Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt bằng phương pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng
- 130 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ NHƢ ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỘNG THỊT
BẰNG PHƢƠNG PHÁP CHUYỂN VẠT
KẾT MẠC ĐỐI XỨNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT
TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt
bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng” là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn
gốc trích dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Trần Thị Nhƣ Anh
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ............................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt ....................................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 5
1.1.2. Dịch tễ học ....................................................................................... 5
1.1.3. Sinh bệnh học ................................................................................... 6
1.1.3.1. Thuyết tia cực tím ..................................................................... 6
1.1.3.2. Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ ......... 7
1.1.3.3. Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa ................................. 7
1.1.3.4. Nhiễm virus ............................................................................... 8
1.1.3.5. Thuyết về Gen ........................................................................... 9
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu học.................................................................. 10
.
.
1.1.5. Mô học ........................................................................................... 11
1.1.6. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 13
1.1.6.1. Mộng thịt nguyên phát ............................................................ 13
1.1.6.2. Mộng thịt tái phát .................................................................... 14
1.1.7. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 15
1.1.7.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................... 15
1.1.7.2. Triệu chứng thực thể ............................................................... 15
1.1.8. Phân loại mộng............................................................................... 16
1.1.8.1. Phân loại theo mức độ xâm lấn ............................................... 16
1.1.8.2. Theo hình thái ......................................................................... 16
1.1.8.3. Theo tính chất tái phát ............................................................. 16
1.1.8.4. Theo tính chất phát triển ......................................................... 17
1.1.9. Chẩn đoán ...................................................................................... 17
1.1.9.1. Chẩn đoán xác định ................................................................. 17
1.1.9.2. Chẩn đoán phân biệt ................................................................ 18
1.1.10. Các yếu tố nguy cơ tái phát và phòng bệnh ............................... 20
1.1.10.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát ..................................................... 20
1.1.10.2. Phòng bệnh .............................................................................. 21
1.2. Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật.................................................... 21
1.2.1. Cắt mộng để trần củng mạc ........................................................... 22
1.2.2. Cắt mộng trƣợt vạt kết mạc ............................................................ 22
1.2.3. Phƣơng pháp xoay vạt kết mạc ...................................................... 23
1.2.4. Ghép kết mạc rời tự thân ................................................................ 23
1.2.5. Ghép màng ối ................................................................................. 24
1.2.6. Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc .................................................. 24
1.2.7. Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng ................................... 25
1.2.8. Liệu pháp hỗ trợ phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật .................... 27
.
.
1.3. Các nghiên cứu liên quan ngoài nƣớc và trong nƣớc ........................ 29
1.3.1. Nghiên cứu nƣớc ngoài .................................................................. 29
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc .................................................................. 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 32
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 32
2.1.1. Dân số mục tiêu: ............................................................................ 32
2.1.2. Dân số nghiên cứu: ........................................................................ 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 32
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 32
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 32
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 33
2.2.3. Phƣơng pháp phân lô chọn mẫu ..................................................... 33
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 33
2.2.5. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 35
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................... 40
2.3.1. Các biến số nền .............................................................................. 40
2.3.1.1. Các biến số liên quan đến đặc điểm dịch tễ ............................ 40
2.3.1.2. Các biến liên quan đến đặc điểm lâm sàng ............................. 40
2.3.2. Biến số khảo sát ............................................................................. 44
2.3.2.1. Các biến đánh giá hiệu quả điều trị ......................................... 44
2.3.2.2. Các biến số liên quan tính an toàn .......................................... 49
2.3.3. Biến số kết quả phẫu thuật : ........................................................... 50
2.3.4. Xử lý số liệu ................................................................................... 50
2.3.4.1. Thống kê mô tả ....................................................................... 50
2.3.4.2. Thống kê phân tích .................................................................. 50
.
.
2.3.5. Y đức trong nghiên cứu ................................................................. 51
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 52
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 53
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................ 53
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................... 55
3.2. So sánh kết quả điều trị của hai lô nghiên cứu .................................. 58
3.2.1. So sánh thời gian phẫu thuật .......................................................... 58
3.2.2. So sánh sự thay đổi thị lực ............................................................. 58
3.2.3. Thay đổi độ loạn thị giác mạc, SIA sau phẫu thuật ....................... 60
3.2.4. Mức độ kích thích sau phẫu thuật .................................................. 63
3.2.5. So sánh tỉ lệ tái phát ....................................................................... 66
3.2.6. Thẩm mỹ ........................................................................................ 67
3.2.7. Kết quả phẫu thuật ......................................................................... 68
3.3. Đánh giá mức độ an toàn của hai phƣơng pháp phẫu thuật .............. 69
3.3.1. Tai biến trong lúc phẫu thuật ......................................................... 69
3.3.2. Biến chứng sớm sau hậu phẫu ....................................................... 69
3.3.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................... 69
3.4. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tái phát ........................................ 70
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 74
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 74
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................ 74
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................... 76
4.2. Bàn về kết quả điều trị của hai lô nghiên cứu ................................... 79
4.2.1. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 79
4.2.2. Sự thay đổi thị lực .......................................................................... 79
.
.
