Đánh giá kết quả mổ vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay từ 10
- 131 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ NGÀNH: NT 62 72 53 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM NGỌC CHẤT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ký tên
Nguyễn Thị Hƣơng
.
.
i
MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT .................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. x
Đ T VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA ................................................................4
1.1.1. Hòm nhĩ ....................................................................................................5
1.1.2. Màng nhĩ ...................................................................................................5
1.1.3. Chuỗi xƣơng con ......................................................................................8
1.2. SINH LÝ TAI GIỮA .......................................................................................9
1.2.1. Sinh lý truyền âm .....................................................................................9
1.2.2. Sinh lý màng nhĩ .....................................................................................13
1.3. VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ .........................................................15
1.3.1. Sinh lý bệnh ............................................................................................16
1.3.2. Nguyên nhân ...........................................................................................16
1.3.3. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh ....................................................................17
1.3.4. Thay đổi thính lực trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ ...........................18
1.4. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT VÁ NHĨ ..........................................................19
1.4.1. Lịch sử ...................................................................................................19
1.4.2. Thuật ngữ................................................................................................19
1.4.3. Chỉ định ..................................................................................................20
1.4.4. Chống chỉ định ......................................................................................21
1.4.5. Các loại mảnh ghép ................................................................................22
.
.
ii
1.4.6. Kỹ thuật vá nhĩ Underlay .......................................................................22
1.5. CÁC NGHIỆM PHÁP KHẢO SÁT TAI GIỮA ...........................................24
1.5.1. Đo thính lực đơn âm tại ngƣỡng ............................................................25
1.5.2. Nhĩ lƣợng đồ ...........................................................................................26
1.5.3. Phản xạ cơ bàn đạp .................................................................................29
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC .........................35
1.6.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................................35
1.6.2. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ....................................................................35
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ....................... 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn nhận bệnh.............................................................................37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................38
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ..........................................................................38
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................38
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ..........................................................................38
2.2.5. Quy trình nghiên cứu ..............................................................................39
2.2.6. Quy trình phẫu thuật ...............................................................................40
2.2.7. Nội dung đánh giá kết quả ......................................................................44
2.2.8. Các biến số nghiên cứu...........................................................................46
2.2.9. Xử lý số liệu ...........................................................................................48
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...........................................................................48
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................49
3.1.1. Tuổi.........................................................................................................49
3.1.2. Giới tính ..................................................................................................50
3.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................50
.
.
iii
3.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................51
3.1.5. Thời gian chảy mủ tai ............................................................................51
3.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................52
3.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................53
3.1.8. Màng nhĩ còn lại .....................................................................................53
3.1.9. Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con .................................................................54
3.1.10. Loại phẫu thuật ....................................................................................54
3.1.11. Tai đối bên ............................................................................................55
3.1.12. Phân loại nghe kém trƣớc mổ ..............................................................55
3.1.13. Sức nghe trƣớc mổ ..............................................................................56
3.1.14. Nhĩ lƣợng đồ ........................................................................................57
3.1.15. Phản xạ cơ bàn đạp ...............................................................................58
3.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................58
3.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................58
3.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................59
3.2.3. Sau mổ 6 tháng .......................................................................................69
3.3. KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC
VÀ SAU MỔ 3 THÁNG...........................................................................................76
3.3.1. Tuổi.........................................................................................................76
3.3.2. Giới .........................................................................................................77
3.3.3. Tai bệnh ..................................................................................................77
3.3.4. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................78
3.3.5. Theo vị trí lỗ thủng .................................................................................79
3.3.6. Theo kích thƣớc lỗ thủng .......................................................................80
3.3.7. Tai đối bên ..............................................................................................81
3.3.8. Phân loại phẫu thuật ...............................................................................82
3.3.9. Phân loại nghe kém ................................................................................83
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................88
.
.
iv
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................88
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................89
4.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................89
4.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................89
4.1.5. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................90
4.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................90
4.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................90
4.1.8. Tình trạng màng nhĩ và chuỗi xƣơng con ..............................................91
4.1.9. Loại phẫu thuật .......................................................................................91
4.1.10. Nhóm bệnh trƣớc mổ............................................................................91
4.1.11. Sức nghe trƣớc mổ ...............................................................................92
4.1.12. Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ .........................................................................94
4.1.13. Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ...............................................................94
4.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................95
4.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................95
4.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................95
4.2.3. Sau mổ 6 tháng .....................................................................................100
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC VÀ SAU MỔ ..102
4.3.1. Tuổi.......................................................................................................102
4.3.2. Giới và bên tai bệnh .............................................................................102
4.3.3. Thời gian chảy mủ tai ...........................................................................102
4.3.4. Vị trí lỗ thủng .......................................................................................103
4.3.5. Kích thƣớc lỗ thủng ..............................................................................104
4.3.6. Tai đối bên ............................................................................................104
4.3.7. Phân loại phẫu thuật .............................................................................105
4.3.8. Phân loại nghe kém ..............................................................................106
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 108
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
HL Mức nghe
K-C Khí – cốt
PTA Trung bình sức nghe đƣờng khí
PXCBĐ Phản xạ cơ bàn đạp
TLĐ Thính lực đồ
TB Trung bình
TBĐK Trung bình đƣờng khí
TBĐX Trung bình đƣờng xƣơng
KCTB Khí - cốt trung bình
SPL Mức áp âm
SL Mức cảm nhận âm
VTGM Viêm tai giữa mạn
.
