Đánh giá kết quả phẫu thuật dập não xuất huyết trán hai bên do chấn thương
- 127 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƢƠNG MINH HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
DẬP NÃO XUẤT HUYẾT TRÁN HAI BÊN
DO CHẤN THƢƠNG
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh & sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN
TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
TRƢƠNG MINH HÙNG
.
.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt tiếng việt
Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh
Danh mục bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não............................. 4
1.2. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh và cơ chế hình thành dập não .................... 8
1.3. Phù não do chấn thƣơng sọ não ........................................................... 12
1.4. Tăng áp lực sọ sau chấn thƣơng sọ não ............................................... 13
1.5. Dập não xuất huyết trán do chấn thƣơng ............................................. 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 35
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 35
2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 35
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 36
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ............................................ 36
2.6. Phƣơng pháp và quy trình phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy não dập
trên bệnh nhân dập xuất huyết não trán 2 bên ............................................ 42
2.7. Phân tích dữ liệu................................................................................... 46
.
.
2.8. Y đức trong nghiên cứu........................................................................ 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 47
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhóm nghiên cứu ................. 47
3.1.1. Dịch tễ học .................................................................................... 47
3.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng .................................................................. 49
3.1.3. Hình ảnh xƣơng sọ và nhu mô não trên CLVT............................. 51
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ cho bệnh nhân
dập não xuất trán hai bên do chấn thƣơng .................................................. 55
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 55
3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 55
3.2.3. Kết quả điều trị theo GOS ............................................................. 56
3.3. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả
phẫu thuật .................................................................................................... 57
3.3.1. Liên quan giữa lâm sàng trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật ............ 57
3.3.2. Lâm sàng của 15 ca tử vong.......................................................... 59
3.3.3. Các yếu liên quan đến tử vong ...................................................... 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhóm nghiên cứu ................. 63
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 63
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng ............................................................ 64
4.1.3. Thang điểm GCS và các dấu thần kinh ......................................... 65
4.1.4. Dấu hiệu thần kinh ........................................................................ 67
4.1.5. Các tổn thƣơng đi kèm .................................................................. 69
4.1.6. Thể tích khối dập não .................................................................... 69
4.1.7. Các tổn thƣơng trong não đi kèm.................................................. 74
.
.
4.2. Chỉ định phẫu thuật .............................................................................. 75
4.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 78
4.4. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả phẫu thuật .... 84
4.4.1. Mối liên quan giữa lâm sàng và kết quả phẫu thuật ..................... 84
4.4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh học với kết quả phẫu thuật .............. 86
4.4.3. Các yếu tố tiên lƣợng tử vong sau phẫu thuật............................... 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ALNS : Áp lực nội sọ
BN : Bệnh nhân
BV : Bệnh viện
CHT : Cộng hƣởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
DNT : Dịch não tủy
HATB : Huyết áp trung bình
MTDMC : Máu tụ dƣới màng cứng
MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng
TNGT : Tai nạn giao thông
TNLĐ : Tai nạn lao động
TTSTLT : Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa
XHDN : Xuất huyết dƣới nhện
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
EVD : External ventricle drainage
(Dẫn lƣu não thất ra ngoài)
GCS : Glasgow Coma Scale Score
(Thang điểm hôn mê Glasgow)
GOS : Glasgow Outcome Scale Score
(Thang điểm Glasgow về kết quả điều trị)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow ......................................................... 39
Bảng 2.2: Thang điểm Rotterdam ................................................................... 41
Bảng 2.3: Thang điểm kết quả theo GOS ....................................................... 42
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thƣơng .............................................................. 48
Bảng 3.2. Tri giác trƣớc mổ (GCS) ................................................................. 49
Bảng 3.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú và tri giác trƣớc mổ............................. 50
Bảng 3.4: Các tổn thƣơng kèm theo ................................................................ 50
Bảng 3.5. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật ........................... 51
Bảng 3.6. Vị trí nứt sọ ..................................................................................... 51
Bảng 3.7: Vị trí dập não xuất huyết trên CLVT .............................................. 52
Bảng 3.8. Thể tích não dập trên hình ảnh CLVT ............................................ 53
Bảng 3.9. Tri giác và thể tích não dập trƣớc mổ ............................................. 53
Bảng 3.10. Các thƣơng tổn đi kèm.................................................................. 54
Bảng 3.11. Kết quả điều trị sau phẫu thuật ..................................................... 55
Bảng 3.12. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 55
Bảng 3.13. Kết quả ra viện theo GOS ............................................................. 56
Bảng 3.14. Lên quan giữa thời gian chấn thƣơng đến phẫu thuật với kết quả ra
viện theo GOS ................................................................................................. 57
Bảng 3.15. Tri giác trƣớc mổ và kết quả ra viện ............................................. 57
Bảng 3.16. Thể tích não dập và kết quả ra viện theo GOS ............................. 58
Bảng 3.17: Liên quan tổn thƣơng trên CLVT và kết quả điều trị ................... 58
Bảng 3.18: Các TH tử vong ............................................................................ 59
Bảng 3.19: Các yêu tố lâm sàng liên quan đến tử vong .................................. 60
Bảng 3.20: Liên quan hỉnh ảnh học và tử vong .............................................. 61
Bảng 3.21: Các yếu tố tiên lƣợng tử vong ...................................................... 62
.
.
