Đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco tại bệnh viện đa khoa quận 3 thành phố hồ chí minh
- 113 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ TƢ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦYTINH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHACOTẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA QUẬN 3 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62725601
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố ở bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Lê Tƣ
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ..........................................................viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN T I LIỆU........................................................ 4
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH ........................ 4
1.1.1. Giải phẫu Thể thủy tinh.............................................................. 4
1.1.2. Sinh lý thể thủy tinh và sự biến đổi theo tuổi ............................ 5
1.1.3. Triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể ..................................... 8
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY
TINH .................................................................................................. 10
1.2.1. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao ..................................... 10
1.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao ..................................... 10
1.3. PHẤU THUẬT THỂ THỦY TINH BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHACO
............................................................................................................ 11
1.3.1. Cấu tạo chức năng máy phaco ................................................. 11
1.3.2. Kỹ thuật tiến hành phẫu thuật phaco ........................................ 13
1.4. BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT PHACO .................................................................... 23
1.4.1. Những tai biến trong phẫu thuật............................................... 23
.
.
i
1.4.2. Những biến chứng sau phẫu thuật ............................................ 25
1.5. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐỤC THỂ THỦY
TINH TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI .................................. 29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 31
2.1.1. Dân số đích ............................................................................... 31
2.1.2. Dân số chọn mẫu ...................................................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .......................................................... 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................... 31
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................... 31
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 32
2.3.2. Cỡ mẫu ..................................................................................... 32
2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ........................................... 32
2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................... 32
2.4.2. Kỹ thuật thực hiện .................................................................... 33
2.4.3. Quy trình nghiên cứu................................................................ 36
2.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .......................................................... 37
2.5.1. Biến số nền ............................................................................... 37
2.5.2. Biến số thị lực .......................................................................... 38
2.5.3. Biến số độ loạn thị sau phẫu thuật phaco ................................. 40
2.5.4. Biến số động lực học phaco ..................................................... 40
2.5.5. Biến số biến chứng trong phẫu thuật........................................ 40
2.5.6. Biến số biến chứng sau phẫu thuật........................................... 41
2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .............. 41
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................. 42
.
v.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 43
3.1.1.Đặc điểm dịch tễ của 80 mắt (72bệnh nhân) trƣớc phẫu thuật
phaco ........................................................................................ 43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................... 45
3.1.3. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng ........................................ 46
3.1.4. Bệnh lý toàn thân kèm theo ...................................................... 48
3.1.5. Mối liên hệ giữa các đặc điểm ở nhóm nghiên cứu ................. 48
3.2. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ....................................................... 50
3.2.1. Các thông số Kỹ thuật phaco sử dụng...................................... 50
3.2.2. Phân tích sự liên quan giữa thông số phaco với độ cứng nhân 51
3.2.3. Kết quả thị lực .......................................................................... 52
3.2.4. Nhãn áp .................................................................................... 58
3.3. BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT........................... 59
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật .................................................... 59
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 60
3.3.3. Theo dõi loạn thị sau phẫu thuật phaco.................................... 61
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 62
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .................................................... 62
4.1.1. Tuổi .......................................................................................... 62
4.1.2. Giới tính ................................................................................... 63
4.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................. 64
4.1.4. Mắt phẫu thuật.......................................................................... 64
4.1.5. Độ cứng của nhân ..................................................................... 65
4.1.6. Hình thái đục TTT .................................................................... 66
4.1.7. Thị lực trƣớc phẫu thuật ........................................................... 67
.
.
4.1.8. Nhãn áp trƣớc phẫu thuật ......................................................... 67
4.1.9. Bệnh lý toàn thân kèm theo ...................................................... 67
4.2. LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG CỦA NHÂN VỚI TUỔI VÀ THỊ
LỰC .................................................................................................... 68
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................. 69
4.3.1. Thị lực ...................................................................................... 69
4.3.2. Kết quả về tính năng phaco trong phẫu thuật .......................... 70
4.4. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ................................................ 74
4.4.1. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................. 74
4.4.2. Các biến chứng cần theo dõi thêm ........................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBT Bóng bàn tay
CCC (Continuous curvilinear capsulorhexis) Xé bao tròn liên tục
D Diop
ĐNT Đếm ngón tay
I/A (Irrigation/Aspiration) Rửa hút
IOL (IntraOcular Lens) Kính nội nhãn
LogMAR Logarithm of the Minimum of Resolution Logarit của g c
phân giải tối thiểu
NA Nhãn áp
Phaco Phacoemulsification Tán nhuyễn thể thủy tinh
ST (+) Sáng tối dƣơng
TTT Thể thủy tinh
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại độ cứng nhân theo Buratto - Lucio ................................... 8
Bảng 2.1. Các thông số phaco trong các thì phẫu thuật .................................. 37
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 43
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 45
Bảng 3.3. Bệnh lý toàn thân kèm theo ............................................................ 48
Bảng 3.4. Liên quan giữa độ cứng nhân với giới tính .................................... 49
Bảng 3.5. Liên quan giữa năng lƣợng phaco với độ cứng nhân ..................... 51
Bảng 3.6. Thị lực logMAR sau phẫu thuật phaco theo thời gian ................... 52
ảng 3.7. Thị lực tại các thời điểm sau phẫu thuật ......................................... 53
Bảng 3.8. Thay đổi nhãn áp theo thời gian ..................................................... 58
Bảng 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................. 60
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các tác giả .................................... 63
Bảng 4.2. So sánh độ cứng của nhân TTT ...................................................... 65
Bảng 4.3. Diễn tiến thị lực sau phẫu thuật ...................................................... 69
Bảng 4.4. So sánh thời gian phaco .................................................................. 70
Bảng 4.5. Loạn thị giác mạc sau PT Phaco giữa các nghiên cứu ................... 72
Bảng 4.6. So sánh biến chứng trong phẫu thuật với một số tác giả khác ....... 74
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 44
Biểu đồ 3.3. Độ cứng nhân trƣớc lúc phẫu thuật ............................................ 46
Biểu đồ 3.4. Độ loạn thị trƣớc phẫu thuật ....................................................... 47
Biểu đồ 3.5. Thị lực logMAR trung bình trƣớc phẫu thuật ............................ 47
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa độ cứng nhân và độ tuổi .................................... 48
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa thị lực trƣớc mổ và độ cứng nhân ..................... 49
Biểu đồ 3.8. Năng lƣợng phaco trung bình ..................................................... 50
Biểu đồ 3.9. Thời gian phaco trung bình ........................................................ 50
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa độ cứng của nhân TTT và thời gian phaco ..... 51
Biểu đồ 3.11. Thị lực logMAR sau phẫu thuật theo thời gian ........................ 52
Biểu đồ 3.12. Thị lực các nh m tại các thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng ..... 54
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ phân tán, thị lực trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 3
tháng chƣa chỉnh kính ..................................................................................... 55
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ phân tán, so sánh thị lực trƣớc phẫu thuật và sau phẫu
thuật 3 tháng có chỉnh kính ............................................................................. 56
Biểu đồ 3.15. Thị lực logMAR trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng có
chỉnh kính ........................................................................................................ 57
Biểu đồ 3.16. Kaplan-Meier theo dõi thị lực logMAR cải thiện .................... 58
theo thời gian ................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.17. Biến chứng trong phẫu thuật .................................................... 59
Biểu đồ 3.18. Loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco tại các thời điểm....... 61
.