.
vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt
Computed Tomography scan CT scan Chụp cắt lớp điện toán
Pure Tone Audiometry PTA Trung bình sức nghe đƣờng
khí
Sensation level SL Mức cảm nhận âm
Sound pressure level SPL Mức áp âm
.
.
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thống kê tuổi .............................................................................................49
Bảng 3.2 Lý do vào viện ...........................................................................................51
Bảng 3.3 Thời gian chảy mủ tai ................................................................................51
Bảng 3.4 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.............................................................................52
Bảng 3.5 Màng nhĩ còn lại ........................................................................................53
Bảng 3.6 Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con ....................................................................54
Bảng 3.7 Loại phẫu thuật ..........................................................................................54
Bảng 3.8 Tình trạng tai đối bên .................................................................................55
Bảng 3.9 Trung bình sức nghe trƣớc phẫu thuật .......................................................56
Bảng 3.10 Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ ............................................................................57
Bảng 3.11 Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ..................................................................58
Bảng 3.12 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 1 tháng ..................................58
Bảng 3.13 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 3 tháng ..................................59
Bảng 3.14 Sức nghe sau mổ 3 tháng .........................................................................59
Bảng 3.15 Số bệnh nhân cải thiện sức nghe sau mổ 3 tháng ....................................61
Bảng 3.16 Mức độ cải thiện khoảng khí – cốt sau mổ 3 tháng .................................62
Bảng 3.17 Nhĩ lƣợng đồ sau mổ 3 tháng...................................................................64
Bảng 3.18 So sánh kiểu nhĩ lƣợng trƣớc và sau mổ 3 tháng.....................................64
Bảng 3.19 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng......65
Bảng 3.20 Sức nghe tăng trung bình sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng ...............66
Bảng 3.21 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 3 tháng .........................................................66
Bảng 3.22 So sánh kết quả phản xạ cơ bàn đạp trƣớc và sau mổ 3 tháng ................67
Bảng 3.23 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kết quả PXCBĐ ...67
Bảng 3.24 Sức nghe tăng trung bình theo kết quả PXCBĐ ......................................68
Bảng 3.25: Liên quan kiểu nhĩ lƣợng và phản xạ cơ bàn đạp ...................................68
Bảng 3.26 Tỷ lệ màng nhĩ kín sau mổ 6 tháng .........................................................69
Bảng 3.27 Sức nghe sau mổ 6 tháng .........................................................................70
Bảng 3.28 Sự cải thiện sức nghe sau mổ 6 tháng......................................................70
Bảng 3.29 Kết quả nhĩ lƣợng đồ sau mổ 6 tháng ......................................................74
.
.
viii
Bảng 3.30 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .........................................................74
Bảng 3.31 Sự thay đổi phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .....................................76
Bảng 3.32 Tuổi và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................76
Bảng 3.33 Giới và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................77
Bảng 3.34 Bên tai bệnh và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ...........77
Bảng 3.35 Thời gian chảy mủ tai và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................78
Bảng 3.36 Vị trí lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ.........79
Bảng 3.37 Kích thƣớc lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................80
Bảng 3.38 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo tình trạng tai còn lại
...................................................................................................................................81
Bảng 3.39 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại phẫu thuật ............82
Bảng 3.40 Cải thiện sức nghe sau mổ .......................................................................83
Bảng 3.41 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại nghe kém..............83
Bảng 3.42 Cải thiện sức nghe sau mổ theo phân loại nghe kém...............................85
.
.
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu tai .................................................................................................4
Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải .........................................................................6
Hình 1.3 Cấu trúc mô học màng nhĩ ...........................................................................7
Hình 1.4 Các xƣơng con ............................................................................................9
Hình 1.5 Trục chuyển động chuỗi xƣơng con ...........................................................11
Hình 1.6 Các vùng rung động của màng nhĩ.............................................................13
Hình 1.7. Các dạng thính lực đồ ................................................................................26
Hình 1.8. Phân loại nhĩ lƣợng đồ: Jerger-Liden........................................................28
Hình 1.9. Cung phản xạ âm cùng bên và đối bên, âm kích thích ở tai phải .............30
Hình 1.10 Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ....................................................................32
Hình 1.11 Mô hình dụng cụ đo phản xạ cơ bàn đạp .................................................33
Hình 2.1 Bàn dụng cụ phẫu thuật tai .........................................................................39
Hình 2.2 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ ........................................................................42
Hình 2.3 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ (tiếp) ..............................................................43
Hình 2.4 Hình nội soi màng nhĩ trƣớc và sau mổ .....................................................46
Hình 2.5 Kích thƣớc lỗ thủng....................................................................................47
Hình 3.1 Vị trí lỗ thủng .............................................................................................52
Hình 3.2 Màng nhĩ còn lại.........................................................................................54
Hình 3.3: Hình nội soi bệnh nhân thủng lại màng nhĩ sau mổ 6 tháng. ....................69
.
