Đánh giá kết quả phẫu thuật có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng
- 153 trang
- file .pdf
.
Ộ Ụ Ộ
Ọ Ố Ồ
Á Á KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CÓ ROBOT
HỖ TR ỀU TRỊ RỰC TRÀNG
K
Ố K
Ậ K
Ờ Ớ Ẫ K Ọ
R
Ố Ồ
.
.
Ờ
ôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực kh ch quan đ ợc các
đồng tác giả cho phép sử dụng và ch a từng đ ợc công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.
vă
.
.
Trang
i cam đoan
ục lục
ảng đối chiếu thuật ng nh - iệt
anh mục c c ch viết tắt
anh mục c c ảng
anh mục c c i u đồ
anh mục c c hình
ẶT V Ề ............................................................................................................ 1
Ổ ................................................................. 3
1.1. Ẫ .............................................................. 3
1.1.1. c mốc giải phẫu h c ........................................................................... 3
1.1.2. ch m u ............................................................................................... 4
1.1.3. ệ thống ch huyết và m c tr o trực tràng ......................................... 8
1.1.4 hần kinh ............................................................................................... 12
1.2. Ẩ ............................................... 12
1.2.1. ch t h c ............................................................................................ 12
1.2.2. ặc đi m giải phẫu ệnh ...................................................................... 13
1.2.3. ặc đi m lâm sàng ............................................................................... 15
1.2.4. c ph ng tiện chẩn đo n .................................................................. 17
1.2.5. hẩn đo n v tr .................................................................................... 21
1.2.6. hẩn đo n giai đo n ............................................................................. 22
1.2.7. Sinh h c phân tử trong ung th trực tràng ........................................... 24
1.3. ...................................................... 27
1.3.1. a mô thức trong đi u tr ..................................................................... 27
1.3.2. a tr ................................................................................................... 27
1.3.3. tr ..................................................................................................... 28
1.3.4. hẫu thuật ............................................................................................. 28
1.3.5. Phẫu thuật nội soi trong đi u tr UTTT ................................................ 34
1.3.6. hẫu thuật c o ot hỗ trợ ................................................................... 35
1.4. ................................................................................. 38
1.4.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 38
1.4.2. Kết quả chức năng sau phẫu thuật ung th trực tràng .......................... 40
1.4.3. hất l ợng cuộc sống sau đi u tr ........................................................ 41
Á ................................................. 43
2.1. Ố ỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 43
2.1.1. Tiêu chuẩn ch n bệnh........................................................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ................................................................................ 43
2.2. Ơ Ê ỨU ............................................................... 43
.
.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.2. mẫu ................................................................................................. 43
2.2.3. Ch n mẫu.............................................................................................. 44
2.2.4. ui trình k thuật phẫu thuật c o ot hỗ trợ ..................................... 44
2.2.5. iến số nghiên cứu ............................................................................... 51
2.2.6. hu thập và xử l số liệu ...................................................................... 55
2.3. Ứ ........................................................................................................ 56
KẾ Ả ......................................................................................... 57
3.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ ......... 57
3.1.1. âm sàng .............................................................................................. 57
3.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................ 59
3.2. Ẫ Ậ ........................................................................ 62
3.2.1. h ng ph p phẫu thuật ....................................................................... 62
3.2.2. Kết quả trong mổ .................................................................................. 65
3.2.3. ết quả sớm sau mổ ............................................................................. 71
3.2.4. ết quả ung th h c sau mổ ................................................................. 74
3.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ ........................................................................... 79
3.2.6. ết quả th o i t i ph t-sống c n ....................................................... 80
Ậ ...................................................................................... 89
4.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ ......... 89
4.1.1. âm sàng .............................................................................................. 89
4.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................ 91
4.2. K T QU Ẫ Ậ ......................................................................... 96
4.2.1. h ng ph p phẫu thuật ....................................................................... 96
4.2.2. Kết quả trong mổ ................................................................................ 102
4.2.3. Kết quả sớm sau mổ ........................................................................... 106
4.2.4. ết quả ung th h c sau mổ ............................................................... 109
4.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ ......................................................................... 112
4.2.6. ết quả xa sau phẫu thuật................................................................... 112
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 119
KẾ Ị........................................................................................................... 121
Ụ Ố ....................................................
............................................................................................
hụ lục
.
.
Ả Ố Ế Ậ -
v
AJCC American Joint Committe on iệp hội ung th
Cancer
CEA Carcino Embryonic Antigen h ng nguyên ung th phôi
CRM Circumferential Resection iện cắt v ng quanh
Margin
DRM Distal Resection Margin iện cắt xa
EUS Endoscopic UltraSound iêu âm qua nội soi
FSFI Female Sexual Function Index h số chức năng tình ục n
IIEF International Index of Erectile h số quốc tế chức năng
Function c ng
IPSS International Prostatism i m triệu chứng tuyến ti n
Symptom Score liệt quốc tế
MRI Magnetic Resonance Imaging ộng h ng từ
MSI Micro Sattelite Instability Mất ổn đ nh vi vệ tinh
PME Partial Mesorectal Excision ắt một phần m c tr o trực
tràng
TME Total Mesorectal Excision ắt toàn ộ m c tr o trực
tràng
UICC Union Internationnal Control iệp hội chống ung th quốc
Cancer tế
.
.
Á Ế
BN ệnh nhân
CLVT ắt lớp vi t nh
DCDU iện cắt ới u
ộng m ch
ộng m ch đ i tràng chậu hông
ộng m ch đ i tràng tr i
ộng m ch m c tr o tràng ới
ộng m ch trực tràng trên
HMNT ậu môn nhân t o
KTPV hoảng tứ phân v
MN iệng nối
MTTT c tr o trực tràng
NC Nghiên cứu
ội soi đ i tràng
ội soi đ i tràng chậu hông
OHM Ống hậu môn
PTNS hẫu thuật nội soi
PTRB hẫu thuật c Robot hỗ trợ
TM nh m ch
TMMTTD nh m ch m c tr o tràng ới
UTBM ng th i u mô
ng th đ i trực tràng
UTTT ng th trực tràng
.
.
Á Ả
ảng hân ố số h ch trong m c tr o trực tràng ...........................................9
ảng : ếp giai đo n th o cho ung th trực tràng ................................23
ảng ết quả phẫu thuật cắt trực tràng do UTTT .........................................39
ảng ặc đi m v nh m tuổi giới n i vết mổ c ệnh k m th o nh m
và nh m .............................................................................57
ảng ặc đi m khi thăm kh m trực tràng ....................................................58
ảng h ng tiện hình ảnh h c đ ợc sử ụng .............................................59
ảng t nghiệm tr ớc mổ ..................................................................59
ảng ặc đi m v giới t nh nh m tuổi và giải phẫu ệnh tr ớc mổ............59
ảng ặc đi m v giai đo n và v tr u ......................................................60
ảng ặc đi m v giới tính và v trí u...........................................................60
ảng ặc đi m đ nh gi i căn h ch trên và ............................60
ảng ặc đi m theo v trí u .................................................................61
ảng ặc đi m giai đo n c .................................................................61
ảng ặc đi m nh m tuổi giới t nh và giai đo n c ...........................61
ảng ặc đi m đi u tr hỗ trợ tr ớc mổ ......................................................61
ảng ặc đi m c c ph ng ph p phẫu thuật th o v tr u và giới t nh ........62
ảng ặc đi m k thuật và ph ng ph p phẫu thuật .................................63
ảng ặc đi m m hồi tràng và ph ng ph p phẫu thuật ...........................64
ảng ặc đi m v m hồi tràng nh m cắt tr ớc thấp và cực thấp ..........64
ảng 3.17: ặc đi m th i gian mổ chung ............................................................65
ảng ặc đi m th i gian mổ th o c c yếu tố ..............................................65
ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng th i gian consol ..68
ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng tổng th i gian phẫu
thuật ...................................................................................................68
ảng ợng m u mất trong mổ ..................................................................68
ảng ặc đi m m u mất th o từng ph ng ph p phẫu thuật ....................69
ảng ai iến th o ph ng ph p phẫu thuật ...............................................69
ảng ai iến th o giai đo n u ....................................................................70
ảng : hất l ợng ao m c tr o trực tràng th o giai đo n u .........................70
ảng : ặc đi m iến chứng hậu phẫu lavi n- in o th o ph ng ph p
phẫu thuật ............................................................................................71
ảng 3.27: iến chứng xì sau mổ liên quan k thuật thắt và h
góc lách................................................................................................72
ảng : ặc đi m hồi phục l u thông ruột......................................................72
ảng : h i gian n m viện sau mổ ................................................................72
ảng h i gian n m viện th o ph ng ph p phẫu thuật .............................73
.
