Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn u tuyến mang tai lành tính tại bệnh viện chợ rẫy từ tháng 8
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
SƠN THANH NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẢO TỒN
U TUYẾN MANG TAI LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
SƠN THANH NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẢO TỒN
U TUYẾN MANG TAI LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021
CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62.72.53.05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này, trước hết tôi xin
chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý
xây dựng quý báu của PGS. TS. Trần Minh Trường, đã tạo điều kiên cho tôi
làm đề tài, Chủ tịch hội đồng và các Thầy Cô trong hội đồng đã để tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Hữu Dũng, người đã
dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy và Phòng
Kế hoạch tổng hợp, cùng các bác sĩ tại khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Chợ Rẫy
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tác giả
Sơn Thanh Ngọc
.
.
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân tôi.
Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực,
chính xác và chưa từng công bố trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả
Sơn Thanh Ngọc
.
.
iii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học của tuyến nước bọt mang tai ..................................... 3
1.2. Giải phẫu bệnh lý khối u tuyến nước bọt mang tai lành tính ................ 10
1.3. Chẩn đoán hình ảnh các u tuyến nước bọt mang tai ............................. 16
1.4. Các phương pháp chẩn đoán u tnbmt trước mổ .................................... 25
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai lành tính ...................................... 26
1.6. Tình hình nghiên cứu u tuyến mang tai ................................................ 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 36
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 37
2.5. Xác định biến số độc lập và phụ thuộc ................................................. 37
2.6. Phương pháp và công cụ do lường, thu thập số liệu ............................. 41
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 42
.
.
iv
2.8. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 46
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 48
3.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 48
3.2. Đặc điểm u............................................................................................. 52
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................. 57
3.4. Một số đối chiếu .................................................................................... 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62
4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 62
4.2. Đặc điểm u............................................................................................. 64
4.3. Giá trị của cận lâm sàng ........................................................................ 68
4.4. Điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai ..................................................... 73
4.5. Một số đối chiếu .................................................................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
24G : 24 giờ
BC_ NTVM : Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
BC_HCFREY : Biến chứng hội chứng Frey
BC_LTKVII : Biến chứng liệt dây VII
BC_RNB : Biến chứng rò nước bọt.
BC_TMVM : Biến chứng tụ máu sau mổ
BC_TPU : Biến chứng tái phát u
BN : Bệnh nhân
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
GPB : Giải phẫu bệnh
LNTT : Liệt nhánh tạm thời
M : Tháng
SA : Siêu âm
TH : Trường hợp
TNBMT : Tuyến nước bọt mang tai
UBMAT : U biểu mô ác tính
UBMLT : U biểu mô lành tính
UTCLK : U tổ chức liên kết
Tiếng Anh
W : Week (Tuần)
.
.
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật cắt tuyến mang tai ....................................... 28
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ liên quan ................................................................ 50
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ........................................... 51
Bảng 3.3: Vị trí khối u trên lâm sàng ............................................................. 52
Bảng 3.4. Mật độ u trên khám lâm sàng ......................................................... 54
Bảng 3.5: Đặc điểm u trên CLVT ................................................................... 55
Bảng 3.6: Đặc điểm u trên SA ........................................................................ 55
Bảng 3.7: Biến chứng sau mổ ......................................................................... 57
Bảng 3.8: Theo dõi sau 6 tháng ....................................................................... 59
Bảng 3.9. Đối chiếu đặc điểm giới hạn trên SA và CLVT ............................. 60
Bảng 3.10. Đối chiếu vị trí trên SA và CLVT ................................................ 60
Bảng 3.11. Đối chiếu chẩn đoán dựa vào CLVT với GPB ............................. 61
Bảng 4.1: Tỉ lệ tái phát và hội chứng Frey ở 1 số tác giả trên thế giới........... 81
.
.