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi ......................................................................................49
Biểu đồ 3.2 Giới tính .................................................................................................50
Biểu đồ 3.3 Vị trí tai bệnh .........................................................................................50
Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện .....................................................................................51
Biểu đồ 3.5 Kích thƣớc lỗ thủng ...............................................................................53
Biểu đồ 3.6 Nhóm bệnh trƣớc mổ .............................................................................55
Biểu đồ 3.7 Sức nghe trƣớc phẫu thuật theo tần số...................................................56
Biểu đồ 3.8 Độ nghe kém trƣớc mổ ..........................................................................57
Biểu đồ 3.9 So sánh sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ 3 tháng ..........................60
Biểu đồ 3.10 So sánh sức nghe đƣờng khí – đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 3 tháng
theo tần số âm thanh ..................................................................................................60
Biểu đồ 3.11 So sánh trung bình khoảng khí – cốt trƣớc và sau mổ theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................61
Biểu đồ 3.12 Phân loại nghe kém sau mổ 3 tháng so với trƣớc mổ ..........................63
Biểu đồ 3.13 So sánh sức nghe đƣờng khí trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................71
Biểu đồ 3.14 So sánh sức nghe đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số
âm thanh ....................................................................................................................72
Biểu đồ 3.15 So sánh khoảng khí – cốt đạo trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................72
Biểu đồ 3.16 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo vị trí lỗ thủng..80
Biểu đồ 3.17 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo kích thƣớc lỗ
thủng ..........................................................................................................................81
Biểu đồ 3.18 Phân loại nghe kém và sức nghe trƣớc mổ ..........................................84
Biểu đồ 3.19 Độ nghe kém trƣớc mổ theo các nhóm................................................85
Biểu đồ 3.20 Thay đổi sức nghe nhóm dẫn truyền trƣớc và sau mổ 3 tháng ............86
Biểu đồ 3.21 Thay đổi sức nghe nhóm hỗn hợp trƣớc và sau mổ 3 tháng................87
.
.
1
Đ T VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn (VTGM) thủng nhĩ là bệnh lý thƣờng gặp trên toàn thế
giới, đặc biệt ở các nƣớc chậm hay đang phát triển, trong đó có Việt Nam [7]. Bệnh
tuy không gây ra tử vong, song để lại nhiều di chứng nặng nề nhƣ nghe kém, ù tai,..
ảnh hƣởng đến sinh hoạt, học tập cũng nhƣ giao tiếp trong xã hội [11].
Màng nhĩ là một cấu trúc quan trọng của hệ thống dẫn truyền âm thanh.
Ngoài chức năng nghe, màng nhĩ còn có vai trò quan trọng trong sự bảo vệ tai giữa.
Lỗ thủng màng nhĩ có thể xuất hiện sau viêm tai giữa cấp, VTGM hoặc chấn thƣơng
[33]. Thủng nhĩ liên quan đến VTGM thƣờng khó liền và có thể cần phẫu thuật vá
màng nhĩ. Đóng lỗ thủng màng nhĩ giúp ngăn chặn những biến chứng tiềm ẩn do
VTGM gây ra [39],[44].
Từ khi phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ra đời, bệnh lý VTGM thủng nhĩ đƣợc
giải quyết rất hiệu quả, tỷ lệ liền kín lỗ thủng màng nhĩ ngày càng cao hơn, sức
nghe của ngƣời bệnh cũng đƣợc phục hồi ngày một tốt hơn [11]. Đây là một kỹ
thuật an toàn với rất ít biến chứng. Có 2 kỹ thuật thƣờng xuyên đƣợc sử dụng để vá
nhĩ là Underlay và Overlay. Kỹ thuật Underlay đƣợc sử dụng rộng rãi hơn hẳn vì kỹ
thuật đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao [46]. Hiện nay ở nƣớc ta, phẫu thuật
tạo hình màng nhĩ kiểu Underlay đƣợc thực hiện tại khắp các cơ sở Tai mũi họng;
kết quả thu đƣợc cho thấy tỷ lệ màng nhĩ đóng kín khá cao song phục hồi chức năng
nghe vẫn còn nhiều chênh lệch và chƣa giải thích đƣợc kết quả này [1].
Các nghiên cứu trong nƣớc và quốc tế đa phần chú trọng đến đánh giá sự cải
thiện về thính lực đồ và tỷ lệ liền kín màng nhĩ, hoạt động của tai giữa còn chƣa
nhận đƣợc nhiều sự quan tâm [1]. Hai phƣơng tiện hiện nay thƣờng dùng để đánh
giá hoạt động của tai giữa đó là nhĩ lƣợng đồ và phản xạ cơ bàn đạp (PXCBĐ). Đây
là các phƣơng pháp thăm dò chức năng thao tác đơn giản, khách quan, không xâm
lấn đến ngƣời bệnh [2]. Kết quả nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ thu đƣợc kết hợp lâm sàng
sẽ giúp các bác sĩ hiểu đƣợc vì sao sức nghe tăng ít hay không tăng dù màng nhĩ
liền tốt, giúp đƣa ra tƣ vấn và điều trị hiệu quả.
.
.
2
Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh mỗi năm có hàng nghìn ca can thiệp
phẫu thuật tạo hình màng nhĩ cho bệnh nhân VTGM thủng nhĩ và ghi nhận hầu hết
các trƣờng hợp sức nghe đƣợc cải thiện, bƣớc đầu theo dõi chúng tôi cũng ghi nhận
có sự thay đổi nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ ở bệnh nhân VTGM thủng nhĩ, để đánh giá
rõ hơn sự thay đổi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020 TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH” với các mục
tiêu nghiên cứu sau:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
- Đánh giá kết quả mổ vá nhĩ đơn thuần kiểu Underlay từ 10/2019 đến 6/2020
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
- Khảo sát thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ trƣớc phẫu thuật.
- Khảo sát kết quả lành màng nhĩ, sự thay đổi thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và
PXCBĐ sau phẫu thuật.
- Khảo sát một số yếu tố liên quan đến thính lực trƣớc và sau phẫu thuật.
.
.
4
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai gồm có ba phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.
