Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mắt cá sau bằng nẹp vít
- 125 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
N UYỄN N ỌC THÀNH
ĐÁNH IÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MẮT CÁ SAU
BẰNG NẸP VÍT
CHUY N N ÀNH CH N THƯ N CHỈNH H NH
MÃ SỐ: CK 62 72 07 25
LUẬN VĂN CHUY N KHOA C P II
N ƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. HOÀN ĐỨC THÁI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
T c giả luận văn
Nguyễn Ngọc Thành
.
.
MỤC ỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯ NG 1: TỔN QUAN TÀI IỆU........................................................ 4
Giải ph u học cơ sinh học kh p c chân ................................................... 4
1.1.1 Giải ph u kh p c chân............................................................................ 4
Giải ph u cơ sinh học m t c sau ........................................................... 7
Liên quan v ng c chân ........................................................................... 9
Sinh l và chức năng kh p c chân .......................................................... 10
1.3 H nh th i và phân độ g y m t c sau ........................................................ 11
1.3.1 Hình thái ................................................................................................. 11
Phân loại ................................................................................................. 12
T n thương phối hợp .............................................................................. 20
1.4 Phương ph p điều trị ................................................................................. 21
Điều trị ảo tồn....................................................................................... 22
Điều trị ph u thuật .................................................................................. 23
T nh h nh nghiên cứu ngoài nư c ............................................................. 26
T nh h nh nghiên cứu trong nư c .............................................................. 28
CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HI N CỨU......... 29
Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 29
Tiêu chu n chọn ệnh ............................................................................ 29
Tiêu chu n loại trừ ................................................................................. 29
2.1.3 Nơi thực hiện .......................................................................................... 29
2.2 Phương ph p nghiên cứu........................................................................... 29
Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 29
2.2.2 Các bư c thực hiện................................................................................. 30
Vấn đề y đức ............................................................................................. 39
.
.
2.4 Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 39
CHƯ NG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
Đặc điểm m u và đặc điểm lâm sàng ........................................................ 40
Đặc điểm m u ........................................................................................ 40
Đặc điểm lâm sàng của g y xương ........................................................ 42
Phân loại g y trên CT và tương quan về đường m ................................. 44
Phân loại g y trên CT............................................................................. 44
Cấp kênh mặt kh p tại m t cá sau trên Xquang và CT-scan ................. 45
Đường tiếp cận ....................................................................................... 46
3.2.4 Tương quan giữa phân loại g y trên CT và đường tiếp cận g ym tc
sau.................................................................................................................... 46
3.2.5 Tương quan giữa phân loại Bartonicek và c c yếu tố liên quan ............ 49
C c yếu tố liên quan đến ph u thuật ......................................................... 51
3.3.1 Số lượng đường m ................................................................................ 51
3.3.2 Tư thế ệnh nhân .................................................................................... 52
Một số yếu tố kh c liên quan ph u thuật ............................................... 52
3.3.4 Các yếu tố theo dõi sau ph u thuật ........................................................ 54
Biến chứng ............................................................................................. 55
3.3.6 Phương tiện KHX m t c sau................................................................. 56
Chức năng kh p c chân sau ph u thuật ................................................... 57
3.4.1 Chức năng kh p c chân sau m (thang điểm AOFAS) ....................... 57
Chức năng kh p c chân theo chỉ số thang điểm đau VAS ................... 58
CHƯ NG 4: BÀN UẬN ............................................................................ 60
Đặc điểm m u và đặc điểm lâm sàng ........................................................ 60
4.1.1 Đặc điểm m u ........................................................................................ 60
Đặc điểm lâm sàng của g y xương ........................................................ 63
Phân loại g y trên CT và tương quan về đường m ................................. 65
.
.
4.2.1 Phân loại g y m t c sau trên CT ........................................................... 65
Cấp kênh mặt kh p tại m t c sau quan s t trên Xquang và CT-scan ... 67
4.2.3 Tương quan giữa phân loại Bartonicek và c c yếu tố kh c ................... 67
4.2.4 Tương quan đường m ........................................................................... 68
N n kín hay mở n n kết hợp xương ....................................................... 69
Lựa chọn đường tiếp cận ........................................................................ 71
4.2.7 Cố định gọng chày m c .......................................................................... 74
C c yếu tố liên quan trong cuộc m .......................................................... 75
Thời điểm ph u thuật ............................................................................. 75
Thời gian ph u thuật và lượng m u mất ................................................ 76
4.3.3 Phương tiện kết hợp xương .................................................................... 78
4.3.4 Chương tr nh phục hồi chức năng sau m ............................................. 82
Biến chứng sau m ................................................................................. 83
Chức năng kh p c chân sau ph u thuật ................................................... 85
Chỉ số chức năng kh p c chân theo AOFAS ....................................... 85
Chỉ số thang điểm đau VAS ................................................................... 86
KẾT UẬN .................................................................................................... 88
KIẾN N HỊ ................................................................................................... 90
TÀI IỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: BẢN THÔN TIN DÀNH CHO N ƯỜI THAM GIA
NGHIÊN CỨU VÀ CH P THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
CH VIẾT TẮT NGH A
Tiếng việt
CS Cộng sự
CT Chup CT-scan
KHX Kết hợp xương
MCS M t c sau
MCT M t cá trong
TNGT Tai nạn giao thông
TNLĐ Tai nạn lao động
TNSH Tai nạn sinh hoạt
TNTT Tai nạn thể thao
XQ X quang
Tiếng anh
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(tiếng Đức)
AOFAS American Orthopedic Foot and Ankle Score
PACS Picture archiving and communication system
PITFL Posterior inferior tibiofibular ligament
VAS Visual Analog Scale
.
