Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái phát bằng ghép kết mạc tự thân mảnh rộng
- 119 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA TRUNG KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT MỘNG THỊT TÁI PHÁT
BẰNG GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. TRẦN KẾ TỔ
BS.CKII. PHẠM NGUYÊN HUÂN
TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái
phát bằng ghép kết mạc tự thân mảnh rộng” là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích
dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác.
Tác giả luận văn
Hứa Trung Kiên
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ ............................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt và mộng thịt tái phát ............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................. 4
1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................................. 4
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................ 5
1.1.4. Mô học ................................................................................................... 6
1.1.5. Giải phẫu bệnh ....................................................................................... 7
1.1.6. Sinh bệnh học......................................................................................... 9
1.1.7. Phân loại mộng .................................................................................... 11
1.1.8. Triệu chứng lâm sàng của mộng thịt ................................................... 13
1.1.9. Chẩn đoán ............................................................................................ 14
1.1.10. Chẩn đoán phân biệt .......................................................................... 15
1.1.11. Các yếu tố gây nguy cơ tái phát ......................................................... 16
1.1.12. Điều trị mộng thị tái phát ................................................................... 18
1.2. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc điều trị mộng thịt tái
phát .................................................................................................................... 27
1.2.1. Trong nƣớc ........................................................................................... 27
.
.
iii
1.2.2. Trên thế giới ......................................................................................... 27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 30
2.1.1. Dân số mục tiêu ................................................................................... 30
2.1.2. Dân số nghiên cứu ............................................................................... 30
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................... 30
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 30
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 31
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ............................................................................. 31
2.3.1. Phƣơng tiện khám lâm sàng ................................................................. 31
2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật .............................................................................. 32
2.3.3. Thuốc dùng trong phẫu thuật ............................................................... 32
2.3.4. Thuốc hậu phẫu .................................................................................... 32
2.4. Các bƣớc tiến hành..................................................................................... 33
2.5. Quy trình phẫu thuật .................................................................................. 33
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................. 34
2.5.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ...................................................................... 34
2.5.3. Hậu phẫu .............................................................................................. 36
2.5.4. Theo dõi ............................................................................................... 37
2.6. Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 37
2.6.1. Biến số nền........................................................................................... 37
2.6.2. Biến số khảo sát ................................................................................... 41
2.7. Xử lý và trình bày số liệu ........................................................................... 44
.
.
iv
2.8. Vấn đề Y đức trong nghiên cứu ................................................................. 45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 46
3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ................................... 46
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................. 46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ........................ 48
3.2. Kết quả phẫu thuật ..................................................................................... 51
3.2.1. Kết quả về mặt chức năng.................................................................... 51
3.2.2. Kết quả về cấu trúc giải phẫu............................................................... 63
3.3. Đánh giá mức an toàn của phẫu thuật ........................................................ 67
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 68
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................ 68
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ........................................................................... 68
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ........................ 71
4.2. Hiệu quả của phẫu thuật ............................................................................. 75
4.2.1. Hiệu quả về mặt chức năng.................................................................. 75
4.2.2. Hiệu quả về cấu trúc giải phẫu ............................................................ 81
4.3. Tính an toàn của phẫu thuật ....................................................................... 88
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Phiếu xác nhận đồng y tham gia nghiên cứu
3. Trƣờng hợp lâm sàng
4. Danh sách bệnh nhân
.
.
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMG: Amniotic Membrane Graft
AMT Amniotic Membrane Transplantation
CAG: Conjunctival Autograft
CFC: Conjunctival flap closure
CLAG: Conjunctival Limbal Autograft
MMC: Mitomycin C
P.E.R.F.E.C.T. Pterygium Extended Remover Following Extended
Conjunctival Transplant
SIA Surgically induced astigmatism
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
vi
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Amniotic Membrane Graft Ghép màng ối
Amniotic Membrane Transplantation Ghép màng ối
Conjunctival Autograft Ghép kết mạc tự thân
Conjunctival flap closure Đóng vạt kết mạc
Conjunctival Limbal Autograft Ghép kết mạc rìa tự thân
Pterygium Extended Remover Cắt rộng mộng thịt, ghép kết mạc
Following Extended Conjunctival mảnh rộng
Transplant
Surgically induced astigmatism Loạn thị do phẫu thuật
Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá Thị lực ............................................................. 38
Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá mức độ kích thích ............................................ 41
Bảng 2.3: Thang mô tả sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị mộng ............. 43
ảng 3.1: Nhóm tuổi .......................................................................................... 46
ảng 3.2: Nơi ở và nghề nghiệp ........................................................................ 47
ảng 3.3: Độ mộng ........................................................................................... 48
ảng 3.4: Hình thái mộng ................................................................................... 48
ảng 3.5: Phân loại thị lực trƣớc phẫu thuật ...................................................... 48
ảng 3.6: Liên quan giữa thị lực và độ mộng trƣớc phẫu thuật ......................... 49
ảng 3.7: Loạn thị giác mạc trƣớc phẫu thuật ................................................... 49
ảng 3.8: Liên quan giữa loạn thị giác mạc và độ mộng trƣớc phẫu thuật ....... 50
ảng 3.9: Các bệnh lý mắt trƣớc phẫu thuật ...................................................... 50
ảng 3.10: Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 51
ảng 3.11: Phân loại mức độ kích thích ............................................................ 51
ảng 3.12: Triệu chứng kích thích sau phẫu thuật ............................................. 53
ảng 3.13: Phân loại thời gian kích thích .......................................................... 54
ảng 3.14: Thay đổi thị lực sau phẫu thuật 6 tháng theo độ mộng ................... 55
ảng 3.15: Thay đổi thị lực sau phẫu thuật 6 tháng theo hình thái mộng .......... 56
ảng 3.16: Thay đổi độ loạn thị sau 6 tháng theo độ mộng ............................... 58
ảng 3.17: Thay đổi độ loạn thị sau 6 tháng theo hình thái mộng ..................... 59
ảng 3.18: Phân loại độ loạn thị sau phẫu thuật theo thời gian.......................... 60
ảng 3.19: Tƣơng quan giữa SIA và độ mộng ................................................... 62
ảng 3.20: Tƣơng quan giữa SIA và hình thái mộng ......................................... 62
.
.
viii
ảng 3.21: Tỷ lệ tái phát mộng thịt sau phẫu thuật ........................................... 64
ảng 3.22: Thời gian tái phát mộng thịt sau phẫu thuật ..................................... 64
ảng 3.23: Liên quan giữa tái phát và giới tính.................................................. 64
ảng 3.24: Liên quan giữa tái phát và độ tuổi .................................................... 64
ảng 3.25: Liên quan giữa tái phát và độ mộng ................................................. 65
ảng 3.26: Sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị mộng ................................ 65
ảng 3.27: iến chứng phẫu thuật ..................................................................... 67
Bảng 4.1. Kết quả một số nghiên cứu điều trị mộng thịt tái phát ....................... 85
.
.