Bảng 4.1: Kết quả đặc điểm nhân trắc học các tác giả.................................... 63
Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân chấn thƣơng ................................................. 64
Bảng 4.3: So sánh dấu hiệu thần kinh và tri giác trƣớc mổ ............................ 66
Bảng 4.4: Một số tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cho phẫu thuật dựa trên hình ảnh
học ở bệnh nhân dập xuất huyết não trán hai bên ........................................... 73
Bảng 4.5: So sánh kết quả theo GOS với các tác giả khác ............................. 79
Bảng 4.6: So sánh kết quả điều trị của các phƣơng pháp phẫu thuật.............. 81
Bảng 4.7: Một số kết quả phẫu thuật và theo dõi trong các nghiên cứu ......... 81
Bảng 4.8: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật mở sọ giải ép trên 48 bệnh nhân bị
chấn thƣơng sọ não của tác giả Seung Pil Ban ............................................... 84
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 47
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 48
Biểu đồ 3.3. Nồng độ cồn trong máu sau tai nạn ............................................ 49
Biểu đồ 3.4: Kết quả ra viện theo GOS (Tốt – xấu)........................................ 56
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp ................................................. 9
Hình 1.2. Dập não do lực quán tính ................................................................ 10
Hình 1.3. Thoát vị não trong chấn thƣơng sọ não ........................................... 11
Hình 1.4. Các loại phù não .............................................................................. 13
Hình 1.5. Đƣờng cong Langfitt ....................................................................... 14
Hình 1.6. Các loại thoát vị não ........................................................................ 17
Hình 1.7. Hình ảnh dập xuất huyết não trán ................................................... 26
Hình 1.8. Mở sọ trán hai bên ........................................................................... 31
Hình 1.9. Lấy não dập trán hai bên ................................................................. 32
Hình 2.1. Đƣờng rạch da khi mở nắp sọ trán hai bên ..................................... 43
Hình 2.2. Hình ảnh mở nắp sọ trán hai bên..................................................... 43
Hình 2.3. Lấy não dập trán hai bên ................................................................. 44
Hình 2.4. Hình ảnh dập não trán hai bên trƣớc mổ ......................................... 44
Hình 2.5. Hình ảnh mở sọ lấy não dập sau mổ ............................................... 45
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cũng nhƣ để lại nhiều di chứng nặng nề. Mỗi năm có khoảng
1,5 triệu ngƣời tử vong và hàng triệu ngƣời đƣợc điều trị cấp cứu chấn thƣơng
sọ não. Tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinh sau chấn thƣơng phụ thuộc vào
mức độ nặng và cơ chế chấn thƣơng, tuy nhiên kết quả tử vong hay tàn phế có
thể xảy ra do chấn thƣơng sọ não cao hơn 20% [3].
Tại Hoa Kỳ trung bình khoảng 15 giây có bệnh nhân CTSN. Trên thế
giới CTSN đang ngày càng tăng lên, khoảng 1,2 triệu ngƣời đã tử vong mỗi
năm do tai nạn giao thông (TNGT). Đối với các nƣớc đang phát triển, cơ sở
hạ tầng chậm phát triển, nguồn thu nhập thấp đây là một trong những yếu tố
làm tăng sự nguy cơ TNGT ngày càng nhiều hơn [3], [4]. Hiện nay tại Việt
Nam tình hình chấn thƣơng sọ não rất phổ biến chiếm tỷ lệ khá cao để lại tàn
phế và tử vong rất lớn, gây tổn thất vật chất cho gia đình và xã hội [5].
Dập não xuất huyết là một tổn thƣơng thƣờng gặp trong chấn thƣơng sọ
não chiếm khoảng 15% các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não và có tỉ lệ tử
vong, tỉ lệ di chứng cao [78]. “Theo nghiên cứu đa trung tâm của tác giả
Iaccarino trên 352 bệnh nhân ghi nhận” tỉ lệ tử vong là 14,7% và tỉ lệ di
chứng nặng là 15,1% [60].
Thƣơng tổn dập não xuất huyết đặc biệt dập não ở vùng trán hai bên dễ
dẫn đến phù não, diễn biến phức tạp gây tử vong cao. Tác giả Sarma báo cáo
98 BN bị dập não trán 2 bên cho thấy sau phẫu thuật tỉ lệ sống còn của BN là
67,7%. Trong đó, 80,9% BN có kết quả tốt, 59,9% BN có mất chức năng
vùng não trán [109]. Tác gải Park báo cáo phẫu thuật mở sọ giải áp cho 30
BN dập não xuất huyết trán do chấn thƣơng tỉ lệ tử vong là 26,7% [94].
.
.
2
Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở sọ trán 2 bên giải ép trên bệnh
nhân CTSN đã đƣợc áp dụng từ lâu và gần đây đƣợc các nhà phẫu thuật thần
kinh trên thế giới ủng hộ với kết quả cải thiện hơn các phƣơng pháp điều trị
bảo tồn nội khoa khác làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân [38].
Trong các phƣơng pháp phẫu thuật, phƣơng pháp mở sọ giải ép là một trong
những phƣơng pháp có hiệu quả, đặc biệt là khi có sự phối hợp với việc lấy
bỏ đi khối máu tụ, làm giảm áp lực trong sọ đƣợc biểu hiện qua lâm sàng và
hình ảnh học [7]. Các nghiên cứu cũng cho thấy những mối liên quan giữa
đặc điểm lâm sàng, đặc điểm tổn thƣơng dập não với kết quả phẫu thuật mở
sọ giải ép, lấy khối não dập. Từ đó bệnh nhân bị dập não xuất huyết trán 2 bên
có tiên lƣợng tốt hơn [91], [133].
Hiện nay tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông
ngày càng tăng cao. Để đáp ứng nhu cầu điều trị, nhiều trung tâm phẫu thuật
thần kinh, bệnh viện đã triển khai chuyên ngành chấn thƣơng sọ não. Có
nhiều nghiên cứu báo cáo về lâm sàng, hình ảnh học và điều trị các loại chấn
thƣơng sọ não đã đóng góp rất nhiều cho sự phát triển của chuyên ngành
CTSN trong cả nƣớc. Vì vậy, chúng tối quyết định thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật dập não xuất huyết trán hai bên do chấn
thương”, với các mục tiêu nghiên cứu:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ cho bệnh
nhân dập não xuất huyết trán hai bên do chấn thƣơng.
2/ Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả
phẫu thuật.
.
.
4
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não
1.1.1. T nh h nh chấn thƣơng sọ n o tr n thế giới
- Chấn thƣơng sọ não là một vấn đề rất quan trọng về sức kho và nền
kinh tế xã hội trên toàn thế giới CTSN là một chấn thƣơng rất phức tạp gây ra
bởi lực chấn động vào não gây hậu quả nặng nề để lại tàn tật và tử vong cho
bệnh nhân [6].
- Hơn 10 triệu ngƣời trên thế giới phải nhập viện và tử vong do chấn
thƣơng sọ não mỗi năm.
- Tại Hoa Kỳ đã có gần 1.565.000 trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não vào
viện mất khoảng 76,5 tỷ đô la cho việc điều trị này. Theo thống kê 2003 gần
5,3 triệu ca CTSN.
- Tại Châu u năm 2014 khoảng 2,5 triệu trong tổng số 507,4 triệu
ngƣời đƣợc chẩn đoán CTSN mỗi năm, 1 triệu ngƣời phải nhập viện và
75.000 ca tử vong.
- Theo WHO dự báo năm 2030 CTSN chiếm gần 9% ca tử vong trên
toàn thế giới và đây cũng là mối đe doạ cho các quốc gia.