.
ii
DANH MỤC H NH
Hình 1.1 Kh p c chân ..................................................................................... 4
Hình 1.2 Giải ph u các dây chằng c bàn chân ................................................ 5
Hình 1.3 Mặt dư i tr n chày chia thành ph n ............................................... 7
H nh Giải ph u m t c sau .......................................................................... 8
H nh (A) Mặt sau đ u xa xương chày phải (B) Mặt sau kh p c chân
phải (C) mặt sau kh p c chân phải v i dây chằng liên m t c ..................... 9
H nh Mô tả cơ chế t n thương của (A) kh p và (B) dạng àn chân ......... 13
H nh Mô tả tr nh tự t n thương trong cơ chế xoay ngoài àn chân v i tư
thế (A) sấp hoặc (B) ngữa ............................................................................... 14
H nh Mô tả a loại g y của phân loại Danis- Weber ................................ 15
H nh Mô tả phân loại g y m t c sau của Haraguchi ............................... 17
H nh Mô tả phân loại g y m t c sau của Bartonicek và Rammelt ....... 19
Hình 2.1 Phân loại theo AO. ........................................................................... 30
Hình 2.2 Chụp CT scan kh p c chân. ........................................................... 31
Hình 2.3 Đường tiếp cận bên bên ngoài và bên trong. ................................... 32
Hình 2.4 KHX m t cá sau bằng nẹp vít. ......................................................... 33
Hình 2.5 Kiểm tra C-arm trong m ................................................................. 34
Hình 2.6 XQ kiểm tra sau m ......................................................................... 35
Hình 3.1 Xquang c chân Trái Thẳng (A) và Nghiêng (B). .......................... 43
Hình 3.2 Minh họa tương quan đường m và phân loại trên CT.................... 48
Hình 4.1 Đường rạch da và bộc lộ phía sau ngoài trong tư thế bệnh nằm sấp.
......................................................................................................................... 72
Hình 4.2 Nẹp đ u dư i xương quay (trái) và nẹp lòng máng cho kết hợp
xương m t cá sau............................................................................................. 81
Hình 4.3 Kết hợp xương m t cá sau bằng nẹp tạo m t xích (trái) và nẹp khóa
đ u dư i xương quay (phải). ........................................................................... 81
.
.
iii
DANH MỤC BẢN
Bảng 2.1 Bảng phân loại Cedell đ nh gi Xquang sau m ............................. 35
Bảng Điểm số c bàn chân của hiệp hội c bàn chân Mỹ ........................ 37
Bảng 2.3 Biến số và đặc điểm từng biến số .................................................... 39
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tu i ................................................................... 40
Bảng 3.2 Phân bố theo nguyên nhân tai nạn ................................................... 41
Bảng 3.3 Phân bố theo số m t cá gãy ............................................................. 42
Bảng 3.4 Phân bố tình trạng trật kh p c chân ............................................... 42
Bảng 3.5 Phân bố theo phân loại Weber ......................................................... 43
Bảng 3.6 Phân bố theo phân loại AO .............................................................. 44
Bảng 3.7 Phân bố theo phân loại Haraguchi ................................................... 44
Bảng 3.8 Phân bố theo phân loại Bartonicek .................................................. 45
Bảng 3.9 Cấp kênh mặt kh p m t cá sau trên Xquang và CT-scan................ 45
Bảng 3.10 Phân bố đường tiếp cận gãy m t cá sau...................................... 46
Bảng Tương quan giữa đường tiếp cận m t cá sau và phân loại
Haraguchi ........................................................................................................ 46
Bảng Tương quan đường m v i phân loại Bartonicek.......................... 47
Bảng Tương quan phân loại Bartonicek và phân loại t n thương mô mềm
theo Tscherne .................................................................................................. 49
Bảng Tương quan giữa trật kh p c chân và phân loại Bartonicek ....... 50
Bảng Tương quan giữa phân loại Weber và phân loại Bartonicek ......... 50
Bảng 3.16 T n thương gọng chày mác trong phân loại Bartonicek ............... 51
Bảng 3.17 Số lượng đường m ....................................................................... 51
Bảng 3.18 Đường m theo phân loại Bartonicek ............................................ 51
Bảng 3.19 Tư thế ệnh nhân ........................................................................... 52
Bảng 3.20 Một số yếu tố kh c liên quan cuộc m .......................................... 52
Bảng 3.21 Thời gian t i ngày ph u thuật ........................................................ 53
.
.
iv
Bảng 3.22 Thời gian ph u thuật theo tương quan v i phân loại t n thương
theo Bartonicek ............................................................................................... 53
Bảng 3.23 Đường tiếp cận m t cá sau và thời gian ph u thuật....................... 54
Bảng 3.24 Theo dõi sau ph u thuật ................................................................ 54
Bảng 3.25 Thời gian mang nẹp bột v i từng loại dụng cụ ............................. 55
Bảng 3.26 Biến chứng sau m ........................................................................ 55
Bảng 3.27 Thời gian lành xương theo từng loại gãy Bartonicek .................... 56
Bảng 3.28 Phương tiện kết hợp xương m t c sau ......................................... 56
Bảng 3.29 Loại nẹp cho kết hợp xương m t c sau theo phân nhóm
Bartonicek ....................................................................................................... 57
Bảng 3.30 a. Thang điểm AOFAS theo mức độ ; Thang điểm AOFAS tại 6
tháng và 12 tháng ............................................................................................ 57
Bảng 3.31 Diễn tiến AOFAS và VAS trung bình trong quá trình theo dõi .... 59
Bảng 4.1 Đặc điểm tu i và gi i trong các nghiên cứu.................................... 60
Bảng 4.2 Nguyên nhân chấn thương trong c c nghiên cứu ............................ 61
Bảng 4.3 Chân bị t n thương trong c c nghiên cứu ....................................... 62
Bảng 4.4 Tỷ lệ phân loại Weber trong các nghiên cứu ................................... 64
Bảng 4.5 Phân loại gãy trên CT trong các nghiên cứu ................................... 65
Bảng 4.6 Thời điểm ph u thuật trong các nghiên cứu .................................... 75
Bảng Chương tr nh phục hồi chức năng sau m trong các nghiên cứu .... 82
Bảng 4.8. Chỉ số chức năng kh p c chân theo AOFAS ................................ 85
Bảng 4.9. Chỉ số thang điểm đau VAS ........................................................... 86
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đ i của điểm AOFAS theo thời gian .......................... 58
Biểu đồ 3.2 Sự thay đ i điểm VAS theo thời gian ..................................... 59
.
.
1
MỞ ĐẦU
G y xương và chấn thương v ng c chân ngày càng ph biến hơn năm
triệu chấn thương v ng c chân mỗi năm chỉ riêng ở Mỹ. Tỷ lệ g y xương
vùng c chân là trên người mỗi năm Kể từ năm 1900, tỷ lệ này
đ tăng đ ng kể ở nhiều nư c công nghiệp, rất có thể là do sự gia tăng số
lượng người tham gia thể thao và quy mô dân số cao tu i [25] Hơn / là gãy
xương do năng lượng thấp, chấn thương và g y xương c chân thường tỷ lệ
tăng d n theo tu i ở nữ gi i từ 30-60 tu i điều này trái v i nam gi i thường
gặp trong mọi lứa tu i Trong đó t n thương năng lượng cao d n đến gãy
xương We er C chiếm 37% và hơn một nữa là do tai nạn lưu thông [25],[30].
