Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại a2 theo phân loại a0 bằng nẹp vít khóa
- 134 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƢƠNG THANH BÌNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2
THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƢƠNG THANH BÌNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2
THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
Mã số: CK.62.72.07.25
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển
xƣơng đùi loại A2 theo phân loại AO bằng nẹp vít khóa” là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc
trích dẫn rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác. Công trình nghiên cứu phục vụ cho quá trình học tập không liên quan đến
quyền lợi cá nhân, tổ chức và sự tài trợ của công ty cung cấp, sản xuất dụng cụ.
Tác giả
Dƣơng Thanh Bình
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xương đùi ....................................................... 4
1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển xương đùi ............... 6
1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi .......................................................... 7
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ........................................................... 12
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị gãy mấu chuyển xương đùi .......................... 19
Chƣơng 2 ĐỐI DƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 23
2.3. Các bước thực hiện............................................................................................ 23
2.4. Thu thập số liệu ................................................................................................. 30
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................................ 34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 35
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 36
3.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 36
3.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 41
3.3. Kết quả phục hồi chức năng .............................................................................. 50
3.4. Biến chứng của phương pháp điều trị ............................................................... 53
.
.
3.5. Đánh giá kết quả chung cuộc ............................................................................ 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ........................................................................................... 59
4.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 59
4.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 63
4.3. Kết quả phục hồi chức năng.............................................................................. 67
4.4. Tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị ................................................ 74
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA American Society of Anaesthesiologists
CLCS Chất lượng cuộc sống
HHS Harris Hip Score
LMC Liên mấu chuyển
NRS Numeric rating scale
PFN proximal femur nail
PFNA Proximal Femoral Nail Antirotation
VAS Visual analogue scale
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu theo WHO (2011) ...................................... 31
Bảng 3.2: Phân bổ bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính ..............................36
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây chấn thương .........................................................................36
Bảng 3.4: Cơ chế gây chấn thương ...................................................................................37
Bảng 3.5: Phân bố tác nhân chấn thương theo nhóm tuổi ...............................................37
Bảng 3.6: Phân bổ trường hợp bệnh nhân theo phân loại AO .........................................38
Bảng 3.7: Bệnh nội khoa và chấn thương kèm theo ........................................................39
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa số lượng bệnh nội khoa kèm theo với độ tuổi, giới ........40
Bảng 3.9: Phân bố thời điểm phẫu thuật ...........................................................................40
Bảng 3.10: Bảng phân bố thời gian theo dõi bệnh ...........................................................41
Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật .......................................................................................41
Bảng 3.12: Số lượng máu truyền trong - sau mổ..............................................................42
Bảng 3.13: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo loại gãy .......................................42
Bảng 3.14: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo thời gian phẫu thuật ...................43
Bảng 3.15: Số lượng vít dùng theo phân loại gãy ............................................................43
Bảng 3.16: Dụng cụ phục hồi trụ sau trong ......................................................................44
Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ .............................................................................................44
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ theo phân loại gãy.............................................45
Bảng 3.19: Tỷ lệ liền xương ..............................................................................................45
Bảng 3.20: Phục hồi góc cổ thân sau mổ ..........................................................................46
Bảng 3.21: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ so bên lành..................................................46
Bảng 3.22: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ 3 tháng ........................................................47
Bảng 3.23: Kết quả góc cổ thân sau mổ 3 tháng ..............................................................48
Bảng 3.24: Sự thay đổi góc cổ thân khi liền xương so với thời điểm sau mổ ................48
Bảng 3.25: Kết quả cổ thân khi liền xương ......................................................................49
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi trụ sau trong (mấu chuyển bé) ..........................................49
Bảng 3.27: Ngắn chi ...........................................................................................................50
.
.
