Đánh giá kết quả phẫu thuật nối tá hỗng tràng kiểu roux en y trong điều trị vỡ tá tràng
- 117 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
MẠC TẤN QUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI TÁ HỖNG - TRÀNG KIỂU ROUX-EN Y
TRONG ĐIỀU TRỊ VỠ TÁ TRÀNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÂM VIỆT TRUNG
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
MẠC TẤN QUYỀN
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................... 5
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG...................................................... 7
1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài ....................................................................... 7
1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong tá tràng ..................................................... 10
1.2.3. Liên quan giữa tá tràng và tụy .......................................................... 11
1.2.4. Liên quan giữa khối tá tụy và các tạng xung quanh ......................... 11
1.2.5. Mạch máu và thần kinh cung cấp cho tá tràng ................................. 12
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ........................................................ 14
1.3.1. Hoạt động cơ học của tá tràng .......................................................... 14
1.3.2. Hoạt động bài tiết .............................................................................. 14
1.3.3. Hoạt động hấp thu ............................................................................. 15
1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 16
1.4.1. Chấn thƣơng tá tràng......................................................................... 16
1.4.2. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thƣơng
Hoa Kỳ (AAST) ............................................................................... 25
.
.
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật điều
trị thƣơng tổn tá tràng ....................................................................... 25
1.5. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG .................................................... 26
1.5.1. Các phƣơng pháp không phẫu thuật ................................................. 26
1.5.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn ............................................... 26
1.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT ..................................................... 34
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 37
2.2.2. Sơ lƣợc kỹ thuật nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en –Y..................... 37
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu............................................................ 38
2.2.4. Những biến số cần thu thập .............................................................. 39
2.2.5. Định nghĩa sử dụng ........................................................................... 42
2.2.6. Phƣơng pháp đánh giá số liệu ........................................................... 43
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 43
Chƣơng III: KẾT QUẢ ................................................................................ 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ ............................................................................. 44
3.1.1. Giới tính ............................................................................................ 44
3.1.2. Tuổi ................................................................................................... 45
3.2. LÂM SÀNG ............................................................................................. 45
3.2.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ..................................................... 45
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng........................................................................ 46
3.2.3. Thời điểm phẫu thuật ........................................................................ 46
3.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................... 47
3.3.1. X quang bụng không sửa soạn .......................................................... 47
3.3.2. Siêu âm bụng..................................................................................... 47
.
.
3.3.3. Chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 48
3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ.................................................................... 49
3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................. 49
3.5.1. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ........................................... 49
3.5.2. Số vị trí tổn thƣơng trên thành tá tràng ............................................. 50
3.5.3. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc nhú Vater ............................. 50
3.5.4. Mức độ tổn thƣơng tá tràng .............................................................. 50
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................... 51
3.7. THƢƠNG TỔN KẾT HỢP ...................................................................... 52
3.7.1. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ..................................................... 52
3.7.2. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ..................................................... 52
3.8. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................................................... 53
3.9. THỜI GIAN MỔ ...................................................................................... 53
3.10. KẾT QUẢ SAU MỔ .............................................................................. 53
3.10.1. Biến chứng ...................................................................................... 54
3.10.2. Tử vong ........................................................................................... 54
3.10.3. Mổ lại .............................................................................................. 55
3.10.4. Kết quả ............................................................................................ 55
3.10.5. Thời gian nằm viện ......................................................................... 55
3.11. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG .... 56
3.11.1 Tuổi .................................................................................................. 56
3.11.2. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 56
3.11.3. Sốc ................................................................................................... 57
3.11.4. Vị trí tổn thƣơng tá tràng ................................................................ 57
3.11.5. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng............................................................... 58
3.11.6. Mức độ tổn thƣơng tá tràng ............................................................ 58
3.11.7. Tổn thƣơng kết hợp ......................................................................... 59
.
.