G y m t c sau (MCS) là vấn đề được àn c i và tranh luận nhiều nhất g n
năm về vấn đề điều trị Earle là người đ u tiên mô tả về nó vào năm
1828. G y MCS đơn thu n rất hiếm khi xảy ra v i xuất độ -4% trong c c
g y m t c nhưng chiếm khoảng của g y We er B hoặc C G y MCS có
thể là một th ch thức v i c c c s chỉnh h nh v t nh trạng g y xương phức
tạp và khó được ch n đo n s m c ng như có rất ít sự đồng thuận về phương
ph p điều trị cụ thể [8] [42]. V vậy g y MCS chưa được quan tâm một c ch
thấu đ o. Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều lợi ích về cơ sinh học
khi kết hợp xương (KHX) mảnh g y m t c sau s làm giảm số điểm chịu p
lực đỉnh từ đó giảm thiểu tỷ lệ viêm xương kh p sau chấn thương [57]
Các chỉ định để cố định gãy MCS còn nhiều tranh cải, theo quan điểm
trư c đây th đ nh gi việc ph u thuật m t c sau dựa vào kích thư c mảnh
g y trên XQ thông thường th mảnh g y < th xem như có thể điều trị
ảo tồn tuy nhiên các nghiên cứu g n đây đ chứng minh t m quan trọng của
gãy mảnh nhỏ MCS đối v i sự n định của kh p c chân, và chỉ định ph u
thuật đ được mở rộng [22]. Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự xem x t về
.
.
2
mặt kích thư c mảnh g y trên XQ không mang lại kết quả khả quan trong
điều trị g y MCS .
Vì vậy hình ảnh chụp c t l p là đ ng tin cậy để đ nh gi đặc điểm của gãy
MCS. Mangus và cộng sự cảm thấy rằng hình thái có thể quan trọng hơn kích
thư c của g y MCS đối v i việc ra quyết định điều trị [38]
Trong một nghiên cứu tiền cứu về các kết cục của chấn thương phối hợp
v i gãy MCS, Miller et al nhận thấy rằng cố định MCS tương đương v i cố
định bằng vít kh p chày mác hoặc cố định kết hợp. Kết quả của những nghiên
cứu này s d n đến kết luận rằng ngay cả những trường hợp gãy MCS nhỏ
c ng nên được KHX trong trường hợp g y xương m t cá chân v i t n thương
kh p chày mác [42]
Có rất nhiều phương thức KHX trong g y MCS đ được báo cáo. Mast
và cộng sự báo cáo rằng n n và cố định bằng vít trư c sau đó là phương
pháp ph biến an đ u [40], tuy nhiên càng về sau thì các tác giả ưu tiên là
n n trực tiếp và đặt cố định từ sau ra trư c để đạt được độ nén thích hợp
của g y để phục hồi độ vững của kh p. Vấn đề đặt ra thì lựa chọn
phương thức KHX như thế nào? Như ta đ iết về bản chất, gãy MCS là
một t n thương kh p loại B theo AO [49]. Về nguyên t c, ph n l n các t n
thương loại B theo AO đều được điều trị bằng nẹp nâng đỡ thay vì b t vít
[37] điều đó đảm bảo chịu lực nén và lực dằn xé của bề mặt kh p.
OʼConnoret al đ thực hiện nghiên cứu so sánh hồi cứu [46], họ phát hiện
ra rằng những bệnh nhân bị gãy ba m t cá trong đó ệnh nhân bị gãy MCS
được điều trị bằng nẹp có kết quả lâm sàng cao hơn khi theo dõi so v i
những người được điều trị bằng vít. Tại Việt Nam chưa thấy có công bố kết
quả điều trị gãy MCS bằng nẹp vít. Vì vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra
là:“Phẫu thuật kết hợp xương mắt cá sau bằng nẹp vit cho kết quả như thế
nào?”
.
.
3
Chúng tôi tiến hành đề tài "ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
MẮT CÁ SAU BẰNG NẸP VÍT" v i hai mục tiêu:
Đ nh gi kết quả điều trị ph u thuật gãy kín m t cá sau bằng nẹp vít
Khảo sát đặc điểm gãy m t cá sau trên hình ảnh CT-scan
.
.
4
CHƯ N 1: TỔN QUAN TÀI IỆU
1.1 ọ ọ ổ
1.1.1
Kh p c chân là kh p giữa xương sên và đ u dư i xương chày xương
m c Có a mặt kh p là diện kh p dư i xương chày diện kh p m t c xương
chày và diện kh p m t c xương m c R ng rọc xương sên tiếp gi p v i a
diện kh p Diện trên kh p v i diện dư i xương chày diện m t c trong tiếp
kh p v i diện m t c xương chày diện m t c ngoài tiếp kh p v i diện m t
c xương m c Ba diện kh p của xương chày và m c tạo thành một hố mộng
ôm lấy mộng là r ng rọc sên (H nh .1)
Xương chày
Xương
m c
Xương sên
Hình 1.1 K ổ chân
Cấ trúc g (A) g ố g ư g ợ (B).
“Ngu n. Neumann DA, 2010”[44]
Bao kh p m ở chu vi c c diện kh p và dày lên ở ên thành c c dây
chằng C c dây chằng ên ngoài gồm có dây chằng m c sên trư c sau và dây
chằng m c gót, dây chằng ên trong có dây chằng delta Hai hệ thống dây
chằng ên gi p cho xương sên không trượt ra trư c hoặc ra sau nhưng cho
ph p c chân làm c c động t c gấp duỗi dễ dàng
.
.
5
Bàn chân góp ph n đ ng kể vào chức năng của toàn bộ chi dư i. Bàn chân
nâng đỡ trọng lượng của cơ thể cả khi đứng và đi lại chạy nhảy. Bàn chân phải
là một ph n tiếp xúc lỏng lẻo v i các bề mặt không bằng phẳng khi nó tiếp xúc.
Ngoài ra, khi tiếp xúc v i mặt nền nó đóng vai tr giảm sốc v i các lực phản
ứng nền. Vào cuối thì tựa, nó phải là một đ n y cứng để đ y t i hiệu quả.
Cuối cùng, khi bàn chân bị giữ cố định trong thì tựa, nó phải hấp thụ lực xoay
của chi dư i. Tất cả những chức năng này của bàn chân xảy ra trong một chuỗi
động đóng khi nó đang chịu các lực ma sát và phản ứng từ mặt đất hoặc bề mặt
khác.