Bảng 3.28: Thời gian tập ngồi thụ động, chủ động sau mổ .............................................50
Bảng 3.29: Thời gian rời giường bệnh ..............................................................................51
Bảng 3.30: Công cụ trợ giúp khi xuất viện .......................................................................51
Bảng 3.31: Tự ngồi, rời giường bệnh và đi tì chân bệnh .................................................51
Bảng 3.32: Các biến chứng sớm tại chỗ sau mổ ..............................................................53
Bảng 3.33: Thay đổi hồng cầu, hemoglobin sau mổ ........................................................53
Bảng 3.34: Các biến chứng sớm toàn thân sau mổ ..........................................................54
Bảng 3.35: Biến chứng liên quan đến dụng cụ kết hợp xương .......................................54
Bảng 3.36: Biến chứng muộn liên quan đến quá trình phục hồi .....................................55
Bảng 3.37: Tỷ lệ tử vong....................................................................................................55
Bảng 3.38: Phân loại điểm Harris - Hip ở thời điểm kết thúc nghiên cứu .....................56
Bảng 3.39: Điểm số chất lượng cuộc sống .......................................................................57
Bảng 3.40: Bảng điểm hệ số chất lượng cuộc sống .........................................................58
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố chi gãy ....................................................................................38
Biểu đồ 3.2: Số lượng bệnh nội khoa kèm theo ........................................................39
Biểu đồ 3.3: Vận động có hỗ trợ ở thời điểm lành xương .......................................52
Biểu đồ 3.4: Mức độ đau trong thời gian phục hồi chức năng ..................................52
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xương đùi ........................................................ 4
Hình 1.2: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi .............................. 5
Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo Evans ......................... 8
Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin ............................................................. 9
Hình 1.5: Phân Loại Jensen .............................................................................. 10
Hình 1.6: Bảng phân loại AO gãy liên mấu chuyển xương đùi.......................... 11
Hình 1.7: Nẹp gập góc liền khối ....................................................................... 13
Hình 1.8: Kết hợp xương bằng nẹp vít động ............................................................ 13
Hình 1.9: Kết hợp xương bằng đinh Gamma ..................................................... 15
Hình 1.10: Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa ............................................................ 16
Hình 1.11: Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa .................................................... 17
Hình 1.12: Nẹp khóa đầu trên xương đùi Peri – Loc (PFP) ............................... 18
Hình 1.13: Nẹp khóa đầu trên xương đùi .......................................................... 18
Hình 2.14: Tư thế bệnh nhân, màn hình tăng sáng khi chuẩn bị phẫu thuật ....... 24
Hình 2.15: Bộ trợ cụ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương đùi ............... 25
Hình 2.16: Nẹp – vít khóa đầu trên xương đùi .................................................. 26
Hình 2.17: Đường rạch da của gãy liên mấu chuyển ......................................... 26
Hình 2.18: Vén cơ căng mạc đùi và cắt nguyên ủy cơ rộng ngoài ..................... 27
Hình 2.19: Các bước tiến hành đặt dụng cụ ...................................................... 27
Hình 2.20: Thang điểm đánh giá đau ................................................................ 33
Hình 2.21: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 35
Hình 4.22: Biến chứng hủy vỏ cổ - chỏm xương đùi ở bệnh nhân Võ Thị R… .. 78
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp gặp ở mọi lứa tuổi,
thường nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ do tai nạn sinh
hoạt và đa số có loãng xương hoặc bệnh lý nội khoa đi kèm.
Theo số liệu thống kê của Đại học Y khoa Hà Bắc (Trung Quốc), gãy liên mấu
chuyển chiếm 2,97% của tất cả các gãy xương, 43,76% gãy xương đùi ở người lớn;
trong đó 64,98% là người già (từ 60 tuổi trở lên), nữ là phổ biến (57,78%), ngược
lại ở độ tuổi trung niên nam giới chiếm đa số (79,13%) [94]. Riêng tại Mỹ từ năm
2005-2010 đã có tổng cộng 1.138.142 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi
[58]. Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể
Hiện có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu,
khuyết điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, quan điểm điều trị và thể trạng người
bệnh bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tương thích [59].
Điều trị bảo tồn có thể thực hiện ngay cả ở cơ sở nhưng có nhiều biến chứng
do nằm lâu ngày, chăm sóc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức. Kết quả phục
hồi giải phẫu và chức năng thường không cao [1]. Hiện nay phương pháp này chỉ
thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật giúp phục hồi tốt hình dáng giải phẫu, người bệnh vận
động sớm và nhanh chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên đòi hỏi tay nghề phẫu
thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức và trang thiết bị dụng cụ [59].
Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO là kiểu gãy phức
tạp, đường gãy lan đến trụ sau trong. Trụ sau trong là nơi xuất phát bè xương chịu
lực nén ép chính (gọi là cung Adam) có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần
trọng tải cơ thể. Đây là kiểu gãy không vững.
Trong phẫu thuật điều trị, hiện chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo quan
điểm, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng, chất lượng xương, kiểu gãy của người
bệnh, điều kiện trang thiết bị mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén
ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gama, PFNA [4], [8], [11], [15]. Nghiên cứu
.
.
2
của Singh khi so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương với nẹp vít khóa và đinh
đầu trên xương đùi cho loại gãy liên mấu chuyển không vững, ông kết luận không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, liền xương, thời gian
liền xương, biến chứng cũng như phục hồi chức năng giữa hai phương pháp. Ông
cho rằng nẹp khóa có thể sử dụng cho loại gãy không vững của vùng liên mấu
chuyển [80].
Gần đây các nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy liên mấu chuyển
xương đùi cho thấy kết quả đáng khích lệ. Các vít khóa được bắt cố định vào nẹp ở
một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc
vào lực ma sát giữa vít - nẹp - xương, giúp bệnh nhân vận động sớm, nâng cao chất
lượng cuộc sống [3], [5], [47].