- Tại Châu năm 2010 Tổ chức Y tế thế giới đã nêu lên con số
336.439 trƣờng hợp tử vong do tai nạn giao thông tăng 2,4% so với 2007 chủ
yếu xãy ra ở các nƣớc đang phát triễn chiếm 95% trong đó Việt Nam chiếm tỷ
lệ tử vong do TNGT khá cao.
- Một nghiên cứu về đƣờng mổ và hiệu quả của việc lấy bỏ khối dập
não trong mổ trên bệnh nhân dập xuất huyết não 2 bên do chấn thƣơng, tác
giả Sarma và cộng sự nghiên cứu các phƣơng pháp phẫu thuật trên 98 bệnh
.
.
5
nhân bị tổn thƣơng dập não xuất huyết não trán hai bên. Tác giả chia thành 3
nhóm phẫu thuật: 40 BN đƣợc mở sọ trán 2 bên giải áp và không lấy khối não
dập, 34 BN đƣợc mở sọ trán 2 bên giải áp và lấy khối não dập và 24 BN đƣợc
mở sọ trán 1 bên (bên nhiều hơn) giải áp và lấy khối não dập. Tác giả cho
thấy tỉ lệ tử vong của 3 nhóm lần lƣợt là 55%, 35,3% và 8,3% với sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê. Tác giả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm bệnh: dập nảo trán 2 bên đều nhau và không
đều nhau [109].
Nghiên cứu về đƣờng tiếp cận trong phẫu thuật mở sọ giải áp trên BN
dập não trán năm 2019, tác giả Park E. S. và cộng sự đã báo cáo so sánh kết
quả phẫu thuật của 2 đƣờng mổ mở sọ giải áp trên BN dập xuất huyết não
trán: đƣờng mổ mở sọ trán và đƣờng mổ mở sọ trên ổ mắt. Tác giả áp dụng
đƣờng mổ mở sọ trán trên ổ mắt cho những bệnh nhân có thang điểm GCS
trƣớc mổ từ 12 – 14 điểm, ƣu tiên cho BN có dập não trán 2 bên nhƣng 1 bên
nhiều và 1 bên ít hơn và trong khi phẫu thuật tác giả chỉ lấy 1 phần máu tụ nội
sọ và tổ chức não dập. Qua thời gian 6 năm, tác giả ghi nhận có 38 BN dập
xuất huyết não trán do chấn thƣơng cần đƣợc phẫu thuật trong đó: 30 BN
đƣợc phẫu thuật mở sọ xƣơng trán và 8 BN phẫu thuật mở sọ qua đƣờng trên
ổ mắt. Kết quả cho thấy, tỉ lệ tử vong ở nhóm phậu thuật mở sọ qua xƣơng
trán là 26,7% và không ghi nhận tử vong ở nhóm mở sọ qua đƣờng trên ổ
mắt. Thời gian nằm viện của 2 nhóm là tƣơng đƣơng nhau. Tác giả nhận xét
đƣờng mở sọ trên ổ mắt có ƣu điểm thế và mang lại thẩm mỷ ở những bệnh
nhân dập xuất huyết não trán mức độ nhẹ [94].
Tác giả Hung K-S. và cộng sự tiến hành so sánh kết quả điều trị của 2
nhóm bệnh nhân bị dập xuất huyết não trán do chấn thƣơng trong đó: 57 BN
bị dập xuất huyết não trán 2 bên và 104 BN bị 1 bên. Tác giả nhận thấy rằng tỉ
lệ mổ khoan sọ giải áp ở bệnh nhân dập não trán 2 bên cao hơn so với nhóm
.
.
6
bị 1 bên (49% so với 16%, p<0,001). Tác giả ghi nhận tỉ lệ BN có GOS tốt
(4-5 điểm) tại thời điểm xuất viện của nhóm dập não trán 2 bên là 75,4% và
nhóm 1 bên là 87,1%. Khi phân tích đa biến, tác giả nhận thấy các yếu tố làm
tăng kết quả xấu trên bệnh nhân dập xuất huyết não trán bao gồm: xuất huyết
tiếp tục sau chấn thƣơng, tình trạng tri giác lúc đầu xấu [121].
Tác giả Wu H. và cộng sự báo cáo điều trị phẫu thuật mở sọ xƣơng trán
2 bên giải áp trên 63 BN bị dập xuất huyết não trán 2 bên do chấn thƣơng cho
thấy kết quả điều trị theo thang điểm GOS nhƣ sau: 22,2% 5 điểm; 34,9% 4
điểm; 11,1% 3 điểm; 20,7% 2 điểm và 11,1% 1 điểm. Trong nghiên cứu của
mình, tác giả đặc biệt chú ý đến tình trạng thoát vị não vùng trung tâm trên
những BN bị dập xuất huyết não trán 2 bên. Tác giả cho rằng cần chụp hình
khảo sát vùng cuống não và chú ý có hay không tình trạng thoát vị não vùng
trung tâm với các biểu hiện lâm sàng khác nhau tuỳ thuộc vào vùng thoát vị.
Tác giả cũng cho thấy việc chú ý các thoát vị não vùng trung tâm quan trọng
hơn so với việc xem xét đƣờng giữa có bị đẩy lệch hay không [130].
1.1.2 Tình hình điều trị chấn thƣơng sọ n o tại Việt Nam
Tại Việt Nam năm 2010 gần 15.000 vụ TNGT trên cả nƣớc gây ra
11.029 ngƣời tử vong. Trung bình tỷ lệ tử vong chiếm 24,7/100,000 dân đứng
hàng thứ ba trong khu vực Châu Thái Bình Dƣơng. Những diễn biến mang
tính phức tạp và mất kiểm soát của TNGT nói chung và bệnh lý CTSN nói
riêng đã gây ra nhiều bức xúc trong xã hội [126].
Tác giả Tôn Thất Quỳnh t và cộng sự [8 thực hiện đề tài nghiên cứu
gồm 313 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não ghi nhận 269 bệnh nhân có
kết quả điều trị tốt chiếm 85,9% và 44 bệnh nhân có kết quả điều trị xấu
chiếm 14,1%. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị là: Tuổi, tình trạng
cấp cứu trƣớc khi nhập viện đối với trƣờng hợp CTSN nặng, các rối loạn về
.
.
