Đánh giá kết quả lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn
- 129 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
PGS.TS. PHẠM VĂN KHOA
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2020
Tác giả
Trần Thị Đăng Ngọc
.
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH…………………….. ii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………….... iii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………….. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ……………………………………….... v
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………….... 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ……………………………………….. 4
1.2. Bệnh lý hoại tử tủy……………………………….……………………. 5
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tuỷ…………………….……………………… 6
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tuỷ……………………………………7
1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ…………………………. 7
1.3.1. Phân loại……………………………………………………………. 8
1.3.2. Thang điểm đánh giá viêm quanh chóp trên X quang……………… 9
1.3.3. Viêm quanh chóp mạn tính………………………………………… 9
1.4. Điều trị nội nha và các yếu tố liên quan…………………………….... 11
1.4.1. Cô lập răng………….……………………………………………....11
1.4.2. Tạo dạng hệ thống ống tuỷ………………………………………….12
1.4.3. Làm sạch hệ thống ống tuỷ…………………………………………17
1.4.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ……………………………………….... 25
1.5. Các nghiên cứu liên quan…………………………………………….. 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 30
.
.
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………..…..30
2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn………………..………………………….….. 30
2.1.2. Tiêu chu n loại trừ…………………………………………….…...30
2.1.3. Ước lượng cỡ mẫu…………………………………………….…... 31
2.1.4. Cách chọn mẫu………………………………………………….… 31
2.2. Phư ng tiện và vật liệu nghiên cứu…………………………………... 31
2.2.1. Phư ng tiện……………………………………………………….. 31
2.2.2. Vật liệu……………………………………………………………. 34
2.3. Phư ng pháp nghiên cứu……………………………………………... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 34
2.3.2. Quy trình điều trị………………………………………………….. 34
2.3.3. Quy trình nghiên cứu…………………………………………….... 37
2.3.4. Mô tả biến số nghiên cứu…………………………………………. 41
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………. 43
2.4. Tiêu chu n đánh giá nghiên cứu……………………………………... 43
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………. 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………... 47
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………… 47
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………………. 47
3.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn……………………….. 48
3.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn…………... 49
3.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 50
3.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 51
3.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 51
3.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 51
3.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 54
.
.
3.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9…………………………………………….. 54
3.3.1. Thời điểm T0………………….………………………..…………. 54
3.3.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 54
3.3.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 55
3.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 55
3.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T1, T3, T6, T9…………………………………….…...……… 58
3.4.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 58
3.4.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 61
3.4.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 61
3.4.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 61
3.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………..………………....…… 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………..………. 64
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………. 64
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………….……. 64
4.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn…………………..…… 66
4.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn………..….. 67
4.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 68
4.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 68
4.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 70
4.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 70
4.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 70
.
.
4.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9……………………………………..………. 71
4.3.1. Thời điểm T0……………………………………………..………... 72
4.3.2. Thời điểm T3……………………………………………………….. 72
4.3.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 73
4.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………...74
4.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm
T1, T3, T6, T9…………………………………………...…………….. 78
4.4.1. Thời điểm T1………………………………………………………...78
4.4.2. Thời điểm T3………………………………………………………...79
4.4.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 79
4.4.4. Thời điểm T9……………………………………………………….. 80
4.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………………………............... 83
KẾT LUẬN……………………………………………………………...….. 89
KIẾN NGHỊ……………………………...…………………………………. 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ATP Adenosine triphosphate
Ca(OH)2 Calcium hydroxide
CHX Chlohexidine
CO2 Carbon dioxide
CS Cộng sự
CBCT Cone Beam Computer Technology
Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
ĐKNLN Đường kính ngang lớn nhất
E. Enterococcus
EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
F. Fusobacterium
GIC Glass Ionomer Cement
GP Gutta Percha
HIV Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
NaOCl Sodium hypochlorite
NiTi Nickel-Titanium
PAI Periapical index
Chỉ số viêm quanh chóp
S. Streptococcus
SEM Scanning Electron Mocroscope
Kính hiển vi điện tử quét
TBHTOT Trám bít hệ thống ống tuỷ
VAS Visual Analog Scale