Tuy nhiên một số các tác giả cho rằng nẹp vít khóa không thích hợp để điều trị
gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 vì gặp tỉ lệ gập góc cổ thân thứ phát dẫn
đến thất bại trong điều trị, nhất là trong kiểu gãy mất vững trụ sau trong loại A2
theo phân loại AO. Theo nghiên cứu Zhong B. khi sử dụng nẹp khóa cho loại gãy
mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO mà không có phục hồi trụ sau
trong sẽ gặp thất bại 57% (36% gập góc cổ thân, 21% gãy nẹp) [96], Collinge và
cộng sự cũng gặp thất bại tương tự với 41,4% [29]. Các tác giả này nhận định
“Phục hồi trụ sau trong có vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật kết hợp xương gãy
mấu chuyển xương đùi” [29], [96].
Câu hỏi đặt ra điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho loại mất vững trụ
sau trong (A2) với dụng cụ nẹp khóa + phục hồi cột sau trong có thật sự mang lại
hiệu quả điều trị cho người bệnh?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A-2
theo phân loại AO bằng nẹp ốc vít khóa.
1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu.
2. Xác định kết quả phục hồi chức năng.
3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xƣơng đùi [2]
1.1.1. Vùng mấu chuyển xƣơng đùi
Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xƣơng đùi
Nguồn: Atlas giải phẫu người - Nguyễn Quang Quyển (2011) [9]
Khối mấu chuyển là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ
ranh giới bao khớp ở nền cổ đến quá mấu chuyển bé 5cm. Là nơi giao nhau giữa
trục cổ và thân xương đùi, hợp thành một góc gọi là góc nghiêng hay góc cổ - thân
khoảng 1300. Chính góc nghiêng này giúp cho xương đùi hoạt động dễ dàng quanh
khớp háng. Ngoài ra trục cổ xương đùi còn hợp với mặt phẳng qua 2 lồi cầu và thân
xương góc khoảng 300 gọi là góc ngã trước. Tất cả các thay đổi về góc nghiêng, góc
ngã trước đều chứng tỏ tình trạng bất thường của xương đùi. Khối mấu chuyển gồm
các thành phần:
- Mấu chuyển lớn: Là chỗ bám của khối cơ xoay đùi, mặt ngoài mấu chuyển
lớn có thể sờ được dưới da.
- Mấu chuyển bé: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở dưới cổ, phía sau trong
xương đùi, là chỗ bám của cơ thắt lưng chậu.
- Đường gian mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé
ở phía trước, đường gian mấu là chỗ bám của dây chằng chậu đùi.
.
.
5
- Mào gian mấu: Là một gờ sắc, cao và rõ hơn đường gian mấu, nối giữa mấu
chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía sau, là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Hố mấu chuyển: Là phần lõm nhỏ, nằm ngay trong chỗ nối phía sau cổ
xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, là chỗ bám của cơ bịt ngoài.
Khối mấu chuyển còn là nơi nguyên ủy, bám tận của các cơ vùng mông, đùi
qua đó mang đến lượng máu phong phú cung cấp cho vùng mấu chuyển.
Hình 1.2: Mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi
Nguồn: Atlas giải phẫu người -Nguyễn Quang Quyền (2011)[9]
Ngoài lượng máu từ các bó cơ, vùng mấu chuyển còn nhận máu nuôi trực tiếp
từ các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong tách ra từ động mạch đùi
sâu gồm (Hình 1.2):
+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang,
nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho
vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và
các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người già thì động
mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi.
.
.
6
Do đó gãy xương vùng mấu chuyển sẽ mất nhiều máu, di lệch nhiều, nhất là
gập góc cổ thân do lực kéo các cơ. Bên cạnh đó do lượng máu phong phú nên gãy
xương vùng mấu chuyển dễ lành.
1.1.2. Vai trò của mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng [66]
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển
bé đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho
sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
- Gấp/Duỗi: 1200/00/200.
- Dạng/Khép: 600/00/600.
- Xoay trong/Xoay ngoài: 300/00/400.
Cột sau trong vùng mấu chuyển xương đùi là một lớp vỏ xương đặc kéo dài
từ các mặt sau trong của cổ xương đùi đến bờ sau trong xương đùi. Cấu trúc này
đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ cấu trúc và cho phép phân bổ tải
trọng từ chỏm đến thân xương đùi. Như vậy, sự hiện diện hay vắng mặt của nó đóng
vai trò quan trọng trong việc lựa chọn dụng cụ thích hợp để điều trị gãy xương vùng
mấu chuyển.
Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xương
đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Năm 1977, Pauwels cũng như các tác giả
sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng, khi đứng trên một chân,
chỏm đùi bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực
tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Do đó cột sau
trong là vùng chịu lực chính của vùng mấu chuyển.
1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi
1.2.1. Đặc điểm bệnh lý
Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn
tuổi, là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống mạch máu nuôi
dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào
cũng dễ đưa đến kết quả liền xương [42].
.
.
7
Do vùng liên mấu chuyển là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo
thành góc cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng
xương, nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ kết
hợp xương. Đối với người trẻ, gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy ra do
chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã
đập mông xuống sàn nhà, thường là hậu quả của bệnh loãng xương [15].