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Mộng thịt .............................................................................................. 5
Hình 1.2. Hình cơ chế bệnh sinh mộng thịt do tia cực tím (UV) ......................... 9
Hình 1.3. Phân độ mộng theo mức độ xâm lấn vào giác mạc ........................... 11
Hình 1.4. Phân độ mộng theo hình thái .............................................................. 12
Hình 1.5. Phân độ mộng thịt tái phát ................................................................. 13
Hình 1.6. Minh họa kỹ thuật P.E.R.F.E.C.T. ..................................................... 19
Hình 2.1: Các thì của phẫu thuật mổ mộng ghép kết mạc rộng ........................ 36
Hình 4.1. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................... 88
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................. 34
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ Véc-tơ tính loạn thị sau phẫu thuật ....................................... 40
Biểu đồ 3.1: Giới tính ......................................................................................... 47
Biểu đồ 3.2: Điểm kích thích ............................................................................. 52
Biểu đồ 3.3: Thị lực LogMar sau phẫu thuật theo thời gian .............................. 54
Biểu đồ 3.4: Phân bố thị lực sau phẫu thuật theo thời gian ............................... 57
Biểu đồ 3.5: Độ loạn thị theo thời gian .............................................................. 58
Biểu đồ 3.6: Loạn thị do phẫu thuật – SIA ........................................................ 61
Biểu đồ 3.7: Tƣơng quan giữa SIA và độ loạn thị trƣớc mổ .............................. 61
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier mô tả thời gian lành biểu giác mạc
theo thời gian ..................................................................................... 63
Biểu đồ 3.9. iểu đồ Kaplan-Meier mô tả tỷ lệ tái phát theo thời gian .............. 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là một trong những bệnh mắt phổ biến, thƣờng gặp trên những
bệnh nhân sống ở những vùng nhiệt đới nhiều gió, cát, bụi, nơi gần xích đạo có
nhiều tia nắng mặt trời gay gắt và nhất là cƣ dân vùng Duyên Hải[19]. Theo
thống kê của ệnh viện mắt Trung ƣơng Hà Nội năm 1996 tỷ lệ bệnh mộng thịt
chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra[11],[15] , tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ
lệ này là 6% (năm 1987)[10].
Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh đến nay vẫn chƣa đƣợc biết rõ ràng, nên
chƣa có phƣơng pháp điều trị nào đƣợc lựa chọn tốt nhất. Phẫu thuật đƣợc đặt ra
khi mộng thịt gây mất thẩm mỹ, hạn chế vận nhãn và giảm thị lực[75]. Mặc dù
có nhiều lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật để kiểm soát tái phát, nhƣng tỷ lệ tái
phát vẫn còn cao. Các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ khác nhau nhƣ ghép màng ối
và sử dụng các thuốc chống tăng trƣởng nội mô mạch máu hoặc mitomycin C, đã
đƣợc sử dụng để giảm tỷ lệ tái phát sau khi cắt bỏ mộng thịt. Tuy nhiên, kết quả
lâm sàng báo cáo của các phƣơng pháp này khác nhau về thiết kế nghiên cứu,
đặc điểm bệnh nhân, vị trí địa lý, định nghĩa tái phát và thời gian theo dõi[52].
Phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc tự thân đã đƣợc nghiên cứu với nhiều
kích cỡ mảnh ghép khác nhau: mảnh ghép nhỏ 5mm x 5mm, trung bình 5-7mm x
5mm và lớn khi mảnh ghép lớn hơn 7 mm x 5 mm[89]. Mỗi kỹ thuật điều có
những ƣu nhƣợc điểm khác nhau, nhƣng kỹ thuật ghép mảnh rộng có nhiều ƣu
điểm hơn về chống tái phát và đạt thẩm mỹ. Kỹ thuật cắt rộng mộng thịt, ghép
kết mạc mảnh rộng điều trị mộng thịt tái phát do Hirst L.W. thực hiện từ năm
2009, với vùng cắt mộng thịt và mảnh ghép kết mạc rộng với kích thƣớc 12-
14mm × 13-15mm, cho tỉ lệ tái phát 0%[42]. Sau đó có nhiều tác giả cải tiến kỹ
.
.
2
thuật này với vùng cắt mộng thịt và mảnh ghép kết mạc nhỏ hơn, nhƣ: Nguyễn
Văn Lành (2016) đã thực hiện phẫu thuật mộng thịt nguyên phát ghép kết mạc
rìa tự thân mảnh rộng cải tiến, với vùng cắt mộng thịt 8x7mm và mảnh ghép kết
mạc tự thân 8x5mm cho kết quả tốt về thẩm mỹ và tái phát 0%[9]; Lee J.S.
(2017) đã báo cáo điều trị mộng thịt tái phát với vùng cắt mộng thịt và mảnh kết
mạc ghép 8x10mm cho kết quả tái phát ở mức 4%[58].
Ở nƣớc ta việc thực hiện những kỹ thuật mới, tiến bộ chƣa đƣợc áp dụng
rộng rãi, chỉ tập trung ở các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên, còn các bệnh viện tuyến
cơ sở và kể cả nhiều chƣơng trình phẫu thuật mắt miễn phí (có phẫu thuật mộng
thịt) hầu nhƣ thực hiện phẫu thuật cắt mộng thịt để hở củng mạc (đơn thuần) nên
tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật còn rất cao. Hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu
điều trị mộng tái phát nhƣng tỷ lệ tái phát còn rất cao: 28,1%(ghép kết mạc rìa tƣ
thân), 6,1% (ghépkết mạc rìa tự thân có áp MMC)[7] và 11,36% (ghép tấm biểu
mô đƣợc nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc)[14].
Ghép kết mạc tự thân vẫn là phƣơng pháp điều trị có nhiều ƣu điểm nhất
đối với mộng thịt tái phát vì nó tránh đƣợc những biến chứng nghiêm trọng của
mitomycin C, nhƣ tan củng mạc, mất tế bào nội mô giác mạc[25],[34],[54],[80] ,
và tỷ lệ tái phát thấp hơn, kết quả thẩm mỹ cũng tốt hơn so với ghép màng
ối[21],[55],[62]. Vì vậy với mong muốn điều trị mộng thịt tái phát một cách an
toàn, hiệu quả hơn, chi phí thấp và khả năng ứng dụng rộng rãi, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái phát bằng ghép
kết mạc tự thân mảnh rộng”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái phát bằng ghép kết mạc tự thân
mảnh rộng
2. MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mộng thịt tái phát.
2. Đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật mộng thịt tái phát ghép kết mạc tự
thân mảnh rộng.
3. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật mộng thịt tái phát ghép kết mạc tự
thân mảnh rộng.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt và mộng thịt tái phát
1.1.1. Định nghĩa
- Mộng thịt (Pterygium): Là sự xuất hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm
lấn dần vào lớp nông của giác mạc, có dạng hình tam giác đỉnh hƣớng vào trung
tâm của giác mạc, vƣợt qua vùng rìa vào giác mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ[6],[8].
- Mộng thịt tái phát: là sự tăng sinh mô sợi mạch vào trong giác mạc từ
nơi khởi đầu của mộng thịt sau khi đã đƣợc phẫu thuật[40].