Hình 1.2 Gi i ph u các dây chằng cổ bàn chân
“Ngu n. Frank H. Netter, 2019” [4]
.
.
6
Kh p c chân là một kh p ản lề một trục được tạo ởi xương chày và
xương m c (kh p chày m c) xương chày và xương sên (kh p chày sên)
Kh p này là một kh p vững v i xương chày và xương m c tạo thành một
sâu cho r ng rọc xương sên như một lỗ mộng Ph n trong của lỗ mộng là mặt
trong của m t c trong ph n ngoài của lỗ mộng là mặt trong của m t cá
ngoài M t c ngoài xuống thấp hơn m t c trong và ảo vệ c c dây chằng ên
ngoài của c chân và chống lại di lệch ra ngoài Xương chày và xương m c
vừa khít trên r ng rọc xương sên một xương có ph n trư c rộng hơn ph n
sau Sự kh c nhau về độ rộng của xương sên cho ph p một ít chuyển động
dạng kh p của àn chân Tư thế kh p khóa của c chân là gập mu C chân
được làm vững ởi rất nhiều dây chằng ên trong và ngoài làm hạn chế gập
mu và gập l ng vận động ra trư c và ra sau của àn chân nghiêng của xương
sên, vẹo trong và vẹo ngoài Sự n định của c chân phụ thuộc vào hư ng của
c c dây chằng loại lực tải và tư thế của c chân vào l c chịu tải Mặt ngoài
của kh p c chân dễ ị t n thương hơn chiếm ong gân c chân Trục
xoay của kh p c chân là một đường thẳng giữa hai m t c chạy ch o so v i
xương chày Gập mu àn chân xảy ra ở kh p c chân khi àn chân di chuyển
về phía cẳng chân (ví dụ khi nâng c c ngón chân và àn chân khỏi sàn) hoặc
là cẳng chân di chuyển về phía àn chân (ví dụ khi hạ thấp người xuống v i
àn chân cố định trên sàn nhà) T m vận động ở kh p c chân thay đ i v i
lực tải lên kh p [1] [3],[4],[8]
.
.
7
1.1.2 ơs s
Hình 1.3 M ư ầ 3 ầ .
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Bờ sau đ u xa xương chày dài ra hơn ờ trư c tạo thành m t c sau nó
được ao ọc ởi rãnh m t c và gân chày sau nằm phía sau và sau đó là củ
sau và khuyết m c R a sau của khuyết m c kết th c ở củ sau đóng vai tr là
vị trí đính k m cho PITFL [8]. Đ u xa xương chày hay tr n chày kết th c ở ề
mặt kh p lõm điều này cho ph p truyền lực n n dọc trục M t c trong không
phải là một ph n của tr n chày đ ng hơn nó kiểm so t sự chuyển động và vị
trí của xương sên V đ u xa xương chày gồ lên l n hơn v i mề mặt kh p c
chân phía sau (H nh 1.4). Nữa ên ngoài của m t c sau được h nh thành ởi
sự gồ lên của xương và ờ sau của đ u xa xương chày c ng tạo thành một
khuyết sợi (khuyết chày m c)
.
.
8
Hình 1.4 ắ
A M g ổ .1 ế ằ g ;2
ằ g ;3 ằ g ư ;4 ế ổ
ư g ỏ . B CT g g ọ
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Một sự tăng cường thêm của ao kh p sau là dây chằng liên m t c t
đ u từ đ u xa của xương m c và m vào góc tạo ởi m t c sau và m t c
trong (H nh .5)
V i những đặc điểm giải ph u này có thể nói rằng m t c sau đóng góp
đ ng kể vào sự n định khả năng chịu lực và chuyển lực của c chân
Hartford và đồng nghiệp đ đưa ra rằng việc giảm chịu lực ề mặt của kh p
m tc ằng và d n đến việc giảm diện tiếp x c của kh p chày
sên l n lượt là và [8]
.
.
9
Hình 1.5 . A M ầ ư g . B M ổ
C ổ ằ g ắ .
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Trong g y MCS th dây chằng ngang và PITFL thường m vào mảnh g y
Một nghiên cứu cho thấy PITFL chịu tr ch nhiệm cho sự n định kh p
chày m c dư i Sự hiện diện của PITFL và dây chằng ngang phía sau tạo nên
một hệ thống ngăn ngừa cho xương sên di chuyển ra sau làm tăng cường sự
vững của kh p c chân [8],[11]
1.1.3
1.1.3.1. Động mạch
+ Động mạch chày trư c đoạn cuối của động mạch chày trư c chạy
phía trư c c chân dư i mạc giữ các gân duỗi xuống đ i tên thành động
mạch mu chân Ngoài ra phía trư c có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau chạy phía sau trong c chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai t ng của ống gót.
1.1.3.2. T nh mạch
+ T nh mạch hiển l n là t nh mạch nông chạy qua trư c m t c trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ T nh mạch hiển bé chạy nông, vòng sau m t c ngoài đi lên
.
.
10
1.1.3.3. Th n kinh
+ Phía trư c ở nông có các ngành tận của th n kinh mác nông. Ở l p sâu có
th n kinh mác sâu.
+ Phía sau ở l p nông có các nhánh tận của th n kinh hiển, nhánh gót trong
của th n kinh chày. L p sâu th n kinh chày t i ống gót chia làm 2 ngành
Th n kinh gan chân trong và gan chân ngoài
1.1.3.4. Gân cơ v ng c chân
+ Phía trư c Chạy dư i mạc giữ các gân duỗi, xếp thành một hàng từ trong
ra ngoài có gân cơ chày trư c gân cơ duỗi dài ngón I gân cơ duỗi dài các
ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng C c cơ này tham gia vào
động tác gấp c chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dư i mặt sau
xương gót tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ m c dài và mác ng n, chạy sau m t cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong là ống gót gồm bó mạch th n kinh chày sau và các gân cơ
cẳng chân sau cơ gấp dài c c ngón chân cơ gấp dài ngón cái. Tham gia động
tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
1.2 S g ổ
Kh p c chân bao gồm ba mặt kh p Mặt kh p của tr n xương chày v i
xương sên sên – m t c trong, sên – m t cá ngoài. Mộng chày mác bao gồm
mặt dư i xương chày hai ên là m t c trong và m t cá ngoài liên kết v i
nhau bởi kh p chày m c dư i, giữ chặt xương sên ở giữa.
Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ
vững) và cho v m àn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ c n biến dạng rất
nhỏ của gọng chày m c và xương sên di lệch ra ngoài c ng đủ gây đau khi
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
N UYỄN N ỌC THÀNH
ĐÁNH IÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MẮT CÁ SAU
BẰNG NẸP VÍT
CHUY N N ÀNH CH N THƯ N CHỈNH H NH
MÃ SỐ: CK 62 72 07 25
LUẬN VĂN CHUY N KHOA C P II
N ƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. HOÀN ĐỨC THÁI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
T c giả luận văn
Nguyễn Ngọc Thành
.
.
MỤC ỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯ NG 1: TỔN QUAN TÀI IỆU........................................................ 4
Giải ph u học cơ sinh học kh p c chân ................................................... 4
1.1.1 Giải ph u kh p c chân............................................................................ 4
Giải ph u cơ sinh học m t c sau ........................................................... 7
Liên quan v ng c chân ........................................................................... 9
Sinh l và chức năng kh p c chân .......................................................... 10
1.3 H nh th i và phân độ g y m t c sau ........................................................ 11
1.3.1 Hình thái ................................................................................................. 11
Phân loại ................................................................................................. 12
T n thương phối hợp .............................................................................. 20
1.4 Phương ph p điều trị ................................................................................. 21
Điều trị ảo tồn....................................................................................... 22
Điều trị ph u thuật .................................................................................. 23
T nh h nh nghiên cứu ngoài nư c ............................................................. 26
T nh h nh nghiên cứu trong nư c .............................................................. 28
CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HI N CỨU......... 29
Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 29
Tiêu chu n chọn ệnh ............................................................................ 29
Tiêu chu n loại trừ ................................................................................. 29
2.1.3 Nơi thực hiện .......................................................................................... 29
2.2 Phương ph p nghiên cứu........................................................................... 29
Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 29
2.2.2 Các bư c thực hiện................................................................................. 30
Vấn đề y đức ............................................................................................. 39
.
.
2.4 Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 39
CHƯ NG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
Đặc điểm m u và đặc điểm lâm sàng ........................................................ 40
Đặc điểm m u ........................................................................................ 40
Đặc điểm lâm sàng của g y xương ........................................................ 42
Phân loại g y trên CT và tương quan về đường m ................................. 44
Phân loại g y trên CT............................................................................. 44
Cấp kênh mặt kh p tại m t cá sau trên Xquang và CT-scan ................. 45
Đường tiếp cận ....................................................................................... 46
3.2.4 Tương quan giữa phân loại g y trên CT và đường tiếp cận g ym tc
sau.................................................................................................................... 46
3.2.5 Tương quan giữa phân loại Bartonicek và c c yếu tố liên quan ............ 49
C c yếu tố liên quan đến ph u thuật ......................................................... 51
3.3.1 Số lượng đường m ................................................................................ 51
3.3.2 Tư thế ệnh nhân .................................................................................... 52
Một số yếu tố kh c liên quan ph u thuật ............................................... 52
3.3.4 Các yếu tố theo dõi sau ph u thuật ........................................................ 54
Biến chứng ............................................................................................. 55
3.3.6 Phương tiện KHX m t c sau................................................................. 56
Chức năng kh p c chân sau ph u thuật ................................................... 57
3.4.1 Chức năng kh p c chân sau m (thang điểm AOFAS) ....................... 57
Chức năng kh p c chân theo chỉ số thang điểm đau VAS ................... 58
CHƯ NG 4: BÀN UẬN ............................................................................ 60
Đặc điểm m u và đặc điểm lâm sàng ........................................................ 60
4.1.1 Đặc điểm m u ........................................................................................ 60
Đặc điểm lâm sàng của g y xương ........................................................ 63
Phân loại g y trên CT và tương quan về đường m ................................. 65
.
.
4.2.1 Phân loại g y m t c sau trên CT ........................................................... 65
Cấp kênh mặt kh p tại m t c sau quan s t trên Xquang và CT-scan ... 67
4.2.3 Tương quan giữa phân loại Bartonicek và c c yếu tố kh c ................... 67
4.2.4 Tương quan đường m ........................................................................... 68
N n kín hay mở n n kết hợp xương ....................................................... 69
Lựa chọn đường tiếp cận ........................................................................ 71
4.2.7 Cố định gọng chày m c .......................................................................... 74
C c yếu tố liên quan trong cuộc m .......................................................... 75
Thời điểm ph u thuật ............................................................................. 75
Thời gian ph u thuật và lượng m u mất ................................................ 76
4.3.3 Phương tiện kết hợp xương .................................................................... 78
4.3.4 Chương tr nh phục hồi chức năng sau m ............................................. 82
Biến chứng sau m ................................................................................. 83
Chức năng kh p c chân sau ph u thuật ................................................... 85
Chỉ số chức năng kh p c chân theo AOFAS ....................................... 85
Chỉ số thang điểm đau VAS ................................................................... 86
KẾT UẬN .................................................................................................... 88
KIẾN N HỊ ................................................................................................... 90
TÀI IỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: BẢN THÔN TIN DÀNH CHO N ƯỜI THAM GIA
NGHIÊN CỨU VÀ CH P THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
CH VIẾT TẮT NGH A
Tiếng việt
CS Cộng sự
CT Chup CT-scan
KHX Kết hợp xương
MCS M t c sau
MCT M t cá trong
TNGT Tai nạn giao thông
TNLĐ Tai nạn lao động
TNSH Tai nạn sinh hoạt
TNTT Tai nạn thể thao
XQ X quang
Tiếng anh
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(tiếng Đức)
AOFAS American Orthopedic Foot and Ankle Score
PACS Picture archiving and communication system
PITFL Posterior inferior tibiofibular ligament
VAS Visual Analog Scale
.
.
ii
DANH MỤC H NH
Hình 1.1 Kh p c chân ..................................................................................... 4
Hình 1.2 Giải ph u các dây chằng c bàn chân ................................................ 5
Hình 1.3 Mặt dư i tr n chày chia thành ph n ............................................... 7
H nh Giải ph u m t c sau .......................................................................... 8
H nh (A) Mặt sau đ u xa xương chày phải (B) Mặt sau kh p c chân
phải (C) mặt sau kh p c chân phải v i dây chằng liên m t c ..................... 9
H nh Mô tả cơ chế t n thương của (A) kh p và (B) dạng àn chân ......... 13
H nh Mô tả tr nh tự t n thương trong cơ chế xoay ngoài àn chân v i tư
thế (A) sấp hoặc (B) ngữa ............................................................................... 14
H nh Mô tả a loại g y của phân loại Danis- Weber ................................ 15
H nh Mô tả phân loại g y m t c sau của Haraguchi ............................... 17
H nh Mô tả phân loại g y m t c sau của Bartonicek và Rammelt ....... 19
Hình 2.1 Phân loại theo AO. ........................................................................... 30
Hình 2.2 Chụp CT scan kh p c chân. ........................................................... 31
Hình 2.3 Đường tiếp cận bên bên ngoài và bên trong. ................................... 32
Hình 2.4 KHX m t cá sau bằng nẹp vít. ......................................................... 33
Hình 2.5 Kiểm tra C-arm trong m ................................................................. 34
Hình 2.6 XQ kiểm tra sau m ......................................................................... 35
Hình 3.1 Xquang c chân Trái Thẳng (A) và Nghiêng (B). .......................... 43
Hình 3.2 Minh họa tương quan đường m và phân loại trên CT.................... 48
Hình 4.1 Đường rạch da và bộc lộ phía sau ngoài trong tư thế bệnh nằm sấp.