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 49
Biểu đồ 3.3: Diễn tiến lâm sàng ...................................................................... 52
Biểu đồ 3.4. Kích thước u trên lâm sàng......................................................... 53
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ............................................................ 56
Biểu đồ 3.6: Kết quả gần phẫu thuật ............................................................... 58
Biểu đồ 3.7: Kết quả xa phẫu thuật ................................................................. 59
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai .................................................................. 3
Hình 1.2: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai .......................................................... 9
Hình 1.3: Hình ảnh tế bào học u tuyến đa hình .............................................. 11
Hình 1.4: Hình ảnh tế bào học u tế bào cơ biểu mô lành tình ........................ 11
Hình 1.5: Hình ảnh tế bào học u tuyến tế bào đáy .......................................... 12
Hình 1.6: Hình ảnh tế bào học u Warthin ....................................................... 12
Hình 1.7: Hình ảnh tế bào học u tế bào hạt ..................................................... 13
Hình 1.8: Hình ảnh tế bào học u tuyến ống dẫn.............................................. 13
Hình 1.9: Hình ảnh tế bào học u tuyến nang................................................... 15
Hình 1.10: Hình ảnh tế bào học u mạch máu .................................................. 15
Hình 1.11: Hình ảnh hệ thống ống tuyến qua Xquang có cản quang bơm qua
ống tuyến mang tai .................................................................................. 16
Hình 1.12: Hình ảnh toàn cảnh của siêu âm TMT bình thường ..................... 17
Hình 1.13: Hình ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải và sơ đồ tương ứng ........ 18
Hình 1.14: Giải phẫu TNBMT trên bình diện cắt ngang CHT ....................... 20
Hình 1.15: Hình ảnh ống Stenon ..................................................................... 21
Hình 1.16: PET phối hợp với CLVT, CHT..................................................... 24
Hình 2.1. Một số dụng cụ phẫu thuật .............................................................. 41
Hình 2.2. Kê vai, sát trùng, trải khăn mổ ........................................................ 43
Hình 2.3. Vẽ đường mổ trước tai và chích tê .................................................. 44
Hình 2.4. Bóc tách nâng vạt da, bộc lộ tuyến mang tai .................................. 44
Hình 2.5: Bóc u tuyến mang tai, bóc u và 1 phần mô tuyến. .......................... 45
Hình 3.1: Khối u to kích thước 6cm trước mổ và u thực tế sau mổ 7,4cm .... 53
.
.
ix
Hình 3.2: Khối u căng phồng chắc vùng mang tai (T).................................... 54
Hình 3.3: Tụ máu dưới da, liệt mặt tạm thời................................................... 58
Hình 4.1. U Warthin TNBMT (P), Cao Văn T,1970 ...................................... 67
Hình 4.2. U tuyến tế bào đáy TNBMT (T), Võ Thanh T 1975....................... 67
Hình 4.3. U cơ biểu mô, Huỳnh Phúc D 1993. ............................................... 67
Hình 4.4. U đa Dạng TNBMT (P), Nguyễn Thị P 1970 ................................. 67
Hình 4.5. Khối Echo kém, bờ rõ,giảm âm hình bầu dục ................................ 69
Hình 4.6: Tổn thương chóan chổ thùy nông TNBMT (T), bờ rõ, bắt thuốc đều,
đậm độ mô mềm. BN: Cao Văn T 1970 ................................................. 72
Hình 4.7: Bóc u thùy nông tuyến mang tai ..................................................... 73
Hình 4.8: Bóc u bảo tồn mô tuyến, dây TK VII. ............................................ 74
Hình 4.9: Đường rạch da chữ S....................................................................... 74
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về
tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng
một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính
hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi
trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến
90% nhưng có thể thóai hóa ác tính lại khá cao [3], [32]. Triệu chứng khối u
TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã
lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn
cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm
tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám là
thấy khối to vùng trước tai, thường không có đau nhức. Nên phần lớn các trường
hợp là khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh
hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu
thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát.
Các nghiên cứu cho thấy việc phẫu thuật bóc u và bảo tồn tuyến mang
tai trong u tuyến mang tai lành tính sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng liệt mặt và các
biến chứng khác, ngoài ra không làm tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.
Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật
chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm thu
được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32]
Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp cho
thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật u
TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống
hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật.
.
.