.
ảng h i gian n m viện và iến chứng sau mổ ........................................73
ảng ô hình hồi quy logic đa iến v xuất viện .......................................74
ảng iến chứng xa trên th ng sau mổ ....................................................74
ảng nh gi khối u ..................................................................................74
ảng nh gi p ................................................................................75
ảng : ết quả n o v t h ch ..........................................................................76
ảng : Phân nh m số h ch ng .............................................................76
ảng : ố l ợng h ch n o v t th o ph ng ph p phẫu thuật ........................76
ảng : Số l ợng h ch n o v t th o p ....................................................77
ảng : ố l ợng h ch n o v t th o v tr thắt ............................77
ảng : ch ng t nh th o p ...................................................................77
ảng ự t ng quan gi a một số yếu tố tr ớc và trong mổ........................77
ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v số h ch n o v t .....................78
ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v mất m u trong mổ ................79
ảng i u tr hỗ trợ sau mổ ..........................................................................79
ảng ình tr ng sau phẫu thuật ...................................................................80
ảng iên quan t i ph t và i căn th o giai đo n ........................................81
ảng tr i căn xa ....................................................................................81
ảng ình tr ng t i ph t i căn th o tr ớc mổ ..................................81
ảng ết quả th i gian th o i sống thêm không ệnh và toàn ộ ..........81
ảng : h i gian sống thêm toàn ộ và sống thêm không ệnh....................82
ảng Phân tích sống thêm toàn bộ theo hồi quy ox đa iến .....................88
ảng ổng hợp c c NC v giới ..................................................................... 89
ảng ổng hợp c c NC v đặc đi m mô h c ................................................ 94
ảng ổng hợp c c NC v phân ố v tr u .................................................... 94
ảng ổng hợp c c v đ nh gi giai đo n tr ớc mổ c ................. 95
ảng ổng hợp c c v chất l ợng ao m c tr o sau mổ ....................... 100
ảng ổng hợp c c v th i gian phẫu thuật ........................................... 102
ảng ổng hợp c c v mất m u trong mổ ............................................. 104
ảng ổng hợp c c v t lệ tai iến trong mổ ........................................ 105
ảng ổng hợp c c v t lệ chuy n mổ m ............................................ 106
ảng ổng hợp c c v t lệ tử vong ..................................................... 106
ảng ổng hợp c c v t lệ iến chứng sau mổ ................................... 107
ảng ổng hợp c c v th i gian n m viện ........................................... 108
ảng ổng hợp c c v t lệ c iến chứng xa ...................................... 109
ảng ổng hợp c c v mức độ triệt căn ......................................... 109
ảng ổng hợp c c v t lệ ................................................... 110
ảng ổng hợp c c v số h ch n o v t ................................................ 110
ảng ổng hợp c c v t lệ h ch .................................................... 110
ảng ổng hợp c c v T số h ch i căn (LNR).................................. 111
.
.
ảng ổng hợp c c v t lệ t i ph t t i chỗ-t i v ng ........................... 113
ảng ổng hợp c c v i căn xa .......................................................... 114
ảng ổng hợp c c v ớc l ợng sống c n ......................................... 115
ảng ổng hợp c c v yếu tố ảnh h ng sống thêm toàn ộ .............. 117
Á Ồ
i u đồ c triệu chứng lâm sàng .................................................................58
i u đồ nh gi tr ớc mổ ...................................................................60
i u đồ hân ố c c ph ng ph p phẫu thuật................................................62
i u đồ hân ố thực hiện lổ m hồi tràng ....................................................64
i u đồ h i gian consol th o từng ph ng ph p phẫu thuật ......................67
i u đồ ổng th i gian phẫu thuật th o nh m tuổi ........................................67
i u đồ h i gian consol th o giới t nh........................................................67
i u đồ lệ tai iến trong mổ .....................................................................69
i u đồ iến chứng hậu phẫu .........................................................................71
i u đồ h i gian n m viện và iến chứng sau mổ .....................................73
i u đồ o s nh c và p ................................................................75
i u đồ lệ ệnh nhân c h ch i căn ........................................................76
i u đồ ng quan và hồi qui số l ợng h ch n o v t th o tuổi .................79
i u đồ i u tr hỗ trợ sau mổ .....................................................................80
i u đồ ố ệnh nhân th o i t i ph t i căn và tử vong th o th i gian ..80
i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ ...........................................................82
i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ th o giai đo n ...................................83
i u đồ ống thêm toàn bộ th o giới t nh ....................................................83
i u đồ ống thêm toàn bộ th o nh m tuổi .................................................84
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o lo i tế ào .................................................84
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o tr ớc mổ ..........................................85
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o ph ng ph p phẫu thuật ...........................85
i u đồ ống thêm toàn bộ th o i căn h ch ..............................................86
i u đồ ống thêm toàn bộ theo T số h ch i căn LNR) ...........................86
i u đồ ống thêm toàn bộ theo CRM .........................................................87
i u đồ ống thêm toàn bộ th o đi u tr hỗ trợ sau mổ ...............................87
i u đồ hất l ợng cuộc sống sau mổ th o -36.......................................88
Á
ình c mốc giải phẫu h c ống hậu môn. ......................................................3
ình ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng ...............................................5
ình c ng nh nh của động m ch m c tr o tràng ới ..............................6
ình ung m ch vi n và cung iolan ..............................................................8
ình c tr o trực tràng ................................................................................10
ình Di n tiến ung th trực tràng ..................................................................16
.
.
ình u đồ tóm tắt đi u tr ung th trực tràng ............................................27
ình hân lo i phẫu thuật cắt gian c thắt .....................................................32
ình Một số dụng cụ robot trong phẫu thuật ung th trực tràng................... 47
ình ắp xếp ph ng mổ ành cho ệnh nhân ung th trực tràng ................. 48
ình tr c c c nh tay ro ot trong phẫu thuật đi u tr ung th trực tràng .. 48
.
.
ẶT V Ề
ng th trực tràng là một bệnh lí ác tính rất th ng gặp của đ ng tiêu hóa.
Phẫu thuật là ph ng ph p đi u tr chủ yếu của bệnh l này c ph ng ph p phẫu
thuật đã ph t tri n dần từ ph ng ph p mổ m đến c c ph ng ph p xâm lấn tối
thi u.
Từ khi phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi đầu tiên đ ợc báo cáo vào nh ng
năm k thuật này dần dần đ ợc thực hiện t i nhi u trung tâm trên toàn thế
giới b i vì ph ng ph p này đã đ ợc chứng minh là có lợi cho bệnh nhân và an
toàn v mặt ung th h c với các kết quả ngắn và dài h n so với phẫu thuật mổ m .