......................................................................................................................... 72
Hình 4.2 Nẹp đ u dư i xương quay (trái) và nẹp lòng máng cho kết hợp
xương m t cá sau............................................................................................. 81
Hình 4.3 Kết hợp xương m t cá sau bằng nẹp tạo m t xích (trái) và nẹp khóa
đ u dư i xương quay (phải). ........................................................................... 81
.
.
iii
DANH MỤC BẢN
Bảng 2.1 Bảng phân loại Cedell đ nh gi Xquang sau m ............................. 35
Bảng Điểm số c bàn chân của hiệp hội c bàn chân Mỹ ........................ 37
Bảng 2.3 Biến số và đặc điểm từng biến số .................................................... 39
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tu i ................................................................... 40
Bảng 3.2 Phân bố theo nguyên nhân tai nạn ................................................... 41
Bảng 3.3 Phân bố theo số m t cá gãy ............................................................. 42
Bảng 3.4 Phân bố tình trạng trật kh p c chân ............................................... 42
Bảng 3.5 Phân bố theo phân loại Weber ......................................................... 43
Bảng 3.6 Phân bố theo phân loại AO .............................................................. 44
Bảng 3.7 Phân bố theo phân loại Haraguchi ................................................... 44
Bảng 3.8 Phân bố theo phân loại Bartonicek .................................................. 45
Bảng 3.9 Cấp kênh mặt kh p m t cá sau trên Xquang và CT-scan................ 45
Bảng 3.10 Phân bố đường tiếp cận gãy m t cá sau...................................... 46
Bảng Tương quan giữa đường tiếp cận m t cá sau và phân loại
Haraguchi ........................................................................................................ 46
Bảng Tương quan đường m v i phân loại Bartonicek.......................... 47
Bảng Tương quan phân loại Bartonicek và phân loại t n thương mô mềm
theo Tscherne .................................................................................................. 49
Bảng Tương quan giữa trật kh p c chân và phân loại Bartonicek ....... 50
Bảng Tương quan giữa phân loại Weber và phân loại Bartonicek ......... 50
Bảng 3.16 T n thương gọng chày mác trong phân loại Bartonicek ............... 51
Bảng 3.17 Số lượng đường m ....................................................................... 51
Bảng 3.18 Đường m theo phân loại Bartonicek ............................................ 51
Bảng 3.19 Tư thế ệnh nhân ........................................................................... 52
Bảng 3.20 Một số yếu tố kh c liên quan cuộc m .......................................... 52
Bảng 3.21 Thời gian t i ngày ph u thuật ........................................................ 53
.
.
iv
Bảng 3.22 Thời gian ph u thuật theo tương quan v i phân loại t n thương
theo Bartonicek ............................................................................................... 53
Bảng 3.23 Đường tiếp cận m t cá sau và thời gian ph u thuật....................... 54
Bảng 3.24 Theo dõi sau ph u thuật ................................................................ 54
Bảng 3.25 Thời gian mang nẹp bột v i từng loại dụng cụ ............................. 55
Bảng 3.26 Biến chứng sau m ........................................................................ 55
Bảng 3.27 Thời gian lành xương theo từng loại gãy Bartonicek .................... 56
Bảng 3.28 Phương tiện kết hợp xương m t c sau ......................................... 56
Bảng 3.29 Loại nẹp cho kết hợp xương m t c sau theo phân nhóm
Bartonicek ....................................................................................................... 57
Bảng 3.30 a. Thang điểm AOFAS theo mức độ ; Thang điểm AOFAS tại 6
tháng và 12 tháng ............................................................................................ 57
Bảng 3.31 Diễn tiến AOFAS và VAS trung bình trong quá trình theo dõi .... 59
Bảng 4.1 Đặc điểm tu i và gi i trong các nghiên cứu.................................... 60
Bảng 4.2 Nguyên nhân chấn thương trong c c nghiên cứu ............................ 61
Bảng 4.3 Chân bị t n thương trong c c nghiên cứu ....................................... 62
Bảng 4.4 Tỷ lệ phân loại Weber trong các nghiên cứu ................................... 64
Bảng 4.5 Phân loại gãy trên CT trong các nghiên cứu ................................... 65
Bảng 4.6 Thời điểm ph u thuật trong các nghiên cứu .................................... 75
Bảng Chương tr nh phục hồi chức năng sau m trong các nghiên cứu .... 82
Bảng 4.8. Chỉ số chức năng kh p c chân theo AOFAS ................................ 85
Bảng 4.9. Chỉ số thang điểm đau VAS ........................................................... 86
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đ i của điểm AOFAS theo thời gian .......................... 58
Biểu đồ 3.2 Sự thay đ i điểm VAS theo thời gian ..................................... 59
.
.
1
MỞ ĐẦU
G y xương và chấn thương v ng c chân ngày càng ph biến hơn năm
triệu chấn thương v ng c chân mỗi năm chỉ riêng ở Mỹ. Tỷ lệ g y xương
vùng c chân là trên người mỗi năm Kể từ năm 1900, tỷ lệ này
đ tăng đ ng kể ở nhiều nư c công nghiệp, rất có thể là do sự gia tăng số
lượng người tham gia thể thao và quy mô dân số cao tu i [25] Hơn / là gãy
xương do năng lượng thấp, chấn thương và g y xương c chân thường tỷ lệ
tăng d n theo tu i ở nữ gi i từ 30-60 tu i điều này trái v i nam gi i thường
gặp trong mọi lứa tu i Trong đó t n thương năng lượng cao d n đến gãy
xương We er C chiếm 37% và hơn một nữa là do tai nạn lưu thông [25],[30].