2
Phẫu thuật tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi hỏi phải bóc
tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm ở trong tuyến mang tai được tưới máu rất
nhiều. Các biến chứng có thể xảy ra ngay lập tức khi phẫu thuật hoặc xảy ra
muộn. Có hai loại biến chứng: biến chứng không đặc hiệu liên quan đến phẫu
thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn) và biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến
mang tai (liệt mặt, hội chứng Frey, rò nước bọt, tái phát u). Do vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn u tuyến
mang tai lành tính” nhằm hai mục tiêu đánh giá :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến mang tai lành tính .
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn u tuyến mang tai lành tính .
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
1.1.1. Giải phẫu học [3], [11]
Tuyến mang tai là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25- 30 gam. Nằm ở
dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm trâm [8].
1.1.1.1. Khoang mang tai
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm. Có thể coi như
hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu.
1.1.1.1.1. Mặt ngoài
Gồm có ba lớp: Da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông,
lá này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá:
+ Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn
+ Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu.
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995 [11]
.
.
4
1.1.1.1.2. Mặt sau
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân
bám) và với mỏm trâm (trên dó có cụm hoa Riolan bám). Các cơ đó được lá
sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với nhau, để tạo nên một phần của
hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu). Hoành này gồm
ba khe:
- Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các
cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong).
- Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe
này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua khe này
vào trong tuyến nước bọt mang tai.
- Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt
chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và XI cho
bệnh nhân bị liệt mặt).
1.1.1.1.3. Mặt trước
Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong
bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai giai
đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu),
chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương.
1.1.1.1.4. Đầu trên
Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan
với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái dương
ở sau.
1.1.1.1.5. Đầu dưới
Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn
giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.
.
.
5
1.1.1.2. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang
nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây
thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang
sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII
như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào
các ống trong tiểu thùy, ống gian tiểu thùy, ống bài xuất, ống Stenon.
1.1.1.3. Stensen's Duct ( ống Stenon)
Ống tuyến mang tai
Các ống tuyến mang tai, hay ống Stensen, hình thành từ các ống dẫn phát
sinh từ thùy nông, thùy sâu, hoặc cả hai. Ống tuyến tham gia gần bờ trước của
tuyến và di chuyển về phía trước trên bề mặt bên của cơ nhai khoảng một chiều
rộng ngón tay bên dưới cung gò má. Các ống dẫn có thể được tìm thấy dọc theo
đường tưởng tượng giữa mép miệng và đường gắn của dái tai, dài 4 đến 7 cm.
Các ống dẫn chạy trước và sau đó thực hiện một bước ngoặt xuyên qua cơ mút
và mô mỡ vùng má.
Các ống dẫn mở vào khoang miệng tại nhú tuyến mang tai ở ngang mức
răng hàm trên số 2. Tuyến mang tai phụ kiện có thể được tìm thấy ở 21 đến
56% bệnh nhân. Nó có thể được tìm thấy dọc theo ống tuyến mang tai giữa các
nhánh má và gò mà của thần kinh mặt và có thể là một nguồn của khối u tuyến
mang tai. Tuyến phụ khác biệt với tuyến mang tai chính nhưng chảy vào ống
dẫn Stensen qua một hoặc nhiều nhỏ phụ lưu.
1.1.1.4. Liên quan mạch máu - thần kinh - bạch huyết
Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần
kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.
.
.
6
1.1.1.4.1. Thần kinh
⮚ Dây thần kinh mặt (VII)
- Sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ trâm móng
và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai.
- Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thùy tuyến cùng với
một động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm (thắt dộng mạch này để
cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện này,
dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ
mặt.
- Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thùy, nhánh thái dương mặt và nhánh
cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những
nhánh cuối của thái dương mặt là:
- Thái dương: Cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài
- Trán và mi mắt: Cho cơ trán, lông mày, vòng mi
- Dưới ổ mắt: Cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo
mũi, nở lỗ mũi.
- Trên miệng: Cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi.
- Nhánh cổ mặt: Nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
+ Dưới miệng cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi
+ Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm
+ Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối cổ
nông.
⮚ Dây thần kinh thái dương: Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết
sau lồi cầu Juvara cùng với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của
.
.
7
tuyến là sợi đá sâu bé của dây IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon,
có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch bằng cách làm đứt dây thái dương vì các
sợi tiết dịch của dây IX mượn đường đi của dây tai thái dương.