x.
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ nam - nữ ở bệnh nhân đục TTT trong các nghiên cứu....... 64
Biểu đồ 4.2. So sánh hình thái đục TTT của một số tác giả ........................... 66
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 36
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc đại thể của thủy tinh ........................................................... 4
Hình 1.2. Cấu tạo các lớp của thể thủy tinh ...................................................... 5
Hình 1.3. Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5 ......................................................... 8
Hình 1.4. Hình ảnh do bị đục thủy tinh thể ....................................................... 9
Hình 1.5. Xé bao liên tục hình tròn. ................................................................ 14
Hình 1.6. Vị trí tách nƣớc, Hình ảnh vòng nhẫn vàng sau khi tách nƣớc....... 16
Hình 1.7. Kỹ thuật Stop and Chop .................................................................. 17
Hình 1.8. Kỹ thuật Chip and flip ..................................................................... 18
Hình 1.9. Kỹ thuật Divid and Conquer ........................................................... 18
Hình 1.10. Phƣơng pháp siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu. ........................ 19
Hình 1.11. Chọn công thức tính công suất kính nội nh n............................... 22
.
.
MỞ ĐẦU
ệnh đục thể thủy tinh(TTT) là một trong những nguyên nhân gây mù
chiếm vị trí hàng đầu trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới (năm 2010) ƣớc tính số ngƣời bị đục thể thủy tinh khoảng 23 triệu
ngƣời trên toàn thế giới [9].Ở Việt Nam, theo điều tra (RAAB-2015) thống kê
tại 14 tỉnh thành trong cả nƣớc có gần 330.000 ngƣời m trong đ số ngƣời
m do đục TTT chiếm khoảng trên 74 [60].Cho đến nay phƣơng pháp điều
trị bệnh đục thể thủy tinh chủ yếu và có hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật.
Phƣơng pháp Phẫu thuật phaco (phacoemulsification - phẫu thuật tán nhuyễn
thủy tinh thể) luôn là lựa chọn hàng đầu của bác sĩ nh n khoa trên thế giới
cũng nhƣ Việt Nam, do ƣu thế vƣợt trội của nó: vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh,
độ loạn thị do phẫu thuật thấp, thời gian phẫu thuật ngắn, thị lực phục hồi
nhanh, các biến chứng trƣớc và sau phẫu thuật thấp so với phẫu thuật ngoài
bao[7], [12], [25], [73].
Phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bằng phƣơng pháp phaco đ thực
hiện tốt tại các trung tâm lớn cũng nhƣ các bệnh viện chuyên khoa mắt và
từng bƣớc đƣợc chuyển giao xuống bệnh viện đa khoa quận, huyện bằng
nhiều phƣơng thức g p phần quan trọng trong chƣơng trình giải ph ng m lòa
cho ngƣời dân trên toàn quốc thành công. Tuy nhiên việc ứng dụng phƣơng
pháp phẫu thuật này ở bệnh viện đa khoa tuyến quận huyện còn gặp rất nhiều
kh khăn, thách thức về mặt chủ quan cũng nhƣ khách quan: chƣa đƣợc đầu
tƣ đầy đủ máy m c tiên tiến, hiện đại và đồng bộ về trang thiết bị, bên cạnh
đ ê kíp phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật viên chính đào tạo chƣa đƣợc thành
thạo, còn thiếu kinh nghiệm, do đ trong quá trình thực hiện phẫu thuật còn
gặp nhiều biến chứng nhƣ rách bao sau, tổn thƣơng mống mắt, ph giác mạc,
ph hoàng điểm dạng nang... Nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân c yếu tố
nguy cơ cao.Vì vậy, việc triển khai thực hiện phƣơng pháp phaco tại các bệnh
.