G y m t c sau (MCS) là vấn đề được àn c i và tranh luận nhiều nhất g n
năm về vấn đề điều trị Earle là người đ u tiên mô tả về nó vào năm
1828. G y MCS đơn thu n rất hiếm khi xảy ra v i xuất độ -4% trong c c
g y m t c nhưng chiếm khoảng của g y We er B hoặc C G y MCS có
thể là một th ch thức v i c c c s chỉnh h nh v t nh trạng g y xương phức
tạp và khó được ch n đo n s m c ng như có rất ít sự đồng thuận về phương
ph p điều trị cụ thể [8] [42]. V vậy g y MCS chưa được quan tâm một c ch
thấu đ o. Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều lợi ích về cơ sinh học
khi kết hợp xương (KHX) mảnh g y m t c sau s làm giảm số điểm chịu p
lực đỉnh từ đó giảm thiểu tỷ lệ viêm xương kh p sau chấn thương [57]
Các chỉ định để cố định gãy MCS còn nhiều tranh cải, theo quan điểm
trư c đây th đ nh gi việc ph u thuật m t c sau dựa vào kích thư c mảnh
g y trên XQ thông thường th mảnh g y < th xem như có thể điều trị
ảo tồn tuy nhiên các nghiên cứu g n đây đ chứng minh t m quan trọng của
gãy mảnh nhỏ MCS đối v i sự n định của kh p c chân, và chỉ định ph u
thuật đ được mở rộng [22]. Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự xem x t về
.
.
2
mặt kích thư c mảnh g y trên XQ không mang lại kết quả khả quan trong
điều trị g y MCS .
Vì vậy hình ảnh chụp c t l p là đ ng tin cậy để đ nh gi đặc điểm của gãy
MCS. Mangus và cộng sự cảm thấy rằng hình thái có thể quan trọng hơn kích
thư c của g y MCS đối v i việc ra quyết định điều trị [38]
Trong một nghiên cứu tiền cứu về các kết cục của chấn thương phối hợp
v i gãy MCS, Miller et al nhận thấy rằng cố định MCS tương đương v i cố
định bằng vít kh p chày mác hoặc cố định kết hợp. Kết quả của những nghiên
cứu này s d n đến kết luận rằng ngay cả những trường hợp gãy MCS nhỏ
c ng nên được KHX trong trường hợp g y xương m t cá chân v i t n thương
kh p chày mác [42]
Có rất nhiều phương thức KHX trong g y MCS đ được báo cáo. Mast
và cộng sự báo cáo rằng n n và cố định bằng vít trư c sau đó là phương
pháp ph biến an đ u [40], tuy nhiên càng về sau thì các tác giả ưu tiên là
n n trực tiếp và đặt cố định từ sau ra trư c để đạt được độ nén thích hợp
của g y để phục hồi độ vững của kh p. Vấn đề đặt ra thì lựa chọn
phương thức KHX như thế nào? Như ta đ iết về bản chất, gãy MCS là
một t n thương kh p loại B theo AO [49]. Về nguyên t c, ph n l n các t n
thương loại B theo AO đều được điều trị bằng nẹp nâng đỡ thay vì b t vít
[37] điều đó đảm bảo chịu lực nén và lực dằn xé của bề mặt kh p.
OʼConnoret al đ thực hiện nghiên cứu so sánh hồi cứu [46], họ phát hiện
ra rằng những bệnh nhân bị gãy ba m t cá trong đó ệnh nhân bị gãy MCS
được điều trị bằng nẹp có kết quả lâm sàng cao hơn khi theo dõi so v i
những người được điều trị bằng vít. Tại Việt Nam chưa thấy có công bố kết
quả điều trị gãy MCS bằng nẹp vít. Vì vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra
là:“Phẫu thuật kết hợp xương mắt cá sau bằng nẹp vit cho kết quả như thế
nào?”
.
.
3
Chúng tôi tiến hành đề tài "ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
MẮT CÁ SAU BẰNG NẸP VÍT" v i hai mục tiêu:
Đ nh gi kết quả điều trị ph u thuật gãy kín m t cá sau bằng nẹp vít
Khảo sát đặc điểm gãy m t cá sau trên hình ảnh CT-scan
.
.
4
CHƯ N 1: TỔN QUAN TÀI IỆU
1.1 ọ ọ ổ
1.1.1
Kh p c chân là kh p giữa xương sên và đ u dư i xương chày xương
m c Có a mặt kh p là diện kh p dư i xương chày diện kh p m t c xương
chày và diện kh p m t c xương m c R ng rọc xương sên tiếp gi p v i a
diện kh p Diện trên kh p v i diện dư i xương chày diện m t c trong tiếp
kh p v i diện m t c xương chày diện m t c ngoài tiếp kh p v i diện m t
c xương m c Ba diện kh p của xương chày và m c tạo thành một hố mộng
ôm lấy mộng là r ng rọc sên (H nh .1)
Xương chày
Xương
m c
Xương sên
Hình 1.1 K ổ chân
Cấ trúc g (A) g ố g ư g ợ (B).
“Ngu n. Neumann DA, 2010”[44]
Bao kh p m ở chu vi c c diện kh p và dày lên ở ên thành c c dây
chằng C c dây chằng ên ngoài gồm có dây chằng m c sên trư c sau và dây
chằng m c gót, dây chằng ên trong có dây chằng delta Hai hệ thống dây
chằng ên gi p cho xương sên không trượt ra trư c hoặc ra sau nhưng cho
ph p c chân làm c c động t c gấp duỗi dễ dàng
.
.
5
Bàn chân góp ph n đ ng kể vào chức năng của toàn bộ chi dư i. Bàn chân
nâng đỡ trọng lượng của cơ thể cả khi đứng và đi lại chạy nhảy. Bàn chân phải
là một ph n tiếp xúc lỏng lẻo v i các bề mặt không bằng phẳng khi nó tiếp xúc.
Ngoài ra, khi tiếp xúc v i mặt nền nó đóng vai tr giảm sốc v i các lực phản
ứng nền. Vào cuối thì tựa, nó phải là một đ n y cứng để đ y t i hiệu quả.
Cuối cùng, khi bàn chân bị giữ cố định trong thì tựa, nó phải hấp thụ lực xoay
của chi dư i. Tất cả những chức năng này của bàn chân xảy ra trong một chuỗi
động đóng khi nó đang chịu các lực ma sát và phản ứng từ mặt đất hoặc bề mặt
khác.
Hình 1.2 Gi i ph u các dây chằng cổ bàn chân
“Ngu n. Frank H. Netter, 2019” [4]
.