1.2.2. Ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đối với sức khỏe ngƣời
bệnh và kinh tế xã hội
Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến
các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, ... dẫn
đến tử vong. Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ
chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều
trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, khả năng phục
hồi chức năng sau phẫu thuật vẫn còn rất hạn chế, nhất là ờ người già [15].
Tại Mỹ, trong năm 2013 có xấp xỉ 250.000 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển
xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số này là 70.000. Chi phí
y tế cho gãy liên mấu chuyển xương đùi rất tốn kém, thống kê tại Mỹ chi phí này
vào khoảng 12 tỉ đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [54]. Theo dự
báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào
khoảng 500.000 người mỗi năm [12].
1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi
Có nhiều hệ thống phân loại cho gãy xương liên mấu chuyển nhằm tìm một
phân loại lý tưởng, đơn giản, dễ áp dụng, cung cấp đầy đủ thông tin về sự ổn định ổ
gãy sau nắn chỉnh, di lệch thứ phát, cố định, kết quả và thống kê nghiên cứu.
1.3.1. Phân loại Evans [32]
Năm 1949, Evans đã công bố phân loại về gãy xương liên mấu chuyển như
sau:
.
.
8
Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi theo Evans
Nguồn: The treatment of trochanteric fractures of the femur - Evans E.[32]
Loại I: gãy 2 mảnh không di lệch,
Loại II: Gãy 2 mảnh có di lệch
Loại III: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau ngoài
Loại IV: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau trong
Loại V: Gãy 4 mảnh, ảnh hưởng cả cột sau trong và sau ngoài
Loại R: Loại gãy nghịch
Theo Evans, cột sau trong là rất quan trọng để khôi phục sự ổn định của gãy
xương. Dựa trên điều này, ông đã phân loại gãy xương liên mấu chuyển thành gãy
xương vững và không vững. Gãy vững khi không ảnh hưởng đến cột sau trong hoặc
chỉ có mảnh nhỏ, gãy không vững khí có mảnh lớn ở cột sau trong hoặc gãy nghịch.
1.3.2. Phân loại của Boyd và Griffin năm 1949 [26]
Phân loại này bao gồm các đường gãy từ phần bên ngoài bao khớp của cổ
xương đùi đến dưới mấu chuyển bé 5cm, phân loại này dựa trên cơ sở về khả năng
nắn chỉnh ổ gãy, được chia ra làm bốn loại (Hình 1.4).
- Loại 1: Đường gãy chạy dọc theo đường gian mấu, từ mấu chuyển lớn đến
mấu chuyển bé. Loại gãy này nắn chỉnh và cố định đơn giản, thường có dự hậu tốt.
- Loại 2: Nhiều đường gãy phối hợp, trong đó đường gãy chính chạy dọc theo
.
.
9
đường liên mấu và các đường gãy nhỏ khác ở vỏ xương vùng lân cận. Loại gãy này
khó nắn chỉnh hơn, tùy thuộc vào gãy nát nhiều hay ít.
- Loại 3: Đường gãy chính là đường gãy ngang qua mấu chuyển bé hay phần
dưới mấu chuyển có thể kết hợp với các đường gãy khác ở lân cận. Loại gãy này
thường nắn chỉnh khó khăn và có nhiều biến chứng trong mổ cũng như sau mổ.
- Loại 4: Có các đường gãy vùng mấu chuyển kết hợp với đường gãy đầu
trên xương đùi.
Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin
Nguồn: Classification and treatment of trochanteric fractures - Boy H.B and Griffin
L.L.[26]
1.3.3. Phân loại JENSEN [63]
Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng
nắn chỉnh ổ gãy và di lệch sau kết hợp xương, Jensen đã đề nghị một phân loại đơn
giản gồm 3 loại (Hình 1.5).
.
.
10
Hình 1.5: Phân Loại Jensen
Nguồn : Intertrochanteric hip fractures - Levy R.N.[63]
- Loại 1: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể di lệch hoặc không di
lệch ổ gãy, tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại 2: Gãy liên mấu chuyển có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh
gãy sau trong, tương ứng loại 3 và loại 4 của Evans.
- Loại 3: Gãy liên mấu chuyển kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương
ứng gãy 4 phần của Evans [63]
Trong bảng phân loại này Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải
phẫu đối với loại 1 là rất tốt, loại 2 chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một bình diện
là loại gãy không vững, đối với loại 3 thì rất khó nắn chỉnh trên cả 2 bình diện và rất
không vững.
1.3.4. Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) (1981 - 1987) [69]
Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) được xếp theo thứ tự gia
tăng độ nặng, tùy vào độ phức tạp của hình thể, độ khó khăn của điều trị và tiên
lượng. Phân loại AO có ưu điểm trong việc nắn chỉnh ổ gãy và lựa chọn phương tiện
kết hợp xương. Phân loại AO chia gãy liên mấu chuyển thành 3 nhóm (Hình 1.6).