.
viện đa khoa quận, huyện vẫn chƣa đƣợc rộng khắp, nhiều bệnh viện thực
hiện phẫu thuật thành công từng bƣớc tạo đƣợc uy tín, niềm tin bệnh nhân nên
đ tăng dần số lƣợng phẫu thuật đục TTT. Nhƣng cũng c không ít bệnh viện
đa khoa quận, huyện không thể thực hiện đƣợc hoặc sau một thời gian triển
khai nhƣng không thành công do nhiều nguyên nhân(phẫu thuật viên còn
thiếu kinh nghiệm, chỉ định phẫu thuật chƣa ph hợp, do lỗi hệ thống...) nên
phải tạm dừng,chuyển bệnh nhân đến nơi khác để phẫu thuật điều trị đục
TTT. Đ c nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục Thể thuỷ tinh tuổi
già bằng phƣơng pháp phaco ở trên thế giới và Việt Nam, tuy nhiên các công
trình này tập trung chủ yếu ở các cở sở chuyên khoa mắt lớn, cũng c một số
công trình nghiên cứu trên thế giới thực hiện ở bệnh viện đa khoa tuyến huyện
nghiên cứu về kết quả thị lực ở những bệnh nhân bị rách bao sau [84], ngƣời
ta cũng thấy c mối liên quan giữa tỷ lệ rách bao sau trong khi phẫu thuật với
các yếu tố nhƣ kinh nghiệm phẫu thuật viên còn ít, hội chứng giả tr c bao,
nhân cứng, đồng tử co nhỏ, tuổi giàc các bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái
tháo đƣờng...
Trung tâm y tế Quận 3 trƣớc đây là ệnh viện đa khoa Quận 3, đ đƣợc
chuyển giao kỹ thuật và thực hiện phẫu thuật phaco từ năm 2012, trung bình
mỗi năm phẫu thuật đƣợc khoảng trên 350 trƣờng hợp đục thể thủy tinh
già.Tuy nhiên, ở Việt Nam, đến nay vẫn chƣa c bất kỳ một đánh giá hay
nghiên cứu nào về kết quả phẫu thuật phaco trên bệnh nhân bị đục thủy tinh
thể già ở bệnh viện đa khoa tuyến quận. Do vậy, để đánh giá kết quả thị lực
và các biến chứng ảnh hƣởng đến thị lực sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến
chứng rách bao sau, ph giác mạc và tìm hiểu những yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco tại bệnh viện đa khoa
Quận 3 Thành phố Hồ Chí Minh”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco điều trị đục
thể thủy tinh tuổi già tại ệnh viện đa khoa Quận 3 Thành phố Hồ Chí Minh.
- Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân đục thể thủy tinh và
đánh giá mức độ cải thiện thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật phaco.
- Xác định tỉ lệ các biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật và tìm
hiểu nguyên nhân liên quan đến các biến chứng này.
.
.
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN T I LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH
1.1.1. Giải phẫu Thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là mộtthấu kính trong suốt hai mặt lồi, đảm nhận
khoảng 20 điốp trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. Đƣờng thẳng đi
qua trung tâm cực trƣớc và cực sau đƣợc gọi là trục nhãn cầu và xích đạo là
chu vi lớn nhất của TTT. Các đƣờng trên bờ mặt nối cực trƣớc với cực sau gọi
là các kinh tuyến. TTT bình thƣờng là một cấu trúc không có mạch máu và
mạch bạch huyết. N đƣợc treo bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm
các sợi dây treo xuất phát từ thể mi đến bám vào bao trƣớc và bao sau của
TTT. Bao TTT là một màng đáy bọc lấy chất TTT gồm có nhân vỏ và biểu
mô.
Hình1.1. Cấu trúc đại thể của thủy tinh
Nguồn: David J. Spalton và cộng sự (2004)[90]
Thể thủy tinh phát triển liên tục trong suốt cuộc sống của con ngƣời.
Khi mới sinh, đƣờng kính của thể thủy tinh là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm
là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở ngƣời trƣởng thành, thể thủy tinh có
đƣờng kính khoảng 9,6 0,4mm, chiều dày ở trung tâm là 4,2 0,5mm và
.
.
nặng khoảng 255mg. Trung tâm mặt trƣớc thểthủy tinh cách mặt sau giác mạc
khoảng 4mm. Mặt sauthể thủy tinh tiếp giáp với màng hyaloid trên một vùng
rộng khoảng 5mm gọi là khoảng Vogt. Xích đạo của thể thủy tinh cách nếp
thể mi 0,5mm. Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi, đồng thời tuổi
càng cao độ cong của thể thủy tinh cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ
hội tụ cũng tăng dần lên [53],[90].
1.1.2. Sinh lý thể thủy tinh và sự biến đổi theo tuổi
1.1.2.1.Sinh lý thể thủy tinh
TTT Tác dụng nhƣ một thấu kính hội tụ giúp ảnh của vật hội tụ lên
võng mạc.
Điều tiết cùng với cơ thể mi và dây chằng Zinn trong quá trình điều
tiết, giúp nhìn rõ vật ở các khoảng cách khác nhau.
Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi. Độ cong TTT tăng dần theo
tuổi, nên tuổi càng cao thì công suất khúc xạ của TTT càng tăng nhƣng chiết
suất TTT lại giảm đi, c thể là do tăng thêm các hạt protein không tan. Do đ ,
mắt của ngƣời có tuổi có thể trở thành giả viễn thị hoặc giả cận thị, tùy theo
sự cân bằng của những biến đổi đối lập này [10].
Hình 1.2.Cấu tạo các lớp của thể thủy tinh
Nguồn: Đỗ Như Hơn và cộng sự (2014)[10].
.
.
1.1.2.2.Những thay đổi của thủy tinh thể ở ngƣời già
Hiện tƣợng oxy hóa khử có vai trò quan trọng nhất trong sự hình thành
đục thủy tinh thể ở ngƣời có tuổi. Khi còn trẻ các phân tử có gốc glutathion có
vai trò quan trọng chống lại oxy hóa khử, tạo sự cân bằng giữa hiện tƣợng oxy
hóa khử và chống oxy hóa khử trong lòng thủy tinh thể. Điều này giúp thủy
tinh thể luôn đƣợc ổn định về cấu trúc cũng nhƣ tính chất hóa lý.
Khi lớn tuổi thì độ tập trung và khả năng hoạt động của các phân tử
glutathion giảm đi, khiến cho hoạt động oxy hóa khử tăng lên, từ đ làm biến
đổi các protein và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục thủy tinh thể [92].