7
mạch,huyết áp, dấu thần kinh khu trú tri giác, các thƣơng tổn phối hợp, thể
tích khối máu tụ lớn di lệch đƣờng giữa nhiều và tình trạng xoá bể nền.
Tác giả Nguyễn Thị Vân Bình nghiên cứu 41 BN chấn thƣơng sọ não
nặng, GCS < 8 điểm tại thời điểm nhập viện ở BV Việt Đức, bao gồm 39 nam
và 2 nữ. Tuổi trung bình 34,5 (thấp nhất 17 và cao nhất 83 tuổi). Bệnh nhân
khám sau khi ra viện sớm nhất 3 tháng, muộn nhất sau 9 tháng (trung bình
5±1,5 tháng). Tổng số 26 BN (63,4%) có kết quả điều trị tốt (GOS = 4, 5), và
chỉ có 15 bệnh nhân có kết quả điều trị không tốt (36,6%, GOS = 1,2,3). Chết
2 và sống thực vật 1 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản có
khả năng hồi phục tốt hơn nhóm chƣa đƣợc đặt nội khí quản. Nhóm đƣợc
dùng Manitol đúng chỉ định cho kết quả tốt hơn nhóm không đƣợc dùng.
Tuần hoàn ổn định cho kết quả tốt hơn (p=0,03). Hô hấp tốt cho kết quả tốt
hơn (p=0,03). Hôn mê sâu cho kết quả xấu hơn (p=0,02). Đồng tử dãn kết quả
kém hơn (p=0,03). Mổ nếu có máu tụ nội sọ chèn ép cho kết quả tốt hơn [1].
Tác giả Trần Quang Vinh và Lê Hoàng Tùng Uyên [9 thực hiện
nghiên cứu tiên lƣợng chấn thƣơng sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm
GCS vào năm 2010 ghi nhận GCS càng cao, khả năng hồi phục càng sớm,
tình trạng đồng tử, phản xạ thân não và sự rối loạn thân nhiệt có ý nghĩa trong
tiên lƣợng tử vong.
1.1.3. Các vấn đề trong điều trị chấn thƣơng sọ n o
- Chỉ định phẩu thuật và thời điểm phẩu thuật c n nhiều vấn đề tranh
cãi. Các phẫu thuật viên đ i hỏi phải xác định dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh
học, việc chỉ định nhanh chóng đối với các tổn thƣơng ngoài trục do chấn
thƣơng gây mất chức năng thân não đem lại kết quả cải thiện so với các tổn
thƣơng trong trục hiệu quả phẫu thuật chƣa rõ ràng [34], [53], [82], [111].
- Điều trị bệnh nhân chấn thƣơng sọ não cần phải có sự theo dõi sát về
lâm sàng và hình ảnh học xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng rõ ràng, chính xác,
.
.
8
CTSN có diễn biến phức tạp. Gần 20% bệnh nhân có tổn thƣơng não và xuất
hiện tổn thƣơng mới trên CLVT nhắc lại, 25% bệnh nhân có mở sọ giải ép để
xác định khối máu tụ tăng lên khi CLVT lần 2 có sự tăng lên của khối máu tụ
[14], [74], [113].
- Khoảng thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc chụp CLVT lần 1 cho
thấy kích thƣớc khối não dập và sự xuất hiện khối máu tụ, xuất huyết dƣới
nhện có thể đánh giá đƣợc sự phát triển của ổ máu chảy.
- Những nghiên cứu gần đây cho thấy tổn thƣơng mang tính tƣơng phản
trên CLVT ở bệnh nhân dập não xuất huyết do chấn thƣơng là một yếu tố dự
đoán độc lập với việc mở rộng khối máu tụ cũng nhƣ sự tiến triển nặng lên về
lâm sàng dẫn đến việc chỉ định phẫu thuật [56], [106].
1.2. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh và cơ chế hình thành dập não
1.2.1. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh dập n o
- Dập não là những thƣơng tổn khu trú do lực cơ học tác động làm tổn
thƣơng những mạch máu nhỏ và những thành phần nhu mô não. Máu chảy ra
từ các mạch máu bị tổn thƣơng và thay đổi từ mức độ xuất huyết vi thể tập
hợp thành khối máu tụ, thâm nhiểm và phá vỡ nhu mô não.
- Dập não là sang thƣơng động thay đổi và tiến triển theo thời gian.
Dập não tăng kích thƣớc từ nhiều giờ đến vài ngày do sự tiến triển của ổ xuất
huyết hoại tử nhồi máu sớm và phù não trễ. Giai đoạn tiếp theo là sự tái hấp
thu nhu mô não bị tổn thƣơng, quá trình tăng sinh thần kinh đệm bắt đầu.
- Các xuất huyết nhỏ có thể đƣợc tái hấp thu hoàn toàn trong 2-3 tuần,
các xuất huyết lớn phải mất nhiều tuần đến vài tháng sau.
- Mô não hoại tử đƣợc thực bào bởi đại thực bào về vị trí hàng rào máu
não bị phá vỡ. Kết quả cuối cùng của quá trình tái hấp thu này là sang thƣơng
dạng nang có chứa hemosiderin màu nâu co rút lại ở các đỉnh hồi não thông
thƣơng với khoang dƣới nhện.
.
.
9
- Dập não thƣờng xảy ra ở mặt dƣới các thùy trán cực trán và mặt dƣới
bên các thùy thái dƣơng và cực thái dƣơng. Nơi mô não tiếp xúc với bề mặt
xƣơng gồ gề của hố sọ trƣớc và giữa do sự di chuyển tƣơng đối giữa não và
xƣơng sọ tại vị trí này [103].
1.2.2. Cơ chế h nh thành và phân loại n o dập
1.2.2.1. Dập não do tác động trực tiếp
- Dập não xuất huyết ngay bên dƣới vị trí chấn thƣơng tiếp xúc với hộp
sọ và đƣợc gây ra bởi lực chèn ép xảy ra bên dƣới một vùng sọ uốn công hoặc
những lực căng bị tạo ra bởi áp lực âm bên trong sọ tác động ra sau vào trong
[103].
Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp
“Nguồn: Pascual, 2012” [64]
1.2.2.2. Dập não do đụng dội
Dập não dạng này xảy ra ở vị trí đối diện cách xa điểm va chạm của lực
tác động vào sọ, não dập thƣờng ở mặt dƣới thùy trán thái dƣơng, cực thái
dƣơng, mép của thung lũng động mạch não giữa. Các thƣơng tổn này gặp cả 2
bán cầu nhƣng nhiều hơn ở phía đối bên với điểm va chạm ở sọ.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƢƠNG MINH HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
DẬP NÃO XUẤT HUYẾT TRÁN HAI BÊN
DO CHẤN THƢƠNG
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh & sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN
TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
TRƢƠNG MINH HÙNG
.