4.2.3. Sự thay đổi độ loạn thị sau mổ....................................................... 81
4.2.4. Mức độ kích thích sau mổ .............................................................. 84
4.2.5. So sánh tỷ lệ tái phát ...................................................................... 86
4.2.6. So sánh về tính thẩm mỹ ................................................................ 88
4.3. Bàn về mức độ an toàn của hai phƣơng pháp phẫu thuật ................. 88
4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan tái phát .......................................... 90
4.4.1. Tuổi ................................................................................................ 90
4.4.2. Nghề nghiệp ................................................................................... 90
4.4.3. Độ mộng ......................................................................................... 91
4.4.4. Hình thái mộng............................................................................... 91
4.4.5. Kích thích kéo dài .......................................................................... 92
4.4.6. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 93
4.4.7. Biến chứng ..................................................................................... 93
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 94
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tóm tắt các phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt .............................. 26
Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá thị lực ............................................................ 41
Bảng 2.2 Thang điểm mức độ kích thích sau mổ ........................................... 45
Bảng 2.3 Đánh giá mảnh ghép sau mổ............................................................ 48
Bảng 2.4 Kết quả cuối sau phẫu thuật ............................................................. 50
Bảng 3.1 Nhóm tuổi ........................................................................................ 53
Bảng 3.2 Môi trƣờng sống và nghề nghiệp ..................................................... 54
Bảng 3.3 Vị trí mộng ....................................................................................... 55
Bảng 3.4 Đặc điểm độ mộng .......................................................................... 55
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa hình thái mộng với môi trƣờng sống và nghề
nghiệp .............................................................................................................. 57
Bảng 3.6 Thay đổi thị lực sau phẫu thuật theo độ mộng ............................... 59
Bảng 3.7 So sánh thay đổi độ loạn thị sau phẫu thuật giữa hai lô .................. 60
Bảng 3.8 Tƣơng quan giữa SIA và độ mộng .................................................. 62
Bảng 3.9 So sánh mức độ kích thích sau phẫu thuật giữa hai lô .................... 63
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa độ mộng với thị lực và thích kích sau mổ ...... 65
Bảng 3.11 Biến chứng sớm sau hậu phẫu ....................................................... 69
Bảng 3.12 Biến chứng muộn sau phẫu thuật .................................................. 69
Bảng 3.13 Các yếu tố liên quan đến tái phát ................................................... 70
Bảng 4.1 Đối chiếu nhóm tuổi mắc bệnh với các nghiên cứu trƣớc đây ........ 75
Bảng 4.2 So sánh tần suất giới tính mắc bệnh ................................................ 76
Bảng 4.3 So sánh vị trí mộng với các nghiên cứu trƣớc ................................. 77
Bảng 4.4 Đối chiếu độ mộng với các nghiên cứu trƣớc đây........................... 77
Bảng 4.5 Đối chiếu hình thái mộng với các nghiên cứu trƣớc đây ................ 78
.
.
ii
Bảng 4.6 So sánh sự thay đổi thị lực giữa 2 lô với các nghiên cứu trƣớc đây 79
Bảng 4.7 So sánh sự thay đổi khúc xạ sau mổ với các nghiên cứu trƣớc ....... 82
Bảng 4.8 So sánh mức độ kích thích sau mổ với các nghiên cứu trƣớc đây. . 84
Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ tái phát với các nghiên cứu trong nƣớc. ..................... 86
Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ tái phát với các nghiên cứu nƣớc ngoài ................... 87
Bảng 4.11 Đối chiếu biến chứng phù mảnh ghép với các nghiên cứu trƣớc .. 89
Bảng 4.12 So sánh sự liên quan của nhóm tuổi với tái phát ........................... 90
Bảng 4.13 So sánh liên quan của hình thái mộng thân dày với tái phát ......... 92
Bảng 4.14 So sánh liên quan giữa kích thích mắt với tái phát. ....................... 92
.
.
iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 35
Sơ đồ 2.2 Véc-tơ tính loạn thị sau phẫu thuật ................................................. 43
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân lô nghiên cứu ......................................................... 52
Biểu đồ 3.2 Giới tính mẫu nghiên cứu ............................................................ 54
Biểu đồ 3.3 Hình thái mộng ............................................................................ 56
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ box plot so sánh thời gian phẫu thuật trung bình. .......... 58
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân tán thị lực trƣớc và sau mổ .................................... 59
Biểu đồ 3.6 Thay đổi độ loạn, SIA sau phẫu thuật 6 tháng ............................ 61
Biểu đồ 3.7 Hệ số tƣơng quan giữa độ loạn sau mổ, SIA và độ loạn trƣớc mổ
......................................................................................................................... 61
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy biến mất kích thích sau mổ theo
thời gian. .......................................................................................................... 64
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ cột so sánh tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm .......................... 66
Biểu đồ 3.10 So sánh về tính thẩm mỹ giữa hai nhóm ................................... 67
Biểu đồ 3.11 So sánh kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ... 68
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1- Sự phân tán ánh sáng của tia cực tím ............................................... 6
Hình 1.2- Tế bào gốc vùng rìa giác mạc ........................................................... 8
Hình 1.3- Giải phẫu mộng thịt ........................................................................ 10
Hình 1.4- Đặc điểm mô học của mộng thịt ..................................................... 13
Hình 1.5 - Phân loại theo Tan Donald ............................................................ 16
Hình 1.6- Mộng mỡ ......................................................................................... 18
Hình 1.7- Mộng giả ......................................................................................... 18
Hình 1.9- U lympho kết mạc ........................................................................... 19
Hình 1.8- U dạng bì vùng rìa .......................................................................... 19
Hình 1.11- U biểu mô Bowen ......................................................................... 19
Hình 1.10- Ung thƣ tế bào vảy vùng rìa ......................................................... 19
Hình 2.1- Hình minh hoạ ................................................................................ 38
Hình 2.2- Kỹ thuật các bƣớc ghép kết mạc rời ............................................... 39
Hình 2.3- Phân độ mộng thịt ........................................................................... 44
Hình 2.4- Các mức độ tái phát ........................................................................ 48
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AMG. : Amniotic Membrane Graft.
CAG. : Conjunctival Autograft.
CLAG. : Conjunctival Limbal Autograft.
CsA. : Cyclosporine A.
EGF. : Epidermal Growth Factor.
HPV. : Human Papillama Virus.