Bên cạnh hiện tƣợng oxy hóa khử còn có các yếu tố nguy cơ gây đục
thủy tinh thể ở ngƣời có tuổi nhƣ: tiểu đƣờng, hút thuốc lá, tiếp xúc ánh sáng
mặt trời, chế độ ăn thiếu vitamin A và E, thiếu protein và acid amin, thiếu
riboflavin làm tăng tình trạng oxy hóa khử gây ra đục thủy tinh thể.
Thay đổi màu sắc:
Sợi thể thủy tinh có cấu tạo trong suốt tuy nhiên theo thời gian nó bị
đổi màu từ từ do bị oxi hóa bởi các gốc tự do, tác động tia UV, thủy phân
protein…Theo độ tuổi nhân chuyển từ vàng nhạt sang vàng sẫm, hổ phách và
nâu [43],[52]. Nhân màu vàng thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi mà không ghi
nhận tình trạng tán quang do vậy màu này không nhất thiết liên quan trực tiếp
với đục thể thủy tinh. Tuy nhiên sự gia tăng màu vàng tiến triển song song với
sự gia tăng tán quang trong quá trình đục thể thủy tinh [53]. Các sắc tố gây
biến đổi màu vàng đƣợc hình thành độc lập với màu trắng của tình trạng tán
quang gây đục thể thủy tinh. Trong các đục thể thủy tinh chín, màu vàng
chuyển sang nâu sẫm hoặc đen hấp thụ ánh sáng rất mạnh làm giảm thị lực
[53].
.
.
Thay đổi sinh hóa tế bào:
Trọng lƣợng và thể tích thể thủy tinh tăng theo tuổi. Các tế bào cũ sẽ
dần bị đẩy vào trung tâm thể thủy tinh.Thể TTT bắt đầu có màu vàng rồi trở
nên nâu thẫm [43],[52],[53],[89]. Theo thời gian, các sợi thể thủy tinh có
những thay đổi ở khung tế bào nhƣ: mất các yếu tố cấu thành khung tế bào,
dần dần bị mất nƣớc, hình thành các liên kết ngang, đồng thời có sự thay đổi
các protein thể thủy tinh, làm tích tụ các protein phân tử cao [43],[52],[53].
Các quá trình này làm cho các sợi nhân thể thủy tinh ngày càng h a đặc và
cứng hơn.
Phân loại theo nguyên nhân [74].
- Đục thể thủy tinh bẩm sinh.
- Đục thể thủy tinh mắc phải.
- Đục thể thủy tinh tuổi già.
- Đục thể thủy tinh chấn thƣơng.
- Đục thể thủy tinh do bệnh chuyển h a, viêm màng bồ đào, sau phẫu
thuật nội nh n.
- Đục do điện giật,tia xạ, độc chất (corticoid, thuốc co đồng tử, nhiễm
đồng, nhiễm sắt).
- Đục thể thủy tinh trong hội chứng bệnh lý da, xƣơng, loạn dƣỡng
cơ,hội chứng Down, hội chứng Lowe, hội chứng Treacher-Collin.
Phân loại theo hình thái [74].
- Đục bao (Đục bao trƣớc, đục bao sau).
- Đục dƣới bao (Đục dƣới bao trƣớc, đục dƣới bao sau).
- Đục vỏ.
- Đục thƣợng nhân.
- Đục nhân.
- Đục cực (Đục cực trƣớc, đục cực sau).
.
.
Phân loại độ nhân trên lâm sàng (Buratto Lucio):
Phân loại này hữu ích để chỉ định, lựa chọn kỹ thuật mổ trong phẫu
thuật nhũ tƣơng h a thủy tinh thể [2].
Bảng 1.1. Phân loại độ cứng nhân theo Buratto - Lucio
Độ nhân Đặc điểm lâm sàng
Độ 1 Nhân màu xám nhạt, mềm, thứ phát của đục vỏ hay đục dƣới
bao sau, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ.
Độ 2 Nhân hơi cứng, xám hay xám vàng, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ nhỏ
hơn 50 tuổi.
Độ 3 Nhân cứng trung bình, đục thể thủy tinh già đặc trƣng, c màu
vàng nhạt. Thƣờng gặp ở ngƣời trên 50 tuổi.
Độ 4 Nhân nâu cứng, nhân lớn, nhân màu vàng hổ phách. Yêu cầu có
kỹ thuật bẻ nhân tốt khi phẫu thuật và tán nhuyễn nhân tốn
nhiều năng lƣợng. Thƣờng gặp ở ngƣời trên 60 tuổi.
Độ 5 Nhân rất cứng, nhân nâu đen. Đục thể thủy tinh già lâu năm.
ình thƣờng Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5
Hình1.3.Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5
Nguồn: Khurana và cộng sự (2015)[74].
1.1.3. Triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Giảm thị lực: Thị lực giảm nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ và vị trí
đục, đặc biệt là thị lực nhìn xa. Triệu chứng đầu tiên bệnh nhân thấy những
điểm đen và màng sƣơng trƣớc mắt.
.
.
Lóa mắt và ch i sáng đối với ánh sáng ban ngày, ánh đèn pha trƣớc
mặt, hoặc ánh đèn chiếu sáng vào ban đêm.
Bệnh nhân bị song thị một mắt, thƣờng thấy bóng mờ song song với
hình nhìn đƣợc.
Rối loạn sắc giác: Cảm giác màu sắc bị thay đổi, nhất là các màu gần
trục màu xanh, và có mức độ khác nhau…Các triệu chứng này thay đổi tùy
theo hình thái đục thủy tinh thể [37].
Ở bệnh nhân lớn tuổi đang đeo kính l o thị sẽ giảm độ kính lão xuống
do hiện tƣợng giả cận thị, sự xơ cứng của nhân làm tăng khúc xạ thủy tinh thể
và bệnh nhân nhìn gần thấy rõ hơn [9].
Hình 1.4.Hình ảnh do bị đục thủy tinh thể
(Hình màu xám, mất một phần ảnh và màu sắc thay đổi)
(Nguồn: www.hikarieyecare.com).
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Khám bằng ánh sáng thƣờng, đèn soi đáy mắt hoặc sinh hiển vi.