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng o ung th c n tồn t i một kh khăn
nhất đ nh trong không gian hẹp của x ng chậu do dụng cụ nội soi giới h n ph m vi
chuy n động, dụng cụ nội soi k m linh động trong không gian chật hẹp làm giảm đi
kh c năng c t ch c c h ch i căn c ng nh ảo tồn c c đ m rối thần kinh h v
ới, sự run tay của phẫu thuật viên chính, camera hai chi u (2D) và cần ng i phụ
mổ chuyên nghiệp. Ngày nay, phẫu thuật c ro ot hỗ trợ là một sự ch n lựa mới đ
đi u tr ung th trực tràng. Hệ thống Robot da Vinci® có tầm nhìn ba chi u (3D),
độ chi tiết đ ợc ph ng đ i lên 10 lần, hệ thống EndoWrist® cung cấp cho phẫu
thuật viên có thao tác tự nhiên và một lo t các chuy n động tinh tế và t m nh àn
tay con ng i đặc biệt tỏ ra vô c ng h u dụng trong không gian chật hẹp của vùng
chậu. Pigazzi và cộng sự đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật TME c robot hỗ trợ
trong đi u tr ung th trực tràng thấp vào năm [69] au đ nhi u trung tâm
trên thế giới đã c o c o cho thấy kết quả đ u thuận lợi [50], [86] hẫu thuật c
robot hỗ trợ (PTRB) đ ợc p ụng trong đi u tr ung th trực tràng t i ệnh viện
ình ân từ cuối năm c c nghiên cứu v tính an toàn và khả thi của PTRB
trong đi u tr ung th đ i trực tràng hiện ch a c nhi u và chủ yếu là kết quả sớm,
ch a c th o i ài h n [15]. Nghiên cứu này nh m đánh giá kết quả áp dụng phẫu
thuật c robot hỗ trợ trong đi u tr ung th trực tràng và đ nh gi v mặt ung th
h c: tái phát t i chỗ i căn xa sống c n và c c yếu tố ảnh h ng đến kết quả sau
phẫu thuật
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN C U
ết quả phẫu thuật c robot hỗ trợ cho ệnh nhân ung th trực tràng nh thế nào?
c yếu tố ảnh h ng đến kết quả ngắn và trung h n sau phẫu thuật của c c nh m
bệnh nhân.
M C TIÊU NGHIÊN C U
Muc tiêu chung:
ánh giá kết quả phẫu thuật c ro ot hỗ trợ đi u tr ung th trực tràng và một số
yếu tố liên quan đến kết quả ngắn và trung h n
- Mục tiêu nghiên cứ ụ
1 c đ nh kết quả phẫu thuật: t lệ phẫu thuật ảo tồn c thắt th i gian phẫu thuật
t lệ tai iến iến chứng trong và sau mổ và một số yếu tố liên quan
2 c đ nh kết quả ung th h c t lệ đ t t lệ số h ch n o v t đ ợc t lệ
t i ph t i căn xa sống còn và một số yếu tố liên quan.
.
.
TỔ
1.1. Ả Ẫ Ọ RỰ R
1.1.1. ố ọ
rực tràng là đo n cuối ống tiêu h a ài - cm và đ ợc chia làm hai
phần phần trên g i là ng trực tràng ài - cm n m trong ti u khung và phần
ới là ống hậu môn ài - cm n m trong đ y chậu hần giới h n trên và
ới c n nhi u tranh cãi giới h n trên là đi m nối gi a trực tràng và đ i tràng chậu
hông đ ợc cho là ngang mức lồi x ng c ng giới h n ới của trực tràng th o c c
nhà lâm sàng là rìa hậu môn nh ng th o c c nhà giải phẫu h c là đ ng l ợc.
ổ -TT
ột và xoang hậu phẫu thuật
môn
mô h c
ng l ợc
giải phẫu
ãnh gian c thắt
ìa hậu môn
ình 1 c mốc giải phẫu h c ống hậu môn. gu : it , 2000” [63]
Hình th ngoài
- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng d c cong l ợn hai phần, phần trên l m ra tr ớc dựa vào đ ng
cong x ng c ng cụt, phần ới l m ra sau đi m bẻ gặp ngang chỗ bám c nâng
hậu môn.
Hình th trong
- Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm m c lồi lên cao 1 cm, rộng ới, nh n
trên th ng có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm m c nối chân cột với nhau t o
thành túi giống van tổ chim.
.
.
- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhi u t nh m ch, ống không có
lông và tuyến. Niêm m c trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng ới và cùng
trên t ng đ ng với c c đi m cách hậu môn 7, 11, 12 cm.
Liên quan định khu
- Mặt tr ớc: nam và n khác nhau
Ở nam: phần phúc m c liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần
ới phúc m c liên quan với mặt sau ới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và
tuyến ti n liệt.
Ở n : phần phúc m c qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi c ng âm đ o
sau. Phần d ới phúc m c liên quan với thành sau âm đ o. - Mặt sau: liên quan với
x ng c ng và c c thành phần tr ớc x ng
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các m ch máu, niệu quản, thần kinh.
Trực tràng n m trong một khoang, bao quanh là tổ chức m quanh trực tràng. Ung
th trực tràng th ng xâm lấn vào tổ chức m xung quanh này
V phẫu thuật, trực tràng đ ợc chia ra 3 phần:
- Phần trực tràng cao, nửa trên của bóng trực tràng, n m v trí trên túi cùng
Douglas, tức n m trong khoảng 11 – 15 cm cách rìa hậu môn.
- Phần trực tràng gi a, nửa ới của bóng trực tràng đi xuống ới tới b trên của
c nâng tức là liên quan đến phần trực tràng ngoài phúc m c. o n này n m trong
khoảng cách từ 6 cm đến 10 cm cách rìa hậu môn.
- Phần trực tràng thấp gồm đo n cuối ng trực tràng và ống hậu môn, n m trong
khoảng từ 0 cm đến 5 cm cách rìa hậu môn c th thăm kh m ng tay
ếp ph c m c
Một phần ba trên trực tràng đ ợc bao phủ b i trên cả hai bình diện tr ớc và hai mặt
bên, phần trực tràng gi a ch có mặt tr ớc đ ợc phủ b i phúc m c. rong khi đ
nếp phúc m c dừng l i ngang mức cách rìa hậu môn đến 15 cm. Một phần ba
trực tràng ới n m hoàn toàn ngoài phúc m c.
1.1.2.
Trực tràng đ ợc cung cấp máu b i bốn nh nh động m ch:
.
.
- ộng m ch trực tràng trên là nh nh tận của động m ch m c treo tràng
ới ao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận; nhánh phải cung
cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu cho mặt tr ớc, nhánh
này không phân chia mà tiếp tục ch y xuống ới phía mặt bên trái. Các nhánh tận
tiếp tục ch y xuống ới và bao quanh phần thấp của trực tràng ngang mức c nâng
hậu môn ộng m ch này cung cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm m c
của ống hậu môn.
- ộng m ch trực tràng gi a xuất phát từ động m ch chậu trong.
- ộng m ch trực tràng ới xuất phát từ động m ch sinh dục trong đi ngang qua
lỗ b t và hố ngồi trực tràng ộng m ch này cấp m u cho c thắt trong c thắt
ngoài c nâng hậu môn và lớp ới niêm m c của ống hậu môn.
- ộng m ch cùng gi a xuất phát từ v tr chia đôi của động m ch chậu gốc đi
thẳng xuống tr ớc x ng c ng sau cân tr ớc x ng c ng rồi kết thúc tr ớc x ng
cụt ộng m ch này cho các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
ình 2 ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng. gu : Schu ke, 2012” [102]
ộng m ch m c tr o tràng ới rong phẫu thuật trực tràng việc thắt
tận gốc m c tr o tràng ới gi p n o v t tận gốc h ch cải thiện tiên l ợng sau
phẫu thuật tuy nhiên làm tăng nguy c thiếu m u nuôi miệng nối và tăng nguy c
xì r miệng nối hi u phẫu thuật viên ch n lựa thắt m c tr o tràng ới ảo
.