Hình 1.1 Giải phẫu tai [48]
- Tai ngoài: thu nhận và dẫn truyền sóng âm, bao gồm vành tai và ống tai
ngoài. Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ, gồm
có hai phần: phần sụn ở hai phần ba ngoài và phần xƣơng ở một phần ba trong.
- Tai giữa: dẫn truyền sóng âm từ tai ngoài đến ốc tai, bao gồm: hòm nhĩ, vòi
nhĩ và xƣơng chũm.
- Tai trong: tiếp nhận và chuyển sóng âm thành xung động điện, nằm ở đáy
xƣơng thái dƣơng, bao gồm tiền đình và ốc tai.
.
.
5
1.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xƣơng nằm trong xƣơng đá, phía trƣớc thông với thành bên
họng – mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xƣơng chũm bởi một
cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ giống một cái trống hình dẹp có 6 thành nằm theo
mặt phẳng đứng dọc chếch từ trƣớc ra sau.
Hòm nhĩ đƣợc chia làm 3 tầng: tầng trên hay còn gọi là thƣợng nhĩ, có chứa hệ
thống xƣơng con, tầng giữa và dƣới là trung nhĩ và hạ nhĩ. Giữa thƣợng nhĩ và trung
nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thƣợng nhĩ – nhĩ, đây là nơi hẹp nhất của hòm nhĩ.
Màng nhĩ và hệ thống xƣơng con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm từ sóng
âm chuyển thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong [8].
1.1.2. Màng nhĩ [2],[8],[11],[15]
1.1.2.1 Cấu trúc đại thể
Màng nhĩ là một màng mỏng, nhƣng dai, chắc và cứng, có màu hơi xám, sáng
bóng và trong, có 2 dạng là hình tròn và hình bầu dục. Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ
lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ, là đầu tận cùng của cán búa. Đƣờng kính dọc của
màng nhĩ dọc theo chiều dài cán búa khoảng 9 – 10 mm, đƣờng kính ngang 8 – 9
mm, nằm nghiêng hơi ngả về phía trƣớc và phía ngoài, hợp với thành trên ống tai
ngoài một góc 157,4 ± 7,49º và hợp với thành dƣới ống tai ngoài một góc 48,08 ±
9,38º.
Màng nhĩ có hai phần, phần trên nhỏ, mỏng và mềm gọi là màng chùng và phần
dƣới lớn và dày gọi là màng căng, ngăn cách bởi dây chằng nhĩ búa trƣớc và nhĩ
búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xƣơng của
thành trên ống tai.
.
.
6
Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải [42]
1.1.2.2. Cấu trúc vi thể
Màng nhĩ gồm có 3 lớp: lớp biểu mô gai, lớp đệm và lớp niêm mạc. Phía ngoài là
lớp biểu mô gai lát tầng sừng hóa liên tiếp với ống tai ngoài, phía trong là lớp niêm
mạc biểu mô trụ đơn và giữa hai lớp biểu mô là lớp đệm có cấu trúc khác nhau giữa
màng chùng và màng căng.
Ở màng chùng, lớp đệm gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, bao gồm tổ chức sợi,
mạch máu, thần kinh, không có lớp sợi, ở đây có các sợi đàn hồi giúp thay đổi kích
thƣớc. Ở màng căng, lớp giữa là lớp sợi, dày 100 µm, có 4 loại sợi, từ ngoài vào
trong là sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi vòng và sợi tia nối vòng sụn với cán búa,
những sợi này cấu tạo bởi collagen giúp màng nhĩ rung.
Lớp sợi dày ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi, gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ. Lớp
sợi có đặc tính tăng trƣởng tế bào và đặc tính di cƣ, chịu trách nhiệm về tự làm sạch
và thay thế. Ngoài ra, trong lớp sợi còn có yếu tố tăng trƣởng biểu mô (EGF) và yếu
tố tăng trƣởng nguyên bào sợi (FGF) giúp thúc đẩy quá trình làm lành lỗ thủng
màng nhĩ.
.
.
7
Hình 1.3 Cấu trúc mô học màng nhĩ [3]
1.1.2.3. Hệ mạch
Có hai nguồn cấp máu chủ yếu cho lớp ngoài cùng của màng nhĩ là đám rối dƣới
và đám rối ngoài. Đám rối dƣới (nhánh trâm chũm của động mạch tai sau) cho
những nhánh hƣớng tâm nhỏ đi vào xung quanh khung nhĩ cung cấp máu cho nửa
trƣớc màng nhĩ. Đám rối ngoài tạo nên bởi nhánh nhĩ động mạch tai sâu và động
mạch cán búa (chạy dọc theo màng chùng, cán búa và nhiều nhánh hƣớng tâm đi
vào màng nhĩ từ phía ngoài) cung cấp máu cho nửa sau màng nhĩ. Nửa sau màng
nhĩ đƣợc tƣới máu tốt hơn nửa trƣớc.
Lớp trong cùng (lớp niêm mạc) của màng nhĩ đƣợc cung cấp máu bởi các nhánh
từ nhánh nhĩ trƣớc của động mạch hàm trong, nhánh trâm chũm của động mạch tai
sau.
Hệ tĩnh mạch nằm song song với các động mạch.
1.1.2.4. Phân bố thần kinh
Ở mặt ngoài màng nhĩ, nửa trƣớc có nhánh tai – thái dƣơng của dây thần kinh
hàm dƣới, nửa sau có dây thần kinh Arnold (nhánh tai của dây thần kinh X) chi
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---
NGUYỄN THỊ HƢƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ NGÀNH: NT 62 72 53 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM NGỌC CHẤT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ký tên
Nguyễn Thị Hƣơng
.