Khám bằng đèn soi đáy mắt:
Soi trực tiếp hay gián tiếp, hoặc bằng kính Volk 90º, nhằm phát hiện
các tổn thƣơng kèm theo nhƣ: bệnh lý đáy mắt (các bệnh về võng mạc, gai thị,
hoàng điểm). Xác định đƣợc ánh đồng tử ở mức độ khác nhau tùy theo mức
độ đục của thủy tinh thể.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ TƢ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦYTINH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHACOTẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA QUẬN 3 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62725601
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố ở bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Lê Tƣ
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ..........................................................viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN T I LIỆU........................................................ 4
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH ........................ 4
1.1.1. Giải phẫu Thể thủy tinh.............................................................. 4
1.1.2. Sinh lý thể thủy tinh và sự biến đổi theo tuổi ............................ 5
1.1.3. Triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể ..................................... 8
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY
TINH .................................................................................................. 10
1.2.1. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao ..................................... 10
1.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao ..................................... 10
1.3. PHẤU THUẬT THỂ THỦY TINH BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHACO
............................................................................................................ 11
1.3.1. Cấu tạo chức năng máy phaco ................................................. 11
1.3.2. Kỹ thuật tiến hành phẫu thuật phaco ........................................ 13
1.4. BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT PHACO .................................................................... 23
1.4.1. Những tai biến trong phẫu thuật............................................... 23
.
.
i
1.4.2. Những biến chứng sau phẫu thuật ............................................ 25
1.5. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐỤC THỂ THỦY
TINH TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI .................................. 29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 31
2.1.1. Dân số đích ............................................................................... 31
2.1.2. Dân số chọn mẫu ...................................................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .......................................................... 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................... 31
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................... 31
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 32
2.3.2. Cỡ mẫu ..................................................................................... 32
2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ........................................... 32
2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................... 32
2.4.2. Kỹ thuật thực hiện .................................................................... 33
2.4.3. Quy trình nghiên cứu................................................................ 36
2.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .......................................................... 37
2.5.1. Biến số nền ............................................................................... 37
2.5.2. Biến số thị lực .......................................................................... 38
2.5.3. Biến số độ loạn thị sau phẫu thuật phaco ................................. 40
2.5.4. Biến số động lực học phaco ..................................................... 40
2.5.5. Biến số biến chứng trong phẫu thuật........................................ 40
2.5.6. Biến số biến chứng sau phẫu thuật........................................... 41
2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .............. 41
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................. 42
.
v.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 43
3.1.1.Đặc điểm dịch tễ của 80 mắt (72bệnh nhân) trƣớc phẫu thuật
phaco ........................................................................................ 43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................... 45
3.1.3. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng ........................................ 46
3.1.4. Bệnh lý toàn thân kèm theo ...................................................... 48
3.1.5. Mối liên hệ giữa các đặc điểm ở nhóm nghiên cứu ................. 48
3.2. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ....................................................... 50
3.2.1. Các thông số Kỹ thuật phaco sử dụng...................................... 50
3.2.2. Phân tích sự liên quan giữa thông số phaco với độ cứng nhân 51
3.2.3. Kết quả thị lực .......................................................................... 52
3.2.4. Nhãn áp .................................................................................... 58
3.3. BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT........................... 59
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật .................................................... 59
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 60
3.3.3. Theo dõi loạn thị sau phẫu thuật phaco.................................... 61
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 62
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .................................................... 62
4.1.1. Tuổi .......................................................................................... 62
4.1.2. Giới tính ................................................................................... 63
4.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................. 64
4.1.4. Mắt phẫu thuật.......................................................................... 64
4.1.5. Độ cứng của nhân ..................................................................... 65
4.1.6. Hình thái đục TTT .................................................................... 66
4.1.7. Thị lực trƣớc phẫu thuật ........................................................... 67
.
.
4.1.8. Nhãn áp trƣớc phẫu thuật ......................................................... 67
4.1.9. Bệnh lý toàn thân kèm theo ...................................................... 67
4.2. LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG CỦA NHÂN VỚI TUỔI VÀ THỊ
LỰC .................................................................................................... 68
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................. 69
4.3.1. Thị lực ...................................................................................... 69
4.3.2. Kết quả về tính năng phaco trong phẫu thuật .......................... 70
4.4. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ................................................ 74
4.4.1. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................. 74