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
Chỉ số đánh giá viêm quanh chóp Periapical index
Chóp chân răng Apex
Chiều dài làm việc Working lenghth
Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón CBCT
Khoảng dây chằng nha chu Lamina dura
Kính hiển vi điện tử quét Scanning Electron Microscope
Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Visual Analog Scale
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu………………………….…………………. 41
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 3 tháng……………….………….. 44
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 6 tháng…………………………… 44
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 9 tháng …………...……………… 45
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………..……………… 48
Bảng 3.6. Phân bố răng VQC mạn theo nhóm răng……………………...…….49
Bảng 3.7. Nguyên nhân và tình trạng răng VQC mạn…………………………50
Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha……………………………52
Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha (tiếp theo)……………… 53
Bảng 3.10. Đường kính sang thư ng tại các thời điểm điều trị ……………………56
Bảng 3.11. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………………….……... 57
Bảng 3.12. Kết quả điều trị răng VQC mạn sau TBHTOT 1 tuần …………… 58
Bảng 3.13. Kết quả điều trị răng VQC mạn ………………………………...... 59
Bảng 3.14. Kết quả điều trị răng VQC mạn (tiếp theo)……………………...... 60
Bảng 3.15. Phân nhóm chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị …………………..… 63
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần5
xa)... 5
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng………………………….…… 8
Hình 1.3. Quá trình tiến triển của bệnh lý mô quanh chóp…………………… 9
Hình 1.4. Chỉ số viêm quanh chóp (PAI) …………………………………….10
Hình 1.5. Hình ảnh X quang răng 45 viêm quanh chóp mạn………………….11
Hình 1.6. Đặt đê cao su………………………………………………………. 14
Hình 1.7. Trâm quay Protaper Next…………………………………………. 16
Hình 1.8. Phư ng pháp tạo hình bước lùi……………………………………. 17
Hình1.9. Phư ng pháp tạo hình bước xuống bằng trâm Protaper…………….20
Hình 1.10. Hình ảnh được quan sát bằng SEM………………………………
Hình 1.11. Tư ng quan giữa TBHTOT và tỷ lệ điều trị nội nha thành công 26
ở răng VQC mạn…………………………………………...…… 32
Hình 2.12. Bộ đặt đê cao su Densply…………………………………………..32
Hình 2.13. Bộ trâm K-file……………………………………………………. 32
Hình 2.14. Trâm máy Protaper next…………………………………………. 33
Hình 2.15. Máy X-smart plus………………………………………………... 33
Hình 2.16. Máy đo chiều dài ống tuỷ và thước đo nội nha………………….. 33
Hình 2.17. Máy lèn nhiệt EQ-V……………………………………………… 34
Hình 2.18. Dụng cụ chụp phim song song…………………………………… 34
Hình 2.19. Chụp phim song song với khoá cắn ………………………..….… 35
Hình 2.20. Đặt đê cao su cô lập răng điều trị…………………………..……. 36
Hình 2.21. Tạo hình và b m rửa ống tuỷ………………………………...…..
Hình 2.22. Hình ảnh X quang răng 12 ở các giai đoạn (A) trước điều trị,
(B) sau điều trị 3 tháng, (C) sau điều trị 6 tháng, (D) sau điều trị 39
.
.
v
9
tháng……………………………………………………………..
DANH MỤC SƠ ĐỒ
S đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu………………………………...…………40
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1.Đường kính ngang lớn nhất của sang thư ng tại các thời điểm
điều 75
trị…………………………...…………………..…….….... 77
Biểu đồ 4.2. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………….…………..
Biểu đồ 4.3. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo triệu chứng lâm sàng tại81
các thời điểm điều trị……………….….………………………..
Biểu đồ 4.4. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo chỉ số PAI tại các thời81
điểm điều
trị……………….….………………………………………. 82
Biểu đồ 4.5. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo kích thước sang thư ng
tại các thời điểm điều82
trị……………….….……………………….. 84
Biểu đồ 4.6. Kết quả điều trị răng VQC mạn tại các thời điểm điều
trị…………………………………………………………….......
Biểu đồ 4.7. Tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn tại các thời điểm điều trị…..
.
.
vi
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sâu răng là một bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
viêm tuỷ, hoại tử tuỷ hoặc nhiễm trùng lan qua lỗ chóp chân răng gây viêm
quanh chóp chân răng. Viêm quanh chóp chân răng là bệnh lý viêm bao gồm
đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng hệ thống ống tuỷ của răng liên quan
và việc điều trị bệnh lý này khá phức tạp [46]. Vai trò của vi khu n trong sự
phát triển và sự tồn tại của viêm quanh chóp răng đã được khẳng định [12],
[57], [62]. Vi khu n cũng là yếu tố được sử dụng để tiên lượng tỷ lệ điều trị
nội nha thành công, răng có bệnh lý viêm quanh chóp có tỷ lệ điều trị thành
công thấp h n răng không có bệnh lý viêm quanh chóp là 10-15% [22], [25],
[40], [63].
Điều trị nội nha nhằm loại bỏ mô bệnh, vi khu n và sản ph m của vi
khu n trong hệ thống ống tuỷ bằng cách tạo dạng, làm sạch, khử khu n, trám
bít hệ thống ống tuỷ (TBHTOT) chân răng và phục hồi thân răng đầy đủ,
đúng lúc để ngăn ngừa tái nhiễm khu n sau điều trị. Phần lớn các vấn đề về
điều trị nội nha bắt nguồn từ vi khu n, do đó việc loại bỏ chúng được coi là
bước quan trọng nhất, là chìa khoá thành công trong điều trị nội nha [35],
[58]. Điều trị viêm quanh chóp mạn phải là loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.
Việc giảm số lượng vi khu n được thực hiện bằng cách kết hợp sửa soạn c
học, b m rửa với dung dịch hòa tan mô, dung dịch diệt khu n và sử dụng
thuốc kháng khu n trong ống tuỷ giữa các cuộc hẹn.
Vai trò của dụng cụ c học về việc loại bỏ các vi sinh vật từ hệ thống
ống tuỷ trong quá trình tạo dạng đã được nghiên cứu bởi nhiều nhà khoa học.
Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể vi khu n sau mỗi
lần gia tăng kích thước trâm sửa soạn và b m rửa sau mỗi lần thay trâm [34].
Tuy nhiên do hệ thống ống tuỷ chân răng phức tạp và rất thay đổi về hình
.
.