HSV. : Herpes Simplex Virus.
HB-EGF. : Heparin-binding epidermal growth factor
Ig. : Immunoglobulin.
IL-8. : Interleukin 8.
MMPs. : Matrix Metalloproteinases.
MMC. : Mitomycin C.
SIA. : Surgically induced astigmatism
TNF-〆. : Tumor Necrosis Factor – alpha.
VEGF. : Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
vi
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Amniotic Membrane Graft Ghép màng ối
Conjunctival Autograft Ghép kết mạc tự thân
Conjunctival Limbal Autograft Ghép kết mạc rìa tự thân
Surgically induced astigmatism Loạn thị do phẫu thuật
Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạc
máu
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là một bệnh phổ biến mà tất cả bác sỹ nhãn khoa trên thế
giới đều gặp qua, bệnh thƣờng gặp trên những bệnh nhân sống ở những vùng
nhiệt đới nhiều gió, cát, bụi, nơi gần xích đạo có nhiều tia nắng mặt trời gay
gắt và nhất là cƣ dân vùng duyên hải[18],[86].
Theo thống kê của các tài liệu nƣớc ngoài, trên toàn thế giới có khoảng
0,3 – 29% dân số bị mộng thịt [84].Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2008, ƣớc
tính số ngƣời bị mộng thịt trong cộng đồng là trên 2 triệu ngƣời, tỷ lệ bị bệnh
mộng thịt là 17% ở ngƣời từ 50 tuổi trở lên [8].
Cho đến nay, vấn đề điều trị mộng thịt ngày càng đƣợc quan tâm nhiều
hơn, nhằm đáp ứng cả về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ. Phƣơng pháp điều trị
đã xuất hiện nhiều bƣớc tiến đáng kể, cả về phƣơng diện nội khoa lẫn ngoại
khoa. Trong đó, nội khoa đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị tạm thời, chủ yếu
giúp cải thiện triệu chứng và mang lại cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân. Phẫu
thuật chính là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn để điều trị bệnh lý này.
Tái phát sau mổ mộng là vẫn đang là một thách thức cho các bác sỹ
nhãn khoa. Những phƣơng pháp khác nhau nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát vẫn
không ngừng đƣợc tìm kiếm trên toàn thế giới. Đã có nhiều phƣơng pháp
phẫu thuật đƣợc đƣa ra nhƣ: phƣơng pháp ghép kết mạc tự thân của tác giả
Kynion có tỉ lệ tái phát là 5,3%[58], phƣơng pháp cắt mộng và áp Mitomycin
C của Lucio Burato có tỷ lệ tái phát là 1,5-6%[27].
Hiện nay, phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc rìa tự thân
đang đƣợc ƣa chuộng với tỷ lệ thành công là 83,3% - 96,7%[1],[32]. Tuy
nhiên, kỹ thuật của phƣơng pháp này khá phức tạp, dễ bị ngƣợc mảnh ghép,
mất mảnh ghép, hoại tử mảnh ghép, tạo u hạt và để lại xơ sẹo ở nơi lấy mảnh
ghép kết mạc, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tốn nhiều thời gian
.
.
2
cho một ca phẫu thuật[16],[21]. Chính vì thế khó tiến hành ở một số y tế cơ
sở, đặc biệt trong những chƣơng trình phẫu thuật miễn phí cho bệnh nhân
nghèo cần phải giải quyết số lƣợng lớn bệnh nhân trong thời gian ngắn.
Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đã đƣợc biết đến khá lâu với tỷ lệ tái
phát khác nhau. Năm 1994 tác giả McCoombes[71], báo cáo tỷ lệ tái phát
3,2%, chuyển vạt kết mạc ít để lại sẹo hơn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn
trong giai đoạn hậu phẫu sớm và muộn khi so sánh với ghép kết mạc rời. Vì
vậy, phƣơng pháp này đƣợc xem là một lựa chọn nữa trong phẫu thuật mộng
thịt, đặc biệt là trong trƣờng hợp bệnh nhân không đủ kết mạc[76]. Ngoài ra,
trong kỹ thuật chuyển vạt kết mạc, không có nguy cơ mất mảnh ghép, hoại tử
mảnh ghép và đảo ngƣợc mảnh ghép, ít tốn thời gian hơn và cấu trúc đƣợc
bảo tồn nên quá trình lành sẹo tốt hơn[26].
Năm 2006, tác giả Ömür Ö Uçakhan thực hiện nghiên cứu chuyển vạt
kết mạc đối xứng kết hợp áp mitomycin C liều thấp cho tỷ lệ tái phát là 0%.
Với phƣơng pháp này, hai mảnh ghép xoay có cuống rộng, đảm bảo sự lành
vết mổ tốt, đảm bảo chức năng che kín củng mạc và các cơ vận nhãn, phòng
ngừa biến chứng hoại tử mảnh ghép, hoại tử thƣợng củng mạc, cho thấy đây
là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả[89]. Một số tác giả trong nƣớc cũng báo
cáo tỷ lệ tái phát chuyển vạt kết mạc hình chữ Z là 5,2%[15], xoay vạt kết
mạc kết hợp áp mitomycin C là 6,8%[12].
Tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên là một tỉnh thuộc niềm
Trung Tây Nguyên, nơi có khí hậu nắng, gió, ngƣời dân sinh sống chủ yếu
bằng nghề lao động ngoài trời, điều kiện tiếp cận với y tế hiện đại còn nhiều
hạn chế, số ngƣời bị bệnh mộng thịt là khá cao và chƣa có nghiên cứu nào
trƣớc đó. Với những đặc điểm trên vấn đề đặt ra là phẫu thuật mộng thịt
nguyên phát bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng có đem lại tỷ lệ
.
.