3.11.8. Phƣơng pháp giải áp ....................................................................... 61
3.11.9. Thời gian mổ ................................................................................... 62
Chƣơng IV: BÀN LUẬN .............................................................................. 63
4.1. DỊCH TỄ .................................................................................................. 63
4.1.1. Giới tính ............................................................................................ 63
4.1.2. Tuổi ................................................................................................... 64
4.2. LÂM SÀNG ............................................................................................. 65
4.2.1. Sốc ..................................................................................................... 65
4.2.2. Chẩn đoán trƣớc mổ .......................................................................... 66
4.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT .................................................................. 67
4.4. THỜI GIAN MỔ ...................................................................................... 70
4.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................. 70
4.5.1. Vị trí thƣơng tổn tá tràng .................................................................. 70
4.5.2. Bỏ sót thƣơng tổn .............................................................................. 71
4.5.3. Mức độ tổn thƣơng............................................................................ 74
4.6. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ............................................................ 75
4.6.1. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ..................................................... 76
4.6.2. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ..................................................... 78
4.7. PHƢƠNG PHÁP GIẢM ÁP .................................................................... 79
4.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TH : Trƣờng hợp
TT : Tổn thƣơng
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
AAST Hiệp hội phẫu thuật chấn American Association for the
thƣơng Hoa Kỳ Surgery of Trauma
CDC Trung tâm kiểm soát và phòng Centers for Disease Control and
ngừa dịch bệnh Prevention
CT scan Chụp cắt lớp điện toán Computed Tomography Scan
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ........................................ 25
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ................................................... 45
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 46
Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật ...................................................... 46
Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn ................. 47
Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ..................................................... 47
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên CT ...................................................................... 48
Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ ....................................................................... 49
Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ........................................ 49
Bảng 3.9. Vị trí tổn thƣơng trên thành tá tràng ............................................... 50
Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng liên quan với nhú Vater .................................... 50
Bảng 3.11. Mức độ tổn thƣơng tá tràng ......................................................... 50
Bảng 3.12. Bỏ sót thƣơng tổn ......................................................................... 51
Bảng 3.13. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ................................................. 52
Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ................................................ 52
Bảng 3.15. Phƣơng pháp giảm áp ................................................................... 53
Bảng 3.16. Thời gian mổ ................................................................................. 53
Bảng 3.17. Biến chứng .................................................................................... 54
Bảng 3.18. Tỉ lệ tử vong.................................................................................. 54
Bảng 3.19. Kết quả .......................................................................................... 55
Bảng 3.20. Tuổi ............................................................................................... 56
Bảng 3.21. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ............................ 57
Bảng 3.23. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới nhú Vater
với biến chứng và tử vong .............................................................. 57
.
.
Bảng 3.24. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 58
Bảng 3.25. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 58
Bảng 3.26. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 59
Bảng 3.27. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót
thƣơng tổn ....................................................................................... 59
Bảng 3.28. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 60
Bảng 3.29. Liên quan giữa tổn thƣơng tạng kèm theo với biến chứng........... 60
Bảng 3.30. Liên quan giữa các cơ quan tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng
với tử vong ...................................................................................... 61
Bảng 3.31. Liên quan giữa mở dạ dày giải áp với biến chứng và tử vong ..... 61
Bảng 3.32. Liên quan giữa mở hỗng tràng nuôi ăn với biến chứng và
tử vong ............................................................................................ 62
Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian mổ với biến chứng ............................... 62
Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu ........... 63
Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo tuổi qua các nghiên cứu ........... 64
Bảng 4.3. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu............................ 67
Bảng 4.4. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu ...................... 68
Bảng 4.5. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu ....... 68
Bảng 4.6. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ................................ 70
Bảng 4.7. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ............................ 74
Bảng 4.8. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu............ 76
Bảng 4.9. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu .............................................. 81
Bảng 4.10. Tỉ lệ rò tá tràng qua các nghiên cứu ............................................. 81
Bảng 4.11. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu ................................................. 82
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 45
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan ................................................. 9
Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc..................................................................... 10
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 13
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ............................ 21
Hình 1.5. Dấu hiệu nhuộm mật ở phúc mạc thành sau, khung tá tràng .......... 24
Hình 1.6. Thủ thuật Kocher............................................................................. 24
Hình 1.7. Khâu tá tràng đơn thuần .................................................................. 27
Hình 1.8. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng .................................. 27
Hình 1.9. Dùng miếng ghép hỗng tràng .......................................................... 28
Hình 1.10. Nối tá - hỗng tràng tận – tận kiểu Roux-en Y ............................... 28
Hình 1.11. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 29
Hình 1.12. Túi thừa hóa tá tràng ..................................................................... 30
Hình 1.13. Loại trừ môn vị .............................................................................. 31
Hình 1.14. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị .............. 31
Hình 2.1. Nối tá - hỗng tràng tận - bên kiểu Roux-en Y................................. 38
Hình 2.2. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en Y.................................. 38
Hình 3.1. Dấu hơi sau phúc mạc và quanh thận (P)........................................ 48
Hình 3.2. Vỡ D2 tá tràng độ III ....................................................................... 51
Hình 3.3. Nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y................................................ 53
.
.
1
MỞ ĐẦU
Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng, chiếm khoảng dƣới 5% [2],[25],[32],[41],[47],[51],[64],[72],[91].
Cho đến nay, bệnh lý này đã liên tục đƣợc nghiên cứu bởi nhiều tác giả nhƣ:
Lucas CE, Morton JR, Martin TD,… Trƣơng Công Trung, Nguyễn Khánh
Dƣ, Tôn Thất Bách, Nguyễn Tấn Cƣờng. Tuy nhiên, theo các báo cáo trong
và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng gia tăng
[5],[8],[13],[44],[66],[101]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là khâu
xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt
ngang cột sống nên lực làm vỡ tá tràng phải rất lớn, vì vậy tổn thƣơng tá
tràng thƣờng đi kèm với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Chính triệu
chứng của các tổn thƣơng đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu
chứng của tổn thƣơng tá tràng nhƣ viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng…
Ngay cả khi tổn thƣơng tá tràng đơn độc, có khi cũng phải mất nhiều thời
gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì triệu chứng
mới rõ ràng. Với những lý do trên khiến cho tỉ lệ chẩn đoán chính xác
vỡ tá tràng trƣớc mổ thấp, tổn thƣơng tá tràng thƣờng chỉ đƣợc phát hiện
trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót trong mổ. Về mặt sinh lý, lƣu lƣợng
dịch đi qua tá tràng trung bình 5-6 lít/ ngày nên áp lực trong lòng tá tràng
cao hơn các đoạn khác của ruột non khiến vết khâu dễ bị căng, bục. Bên
cạnh đó, dịch qua tá tràng bao gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một
lƣợng lớn men tiêu hóa có khả năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô.