1.1.2. Dịch tễ học
Mộng thịt là một bệnh thƣờng gặp ở những nơi có khí hậu nóng ẩm, vùng
nhiệt đới nằm gần xích đạo giữa vĩ tuyến 37° Bắc và 37° Nam, nơi có nhiều ánh
sáng mặt trời gay gắt, nhiều gió, cát, bụi, môi trƣờng sống mà công việc ngoài
trời phải tiếp xúc với tia tử ngoại hơn 50% số giờ làm việc nhất là cƣ dân vùng
ven biển[43],[47]. Vùng ôn đới tỷ lệ mắc bệnh là 2%, vùng nhiệt đới tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi từ 6% đến 20%. Nam bị nhiều hơn nữ (2:1). Ngƣời làm việc ngoài
trời bị nhiều hơn so với ngƣời làm việc trong văn phòng[43], thƣờng thấy mộng
thịt tập trung ở ngƣời trƣởng thành và ngƣời già ở độ tuổi 44 và đỉnh cao là độ
tuổi 50 - 60 tuổi[16],[83]. Tỷ lệ mộng thịt còn có sự khác biệt giữa một số tộc
ngƣời chẳng hạn nhƣ: ngƣời Ấn Độ bị mộng thịt nhiều hơn ngƣời da trắng ở
Châu Âu, ngƣời Châu Phi da đen dễ mắc bệnh mộng thịt hơn ngƣời da màu Ả
Rập (Arabs)[9]...
Ở Việt Nam bệnh mộng thịt chiếm 3-6% trong dân số đƣợc khám và trên 50
tuổi là 14%. Theo điều tra tại Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 4,96% và tỉ lệ
mắc bệnh giữa nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau[7],[10].
.
.
5
Mộng thịt tái phát có thể thƣờng hơn ở ngƣời trẻ, phụ thuộc vào tính chất
mộng thịt, tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phƣơng pháp phẫu thuật đã đƣợc sử
dụng điều trị[9],[74].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu
Nếu chúng ta bắt đầu từ giác mạc và di chuyển về phía kết mạc, chúng ta có
thể nhận ra:
- Đỉnh mộng: là phần phía trƣớc của đầu mộng trên giác mạc có dạng nửa
vầng trăng, là một đám màu xám nhạt vô mạch.
Đỉnh mộng
Cổ mộng
Thân mộng
Nếp bán
nguyệt
Đầu mộng
Chân mộng
Hình 1.1: Mộng thịt
Nguồn: Lin Haotian et al (2013) [60]
- Đám Fuch’s (Fuch’s Patches): Đó là những chấm nhỏ, không đều, màu
xám đục ở phía trƣớc đỉnh mộng và nằm dƣới biểu mô giác mạc.
- Đƣờng Stocker (Stocker’s line): Đó là một đƣờng màu xanh vàng có
dạng nửa vầng trăng ở phía trƣớc của đầu mộng.
- Đầu mộng: là một phần của mộng thịt xâm lấn giác mạc, nó nhô lên, màu
trắng và dính chặt vào giác mạc.
- Cổ mộng: là phần mộng thịt ở vùng rìa, nơi tiếp nối đầu mộng với thân
.
.
6
mộng.
- Thân mộng: là một nếp hay dải, nhiều mạch máu, bình thƣờng nó có
dạng hình thang và kéo dài đến nếp bán nguyệt.
- Chân mộng: là ranh giới từ nếp gấp kết mạc với thân mộng[8].
1.1.4. Mô học
Về phƣơng diện mô học tại vùng rìa, sợi đàn hồi là thành phần chính của
mô liên kết. Nếu có sự đột biến, thoái hóa của các sợi đàn hồi sẽ tạo ra các
nguyên bào sợi bất thƣờng, với sự gia tăng số lƣợng nhiều ở vùng rìa. Khi bị
kích thích nhiều bởi tia tử ngoại, các nguyên bào sợi bất thƣờng sẽ hấp thụ tia tử
ngoại nhiều hơn, tại đây sẽ là điểm xuất phát gây nên mộng thịt[27].
Sự phì đại và thoái hóa của mô tạo keo hình thành một khối mộng thịt với
sự giãn mạch máu, các tân mạch gia tăng làm biểu mô giác mạc bị che phủ trở
nên dày, rộng hơn bình thƣờng. Sự tiết ra bất thƣờng chất glycoprotein góp phần
làm rối loạn chức năng của phim nƣớc mắt. Một vài trƣờng hợp cho thấy nhƣ
dày lớp gai, loạn sản sừng, dị sản tế bào vảy và sự tạo thành mộng thịt với loạn
sản[27].
Các mô sợi mạch ở đỉnh mộng thịt xâm lấn giác mạc giữa lớp Bowman và
màng đáy biểu mô, nguyên bào sợi đi vào giác mạc phá vỡ màng Bowman, xâm
lấn nhu mô với đầu mộng dính chặt vào giác mạc, ngay lập tức các tế bào đó bị
tế bào biểu mô bao phủ bởi cơ chế mô miễn dịch, chúng làm thay đổi tế bào
mầm vùng rìa bình thƣờng bằng các tế bào bất thƣờng khác (tế bào mộng thịt).
Các tế bào mộng này tạo ra một số lƣợng protein p53 bất thƣờng và đây là yếu tố
quan trọng của bệnh học về mộng thịt. Khi phát triển hoàn chỉnh, mộng thịt đƣợc
bao phủ lớp biểu mô kết mạc xếp thành tầng với tế bào dẹp ở vùng đầu và cổ
mộng, tế bào hình trụ ở những nếp và rãnh của thân mộng thịt.
.
.
7
Trong những chỗ lõm có nhiều tế bào hình đài. Và ở thân mộng, những tế
bào hình trụ mọc thành ống tạo thành những tuyến có thể phát triển thành nang.
Trong lớp biểu mô có sự hình thành của sắc tố. Nhu mô mộng thịt có phần khác
biệt với nhu mô giác mạc, nó loãng hơn về phía sau và đặc hơn ở gần đầu
mộng[43].
1.1.5. Giải phẫu bệnh
* Mộng thịt nguyên phát
Mộng thịt là một khối tăng sinh của kết mạc nhãn cầu có hình tam giác hay
hình cánh xâm lấn vào giác mạc ở các mức độ khác nhau. Màu sắc của mộng thịt
có thể thay đổi từ đỏ, hồng cho tới hồng nhạt tùy thuộc vào số lƣợng và độ
cƣơng tụ của mạch máu thân mộng[9].
Trong trƣờng hợp mộng tiến triển nặng, mộng thịt kép, đầu mộng che phủ
toàn bộ giác mạc hoặc bắt chéo nhau ngang qua giác mạc thì không còn hình ảnh
mộng thịt điển hình.