4.4.2. Các biến chứng cần theo dõi thêm ........................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBT Bóng bàn tay
CCC (Continuous curvilinear capsulorhexis) Xé bao tròn liên tục
D Diop
ĐNT Đếm ngón tay
I/A (Irrigation/Aspiration) Rửa hút
IOL (IntraOcular Lens) Kính nội nhãn
LogMAR Logarithm of the Minimum of Resolution Logarit của g c
phân giải tối thiểu
NA Nhãn áp
Phaco Phacoemulsification Tán nhuyễn thể thủy tinh
ST (+) Sáng tối dƣơng
TTT Thể thủy tinh
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại độ cứng nhân theo Buratto - Lucio ................................... 8
Bảng 2.1. Các thông số phaco trong các thì phẫu thuật .................................. 37
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 43
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 45
Bảng 3.3. Bệnh lý toàn thân kèm theo ............................................................ 48
Bảng 3.4. Liên quan giữa độ cứng nhân với giới tính .................................... 49
Bảng 3.5. Liên quan giữa năng lƣợng phaco với độ cứng nhân ..................... 51
Bảng 3.6. Thị lực logMAR sau phẫu thuật phaco theo thời gian ................... 52
ảng 3.7. Thị lực tại các thời điểm sau phẫu thuật ......................................... 53
Bảng 3.8. Thay đổi nhãn áp theo thời gian ..................................................... 58
Bảng 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................. 60
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các tác giả .................................... 63
Bảng 4.2. So sánh độ cứng của nhân TTT ...................................................... 65
Bảng 4.3. Diễn tiến thị lực sau phẫu thuật ...................................................... 69
Bảng 4.4. So sánh thời gian phaco .................................................................. 70
Bảng 4.5. Loạn thị giác mạc sau PT Phaco giữa các nghiên cứu ................... 72
Bảng 4.6. So sánh biến chứng trong phẫu thuật với một số tác giả khác ....... 74
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 44
Biểu đồ 3.3. Độ cứng nhân trƣớc lúc phẫu thuật ............................................ 46
Biểu đồ 3.4. Độ loạn thị trƣớc phẫu thuật ....................................................... 47
Biểu đồ 3.5. Thị lực logMAR trung bình trƣớc phẫu thuật ............................ 47
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa độ cứng nhân và độ tuổi .................................... 48
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa thị lực trƣớc mổ và độ cứng nhân ..................... 49
Biểu đồ 3.8. Năng lƣợng phaco trung bình ..................................................... 50
Biểu đồ 3.9. Thời gian phaco trung bình ........................................................ 50
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa độ cứng của nhân TTT và thời gian phaco ..... 51
Biểu đồ 3.11. Thị lực logMAR sau phẫu thuật theo thời gian ........................ 52
Biểu đồ 3.12. Thị lực các nh m tại các thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng ..... 54
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ phân tán, thị lực trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 3
tháng chƣa chỉnh kính ..................................................................................... 55
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ phân tán, so sánh thị lực trƣớc phẫu thuật và sau phẫu
thuật 3 tháng có chỉnh kính ............................................................................. 56
Biểu đồ 3.15. Thị lực logMAR trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng có
chỉnh kính ........................................................................................................ 57
Biểu đồ 3.16. Kaplan-Meier theo dõi thị lực logMAR cải thiện .................... 58
theo thời gian ................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.17. Biến chứng trong phẫu thuật .................................................... 59
Biểu đồ 3.18. Loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco tại các thời điểm....... 61
.
x.
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ nam - nữ ở bệnh nhân đục TTT trong các nghiên cứu....... 64
Biểu đồ 4.2. So sánh hình thái đục TTT của một số tác giả ........................... 66
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 36
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc đại thể của thủy tinh ........................................................... 4
Hình 1.2. Cấu tạo các lớp của thể thủy tinh ...................................................... 5
Hình 1.3. Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5 ......................................................... 8
Hình 1.4. Hình ảnh do bị đục thủy tinh thể ....................................................... 9
Hình 1.5. Xé bao liên tục hình tròn. ................................................................ 14
Hình 1.6. Vị trí tách nƣớc, Hình ảnh vòng nhẫn vàng sau khi tách nƣớc....... 16
Hình 1.7. Kỹ thuật Stop and Chop .................................................................. 17
Hình 1.8. Kỹ thuật Chip and flip ..................................................................... 18
Hình 1.9. Kỹ thuật Divid and Conquer ........................................................... 18
Hình 1.10. Phƣơng pháp siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu. ........................ 19
Hình 1.11. Chọn công thức tính công suất kính nội nh n............................... 22
.
.
MỞ ĐẦU
ệnh đục thể thủy tinh(TTT) là một trong những nguyên nhân gây mù
chiếm vị trí hàng đầu trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới (năm 2010) ƣớc tính số ngƣời bị đục thể thủy tinh khoảng 23 triệu
ngƣời trên toàn thế giới [9].Ở Việt Nam, theo điều tra (RAAB-2015) thống kê
tại 14 tỉnh thành trong cả nƣớc có gần 330.000 ngƣời m trong đ số ngƣời
m do đục TTT chiếm khoảng trên 74 [60].Cho đến nay phƣơng pháp điều
trị bệnh đục thể thủy tinh chủ yếu và có hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật.
Phƣơng pháp Phẫu thuật phaco (phacoemulsification - phẫu thuật tán nhuyễn
thủy tinh thể) luôn là lựa chọn hàng đầu của bác sĩ nh n khoa trên thế giới
cũng nhƣ Việt Nam, do ƣu thế vƣợt trội của nó: vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh,
độ loạn thị do phẫu thuật thấp, thời gian phẫu thuật ngắn, thị lực phục hồi
nhanh, các biến chứng trƣớc và sau phẫu thuật thấp so với phẫu thuật ngoài
bao[7], [12], [25], [73].
Phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bằng phƣơng pháp phaco đ thực
hiện tốt tại các trung tâm lớn cũng nhƣ các bệnh viện chuyên khoa mắt và
từng bƣớc đƣợc chuyển giao xuống bệnh viện đa khoa quận, huyện bằng
nhiều phƣơng thức g p phần quan trọng trong chƣơng trình giải ph ng m lòa
cho ngƣời dân trên toàn quốc thành công. Tuy nhiên việc ứng dụng phƣơng
pháp phẫu thuật này ở bệnh viện đa khoa tuyến quận huyện còn gặp rất nhiều
kh khăn, thách thức về mặt chủ quan cũng nhƣ khách quan: chƣa đƣợc đầu
tƣ đầy đủ máy m c tiên tiến, hiện đại và đồng bộ về trang thiết bị, bên cạnh
đ ê kíp phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật viên chính đào tạo chƣa đƣợc thành
thạo, còn thiếu kinh nghiệm, do đ trong quá trình thực hiện phẫu thuật còn
gặp nhiều biến chứng nhƣ rách bao sau, tổn thƣơng mống mắt, ph giác mạc,
ph hoàng điểm dạng nang... Nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân c yếu tố
nguy cơ cao.Vì vậy, việc triển khai thực hiện phƣơng pháp phaco tại các bệnh
.