.
tồn nh nh đ i tràng tr i sau khi n o h ch quanh gốc o
đ hi u r c c ng phân nh nh này c ng nh t ng quan v tr nh m ch m c
tr o tràng ới (TMMTTD) s gi p phẫu thuật viên thắt ch n l c thuận lợi h n
ghiên cứu [101], [121] cho thấy -58% t ch nh nh riêng từ
(type 1 hay type A), 23,6%-27% và đ i tràng chậu hông
c ng nh nh xuất ph t từ (type 2 hay type B), 15%- 30%
, và trực tràng trên c ng chia nh nh t i một v tr
của (type 3 hay type C).
ình 3 c ng nh nh của động m ch m c tr o tràng ới. gu : W g,
2018” [121]
c t nh m ch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống t nh m ch đặc biệt, hợp
thành một đ m rối trong thành trực tràng và nhất là lớp ới niêm m c m rối
này rất phát tri n phần ới của trực tràng ngay phía trên của van hậu môn và đổ
v a t nh m ch trực tràng [88]:
- nh m ch trực tràng trên: từ đ m rối t nh m ch phần ới trực tràng, có một số
ngành đi lên trên đ tụ thành t nh m ch trực tràng trên và tới đầu trên của trực tràng
thì t o nên nguyên ủy của t nh m ch m c treo tràng ới nh m ch trực tràng trên
là nguồn đổ v hệ thống t nh m ch cửa.
.
.
- nh m ch trực tràng gi a: bắt nguồn từ đ m rối t nh m ch của bóng trực tràng,
của túi tinh, của tuyến ti n liệt nam giới, từ âm đ o và tử cung của n , rồi đi th o
động m ch c ng tên đ đổ vào động m ch chậu trong (hay t nh m ch h v ).
- nh m ch trực tràng ới: bắt nguồn từ đ m rối t nh m ch của trực tràng ( niêm
m c và lớp c của ống hậu môn), từ c c t nh m ch xung quanh c thắt hậu môn.
c t nh m ch trực tràng ới đi ngang qua hố ngồi trực tràng đ đổ vào t nh m ch
thẹn trong nhánh của t nh m ch chậu trong.
u t nh m ch của trực tràng s đổ v hai hệ thống: hệ thống t nh m ch cửa b i
t nh m ch trực tràng trên và hệ thống t nh m ch chủ b i t nh m ch trực tràng gi a
và t nh m ch trực tràng ới.
Máu từ trực tràng cùng với máu của đ i tràng trái hồi l u v t nh m ch m c treo
tràng ới đi đến gan thông qua hệ thống t nh m ch cửa. Mặt khác, dẫn l u t nh
m ch c ng đi qua t nh m ch trực tràng gi a và ới đ hồi l u v t nh m ch chậu
trong sau đ đổ v t nh m ch chủ bụng.
Liên quan với trực tràng có một đ m rối t nh m ch rất quan tr ng; đ m rối t nh
m ch tr ớc x ng c ng c t nh m ch này thông th ng với c c t nh m ch trong
đốt sống thông qua t nh m ch n n đốt sống o đ tổn th ng m c tr ớc x ng
cùng và r ch đ m rối t nh m ch tr ớc x ng c ng trong quá trình phẫu thuật gây ra
chảy máu nặng n vì kh cầm ây là tai iến mang tính chất cấp cứu trong phẫu
thuật [83].
cn n n ic a
- ới thân t ng thông nối với thân t ng qua c c nh nh v
t t -tụy r ng hợp cực hiếm thì s c nh nh nối trực tiếp g i là cung
hl r t lệ goài ra c n c c c nh nh nối thông với cung m ch m u m c nối
lớn cung arkow c c thông nối này t c ngh a ứng ụng trong phẫu thuật đ i
trực tràng [100].
- ới m c tr o tràng trên hi u r c c nh nh thông nối này l i rất c ngh a
trong ứng ụng phẫu thuật đ i trực tràng c c nh nh thông nối sau
.
.
i c c động m ch cung vi n
(ii) cung Riolan
ình 4 ung m ch vi n và cung iolan. gu : S k r f s, 2006” [100]
1.1.3. H ố v
ng giống nh hệ thống ẫn l u ch huyết ống tiêu h a hệ thống ch huyết trực
tràng gồm c hệ thống t i thành ẫn l u ch huyết từ m ng l ới ch huyết ới
niêm m c ra khỏi thành trực tràng và hệ thống ngoài thành trực tràng trong đ m c
tr o trực tràng là cấu tr c c ngh a ứng ụng trong phẫu thuật M c treo trực tràng
là cấu trúc m bao quanh trực tràng, trong lớp m này có các b ch huyết của trực
tràng và c c động t nh m ch trực tràng trên và gi a.
M c treo trực tràng (MTTT) xuất hiện trong l ch sử phẫu thuật từ năm 1982.
MTTT là một tổ chức mô n m gi a lớp c thành trực tràng với lớp mô mỏng phủ
quanh tổ chức này g i là bao m c treo trực tràng. Mặt tr ớc, bao MTTT tham gia
vào hình thành nên cân Denonvilliers nam giới và vách ngăn trực tràng-âm đ o
n giới. Tổ chức mô m này ch a đựng nh ng m ch máu nhỏ và b ch huyết quanh
trực tràng. Nó phát tri n bao quanh ¾ chu vi của phần trực tràng ngoài phúc m c,
phía sau và hai bên. Mặt tr ớc trực tràng ngoài phúc m c luôn có lớp m mỏng.
Toàn bộ phần mô m đ ợc phủ b i bao m c treo trực tràng. Ngoài ra còn có
một lớp mô phủ mặt tr ớc x ng c ng cụt tr ớc đ m rối t nh m ch tr ớc x ng
c ng đ ợc g i là m c tr ớc x ng c ng
.
.
M c treo trực tràng 1/3 trên: Ở 1/3 trên của m c treo trực tràng, phẫu thuật cắt m c
treo trực tràng ít quan tr ng vì ung th v ng này i căn t ng tự ung th đ i tràng
và t lệ tái phát t i chỗ thấp. Ở đo n trực tràng trên, khi m c tr o đ i tràng chậu
hông ngắn l i và biến mất, m c treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
M c treo trực tràng 1/3 gi a: Ở 1/3 gi a của m c treo trực tràng 4 phần sau tr ớc,
phải và trái rất phát tri n. Ở đo n trực tràng gi a ngay ới nếp phúc m c (ngang
mức túi tinh hoặc phần trên âm đ o) m c treo trực tràng có d ng gần hình tròn trên
lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm v ph a tr ớc.
M c treo trực tràng / ới: Xuống đo n trực tràng thấp, vào khoảng gi a hai c
nâng hậu môn, m c treo trực tràng mỏng dần và biến mất chỗ nối với ống hậu
môn. Topor và cộng sự nhận thấy m c treo trực tràng / ới rất hiếm khi có
h ch [114] nghiên cứu của guy n rung n nhân x t thấy rất t thấy h ch trong
phân v ng tr ớc và / ới m c tr o trực tràng [34], vì thế có th giải thích các
phẫu thuật gi c thắt không làm tăng t lệ tái phát t i chỗ. Khi cắt tr n m c treo
trực tràng thì kết quả đ t v mặt ung ớu h c.
ình th ng h ch c đ ng k nh ới mm phân ố ph a sau của m c
tr o trực tràng trung ình c khoảng h ch trong ao m c treo [114] đây là c
s yêu cầu số l ợng h ch cần n o v t trong phẫu thuật là - h ch i iệt
Nam guy n rung n khảo s t mẫu ệnh phẩm m c tr o trực tràng ệnh nhân
ung th trực tràng đ ợc làm phẫu thuật il s c trung ình h ch - h ch
h ch c k ch th ớc -4mm [34] .
g 1.1: h s h ch tr g c tre tr c tr g [114]
ớ ổ
1/3 trên 0,6(0-3) 3,4(1-5) 0,6(0-3) 0 4,6(3-9)
1,7(0-3) 3,6(0-10) 2,1(1-4) 0,7(0-3) 8,1(3-16)
ớ 0,3(0-2) 0,6(0-2) 0,3(0-1) 0 1,1(0-3)
13,8(6-23)
.