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƢƠNG THANH BÌNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2
THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƢƠNG THANH BÌNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2
THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
Mã số: CK.62.72.07.25
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển
xƣơng đùi loại A2 theo phân loại AO bằng nẹp vít khóa” là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc
trích dẫn rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác. Công trình nghiên cứu phục vụ cho quá trình học tập không liên quan đến
quyền lợi cá nhân, tổ chức và sự tài trợ của công ty cung cấp, sản xuất dụng cụ.
Tác giả
Dƣơng Thanh Bình
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xương đùi ....................................................... 4
1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển xương đùi ............... 6
1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi .......................................................... 7
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ........................................................... 12
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị gãy mấu chuyển xương đùi .......................... 19
Chƣơng 2 ĐỐI DƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 23
2.3. Các bước thực hiện............................................................................................ 23
2.4. Thu thập số liệu ................................................................................................. 30
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................................ 34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 35
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 36
3.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 36
3.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 41
3.3. Kết quả phục hồi chức năng .............................................................................. 50
3.4. Biến chứng của phương pháp điều trị ............................................................... 53
.
.
3.5. Đánh giá kết quả chung cuộc ............................................................................ 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ........................................................................................... 59
4.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 59
4.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 63
4.3. Kết quả phục hồi chức năng.............................................................................. 67
4.4. Tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị ................................................ 74
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA American Society of Anaesthesiologists
CLCS Chất lượng cuộc sống
HHS Harris Hip Score
LMC Liên mấu chuyển
NRS Numeric rating scale
PFN proximal femur nail
PFNA Proximal Femoral Nail Antirotation
VAS Visual analogue scale
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu theo WHO (2011) ...................................... 31
Bảng 3.2: Phân bổ bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính ..............................36
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây chấn thương .........................................................................36
Bảng 3.4: Cơ chế gây chấn thương ...................................................................................37
Bảng 3.5: Phân bố tác nhân chấn thương theo nhóm tuổi ...............................................37
Bảng 3.6: Phân bổ trường hợp bệnh nhân theo phân loại AO .........................................38
Bảng 3.7: Bệnh nội khoa và chấn thương kèm theo ........................................................39
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa số lượng bệnh nội khoa kèm theo với độ tuổi, giới ........40
Bảng 3.9: Phân bố thời điểm phẫu thuật ...........................................................................40
Bảng 3.10: Bảng phân bố thời gian theo dõi bệnh ...........................................................41
Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật .......................................................................................41
Bảng 3.12: Số lượng máu truyền trong - sau mổ..............................................................42
Bảng 3.13: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo loại gãy .......................................42
Bảng 3.14: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo thời gian phẫu thuật ...................43
Bảng 3.15: Số lượng vít dùng theo phân loại gãy ............................................................43
Bảng 3.16: Dụng cụ phục hồi trụ sau trong ......................................................................44
Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ .............................................................................................44
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ theo phân loại gãy.............................................45
Bảng 3.19: Tỷ lệ liền xương ..............................................................................................45
Bảng 3.20: Phục hồi góc cổ thân sau mổ ..........................................................................46
Bảng 3.21: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ so bên lành..................................................46
Bảng 3.22: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ 3 tháng ........................................................47
Bảng 3.23: Kết quả góc cổ thân sau mổ 3 tháng ..............................................................48
Bảng 3.24: Sự thay đổi góc cổ thân khi liền xương so với thời điểm sau mổ ................48
Bảng 3.25: Kết quả cổ thân khi liền xương ......................................................................49
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi trụ sau trong (mấu chuyển bé) ..........................................49
Bảng 3.27: Ngắn chi ...........................................................................................................50
.
.