Cấu trúc mô học của mộng đã đƣợc Fuchs nghiên cứu từ năm 1892. Năm
1966, Hogan và Alvarado nghiên cứu siêu cấu trúc của mộng thịt, dƣới kính hiển
vi điện tử và đƣa ra những kết luận về tổn thƣơng mô học của mộng thịt[9],[27]:
- Thoái hóa kiểu hyalin: Mô liên kết kiểu hyalin chủ yếu xuất hiện ở đầu
và cổ của mộng. Hyalin hóa của mô liên kết là một chất không định hình sắp xếp
thành từng dải, từng khối, xen lẫn vào đó là những sợi collagen bất thƣờng.
Xung quanh khu vực bị hyalin hóa hầu nhƣ là những sợi collagen bình thƣờng.
- Thoái hóa dạng chun: Xuất phát từ thoái hóa của các sợi collagen, các sợi
đàn hồi, hoạt động bất thƣờng của các nguyên bào sợi, bất thƣờng của các chất
căn bản. Hậu quả tạo ra một loại xơ đàn hồi.
- Hiện tƣợng đúc khối: Các sản phẩm thoái hóa của sợi collagen (các
.
.
8
protein có chứa collagen biến chất) tích tụ ngày càng nhiều, cùng với chất căn
bản ngoại bào đã bị biến đổi và các tế bào bất thƣờng có thể đúc kết thành khối
và thƣờng thấy chủ yếu ở thân mộng.
- Những vùng can xi hóa: Lắng đọng can xi có thể thấy rải rác khắp vùng
mô liên kết đã bị hyalin hóa, nằm ngay dƣới biểu mô của thân mộng. Đây là
những vùng mô liên kết bị thiếu hụt do quá trình bệnh lý gây ra.
- Sự biến đổi về tế bào: Ở tế bào biểu mô, nguyên bào sợi và một số tế bào
khác có sự biến đổi nhƣng nguyên bào sợi biến đổi rõ rệt hơn cả, chúng tăng sinh
một cách nhanh chóng giống nhƣ đáp ứng của một chấn thƣơng.
- Sự biến đổi về mạch máu: Những mao mạch tăng sinh một cách đáng kể
có màng đáy dày lên. Theo Jaros (1988), bản chất của mộng là sự tăng sinh quá
mức của mô kết mạc với những biến đổi bệnh lý thoái hóa dạng chun của các sợi
collagen và sự xuất hiện mô xơ mạch dƣới biểu mô[47].
* Mộng thịt tái phát
Mộng tái phát là sự tăng sinh sợi mạch từ vị trí đã cắt mộng thịt. Không
giống nhƣ mộng nguyên phát, là quá trình thoái hóa, tiến trình này đƣợc cho là
không liên quan gì với sự kích thích của tia cực tím.
Những thay đổi về miễn dịch và sinh hóa đi kèm với những thay đổi hình
thái của mộng. Các tế bào biểu mô không có tế bào đài của mộng tổng hợp
mucus glycoprotein bất thƣờng, với tồn dƣ đƣờng (sugar), khác với mucus
glycoprotein của biểu mô kết mạc bình thƣờng. Glycoaminoglycan trong mộng
thịt chứa nhiều đƣờng trung tính hơn, và axit sialic hơn glycoaminoglycan từ kết
mạc bình thƣờng. Tuy nhiên hexosamine và axit uronic là tƣơng đƣơng ở cả hai
mô. Amino acid hydroxyproline đƣợc tìm thấy lƣợng lớn ở mộng thịt so với kết
mạc bình thƣờng[7].
.
.
9
1.1.6. Sinh bệnh học
Trƣớc đây, có rất nhiều thuyết đề cập tới cơ chế bệnh sinh của mộng thịt.
Gần đây ngƣời ta cho rằng khi có rối loạn chức năng của tế bào mầm ở vùng rìa,
kết mạc tại đó sẽ bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc do rào cản giữa kết mạc
và giác mạc bị phá vỡ, vì thế các tác giả đề cập đến một số vấn đề nhƣ:
* Thuyết tia cực tím
Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím là tác nhân chính. Dịch
tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ ràng với khí hậu nóng, khô và
gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm việc ngoài trời[8].
Bức xạ tia cực tím (Ultraviolet radiation - UVR) gây ra sự thay đổi những
tế bào biểu mô và lớp mô bên dƣới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290
- 320nm đƣợc hấp thu chọn lọc bởi biểu mô và những lớp dƣới biểu mô của bề
mặt nhãn cầu, làm thay đổi bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa lớp Bowman.
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so với
phần còn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn.
Tổn thƣơng vùng rìa Phát triển mộng thịt
Tổn thƣơng
cấp tính Đột biến
Kích hoạt Biến đổi
phản ứng Tích tụ UVR
Bức xạ tia
cực tím
Hình 1.2. Hình cơ chế bệnh sinh mộng thịt do tia cực tím (UV)
Nguồn: Chui Jeanie el al (2011) [31]
.
.
10
Khi chùm tia đƣợc chiếu vào mắt từ phía thái dƣơng (Hình 1.2) thì phần lớn
tia sáng sẽ tập trung ở phía mũi. Ngƣợc lại nếu chùm tia đƣợc chiếu từ phía mũi
thì lƣợng tia sáng sẽ tập trung ở thái dƣơng ít hơn do sự ngăn cản của sống mũi,
điều này giải thích tại sao tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn.
* Thuyết về sự rối loạn tế bào mầm ở vùng rìa
Thuyết này cho rằng vùng rìa là một nơi trung chuyển giác mạc, củng mạc
và kết mạc. Đó là vùng giải phẫu có chức năng chuyên biệt. Trong những năm
gần đây có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vùng rìa thật sự có những hoạt
động quan trọng trong sự điều chỉnh và sinh sản của biểu mô giác mạc, đóng vai
trò nhƣ một rào cản ngăn những bệnh lý và tác nhân kích thích từ kết mạc. Sự rối
loạn chức năng của các tế bào mầm ở vùng rìa làm mất đi rào chắn ngăn cách
giữa kết mạc và biểu mô giác mạc vùng rìa tạo điều kiện cho sự xâm nhập của
kết mạc và mô sợi mạch máu vào biểu mô giác mạc gây ra mộng thịt[31].
* Yếu tố tăng sinh sợi mạch
Các yếu tố tăng sinh và các thụ thể của chúng giúp tăng sinh và / hoặc sự di
trú của các tế bào biểu mô, nguyên bào sợi hoặc tế bào mạch máu góp phần tăng
sản, xơ hóa và sinh mạch trong mộng thịt[33],[79]. Tác giả Wong cho rằng sự
kích thích cứ lặp đi lặp lại ở vùng rìa tạo ra yếu tố tân mạch gây ra mộng thịt.
Yếu tố này đƣợc tạo ra do sự thay đổi protein của chất tạo keo ở giác mạc mà tác
nhân hay gặp nhất là tia tử ngoại, do tiếp xúc thuờng xuyên với ánh nắng mặt
trời.