.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt tiếng việt
Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh
Danh mục bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não............................. 4
1.2. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh và cơ chế hình thành dập não .................... 8
1.3. Phù não do chấn thƣơng sọ não ........................................................... 12
1.4. Tăng áp lực sọ sau chấn thƣơng sọ não ............................................... 13
1.5. Dập não xuất huyết trán do chấn thƣơng ............................................. 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 35
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 35
2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 35
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 36
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ............................................ 36
2.6. Phƣơng pháp và quy trình phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy não dập
trên bệnh nhân dập xuất huyết não trán 2 bên ............................................ 42
2.7. Phân tích dữ liệu................................................................................... 46
.
.
2.8. Y đức trong nghiên cứu........................................................................ 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 47
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhóm nghiên cứu ................. 47
3.1.1. Dịch tễ học .................................................................................... 47
3.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng .................................................................. 49
3.1.3. Hình ảnh xƣơng sọ và nhu mô não trên CLVT............................. 51
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ cho bệnh nhân
dập não xuất trán hai bên do chấn thƣơng .................................................. 55
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 55
3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 55
3.2.3. Kết quả điều trị theo GOS ............................................................. 56
3.3. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả
phẫu thuật .................................................................................................... 57
3.3.1. Liên quan giữa lâm sàng trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật ............ 57
3.3.2. Lâm sàng của 15 ca tử vong.......................................................... 59
3.3.3. Các yếu liên quan đến tử vong ...................................................... 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhóm nghiên cứu ................. 63
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 63
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng ............................................................ 64
4.1.3. Thang điểm GCS và các dấu thần kinh ......................................... 65
4.1.4. Dấu hiệu thần kinh ........................................................................ 67
4.1.5. Các tổn thƣơng đi kèm .................................................................. 69
4.1.6. Thể tích khối dập não .................................................................... 69
4.1.7. Các tổn thƣơng trong não đi kèm.................................................. 74
.
.
4.2. Chỉ định phẫu thuật .............................................................................. 75
4.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 78
4.4. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả phẫu thuật .... 84
4.4.1. Mối liên quan giữa lâm sàng và kết quả phẫu thuật ..................... 84
4.4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh học với kết quả phẫu thuật .............. 86
4.4.3. Các yếu tố tiên lƣợng tử vong sau phẫu thuật............................... 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ALNS : Áp lực nội sọ
BN : Bệnh nhân
BV : Bệnh viện
CHT : Cộng hƣởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
DNT : Dịch não tủy
HATB : Huyết áp trung bình
MTDMC : Máu tụ dƣới màng cứng
MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng
TNGT : Tai nạn giao thông
TNLĐ : Tai nạn lao động
TTSTLT : Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa
XHDN : Xuất huyết dƣới nhện
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
EVD : External ventricle drainage
(Dẫn lƣu não thất ra ngoài)
GCS : Glasgow Coma Scale Score
(Thang điểm hôn mê Glasgow)
GOS : Glasgow Outcome Scale Score
(Thang điểm Glasgow về kết quả điều trị)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow ......................................................... 39
Bảng 2.2: Thang điểm Rotterdam ................................................................... 41
Bảng 2.3: Thang điểm kết quả theo GOS ....................................................... 42
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thƣơng .............................................................. 48
Bảng 3.2. Tri giác trƣớc mổ (GCS) ................................................................. 49
Bảng 3.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú và tri giác trƣớc mổ............................. 50
Bảng 3.4: Các tổn thƣơng kèm theo ................................................................ 50
Bảng 3.5. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật ........................... 51
Bảng 3.6. Vị trí nứt sọ ..................................................................................... 51
Bảng 3.7: Vị trí dập não xuất huyết trên CLVT .............................................. 52
Bảng 3.8. Thể tích não dập trên hình ảnh CLVT ............................................ 53
Bảng 3.9. Tri giác và thể tích não dập trƣớc mổ ............................................. 53
Bảng 3.10. Các thƣơng tổn đi kèm.................................................................. 54
Bảng 3.11. Kết quả điều trị sau phẫu thuật ..................................................... 55
Bảng 3.12. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 55
Bảng 3.13. Kết quả ra viện theo GOS ............................................................. 56
Bảng 3.14. Lên quan giữa thời gian chấn thƣơng đến phẫu thuật với kết quả ra
viện theo GOS ................................................................................................. 57
Bảng 3.15. Tri giác trƣớc mổ và kết quả ra viện ............................................. 57
Bảng 3.16. Thể tích não dập và kết quả ra viện theo GOS ............................. 58
Bảng 3.17: Liên quan tổn thƣơng trên CLVT và kết quả điều trị ................... 58
Bảng 3.18: Các TH tử vong ............................................................................ 59
Bảng 3.19: Các yêu tố lâm sàng liên quan đến tử vong .................................. 60
Bảng 3.20: Liên quan hỉnh ảnh học và tử vong .............................................. 61
Bảng 3.21: Các yếu tố tiên lƣợng tử vong ...................................................... 62
.
.