Đây là những yếu tố bất lợi cho sự lành của những đƣờng khâu và miệng nối
tá tràng.
Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải
phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thƣơng tá
.
.
2
tràng luôn ở mức cao [4],[13],[33],[51]. Asensio và cộng sự [25] tổng kết 15
báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng,
trung bình 6,6% trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe tồn lƣu,
2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với 17 báo
cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30% (trung bình
17%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cƣờng [5] tổng kết 195 trƣờng
hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả
điều trị cho tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5%. Nguyễn Minh Hải [9]
đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007) trong đó tỉ lệ rò do
xử trí tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 20%, rò do chuyển từ bệnh viện tuyến trƣớc
đến là 69%, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng sau mổ lần đầu gặp ở 8 ca từ bệnh viện
tuyến trƣớc chuyển đến.
Trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm
sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám sát
thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng
mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nhƣ: chẩn đoán khó, bỏ sót
thƣơng tổn, xử trí thƣơng tổn tá tràng chƣa thích hợp [2]. Bên cạnh đó, tình
hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ hiện nay đã làm gia tăng
các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và tổn thƣơng tá tràng nói
riêng.
Cho đến nay, việc xử trí thƣơng tổn tá tràng vẫn chƣa thống nhất, còn
nhiều tranh luận giữa các trung tâm khác nhau, không chỉ ở các bệnh viện
tuyến trƣớc mà ngay cả ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Cách xử trí thƣơng
tổn còn tùy theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên với nhiều phƣơng pháp
lựa chọn cho mỗi loại thƣơng tổn [2]. Biến chứng sau mổ thƣờng gặp và trầm
.
.
3
trọng vẫn là bục hoặc rò chỗ khâu tá tràng. Các tác giả nƣớc ngoài có tỉ lệ rò
dao động từ 8- 33% [68],[80],[89],[95] còn trong nƣớc có tỉ lệ rò cao 12,2-
44% [8],[9],[18],[20] và trong các báo cáo đều cho thấy tỉ lệ biến chứng này
liên quan đến cách xử trí [2]. Kỹ thuật khâu tá tràng theo chiều ngang đơn
thuần không căng thành công tới 85% của thƣơng tổn tá tràng [41].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy với những tổn thƣơng tá tràng nặng hoặc mổ
muộn thƣờng đƣợc khuyến cáo phẫu thuật nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y
[2],[9] nhƣng đến nay chƣa có nghiên cứu nào riêng về vấn đề này. Câu hỏi
đặt ra là kết quả, tỉ lệ tai biến, biến chứng của phƣơng pháp phẫu thuật nối tá -
hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong điều trị vỡ tá tràng là bao nhiêu? Những yếu
tố nào liên quan đến biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nối tá -
hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong điều trị vỡ tá tràng”.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định tỉ lệ các biến chứng, tử vong của phƣơng pháp nối tá - hỗng
tràng kiểu Roux-en Y trong vỡ tá tràng.
2/ Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong của phƣơng
pháp nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong vỡ tá tràng.
.
.
5
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG
1.1.2. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Năm 1887, Curtis báo cáo 6 trƣờng hợp vỡ tá tràng. Năm 1907 Hentle
báo cáo thêm 15 trƣờng hợp nữa và chỉ ghi nhận 1 trƣờng hợp sống [45].
Năm 1896, Herczel là ngƣời đầu tiên phẫu thuật thành công vỡ tá tràng
ở một phụ nữ trẻ [26].
Năm 1899, Moynihan khâu vết thƣơng ở góc tá - hỗng tràng và nối vị
tràng, bệnh nhân sống đƣợc 104 ngày [26].
Năm 1903, Kocher mô tả kỹ thuật di động tá tràng, giúp nhìn thấy toàn
bộ tá tràng cũng nhƣ đầu tụy [45].
Năm 1904, Summer đề xƣớng phƣơng pháp khâu bít môn vị và nối vị
tràng để điều trị vết thƣơng tá tràng [45].
Năm 1916, Miler cho rằng tỉ lệ tử vong trong chấn thƣơng tá tràng là
90%. Tác giả nhấn mạnh yếu tố mổ muộn và kỹ thuật ảnh hƣởng đến tỉ lệ tử
vong [2].
Năm 1947, Lauritzen báo cáo vỡ tá tràng sau phúc mạc có tỉ lệ tử vong
60%, theo ông tử vong liên quan đến mổ muộn [2].
Năm 1960, Berne mô tả phƣơng pháp túi cùng hoá tá tràng [26].
Năm 1962, Stone dùng phƣơng pháp giải áp tá tràng bằng cách đặt một
ống dẫn lƣu qua lỗ mở tá tràng ở cạnh đƣờng khâu, về sau Stone và Fabian
[97] cải tiến đặt ống dẫn lƣu ngƣợc dòng từ chỗ mở hỗng tràng ra da.