2
dạng nên h n 30% bề mặt ống tuỷ vẫn không được sửa soạn ngay cả bằng các
trâm quay Nickel-Titanium hiện đại [51]. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết
hợp sửa soạn c học và b m rửa hoá học sử dụng 0,5% sodium hypochlorite
(NaOCl) có thể làm giảm 40% đến 60% các vi khu n trong ống tuỷ do dung
dịch b m rửa có thể phân bố đến toàn bộ hệ thống ống tuỷ và nhờ tác dụng
diệt khu n bằng cách làm đứt gãy cấu trúc vỏ tế bào vi khu n của NaOCl
[18], [62]. Việc đặt Calcium hydroxide trong ống tuỷ giữa các lần hẹn giúp
làm tăng tỷ lệ diệt khu n lên khoảng 70% theo c chế làm tổn hại màng tế bào
chất của vi khu n, biến tính Protein, tổn hại DNA vi khu n [37]. Điều này cho
thấy việc tạo dạng c học kết hợp b m rửa hoá học và băng thuốc trong ống
tuỷ chỉ làm giảm số lượng vi khu n chứ không đảm bảo triệt tiêu hoàn toàn vi
khu n trong ống tuỷ.
Trước đây, điều trị nội nha được thực hiện nhiều lần, lý do chính cho
việc này là nó đòi hỏi một lượng thời gian làm việc đáng kể để hoàn thành
việc điều trị bao gồm các giai đoạn mở tuỷ, tạo dạng ống tuỷ chân răng, b m
rửa hệ thống ống tuỷ, băng thuốc nội tuỷ và trám bít hệ thống ống tuỷ [68].
Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc sử dụng các kỹ
thuật, thiết bị hiện đại như kính hiển vi, máy định vị chóp điện tử, trâm quay
Nickel-Titanium… không chỉ làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha
mà còn rút ngắn thời gian điều trị [29]. Điều trị nội nha do đó có thể được
hoàn thành trong một lần duy nhất.
Đa số các nhà nghiên cứu đồng ý việc điều trị nội nha một lần hẹn ở răng
có tuỷ viêm không có khả năng hồi phục do tác nhân gây bệnh chưa tiến triển
vào mô vùng quanh chóp. Điều trị tuỷ một lần hẹn cung cấp một số ưu điểm
như phòng ngừa tái nhiễm khu n giữa các lần hẹn, bệnh nhân không bị gây tê
nhiều lần, ít bị căng thẳng do nghe tiếng tay khoan hoạt động, giảm tỷ lệ đau
bùng phát, giảm thời gian và chi phí điều trị [36], [43], [65]. Tuy nhiên, việc
.
.
3
điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ hoại tử, có hoặc không có viêm
quanh chóp kèm theo vẫn còn nhiều tranh cãi do các ý kiến khác nhau về mối
tư ng quan giữa các yếu tố nguy c và lợi ích của việc điều trị nội nha một và
nhiều lần hẹn đối với răng viêm quanh chóp mạn [11].
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu điều trị nội nha không
phẫu thuật ở răng viêm quanh chóp mạn. Tuy nhiên đa phần đều thực hiện
trên răng một chân, điều trị kéo dài nhiều lần hẹn. Ngày nay, cùng với việc
ngày càng phát triển của xã hội, con người không ngừng thay đổi để thích
nghi với cuộc sống hiện đại và thời gian trở thành tài sản quý báu của con
người. Do đó, việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị nội nha không phẫu
thuật ở răng viêm quanh chóp mạn trong một lần hẹn là cần thiết.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn”
với các mục tiêu như sau:
1. Đánh giá tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm với áp lực cắn tại
thời điểm sau TBHTOT 1 tuần (T1), 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 9 tháng
(T9) trong từng nhóm và giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
2. Đánh giá kích thước, chỉ số viêm quanh chóp (PAI) của sang thư ng
quanh chóp trên X quang tại thời điểm T3, T6, T9 trong từng nhóm và
giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
3. So sánh tỷ lệ thành công trong điều trị viêm quanh chóp răng mạn tính
giữa phư ng pháp điều trị một và nhiều lần hẹn trên lâm sàng và X
quang.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ
Theo “Chữa răng và nội nha” [3], “Mô phôi răng miệng” [4], “Nội nha
lâm sàng” [1] và “Giải phẫu răng” [5], hốc tủy và các thành phần của hốc tủy
được định nghĩa như sau:
Hốc tủy chứa mô tuỷ, là một khoang nằm trong khối ngà của răng, bao
gồm buồng tủy và ống tủy chân.
Buồng tủy là phần hốc tủy ở thân răng, có hình dạng tư ng tự hình dạng
thân răng. Ở răng nhiều chân, buồng tuỷ gồm trần tuỷ, sàn tuỷ và bốn thành
(thành ngoài, thành trong, thành gần, thành xa).
- Trần buồng tuỷ có hình thể tư ng ứng mặt nhai hoặc bờ cắn của răng,
có các sừng tuỷ tư ng ứng với các múi hoặc thuỳ răng.
- Sàn buồng tuỷ chạy song song với trần buồng tủy, thường cong lồi và
có các lỗ ống tủy. Sàn buồng tủy nối tiếp với các thành bên tạo thành
một rãnh cạn gọi là rãnh sàn tủy, rãnh này sâu xuống ở n i có lỗ ống
tủy. Rãnh sàn tủy nối lỗ ống tủy này đến lỗ ống tủy khác.