3
tái phát thấp, tính thẩm mỹ cao, thời gian phẫu thuật và tính an toàn phẫu
thuật có khác biệt so với phƣơng pháp ghép kết mạc rời tự thân hay không?
Vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật
mộng thịt bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng” nhằm trả lời
cho câu hỏi trên.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và an toàn của phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối
xứng trong phẫu thuật mộng thịt nguyên phát tại Bệnh Viện Đa Khoa Vùng
Tây Nguyên.
Mục tiêu chuyên biệt
1. So sánh tính hiệu quả: tỷ lệ tái phát, tính thẩm mỹ, cải thiện độ loạn thị
của hai phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vạt kết mạc đối xứng và ghép
kết mạc rời tự thân.
2. Xác định tỷ lệ các biến chứng gặp phải trong và sau phẫu thuật.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến sự tái phát sau mổ.
.
.
5
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt
1.1.1. Định nghĩa
Mộng thịt (Pterygium) xuất phát từ tiếng Hy Lạp là Pterygos có nghĩa
là “cánh nhỏ”, là sự xuất hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm lấn dần vào
lớp nông của giác mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, có dạng hình tam giác mà đỉnh
(đầu mộng) hƣớng vào trung tâm của giác mạc, đáy (chân mộng) nằm ở nếp
gấp bán nguyệt góc trong mắt (trong trƣờng hợp mộng ở góc trong) hay nằm
ở phía thái dƣơng (trong trƣờng hợp mộng thịt góc ngoài)[7], [23].
Mộng thịt là bệnh tăng sinh và thoái hoá của kết mạc[9], [28].
Mộng nguyên phát: là mộng thịt chƣa mổ lần nào[28].
Mộng tái phát: là sự tăng sinh mô sợi mạch vào trong giác mạc từ nơi
khởi đầu của mộng sau khi đã phẩu thuật[9], [28].
1.1.2. Dịch tễ học
Mộng thịt là bệnh lý ở mắt xảy ra trên toàn thế giới nhƣng tập trung
nhiều ở các nƣớc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, bệnh thƣờng thấy ở vùng
nóng, bụi và nhiều nóng trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ mắc bệnh còn phụ thuộc
sự tiếp xúc với môi trƣờng kích thích. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Mộng
thƣờng thấy ở ngƣời trƣởng thành và ngƣời già, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên từ
tuổi 44 và cao nhất 50 -60 tuổi. Tuy nhiên, cũng có thể gặp ở ngƣời trẻ[86].
Môi trƣờng sống: mộng thịt dễ xảy ra ở những ngƣời làm việc ngoài
trời nhiều, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và môi trƣờng nhiều bụi bặm.
Nghiên cứu của các tác giả Durkin SR, Luthra R ghi nhận có mối tƣơng quan
giữa mộng thịt và những ngành nghề phải làm việc ngoài trời nhiều[36], [66].
.
.
6
1.1.3. Sinh bệnh học
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh của mộng thịt chƣa đƣợc xác định
rõ ràng. Đã có nhiều giả thuyết đƣa ra để giải thích sinh bệnh học của mộng
thịt. Tuy nhiên, vẫn chƣa đƣợc hiểu biết một cách rõ ràng. Các tác giả đều
thống nhất rằng đây là bệnh lý do đa yếu tố tạo thành
1.1.3.1. Thuyết tia cực tím
Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím (cả UV-A và UV-
B) là tác nhân chính. Dịch tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ
ràng với khí hậu nóng, khô và gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm
việc ngoài trời[9], [75].
Tia cực tím gây ra sự thay đổi những tế bào biểu mô và lớp mô bên
dƣới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290 – 320nm đƣợc hấp thu
chọn lọc bởi biểu mô và những lớp dƣới biểu mô của bề mặt nhãn cầu, làm
thay đổi bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa lớp Bowman.
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so
với phần còn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn.
Tia UV
Thái dương
Mũi
Hình 1.1- Sự phân tán ánh sáng của tia cực tím
“Nguồn: Zhou (2016), Mol Med Rep, 14:3-15” [95]
Khi chùm tia đƣợc chiếu vào mắt từ phía thái dƣơng thì phần lớn tia
sáng sẽ tập trung ở phía mũi. Ngƣợc lại nếu chùm tia đƣợc chiếu từ phía mũi
.
.
7
thì lƣợng tia sáng sẽ tập trung ở thái dƣơng ít hơn do sự ngăn cản của sống
mũi, điều này giải thích tại sao tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn[88].
1.1.3.2. Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ
Thuyết này đƣợc thấy ở những ngƣời làm việc trong nhà nhƣng tiếp
xúc với bụi. Đó là một tác nhân có phản ứng tăng sự nhạy cảm với bụi hoặc
phấn hoa và trong những trƣờng hợp này ngƣời ta đã tìm ra IgG và IgE.
Thuyết này cho rằng phần lớn những mộng thịt xuất hiện có sự bắt nguồn từ
mộng mỡ: khi mộng mỡ đƣợc tạo ra ở vùng kế rìa giác mạc, đôi khi tạo ra các
phản ứng viêm, từ đó sẽ ức chế sự tiết nƣớc mắt làm khô vùng kế cận với giác
mạc và nó sẽ kích thích quá trình xâm lấn của mô sợi mạch và hình thành sẹo
ở vùng này[37].