.
i
MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT .................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. x
Đ T VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA ................................................................4
1.1.1. Hòm nhĩ ....................................................................................................5
1.1.2. Màng nhĩ ...................................................................................................5
1.1.3. Chuỗi xƣơng con ......................................................................................8
1.2. SINH LÝ TAI GIỮA .......................................................................................9
1.2.1. Sinh lý truyền âm .....................................................................................9
1.2.2. Sinh lý màng nhĩ .....................................................................................13
1.3. VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ .........................................................15
1.3.1. Sinh lý bệnh ............................................................................................16
1.3.2. Nguyên nhân ...........................................................................................16
1.3.3. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh ....................................................................17
1.3.4. Thay đổi thính lực trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ ...........................18
1.4. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT VÁ NHĨ ..........................................................19
1.4.1. Lịch sử ...................................................................................................19
1.4.2. Thuật ngữ................................................................................................19
1.4.3. Chỉ định ..................................................................................................20
1.4.4. Chống chỉ định ......................................................................................21
1.4.5. Các loại mảnh ghép ................................................................................22
.
.
ii
1.4.6. Kỹ thuật vá nhĩ Underlay .......................................................................22
1.5. CÁC NGHIỆM PHÁP KHẢO SÁT TAI GIỮA ...........................................24
1.5.1. Đo thính lực đơn âm tại ngƣỡng ............................................................25
1.5.2. Nhĩ lƣợng đồ ...........................................................................................26
1.5.3. Phản xạ cơ bàn đạp .................................................................................29
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC .........................35
1.6.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................................35
1.6.2. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ....................................................................35
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ....................... 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn nhận bệnh.............................................................................37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................38
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ..........................................................................38
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................38
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ..........................................................................38
2.2.5. Quy trình nghiên cứu ..............................................................................39
2.2.6. Quy trình phẫu thuật ...............................................................................40
2.2.7. Nội dung đánh giá kết quả ......................................................................44
2.2.8. Các biến số nghiên cứu...........................................................................46
2.2.9. Xử lý số liệu ...........................................................................................48
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...........................................................................48
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................49
3.1.1. Tuổi.........................................................................................................49
3.1.2. Giới tính ..................................................................................................50
3.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................50
.
.
iii
3.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................51
3.1.5. Thời gian chảy mủ tai ............................................................................51
3.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................52
3.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................53
3.1.8. Màng nhĩ còn lại .....................................................................................53
3.1.9. Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con .................................................................54
3.1.10. Loại phẫu thuật ....................................................................................54
3.1.11. Tai đối bên ............................................................................................55
3.1.12. Phân loại nghe kém trƣớc mổ ..............................................................55
3.1.13. Sức nghe trƣớc mổ ..............................................................................56
3.1.14. Nhĩ lƣợng đồ ........................................................................................57
3.1.15. Phản xạ cơ bàn đạp ...............................................................................58
3.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................58
3.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................58
3.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................59
3.2.3. Sau mổ 6 tháng .......................................................................................69
3.3. KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC
VÀ SAU MỔ 3 THÁNG...........................................................................................76
3.3.1. Tuổi.........................................................................................................76
3.3.2. Giới .........................................................................................................77
3.3.3. Tai bệnh ..................................................................................................77
3.3.4. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................78
3.3.5. Theo vị trí lỗ thủng .................................................................................79
3.3.6. Theo kích thƣớc lỗ thủng .......................................................................80
3.3.7. Tai đối bên ..............................................................................................81
3.3.8. Phân loại phẫu thuật ...............................................................................82
3.3.9. Phân loại nghe kém ................................................................................83
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................88
.
.
iv
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................88
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................89
4.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................89
4.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................89
4.1.5. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................90
4.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................90
4.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................90
4.1.8. Tình trạng màng nhĩ và chuỗi xƣơng con ..............................................91
4.1.9. Loại phẫu thuật .......................................................................................91
4.1.10. Nhóm bệnh trƣớc mổ............................................................................91
4.1.11. Sức nghe trƣớc mổ ...............................................................................92
4.1.12. Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ .........................................................................94
4.1.13. Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ...............................................................94
4.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................95
4.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................95
4.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................95
4.2.3. Sau mổ 6 tháng .....................................................................................100
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC VÀ SAU MỔ ..102
4.3.1. Tuổi.......................................................................................................102
4.3.2. Giới và bên tai bệnh .............................................................................102
4.3.3. Thời gian chảy mủ tai ...........................................................................102
4.3.4. Vị trí lỗ thủng .......................................................................................103
4.3.5. Kích thƣớc lỗ thủng ..............................................................................104
4.3.6. Tai đối bên ............................................................................................104
4.3.7. Phân loại phẫu thuật .............................................................................105
4.3.8. Phân loại nghe kém ..............................................................................106
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 108
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
HL Mức nghe
K-C Khí – cốt
PTA Trung bình sức nghe đƣờng khí
PXCBĐ Phản xạ cơ bàn đạp
TLĐ Thính lực đồ
TB Trung bình
TBĐK Trung bình đƣờng khí
TBĐX Trung bình đƣờng xƣơng
KCTB Khí - cốt trung bình
SPL Mức áp âm
SL Mức cảm nhận âm
VTGM Viêm tai giữa mạn
.