Ống tủy chân là phần hốc tủy ở chân răng, nằm theo trục của các chân
răng, bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở vùng chóp bởi một hay nhiều lỗ
chóp răng. Chúng rất thay đổi về hình dạng, số lượng và đường đi. Mỗi chân
răng thường có một ống tuỷ, tuy nhiên ngoài ống tuỷ chính còn có thể thấy
nhiều ống tuỷ phụ.
Lỗ chóp chân răng thông thường không nằm ngay tại điểm tận cùng của
chân răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới
điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm [1]. Ở những răng cối,
.
.
2
khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm [1]. 45% những răng cửa giữa hàm
trên có lỗ chóp chân răng nằm ngay điểm tận cùng của chân răng, điều này
cũng xảy ra ở 25% răng cửa giữa hàm dưới và 30% răng cối phía sau [1].
Sừng tuỷ
Trần tuỷ
Buồng tuỷ
Sàn tuỷ
Ống tuỷ chân Ống tuỷ phụ
Ống tuỷ chính
Lỗ chóp chân răng
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần xa)
Nguồn: Internet
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng
a: Điểm thắt chóp (giao điểm giữa ngà và xê măng chân răng)
b: Lỗ chóp chân răng
Nguồn: Bùi Quế Dương (2017), “Nội nha lâm sàng”, Nhà xuất bản Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 30.
1.2. Bệnh lý hoại tử tủy
Menkin định nghĩa hiện tượng viêm nói chung là một phản ứng mô tại
chỗ, phản ứng bạch huyết và mạch máu phức tạp của sinh vật cấp cao đối với
một kích thích. Đối với răng, tổn thư ng tuỷ làm chết tế bào và gây viêm. Tuỳ
mức độ nặng nhẹ, thời gian kéo dài kích thích và đáp ứng của vật chủ, phản
.
.
3
ứng tuỷ sẽ thay đổi từ viêm có hồi phục sang viêm không hồi phục và sau đó
là hoại tử toàn bộ [7].
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tủy
Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không
được điều trị, hoặc có thể xảy ra sau một chấn thư ng cấp tính (do tuần hoàn
máu trong tuỷ bị gián đoạn, gây hoại tử thiếu máu).
Yếu tố bệnh căn có liên quan đến viêm tuỷ có thể xếp thành 3 nhóm [7]:
Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây hoại tử tủy. Vi khu n và sản
ph m của vi khu n từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua
nhiều cách như:
- Sâu răng: được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy.
- Chấn thư ng răng có hoặc không có lộ tủy.
- Hở bờ quanh miếng trám.
- Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh kh u
cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men…
- Viêm tủy ngược dòng.
- Lan rộng nhiễm trùng từ khe nướu.
- Túi nha chu, áp xe nha chu.
Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khu n, cũng
như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám
lót… gây kích thích hoá học đối với mô tuỷ dẫn đến viêm tuỷ.
Yếu tố vật lý:
- Yếu tố c học: chấn thư ng cấp do tai nạn có hoặc không có gãy
thân hoặc chân răng, tổn thư ng trật khớp, răng r i khỏi hốc răng.
Chấn thư ng mạn tính do núm phụ, cắn vật cứng…làm cắt đứt
nguồn cung cấp máu và thần kinh.
.
.
4
- Yếu tố nhiệt: do mài răng, đánh bóng không đúng cách, nhiệt sinh
ra
trong quá trình sửa soạn lỗ trám... gây tổn hại tuỷ, tuỷ dễ bị xuất
huyết dẫn đến hoại tử tuỷ.
- Răng di chuyển do chỉnh hình: sử dụng lực vượt quá giới hạn sinh
lý của dây chằng nha chu gây xáo trộn cung cấp máu và thần kinh,
có thể gây tiêu ngót ở vùng chóp răng.
- Nạo túi nha chu sâu làm tổn thư ng thần kinh mạch máu ở chóp
dẫn đến tổn thư ng tuỷ.
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tủy
Hoại tử thiếu máu thường xảy ra sau chấn thư ng do tuần hoàn máu bị
gián đoạn, còn hoại tử hóa lỏng diễn ra sau viêm tủy không hồi phục thường
do viêm nhiễm từ bệnh lý sâu răng. Nếu dịch tiết được hấp thu hoặc dẫn lưu
qua lỗ sâu, chỗ lộ tuỷ vào xoang miệng, quá trình hoại tử sẽ chậm lại. Ngược
lại, nếu tuỷ viêm bị đóng kín sẽ gây hoại tử tuỷ hoàn toàn và nhanh chóng,
dẫn đến bệnh lý vùng quanh chóp [7].
Tủy hoại tử không đáp ứng với thử nghiệm nhiệt, điện và không có triệu
chứng [3], [7]. Khi một răng có nhiều ống tủy thì việc ch n đoán khó khăn
h n.
Tủy hoại tử có thể bán phần hoặc toàn phần [7]:
- Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại
tử hết sau quá trình viêm không hồi phục.
- Tủy hoại tử toàn phần có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại
tử thường không có triệu chứng.
1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ
Mô quanh chóp bao gồm: xê măng chân răng, dây chằng nha chu và
xư ng ổ răng [4], [14]. Mô nha chu quanh chóp bình thường không nhạy cảm
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
PGS.TS. PHẠM VĂN KHOA
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2020
Tác giả
Trần Thị Đăng Ngọc
.