1.1.3.3. Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa
- Khái quát về tế bào gốc:
+ Tế bào gốc của biểu mô giác mạc định vị tại vùng rìa, nằm trong lớp
đáy. Ở trong mô, tế bào gốc đƣợc bảo vệ nghiêm ngặt. Biểu mô vùng
rìa có khả năng phân chia rất cao để phục hồi biểu mô giống giác mạc
và đồng thời ngăn chặn sự tăng trƣởng ngƣợc lại của mô liên kết xâm
nhập vào giác mạc.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ NHƢ ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỘNG THỊT
BẰNG PHƢƠNG PHÁP CHUYỂN VẠT
KẾT MẠC ĐỐI XỨNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT
TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt
bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng” là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn
gốc trích dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Trần Thị Nhƣ Anh
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ............................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt ....................................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 5
1.1.2. Dịch tễ học ....................................................................................... 5
1.1.3. Sinh bệnh học ................................................................................... 6
1.1.3.1. Thuyết tia cực tím ..................................................................... 6
1.1.3.2. Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ ......... 7
1.1.3.3. Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa ................................. 7
1.1.3.4. Nhiễm virus ............................................................................... 8
1.1.3.5. Thuyết về Gen ........................................................................... 9
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu học.................................................................. 10
.
.
1.1.5. Mô học ........................................................................................... 11
1.1.6. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 13
1.1.6.1. Mộng thịt nguyên phát ............................................................ 13
1.1.6.2. Mộng thịt tái phát .................................................................... 14
1.1.7. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 15
1.1.7.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................... 15
1.1.7.2. Triệu chứng thực thể ............................................................... 15
1.1.8. Phân loại mộng............................................................................... 16
1.1.8.1. Phân loại theo mức độ xâm lấn ............................................... 16
1.1.8.2. Theo hình thái ......................................................................... 16
1.1.8.3. Theo tính chất tái phát ............................................................. 16
1.1.8.4. Theo tính chất phát triển ......................................................... 17
1.1.9. Chẩn đoán ...................................................................................... 17
1.1.9.1. Chẩn đoán xác định ................................................................. 17
1.1.9.2. Chẩn đoán phân biệt ................................................................ 18
1.1.10. Các yếu tố nguy cơ tái phát và phòng bệnh ............................... 20
1.1.10.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát ..................................................... 20
1.1.10.2. Phòng bệnh .............................................................................. 21
1.2. Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật.................................................... 21
1.2.1. Cắt mộng để trần củng mạc ........................................................... 22
1.2.2. Cắt mộng trƣợt vạt kết mạc ............................................................ 22
1.2.3. Phƣơng pháp xoay vạt kết mạc ...................................................... 23
1.2.4. Ghép kết mạc rời tự thân ................................................................ 23
1.2.5. Ghép màng ối ................................................................................. 24
1.2.6. Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc .................................................. 24
1.2.7. Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng ................................... 25
1.2.8. Liệu pháp hỗ trợ phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật .................... 27
.
.
1.3. Các nghiên cứu liên quan ngoài nƣớc và trong nƣớc ........................ 29
1.3.1. Nghiên cứu nƣớc ngoài .................................................................. 29
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc .................................................................. 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 32
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 32
2.1.1. Dân số mục tiêu: ............................................................................ 32
2.1.2. Dân số nghiên cứu: ........................................................................ 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 32
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 32
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 32
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 33
2.2.3. Phƣơng pháp phân lô chọn mẫu ..................................................... 33
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 33
2.2.5. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 35
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................... 40
2.3.1. Các biến số nền .............................................................................. 40
2.3.1.1. Các biến số liên quan đến đặc điểm dịch tễ ............................ 40
2.3.1.2. Các biến liên quan đến đặc điểm lâm sàng ............................. 40
2.3.2. Biến số khảo sát ............................................................................. 44
2.3.2.1. Các biến đánh giá hiệu quả điều trị ......................................... 44
2.3.2.2. Các biến số liên quan tính an toàn .......................................... 49
2.3.3. Biến số kết quả phẫu thuật : ........................................................... 50
2.3.4. Xử lý số liệu ................................................................................... 50
2.3.4.1. Thống kê mô tả ....................................................................... 50
2.3.4.2. Thống kê phân tích .................................................................. 50
.
.
2.3.5. Y đức trong nghiên cứu ................................................................. 51
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 52
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 53
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................ 53
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................... 55
3.2. So sánh kết quả điều trị của hai lô nghiên cứu .................................. 58
3.2.1. So sánh thời gian phẫu thuật .......................................................... 58
3.2.2. So sánh sự thay đổi thị lực ............................................................. 58
3.2.3. Thay đổi độ loạn thị giác mạc, SIA sau phẫu thuật ....................... 60
3.2.4. Mức độ kích thích sau phẫu thuật .................................................. 63
3.2.5. So sánh tỉ lệ tái phát ....................................................................... 66
3.2.6. Thẩm mỹ ........................................................................................ 67
3.2.7. Kết quả phẫu thuật ......................................................................... 68
3.3. Đánh giá mức độ an toàn của hai phƣơng pháp phẫu thuật .............. 69
3.3.1. Tai biến trong lúc phẫu thuật ......................................................... 69
3.3.2. Biến chứng sớm sau hậu phẫu ....................................................... 69
3.3.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................... 69
3.4. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tái phát ........................................ 70
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 74
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 74
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................ 74
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................... 76
4.2. Bàn về kết quả điều trị của hai lô nghiên cứu ................................... 79
4.2.1. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 79
4.2.2. Sự thay đổi thị lực .......................................................................... 79
.
.