Năm 1963, Kobold và Thal đề nghị dùng một đoạn hỗng tràng xuyên
mạc treo đại tràng ngang đắp lên chỗ vỡ của tá tràng [26].
Đầu thập niên 1970, Jordan ứng dụng phƣơng pháp loại trừ môn vị
[26].
.
.
6
Năm 1972, Deshazo và Papachristou dùng một mảnh ghép niêm mạc có
cuống mạch để khâu những lỗ vỡ tá tràng lớn. Kỹ thuật này có kết quả tốt
trong thực nghiệm nhƣng thực tế có biến chứng xì rò [26]. Chính hạn chế của
kỹ thuật này mà Kobold và Deshazo đề xƣớng kỹ thuật nối tá - hỗng tràng
theo kiểu Roux-en Y, với quai Roux đƣợc khâu trực tiếp vào chỗ vỡ tá tràng
kiểu tận bên [67].
Năm 1978, Kelly đề xƣớng phƣơng pháp dùng ba ống giải áp tá tràng [26].
Năm 1980, Snyder báo cáo 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng trong đó
tỉ lệ biến chứng tăng cao ở nhóm mổ muộn sau 24 giờ, vỡ trên 75% khẩu kính tá
tràng, tổn thƣơng nằm ở D1, D2 có kèm tổn thƣơng đƣờng mật chính [95].
Năm 1985, Ivatury [63] báo cáo 100 trƣờng hợp thủng tá tràng với tỉ lệ
rò tá tràng 4,7%, viêm phúc mạc sau mổ 26,2% và tử vong 9,5%.
1.1.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Ở nƣớc ta, vấn đề vỡ tá tràng cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu
trong 50 năm qua.
Từ 1954-1972, Nguyễn Đức Ninh ghi nhận có 4 trƣờng hợp vỡ tá tràng [2].
Từ 1975- 1982, Nguyễn Khánh Dƣ ghi nhận 11 trƣờng hợp vỡ tá tràng
trong đó tỉ lệ tử vong 45,5%, theo tác giả biện pháp làm giảm áp tá tràng tốt nhất
là nối vị tràng và đặt ống thông mũi dạ dày xuống tá tràng để hút liên tục [6].
Từ 1981- 1990, Bệnh viện Việt Đức báo cáo 18 trƣờng hợp vỡ tá tràng
với tỉ lệ tử vong 7,7%, biến chứng 38,5%. Theo nghiên cứu này, phƣơng pháp
túi cùng hoá cho kết quả thành công 53,8%, khâu tá tràng kèm đặt ống dẫn lƣu
giải áp có tỉ lệ rò 33%, khâu kèm nối vị tràng thất bại 100%, túi cùng hoá tá
tràng ít có biến chứng nặng và không có tử vong [12].
Từ 1980-1992, Nguyễn Tấn Cƣờng [3] ghi nhận có 32 trƣờng hợp chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy với biến chứng 56%, tử
vong 31%. Theo tác giả, không nên đặt dẫn lƣu trực tiếp qua chỗ vỡ nên giảm
.
.
7
áp tá tràng bằng mở dạ dày ra da. Theo tác giả, yếu tố tiên lƣợng nặng là: mổ
nhiều lần, tổn thƣơng đa tạng, vỡ tá tràng D2, vỡ trên 75% khẩu kính, mổ
muộn sau 24 giờ.
Từ năm 1995-1999, Bệnh viện Việt Đức báo cáo 38 trƣờng hợp vỡ tá
tràng và 12 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tụy với tỉ lệ biến chứng 28,7%, tử vong
15,7% [20].
Trong thời gian từ 1980-1992 và 1996-2000, tại Bệnh viện Chợ Rẫy
ghi nhận có 76 trƣờng hợp vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu này các yếu tố ảnh
hƣởng đến biến chứng và tử vong là: mổ nhiều lần, tổn thƣơng nhiều tạng
cùng lúc, vỡ ở đoạn D2 dƣới Oddi và D3, vỡ trên ¾ khẩu kính tá tràng, mổ
muộn sau 24 giờ, vết thƣơng do hoả khí [7].
Ngoài ra vỡ tá tràng cũng đƣợc báo cáo ở nhiều cơ sở y tế khác.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG
1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, nằm sát thành bụng sau, trƣớc cột sống và các mạch máu trƣớc cột
sống. Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm,
đƣờng kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dƣới và đƣợc chia thành 4 phần
[17],[22]:
- Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và
có thể di động đƣợc tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch
ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lƣng I, ngay dƣới gan. Phần trên tá
tràng liên quan phía trƣớc với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên
với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch
cửa; phía sau dƣới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dƣới cũng ở phía sau
nhƣng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng đƣợc phủ
trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây
.
.
8
chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng
(phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trƣớc.
- Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần
trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột
sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt
lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt
ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì
có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết
tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt
lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng
phải.
- Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống
và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống
từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới
và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần
giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ
thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động
mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên
nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm
ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần
ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau
nên dễ tổn thƣơng [13],[17].
- Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần
ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang
bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng.
Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó
mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
MẠC TẤN QUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI TÁ HỖNG - TRÀNG KIỂU ROUX-EN Y
TRONG ĐIỀU TRỊ VỠ TÁ TRÀNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÂM VIỆT TRUNG
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
MẠC TẤN QUYỀN
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................... 5
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG...................................................... 7
1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài ....................................................................... 7
1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong tá tràng ..................................................... 10
1.2.3. Liên quan giữa tá tràng và tụy .......................................................... 11
1.2.4. Liên quan giữa khối tá tụy và các tạng xung quanh ......................... 11
1.2.5. Mạch máu và thần kinh cung cấp cho tá tràng ................................. 12
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ........................................................ 14
1.3.1. Hoạt động cơ học của tá tràng .......................................................... 14
1.3.2. Hoạt động bài tiết .............................................................................. 14
1.3.3. Hoạt động hấp thu ............................................................................. 15
1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 16
1.4.1. Chấn thƣơng tá tràng......................................................................... 16
1.4.2. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thƣơng
Hoa Kỳ (AAST) ............................................................................... 25
.
.
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật điều
trị thƣơng tổn tá tràng ....................................................................... 25
1.5. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG .................................................... 26
1.5.1. Các phƣơng pháp không phẫu thuật ................................................. 26
1.5.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn ............................................... 26
1.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT ..................................................... 34
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 37
2.2.2. Sơ lƣợc kỹ thuật nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en –Y..................... 37
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu............................................................ 38
2.2.4. Những biến số cần thu thập .............................................................. 39
2.2.5. Định nghĩa sử dụng ........................................................................... 42
2.2.6. Phƣơng pháp đánh giá số liệu ........................................................... 43
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 43
Chƣơng III: KẾT QUẢ ................................................................................ 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ ............................................................................. 44
3.1.1. Giới tính ............................................................................................ 44
3.1.2. Tuổi ................................................................................................... 45
3.2. LÂM SÀNG ............................................................................................. 45
3.2.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ..................................................... 45
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng........................................................................ 46
3.2.3. Thời điểm phẫu thuật ........................................................................ 46
3.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................... 47
3.3.1. X quang bụng không sửa soạn .......................................................... 47
3.3.2. Siêu âm bụng..................................................................................... 47
.
.
3.3.3. Chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 48
3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ.................................................................... 49
3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................. 49
3.5.1. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ........................................... 49
3.5.2. Số vị trí tổn thƣơng trên thành tá tràng ............................................. 50
3.5.3. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc nhú Vater ............................. 50
3.5.4. Mức độ tổn thƣơng tá tràng .............................................................. 50
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................... 51
3.7. THƢƠNG TỔN KẾT HỢP ...................................................................... 52
3.7.1. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ..................................................... 52
3.7.2. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ..................................................... 52
3.8. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................................................... 53
3.9. THỜI GIAN MỔ ...................................................................................... 53
3.10. KẾT QUẢ SAU MỔ .............................................................................. 53
3.10.1. Biến chứng ...................................................................................... 54
3.10.2. Tử vong ........................................................................................... 54
3.10.3. Mổ lại .............................................................................................. 55
3.10.4. Kết quả ............................................................................................ 55
3.10.5. Thời gian nằm viện ......................................................................... 55
3.11. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG .... 56
3.11.1 Tuổi .................................................................................................. 56
3.11.2. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 56
3.11.3. Sốc ................................................................................................... 57
3.11.4. Vị trí tổn thƣơng tá tràng ................................................................ 57
3.11.5. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng............................................................... 58
3.11.6. Mức độ tổn thƣơng tá tràng ............................................................ 58
3.11.7. Tổn thƣơng kết hợp ......................................................................... 59
.
.
3.11.8. Phƣơng pháp giải áp ....................................................................... 61
3.11.9. Thời gian mổ ................................................................................... 62
Chƣơng IV: BÀN LUẬN .............................................................................. 63
4.1. DỊCH TỄ .................................................................................................. 63
4.1.1. Giới tính ............................................................................................ 63
4.1.2. Tuổi ................................................................................................... 64
4.2. LÂM SÀNG ............................................................................................. 65
4.2.1. Sốc ..................................................................................................... 65
4.2.2. Chẩn đoán trƣớc mổ .......................................................................... 66
4.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT .................................................................. 67
4.4. THỜI GIAN MỔ ...................................................................................... 70
4.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................. 70
4.5.1. Vị trí thƣơng tổn tá tràng .................................................................. 70
4.5.2. Bỏ sót thƣơng tổn .............................................................................. 71
4.5.3. Mức độ tổn thƣơng............................................................................ 74
4.6. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ............................................................ 75
4.6.1. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ..................................................... 76
4.6.2. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ..................................................... 78
4.7. PHƢƠNG PHÁP GIẢM ÁP .................................................................... 79
4.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TH : Trƣờng hợp
TT : Tổn thƣơng
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
AAST Hiệp hội phẫu thuật chấn American Association for the
thƣơng Hoa Kỳ Surgery of Trauma
CDC Trung tâm kiểm soát và phòng Centers for Disease Control and
ngừa dịch bệnh Prevention
CT scan Chụp cắt lớp điện toán Computed Tomography Scan
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ........................................ 25
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ................................................... 45
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 46
Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật ...................................................... 46
Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn ................. 47
Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ..................................................... 47
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên CT ...................................................................... 48
Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ ....................................................................... 49
Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ........................................ 49
Bảng 3.9. Vị trí tổn thƣơng trên thành tá tràng ............................................... 50
Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng liên quan với nhú Vater .................................... 50
Bảng 3.11. Mức độ tổn thƣơng tá tràng ......................................................... 50
Bảng 3.12. Bỏ sót thƣơng tổn ......................................................................... 51
Bảng 3.13. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ................................................. 52
Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ................................................ 52
Bảng 3.15. Phƣơng pháp giảm áp ................................................................... 53
Bảng 3.16. Thời gian mổ ................................................................................. 53
Bảng 3.17. Biến chứng .................................................................................... 54
Bảng 3.18. Tỉ lệ tử vong.................................................................................. 54
Bảng 3.19. Kết quả .......................................................................................... 55
Bảng 3.20. Tuổi ............................................................................................... 56
Bảng 3.21. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ............................ 57
Bảng 3.23. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới nhú Vater
với biến chứng và tử vong .............................................................. 57
.