Bảng 3.28: Thời gian tập ngồi thụ động, chủ động sau mổ .............................................50
Bảng 3.29: Thời gian rời giường bệnh ..............................................................................51
Bảng 3.30: Công cụ trợ giúp khi xuất viện .......................................................................51
Bảng 3.31: Tự ngồi, rời giường bệnh và đi tì chân bệnh .................................................51
Bảng 3.32: Các biến chứng sớm tại chỗ sau mổ ..............................................................53
Bảng 3.33: Thay đổi hồng cầu, hemoglobin sau mổ ........................................................53
Bảng 3.34: Các biến chứng sớm toàn thân sau mổ ..........................................................54
Bảng 3.35: Biến chứng liên quan đến dụng cụ kết hợp xương .......................................54
Bảng 3.36: Biến chứng muộn liên quan đến quá trình phục hồi .....................................55
Bảng 3.37: Tỷ lệ tử vong....................................................................................................55
Bảng 3.38: Phân loại điểm Harris - Hip ở thời điểm kết thúc nghiên cứu .....................56
Bảng 3.39: Điểm số chất lượng cuộc sống .......................................................................57
Bảng 3.40: Bảng điểm hệ số chất lượng cuộc sống .........................................................58
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố chi gãy ....................................................................................38
Biểu đồ 3.2: Số lượng bệnh nội khoa kèm theo ........................................................39
Biểu đồ 3.3: Vận động có hỗ trợ ở thời điểm lành xương .......................................52
Biểu đồ 3.4: Mức độ đau trong thời gian phục hồi chức năng ..................................52
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xương đùi ........................................................ 4
Hình 1.2: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi .............................. 5
Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo Evans ......................... 8
Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin ............................................................. 9
Hình 1.5: Phân Loại Jensen .............................................................................. 10
Hình 1.6: Bảng phân loại AO gãy liên mấu chuyển xương đùi.......................... 11
Hình 1.7: Nẹp gập góc liền khối ....................................................................... 13
Hình 1.8: Kết hợp xương bằng nẹp vít động ............................................................ 13
Hình 1.9: Kết hợp xương bằng đinh Gamma ..................................................... 15
Hình 1.10: Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa ............................................................ 16
Hình 1.11: Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa .................................................... 17
Hình 1.12: Nẹp khóa đầu trên xương đùi Peri – Loc (PFP) ............................... 18
Hình 1.13: Nẹp khóa đầu trên xương đùi .......................................................... 18
Hình 2.14: Tư thế bệnh nhân, màn hình tăng sáng khi chuẩn bị phẫu thuật ....... 24
Hình 2.15: Bộ trợ cụ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương đùi ............... 25
Hình 2.16: Nẹp – vít khóa đầu trên xương đùi .................................................. 26
Hình 2.17: Đường rạch da của gãy liên mấu chuyển ......................................... 26
Hình 2.18: Vén cơ căng mạc đùi và cắt nguyên ủy cơ rộng ngoài ..................... 27
Hình 2.19: Các bước tiến hành đặt dụng cụ ...................................................... 27
Hình 2.20: Thang điểm đánh giá đau ................................................................ 33
Hình 2.21: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 35
Hình 4.22: Biến chứng hủy vỏ cổ - chỏm xương đùi ở bệnh nhân Võ Thị R… .. 78
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp gặp ở mọi lứa tuổi,
thường nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ do tai nạn sinh
hoạt và đa số có loãng xương hoặc bệnh lý nội khoa đi kèm.
Theo số liệu thống kê của Đại học Y khoa Hà Bắc (Trung Quốc), gãy liên mấu
chuyển chiếm 2,97% của tất cả các gãy xương, 43,76% gãy xương đùi ở người lớn;
trong đó 64,98% là người già (từ 60 tuổi trở lên), nữ là phổ biến (57,78%), ngược
lại ở độ tuổi trung niên nam giới chiếm đa số (79,13%) [94]. Riêng tại Mỹ từ năm
2005-2010 đã có tổng cộng 1.138.142 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi
[58]. Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể
Hiện có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu,
khuyết điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, quan điểm điều trị và thể trạng người
bệnh bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tương thích [59].
Điều trị bảo tồn có thể thực hiện ngay cả ở cơ sở nhưng có nhiều biến chứng
do nằm lâu ngày, chăm sóc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức. Kết quả phục
hồi giải phẫu và chức năng thường không cao [1]. Hiện nay phương pháp này chỉ
thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật giúp phục hồi tốt hình dáng giải phẫu, người bệnh vận
động sớm và nhanh chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên đòi hỏi tay nghề phẫu
thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức và trang thiết bị dụng cụ [59].
Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO là kiểu gãy phức
tạp, đường gãy lan đến trụ sau trong. Trụ sau trong là nơi xuất phát bè xương chịu
lực nén ép chính (gọi là cung Adam) có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần
trọng tải cơ thể. Đây là kiểu gãy không vững.
Trong phẫu thuật điều trị, hiện chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo quan
điểm, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng, chất lượng xương, kiểu gãy của người
bệnh, điều kiện trang thiết bị mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén
ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gama, PFNA [4], [8], [11], [15]. Nghiên cứu
.
.
2
của Singh khi so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương với nẹp vít khóa và đinh
đầu trên xương đùi cho loại gãy liên mấu chuyển không vững, ông kết luận không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, liền xương, thời gian
liền xương, biến chứng cũng như phục hồi chức năng giữa hai phương pháp. Ông
cho rằng nẹp khóa có thể sử dụng cho loại gãy không vững của vùng liên mấu
chuyển [80].
Gần đây các nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy liên mấu chuyển
xương đùi cho thấy kết quả đáng khích lệ. Các vít khóa được bắt cố định vào nẹp ở
một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc
vào lực ma sát giữa vít - nẹp - xương, giúp bệnh nhân vận động sớm, nâng cao chất
lượng cuộc sống [3], [5], [47].