4.2.3. Sự thay đổi độ loạn thị sau mổ....................................................... 81
4.2.4. Mức độ kích thích sau mổ .............................................................. 84
4.2.5. So sánh tỷ lệ tái phát ...................................................................... 86
4.2.6. So sánh về tính thẩm mỹ ................................................................ 88
4.3. Bàn về mức độ an toàn của hai phƣơng pháp phẫu thuật ................. 88
4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan tái phát .......................................... 90
4.4.1. Tuổi ................................................................................................ 90
4.4.2. Nghề nghiệp ................................................................................... 90
4.4.3. Độ mộng ......................................................................................... 91
4.4.4. Hình thái mộng............................................................................... 91
4.4.5. Kích thích kéo dài .......................................................................... 92
4.4.6. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 93
4.4.7. Biến chứng ..................................................................................... 93
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 94
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tóm tắt các phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt .............................. 26
Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá thị lực ............................................................ 41
Bảng 2.2 Thang điểm mức độ kích thích sau mổ ........................................... 45
Bảng 2.3 Đánh giá mảnh ghép sau mổ............................................................ 48
Bảng 2.4 Kết quả cuối sau phẫu thuật ............................................................. 50
Bảng 3.1 Nhóm tuổi ........................................................................................ 53
Bảng 3.2 Môi trƣờng sống và nghề nghiệp ..................................................... 54
Bảng 3.3 Vị trí mộng ....................................................................................... 55
Bảng 3.4 Đặc điểm độ mộng .......................................................................... 55
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa hình thái mộng với môi trƣờng sống và nghề
nghiệp .............................................................................................................. 57
Bảng 3.6 Thay đổi thị lực sau phẫu thuật theo độ mộng ............................... 59
Bảng 3.7 So sánh thay đổi độ loạn thị sau phẫu thuật giữa hai lô .................. 60
Bảng 3.8 Tƣơng quan giữa SIA và độ mộng .................................................. 62
Bảng 3.9 So sánh mức độ kích thích sau phẫu thuật giữa hai lô .................... 63
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa độ mộng với thị lực và thích kích sau mổ ...... 65
Bảng 3.11 Biến chứng sớm sau hậu phẫu ....................................................... 69
Bảng 3.12 Biến chứng muộn sau phẫu thuật .................................................. 69
Bảng 3.13 Các yếu tố liên quan đến tái phát ................................................... 70
Bảng 4.1 Đối chiếu nhóm tuổi mắc bệnh với các nghiên cứu trƣớc đây ........ 75
Bảng 4.2 So sánh tần suất giới tính mắc bệnh ................................................ 76
Bảng 4.3 So sánh vị trí mộng với các nghiên cứu trƣớc ................................. 77
Bảng 4.4 Đối chiếu độ mộng với các nghiên cứu trƣớc đây........................... 77
Bảng 4.5 Đối chiếu hình thái mộng với các nghiên cứu trƣớc đây ................ 78
.
.
ii
Bảng 4.6 So sánh sự thay đổi thị lực giữa 2 lô với các nghiên cứu trƣớc đây 79
Bảng 4.7 So sánh sự thay đổi khúc xạ sau mổ với các nghiên cứu trƣớc ....... 82
Bảng 4.8 So sánh mức độ kích thích sau mổ với các nghiên cứu trƣớc đây. . 84
Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ tái phát với các nghiên cứu trong nƣớc. ..................... 86
Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ tái phát với các nghiên cứu nƣớc ngoài ................... 87
Bảng 4.11 Đối chiếu biến chứng phù mảnh ghép với các nghiên cứu trƣớc .. 89
Bảng 4.12 So sánh sự liên quan của nhóm tuổi với tái phát ........................... 90
Bảng 4.13 So sánh liên quan của hình thái mộng thân dày với tái phát ......... 92
Bảng 4.14 So sánh liên quan giữa kích thích mắt với tái phát. ....................... 92
.
.
iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 35
Sơ đồ 2.2 Véc-tơ tính loạn thị sau phẫu thuật ................................................. 43
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân lô nghiên cứu ......................................................... 52
Biểu đồ 3.2 Giới tính mẫu nghiên cứu ............................................................ 54
Biểu đồ 3.3 Hình thái mộng ............................................................................ 56
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ box plot so sánh thời gian phẫu thuật trung bình. .......... 58
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân tán thị lực trƣớc và sau mổ .................................... 59
Biểu đồ 3.6 Thay đổi độ loạn, SIA sau phẫu thuật 6 tháng ............................ 61
Biểu đồ 3.7 Hệ số tƣơng quan giữa độ loạn sau mổ, SIA và độ loạn trƣớc mổ
......................................................................................................................... 61
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy biến mất kích thích sau mổ theo
thời gian. .......................................................................................................... 64
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ cột so sánh tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm .......................... 66
Biểu đồ 3.10 So sánh về tính thẩm mỹ giữa hai nhóm ................................... 67
Biểu đồ 3.11 So sánh kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ... 68
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1- Sự phân tán ánh sáng của tia cực tím ............................................... 6
Hình 1.2- Tế bào gốc vùng rìa giác mạc ........................................................... 8
Hình 1.3- Giải phẫu mộng thịt ........................................................................ 10
Hình 1.4- Đặc điểm mô học của mộng thịt ..................................................... 13
Hình 1.5 - Phân loại theo Tan Donald ............................................................ 16
Hình 1.6- Mộng mỡ ......................................................................................... 18
Hình 1.7- Mộng giả ......................................................................................... 18
Hình 1.9- U lympho kết mạc ........................................................................... 19
Hình 1.8- U dạng bì vùng rìa .......................................................................... 19
Hình 1.11- U biểu mô Bowen ......................................................................... 19
Hình 1.10- Ung thƣ tế bào vảy vùng rìa ......................................................... 19
Hình 2.1- Hình minh hoạ ................................................................................ 38
Hình 2.2- Kỹ thuật các bƣớc ghép kết mạc rời ............................................... 39
Hình 2.3- Phân độ mộng thịt ........................................................................... 44
Hình 2.4- Các mức độ tái phát ........................................................................ 48
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AMG. : Amniotic Membrane Graft.
CAG. : Conjunctival Autograft.
CLAG. : Conjunctival Limbal Autograft.
CsA. : Cyclosporine A.
EGF. : Epidermal Growth Factor.
HPV. : Human Papillama Virus.
HSV. : Herpes Simplex Virus.