.
Bảng 3.24. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 58
Bảng 3.25. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 58
Bảng 3.26. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 59
Bảng 3.27. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót
thƣơng tổn ....................................................................................... 59
Bảng 3.28. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong........................................................................................ 60
Bảng 3.29. Liên quan giữa tổn thƣơng tạng kèm theo với biến chứng........... 60
Bảng 3.30. Liên quan giữa các cơ quan tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng
với tử vong ...................................................................................... 61
Bảng 3.31. Liên quan giữa mở dạ dày giải áp với biến chứng và tử vong ..... 61
Bảng 3.32. Liên quan giữa mở hỗng tràng nuôi ăn với biến chứng và
tử vong ............................................................................................ 62
Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian mổ với biến chứng ............................... 62
Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu ........... 63
Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo tuổi qua các nghiên cứu ........... 64
Bảng 4.3. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu............................ 67
Bảng 4.4. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu ...................... 68
Bảng 4.5. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu ....... 68
Bảng 4.6. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ................................ 70
Bảng 4.7. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ............................ 74
Bảng 4.8. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu............ 76
Bảng 4.9. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu .............................................. 81
Bảng 4.10. Tỉ lệ rò tá tràng qua các nghiên cứu ............................................. 81
Bảng 4.11. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu ................................................. 82
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 45
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan ................................................. 9
Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc..................................................................... 10
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 13
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ............................ 21
Hình 1.5. Dấu hiệu nhuộm mật ở phúc mạc thành sau, khung tá tràng .......... 24
Hình 1.6. Thủ thuật Kocher............................................................................. 24
Hình 1.7. Khâu tá tràng đơn thuần .................................................................. 27
Hình 1.8. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng .................................. 27
Hình 1.9. Dùng miếng ghép hỗng tràng .......................................................... 28
Hình 1.10. Nối tá - hỗng tràng tận – tận kiểu Roux-en Y ............................... 28
Hình 1.11. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 29
Hình 1.12. Túi thừa hóa tá tràng ..................................................................... 30
Hình 1.13. Loại trừ môn vị .............................................................................. 31
Hình 1.14. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị .............. 31
Hình 2.1. Nối tá - hỗng tràng tận - bên kiểu Roux-en Y................................. 38
Hình 2.2. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en Y.................................. 38
Hình 3.1. Dấu hơi sau phúc mạc và quanh thận (P)........................................ 48
Hình 3.2. Vỡ D2 tá tràng độ III ....................................................................... 51
Hình 3.3. Nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y................................................ 53
.
.
1
MỞ ĐẦU
Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng, chiếm khoảng dƣới 5% [2],[25],[32],[41],[47],[51],[64],[72],[91].
Cho đến nay, bệnh lý này đã liên tục đƣợc nghiên cứu bởi nhiều tác giả nhƣ:
Lucas CE, Morton JR, Martin TD,… Trƣơng Công Trung, Nguyễn Khánh
Dƣ, Tôn Thất Bách, Nguyễn Tấn Cƣờng. Tuy nhiên, theo các báo cáo trong
và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng gia tăng
[5],[8],[13],[44],[66],[101]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là khâu
xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt
ngang cột sống nên lực làm vỡ tá tràng phải rất lớn, vì vậy tổn thƣơng tá
tràng thƣờng đi kèm với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Chính triệu
chứng của các tổn thƣơng đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu
chứng của tổn thƣơng tá tràng nhƣ viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng…
Ngay cả khi tổn thƣơng tá tràng đơn độc, có khi cũng phải mất nhiều thời
gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì triệu chứng
mới rõ ràng. Với những lý do trên khiến cho tỉ lệ chẩn đoán chính xác
vỡ tá tràng trƣớc mổ thấp, tổn thƣơng tá tràng thƣờng chỉ đƣợc phát hiện
trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót trong mổ. Về mặt sinh lý, lƣu lƣợng
dịch đi qua tá tràng trung bình 5-6 lít/ ngày nên áp lực trong lòng tá tràng
cao hơn các đoạn khác của ruột non khiến vết khâu dễ bị căng, bục. Bên
cạnh đó, dịch qua tá tràng bao gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một
lƣợng lớn men tiêu hóa có khả năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô.