.
vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt
Computed Tomography scan CT scan Chụp cắt lớp điện toán
Pure Tone Audiometry PTA Trung bình sức nghe đƣờng
khí
Sensation level SL Mức cảm nhận âm
Sound pressure level SPL Mức áp âm
.
.
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thống kê tuổi .............................................................................................49
Bảng 3.2 Lý do vào viện ...........................................................................................51
Bảng 3.3 Thời gian chảy mủ tai ................................................................................51
Bảng 3.4 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.............................................................................52
Bảng 3.5 Màng nhĩ còn lại ........................................................................................53
Bảng 3.6 Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con ....................................................................54
Bảng 3.7 Loại phẫu thuật ..........................................................................................54
Bảng 3.8 Tình trạng tai đối bên .................................................................................55
Bảng 3.9 Trung bình sức nghe trƣớc phẫu thuật .......................................................56
Bảng 3.10 Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ ............................................................................57
Bảng 3.11 Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ..................................................................58
Bảng 3.12 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 1 tháng ..................................58
Bảng 3.13 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 3 tháng ..................................59
Bảng 3.14 Sức nghe sau mổ 3 tháng .........................................................................59
Bảng 3.15 Số bệnh nhân cải thiện sức nghe sau mổ 3 tháng ....................................61
Bảng 3.16 Mức độ cải thiện khoảng khí – cốt sau mổ 3 tháng .................................62
Bảng 3.17 Nhĩ lƣợng đồ sau mổ 3 tháng...................................................................64
Bảng 3.18 So sánh kiểu nhĩ lƣợng trƣớc và sau mổ 3 tháng.....................................64
Bảng 3.19 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng......65
Bảng 3.20 Sức nghe tăng trung bình sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng ...............66
Bảng 3.21 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 3 tháng .........................................................66
Bảng 3.22 So sánh kết quả phản xạ cơ bàn đạp trƣớc và sau mổ 3 tháng ................67
Bảng 3.23 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kết quả PXCBĐ ...67
Bảng 3.24 Sức nghe tăng trung bình theo kết quả PXCBĐ ......................................68
Bảng 3.25: Liên quan kiểu nhĩ lƣợng và phản xạ cơ bàn đạp ...................................68
Bảng 3.26 Tỷ lệ màng nhĩ kín sau mổ 6 tháng .........................................................69
Bảng 3.27 Sức nghe sau mổ 6 tháng .........................................................................70
Bảng 3.28 Sự cải thiện sức nghe sau mổ 6 tháng......................................................70
Bảng 3.29 Kết quả nhĩ lƣợng đồ sau mổ 6 tháng ......................................................74
.
.
viii
Bảng 3.30 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .........................................................74
Bảng 3.31 Sự thay đổi phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .....................................76
Bảng 3.32 Tuổi và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................76
Bảng 3.33 Giới và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................77
Bảng 3.34 Bên tai bệnh và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ...........77
Bảng 3.35 Thời gian chảy mủ tai và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................78
Bảng 3.36 Vị trí lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ.........79
Bảng 3.37 Kích thƣớc lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................80
Bảng 3.38 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo tình trạng tai còn lại
...................................................................................................................................81
Bảng 3.39 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại phẫu thuật ............82
Bảng 3.40 Cải thiện sức nghe sau mổ .......................................................................83
Bảng 3.41 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại nghe kém..............83
Bảng 3.42 Cải thiện sức nghe sau mổ theo phân loại nghe kém...............................85
.
.
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu tai .................................................................................................4
Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải .........................................................................6
Hình 1.3 Cấu trúc mô học màng nhĩ ...........................................................................7
Hình 1.4 Các xƣơng con ............................................................................................9
Hình 1.5 Trục chuyển động chuỗi xƣơng con ...........................................................11
Hình 1.6 Các vùng rung động của màng nhĩ.............................................................13
Hình 1.7. Các dạng thính lực đồ ................................................................................26
Hình 1.8. Phân loại nhĩ lƣợng đồ: Jerger-Liden........................................................28
Hình 1.9. Cung phản xạ âm cùng bên và đối bên, âm kích thích ở tai phải .............30
Hình 1.10 Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ....................................................................32
Hình 1.11 Mô hình dụng cụ đo phản xạ cơ bàn đạp .................................................33
Hình 2.1 Bàn dụng cụ phẫu thuật tai .........................................................................39
Hình 2.2 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ ........................................................................42
Hình 2.3 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ (tiếp) ..............................................................43
Hình 2.4 Hình nội soi màng nhĩ trƣớc và sau mổ .....................................................46
Hình 2.5 Kích thƣớc lỗ thủng....................................................................................47
Hình 3.1 Vị trí lỗ thủng .............................................................................................52
Hình 3.2 Màng nhĩ còn lại.........................................................................................54
Hình 3.3: Hình nội soi bệnh nhân thủng lại màng nhĩ sau mổ 6 tháng. ....................69
.