.
viện đa khoa quận, huyện vẫn chƣa đƣợc rộng khắp, nhiều bệnh viện thực
hiện phẫu thuật thành công từng bƣớc tạo đƣợc uy tín, niềm tin bệnh nhân nên
đ tăng dần số lƣợng phẫu thuật đục TTT. Nhƣng cũng c không ít bệnh viện
đa khoa quận, huyện không thể thực hiện đƣợc hoặc sau một thời gian triển
khai nhƣng không thành công do nhiều nguyên nhân(phẫu thuật viên còn
thiếu kinh nghiệm, chỉ định phẫu thuật chƣa ph hợp, do lỗi hệ thống...) nên
phải tạm dừng,chuyển bệnh nhân đến nơi khác để phẫu thuật điều trị đục
TTT. Đ c nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục Thể thuỷ tinh tuổi
già bằng phƣơng pháp phaco ở trên thế giới và Việt Nam, tuy nhiên các công
trình này tập trung chủ yếu ở các cở sở chuyên khoa mắt lớn, cũng c một số
công trình nghiên cứu trên thế giới thực hiện ở bệnh viện đa khoa tuyến huyện
nghiên cứu về kết quả thị lực ở những bệnh nhân bị rách bao sau [84], ngƣời
ta cũng thấy c mối liên quan giữa tỷ lệ rách bao sau trong khi phẫu thuật với
các yếu tố nhƣ kinh nghiệm phẫu thuật viên còn ít, hội chứng giả tr c bao,
nhân cứng, đồng tử co nhỏ, tuổi giàc các bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái
tháo đƣờng...
Trung tâm y tế Quận 3 trƣớc đây là ệnh viện đa khoa Quận 3, đ đƣợc
chuyển giao kỹ thuật và thực hiện phẫu thuật phaco từ năm 2012, trung bình
mỗi năm phẫu thuật đƣợc khoảng trên 350 trƣờng hợp đục thể thủy tinh
già.Tuy nhiên, ở Việt Nam, đến nay vẫn chƣa c bất kỳ một đánh giá hay
nghiên cứu nào về kết quả phẫu thuật phaco trên bệnh nhân bị đục thủy tinh
thể già ở bệnh viện đa khoa tuyến quận. Do vậy, để đánh giá kết quả thị lực
và các biến chứng ảnh hƣởng đến thị lực sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến
chứng rách bao sau, ph giác mạc và tìm hiểu những yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco tại bệnh viện đa khoa
Quận 3 Thành phố Hồ Chí Minh”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco điều trị đục
thể thủy tinh tuổi già tại ệnh viện đa khoa Quận 3 Thành phố Hồ Chí Minh.
- Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân đục thể thủy tinh và
đánh giá mức độ cải thiện thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật phaco.
- Xác định tỉ lệ các biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật và tìm
hiểu nguyên nhân liên quan đến các biến chứng này.
.
.
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN T I LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH
1.1.1. Giải phẫu Thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là mộtthấu kính trong suốt hai mặt lồi, đảm nhận
khoảng 20 điốp trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. Đƣờng thẳng đi
qua trung tâm cực trƣớc và cực sau đƣợc gọi là trục nhãn cầu và xích đạo là
chu vi lớn nhất của TTT. Các đƣờng trên bờ mặt nối cực trƣớc với cực sau gọi
là các kinh tuyến. TTT bình thƣờng là một cấu trúc không có mạch máu và
mạch bạch huyết. N đƣợc treo bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm
các sợi dây treo xuất phát từ thể mi đến bám vào bao trƣớc và bao sau của
TTT. Bao TTT là một màng đáy bọc lấy chất TTT gồm có nhân vỏ và biểu
mô.
Hình1.1. Cấu trúc đại thể của thủy tinh
Nguồn: David J. Spalton và cộng sự (2004)[90]
Thể thủy tinh phát triển liên tục trong suốt cuộc sống của con ngƣời.
Khi mới sinh, đƣờng kính của thể thủy tinh là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm
là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở ngƣời trƣởng thành, thể thủy tinh có
đƣờng kính khoảng 9,6 0,4mm, chiều dày ở trung tâm là 4,2 0,5mm và
.
.
nặng khoảng 255mg. Trung tâm mặt trƣớc thểthủy tinh cách mặt sau giác mạc
khoảng 4mm. Mặt sauthể thủy tinh tiếp giáp với màng hyaloid trên một vùng
rộng khoảng 5mm gọi là khoảng Vogt. Xích đạo của thể thủy tinh cách nếp
thể mi 0,5mm. Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi, đồng thời tuổi
càng cao độ cong của thể thủy tinh cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ
hội tụ cũng tăng dần lên [53],[90].
1.1.2. Sinh lý thể thủy tinh và sự biến đổi theo tuổi
1.1.2.1.Sinh lý thể thủy tinh
TTT Tác dụng nhƣ một thấu kính hội tụ giúp ảnh của vật hội tụ lên
võng mạc.
Điều tiết cùng với cơ thể mi và dây chằng Zinn trong quá trình điều
tiết, giúp nhìn rõ vật ở các khoảng cách khác nhau.
Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi. Độ cong TTT tăng dần theo
tuổi, nên tuổi càng cao thì công suất khúc xạ của TTT càng tăng nhƣng chiết
suất TTT lại giảm đi, c thể là do tăng thêm các hạt protein không tan. Do đ ,
mắt của ngƣời có tuổi có thể trở thành giả viễn thị hoặc giả cận thị, tùy theo
sự cân bằng của những biến đổi đối lập này [10].
Hình 1.2.Cấu tạo các lớp của thể thủy tinh
Nguồn: Đỗ Như Hơn và cộng sự (2014)[10].
.
.
1.1.2.2.Những thay đổi của thủy tinh thể ở ngƣời già
Hiện tƣợng oxy hóa khử có vai trò quan trọng nhất trong sự hình thành
đục thủy tinh thể ở ngƣời có tuổi. Khi còn trẻ các phân tử có gốc glutathion có
vai trò quan trọng chống lại oxy hóa khử, tạo sự cân bằng giữa hiện tƣợng oxy
hóa khử và chống oxy hóa khử trong lòng thủy tinh thể. Điều này giúp thủy
tinh thể luôn đƣợc ổn định về cấu trúc cũng nhƣ tính chất hóa lý.