Đây là những yếu tố bất lợi cho sự lành của những đƣờng khâu và miệng nối
tá tràng.
Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải
phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thƣơng tá
.
.
2
tràng luôn ở mức cao [4],[13],[33],[51]. Asensio và cộng sự [25] tổng kết 15
báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng,
trung bình 6,6% trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe tồn lƣu,
2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với 17 báo
cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30% (trung bình
17%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cƣờng [5] tổng kết 195 trƣờng
hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả
điều trị cho tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5%. Nguyễn Minh Hải [9]
đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007) trong đó tỉ lệ rò do
xử trí tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 20%, rò do chuyển từ bệnh viện tuyến trƣớc
đến là 69%, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng sau mổ lần đầu gặp ở 8 ca từ bệnh viện
tuyến trƣớc chuyển đến.
Trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm
sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám sát
thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng
mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nhƣ: chẩn đoán khó, bỏ sót
thƣơng tổn, xử trí thƣơng tổn tá tràng chƣa thích hợp [2]. Bên cạnh đó, tình
hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ hiện nay đã làm gia tăng
các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và tổn thƣơng tá tràng nói
riêng.
Cho đến nay, việc xử trí thƣơng tổn tá tràng vẫn chƣa thống nhất, còn
nhiều tranh luận giữa các trung tâm khác nhau, không chỉ ở các bệnh viện
tuyến trƣớc mà ngay cả ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Cách xử trí thƣơng
tổn còn tùy theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên với nhiều phƣơng pháp
lựa chọn cho mỗi loại thƣơng tổn [2]. Biến chứng sau mổ thƣờng gặp và trầm
.
.
3
trọng vẫn là bục hoặc rò chỗ khâu tá tràng. Các tác giả nƣớc ngoài có tỉ lệ rò
dao động từ 8- 33% [68],[80],[89],[95] còn trong nƣớc có tỉ lệ rò cao 12,2-
44% [8],[9],[18],[20] và trong các báo cáo đều cho thấy tỉ lệ biến chứng này
liên quan đến cách xử trí [2]. Kỹ thuật khâu tá tràng theo chiều ngang đơn
thuần không căng thành công tới 85% của thƣơng tổn tá tràng [41].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy với những tổn thƣơng tá tràng nặng hoặc mổ
muộn thƣờng đƣợc khuyến cáo phẫu thuật nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y
[2],[9] nhƣng đến nay chƣa có nghiên cứu nào riêng về vấn đề này. Câu hỏi
đặt ra là kết quả, tỉ lệ tai biến, biến chứng của phƣơng pháp phẫu thuật nối tá -
hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong điều trị vỡ tá tràng là bao nhiêu? Những yếu
tố nào liên quan đến biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nối tá -
hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong điều trị vỡ tá tràng”.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định tỉ lệ các biến chứng, tử vong của phƣơng pháp nối tá - hỗng
tràng kiểu Roux-en Y trong vỡ tá tràng.
2/ Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong của phƣơng
pháp nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en Y trong vỡ tá tràng.
.
.
5
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG
1.1.2. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Năm 1887, Curtis báo cáo 6 trƣờng hợp vỡ tá tràng. Năm 1907 Hentle
báo cáo thêm 15 trƣờng hợp nữa và chỉ ghi nhận 1 trƣờng hợp sống [45].
Năm 1896, Herczel là ngƣời đầu tiên phẫu thuật thành công vỡ tá tràng
ở một phụ nữ trẻ [26].
Năm 1899, Moynihan khâu vết thƣơng ở góc tá - hỗng tràng và nối vị
tràng, bệnh nhân sống đƣợc 104 ngày [26].
Năm 1903, Kocher mô tả kỹ thuật di động tá tràng, giúp nhìn thấy toàn
bộ tá tràng cũng nhƣ đầu tụy [45].
Năm 1904, Summer đề xƣớng phƣơng pháp khâu bít môn vị và nối vị
tràng để điều trị vết thƣơng tá tràng [45].
Năm 1916, Miler cho rằng tỉ lệ tử vong trong chấn thƣơng tá tràng là
90%. Tác giả nhấn mạnh yếu tố mổ muộn và kỹ thuật ảnh hƣởng đến tỉ lệ tử
vong [2].
Năm 1947, Lauritzen báo cáo vỡ tá tràng sau phúc mạc có tỉ lệ tử vong
60%, theo ông tử vong liên quan đến mổ muộn [2].
Năm 1960, Berne mô tả phƣơng pháp túi cùng hoá tá tràng [26].
Năm 1962, Stone dùng phƣơng pháp giải áp tá tràng bằng cách đặt một
ống dẫn lƣu qua lỗ mở tá tràng ở cạnh đƣờng khâu, về sau Stone và Fabian
[97] cải tiến đặt ống dẫn lƣu ngƣợc dòng từ chỗ mở hỗng tràng ra da.