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi ......................................................................................49
Biểu đồ 3.2 Giới tính .................................................................................................50
Biểu đồ 3.3 Vị trí tai bệnh .........................................................................................50
Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện .....................................................................................51
Biểu đồ 3.5 Kích thƣớc lỗ thủng ...............................................................................53
Biểu đồ 3.6 Nhóm bệnh trƣớc mổ .............................................................................55
Biểu đồ 3.7 Sức nghe trƣớc phẫu thuật theo tần số...................................................56
Biểu đồ 3.8 Độ nghe kém trƣớc mổ ..........................................................................57
Biểu đồ 3.9 So sánh sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ 3 tháng ..........................60
Biểu đồ 3.10 So sánh sức nghe đƣờng khí – đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 3 tháng
theo tần số âm thanh ..................................................................................................60
Biểu đồ 3.11 So sánh trung bình khoảng khí – cốt trƣớc và sau mổ theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................61
Biểu đồ 3.12 Phân loại nghe kém sau mổ 3 tháng so với trƣớc mổ ..........................63
Biểu đồ 3.13 So sánh sức nghe đƣờng khí trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................71
Biểu đồ 3.14 So sánh sức nghe đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số
âm thanh ....................................................................................................................72
Biểu đồ 3.15 So sánh khoảng khí – cốt đạo trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................72
Biểu đồ 3.16 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo vị trí lỗ thủng..80
Biểu đồ 3.17 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo kích thƣớc lỗ
thủng ..........................................................................................................................81
Biểu đồ 3.18 Phân loại nghe kém và sức nghe trƣớc mổ ..........................................84
Biểu đồ 3.19 Độ nghe kém trƣớc mổ theo các nhóm................................................85
Biểu đồ 3.20 Thay đổi sức nghe nhóm dẫn truyền trƣớc và sau mổ 3 tháng ............86
Biểu đồ 3.21 Thay đổi sức nghe nhóm hỗn hợp trƣớc và sau mổ 3 tháng................87
.
.
1
Đ T VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn (VTGM) thủng nhĩ là bệnh lý thƣờng gặp trên toàn thế
giới, đặc biệt ở các nƣớc chậm hay đang phát triển, trong đó có Việt Nam [7]. Bệnh
tuy không gây ra tử vong, song để lại nhiều di chứng nặng nề nhƣ nghe kém, ù tai,..
ảnh hƣởng đến sinh hoạt, học tập cũng nhƣ giao tiếp trong xã hội [11].
Màng nhĩ là một cấu trúc quan trọng của hệ thống dẫn truyền âm thanh.
Ngoài chức năng nghe, màng nhĩ còn có vai trò quan trọng trong sự bảo vệ tai giữa.
Lỗ thủng màng nhĩ có thể xuất hiện sau viêm tai giữa cấp, VTGM hoặc chấn thƣơng
[33]. Thủng nhĩ liên quan đến VTGM thƣờng khó liền và có thể cần phẫu thuật vá
màng nhĩ. Đóng lỗ thủng màng nhĩ giúp ngăn chặn những biến chứng tiềm ẩn do
VTGM gây ra [39],[44].
Từ khi phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ra đời, bệnh lý VTGM thủng nhĩ đƣợc
giải quyết rất hiệu quả, tỷ lệ liền kín lỗ thủng màng nhĩ ngày càng cao hơn, sức
nghe của ngƣời bệnh cũng đƣợc phục hồi ngày một tốt hơn [11]. Đây là một kỹ
thuật an toàn với rất ít biến chứng. Có 2 kỹ thuật thƣờng xuyên đƣợc sử dụng để vá
nhĩ là Underlay và Overlay. Kỹ thuật Underlay đƣợc sử dụng rộng rãi hơn hẳn vì kỹ
thuật đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao [46]. Hiện nay ở nƣớc ta, phẫu thuật
tạo hình màng nhĩ kiểu Underlay đƣợc thực hiện tại khắp các cơ sở Tai mũi họng;
kết quả thu đƣợc cho thấy tỷ lệ màng nhĩ đóng kín khá cao song phục hồi chức năng
nghe vẫn còn nhiều chênh lệch và chƣa giải thích đƣợc kết quả này [1].
Các nghiên cứu trong nƣớc và quốc tế đa phần chú trọng đến đánh giá sự cải
thiện về thính lực đồ và tỷ lệ liền kín màng nhĩ, hoạt động của tai giữa còn chƣa
nhận đƣợc nhiều sự quan tâm [1]. Hai phƣơng tiện hiện nay thƣờng dùng để đánh
giá hoạt động của tai giữa đó là nhĩ lƣợng đồ và phản xạ cơ bàn đạp (PXCBĐ). Đây
là các phƣơng pháp thăm dò chức năng thao tác đơn giản, khách quan, không xâm
lấn đến ngƣời bệnh [2]. Kết quả nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ thu đƣợc kết hợp lâm sàng
sẽ giúp các bác sĩ hiểu đƣợc vì sao sức nghe tăng ít hay không tăng dù màng nhĩ
liền tốt, giúp đƣa ra tƣ vấn và điều trị hiệu quả.
.
.
2
Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh mỗi năm có hàng nghìn ca can thiệp
phẫu thuật tạo hình màng nhĩ cho bệnh nhân VTGM thủng nhĩ và ghi nhận hầu hết
các trƣờng hợp sức nghe đƣợc cải thiện, bƣớc đầu theo dõi chúng tôi cũng ghi nhận
có sự thay đổi nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ ở bệnh nhân VTGM thủng nhĩ, để đánh giá
rõ hơn sự thay đổi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020 TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH” với các mục
tiêu nghiên cứu sau:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
- Đánh giá kết quả mổ vá nhĩ đơn thuần kiểu Underlay từ 10/2019 đến 6/2020
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
- Khảo sát thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ trƣớc phẫu thuật.
- Khảo sát kết quả lành màng nhĩ, sự thay đổi thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và
PXCBĐ sau phẫu thuật.
- Khảo sát một số yếu tố liên quan đến thính lực trƣớc và sau phẫu thuật.
.
.
4
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai gồm có ba phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.