Bảng 4.1: Kết quả đặc điểm nhân trắc học các tác giả.................................... 63
Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân chấn thƣơng ................................................. 64
Bảng 4.3: So sánh dấu hiệu thần kinh và tri giác trƣớc mổ ............................ 66
Bảng 4.4: Một số tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cho phẫu thuật dựa trên hình ảnh
học ở bệnh nhân dập xuất huyết não trán hai bên ........................................... 73
Bảng 4.5: So sánh kết quả theo GOS với các tác giả khác ............................. 79
Bảng 4.6: So sánh kết quả điều trị của các phƣơng pháp phẫu thuật.............. 81
Bảng 4.7: Một số kết quả phẫu thuật và theo dõi trong các nghiên cứu ......... 81
Bảng 4.8: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật mở sọ giải ép trên 48 bệnh nhân bị
chấn thƣơng sọ não của tác giả Seung Pil Ban ............................................... 84
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 47
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 48
Biểu đồ 3.3. Nồng độ cồn trong máu sau tai nạn ............................................ 49
Biểu đồ 3.4: Kết quả ra viện theo GOS (Tốt – xấu)........................................ 56
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp ................................................. 9
Hình 1.2. Dập não do lực quán tính ................................................................ 10
Hình 1.3. Thoát vị não trong chấn thƣơng sọ não ........................................... 11
Hình 1.4. Các loại phù não .............................................................................. 13
Hình 1.5. Đƣờng cong Langfitt ....................................................................... 14
Hình 1.6. Các loại thoát vị não ........................................................................ 17
Hình 1.7. Hình ảnh dập xuất huyết não trán ................................................... 26
Hình 1.8. Mở sọ trán hai bên ........................................................................... 31
Hình 1.9. Lấy não dập trán hai bên ................................................................. 32
Hình 2.1. Đƣờng rạch da khi mở nắp sọ trán hai bên ..................................... 43
Hình 2.2. Hình ảnh mở nắp sọ trán hai bên..................................................... 43
Hình 2.3. Lấy não dập trán hai bên ................................................................. 44
Hình 2.4. Hình ảnh dập não trán hai bên trƣớc mổ ......................................... 44
Hình 2.5. Hình ảnh mở sọ lấy não dập sau mổ ............................................... 45
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cũng nhƣ để lại nhiều di chứng nặng nề. Mỗi năm có khoảng
1,5 triệu ngƣời tử vong và hàng triệu ngƣời đƣợc điều trị cấp cứu chấn thƣơng
sọ não. Tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinh sau chấn thƣơng phụ thuộc vào
mức độ nặng và cơ chế chấn thƣơng, tuy nhiên kết quả tử vong hay tàn phế có
thể xảy ra do chấn thƣơng sọ não cao hơn 20% [3].
Tại Hoa Kỳ trung bình khoảng 15 giây có bệnh nhân CTSN. Trên thế
giới CTSN đang ngày càng tăng lên, khoảng 1,2 triệu ngƣời đã tử vong mỗi
năm do tai nạn giao thông (TNGT). Đối với các nƣớc đang phát triển, cơ sở
hạ tầng chậm phát triển, nguồn thu nhập thấp đây là một trong những yếu tố
làm tăng sự nguy cơ TNGT ngày càng nhiều hơn [3], [4]. Hiện nay tại Việt
Nam tình hình chấn thƣơng sọ não rất phổ biến chiếm tỷ lệ khá cao để lại tàn
phế và tử vong rất lớn, gây tổn thất vật chất cho gia đình và xã hội [5].
Dập não xuất huyết là một tổn thƣơng thƣờng gặp trong chấn thƣơng sọ
não chiếm khoảng 15% các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não và có tỉ lệ tử
vong, tỉ lệ di chứng cao [78]. “Theo nghiên cứu đa trung tâm của tác giả
Iaccarino trên 352 bệnh nhân ghi nhận” tỉ lệ tử vong là 14,7% và tỉ lệ di
chứng nặng là 15,1% [60].
Thƣơng tổn dập não xuất huyết đặc biệt dập não ở vùng trán hai bên dễ
dẫn đến phù não, diễn biến phức tạp gây tử vong cao. Tác giả Sarma báo cáo
98 BN bị dập não trán 2 bên cho thấy sau phẫu thuật tỉ lệ sống còn của BN là
67,7%. Trong đó, 80,9% BN có kết quả tốt, 59,9% BN có mất chức năng
vùng não trán [109]. Tác gải Park báo cáo phẫu thuật mở sọ giải áp cho 30
BN dập não xuất huyết trán do chấn thƣơng tỉ lệ tử vong là 26,7% [94].
.
.
2
Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở sọ trán 2 bên giải ép trên bệnh
nhân CTSN đã đƣợc áp dụng từ lâu và gần đây đƣợc các nhà phẫu thuật thần
kinh trên thế giới ủng hộ với kết quả cải thiện hơn các phƣơng pháp điều trị
bảo tồn nội khoa khác làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân [38].
Trong các phƣơng pháp phẫu thuật, phƣơng pháp mở sọ giải ép là một trong
những phƣơng pháp có hiệu quả, đặc biệt là khi có sự phối hợp với việc lấy
bỏ đi khối máu tụ, làm giảm áp lực trong sọ đƣợc biểu hiện qua lâm sàng và
hình ảnh học [7]. Các nghiên cứu cũng cho thấy những mối liên quan giữa
đặc điểm lâm sàng, đặc điểm tổn thƣơng dập não với kết quả phẫu thuật mở
sọ giải ép, lấy khối não dập. Từ đó bệnh nhân bị dập não xuất huyết trán 2 bên
có tiên lƣợng tốt hơn [91], [133].
Hiện nay tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông
ngày càng tăng cao. Để đáp ứng nhu cầu điều trị, nhiều trung tâm phẫu thuật
thần kinh, bệnh viện đã triển khai chuyên ngành chấn thƣơng sọ não. Có
nhiều nghiên cứu báo cáo về lâm sàng, hình ảnh học và điều trị các loại chấn
thƣơng sọ não đã đóng góp rất nhiều cho sự phát triển của chuyên ngành
CTSN trong cả nƣớc. Vì vậy, chúng tối quyết định thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật dập não xuất huyết trán hai bên do chấn
thương”, với các mục tiêu nghiên cứu:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ cho bệnh
nhân dập não xuất huyết trán hai bên do chấn thƣơng.
2/ Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả
phẫu thuật.
.
.
4
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não
1.1.1. T nh h nh chấn thƣơng sọ n o tr n thế giới
- Chấn thƣơng sọ não là một vấn đề rất quan trọng về sức kho và nền
kinh tế xã hội trên toàn thế giới CTSN là một chấn thƣơng rất phức tạp gây ra
bởi lực chấn động vào não gây hậu quả nặng nề để lại tàn tật và tử vong cho
bệnh nhân [6].
- Hơn 10 triệu ngƣời trên thế giới phải nhập viện và tử vong do chấn
thƣơng sọ não mỗi năm.
- Tại Hoa Kỳ đã có gần 1.565.000 trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não vào
viện mất khoảng 76,5 tỷ đô la cho việc điều trị này. Theo thống kê 2003 gần
5,3 triệu ca CTSN.
- Tại Châu u năm 2014 khoảng 2,5 triệu trong tổng số 507,4 triệu
ngƣời đƣợc chẩn đoán CTSN mỗi năm, 1 triệu ngƣời phải nhập viện và
75.000 ca tử vong.
- Theo WHO dự báo năm 2030 CTSN chiếm gần 9% ca tử vong trên
toàn thế giới và đây cũng là mối đe doạ cho các quốc gia.