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH…………………….. ii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………….... iii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………….. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ……………………………………….... v
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………….... 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ……………………………………….. 4
1.2. Bệnh lý hoại tử tủy……………………………….……………………. 5
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tuỷ…………………….……………………… 6
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tuỷ……………………………………7
1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ…………………………. 7
1.3.1. Phân loại……………………………………………………………. 8
1.3.2. Thang điểm đánh giá viêm quanh chóp trên X quang……………… 9
1.3.3. Viêm quanh chóp mạn tính………………………………………… 9
1.4. Điều trị nội nha và các yếu tố liên quan…………………………….... 11
1.4.1. Cô lập răng………….……………………………………………....11
1.4.2. Tạo dạng hệ thống ống tuỷ………………………………………….12
1.4.3. Làm sạch hệ thống ống tuỷ…………………………………………17
1.4.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ……………………………………….... 25
1.5. Các nghiên cứu liên quan…………………………………………….. 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 30
.
.
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………..…..30
2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn………………..………………………….….. 30
2.1.2. Tiêu chu n loại trừ…………………………………………….…...30
2.1.3. Ước lượng cỡ mẫu…………………………………………….…... 31
2.1.4. Cách chọn mẫu………………………………………………….… 31
2.2. Phư ng tiện và vật liệu nghiên cứu…………………………………... 31
2.2.1. Phư ng tiện……………………………………………………….. 31
2.2.2. Vật liệu……………………………………………………………. 34
2.3. Phư ng pháp nghiên cứu……………………………………………... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 34
2.3.2. Quy trình điều trị………………………………………………….. 34
2.3.3. Quy trình nghiên cứu…………………………………………….... 37
2.3.4. Mô tả biến số nghiên cứu…………………………………………. 41
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………. 43
2.4. Tiêu chu n đánh giá nghiên cứu……………………………………... 43
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………. 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………... 47
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………… 47
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………………. 47
3.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn……………………….. 48
3.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn…………... 49
3.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 50
3.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 51
3.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 51
3.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 51
3.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 54
.
.
3.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9…………………………………………….. 54
3.3.1. Thời điểm T0………………….………………………..…………. 54
3.3.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 54
3.3.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 55
3.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 55
3.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T1, T3, T6, T9…………………………………….…...……… 58
3.4.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 58
3.4.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 61
3.4.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 61
3.4.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 61
3.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………..………………....…… 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………..………. 64
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………. 64
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………….……. 64
4.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn…………………..…… 66
4.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn………..….. 67
4.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 68
4.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 68
4.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 70
4.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 70
4.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 70
.
.
4.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9……………………………………..………. 71
4.3.1. Thời điểm T0……………………………………………..………... 72
4.3.2. Thời điểm T3……………………………………………………….. 72
4.3.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 73
4.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………...74
4.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm
T1, T3, T6, T9…………………………………………...…………….. 78
4.4.1. Thời điểm T1………………………………………………………...78
4.4.2. Thời điểm T3………………………………………………………...79
4.4.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 79
4.4.4. Thời điểm T9……………………………………………………….. 80
4.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………………………............... 83
KẾT LUẬN……………………………………………………………...….. 89
KIẾN NGHỊ……………………………...…………………………………. 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ATP Adenosine triphosphate
Ca(OH)2 Calcium hydroxide
CHX Chlohexidine
CO2 Carbon dioxide
CS Cộng sự
CBCT Cone Beam Computer Technology
Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
ĐKNLN Đường kính ngang lớn nhất
E. Enterococcus
EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
F. Fusobacterium
GIC Glass Ionomer Cement
GP Gutta Percha
HIV Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
NaOCl Sodium hypochlorite
NiTi Nickel-Titanium
PAI Periapical index
Chỉ số viêm quanh chóp
S. Streptococcus
SEM Scanning Electron Mocroscope
Kính hiển vi điện tử quét
TBHTOT Trám bít hệ thống ống tuỷ
VAS Visual Analog Scale
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
Chỉ số đánh giá viêm quanh chóp Periapical index
Chóp chân răng Apex