Hình 1.1 Giải phẫu tai [48]
- Tai ngoài: thu nhận và dẫn truyền sóng âm, bao gồm vành tai và ống tai
ngoài. Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ, gồm
có hai phần: phần sụn ở hai phần ba ngoài và phần xƣơng ở một phần ba trong.
- Tai giữa: dẫn truyền sóng âm từ tai ngoài đến ốc tai, bao gồm: hòm nhĩ, vòi
nhĩ và xƣơng chũm.
- Tai trong: tiếp nhận và chuyển sóng âm thành xung động điện, nằm ở đáy
xƣơng thái dƣơng, bao gồm tiền đình và ốc tai.
.
.
5
1.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xƣơng nằm trong xƣơng đá, phía trƣớc thông với thành bên
họng – mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xƣơng chũm bởi một
cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ giống một cái trống hình dẹp có 6 thành nằm theo
mặt phẳng đứng dọc chếch từ trƣớc ra sau.
Hòm nhĩ đƣợc chia làm 3 tầng: tầng trên hay còn gọi là thƣợng nhĩ, có chứa hệ
thống xƣơng con, tầng giữa và dƣới là trung nhĩ và hạ nhĩ. Giữa thƣợng nhĩ và trung
nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thƣợng nhĩ – nhĩ, đây là nơi hẹp nhất của hòm nhĩ.
Màng nhĩ và hệ thống xƣơng con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm từ sóng
âm chuyển thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong [8].
1.1.2. Màng nhĩ [2],[8],[11],[15]
1.1.2.1 Cấu trúc đại thể
Màng nhĩ là một màng mỏng, nhƣng dai, chắc và cứng, có màu hơi xám, sáng
bóng và trong, có 2 dạng là hình tròn và hình bầu dục. Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ
lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ, là đầu tận cùng của cán búa. Đƣờng kính dọc của
màng nhĩ dọc theo chiều dài cán búa khoảng 9 – 10 mm, đƣờng kính ngang 8 – 9
mm, nằm nghiêng hơi ngả về phía trƣớc và phía ngoài, hợp với thành trên ống tai
ngoài một góc 157,4 ± 7,49º và hợp với thành dƣới ống tai ngoài một góc 48,08 ±
9,38º.
Màng nhĩ có hai phần, phần trên nhỏ, mỏng và mềm gọi là màng chùng và phần
dƣới lớn và dày gọi là màng căng, ngăn cách bởi dây chằng nhĩ búa trƣớc và nhĩ
búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xƣơng của
thành trên ống tai.
.
.
6
Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải [42]
1.1.2.2. Cấu trúc vi thể
Màng nhĩ gồm có 3 lớp: lớp biểu mô gai, lớp đệm và lớp niêm mạc. Phía ngoài là
lớp biểu mô gai lát tầng sừng hóa liên tiếp với ống tai ngoài, phía trong là lớp niêm
mạc biểu mô trụ đơn và giữa hai lớp biểu mô là lớp đệm có cấu trúc khác nhau giữa
màng chùng và màng căng.
Ở màng chùng, lớp đệm gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, bao gồm tổ chức sợi,
mạch máu, thần kinh, không có lớp sợi, ở đây có các sợi đàn hồi giúp thay đổi kích
thƣớc. Ở màng căng, lớp giữa là lớp sợi, dày 100 µm, có 4 loại sợi, từ ngoài vào
trong là sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi vòng và sợi tia nối vòng sụn với cán búa,
những sợi này cấu tạo bởi collagen giúp màng nhĩ rung.
Lớp sợi dày ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi, gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ. Lớp
sợi có đặc tính tăng trƣởng tế bào và đặc tính di cƣ, chịu trách nhiệm về tự làm sạch
và thay thế. Ngoài ra, trong lớp sợi còn có yếu tố tăng trƣởng biểu mô (EGF) và yếu
tố tăng trƣởng nguyên bào sợi (FGF) giúp thúc đẩy quá trình làm lành lỗ thủng
màng nhĩ.
.
.
7
Hình 1.3 Cấu trúc mô học màng nhĩ [3]
1.1.2.3. Hệ mạch
Có hai nguồn cấp máu chủ yếu cho lớp ngoài cùng của màng nhĩ là đám rối dƣới
và đám rối ngoài. Đám rối dƣới (nhánh trâm chũm của động mạch tai sau) cho
những nhánh hƣớng tâm nhỏ đi vào xung quanh khung nhĩ cung cấp máu cho nửa
trƣớc màng nhĩ. Đám rối ngoài tạo nên bởi nhánh nhĩ động mạch tai sâu và động
mạch cán búa (chạy dọc theo màng chùng, cán búa và nhiều nhánh hƣớng tâm đi
vào màng nhĩ từ phía ngoài) cung cấp máu cho nửa sau màng nhĩ. Nửa sau màng
nhĩ đƣợc tƣới máu tốt hơn nửa trƣớc.
Lớp trong cùng (lớp niêm mạc) của màng nhĩ đƣợc cung cấp máu bởi các nhánh
từ nhánh nhĩ trƣớc của động mạch hàm trong, nhánh trâm chũm của động mạch tai
sau.
Hệ tĩnh mạch nằm song song với các động mạch.
1.1.2.4. Phân bố thần kinh
Ở mặt ngoài màng nhĩ, nửa trƣớc có nhánh tai – thái dƣơng của dây thần kinh
hàm dƣới, nửa sau có dây thần kinh Arnold (nhánh tai của dây thần kinh X) chi
.