Năm 1963, Kobold và Thal đề nghị dùng một đoạn hỗng tràng xuyên
mạc treo đại tràng ngang đắp lên chỗ vỡ của tá tràng [26].
Đầu thập niên 1970, Jordan ứng dụng phƣơng pháp loại trừ môn vị
[26].
.
.
6
Năm 1972, Deshazo và Papachristou dùng một mảnh ghép niêm mạc có
cuống mạch để khâu những lỗ vỡ tá tràng lớn. Kỹ thuật này có kết quả tốt
trong thực nghiệm nhƣng thực tế có biến chứng xì rò [26]. Chính hạn chế của
kỹ thuật này mà Kobold và Deshazo đề xƣớng kỹ thuật nối tá - hỗng tràng
theo kiểu Roux-en Y, với quai Roux đƣợc khâu trực tiếp vào chỗ vỡ tá tràng
kiểu tận bên [67].
Năm 1978, Kelly đề xƣớng phƣơng pháp dùng ba ống giải áp tá tràng [26].
Năm 1980, Snyder báo cáo 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng trong đó
tỉ lệ biến chứng tăng cao ở nhóm mổ muộn sau 24 giờ, vỡ trên 75% khẩu kính tá
tràng, tổn thƣơng nằm ở D1, D2 có kèm tổn thƣơng đƣờng mật chính [95].
Năm 1985, Ivatury [63] báo cáo 100 trƣờng hợp thủng tá tràng với tỉ lệ
rò tá tràng 4,7%, viêm phúc mạc sau mổ 26,2% và tử vong 9,5%.
1.1.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Ở nƣớc ta, vấn đề vỡ tá tràng cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu
trong 50 năm qua.
Từ 1954-1972, Nguyễn Đức Ninh ghi nhận có 4 trƣờng hợp vỡ tá tràng [2].
Từ 1975- 1982, Nguyễn Khánh Dƣ ghi nhận 11 trƣờng hợp vỡ tá tràng
trong đó tỉ lệ tử vong 45,5%, theo tác giả biện pháp làm giảm áp tá tràng tốt nhất
là nối vị tràng và đặt ống thông mũi dạ dày xuống tá tràng để hút liên tục [6].
Từ 1981- 1990, Bệnh viện Việt Đức báo cáo 18 trƣờng hợp vỡ tá tràng
với tỉ lệ tử vong 7,7%, biến chứng 38,5%. Theo nghiên cứu này, phƣơng pháp
túi cùng hoá cho kết quả thành công 53,8%, khâu tá tràng kèm đặt ống dẫn lƣu
giải áp có tỉ lệ rò 33%, khâu kèm nối vị tràng thất bại 100%, túi cùng hoá tá
tràng ít có biến chứng nặng và không có tử vong [12].
Từ 1980-1992, Nguyễn Tấn Cƣờng [3] ghi nhận có 32 trƣờng hợp chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy với biến chứng 56%, tử
vong 31%. Theo tác giả, không nên đặt dẫn lƣu trực tiếp qua chỗ vỡ nên giảm
.
.
7
áp tá tràng bằng mở dạ dày ra da. Theo tác giả, yếu tố tiên lƣợng nặng là: mổ
nhiều lần, tổn thƣơng đa tạng, vỡ tá tràng D2, vỡ trên 75% khẩu kính, mổ
muộn sau 24 giờ.
Từ năm 1995-1999, Bệnh viện Việt Đức báo cáo 38 trƣờng hợp vỡ tá
tràng và 12 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tụy với tỉ lệ biến chứng 28,7%, tử vong
15,7% [20].
Trong thời gian từ 1980-1992 và 1996-2000, tại Bệnh viện Chợ Rẫy
ghi nhận có 76 trƣờng hợp vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu này các yếu tố ảnh
hƣởng đến biến chứng và tử vong là: mổ nhiều lần, tổn thƣơng nhiều tạng
cùng lúc, vỡ ở đoạn D2 dƣới Oddi và D3, vỡ trên ¾ khẩu kính tá tràng, mổ
muộn sau 24 giờ, vết thƣơng do hoả khí [7].
Ngoài ra vỡ tá tràng cũng đƣợc báo cáo ở nhiều cơ sở y tế khác.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG
1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, nằm sát thành bụng sau, trƣớc cột sống và các mạch máu trƣớc cột
sống. Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm,
đƣờng kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dƣới và đƣợc chia thành 4 phần
[17],[22]:
- Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và
có thể di động đƣợc tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch
ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lƣng I, ngay dƣới gan. Phần trên tá
tràng liên quan phía trƣớc với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên
với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch
cửa; phía sau dƣới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dƣới cũng ở phía sau
nhƣng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng đƣợc phủ
trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây
.
.
8
chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng
(phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trƣớc.
- Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần
trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột
sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt
lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt
ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì
có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết
tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt
lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng
phải.
- Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống
và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống
từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới
và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần
giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ
thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động
mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên
nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm
ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần
ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau
nên dễ tổn thƣơng [13],[17].
- Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần
ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang
bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng.
Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó
mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên
.