1.1.1.4.2. Liên quan mạch máu
⮚ Động mạch:
Động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của
tuyến nó xẻ một đường trong thùy sâu của tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì chia
thành hai nhánh tận là thái dương nông và hàm trong. Ngay sau khi chui vào
tuyến, động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm 7 trong
ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần kinh mặt.
⮚ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cảnh ngoài được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh
mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong thóat ra từ khuyết Juvara ở trên
động mạch và dưới thần kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thóat dần ra ngoài tuyến
ở phía dứơi để chạy ngay dưới cân cổ nông, nó tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt
bởi nhánh nối trong tuyến mang tai.
1.1.1.5. Một số điểm lưu ý về giải phẫu tuyến ngoại khoa
Tuyến nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên
cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u của
tuyến thường lan rộng và sâu.
Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: Có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy
máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: Thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối
u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
.
.
8
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan và khớp thái dương hàm.
- Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có thể xâm lấn vào
thành động mạch gây chảy máu.
1.1.1.6. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai [36]
Năm 1937, lần đầu tiên tuyến nước bọt mang tai được mô tả gồm 2 thùy,
thần kinh mặt (dây VII) không nằm trong nhu mô tuyến mà chỉ đi qua tuyến
giữa 2 thùy tuyến như kiểu "kẹp Sandwich". Các nhánh chạy qua tuyến là nhánh
vận động, không có bất cứ nhánh chế tiết nào. Như chúng ta biết, không có bất
cứ tuyến chế tiết nào trong cơ thể chứa hạch bạch huyết trong nhu mô tuyến.
Tất cả các thành phần như hạch bạch huyết và thần kinh đều nằm ngoài nhu mô
tuyến. Sự phân bố thần kinh mặt qua tuyến mang tai có một số hình thái khác
nhau. Tuyến mang tai có thùy nông kích thước lớn, thùy sâu có kích thước nhỏ
nối với nhau bằng eo tuyến. Các nhánh thần kinh mặt thóat ra khỏi nền sọ tại
lỗ trâm chũm đi được khoảng 1,25cm thì chui vào bình diện sâu của tuyến ngay
dưới điểm giữa của bờ sau tuyến, thực tế dây thần kinh VII đi vào máng được
tạo bởi mạc bọc thùy nông tuyến. Phần thân chính của dây mặt đi vào phần eo
tuyến từ phía sau sau đó nó chia thành 2 nhánh chính gồm nhánh thái dương
mặt ở phía trên để băng qua phía trên eo tuyến và nhánh cổ mặt đi qua bờ dưới
eo tuyến. Do kích thước thùy sâu nhỏ cho nên thực tế các nhánh nhỏ nằm bên
ngoài thùy này lại nằm giữa thùy nông và cơ cắn. Đặc biệt trong khi mổ chúng
ta có thể thấy nhánh thái dương mặt thường to hơn 2 nhánh còn lại, đây chính
là nhánh ưu tiên bảo tồn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Trong một số
trường hợp sau khi chia ra 2 nhánh chính bọc lấy bờ trên và bờ dưới eo tuyến
chỉ có một số nhánh nhỏ của 2 thân chính này kết nối với nhau thành đám rối
ngay trước eo tuyến. Đây là nguyên nhân giải thích cho những trường hợp liệt
mặt bán phần hồi phục muộn sau mổ cắt u tuyến.
.
.
9
Phần eo tuyến: Có kích thước rất thay đổi, các nhánh chính của thần kinh
mặt ôm lấy eo tuyến sau chia nhánh từ nhánh chính trước khi đi vào giữa 2 thùy
tuyến.
Thùy nông: Là thùy lớn, có kích thước thay đổi nằm nông, thường đường
kính dài 5cm chạy từ hố mang tai đến cổ.
Thùy sâu: 40% các trường hợp thùy sâu rất nhỏ nằm vắt qua nền của lồi
cầu xương hàm dưới.
1.1.2. Mô học
Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến thường
được chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết. Mỗi tiểu thùy
chứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thùy tiếp với các nang
tuyến. Những ống bài xuất trong tiểu thùy thuộc các tiểu thùy gần nhau hợp
thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất gian tiểu thùy.
Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy hợp lại thành ống bài xuất.