0.
.
Ộ Ụ Ộ
Ọ Ố Ồ
Á Á KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CÓ ROBOT
HỖ TR ỀU TRỊ RỰC TRÀNG
K
Ố K
Ậ K
Ờ Ớ Ẫ K Ọ
R
Ố Ồ
.
.
Ờ
ôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực kh ch quan đ ợc các
đồng tác giả cho phép sử dụng và ch a từng đ ợc công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.
vă
.
.
Trang
i cam đoan
ục lục
ảng đối chiếu thuật ng nh - iệt
anh mục c c ch viết tắt
anh mục c c ảng
anh mục c c i u đồ
anh mục c c hình
ẶT V Ề ............................................................................................................ 1
Ổ ................................................................. 3
1.1. Ẫ .............................................................. 3
1.1.1. c mốc giải phẫu h c ........................................................................... 3
1.1.2. ch m u ............................................................................................... 4
1.1.3. ệ thống ch huyết và m c tr o trực tràng ......................................... 8
1.1.4 hần kinh ............................................................................................... 12
1.2. Ẩ ............................................... 12
1.2.1. ch t h c ............................................................................................ 12
1.2.2. ặc đi m giải phẫu ệnh ...................................................................... 13
1.2.3. ặc đi m lâm sàng ............................................................................... 15
1.2.4. c ph ng tiện chẩn đo n .................................................................. 17
1.2.5. hẩn đo n v tr .................................................................................... 21
1.2.6. hẩn đo n giai đo n ............................................................................. 22
1.2.7. Sinh h c phân tử trong ung th trực tràng ........................................... 24
1.3. ...................................................... 27
1.3.1. a mô thức trong đi u tr ..................................................................... 27
1.3.2. a tr ................................................................................................... 27
1.3.3. tr ..................................................................................................... 28
1.3.4. hẫu thuật ............................................................................................. 28
1.3.5. Phẫu thuật nội soi trong đi u tr UTTT ................................................ 34
1.3.6. hẫu thuật c o ot hỗ trợ ................................................................... 35
1.4. ................................................................................. 38
1.4.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 38
1.4.2. Kết quả chức năng sau phẫu thuật ung th trực tràng .......................... 40
1.4.3. hất l ợng cuộc sống sau đi u tr ........................................................ 41
Á ................................................. 43
2.1. Ố ỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 43
2.1.1. Tiêu chuẩn ch n bệnh........................................................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ................................................................................ 43
2.2. Ơ Ê ỨU ............................................................... 43
.
.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.2. mẫu ................................................................................................. 43
2.2.3. Ch n mẫu.............................................................................................. 44
2.2.4. ui trình k thuật phẫu thuật c o ot hỗ trợ ..................................... 44
2.2.5. iến số nghiên cứu ............................................................................... 51
2.2.6. hu thập và xử l số liệu ...................................................................... 55
2.3. Ứ ........................................................................................................ 56
KẾ Ả ......................................................................................... 57
3.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ ......... 57
3.1.1. âm sàng .............................................................................................. 57
3.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................ 59
3.2. Ẫ Ậ ........................................................................ 62
3.2.1. h ng ph p phẫu thuật ....................................................................... 62
3.2.2. Kết quả trong mổ .................................................................................. 65
3.2.3. ết quả sớm sau mổ ............................................................................. 71
3.2.4. ết quả ung th h c sau mổ ................................................................. 74
3.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ ........................................................................... 79
3.2.6. ết quả th o i t i ph t-sống c n ....................................................... 80
Ậ ...................................................................................... 89
4.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ ......... 89
4.1.1. âm sàng .............................................................................................. 89
4.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................ 91
4.2. K T QU Ẫ Ậ ......................................................................... 96
4.2.1. h ng ph p phẫu thuật ....................................................................... 96
4.2.2. Kết quả trong mổ ................................................................................ 102
4.2.3. Kết quả sớm sau mổ ........................................................................... 106
4.2.4. ết quả ung th h c sau mổ ............................................................... 109
4.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ ......................................................................... 112
4.2.6. ết quả xa sau phẫu thuật................................................................... 112
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 119
KẾ Ị........................................................................................................... 121
Ụ Ố ....................................................
............................................................................................
hụ lục
.
.
Ả Ố Ế Ậ -
v
AJCC American Joint Committe on iệp hội ung th
Cancer
CEA Carcino Embryonic Antigen h ng nguyên ung th phôi
CRM Circumferential Resection iện cắt v ng quanh
Margin
DRM Distal Resection Margin iện cắt xa
EUS Endoscopic UltraSound iêu âm qua nội soi
FSFI Female Sexual Function Index h số chức năng tình ục n
IIEF International Index of Erectile h số quốc tế chức năng
Function c ng
IPSS International Prostatism i m triệu chứng tuyến ti n
Symptom Score liệt quốc tế
MRI Magnetic Resonance Imaging ộng h ng từ
MSI Micro Sattelite Instability Mất ổn đ nh vi vệ tinh
PME Partial Mesorectal Excision ắt một phần m c tr o trực
tràng
TME Total Mesorectal Excision ắt toàn ộ m c tr o trực
tràng
UICC Union Internationnal Control iệp hội chống ung th quốc
Cancer tế
.
.
Á Ế
BN ệnh nhân
CLVT ắt lớp vi t nh
DCDU iện cắt ới u
ộng m ch
ộng m ch đ i tràng chậu hông
ộng m ch đ i tràng tr i
ộng m ch m c tr o tràng ới
ộng m ch trực tràng trên
HMNT ậu môn nhân t o
KTPV hoảng tứ phân v
MN iệng nối
MTTT c tr o trực tràng
NC Nghiên cứu
ội soi đ i tràng
ội soi đ i tràng chậu hông
OHM Ống hậu môn
PTNS hẫu thuật nội soi
PTRB hẫu thuật c Robot hỗ trợ
TM nh m ch
TMMTTD nh m ch m c tr o tràng ới
UTBM ng th i u mô
ng th đ i trực tràng
UTTT ng th trực tràng
.
.
Á Ả
ảng hân ố số h ch trong m c tr o trực tràng ...........................................9
ảng : ếp giai đo n th o cho ung th trực tràng ................................23
ảng ết quả phẫu thuật cắt trực tràng do UTTT .........................................39
ảng ặc đi m v nh m tuổi giới n i vết mổ c ệnh k m th o nh m
và nh m .............................................................................57
ảng ặc đi m khi thăm kh m trực tràng ....................................................58
ảng h ng tiện hình ảnh h c đ ợc sử ụng .............................................59
ảng t nghiệm tr ớc mổ ..................................................................59
ảng ặc đi m v giới t nh nh m tuổi và giải phẫu ệnh tr ớc mổ............59
ảng ặc đi m v giai đo n và v tr u ......................................................60
ảng ặc đi m v giới tính và v trí u...........................................................60
ảng ặc đi m đ nh gi i căn h ch trên và ............................60
ảng ặc đi m theo v trí u .................................................................61
ảng ặc đi m giai đo n c .................................................................61
ảng ặc đi m nh m tuổi giới t nh và giai đo n c ...........................61
ảng ặc đi m đi u tr hỗ trợ tr ớc mổ ......................................................61
ảng ặc đi m c c ph ng ph p phẫu thuật th o v tr u và giới t nh ........62
ảng ặc đi m k thuật và ph ng ph p phẫu thuật .................................63
ảng ặc đi m m hồi tràng và ph ng ph p phẫu thuật ...........................64
ảng ặc đi m v m hồi tràng nh m cắt tr ớc thấp và cực thấp ..........64
ảng 3.17: ặc đi m th i gian mổ chung ............................................................65
ảng ặc đi m th i gian mổ th o c c yếu tố ..............................................65
ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng th i gian consol ..68
ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng tổng th i gian phẫu
thuật ...................................................................................................68
ảng ợng m u mất trong mổ ..................................................................68
ảng ặc đi m m u mất th o từng ph ng ph p phẫu thuật ....................69
ảng ai iến th o ph ng ph p phẫu thuật ...............................................69
ảng ai iến th o giai đo n u ....................................................................70
ảng : hất l ợng ao m c tr o trực tràng th o giai đo n u .........................70
ảng : ặc đi m iến chứng hậu phẫu lavi n- in o th o ph ng ph p
phẫu thuật ............................................................................................71
ảng 3.27: iến chứng xì sau mổ liên quan k thuật thắt và h
góc lách................................................................................................72
ảng : ặc đi m hồi phục l u thông ruột......................................................72
ảng : h i gian n m viện sau mổ ................................................................72
ảng h i gian n m viện th o ph ng ph p phẫu thuật .............................73
.