Tuy nhiên một số các tác giả cho rằng nẹp vít khóa không thích hợp để điều trị
gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 vì gặp tỉ lệ gập góc cổ thân thứ phát dẫn
đến thất bại trong điều trị, nhất là trong kiểu gãy mất vững trụ sau trong loại A2
theo phân loại AO. Theo nghiên cứu Zhong B. khi sử dụng nẹp khóa cho loại gãy
mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO mà không có phục hồi trụ sau
trong sẽ gặp thất bại 57% (36% gập góc cổ thân, 21% gãy nẹp) [96], Collinge và
cộng sự cũng gặp thất bại tương tự với 41,4% [29]. Các tác giả này nhận định
“Phục hồi trụ sau trong có vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật kết hợp xương gãy
mấu chuyển xương đùi” [29], [96].
Câu hỏi đặt ra điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho loại mất vững trụ
sau trong (A2) với dụng cụ nẹp khóa + phục hồi cột sau trong có thật sự mang lại
hiệu quả điều trị cho người bệnh?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A-2
theo phân loại AO bằng nẹp ốc vít khóa.
1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu.
2. Xác định kết quả phục hồi chức năng.
3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xƣơng đùi [2]
1.1.1. Vùng mấu chuyển xƣơng đùi
Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xƣơng đùi
Nguồn: Atlas giải phẫu người - Nguyễn Quang Quyển (2011) [9]
Khối mấu chuyển là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ
ranh giới bao khớp ở nền cổ đến quá mấu chuyển bé 5cm. Là nơi giao nhau giữa
trục cổ và thân xương đùi, hợp thành một góc gọi là góc nghiêng hay góc cổ - thân
khoảng 1300. Chính góc nghiêng này giúp cho xương đùi hoạt động dễ dàng quanh
khớp háng. Ngoài ra trục cổ xương đùi còn hợp với mặt phẳng qua 2 lồi cầu và thân
xương góc khoảng 300 gọi là góc ngã trước. Tất cả các thay đổi về góc nghiêng, góc
ngã trước đều chứng tỏ tình trạng bất thường của xương đùi. Khối mấu chuyển gồm
các thành phần:
- Mấu chuyển lớn: Là chỗ bám của khối cơ xoay đùi, mặt ngoài mấu chuyển
lớn có thể sờ được dưới da.
- Mấu chuyển bé: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở dưới cổ, phía sau trong
xương đùi, là chỗ bám của cơ thắt lưng chậu.
- Đường gian mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé
ở phía trước, đường gian mấu là chỗ bám của dây chằng chậu đùi.
.
.
5
- Mào gian mấu: Là một gờ sắc, cao và rõ hơn đường gian mấu, nối giữa mấu
chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía sau, là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Hố mấu chuyển: Là phần lõm nhỏ, nằm ngay trong chỗ nối phía sau cổ
xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, là chỗ bám của cơ bịt ngoài.
Khối mấu chuyển còn là nơi nguyên ủy, bám tận của các cơ vùng mông, đùi
qua đó mang đến lượng máu phong phú cung cấp cho vùng mấu chuyển.
Hình 1.2: Mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi
Nguồn: Atlas giải phẫu người -Nguyễn Quang Quyền (2011)[9]
Ngoài lượng máu từ các bó cơ, vùng mấu chuyển còn nhận máu nuôi trực tiếp
từ các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong tách ra từ động mạch đùi
sâu gồm (Hình 1.2):
+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang,
nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho
vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và
các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người già thì động
mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi.
.
.
6
Do đó gãy xương vùng mấu chuyển sẽ mất nhiều máu, di lệch nhiều, nhất là
gập góc cổ thân do lực kéo các cơ. Bên cạnh đó do lượng máu phong phú nên gãy
xương vùng mấu chuyển dễ lành.
1.1.2. Vai trò của mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng [66]
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển
bé đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho
sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
- Gấp/Duỗi: 1200/00/200.
- Dạng/Khép: 600/00/600.
- Xoay trong/Xoay ngoài: 300/00/400.
Cột sau trong vùng mấu chuyển xương đùi là một lớp vỏ xương đặc kéo dài
từ các mặt sau trong của cổ xương đùi đến bờ sau trong xương đùi. Cấu trúc này
đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ cấu trúc và cho phép phân bổ tải
trọng từ chỏm đến thân xương đùi. Như vậy, sự hiện diện hay vắng mặt của nó đóng
vai trò quan trọng trong việc lựa chọn dụng cụ thích hợp để điều trị gãy xương vùng
mấu chuyển.
Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xương
đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Năm 1977, Pauwels cũng như các tác giả
sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng, khi đứng trên một chân,
chỏm đùi bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực
tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Do đó cột sau
trong là vùng chịu lực chính của vùng mấu chuyển.
1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi
1.2.1. Đặc điểm bệnh lý
Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn
tuổi, là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống mạch máu nuôi
dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào
cũng dễ đưa đến kết quả liền xương [42].
.
.
7
Do vùng liên mấu chuyển là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo
thành góc cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng
xương, nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ kết
hợp xương. Đối với người trẻ, gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy ra do
chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã
đập mông xuống sàn nhà, thường là hậu quả của bệnh loãng xương [15].