Hình 1.2: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai
Nguồn: Ellis H, 2006 [36]
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc
theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
SƠN THANH NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẢO TỒN
U TUYẾN MANG TAI LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
SƠN THANH NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẢO TỒN
U TUYẾN MANG TAI LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021
CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62.72.53.05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này, trước hết tôi xin
chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý
xây dựng quý báu của PGS. TS. Trần Minh Trường, đã tạo điều kiên cho tôi
làm đề tài, Chủ tịch hội đồng và các Thầy Cô trong hội đồng đã để tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Hữu Dũng, người đã
dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy và Phòng
Kế hoạch tổng hợp, cùng các bác sĩ tại khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Chợ Rẫy
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tác giả
Sơn Thanh Ngọc
.
.
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân tôi.
Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực,
chính xác và chưa từng công bố trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả
Sơn Thanh Ngọc
.
.
iii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học của tuyến nước bọt mang tai ..................................... 3
1.2. Giải phẫu bệnh lý khối u tuyến nước bọt mang tai lành tính ................ 10
1.3. Chẩn đoán hình ảnh các u tuyến nước bọt mang tai ............................. 16
1.4. Các phương pháp chẩn đoán u tnbmt trước mổ .................................... 25
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai lành tính ...................................... 26
1.6. Tình hình nghiên cứu u tuyến mang tai ................................................ 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 36
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 37
2.5. Xác định biến số độc lập và phụ thuộc ................................................. 37
2.6. Phương pháp và công cụ do lường, thu thập số liệu ............................. 41
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 42
.
.
iv
2.8. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 46
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 48
3.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 48
3.2. Đặc điểm u............................................................................................. 52
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................. 57
3.4. Một số đối chiếu .................................................................................... 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62
4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 62
4.2. Đặc điểm u............................................................................................. 64
4.3. Giá trị của cận lâm sàng ........................................................................ 68
4.4. Điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai ..................................................... 73
4.5. Một số đối chiếu .................................................................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
24G : 24 giờ
BC_ NTVM : Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
BC_HCFREY : Biến chứng hội chứng Frey
BC_LTKVII : Biến chứng liệt dây VII
BC_RNB : Biến chứng rò nước bọt.
BC_TMVM : Biến chứng tụ máu sau mổ
BC_TPU : Biến chứng tái phát u
BN : Bệnh nhân
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
GPB : Giải phẫu bệnh
LNTT : Liệt nhánh tạm thời
M : Tháng
SA : Siêu âm
TH : Trường hợp
TNBMT : Tuyến nước bọt mang tai
UBMAT : U biểu mô ác tính
UBMLT : U biểu mô lành tính
UTCLK : U tổ chức liên kết
Tiếng Anh
W : Week (Tuần)
.
.
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật cắt tuyến mang tai ....................................... 28
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ liên quan ................................................................ 50
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ........................................... 51
Bảng 3.3: Vị trí khối u trên lâm sàng ............................................................. 52
Bảng 3.4. Mật độ u trên khám lâm sàng ......................................................... 54
Bảng 3.5: Đặc điểm u trên CLVT ................................................................... 55
Bảng 3.6: Đặc điểm u trên SA ........................................................................ 55
Bảng 3.7: Biến chứng sau mổ ......................................................................... 57
Bảng 3.8: Theo dõi sau 6 tháng ....................................................................... 59
Bảng 3.9. Đối chiếu đặc điểm giới hạn trên SA và CLVT ............................. 60
Bảng 3.10. Đối chiếu vị trí trên SA và CLVT ................................................ 60
Bảng 3.11. Đối chiếu chẩn đoán dựa vào CLVT với GPB ............................. 61
Bảng 4.1: Tỉ lệ tái phát và hội chứng Frey ở 1 số tác giả trên thế giới........... 81
.
.