Chiều dài làm việc Working lenghth
Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón CBCT
Khoảng dây chằng nha chu Lamina dura
Kính hiển vi điện tử quét Scanning Electron Microscope
Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Visual Analog Scale
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu………………………….…………………. 41
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 3 tháng……………….………….. 44
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 6 tháng…………………………… 44
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 9 tháng …………...……………… 45
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………..……………… 48
Bảng 3.6. Phân bố răng VQC mạn theo nhóm răng……………………...…….49
Bảng 3.7. Nguyên nhân và tình trạng răng VQC mạn…………………………50
Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha……………………………52
Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha (tiếp theo)……………… 53
Bảng 3.10. Đường kính sang thư ng tại các thời điểm điều trị ……………………56
Bảng 3.11. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………………….……... 57
Bảng 3.12. Kết quả điều trị răng VQC mạn sau TBHTOT 1 tuần …………… 58
Bảng 3.13. Kết quả điều trị răng VQC mạn ………………………………...... 59
Bảng 3.14. Kết quả điều trị răng VQC mạn (tiếp theo)……………………...... 60
Bảng 3.15. Phân nhóm chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị …………………..… 63
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần5
xa)... 5
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng………………………….…… 8
Hình 1.3. Quá trình tiến triển của bệnh lý mô quanh chóp…………………… 9
Hình 1.4. Chỉ số viêm quanh chóp (PAI) …………………………………….10
Hình 1.5. Hình ảnh X quang răng 45 viêm quanh chóp mạn………………….11
Hình 1.6. Đặt đê cao su………………………………………………………. 14
Hình 1.7. Trâm quay Protaper Next…………………………………………. 16
Hình 1.8. Phư ng pháp tạo hình bước lùi……………………………………. 17
Hình1.9. Phư ng pháp tạo hình bước xuống bằng trâm Protaper…………….20
Hình 1.10. Hình ảnh được quan sát bằng SEM………………………………
Hình 1.11. Tư ng quan giữa TBHTOT và tỷ lệ điều trị nội nha thành công 26
ở răng VQC mạn…………………………………………...…… 32
Hình 2.12. Bộ đặt đê cao su Densply…………………………………………..32
Hình 2.13. Bộ trâm K-file……………………………………………………. 32
Hình 2.14. Trâm máy Protaper next…………………………………………. 33
Hình 2.15. Máy X-smart plus………………………………………………... 33
Hình 2.16. Máy đo chiều dài ống tuỷ và thước đo nội nha………………….. 33
Hình 2.17. Máy lèn nhiệt EQ-V……………………………………………… 34
Hình 2.18. Dụng cụ chụp phim song song…………………………………… 34
Hình 2.19. Chụp phim song song với khoá cắn ………………………..….… 35
Hình 2.20. Đặt đê cao su cô lập răng điều trị…………………………..……. 36
Hình 2.21. Tạo hình và b m rửa ống tuỷ………………………………...…..
Hình 2.22. Hình ảnh X quang răng 12 ở các giai đoạn (A) trước điều trị,
(B) sau điều trị 3 tháng, (C) sau điều trị 6 tháng, (D) sau điều trị 39
.
.
v
9
tháng……………………………………………………………..
DANH MỤC SƠ ĐỒ
S đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu………………………………...…………40
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1.Đường kính ngang lớn nhất của sang thư ng tại các thời điểm
điều 75
trị…………………………...…………………..…….….... 77
Biểu đồ 4.2. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………….…………..
Biểu đồ 4.3. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo triệu chứng lâm sàng tại81
các thời điểm điều trị……………….….………………………..
Biểu đồ 4.4. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo chỉ số PAI tại các thời81
điểm điều
trị……………….….………………………………………. 82
Biểu đồ 4.5. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo kích thước sang thư ng
tại các thời điểm điều82
trị……………….….……………………….. 84
Biểu đồ 4.6. Kết quả điều trị răng VQC mạn tại các thời điểm điều
trị…………………………………………………………….......
Biểu đồ 4.7. Tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn tại các thời điểm điều trị…..
.
.
vi
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sâu răng là một bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
viêm tuỷ, hoại tử tuỷ hoặc nhiễm trùng lan qua lỗ chóp chân răng gây viêm
quanh chóp chân răng. Viêm quanh chóp chân răng là bệnh lý viêm bao gồm
đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng hệ thống ống tuỷ của răng liên quan
và việc điều trị bệnh lý này khá phức tạp [46]. Vai trò của vi khu n trong sự
phát triển và sự tồn tại của viêm quanh chóp răng đã được khẳng định [12],
[57], [62]. Vi khu n cũng là yếu tố được sử dụng để tiên lượng tỷ lệ điều trị
nội nha thành công, răng có bệnh lý viêm quanh chóp có tỷ lệ điều trị thành
công thấp h n răng không có bệnh lý viêm quanh chóp là 10-15% [22], [25],
[40], [63].
Điều trị nội nha nhằm loại bỏ mô bệnh, vi khu n và sản ph m của vi
khu n trong hệ thống ống tuỷ bằng cách tạo dạng, làm sạch, khử khu n, trám
bít hệ thống ống tuỷ (TBHTOT) chân răng và phục hồi thân răng đầy đủ,
đúng lúc để ngăn ngừa tái nhiễm khu n sau điều trị. Phần lớn các vấn đề về
điều trị nội nha bắt nguồn từ vi khu n, do đó việc loại bỏ chúng được coi là
bước quan trọng nhất, là chìa khoá thành công trong điều trị nội nha [35],
[58]. Điều trị viêm quanh chóp mạn phải là loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.
Việc giảm số lượng vi khu n được thực hiện bằng cách kết hợp sửa soạn c
học, b m rửa với dung dịch hòa tan mô, dung dịch diệt khu n và sử dụng
thuốc kháng khu n trong ống tuỷ giữa các cuộc hẹn.
Vai trò của dụng cụ c học về việc loại bỏ các vi sinh vật từ hệ thống
ống tuỷ trong quá trình tạo dạng đã được nghiên cứu bởi nhiều nhà khoa học.
Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể vi khu n sau mỗi
lần gia tăng kích thước trâm sửa soạn và b m rửa sau mỗi lần thay trâm [34].
Tuy nhiên do hệ thống ống tuỷ chân răng phức tạp và rất thay đổi về hình
.
.