HB-EGF. : Heparin-binding epidermal growth factor
Ig. : Immunoglobulin.
IL-8. : Interleukin 8.
MMPs. : Matrix Metalloproteinases.
MMC. : Mitomycin C.
SIA. : Surgically induced astigmatism
TNF-〆. : Tumor Necrosis Factor – alpha.
VEGF. : Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
vi
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Amniotic Membrane Graft Ghép màng ối
Conjunctival Autograft Ghép kết mạc tự thân
Conjunctival Limbal Autograft Ghép kết mạc rìa tự thân
Surgically induced astigmatism Loạn thị do phẫu thuật
Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạc
máu
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là một bệnh phổ biến mà tất cả bác sỹ nhãn khoa trên thế
giới đều gặp qua, bệnh thƣờng gặp trên những bệnh nhân sống ở những vùng
nhiệt đới nhiều gió, cát, bụi, nơi gần xích đạo có nhiều tia nắng mặt trời gay
gắt và nhất là cƣ dân vùng duyên hải[18],[86].
Theo thống kê của các tài liệu nƣớc ngoài, trên toàn thế giới có khoảng
0,3 – 29% dân số bị mộng thịt [84].Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2008, ƣớc
tính số ngƣời bị mộng thịt trong cộng đồng là trên 2 triệu ngƣời, tỷ lệ bị bệnh
mộng thịt là 17% ở ngƣời từ 50 tuổi trở lên [8].
Cho đến nay, vấn đề điều trị mộng thịt ngày càng đƣợc quan tâm nhiều
hơn, nhằm đáp ứng cả về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ. Phƣơng pháp điều trị
đã xuất hiện nhiều bƣớc tiến đáng kể, cả về phƣơng diện nội khoa lẫn ngoại
khoa. Trong đó, nội khoa đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị tạm thời, chủ yếu
giúp cải thiện triệu chứng và mang lại cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân. Phẫu
thuật chính là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn để điều trị bệnh lý này.
Tái phát sau mổ mộng là vẫn đang là một thách thức cho các bác sỹ
nhãn khoa. Những phƣơng pháp khác nhau nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát vẫn
không ngừng đƣợc tìm kiếm trên toàn thế giới. Đã có nhiều phƣơng pháp
phẫu thuật đƣợc đƣa ra nhƣ: phƣơng pháp ghép kết mạc tự thân của tác giả
Kynion có tỉ lệ tái phát là 5,3%[58], phƣơng pháp cắt mộng và áp Mitomycin
C của Lucio Burato có tỷ lệ tái phát là 1,5-6%[27].
Hiện nay, phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc rìa tự thân
đang đƣợc ƣa chuộng với tỷ lệ thành công là 83,3% - 96,7%[1],[32]. Tuy
nhiên, kỹ thuật của phƣơng pháp này khá phức tạp, dễ bị ngƣợc mảnh ghép,
mất mảnh ghép, hoại tử mảnh ghép, tạo u hạt và để lại xơ sẹo ở nơi lấy mảnh
ghép kết mạc, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tốn nhiều thời gian
.
.
2
cho một ca phẫu thuật[16],[21]. Chính vì thế khó tiến hành ở một số y tế cơ
sở, đặc biệt trong những chƣơng trình phẫu thuật miễn phí cho bệnh nhân
nghèo cần phải giải quyết số lƣợng lớn bệnh nhân trong thời gian ngắn.
Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đã đƣợc biết đến khá lâu với tỷ lệ tái
phát khác nhau. Năm 1994 tác giả McCoombes[71], báo cáo tỷ lệ tái phát
3,2%, chuyển vạt kết mạc ít để lại sẹo hơn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn
trong giai đoạn hậu phẫu sớm và muộn khi so sánh với ghép kết mạc rời. Vì
vậy, phƣơng pháp này đƣợc xem là một lựa chọn nữa trong phẫu thuật mộng
thịt, đặc biệt là trong trƣờng hợp bệnh nhân không đủ kết mạc[76]. Ngoài ra,
trong kỹ thuật chuyển vạt kết mạc, không có nguy cơ mất mảnh ghép, hoại tử
mảnh ghép và đảo ngƣợc mảnh ghép, ít tốn thời gian hơn và cấu trúc đƣợc
bảo tồn nên quá trình lành sẹo tốt hơn[26].
Năm 2006, tác giả Ömür Ö Uçakhan thực hiện nghiên cứu chuyển vạt
kết mạc đối xứng kết hợp áp mitomycin C liều thấp cho tỷ lệ tái phát là 0%.
Với phƣơng pháp này, hai mảnh ghép xoay có cuống rộng, đảm bảo sự lành
vết mổ tốt, đảm bảo chức năng che kín củng mạc và các cơ vận nhãn, phòng
ngừa biến chứng hoại tử mảnh ghép, hoại tử thƣợng củng mạc, cho thấy đây
là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả[89]. Một số tác giả trong nƣớc cũng báo
cáo tỷ lệ tái phát chuyển vạt kết mạc hình chữ Z là 5,2%[15], xoay vạt kết
mạc kết hợp áp mitomycin C là 6,8%[12].
Tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên là một tỉnh thuộc niềm
Trung Tây Nguyên, nơi có khí hậu nắng, gió, ngƣời dân sinh sống chủ yếu
bằng nghề lao động ngoài trời, điều kiện tiếp cận với y tế hiện đại còn nhiều
hạn chế, số ngƣời bị bệnh mộng thịt là khá cao và chƣa có nghiên cứu nào
trƣớc đó. Với những đặc điểm trên vấn đề đặt ra là phẫu thuật mộng thịt
nguyên phát bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng có đem lại tỷ lệ
.
.