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 49
Biểu đồ 3.3: Diễn tiến lâm sàng ...................................................................... 52
Biểu đồ 3.4. Kích thước u trên lâm sàng......................................................... 53
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ............................................................ 56
Biểu đồ 3.6: Kết quả gần phẫu thuật ............................................................... 58
Biểu đồ 3.7: Kết quả xa phẫu thuật ................................................................. 59
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai .................................................................. 3
Hình 1.2: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai .......................................................... 9
Hình 1.3: Hình ảnh tế bào học u tuyến đa hình .............................................. 11
Hình 1.4: Hình ảnh tế bào học u tế bào cơ biểu mô lành tình ........................ 11
Hình 1.5: Hình ảnh tế bào học u tuyến tế bào đáy .......................................... 12
Hình 1.6: Hình ảnh tế bào học u Warthin ....................................................... 12
Hình 1.7: Hình ảnh tế bào học u tế bào hạt ..................................................... 13
Hình 1.8: Hình ảnh tế bào học u tuyến ống dẫn.............................................. 13
Hình 1.9: Hình ảnh tế bào học u tuyến nang................................................... 15
Hình 1.10: Hình ảnh tế bào học u mạch máu .................................................. 15
Hình 1.11: Hình ảnh hệ thống ống tuyến qua Xquang có cản quang bơm qua
ống tuyến mang tai .................................................................................. 16
Hình 1.12: Hình ảnh toàn cảnh của siêu âm TMT bình thường ..................... 17
Hình 1.13: Hình ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải và sơ đồ tương ứng ........ 18
Hình 1.14: Giải phẫu TNBMT trên bình diện cắt ngang CHT ....................... 20
Hình 1.15: Hình ảnh ống Stenon ..................................................................... 21
Hình 1.16: PET phối hợp với CLVT, CHT..................................................... 24
Hình 2.1. Một số dụng cụ phẫu thuật .............................................................. 41
Hình 2.2. Kê vai, sát trùng, trải khăn mổ ........................................................ 43
Hình 2.3. Vẽ đường mổ trước tai và chích tê .................................................. 44
Hình 2.4. Bóc tách nâng vạt da, bộc lộ tuyến mang tai .................................. 44
Hình 2.5: Bóc u tuyến mang tai, bóc u và 1 phần mô tuyến. .......................... 45
Hình 3.1: Khối u to kích thước 6cm trước mổ và u thực tế sau mổ 7,4cm .... 53
.
.
ix
Hình 3.2: Khối u căng phồng chắc vùng mang tai (T).................................... 54
Hình 3.3: Tụ máu dưới da, liệt mặt tạm thời................................................... 58
Hình 4.1. U Warthin TNBMT (P), Cao Văn T,1970 ...................................... 67
Hình 4.2. U tuyến tế bào đáy TNBMT (T), Võ Thanh T 1975....................... 67
Hình 4.3. U cơ biểu mô, Huỳnh Phúc D 1993. ............................................... 67
Hình 4.4. U đa Dạng TNBMT (P), Nguyễn Thị P 1970 ................................. 67
Hình 4.5. Khối Echo kém, bờ rõ,giảm âm hình bầu dục ................................ 69
Hình 4.6: Tổn thương chóan chổ thùy nông TNBMT (T), bờ rõ, bắt thuốc đều,
đậm độ mô mềm. BN: Cao Văn T 1970 ................................................. 72
Hình 4.7: Bóc u thùy nông tuyến mang tai ..................................................... 73
Hình 4.8: Bóc u bảo tồn mô tuyến, dây TK VII. ............................................ 74
Hình 4.9: Đường rạch da chữ S....................................................................... 74
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về
tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng
một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính
hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi
trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến
90% nhưng có thể thóai hóa ác tính lại khá cao [3], [32]. Triệu chứng khối u
TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã
lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn
cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm
tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám là
thấy khối to vùng trước tai, thường không có đau nhức. Nên phần lớn các trường
hợp là khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh
hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu
thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát.
Các nghiên cứu cho thấy việc phẫu thuật bóc u và bảo tồn tuyến mang
tai trong u tuyến mang tai lành tính sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng liệt mặt và các
biến chứng khác, ngoài ra không làm tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.
Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật
chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm thu
được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32]
Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp cho
thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật u
TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống
hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật.
.
.
2
Phẫu thuật tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi hỏi phải bóc
tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm ở trong tuyến mang tai được tưới máu rất
nhiều. Các biến chứng có thể xảy ra ngay lập tức khi phẫu thuật hoặc xảy ra
muộn. Có hai loại biến chứng: biến chứng không đặc hiệu liên quan đến phẫu
thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn) và biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến
mang tai (liệt mặt, hội chứng Frey, rò nước bọt, tái phát u). Do vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn u tuyến
mang tai lành tính” nhằm hai mục tiêu đánh giá :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến mang tai lành tính .