2
dạng nên h n 30% bề mặt ống tuỷ vẫn không được sửa soạn ngay cả bằng các
trâm quay Nickel-Titanium hiện đại [51]. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết
hợp sửa soạn c học và b m rửa hoá học sử dụng 0,5% sodium hypochlorite
(NaOCl) có thể làm giảm 40% đến 60% các vi khu n trong ống tuỷ do dung
dịch b m rửa có thể phân bố đến toàn bộ hệ thống ống tuỷ và nhờ tác dụng
diệt khu n bằng cách làm đứt gãy cấu trúc vỏ tế bào vi khu n của NaOCl
[18], [62]. Việc đặt Calcium hydroxide trong ống tuỷ giữa các lần hẹn giúp
làm tăng tỷ lệ diệt khu n lên khoảng 70% theo c chế làm tổn hại màng tế bào
chất của vi khu n, biến tính Protein, tổn hại DNA vi khu n [37]. Điều này cho
thấy việc tạo dạng c học kết hợp b m rửa hoá học và băng thuốc trong ống
tuỷ chỉ làm giảm số lượng vi khu n chứ không đảm bảo triệt tiêu hoàn toàn vi
khu n trong ống tuỷ.
Trước đây, điều trị nội nha được thực hiện nhiều lần, lý do chính cho
việc này là nó đòi hỏi một lượng thời gian làm việc đáng kể để hoàn thành
việc điều trị bao gồm các giai đoạn mở tuỷ, tạo dạng ống tuỷ chân răng, b m
rửa hệ thống ống tuỷ, băng thuốc nội tuỷ và trám bít hệ thống ống tuỷ [68].
Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc sử dụng các kỹ
thuật, thiết bị hiện đại như kính hiển vi, máy định vị chóp điện tử, trâm quay
Nickel-Titanium… không chỉ làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha
mà còn rút ngắn thời gian điều trị [29]. Điều trị nội nha do đó có thể được
hoàn thành trong một lần duy nhất.
Đa số các nhà nghiên cứu đồng ý việc điều trị nội nha một lần hẹn ở răng
có tuỷ viêm không có khả năng hồi phục do tác nhân gây bệnh chưa tiến triển
vào mô vùng quanh chóp. Điều trị tuỷ một lần hẹn cung cấp một số ưu điểm
như phòng ngừa tái nhiễm khu n giữa các lần hẹn, bệnh nhân không bị gây tê
nhiều lần, ít bị căng thẳng do nghe tiếng tay khoan hoạt động, giảm tỷ lệ đau
bùng phát, giảm thời gian và chi phí điều trị [36], [43], [65]. Tuy nhiên, việc
.
.
3
điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ hoại tử, có hoặc không có viêm
quanh chóp kèm theo vẫn còn nhiều tranh cãi do các ý kiến khác nhau về mối
tư ng quan giữa các yếu tố nguy c và lợi ích của việc điều trị nội nha một và
nhiều lần hẹn đối với răng viêm quanh chóp mạn [11].
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu điều trị nội nha không
phẫu thuật ở răng viêm quanh chóp mạn. Tuy nhiên đa phần đều thực hiện
trên răng một chân, điều trị kéo dài nhiều lần hẹn. Ngày nay, cùng với việc
ngày càng phát triển của xã hội, con người không ngừng thay đổi để thích
nghi với cuộc sống hiện đại và thời gian trở thành tài sản quý báu của con
người. Do đó, việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị nội nha không phẫu
thuật ở răng viêm quanh chóp mạn trong một lần hẹn là cần thiết.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn”
với các mục tiêu như sau:
1. Đánh giá tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm với áp lực cắn tại
thời điểm sau TBHTOT 1 tuần (T1), 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 9 tháng
(T9) trong từng nhóm và giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
2. Đánh giá kích thước, chỉ số viêm quanh chóp (PAI) của sang thư ng
quanh chóp trên X quang tại thời điểm T3, T6, T9 trong từng nhóm và
giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
3. So sánh tỷ lệ thành công trong điều trị viêm quanh chóp răng mạn tính
giữa phư ng pháp điều trị một và nhiều lần hẹn trên lâm sàng và X
quang.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ
Theo “Chữa răng và nội nha” [3], “Mô phôi răng miệng” [4], “Nội nha
lâm sàng” [1] và “Giải phẫu răng” [5], hốc tủy và các thành phần của hốc tủy
được định nghĩa như sau:
Hốc tủy chứa mô tuỷ, là một khoang nằm trong khối ngà của răng, bao
gồm buồng tủy và ống tủy chân.
Buồng tủy là phần hốc tủy ở thân răng, có hình dạng tư ng tự hình dạng
thân răng. Ở răng nhiều chân, buồng tuỷ gồm trần tuỷ, sàn tuỷ và bốn thành
(thành ngoài, thành trong, thành gần, thành xa).
- Trần buồng tuỷ có hình thể tư ng ứng mặt nhai hoặc bờ cắn của răng,
có các sừng tuỷ tư ng ứng với các múi hoặc thuỳ răng.
- Sàn buồng tuỷ chạy song song với trần buồng tủy, thường cong lồi và
có các lỗ ống tủy. Sàn buồng tủy nối tiếp với các thành bên tạo thành
một rãnh cạn gọi là rãnh sàn tủy, rãnh này sâu xuống ở n i có lỗ ống
tủy. Rãnh sàn tủy nối lỗ ống tủy này đến lỗ ống tủy khác.