3
tái phát thấp, tính thẩm mỹ cao, thời gian phẫu thuật và tính an toàn phẫu
thuật có khác biệt so với phƣơng pháp ghép kết mạc rời tự thân hay không?
Vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật
mộng thịt bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng” nhằm trả lời
cho câu hỏi trên.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và an toàn của phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối
xứng trong phẫu thuật mộng thịt nguyên phát tại Bệnh Viện Đa Khoa Vùng
Tây Nguyên.
Mục tiêu chuyên biệt
1. So sánh tính hiệu quả: tỷ lệ tái phát, tính thẩm mỹ, cải thiện độ loạn thị
của hai phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vạt kết mạc đối xứng và ghép
kết mạc rời tự thân.
2. Xác định tỷ lệ các biến chứng gặp phải trong và sau phẫu thuật.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến sự tái phát sau mổ.
.
.
5
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt
1.1.1. Định nghĩa
Mộng thịt (Pterygium) xuất phát từ tiếng Hy Lạp là Pterygos có nghĩa
là “cánh nhỏ”, là sự xuất hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm lấn dần vào
lớp nông của giác mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, có dạng hình tam giác mà đỉnh
(đầu mộng) hƣớng vào trung tâm của giác mạc, đáy (chân mộng) nằm ở nếp
gấp bán nguyệt góc trong mắt (trong trƣờng hợp mộng ở góc trong) hay nằm
ở phía thái dƣơng (trong trƣờng hợp mộng thịt góc ngoài)[7], [23].
Mộng thịt là bệnh tăng sinh và thoái hoá của kết mạc[9], [28].
Mộng nguyên phát: là mộng thịt chƣa mổ lần nào[28].
Mộng tái phát: là sự tăng sinh mô sợi mạch vào trong giác mạc từ nơi
khởi đầu của mộng sau khi đã phẩu thuật[9], [28].
1.1.2. Dịch tễ học
Mộng thịt là bệnh lý ở mắt xảy ra trên toàn thế giới nhƣng tập trung
nhiều ở các nƣớc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, bệnh thƣờng thấy ở vùng
nóng, bụi và nhiều nóng trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ mắc bệnh còn phụ thuộc
sự tiếp xúc với môi trƣờng kích thích. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Mộng
thƣờng thấy ở ngƣời trƣởng thành và ngƣời già, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên từ
tuổi 44 và cao nhất 50 -60 tuổi. Tuy nhiên, cũng có thể gặp ở ngƣời trẻ[86].
Môi trƣờng sống: mộng thịt dễ xảy ra ở những ngƣời làm việc ngoài
trời nhiều, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và môi trƣờng nhiều bụi bặm.
Nghiên cứu của các tác giả Durkin SR, Luthra R ghi nhận có mối tƣơng quan
giữa mộng thịt và những ngành nghề phải làm việc ngoài trời nhiều[36], [66].
.
.
6
1.1.3. Sinh bệnh học
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh của mộng thịt chƣa đƣợc xác định
rõ ràng. Đã có nhiều giả thuyết đƣa ra để giải thích sinh bệnh học của mộng
thịt. Tuy nhiên, vẫn chƣa đƣợc hiểu biết một cách rõ ràng. Các tác giả đều
thống nhất rằng đây là bệnh lý do đa yếu tố tạo thành
1.1.3.1. Thuyết tia cực tím
Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím (cả UV-A và UV-
B) là tác nhân chính. Dịch tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ
ràng với khí hậu nóng, khô và gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm
việc ngoài trời[9], [75].
Tia cực tím gây ra sự thay đổi những tế bào biểu mô và lớp mô bên
dƣới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290 – 320nm đƣợc hấp thu
chọn lọc bởi biểu mô và những lớp dƣới biểu mô của bề mặt nhãn cầu, làm
thay đổi bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa lớp Bowman.
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so
với phần còn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn.
Tia UV
Thái dương
Mũi
Hình 1.1- Sự phân tán ánh sáng của tia cực tím
“Nguồn: Zhou (2016), Mol Med Rep, 14:3-15” [95]
Khi chùm tia đƣợc chiếu vào mắt từ phía thái dƣơng thì phần lớn tia
sáng sẽ tập trung ở phía mũi. Ngƣợc lại nếu chùm tia đƣợc chiếu từ phía mũi
.
.
7
thì lƣợng tia sáng sẽ tập trung ở thái dƣơng ít hơn do sự ngăn cản của sống
mũi, điều này giải thích tại sao tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn[88].
1.1.3.2. Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ
Thuyết này đƣợc thấy ở những ngƣời làm việc trong nhà nhƣng tiếp
xúc với bụi. Đó là một tác nhân có phản ứng tăng sự nhạy cảm với bụi hoặc
phấn hoa và trong những trƣờng hợp này ngƣời ta đã tìm ra IgG và IgE.
Thuyết này cho rằng phần lớn những mộng thịt xuất hiện có sự bắt nguồn từ
mộng mỡ: khi mộng mỡ đƣợc tạo ra ở vùng kế rìa giác mạc, đôi khi tạo ra các
phản ứng viêm, từ đó sẽ ức chế sự tiết nƣớc mắt làm khô vùng kế cận với giác
mạc và nó sẽ kích thích quá trình xâm lấn của mô sợi mạch và hình thành sẹo
ở vùng này[37].
1.1.3.3. Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa
- Khái quát về tế bào gốc:
+ Tế bào gốc của biểu mô giác mạc định vị tại vùng rìa, nằm trong lớp
đáy. Ở trong mô, tế bào gốc đƣợc bảo vệ nghiêm ngặt. Biểu mô vùng
rìa có khả năng phân chia rất cao để phục hồi biểu mô giống giác mạc
và đồng thời ngăn chặn sự tăng trƣởng ngƣợc lại của mô liên kết xâm
nhập vào giác mạc.
.