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn u tuyến mang tai lành tính .
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
1.1.1. Giải phẫu học [3], [11]
Tuyến mang tai là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25- 30 gam. Nằm ở
dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm trâm [8].
1.1.1.1. Khoang mang tai
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm. Có thể coi như
hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu.
1.1.1.1.1. Mặt ngoài
Gồm có ba lớp: Da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông,
lá này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá:
+ Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn
+ Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu.
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995 [11]
.
.
4
1.1.1.1.2. Mặt sau
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân
bám) và với mỏm trâm (trên dó có cụm hoa Riolan bám). Các cơ đó được lá
sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với nhau, để tạo nên một phần của
hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu). Hoành này gồm
ba khe:
- Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các
cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong).
- Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe
này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua khe này
vào trong tuyến nước bọt mang tai.
- Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt
chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và XI cho
bệnh nhân bị liệt mặt).
1.1.1.1.3. Mặt trước
Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong
bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai giai
đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu),
chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương.
1.1.1.1.4. Đầu trên
Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan
với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái dương
ở sau.
1.1.1.1.5. Đầu dưới
Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn
giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.
.
.
5
1.1.1.2. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang
nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây
thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang
sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII
như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào
các ống trong tiểu thùy, ống gian tiểu thùy, ống bài xuất, ống Stenon.
1.1.1.3. Stensen's Duct ( ống Stenon)
Ống tuyến mang tai
Các ống tuyến mang tai, hay ống Stensen, hình thành từ các ống dẫn phát
sinh từ thùy nông, thùy sâu, hoặc cả hai. Ống tuyến tham gia gần bờ trước của
tuyến và di chuyển về phía trước trên bề mặt bên của cơ nhai khoảng một chiều
rộng ngón tay bên dưới cung gò má. Các ống dẫn có thể được tìm thấy dọc theo
đường tưởng tượng giữa mép miệng và đường gắn của dái tai, dài 4 đến 7 cm.
Các ống dẫn chạy trước và sau đó thực hiện một bước ngoặt xuyên qua cơ mút
và mô mỡ vùng má.
Các ống dẫn mở vào khoang miệng tại nhú tuyến mang tai ở ngang mức
răng hàm trên số 2. Tuyến mang tai phụ kiện có thể được tìm thấy ở 21 đến
56% bệnh nhân. Nó có thể được tìm thấy dọc theo ống tuyến mang tai giữa các
nhánh má và gò mà của thần kinh mặt và có thể là một nguồn của khối u tuyến
mang tai. Tuyến phụ khác biệt với tuyến mang tai chính nhưng chảy vào ống
dẫn Stensen qua một hoặc nhiều nhỏ phụ lưu.
1.1.1.4. Liên quan mạch máu - thần kinh - bạch huyết
Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần
kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.
.
.
6
1.1.1.4.1. Thần kinh
⮚ Dây thần kinh mặt (VII)
- Sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ trâm móng
và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai.
- Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thùy tuyến cùng với
một động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm (thắt dộng mạch này để
cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện này,
dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ
mặt.
- Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thùy, nhánh thái dương mặt và nhánh
cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những
nhánh cuối của thái dương mặt là:
- Thái dương: Cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài
- Trán và mi mắt: Cho cơ trán, lông mày, vòng mi
- Dưới ổ mắt: Cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo
mũi, nở lỗ mũi.
- Trên miệng: Cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi.
- Nhánh cổ mặt: Nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
+ Dưới miệng cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi
+ Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm
+ Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối cổ
nông.
⮚ Dây thần kinh thái dương: Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết
sau lồi cầu Juvara cùng với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của
.
.
7
tuyến là sợi đá sâu bé của dây IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon,
có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch bằng cách làm đứt dây thái dương vì các
sợi tiết dịch của dây IX mượn đường đi của dây tai thái dương.