1.2.2. Ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đối với sức khỏe ngƣời
bệnh và kinh tế xã hội
Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến
các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, ... dẫn
đến tử vong. Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ
chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều
trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, khả năng phục
hồi chức năng sau phẫu thuật vẫn còn rất hạn chế, nhất là ờ người già [15].
Tại Mỹ, trong năm 2013 có xấp xỉ 250.000 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển
xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số này là 70.000. Chi phí
y tế cho gãy liên mấu chuyển xương đùi rất tốn kém, thống kê tại Mỹ chi phí này
vào khoảng 12 tỉ đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [54]. Theo dự
báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào
khoảng 500.000 người mỗi năm [12].
1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi
Có nhiều hệ thống phân loại cho gãy xương liên mấu chuyển nhằm tìm một
phân loại lý tưởng, đơn giản, dễ áp dụng, cung cấp đầy đủ thông tin về sự ổn định ổ
gãy sau nắn chỉnh, di lệch thứ phát, cố định, kết quả và thống kê nghiên cứu.
1.3.1. Phân loại Evans [32]
Năm 1949, Evans đã công bố phân loại về gãy xương liên mấu chuyển như
sau:
.
.
8
Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi theo Evans
Nguồn: The treatment of trochanteric fractures of the femur - Evans E.[32]
Loại I: gãy 2 mảnh không di lệch,
Loại II: Gãy 2 mảnh có di lệch
Loại III: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau ngoài
Loại IV: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau trong
Loại V: Gãy 4 mảnh, ảnh hưởng cả cột sau trong và sau ngoài
Loại R: Loại gãy nghịch
Theo Evans, cột sau trong là rất quan trọng để khôi phục sự ổn định của gãy
xương. Dựa trên điều này, ông đã phân loại gãy xương liên mấu chuyển thành gãy
xương vững và không vững. Gãy vững khi không ảnh hưởng đến cột sau trong hoặc
chỉ có mảnh nhỏ, gãy không vững khí có mảnh lớn ở cột sau trong hoặc gãy nghịch.
1.3.2. Phân loại của Boyd và Griffin năm 1949 [26]
Phân loại này bao gồm các đường gãy từ phần bên ngoài bao khớp của cổ
xương đùi đến dưới mấu chuyển bé 5cm, phân loại này dựa trên cơ sở về khả năng
nắn chỉnh ổ gãy, được chia ra làm bốn loại (Hình 1.4).
- Loại 1: Đường gãy chạy dọc theo đường gian mấu, từ mấu chuyển lớn đến
mấu chuyển bé. Loại gãy này nắn chỉnh và cố định đơn giản, thường có dự hậu tốt.
- Loại 2: Nhiều đường gãy phối hợp, trong đó đường gãy chính chạy dọc theo
.
.
9
đường liên mấu và các đường gãy nhỏ khác ở vỏ xương vùng lân cận. Loại gãy này
khó nắn chỉnh hơn, tùy thuộc vào gãy nát nhiều hay ít.
- Loại 3: Đường gãy chính là đường gãy ngang qua mấu chuyển bé hay phần
dưới mấu chuyển có thể kết hợp với các đường gãy khác ở lân cận. Loại gãy này
thường nắn chỉnh khó khăn và có nhiều biến chứng trong mổ cũng như sau mổ.
- Loại 4: Có các đường gãy vùng mấu chuyển kết hợp với đường gãy đầu
trên xương đùi.
Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin
Nguồn: Classification and treatment of trochanteric fractures - Boy H.B and Griffin
L.L.[26]
1.3.3. Phân loại JENSEN [63]
Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng
nắn chỉnh ổ gãy và di lệch sau kết hợp xương, Jensen đã đề nghị một phân loại đơn
giản gồm 3 loại (Hình 1.5).
.
.
10
Hình 1.5: Phân Loại Jensen
Nguồn : Intertrochanteric hip fractures - Levy R.N.[63]
- Loại 1: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể di lệch hoặc không di
lệch ổ gãy, tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại 2: Gãy liên mấu chuyển có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh
gãy sau trong, tương ứng loại 3 và loại 4 của Evans.
- Loại 3: Gãy liên mấu chuyển kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương
ứng gãy 4 phần của Evans [63]
Trong bảng phân loại này Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải
phẫu đối với loại 1 là rất tốt, loại 2 chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một bình diện
là loại gãy không vững, đối với loại 3 thì rất khó nắn chỉnh trên cả 2 bình diện và rất
không vững.
1.3.4. Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) (1981 - 1987) [69]
Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) được xếp theo thứ tự gia
tăng độ nặng, tùy vào độ phức tạp của hình thể, độ khó khăn của điều trị và tiên
lượng. Phân loại AO có ưu điểm trong việc nắn chỉnh ổ gãy và lựa chọn phương tiện
kết hợp xương. Phân loại AO chia gãy liên mấu chuyển thành 3 nhóm (Hình 1.6).
.