng hoặc hẹp
góc.
Nguồn sáng:
Hình ảnh góc tiền phòng thay đổi rõ rệt phụ thuộc vào lượng ánh sáng chiếu vào
mắt do sự co cơ vòng mắt khi tiếp xúc với các cường độ ánh sáng khác nhau gây đóng
mở góc giả.
b) Nghiệm pháp Val Herick
Kĩ thuật được mô tả lần đầu bởi Van Herick (1969), cho phép đánh giá nhanh
chóng và không xâm lấn góc tiền phòng bằng đèn khe [21].
c) Siêu âm sinh hiển vi (Ultr.asound Biomicroscopy – UBM)
Đây là phương pháp giúp khảo sát góc tiền phòng đã được phát triển vào đầu
thập niên 90 [48]. Hệ thống siêu âm dựa theo nguyên lý của siêu âm truyền thống
nhưng chỉ sử dụng tần số 35MHz được gọi là siêu âm sinh hiển vi hay siêu âm với
tần số rất cao. Do đó, UBM cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc bán phần trước tốt
hơn siêu âm B truyền thống.
Hạn chế: siêu âm UBM không thể đánh giá cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5mm.
UBM cũng là phương tiện tiếp xúc trực tiếp với nhãn cầu nên dễ gây khó chịu cho
bệnh nhân và không thể thực hiện trên mắt có chấn thương hở giác củng mạc. UBM
đòi hỏi kĩ thuật viên lành nghề, bệnh nhân hợp tác tốt và tốn nhiều thời gian hơn.
d) Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS – OCT)
AS-OCT là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới cho hình ảnh mô sinh học có độ phân
giải cao. Cơ chế hoạt động tương tự như siêu âm, nhưng bằng cách sử dụng sóng ánh
sáng, không cần tiếp xúc với giác mạc nên giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài
ra, dùng sóng ánh sáng nên độ phân giải cao hơn siêu âm (gấp 10 lần), giúp so sánh
mối tương quan giữa lâm sàng và mô học của chẩn đoán [24].
.