.
ảng h i gian n m viện và iến chứng sau mổ ........................................73
ảng ô hình hồi quy logic đa iến v xuất viện .......................................74
ảng iến chứng xa trên th ng sau mổ ....................................................74
ảng nh gi khối u ..................................................................................74
ảng nh gi p ................................................................................75
ảng : ết quả n o v t h ch ..........................................................................76
ảng : Phân nh m số h ch ng .............................................................76
ảng : ố l ợng h ch n o v t th o ph ng ph p phẫu thuật ........................76
ảng : Số l ợng h ch n o v t th o p ....................................................77
ảng : ố l ợng h ch n o v t th o v tr thắt ............................77
ảng : ch ng t nh th o p ...................................................................77
ảng ự t ng quan gi a một số yếu tố tr ớc và trong mổ........................77
ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v số h ch n o v t .....................78
ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v mất m u trong mổ ................79
ảng i u tr hỗ trợ sau mổ ..........................................................................79
ảng ình tr ng sau phẫu thuật ...................................................................80
ảng iên quan t i ph t và i căn th o giai đo n ........................................81
ảng tr i căn xa ....................................................................................81
ảng ình tr ng t i ph t i căn th o tr ớc mổ ..................................81
ảng ết quả th i gian th o i sống thêm không ệnh và toàn ộ ..........81
ảng : h i gian sống thêm toàn ộ và sống thêm không ệnh....................82
ảng Phân tích sống thêm toàn bộ theo hồi quy ox đa iến .....................88
ảng ổng hợp c c NC v giới ..................................................................... 89
ảng ổng hợp c c NC v đặc đi m mô h c ................................................ 94
ảng ổng hợp c c NC v phân ố v tr u .................................................... 94
ảng ổng hợp c c v đ nh gi giai đo n tr ớc mổ c ................. 95
ảng ổng hợp c c v chất l ợng ao m c tr o sau mổ ....................... 100
ảng ổng hợp c c v th i gian phẫu thuật ........................................... 102
ảng ổng hợp c c v mất m u trong mổ ............................................. 104
ảng ổng hợp c c v t lệ tai iến trong mổ ........................................ 105
ảng ổng hợp c c v t lệ chuy n mổ m ............................................ 106
ảng ổng hợp c c v t lệ tử vong ..................................................... 106
ảng ổng hợp c c v t lệ iến chứng sau mổ ................................... 107
ảng ổng hợp c c v th i gian n m viện ........................................... 108
ảng ổng hợp c c v t lệ c iến chứng xa ...................................... 109
ảng ổng hợp c c v mức độ triệt căn ......................................... 109
ảng ổng hợp c c v t lệ ................................................... 110
ảng ổng hợp c c v số h ch n o v t ................................................ 110
ảng ổng hợp c c v t lệ h ch .................................................... 110
ảng ổng hợp c c v T số h ch i căn (LNR).................................. 111
.
.
ảng ổng hợp c c v t lệ t i ph t t i chỗ-t i v ng ........................... 113
ảng ổng hợp c c v i căn xa .......................................................... 114
ảng ổng hợp c c v ớc l ợng sống c n ......................................... 115
ảng ổng hợp c c v yếu tố ảnh h ng sống thêm toàn ộ .............. 117
Á Ồ
i u đồ c triệu chứng lâm sàng .................................................................58
i u đồ nh gi tr ớc mổ ...................................................................60
i u đồ hân ố c c ph ng ph p phẫu thuật................................................62
i u đồ hân ố thực hiện lổ m hồi tràng ....................................................64
i u đồ h i gian consol th o từng ph ng ph p phẫu thuật ......................67
i u đồ ổng th i gian phẫu thuật th o nh m tuổi ........................................67
i u đồ h i gian consol th o giới t nh........................................................67
i u đồ lệ tai iến trong mổ .....................................................................69
i u đồ iến chứng hậu phẫu .........................................................................71
i u đồ h i gian n m viện và iến chứng sau mổ .....................................73
i u đồ o s nh c và p ................................................................75
i u đồ lệ ệnh nhân c h ch i căn ........................................................76
i u đồ ng quan và hồi qui số l ợng h ch n o v t th o tuổi .................79
i u đồ i u tr hỗ trợ sau mổ .....................................................................80
i u đồ ố ệnh nhân th o i t i ph t i căn và tử vong th o th i gian ..80
i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ ...........................................................82
i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ th o giai đo n ...................................83
i u đồ ống thêm toàn bộ th o giới t nh ....................................................83
i u đồ ống thêm toàn bộ th o nh m tuổi .................................................84
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o lo i tế ào .................................................84
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o tr ớc mổ ..........................................85
i u đồ Sống thêm toàn bộ th o ph ng ph p phẫu thuật ...........................85
i u đồ ống thêm toàn bộ th o i căn h ch ..............................................86
i u đồ ống thêm toàn bộ theo T số h ch i căn LNR) ...........................86
i u đồ ống thêm toàn bộ theo CRM .........................................................87
i u đồ ống thêm toàn bộ th o đi u tr hỗ trợ sau mổ ...............................87
i u đồ hất l ợng cuộc sống sau mổ th o -36.......................................88
Á
ình c mốc giải phẫu h c ống hậu môn. ......................................................3
ình ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng ...............................................5
ình c ng nh nh của động m ch m c tr o tràng ới ..............................6
ình ung m ch vi n và cung iolan ..............................................................8
ình c tr o trực tràng ................................................................................10
ình Di n tiến ung th trực tràng ..................................................................16
.
.
ình u đồ tóm tắt đi u tr ung th trực tràng ............................................27
ình hân lo i phẫu thuật cắt gian c thắt .....................................................32
ình Một số dụng cụ robot trong phẫu thuật ung th trực tràng................... 47
ình ắp xếp ph ng mổ ành cho ệnh nhân ung th trực tràng ................. 48
ình tr c c c nh tay ro ot trong phẫu thuật đi u tr ung th trực tràng .. 48
.
.
ẶT V Ề
ng th trực tràng là một bệnh lí ác tính rất th ng gặp của đ ng tiêu hóa.
Phẫu thuật là ph ng ph p đi u tr chủ yếu của bệnh l này c ph ng ph p phẫu
thuật đã ph t tri n dần từ ph ng ph p mổ m đến c c ph ng ph p xâm lấn tối
thi u.
Từ khi phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi đầu tiên đ ợc báo cáo vào nh ng
năm k thuật này dần dần đ ợc thực hiện t i nhi u trung tâm trên toàn thế
giới b i vì ph ng ph p này đã đ ợc chứng minh là có lợi cho bệnh nhân và an
toàn v mặt ung th h c với các kết quả ngắn và dài h n so với phẫu thuật mổ m .