1.1.1.4.2. Liên quan mạch máu
⮚ Động mạch:
Động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của
tuyến nó xẻ một đường trong thùy sâu của tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì chia
thành hai nhánh tận là thái dương nông và hàm trong. Ngay sau khi chui vào
tuyến, động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm 7 trong
ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần kinh mặt.
⮚ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cảnh ngoài được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh
mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong thóat ra từ khuyết Juvara ở trên
động mạch và dưới thần kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thóat dần ra ngoài tuyến
ở phía dứơi để chạy ngay dưới cân cổ nông, nó tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt
bởi nhánh nối trong tuyến mang tai.
1.1.1.5. Một số điểm lưu ý về giải phẫu tuyến ngoại khoa
Tuyến nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên
cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u của
tuyến thường lan rộng và sâu.
Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: Có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy
máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: Thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối
u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
.
.
8
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan và khớp thái dương hàm.
- Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có thể xâm lấn vào
thành động mạch gây chảy máu.
1.1.1.6. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai [36]
Năm 1937, lần đầu tiên tuyến nước bọt mang tai được mô tả gồm 2 thùy,
thần kinh mặt (dây VII) không nằm trong nhu mô tuyến mà chỉ đi qua tuyến
giữa 2 thùy tuyến như kiểu "kẹp Sandwich". Các nhánh chạy qua tuyến là nhánh
vận động, không có bất cứ nhánh chế tiết nào. Như chúng ta biết, không có bất
cứ tuyến chế tiết nào trong cơ thể chứa hạch bạch huyết trong nhu mô tuyến.
Tất cả các thành phần như hạch bạch huyết và thần kinh đều nằm ngoài nhu mô
tuyến. Sự phân bố thần kinh mặt qua tuyến mang tai có một số hình thái khác
nhau. Tuyến mang tai có thùy nông kích thước lớn, thùy sâu có kích thước nhỏ
nối với nhau bằng eo tuyến. Các nhánh thần kinh mặt thóat ra khỏi nền sọ tại
lỗ trâm chũm đi được khoảng 1,25cm thì chui vào bình diện sâu của tuyến ngay
dưới điểm giữa của bờ sau tuyến, thực tế dây thần kinh VII đi vào máng được
tạo bởi mạc bọc thùy nông tuyến. Phần thân chính của dây mặt đi vào phần eo
tuyến từ phía sau sau đó nó chia thành 2 nhánh chính gồm nhánh thái dương
mặt ở phía trên để băng qua phía trên eo tuyến và nhánh cổ mặt đi qua bờ dưới
eo tuyến. Do kích thước thùy sâu nhỏ cho nên thực tế các nhánh nhỏ nằm bên
ngoài thùy này lại nằm giữa thùy nông và cơ cắn. Đặc biệt trong khi mổ chúng
ta có thể thấy nhánh thái dương mặt thường to hơn 2 nhánh còn lại, đây chính
là nhánh ưu tiên bảo tồn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Trong một số
trường hợp sau khi chia ra 2 nhánh chính bọc lấy bờ trên và bờ dưới eo tuyến
chỉ có một số nhánh nhỏ của 2 thân chính này kết nối với nhau thành đám rối
ngay trước eo tuyến. Đây là nguyên nhân giải thích cho những trường hợp liệt
mặt bán phần hồi phục muộn sau mổ cắt u tuyến.
.
.
9
Phần eo tuyến: Có kích thước rất thay đổi, các nhánh chính của thần kinh
mặt ôm lấy eo tuyến sau chia nhánh từ nhánh chính trước khi đi vào giữa 2 thùy
tuyến.
Thùy nông: Là thùy lớn, có kích thước thay đổi nằm nông, thường đường
kính dài 5cm chạy từ hố mang tai đến cổ.
Thùy sâu: 40% các trường hợp thùy sâu rất nhỏ nằm vắt qua nền của lồi
cầu xương hàm dưới.
1.1.2. Mô học
Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến thường
được chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết. Mỗi tiểu thùy
chứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thùy tiếp với các nang
tuyến. Những ống bài xuất trong tiểu thùy thuộc các tiểu thùy gần nhau hợp
thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất gian tiểu thùy.
Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy hợp lại thành ống bài xuất.
Hình 1.2: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai
Nguồn: Ellis H, 2006 [36]
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc
theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy.
.