* Bất thƣờng của phim nƣớc mắt
Bất thƣờng của phim nƣớc mắt về số lƣợng hoặc chất lƣợng, hình thành
những chấm loét vi thể ở biểu mô giác mạc, dẫn đến kích thích sự tăng sinh mô
sợi mạch dƣới kết mạc[39].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA TRUNG KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT MỘNG THỊT TÁI PHÁT
BẰNG GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. TRẦN KẾ TỔ
BS.CKII. PHẠM NGUYÊN HUÂN
TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái
phát bằng ghép kết mạc tự thân mảnh rộng” là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích
dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác.
Tác giả luận văn
Hứa Trung Kiên
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ ............................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt và mộng thịt tái phát ............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................. 4
1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................................. 4
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................ 5
1.1.4. Mô học ................................................................................................... 6
1.1.5. Giải phẫu bệnh ....................................................................................... 7
1.1.6. Sinh bệnh học......................................................................................... 9
1.1.7. Phân loại mộng .................................................................................... 11
1.1.8. Triệu chứng lâm sàng của mộng thịt ................................................... 13
1.1.9. Chẩn đoán ............................................................................................ 14
1.1.10. Chẩn đoán phân biệt .......................................................................... 15
1.1.11. Các yếu tố gây nguy cơ tái phát ......................................................... 16
1.1.12. Điều trị mộng thị tái phát ................................................................... 18
1.2. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc điều trị mộng thịt tái
phát .................................................................................................................... 27
1.2.1. Trong nƣớc ........................................................................................... 27
.
.
iii
1.2.2. Trên thế giới ......................................................................................... 27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 30
2.1.1. Dân số mục tiêu ................................................................................... 30
2.1.2. Dân số nghiên cứu ............................................................................... 30
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................... 30
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 30
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 31
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ............................................................................. 31
2.3.1. Phƣơng tiện khám lâm sàng ................................................................. 31
2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật .............................................................................. 32
2.3.3. Thuốc dùng trong phẫu thuật ............................................................... 32
2.3.4. Thuốc hậu phẫu .................................................................................... 32
2.4. Các bƣớc tiến hành..................................................................................... 33
2.5. Quy trình phẫu thuật .................................................................................. 33
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................. 34
2.5.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ...................................................................... 34
2.5.3. Hậu phẫu .............................................................................................. 36
2.5.4. Theo dõi ............................................................................................... 37
2.6. Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 37
2.6.1. Biến số nền........................................................................................... 37
2.6.2. Biến số khảo sát ................................................................................... 41
2.7. Xử lý và trình bày số liệu ........................................................................... 44
.
.
iv
2.8. Vấn đề Y đức trong nghiên cứu ................................................................. 45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 46
3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ................................... 46
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................. 46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ........................ 48
3.2. Kết quả phẫu thuật ..................................................................................... 51
3.2.1. Kết quả về mặt chức năng.................................................................... 51
3.2.2. Kết quả về cấu trúc giải phẫu............................................................... 63
3.3. Đánh giá mức an toàn của phẫu thuật ........................................................ 67
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 68
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................ 68
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ........................................................................... 68
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ........................ 71
4.2. Hiệu quả của phẫu thuật ............................................................................. 75
4.2.1. Hiệu quả về mặt chức năng.................................................................. 75
4.2.2. Hiệu quả về cấu trúc giải phẫu ............................................................ 81
4.3. Tính an toàn của phẫu thuật ....................................................................... 88
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Phiếu xác nhận đồng y tham gia nghiên cứu
3. Trƣờng hợp lâm sàng
4. Danh sách bệnh nhân
.
.
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMG: Amniotic Membrane Graft
AMT Amniotic Membrane Transplantation
CAG: Conjunctival Autograft
CFC: Conjunctival flap closure
CLAG: Conjunctival Limbal Autograft
MMC: Mitomycin C
P.E.R.F.E.C.T. Pterygium Extended Remover Following Extended
Conjunctival Transplant
SIA Surgically induced astigmatism
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
vi
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Amniotic Membrane Graft Ghép màng ối
Amniotic Membrane Transplantation Ghép màng ối
Conjunctival Autograft Ghép kết mạc tự thân
Conjunctival flap closure Đóng vạt kết mạc
Conjunctival Limbal Autograft Ghép kết mạc rìa tự thân
Pterygium Extended Remover Cắt rộng mộng thịt, ghép kết mạc
Following Extended Conjunctival mảnh rộng
Transplant
Surgically induced astigmatism Loạn thị do phẫu thuật
Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá Thị lực ............................................................. 38
Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá mức độ kích thích ............................................ 41
Bảng 2.3: Thang mô tả sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị mộng ............. 43
ảng 3.1: Nhóm tuổi .......................................................................................... 46
ảng 3.2: Nơi ở và nghề nghiệp ........................................................................ 47
ảng 3.3: Độ mộng ........................................................................................... 48
ảng 3.4: Hình thái mộng ................................................................................... 48
ảng 3.5: Phân loại thị lực trƣớc phẫu thuật ...................................................... 48
ảng 3.6: Liên quan giữa thị lực và độ mộng trƣớc phẫu thuật ......................... 49
ảng 3.7: Loạn thị giác mạc trƣớc phẫu thuật ................................................... 49
ảng 3.8: Liên quan giữa loạn thị giác mạc và độ mộng trƣớc phẫu thuật ....... 50
ảng 3.9: Các bệnh lý mắt trƣớc phẫu thuật ...................................................... 50
ảng 3.10: Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 51
ảng 3.11: Phân loại mức độ kích thích ............................................................ 51
ảng 3.12: Triệu chứng kích thích sau phẫu thuật ............................................. 53
ảng 3.13: Phân loại thời gian kích thích .......................................................... 54
ảng 3.14: Thay đổi thị lực sau phẫu thuật 6 tháng theo độ mộng ................... 55
ảng 3.15: Thay đổi thị lực sau phẫu thuật 6 tháng theo hình thái mộng .......... 56
ảng 3.16: Thay đổi độ loạn thị sau 6 tháng theo độ mộng ............................... 58
ảng 3.17: Thay đổi độ loạn thị sau 6 tháng theo hình thái mộng ..................... 59
ảng 3.18: Phân loại độ loạn thị sau phẫu thuật theo thời gian.......................... 60
ảng 3.19: Tƣơng quan giữa SIA và độ mộng ................................................... 62
ảng 3.20: Tƣơng quan giữa SIA và hình thái mộng ......................................... 62
.
.
viii
ảng 3.21: Tỷ lệ tái phát mộng thịt sau phẫu thuật ........................................... 64
ảng 3.22: Thời gian tái phát mộng thịt sau phẫu thuật ..................................... 64
ảng 3.23: Liên quan giữa tái phát và giới tính.................................................. 64
ảng 3.24: Liên quan giữa tái phát và độ tuổi .................................................... 64
ảng 3.25: Liên quan giữa tái phát và độ mộng ................................................. 65
ảng 3.26: Sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị mộng ................................ 65
ảng 3.27: iến chứng phẫu thuật ..................................................................... 67
Bảng 4.1. Kết quả một số nghiên cứu điều trị mộng thịt tái phát ....................... 85
.
.