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng o ung th c n tồn t i một kh khăn
nhất đ nh trong không gian hẹp của x ng chậu do dụng cụ nội soi giới h n ph m vi
chuy n động, dụng cụ nội soi k m linh động trong không gian chật hẹp làm giảm đi
kh c năng c t ch c c h ch i căn c ng nh ảo tồn c c đ m rối thần kinh h v
ới, sự run tay của phẫu thuật viên chính, camera hai chi u (2D) và cần ng i phụ
mổ chuyên nghiệp. Ngày nay, phẫu thuật c ro ot hỗ trợ là một sự ch n lựa mới đ
đi u tr ung th trực tràng. Hệ thống Robot da Vinci® có tầm nhìn ba chi u (3D),
độ chi tiết đ ợc ph ng đ i lên 10 lần, hệ thống EndoWrist® cung cấp cho phẫu
thuật viên có thao tác tự nhiên và một lo t các chuy n động tinh tế và t m nh àn
tay con ng i đặc biệt tỏ ra vô c ng h u dụng trong không gian chật hẹp của vùng
chậu. Pigazzi và cộng sự đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật TME c robot hỗ trợ
trong đi u tr ung th trực tràng thấp vào năm [69] au đ nhi u trung tâm
trên thế giới đã c o c o cho thấy kết quả đ u thuận lợi [50], [86] hẫu thuật c
robot hỗ trợ (PTRB) đ ợc p ụng trong đi u tr ung th trực tràng t i ệnh viện
ình ân từ cuối năm c c nghiên cứu v tính an toàn và khả thi của PTRB
trong đi u tr ung th đ i trực tràng hiện ch a c nhi u và chủ yếu là kết quả sớm,
ch a c th o i ài h n [15]. Nghiên cứu này nh m đánh giá kết quả áp dụng phẫu
thuật c robot hỗ trợ trong đi u tr ung th trực tràng và đ nh gi v mặt ung th
h c: tái phát t i chỗ i căn xa sống c n và c c yếu tố ảnh h ng đến kết quả sau
phẫu thuật
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN C U
ết quả phẫu thuật c robot hỗ trợ cho ệnh nhân ung th trực tràng nh thế nào?
c yếu tố ảnh h ng đến kết quả ngắn và trung h n sau phẫu thuật của c c nh m
bệnh nhân.
M C TIÊU NGHIÊN C U
Muc tiêu chung:
ánh giá kết quả phẫu thuật c ro ot hỗ trợ đi u tr ung th trực tràng và một số
yếu tố liên quan đến kết quả ngắn và trung h n
- Mục tiêu nghiên cứ ụ
1 c đ nh kết quả phẫu thuật: t lệ phẫu thuật ảo tồn c thắt th i gian phẫu thuật
t lệ tai iến iến chứng trong và sau mổ và một số yếu tố liên quan
2 c đ nh kết quả ung th h c t lệ đ t t lệ số h ch n o v t đ ợc t lệ
t i ph t i căn xa sống còn và một số yếu tố liên quan.
.
.
TỔ
1.1. Ả Ẫ Ọ RỰ R
1.1.1. ố ọ
rực tràng là đo n cuối ống tiêu h a ài - cm và đ ợc chia làm hai
phần phần trên g i là ng trực tràng ài - cm n m trong ti u khung và phần
ới là ống hậu môn ài - cm n m trong đ y chậu hần giới h n trên và
ới c n nhi u tranh cãi giới h n trên là đi m nối gi a trực tràng và đ i tràng chậu
hông đ ợc cho là ngang mức lồi x ng c ng giới h n ới của trực tràng th o c c
nhà lâm sàng là rìa hậu môn nh ng th o c c nhà giải phẫu h c là đ ng l ợc.
ổ -TT
ột và xoang hậu phẫu thuật
môn
mô h c
ng l ợc
giải phẫu
ãnh gian c thắt
ìa hậu môn
ình 1 c mốc giải phẫu h c ống hậu môn. gu : it , 2000” [63]
Hình th ngoài
- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng d c cong l ợn hai phần, phần trên l m ra tr ớc dựa vào đ ng
cong x ng c ng cụt, phần ới l m ra sau đi m bẻ gặp ngang chỗ bám c nâng
hậu môn.
Hình th trong
- Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm m c lồi lên cao 1 cm, rộng ới, nh n
trên th ng có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm m c nối chân cột với nhau t o
thành túi giống van tổ chim.
.
.
- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhi u t nh m ch, ống không có
lông và tuyến. Niêm m c trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng ới và cùng
trên t ng đ ng với c c đi m cách hậu môn 7, 11, 12 cm.
Liên quan định khu
- Mặt tr ớc: nam và n khác nhau
Ở nam: phần phúc m c liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần
ới phúc m c liên quan với mặt sau ới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và
tuyến ti n liệt.
Ở n : phần phúc m c qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi c ng âm đ o
sau. Phần d ới phúc m c liên quan với thành sau âm đ o. - Mặt sau: liên quan với
x ng c ng và c c thành phần tr ớc x ng
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các m ch máu, niệu quản, thần kinh.
Trực tràng n m trong một khoang, bao quanh là tổ chức m quanh trực tràng. Ung
th trực tràng th ng xâm lấn vào tổ chức m xung quanh này
V phẫu thuật, trực tràng đ ợc chia ra 3 phần:
- Phần trực tràng cao, nửa trên của bóng trực tràng, n m v trí trên túi cùng
Douglas, tức n m trong khoảng 11 – 15 cm cách rìa hậu môn.
- Phần trực tràng gi a, nửa ới của bóng trực tràng đi xuống ới tới b trên của
c nâng tức là liên quan đến phần trực tràng ngoài phúc m c. o n này n m trong
khoảng cách từ 6 cm đến 10 cm cách rìa hậu môn.
- Phần trực tràng thấp gồm đo n cuối ng trực tràng và ống hậu môn, n m trong
khoảng từ 0 cm đến 5 cm cách rìa hậu môn c th thăm kh m ng tay
ếp ph c m c
Một phần ba trên trực tràng đ ợc bao phủ b i trên cả hai bình diện tr ớc và hai mặt
bên, phần trực tràng gi a ch có mặt tr ớc đ ợc phủ b i phúc m c. rong khi đ
nếp phúc m c dừng l i ngang mức cách rìa hậu môn đến 15 cm. Một phần ba
trực tràng ới n m hoàn toàn ngoài phúc m c.
1.1.2.
Trực tràng đ ợc cung cấp máu b i bốn nh nh động m ch:
.
.
- ộng m ch trực tràng trên là nh nh tận của động m ch m c treo tràng
ới ao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận; nhánh phải cung
cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu cho mặt tr ớc, nhánh
này không phân chia mà tiếp tục ch y xuống ới phía mặt bên trái. Các nhánh tận
tiếp tục ch y xuống ới và bao quanh phần thấp của trực tràng ngang mức c nâng
hậu môn ộng m ch này cung cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm m c
của ống hậu môn.
- ộng m ch trực tràng gi a xuất phát từ động m ch chậu trong.
- ộng m ch trực tràng ới xuất phát từ động m ch sinh dục trong đi ngang qua
lỗ b t và hố ngồi trực tràng ộng m ch này cấp m u cho c thắt trong c thắt
ngoài c nâng hậu môn và lớp ới niêm m c của ống hậu môn.
- ộng m ch cùng gi a xuất phát từ v tr chia đôi của động m ch chậu gốc đi
thẳng xuống tr ớc x ng c ng sau cân tr ớc x ng c ng rồi kết thúc tr ớc x ng
cụt ộng m ch này cho các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
ình 2 ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng. gu : Schu ke, 2012” [102]
ộng m ch m c tr o tràng ới rong phẫu thuật trực tràng việc thắt
tận gốc m c tr o tràng ới gi p n o v t tận gốc h ch cải thiện tiên l ợng sau
phẫu thuật tuy nhiên làm tăng nguy c thiếu m u nuôi miệng nối và tăng nguy c
xì r miệng nối hi u phẫu thuật viên ch n lựa thắt m c tr o tràng ới ảo
.