- Tại Châu năm 2010 Tổ chức Y tế thế giới đã nêu lên con số
336.439 trƣờng hợp tử vong do tai nạn giao thông tăng 2,4% so với 2007 chủ
yếu xãy ra ở các nƣớc đang phát triễn chiếm 95% trong đó Việt Nam chiếm tỷ
lệ tử vong do TNGT khá cao.
- Một nghiên cứu về đƣờng mổ và hiệu quả của việc lấy bỏ khối dập
não trong mổ trên bệnh nhân dập xuất huyết não 2 bên do chấn thƣơng, tác
giả Sarma và cộng sự nghiên cứu các phƣơng pháp phẫu thuật trên 98 bệnh
.
.
5
nhân bị tổn thƣơng dập não xuất huyết não trán hai bên. Tác giả chia thành 3
nhóm phẫu thuật: 40 BN đƣợc mở sọ trán 2 bên giải áp và không lấy khối não
dập, 34 BN đƣợc mở sọ trán 2 bên giải áp và lấy khối não dập và 24 BN đƣợc
mở sọ trán 1 bên (bên nhiều hơn) giải áp và lấy khối não dập. Tác giả cho
thấy tỉ lệ tử vong của 3 nhóm lần lƣợt là 55%, 35,3% và 8,3% với sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê. Tác giả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm bệnh: dập nảo trán 2 bên đều nhau và không
đều nhau [109].
Nghiên cứu về đƣờng tiếp cận trong phẫu thuật mở sọ giải áp trên BN
dập não trán năm 2019, tác giả Park E. S. và cộng sự đã báo cáo so sánh kết
quả phẫu thuật của 2 đƣờng mổ mở sọ giải áp trên BN dập xuất huyết não
trán: đƣờng mổ mở sọ trán và đƣờng mổ mở sọ trên ổ mắt. Tác giả áp dụng
đƣờng mổ mở sọ trán trên ổ mắt cho những bệnh nhân có thang điểm GCS
trƣớc mổ từ 12 – 14 điểm, ƣu tiên cho BN có dập não trán 2 bên nhƣng 1 bên
nhiều và 1 bên ít hơn và trong khi phẫu thuật tác giả chỉ lấy 1 phần máu tụ nội
sọ và tổ chức não dập. Qua thời gian 6 năm, tác giả ghi nhận có 38 BN dập
xuất huyết não trán do chấn thƣơng cần đƣợc phẫu thuật trong đó: 30 BN
đƣợc phẫu thuật mở sọ xƣơng trán và 8 BN phẫu thuật mở sọ qua đƣờng trên
ổ mắt. Kết quả cho thấy, tỉ lệ tử vong ở nhóm phậu thuật mở sọ qua xƣơng
trán là 26,7% và không ghi nhận tử vong ở nhóm mở sọ qua đƣờng trên ổ
mắt. Thời gian nằm viện của 2 nhóm là tƣơng đƣơng nhau. Tác giả nhận xét
đƣờng mở sọ trên ổ mắt có ƣu điểm thế và mang lại thẩm mỷ ở những bệnh
nhân dập xuất huyết não trán mức độ nhẹ [94].
Tác giả Hung K-S. và cộng sự tiến hành so sánh kết quả điều trị của 2
nhóm bệnh nhân bị dập xuất huyết não trán do chấn thƣơng trong đó: 57 BN
bị dập xuất huyết não trán 2 bên và 104 BN bị 1 bên. Tác giả nhận thấy rằng tỉ
lệ mổ khoan sọ giải áp ở bệnh nhân dập não trán 2 bên cao hơn so với nhóm
.
.
6
bị 1 bên (49% so với 16%, p<0,001). Tác giả ghi nhận tỉ lệ BN có GOS tốt
(4-5 điểm) tại thời điểm xuất viện của nhóm dập não trán 2 bên là 75,4% và
nhóm 1 bên là 87,1%. Khi phân tích đa biến, tác giả nhận thấy các yếu tố làm
tăng kết quả xấu trên bệnh nhân dập xuất huyết não trán bao gồm: xuất huyết
tiếp tục sau chấn thƣơng, tình trạng tri giác lúc đầu xấu [121].
Tác giả Wu H. và cộng sự báo cáo điều trị phẫu thuật mở sọ xƣơng trán
2 bên giải áp trên 63 BN bị dập xuất huyết não trán 2 bên do chấn thƣơng cho
thấy kết quả điều trị theo thang điểm GOS nhƣ sau: 22,2% 5 điểm; 34,9% 4
điểm; 11,1% 3 điểm; 20,7% 2 điểm và 11,1% 1 điểm. Trong nghiên cứu của
mình, tác giả đặc biệt chú ý đến tình trạng thoát vị não vùng trung tâm trên
những BN bị dập xuất huyết não trán 2 bên. Tác giả cho rằng cần chụp hình
khảo sát vùng cuống não và chú ý có hay không tình trạng thoát vị não vùng
trung tâm với các biểu hiện lâm sàng khác nhau tuỳ thuộc vào vùng thoát vị.
Tác giả cũng cho thấy việc chú ý các thoát vị não vùng trung tâm quan trọng
hơn so với việc xem xét đƣờng giữa có bị đẩy lệch hay không [130].
1.1.2 Tình hình điều trị chấn thƣơng sọ n o tại Việt Nam
Tại Việt Nam năm 2010 gần 15.000 vụ TNGT trên cả nƣớc gây ra
11.029 ngƣời tử vong. Trung bình tỷ lệ tử vong chiếm 24,7/100,000 dân đứng
hàng thứ ba trong khu vực Châu Thái Bình Dƣơng. Những diễn biến mang
tính phức tạp và mất kiểm soát của TNGT nói chung và bệnh lý CTSN nói
riêng đã gây ra nhiều bức xúc trong xã hội [126].
Tác giả Tôn Thất Quỳnh t và cộng sự [8 thực hiện đề tài nghiên cứu
gồm 313 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não ghi nhận 269 bệnh nhân có
kết quả điều trị tốt chiếm 85,9% và 44 bệnh nhân có kết quả điều trị xấu
chiếm 14,1%. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị là: Tuổi, tình trạng
cấp cứu trƣớc khi nhập viện đối với trƣờng hợp CTSN nặng, các rối loạn về
.
.
7
mạch,huyết áp, dấu thần kinh khu trú tri giác, các thƣơng tổn phối hợp, thể
tích khối máu tụ lớn di lệch đƣờng giữa nhiều và tình trạng xoá bể nền.