.
6
Kh p c chân là một kh p ản lề một trục được tạo ởi xương chày và
xương m c (kh p chày m c) xương chày và xương sên (kh p chày sên)
Kh p này là một kh p vững v i xương chày và xương m c tạo thành một
sâu cho r ng rọc xương sên như một lỗ mộng Ph n trong của lỗ mộng là mặt
trong của m t c trong ph n ngoài của lỗ mộng là mặt trong của m t cá
ngoài M t c ngoài xuống thấp hơn m t c trong và ảo vệ c c dây chằng ên
ngoài của c chân và chống lại di lệch ra ngoài Xương chày và xương m c
vừa khít trên r ng rọc xương sên một xương có ph n trư c rộng hơn ph n
sau Sự kh c nhau về độ rộng của xương sên cho ph p một ít chuyển động
dạng kh p của àn chân Tư thế kh p khóa của c chân là gập mu C chân
được làm vững ởi rất nhiều dây chằng ên trong và ngoài làm hạn chế gập
mu và gập l ng vận động ra trư c và ra sau của àn chân nghiêng của xương
sên, vẹo trong và vẹo ngoài Sự n định của c chân phụ thuộc vào hư ng của
c c dây chằng loại lực tải và tư thế của c chân vào l c chịu tải Mặt ngoài
của kh p c chân dễ ị t n thương hơn chiếm ong gân c chân Trục
xoay của kh p c chân là một đường thẳng giữa hai m t c chạy ch o so v i
xương chày Gập mu àn chân xảy ra ở kh p c chân khi àn chân di chuyển
về phía cẳng chân (ví dụ khi nâng c c ngón chân và àn chân khỏi sàn) hoặc
là cẳng chân di chuyển về phía àn chân (ví dụ khi hạ thấp người xuống v i
àn chân cố định trên sàn nhà) T m vận động ở kh p c chân thay đ i v i
lực tải lên kh p [1] [3],[4],[8]
.
.
7
1.1.2 ơs s
Hình 1.3 M ư ầ 3 ầ .
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Bờ sau đ u xa xương chày dài ra hơn ờ trư c tạo thành m t c sau nó
được ao ọc ởi rãnh m t c và gân chày sau nằm phía sau và sau đó là củ
sau và khuyết m c R a sau của khuyết m c kết th c ở củ sau đóng vai tr là
vị trí đính k m cho PITFL [8]. Đ u xa xương chày hay tr n chày kết th c ở ề
mặt kh p lõm điều này cho ph p truyền lực n n dọc trục M t c trong không
phải là một ph n của tr n chày đ ng hơn nó kiểm so t sự chuyển động và vị
trí của xương sên V đ u xa xương chày gồ lên l n hơn v i mề mặt kh p c
chân phía sau (H nh 1.4). Nữa ên ngoài của m t c sau được h nh thành ởi
sự gồ lên của xương và ờ sau của đ u xa xương chày c ng tạo thành một
khuyết sợi (khuyết chày m c)
.
.
8
Hình 1.4 ắ
A M g ổ .1 ế ằ g ;2
ằ g ;3 ằ g ư ;4 ế ổ
ư g ỏ . B CT g g ọ
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Một sự tăng cường thêm của ao kh p sau là dây chằng liên m t c t
đ u từ đ u xa của xương m c và m vào góc tạo ởi m t c sau và m t c
trong (H nh .5)
V i những đặc điểm giải ph u này có thể nói rằng m t c sau đóng góp
đ ng kể vào sự n định khả năng chịu lực và chuyển lực của c chân
Hartford và đồng nghiệp đ đưa ra rằng việc giảm chịu lực ề mặt của kh p
m tc ằng và d n đến việc giảm diện tiếp x c của kh p chày
sên l n lượt là và [8]
.
.
9
Hình 1.5 . A M ầ ư g . B M ổ
C ổ ằ g ắ .
“Ngu n. J. Bartonicek, 2017”[8]
Trong g y MCS th dây chằng ngang và PITFL thường m vào mảnh g y
Một nghiên cứu cho thấy PITFL chịu tr ch nhiệm cho sự n định kh p
chày m c dư i Sự hiện diện của PITFL và dây chằng ngang phía sau tạo nên
một hệ thống ngăn ngừa cho xương sên di chuyển ra sau làm tăng cường sự
vững của kh p c chân [8],[11]
1.1.3
1.1.3.1. Động mạch
+ Động mạch chày trư c đoạn cuối của động mạch chày trư c chạy
phía trư c c chân dư i mạc giữ các gân duỗi xuống đ i tên thành động
mạch mu chân Ngoài ra phía trư c có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau chạy phía sau trong c chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai t ng của ống gót.
1.1.3.2. T nh mạch
+ T nh mạch hiển l n là t nh mạch nông chạy qua trư c m t c trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ T nh mạch hiển bé chạy nông, vòng sau m t c ngoài đi lên
.
.
10
1.1.3.3. Th n kinh
+ Phía trư c ở nông có các ngành tận của th n kinh mác nông. Ở l p sâu có
th n kinh mác sâu.
+ Phía sau ở l p nông có các nhánh tận của th n kinh hiển, nhánh gót trong
của th n kinh chày. L p sâu th n kinh chày t i ống gót chia làm 2 ngành
Th n kinh gan chân trong và gan chân ngoài
1.1.3.4. Gân cơ v ng c chân
+ Phía trư c Chạy dư i mạc giữ các gân duỗi, xếp thành một hàng từ trong
ra ngoài có gân cơ chày trư c gân cơ duỗi dài ngón I gân cơ duỗi dài các
ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng C c cơ này tham gia vào
động tác gấp c chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dư i mặt sau
xương gót tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ m c dài và mác ng n, chạy sau m t cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong là ống gót gồm bó mạch th n kinh chày sau và các gân cơ
cẳng chân sau cơ gấp dài c c ngón chân cơ gấp dài ngón cái. Tham gia động
tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
1.2 S g ổ
Kh p c chân bao gồm ba mặt kh p Mặt kh p của tr n xương chày v i
xương sên sên – m t c trong, sên – m t cá ngoài. Mộng chày mác bao gồm
mặt dư i xương chày hai ên là m t c trong và m t cá ngoài liên kết v i
nhau bởi kh p chày m c dư i, giữ chặt xương sên ở giữa.
Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ
vững) và cho v m àn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ c n biến dạng rất
nhỏ của gọng chày m c và xương sên di lệch ra ngoài c ng đủ gây đau khi
.