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Mộng thịt .............................................................................................. 5
Hình 1.2. Hình cơ chế bệnh sinh mộng thịt do tia cực tím (UV) ......................... 9
Hình 1.3. Phân độ mộng theo mức độ xâm lấn vào giác mạc ........................... 11
Hình 1.4. Phân độ mộng theo hình thái .............................................................. 12
Hình 1.5. Phân độ mộng thịt tái phát ................................................................. 13
Hình 1.6. Minh họa kỹ thuật P.E.R.F.E.C.T. ..................................................... 19
Hình 2.1: Các thì của phẫu thuật mổ mộng ghép kết mạc rộng ........................ 36
Hình 4.1. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................... 88
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................. 34
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ Véc-tơ tính loạn thị sau phẫu thuật ....................................... 40
Biểu đồ 3.1: Giới tính ......................................................................................... 47
Biểu đồ 3.2: Điểm kích thích ............................................................................. 52
Biểu đồ 3.3: Thị lực LogMar sau phẫu thuật theo thời gian .............................. 54
Biểu đồ 3.4: Phân bố thị lực sau phẫu thuật theo thời gian ............................... 57
Biểu đồ 3.5: Độ loạn thị theo thời gian .............................................................. 58
Biểu đồ 3.6: Loạn thị do phẫu thuật – SIA ........................................................ 61
Biểu đồ 3.7: Tƣơng quan giữa SIA và độ loạn thị trƣớc mổ .............................. 61
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier mô tả thời gian lành biểu giác mạc
theo thời gian ..................................................................................... 63
Biểu đồ 3.9. iểu đồ Kaplan-Meier mô tả tỷ lệ tái phát theo thời gian .............. 66
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là một trong những bệnh mắt phổ biến, thƣờng gặp trên những
bệnh nhân sống ở những vùng nhiệt đới nhiều gió, cát, bụi, nơi gần xích đạo có
nhiều tia nắng mặt trời gay gắt và nhất là cƣ dân vùng Duyên Hải[19]. Theo
thống kê của ệnh viện mắt Trung ƣơng Hà Nội năm 1996 tỷ lệ bệnh mộng thịt
chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra[11],[15] , tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ
lệ này là 6% (năm 1987)[10].
Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh đến nay vẫn chƣa đƣợc biết rõ ràng, nên
chƣa có phƣơng pháp điều trị nào đƣợc lựa chọn tốt nhất. Phẫu thuật đƣợc đặt ra
khi mộng thịt gây mất thẩm mỹ, hạn chế vận nhãn và giảm thị lực[75]. Mặc dù
có nhiều lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật để kiểm soát tái phát, nhƣng tỷ lệ tái
phát vẫn còn cao. Các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ khác nhau nhƣ ghép màng ối
và sử dụng các thuốc chống tăng trƣởng nội mô mạch máu hoặc mitomycin C, đã
đƣợc sử dụng để giảm tỷ lệ tái phát sau khi cắt bỏ mộng thịt. Tuy nhiên, kết quả
lâm sàng báo cáo của các phƣơng pháp này khác nhau về thiết kế nghiên cứu,
đặc điểm bệnh nhân, vị trí địa lý, định nghĩa tái phát và thời gian theo dõi[52].
Phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc tự thân đã đƣợc nghiên cứu với nhiều
kích cỡ mảnh ghép khác nhau: mảnh ghép nhỏ 5mm x 5mm, trung bình 5-7mm x
5mm và lớn khi mảnh ghép lớn hơn 7 mm x 5 mm[89]. Mỗi kỹ thuật điều có
những ƣu nhƣợc điểm khác nhau, nhƣng kỹ thuật ghép mảnh rộng có nhiều ƣu
điểm hơn về chống tái phát và đạt thẩm mỹ. Kỹ thuật cắt rộng mộng thịt, ghép
kết mạc mảnh rộng điều trị mộng thịt tái phát do Hirst L.W. thực hiện từ năm
2009, với vùng cắt mộng thịt và mảnh ghép kết mạc rộng với kích thƣớc 12-
14mm × 13-15mm, cho tỉ lệ tái phát 0%[42]. Sau đó có nhiều tác giả cải tiến kỹ
.
.
2
thuật này với vùng cắt mộng thịt và mảnh ghép kết mạc nhỏ hơn, nhƣ: Nguyễn
Văn Lành (2016) đã thực hiện phẫu thuật mộng thịt nguyên phát ghép kết mạc
rìa tự thân mảnh rộng cải tiến, với vùng cắt mộng thịt 8x7mm và mảnh ghép kết
mạc tự thân 8x5mm cho kết quả tốt về thẩm mỹ và tái phát 0%[9]; Lee J.S.
(2017) đã báo cáo điều trị mộng thịt tái phát với vùng cắt mộng thịt và mảnh kết
mạc ghép 8x10mm cho kết quả tái phát ở mức 4%[58].
Ở nƣớc ta việc thực hiện những kỹ thuật mới, tiến bộ chƣa đƣợc áp dụng
rộng rãi, chỉ tập trung ở các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên, còn các bệnh viện tuyến
cơ sở và kể cả nhiều chƣơng trình phẫu thuật mắt miễn phí (có phẫu thuật mộng
thịt) hầu nhƣ thực hiện phẫu thuật cắt mộng thịt để hở củng mạc (đơn thuần) nên
tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật còn rất cao. Hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu
điều trị mộng tái phát nhƣng tỷ lệ tái phát còn rất cao: 28,1%(ghép kết mạc rìa tƣ
thân), 6,1% (ghépkết mạc rìa tự thân có áp MMC)[7] và 11,36% (ghép tấm biểu
mô đƣợc nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc)[14].
Ghép kết mạc tự thân vẫn là phƣơng pháp điều trị có nhiều ƣu điểm nhất
đối với mộng thịt tái phát vì nó tránh đƣợc những biến chứng nghiêm trọng của
mitomycin C, nhƣ tan củng mạc, mất tế bào nội mô giác mạc[25],[34],[54],[80] ,
và tỷ lệ tái phát thấp hơn, kết quả thẩm mỹ cũng tốt hơn so với ghép màng
ối[21],[55],[62]. Vì vậy với mong muốn điều trị mộng thịt tái phát một cách an
toàn, hiệu quả hơn, chi phí thấp và khả năng ứng dụng rộng rãi, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái phát bằng ghép
kết mạc tự thân mảnh rộng”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt tái phát bằng ghép kết mạc tự thân
mảnh rộng
2. MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mộng thịt tái phát.
2. Đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật mộng thịt tái phát ghép kết mạc tự
thân mảnh rộng.
3. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật mộng thịt tái phát ghép kết mạc tự
thân mảnh rộng.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt và mộng thịt tái phát
1.1.1. Định nghĩa
- Mộng thịt (Pterygium): Là sự xuất hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm
lấn dần vào lớp nông của giác mạc, có dạng hình tam giác đỉnh hƣớng vào trung
tâm của giác mạc, vƣợt qua vùng rìa vào giác mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ[6],[8].
- Mộng thịt tái phát: là sự tăng sinh mô sợi mạch vào trong giác mạc từ
nơi khởi đầu của mộng thịt sau khi đã đƣợc phẫu thuật[40].