.
tồn nh nh đ i tràng tr i sau khi n o h ch quanh gốc o
đ hi u r c c ng phân nh nh này c ng nh t ng quan v tr nh m ch m c
tr o tràng ới (TMMTTD) s gi p phẫu thuật viên thắt ch n l c thuận lợi h n
ghiên cứu [101], [121] cho thấy -58% t ch nh nh riêng từ
(type 1 hay type A), 23,6%-27% và đ i tràng chậu hông
c ng nh nh xuất ph t từ (type 2 hay type B), 15%- 30%
, và trực tràng trên c ng chia nh nh t i một v tr
của (type 3 hay type C).
ình 3 c ng nh nh của động m ch m c tr o tràng ới. gu : W g,
2018” [121]
c t nh m ch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống t nh m ch đặc biệt, hợp
thành một đ m rối trong thành trực tràng và nhất là lớp ới niêm m c m rối
này rất phát tri n phần ới của trực tràng ngay phía trên của van hậu môn và đổ
v a t nh m ch trực tràng [88]:
- nh m ch trực tràng trên: từ đ m rối t nh m ch phần ới trực tràng, có một số
ngành đi lên trên đ tụ thành t nh m ch trực tràng trên và tới đầu trên của trực tràng
thì t o nên nguyên ủy của t nh m ch m c treo tràng ới nh m ch trực tràng trên
là nguồn đổ v hệ thống t nh m ch cửa.
.
.
- nh m ch trực tràng gi a: bắt nguồn từ đ m rối t nh m ch của bóng trực tràng,
của túi tinh, của tuyến ti n liệt nam giới, từ âm đ o và tử cung của n , rồi đi th o
động m ch c ng tên đ đổ vào động m ch chậu trong (hay t nh m ch h v ).
- nh m ch trực tràng ới: bắt nguồn từ đ m rối t nh m ch của trực tràng ( niêm
m c và lớp c của ống hậu môn), từ c c t nh m ch xung quanh c thắt hậu môn.
c t nh m ch trực tràng ới đi ngang qua hố ngồi trực tràng đ đổ vào t nh m ch
thẹn trong nhánh của t nh m ch chậu trong.
u t nh m ch của trực tràng s đổ v hai hệ thống: hệ thống t nh m ch cửa b i
t nh m ch trực tràng trên và hệ thống t nh m ch chủ b i t nh m ch trực tràng gi a
và t nh m ch trực tràng ới.
Máu từ trực tràng cùng với máu của đ i tràng trái hồi l u v t nh m ch m c treo
tràng ới đi đến gan thông qua hệ thống t nh m ch cửa. Mặt khác, dẫn l u t nh
m ch c ng đi qua t nh m ch trực tràng gi a và ới đ hồi l u v t nh m ch chậu
trong sau đ đổ v t nh m ch chủ bụng.
Liên quan với trực tràng có một đ m rối t nh m ch rất quan tr ng; đ m rối t nh
m ch tr ớc x ng c ng c t nh m ch này thông th ng với c c t nh m ch trong
đốt sống thông qua t nh m ch n n đốt sống o đ tổn th ng m c tr ớc x ng
cùng và r ch đ m rối t nh m ch tr ớc x ng c ng trong quá trình phẫu thuật gây ra
chảy máu nặng n vì kh cầm ây là tai iến mang tính chất cấp cứu trong phẫu
thuật [83].
cn n n ic a
- ới thân t ng thông nối với thân t ng qua c c nh nh v
t t -tụy r ng hợp cực hiếm thì s c nh nh nối trực tiếp g i là cung
hl r t lệ goài ra c n c c c nh nh nối thông với cung m ch m u m c nối
lớn cung arkow c c thông nối này t c ngh a ứng ụng trong phẫu thuật đ i
trực tràng [100].
- ới m c tr o tràng trên hi u r c c nh nh thông nối này l i rất c ngh a
trong ứng ụng phẫu thuật đ i trực tràng c c nh nh thông nối sau
.
.
i c c động m ch cung vi n
(ii) cung Riolan
ình 4 ung m ch vi n và cung iolan. gu : S k r f s, 2006” [100]
1.1.3. H ố v
ng giống nh hệ thống ẫn l u ch huyết ống tiêu h a hệ thống ch huyết trực
tràng gồm c hệ thống t i thành ẫn l u ch huyết từ m ng l ới ch huyết ới
niêm m c ra khỏi thành trực tràng và hệ thống ngoài thành trực tràng trong đ m c
tr o trực tràng là cấu tr c c ngh a ứng ụng trong phẫu thuật M c treo trực tràng
là cấu trúc m bao quanh trực tràng, trong lớp m này có các b ch huyết của trực
tràng và c c động t nh m ch trực tràng trên và gi a.
M c treo trực tràng (MTTT) xuất hiện trong l ch sử phẫu thuật từ năm 1982.
MTTT là một tổ chức mô n m gi a lớp c thành trực tràng với lớp mô mỏng phủ
quanh tổ chức này g i là bao m c treo trực tràng. Mặt tr ớc, bao MTTT tham gia
vào hình thành nên cân Denonvilliers nam giới và vách ngăn trực tràng-âm đ o
n giới. Tổ chức mô m này ch a đựng nh ng m ch máu nhỏ và b ch huyết quanh
trực tràng. Nó phát tri n bao quanh ¾ chu vi của phần trực tràng ngoài phúc m c,
phía sau và hai bên. Mặt tr ớc trực tràng ngoài phúc m c luôn có lớp m mỏng.
Toàn bộ phần mô m đ ợc phủ b i bao m c treo trực tràng. Ngoài ra còn có
một lớp mô phủ mặt tr ớc x ng c ng cụt tr ớc đ m rối t nh m ch tr ớc x ng
c ng đ ợc g i là m c tr ớc x ng c ng
.
.
M c treo trực tràng 1/3 trên: Ở 1/3 trên của m c treo trực tràng, phẫu thuật cắt m c
treo trực tràng ít quan tr ng vì ung th v ng này i căn t ng tự ung th đ i tràng
và t lệ tái phát t i chỗ thấp. Ở đo n trực tràng trên, khi m c tr o đ i tràng chậu
hông ngắn l i và biến mất, m c treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
M c treo trực tràng 1/3 gi a: Ở 1/3 gi a của m c treo trực tràng 4 phần sau tr ớc,
phải và trái rất phát tri n. Ở đo n trực tràng gi a ngay ới nếp phúc m c (ngang
mức túi tinh hoặc phần trên âm đ o) m c treo trực tràng có d ng gần hình tròn trên
lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm v ph a tr ớc.
M c treo trực tràng / ới: Xuống đo n trực tràng thấp, vào khoảng gi a hai c
nâng hậu môn, m c treo trực tràng mỏng dần và biến mất chỗ nối với ống hậu
môn. Topor và cộng sự nhận thấy m c treo trực tràng / ới rất hiếm khi có
h ch [114] nghiên cứu của guy n rung n nhân x t thấy rất t thấy h ch trong
phân v ng tr ớc và / ới m c tr o trực tràng [34], vì thế có th giải thích các
phẫu thuật gi c thắt không làm tăng t lệ tái phát t i chỗ. Khi cắt tr n m c treo
trực tràng thì kết quả đ t v mặt ung ớu h c.
ình th ng h ch c đ ng k nh ới mm phân ố ph a sau của m c
tr o trực tràng trung ình c khoảng h ch trong ao m c treo [114] đây là c
s yêu cầu số l ợng h ch cần n o v t trong phẫu thuật là - h ch i iệt
Nam guy n rung n khảo s t mẫu ệnh phẩm m c tr o trực tràng ệnh nhân
ung th trực tràng đ ợc làm phẫu thuật il s c trung ình h ch - h ch
h ch c k ch th ớc -4mm [34] .
g 1.1: h s h ch tr g c tre tr c tr g [114]
ớ ổ
1/3 trên 0,6(0-3) 3,4(1-5) 0,6(0-3) 0 4,6(3-9)
1,7(0-3) 3,6(0-10) 2,1(1-4) 0,7(0-3) 8,1(3-16)
ớ 0,3(0-2) 0,6(0-2) 0,3(0-1) 0 1,1(0-3)
13,8(6-23)
.
0.
.