Tác giả Nguyễn Thị Vân Bình nghiên cứu 41 BN chấn thƣơng sọ não
nặng, GCS < 8 điểm tại thời điểm nhập viện ở BV Việt Đức, bao gồm 39 nam
và 2 nữ. Tuổi trung bình 34,5 (thấp nhất 17 và cao nhất 83 tuổi). Bệnh nhân
khám sau khi ra viện sớm nhất 3 tháng, muộn nhất sau 9 tháng (trung bình
5±1,5 tháng). Tổng số 26 BN (63,4%) có kết quả điều trị tốt (GOS = 4, 5), và
chỉ có 15 bệnh nhân có kết quả điều trị không tốt (36,6%, GOS = 1,2,3). Chết
2 và sống thực vật 1 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản có
khả năng hồi phục tốt hơn nhóm chƣa đƣợc đặt nội khí quản. Nhóm đƣợc
dùng Manitol đúng chỉ định cho kết quả tốt hơn nhóm không đƣợc dùng.
Tuần hoàn ổn định cho kết quả tốt hơn (p=0,03). Hô hấp tốt cho kết quả tốt
hơn (p=0,03). Hôn mê sâu cho kết quả xấu hơn (p=0,02). Đồng tử dãn kết quả
kém hơn (p=0,03). Mổ nếu có máu tụ nội sọ chèn ép cho kết quả tốt hơn [1].
Tác giả Trần Quang Vinh và Lê Hoàng Tùng Uyên [9 thực hiện
nghiên cứu tiên lƣợng chấn thƣơng sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm
GCS vào năm 2010 ghi nhận GCS càng cao, khả năng hồi phục càng sớm,
tình trạng đồng tử, phản xạ thân não và sự rối loạn thân nhiệt có ý nghĩa trong
tiên lƣợng tử vong.
1.1.3. Các vấn đề trong điều trị chấn thƣơng sọ n o
- Chỉ định phẩu thuật và thời điểm phẩu thuật c n nhiều vấn đề tranh
cãi. Các phẫu thuật viên đ i hỏi phải xác định dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh
học, việc chỉ định nhanh chóng đối với các tổn thƣơng ngoài trục do chấn
thƣơng gây mất chức năng thân não đem lại kết quả cải thiện so với các tổn
thƣơng trong trục hiệu quả phẫu thuật chƣa rõ ràng [34], [53], [82], [111].
- Điều trị bệnh nhân chấn thƣơng sọ não cần phải có sự theo dõi sát về
lâm sàng và hình ảnh học xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng rõ ràng, chính xác,
.
.
8
CTSN có diễn biến phức tạp. Gần 20% bệnh nhân có tổn thƣơng não và xuất
hiện tổn thƣơng mới trên CLVT nhắc lại, 25% bệnh nhân có mở sọ giải ép để
xác định khối máu tụ tăng lên khi CLVT lần 2 có sự tăng lên của khối máu tụ
[14], [74], [113].
- Khoảng thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc chụp CLVT lần 1 cho
thấy kích thƣớc khối não dập và sự xuất hiện khối máu tụ, xuất huyết dƣới
nhện có thể đánh giá đƣợc sự phát triển của ổ máu chảy.
- Những nghiên cứu gần đây cho thấy tổn thƣơng mang tính tƣơng phản
trên CLVT ở bệnh nhân dập não xuất huyết do chấn thƣơng là một yếu tố dự
đoán độc lập với việc mở rộng khối máu tụ cũng nhƣ sự tiến triển nặng lên về
lâm sàng dẫn đến việc chỉ định phẫu thuật [56], [106].
1.2. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh và cơ chế hình thành dập não
1.2.1. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh dập n o
- Dập não là những thƣơng tổn khu trú do lực cơ học tác động làm tổn
thƣơng những mạch máu nhỏ và những thành phần nhu mô não. Máu chảy ra
từ các mạch máu bị tổn thƣơng và thay đổi từ mức độ xuất huyết vi thể tập
hợp thành khối máu tụ, thâm nhiểm và phá vỡ nhu mô não.
- Dập não là sang thƣơng động thay đổi và tiến triển theo thời gian.
Dập não tăng kích thƣớc từ nhiều giờ đến vài ngày do sự tiến triển của ổ xuất
huyết hoại tử nhồi máu sớm và phù não trễ. Giai đoạn tiếp theo là sự tái hấp
thu nhu mô não bị tổn thƣơng, quá trình tăng sinh thần kinh đệm bắt đầu.
- Các xuất huyết nhỏ có thể đƣợc tái hấp thu hoàn toàn trong 2-3 tuần,
các xuất huyết lớn phải mất nhiều tuần đến vài tháng sau.
- Mô não hoại tử đƣợc thực bào bởi đại thực bào về vị trí hàng rào máu
não bị phá vỡ. Kết quả cuối cùng của quá trình tái hấp thu này là sang thƣơng
dạng nang có chứa hemosiderin màu nâu co rút lại ở các đỉnh hồi não thông
thƣơng với khoang dƣới nhện.
.
.
9
- Dập não thƣờng xảy ra ở mặt dƣới các thùy trán cực trán và mặt dƣới
bên các thùy thái dƣơng và cực thái dƣơng. Nơi mô não tiếp xúc với bề mặt
xƣơng gồ gề của hố sọ trƣớc và giữa do sự di chuyển tƣơng đối giữa não và
xƣơng sọ tại vị trí này [103].
1.2.2. Cơ chế h nh thành và phân loại n o dập
1.2.2.1. Dập não do tác động trực tiếp
- Dập não xuất huyết ngay bên dƣới vị trí chấn thƣơng tiếp xúc với hộp
sọ và đƣợc gây ra bởi lực chèn ép xảy ra bên dƣới một vùng sọ uốn công hoặc
những lực căng bị tạo ra bởi áp lực âm bên trong sọ tác động ra sau vào trong
[103].
Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp
“Nguồn: Pascual, 2012” [64]
1.2.2.2. Dập não do đụng dội
Dập não dạng này xảy ra ở vị trí đối diện cách xa điểm va chạm của lực
tác động vào sọ, não dập thƣờng ở mặt dƣới thùy trán thái dƣơng, cực thái
dƣơng, mép của thung lũng động mạch não giữa. Các thƣơng tổn này gặp cả 2
bán cầu nhƣng nhiều hơn ở phía đối bên với điểm va chạm ở sọ.
.