1.1.2. Dịch tễ học
Mộng thịt là một bệnh thƣờng gặp ở những nơi có khí hậu nóng ẩm, vùng
nhiệt đới nằm gần xích đạo giữa vĩ tuyến 37° Bắc và 37° Nam, nơi có nhiều ánh
sáng mặt trời gay gắt, nhiều gió, cát, bụi, môi trƣờng sống mà công việc ngoài
trời phải tiếp xúc với tia tử ngoại hơn 50% số giờ làm việc nhất là cƣ dân vùng
ven biển[43],[47]. Vùng ôn đới tỷ lệ mắc bệnh là 2%, vùng nhiệt đới tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi từ 6% đến 20%. Nam bị nhiều hơn nữ (2:1). Ngƣời làm việc ngoài
trời bị nhiều hơn so với ngƣời làm việc trong văn phòng[43], thƣờng thấy mộng
thịt tập trung ở ngƣời trƣởng thành và ngƣời già ở độ tuổi 44 và đỉnh cao là độ
tuổi 50 - 60 tuổi[16],[83]. Tỷ lệ mộng thịt còn có sự khác biệt giữa một số tộc
ngƣời chẳng hạn nhƣ: ngƣời Ấn Độ bị mộng thịt nhiều hơn ngƣời da trắng ở
Châu Âu, ngƣời Châu Phi da đen dễ mắc bệnh mộng thịt hơn ngƣời da màu Ả
Rập (Arabs)[9]...
Ở Việt Nam bệnh mộng thịt chiếm 3-6% trong dân số đƣợc khám và trên 50
tuổi là 14%. Theo điều tra tại Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 4,96% và tỉ lệ
mắc bệnh giữa nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau[7],[10].
.
.
5
Mộng thịt tái phát có thể thƣờng hơn ở ngƣời trẻ, phụ thuộc vào tính chất
mộng thịt, tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phƣơng pháp phẫu thuật đã đƣợc sử
dụng điều trị[9],[74].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu
Nếu chúng ta bắt đầu từ giác mạc và di chuyển về phía kết mạc, chúng ta có
thể nhận ra:
- Đỉnh mộng: là phần phía trƣớc của đầu mộng trên giác mạc có dạng nửa
vầng trăng, là một đám màu xám nhạt vô mạch.
Đỉnh mộng
Cổ mộng
Thân mộng
Nếp bán
nguyệt
Đầu mộng
Chân mộng
Hình 1.1: Mộng thịt
Nguồn: Lin Haotian et al (2013) [60]
- Đám Fuch’s (Fuch’s Patches): Đó là những chấm nhỏ, không đều, màu
xám đục ở phía trƣớc đỉnh mộng và nằm dƣới biểu mô giác mạc.
- Đƣờng Stocker (Stocker’s line): Đó là một đƣờng màu xanh vàng có
dạng nửa vầng trăng ở phía trƣớc của đầu mộng.
- Đầu mộng: là một phần của mộng thịt xâm lấn giác mạc, nó nhô lên, màu
trắng và dính chặt vào giác mạc.
- Cổ mộng: là phần mộng thịt ở vùng rìa, nơi tiếp nối đầu mộng với thân
.
.
6
mộng.
- Thân mộng: là một nếp hay dải, nhiều mạch máu, bình thƣờng nó có
dạng hình thang và kéo dài đến nếp bán nguyệt.
- Chân mộng: là ranh giới từ nếp gấp kết mạc với thân mộng[8].
1.1.4. Mô học
Về phƣơng diện mô học tại vùng rìa, sợi đàn hồi là thành phần chính của
mô liên kết. Nếu có sự đột biến, thoái hóa của các sợi đàn hồi sẽ tạo ra các
nguyên bào sợi bất thƣờng, với sự gia tăng số lƣợng nhiều ở vùng rìa. Khi bị
kích thích nhiều bởi tia tử ngoại, các nguyên bào sợi bất thƣờng sẽ hấp thụ tia tử
ngoại nhiều hơn, tại đây sẽ là điểm xuất phát gây nên mộng thịt[27].
Sự phì đại và thoái hóa của mô tạo keo hình thành một khối mộng thịt với
sự giãn mạch máu, các tân mạch gia tăng làm biểu mô giác mạc bị che phủ trở
nên dày, rộng hơn bình thƣờng. Sự tiết ra bất thƣờng chất glycoprotein góp phần
làm rối loạn chức năng của phim nƣớc mắt. Một vài trƣờng hợp cho thấy nhƣ
dày lớp gai, loạn sản sừng, dị sản tế bào vảy và sự tạo thành mộng thịt với loạn
sản[27].
Các mô sợi mạch ở đỉnh mộng thịt xâm lấn giác mạc giữa lớp Bowman và
màng đáy biểu mô, nguyên bào sợi đi vào giác mạc phá vỡ màng Bowman, xâm
lấn nhu mô với đầu mộng dính chặt vào giác mạc, ngay lập tức các tế bào đó bị
tế bào biểu mô bao phủ bởi cơ chế mô miễn dịch, chúng làm thay đổi tế bào
mầm vùng rìa bình thƣờng bằng các tế bào bất thƣờng khác (tế bào mộng thịt).
Các tế bào mộng này tạo ra một số lƣợng protein p53 bất thƣờng và đây là yếu tố
quan trọng của bệnh học về mộng thịt. Khi phát triển hoàn chỉnh, mộng thịt đƣợc
bao phủ lớp biểu mô kết mạc xếp thành tầng với tế bào dẹp ở vùng đầu và cổ
mộng, tế bào hình trụ ở những nếp và rãnh của thân mộng thịt.
.
.
7
Trong những chỗ lõm có nhiều tế bào hình đài. Và ở thân mộng, những tế
bào hình trụ mọc thành ống tạo thành những tuyến có thể phát triển thành nang.
Trong lớp biểu mô có sự hình thành của sắc tố. Nhu mô mộng thịt có phần khác
biệt với nhu mô giác mạc, nó loãng hơn về phía sau và đặc hơn ở gần đầu
mộng[43].
1.1.5. Giải phẫu bệnh
* Mộng thịt nguyên phát
Mộng thịt là một khối tăng sinh của kết mạc nhãn cầu có hình tam giác hay
hình cánh xâm lấn vào giác mạc ở các mức độ khác nhau. Màu sắc của mộng thịt
có thể thay đổi từ đỏ, hồng cho tới hồng nhạt tùy thuộc vào số lƣợng và độ
cƣơng tụ của mạch máu thân mộng[9].
Trong trƣờng hợp mộng tiến triển nặng, mộng thịt kép, đầu mộng che phủ
toàn bộ giác mạc hoặc bắt chéo nhau ngang qua giác mạc thì không còn hình ảnh
mộng thịt điển hình.