Ống tủy chân là phần hốc tủy ở chân răng, nằm theo trục của các chân
răng, bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở vùng chóp bởi một hay nhiều lỗ
chóp răng. Chúng rất thay đổi về hình dạng, số lượng và đường đi. Mỗi chân
răng thường có một ống tuỷ, tuy nhiên ngoài ống tuỷ chính còn có thể thấy
nhiều ống tuỷ phụ.
Lỗ chóp chân răng thông thường không nằm ngay tại điểm tận cùng của
chân răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới
điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm [1]. Ở những răng cối,
.
.
2
khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm [1]. 45% những răng cửa giữa hàm
trên có lỗ chóp chân răng nằm ngay điểm tận cùng của chân răng, điều này
cũng xảy ra ở 25% răng cửa giữa hàm dưới và 30% răng cối phía sau [1].
Sừng tuỷ
Trần tuỷ
Buồng tuỷ
Sàn tuỷ
Ống tuỷ chân Ống tuỷ phụ
Ống tuỷ chính
Lỗ chóp chân răng
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần xa)
Nguồn: Internet
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng
a: Điểm thắt chóp (giao điểm giữa ngà và xê măng chân răng)
b: Lỗ chóp chân răng
Nguồn: Bùi Quế Dương (2017), “Nội nha lâm sàng”, Nhà xuất bản Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 30.
1.2. Bệnh lý hoại tử tủy
Menkin định nghĩa hiện tượng viêm nói chung là một phản ứng mô tại
chỗ, phản ứng bạch huyết và mạch máu phức tạp của sinh vật cấp cao đối với
một kích thích. Đối với răng, tổn thư ng tuỷ làm chết tế bào và gây viêm. Tuỳ
mức độ nặng nhẹ, thời gian kéo dài kích thích và đáp ứng của vật chủ, phản
.
.
3
ứng tuỷ sẽ thay đổi từ viêm có hồi phục sang viêm không hồi phục và sau đó
là hoại tử toàn bộ [7].
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tủy
Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không
được điều trị, hoặc có thể xảy ra sau một chấn thư ng cấp tính (do tuần hoàn
máu trong tuỷ bị gián đoạn, gây hoại tử thiếu máu).
Yếu tố bệnh căn có liên quan đến viêm tuỷ có thể xếp thành 3 nhóm [7]:
Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây hoại tử tủy. Vi khu n và sản
ph m của vi khu n từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua
nhiều cách như:
- Sâu răng: được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy.
- Chấn thư ng răng có hoặc không có lộ tủy.
- Hở bờ quanh miếng trám.
- Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh kh u
cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men…
- Viêm tủy ngược dòng.
- Lan rộng nhiễm trùng từ khe nướu.
- Túi nha chu, áp xe nha chu.
Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khu n, cũng
như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám
lót… gây kích thích hoá học đối với mô tuỷ dẫn đến viêm tuỷ.
Yếu tố vật lý:
- Yếu tố c học: chấn thư ng cấp do tai nạn có hoặc không có gãy
thân hoặc chân răng, tổn thư ng trật khớp, răng r i khỏi hốc răng.
Chấn thư ng mạn tính do núm phụ, cắn vật cứng…làm cắt đứt
nguồn cung cấp máu và thần kinh.
.
.
4
- Yếu tố nhiệt: do mài răng, đánh bóng không đúng cách, nhiệt sinh
ra
trong quá trình sửa soạn lỗ trám... gây tổn hại tuỷ, tuỷ dễ bị xuất
huyết dẫn đến hoại tử tuỷ.
- Răng di chuyển do chỉnh hình: sử dụng lực vượt quá giới hạn sinh
lý của dây chằng nha chu gây xáo trộn cung cấp máu và thần kinh,
có thể gây tiêu ngót ở vùng chóp răng.
- Nạo túi nha chu sâu làm tổn thư ng thần kinh mạch máu ở chóp
dẫn đến tổn thư ng tuỷ.
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tủy
Hoại tử thiếu máu thường xảy ra sau chấn thư ng do tuần hoàn máu bị
gián đoạn, còn hoại tử hóa lỏng diễn ra sau viêm tủy không hồi phục thường
do viêm nhiễm từ bệnh lý sâu răng. Nếu dịch tiết được hấp thu hoặc dẫn lưu
qua lỗ sâu, chỗ lộ tuỷ vào xoang miệng, quá trình hoại tử sẽ chậm lại. Ngược
lại, nếu tuỷ viêm bị đóng kín sẽ gây hoại tử tuỷ hoàn toàn và nhanh chóng,
dẫn đến bệnh lý vùng quanh chóp [7].
Tủy hoại tử không đáp ứng với thử nghiệm nhiệt, điện và không có triệu
chứng [3], [7]. Khi một răng có nhiều ống tủy thì việc ch n đoán khó khăn
h n.
Tủy hoại tử có thể bán phần hoặc toàn phần [7]:
- Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại
tử hết sau quá trình viêm không hồi phục.
- Tủy hoại tử toàn phần có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại
tử thường không có triệu chứng.
1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ
Mô quanh chóp bao gồm: xê măng chân răng, dây chằng nha chu và
xư ng ổ răng [4], [14]. Mô nha chu quanh chóp bình thường không nhạy cảm
.