Cấu trúc mô học của mộng đã đƣợc Fuchs nghiên cứu từ năm 1892. Năm
1966, Hogan và Alvarado nghiên cứu siêu cấu trúc của mộng thịt, dƣới kính hiển
vi điện tử và đƣa ra những kết luận về tổn thƣơng mô học của mộng thịt[9],[27]:
- Thoái hóa kiểu hyalin: Mô liên kết kiểu hyalin chủ yếu xuất hiện ở đầu
và cổ của mộng. Hyalin hóa của mô liên kết là một chất không định hình sắp xếp
thành từng dải, từng khối, xen lẫn vào đó là những sợi collagen bất thƣờng.
Xung quanh khu vực bị hyalin hóa hầu nhƣ là những sợi collagen bình thƣờng.
- Thoái hóa dạng chun: Xuất phát từ thoái hóa của các sợi collagen, các sợi
đàn hồi, hoạt động bất thƣờng của các nguyên bào sợi, bất thƣờng của các chất
căn bản. Hậu quả tạo ra một loại xơ đàn hồi.
- Hiện tƣợng đúc khối: Các sản phẩm thoái hóa của sợi collagen (các
.
.
8
protein có chứa collagen biến chất) tích tụ ngày càng nhiều, cùng với chất căn
bản ngoại bào đã bị biến đổi và các tế bào bất thƣờng có thể đúc kết thành khối
và thƣờng thấy chủ yếu ở thân mộng.
- Những vùng can xi hóa: Lắng đọng can xi có thể thấy rải rác khắp vùng
mô liên kết đã bị hyalin hóa, nằm ngay dƣới biểu mô của thân mộng. Đây là
những vùng mô liên kết bị thiếu hụt do quá trình bệnh lý gây ra.
- Sự biến đổi về tế bào: Ở tế bào biểu mô, nguyên bào sợi và một số tế bào
khác có sự biến đổi nhƣng nguyên bào sợi biến đổi rõ rệt hơn cả, chúng tăng sinh
một cách nhanh chóng giống nhƣ đáp ứng của một chấn thƣơng.
- Sự biến đổi về mạch máu: Những mao mạch tăng sinh một cách đáng kể
có màng đáy dày lên. Theo Jaros (1988), bản chất của mộng là sự tăng sinh quá
mức của mô kết mạc với những biến đổi bệnh lý thoái hóa dạng chun của các sợi
collagen và sự xuất hiện mô xơ mạch dƣới biểu mô[47].
* Mộng thịt tái phát
Mộng tái phát là sự tăng sinh sợi mạch từ vị trí đã cắt mộng thịt. Không
giống nhƣ mộng nguyên phát, là quá trình thoái hóa, tiến trình này đƣợc cho là
không liên quan gì với sự kích thích của tia cực tím.
Những thay đổi về miễn dịch và sinh hóa đi kèm với những thay đổi hình
thái của mộng. Các tế bào biểu mô không có tế bào đài của mộng tổng hợp
mucus glycoprotein bất thƣờng, với tồn dƣ đƣờng (sugar), khác với mucus
glycoprotein của biểu mô kết mạc bình thƣờng. Glycoaminoglycan trong mộng
thịt chứa nhiều đƣờng trung tính hơn, và axit sialic hơn glycoaminoglycan từ kết
mạc bình thƣờng. Tuy nhiên hexosamine và axit uronic là tƣơng đƣơng ở cả hai
mô. Amino acid hydroxyproline đƣợc tìm thấy lƣợng lớn ở mộng thịt so với kết
mạc bình thƣờng[7].
.
.
9
1.1.6. Sinh bệnh học
Trƣớc đây, có rất nhiều thuyết đề cập tới cơ chế bệnh sinh của mộng thịt.
Gần đây ngƣời ta cho rằng khi có rối loạn chức năng của tế bào mầm ở vùng rìa,
kết mạc tại đó sẽ bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc do rào cản giữa kết mạc
và giác mạc bị phá vỡ, vì thế các tác giả đề cập đến một số vấn đề nhƣ:
* Thuyết tia cực tím
Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím là tác nhân chính. Dịch
tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ ràng với khí hậu nóng, khô và
gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm việc ngoài trời[8].
Bức xạ tia cực tím (Ultraviolet radiation - UVR) gây ra sự thay đổi những
tế bào biểu mô và lớp mô bên dƣới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290
- 320nm đƣợc hấp thu chọn lọc bởi biểu mô và những lớp dƣới biểu mô của bề
mặt nhãn cầu, làm thay đổi bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa lớp Bowman.
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so với
phần còn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn.
Tổn thƣơng vùng rìa Phát triển mộng thịt
Tổn thƣơng
cấp tính Đột biến
Kích hoạt Biến đổi
phản ứng Tích tụ UVR
Bức xạ tia
cực tím
Hình 1.2. Hình cơ chế bệnh sinh mộng thịt do tia cực tím (UV)
Nguồn: Chui Jeanie el al (2011) [31]
.
.
10
Khi chùm tia đƣợc chiếu vào mắt từ phía thái dƣơng (Hình 1.2) thì phần lớn
tia sáng sẽ tập trung ở phía mũi. Ngƣợc lại nếu chùm tia đƣợc chiếu từ phía mũi
thì lƣợng tia sáng sẽ tập trung ở thái dƣơng ít hơn do sự ngăn cản của sống mũi,
điều này giải thích tại sao tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn.
* Thuyết về sự rối loạn tế bào mầm ở vùng rìa
Thuyết này cho rằng vùng rìa là một nơi trung chuyển giác mạc, củng mạc
và kết mạc. Đó là vùng giải phẫu có chức năng chuyên biệt. Trong những năm
gần đây có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vùng rìa thật sự có những hoạt
động quan trọng trong sự điều chỉnh và sinh sản của biểu mô giác mạc, đóng vai
trò nhƣ một rào cản ngăn những bệnh lý và tác nhân kích thích từ kết mạc. Sự rối
loạn chức năng của các tế bào mầm ở vùng rìa làm mất đi rào chắn ngăn cách
giữa kết mạc và biểu mô giác mạc vùng rìa tạo điều kiện cho sự xâm nhập của
kết mạc và mô sợi mạch máu vào biểu mô giác mạc gây ra mộng thịt[31].
* Yếu tố tăng sinh sợi mạch
Các yếu tố tăng sinh và các thụ thể của chúng giúp tăng sinh và / hoặc sự di
trú của các tế bào biểu mô, nguyên bào sợi hoặc tế bào mạch máu góp phần tăng
sản, xơ hóa và sinh mạch trong mộng thịt[33],[79]. Tác giả Wong cho rằng sự
kích thích cứ lặp đi lặp lại ở vùng rìa tạo ra yếu tố tân mạch gây ra mộng thịt.
Yếu tố này đƣợc tạo ra do sự thay đổi protein của chất tạo keo ở giác mạc mà tác
nhân hay gặp nhất là tia tử ngoại, do tiếp xúc thuờng xuyên với ánh nắng mặt
trời.
* Bất thƣờng của phim nƣớc mắt
Bất thƣờng của phim nƣớc mắt về số lƣợng hoặc chất lƣợng, hình thành
những chấm loét vi thể ở biểu mô giác mạc, dẫn đến kích thích sự tăng sinh mô
sợi mạch dƣới kết mạc[39].
.