Khi lớn tuổi thì độ tập trung và khả năng hoạt động của các phân tử
glutathion giảm đi, khiến cho hoạt động oxy hóa khử tăng lên, từ đ làm biến
đổi các protein và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục thủy tinh thể [92].
Bên cạnh hiện tƣợng oxy hóa khử còn có các yếu tố nguy cơ gây đục
thủy tinh thể ở ngƣời có tuổi nhƣ: tiểu đƣờng, hút thuốc lá, tiếp xúc ánh sáng
mặt trời, chế độ ăn thiếu vitamin A và E, thiếu protein và acid amin, thiếu
riboflavin làm tăng tình trạng oxy hóa khử gây ra đục thủy tinh thể.
Thay đổi màu sắc:
Sợi thể thủy tinh có cấu tạo trong suốt tuy nhiên theo thời gian nó bị
đổi màu từ từ do bị oxi hóa bởi các gốc tự do, tác động tia UV, thủy phân
protein…Theo độ tuổi nhân chuyển từ vàng nhạt sang vàng sẫm, hổ phách và
nâu [43],[52]. Nhân màu vàng thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi mà không ghi
nhận tình trạng tán quang do vậy màu này không nhất thiết liên quan trực tiếp
với đục thể thủy tinh. Tuy nhiên sự gia tăng màu vàng tiến triển song song với
sự gia tăng tán quang trong quá trình đục thể thủy tinh [53]. Các sắc tố gây
biến đổi màu vàng đƣợc hình thành độc lập với màu trắng của tình trạng tán
quang gây đục thể thủy tinh. Trong các đục thể thủy tinh chín, màu vàng
chuyển sang nâu sẫm hoặc đen hấp thụ ánh sáng rất mạnh làm giảm thị lực
[53].
.
.
Thay đổi sinh hóa tế bào:
Trọng lƣợng và thể tích thể thủy tinh tăng theo tuổi. Các tế bào cũ sẽ
dần bị đẩy vào trung tâm thể thủy tinh.Thể TTT bắt đầu có màu vàng rồi trở
nên nâu thẫm [43],[52],[53],[89]. Theo thời gian, các sợi thể thủy tinh có
những thay đổi ở khung tế bào nhƣ: mất các yếu tố cấu thành khung tế bào,
dần dần bị mất nƣớc, hình thành các liên kết ngang, đồng thời có sự thay đổi
các protein thể thủy tinh, làm tích tụ các protein phân tử cao [43],[52],[53].
Các quá trình này làm cho các sợi nhân thể thủy tinh ngày càng h a đặc và
cứng hơn.
Phân loại theo nguyên nhân [74].
- Đục thể thủy tinh bẩm sinh.
- Đục thể thủy tinh mắc phải.
- Đục thể thủy tinh tuổi già.
- Đục thể thủy tinh chấn thƣơng.
- Đục thể thủy tinh do bệnh chuyển h a, viêm màng bồ đào, sau phẫu
thuật nội nh n.
- Đục do điện giật,tia xạ, độc chất (corticoid, thuốc co đồng tử, nhiễm
đồng, nhiễm sắt).
- Đục thể thủy tinh trong hội chứng bệnh lý da, xƣơng, loạn dƣỡng
cơ,hội chứng Down, hội chứng Lowe, hội chứng Treacher-Collin.
Phân loại theo hình thái [74].
- Đục bao (Đục bao trƣớc, đục bao sau).
- Đục dƣới bao (Đục dƣới bao trƣớc, đục dƣới bao sau).
- Đục vỏ.
- Đục thƣợng nhân.
- Đục nhân.
- Đục cực (Đục cực trƣớc, đục cực sau).
.
.
Phân loại độ nhân trên lâm sàng (Buratto Lucio):
Phân loại này hữu ích để chỉ định, lựa chọn kỹ thuật mổ trong phẫu
thuật nhũ tƣơng h a thủy tinh thể [2].
Bảng 1.1. Phân loại độ cứng nhân theo Buratto - Lucio
Độ nhân Đặc điểm lâm sàng
Độ 1 Nhân màu xám nhạt, mềm, thứ phát của đục vỏ hay đục dƣới
bao sau, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ.
Độ 2 Nhân hơi cứng, xám hay xám vàng, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ nhỏ
hơn 50 tuổi.
Độ 3 Nhân cứng trung bình, đục thể thủy tinh già đặc trƣng, c màu
vàng nhạt. Thƣờng gặp ở ngƣời trên 50 tuổi.
Độ 4 Nhân nâu cứng, nhân lớn, nhân màu vàng hổ phách. Yêu cầu có
kỹ thuật bẻ nhân tốt khi phẫu thuật và tán nhuyễn nhân tốn
nhiều năng lƣợng. Thƣờng gặp ở ngƣời trên 60 tuổi.
Độ 5 Nhân rất cứng, nhân nâu đen. Đục thể thủy tinh già lâu năm.
ình thƣờng Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5
Hình1.3.Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5
Nguồn: Khurana và cộng sự (2015)[74].
1.1.3. Triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Giảm thị lực: Thị lực giảm nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ và vị trí
đục, đặc biệt là thị lực nhìn xa. Triệu chứng đầu tiên bệnh nhân thấy những
điểm đen và màng sƣơng trƣớc mắt.
.
.
Lóa mắt và ch i sáng đối với ánh sáng ban ngày, ánh đèn pha trƣớc
mặt, hoặc ánh đèn chiếu sáng vào ban đêm.
Bệnh nhân bị song thị một mắt, thƣờng thấy bóng mờ song song với
hình nhìn đƣợc.
Rối loạn sắc giác: Cảm giác màu sắc bị thay đổi, nhất là các màu gần
trục màu xanh, và có mức độ khác nhau…Các triệu chứng này thay đổi tùy
theo hình thái đục thủy tinh thể [37].
Ở bệnh nhân lớn tuổi đang đeo kính l o thị sẽ giảm độ kính lão xuống
do hiện tƣợng giả cận thị, sự xơ cứng của nhân làm tăng khúc xạ thủy tinh thể
và bệnh nhân nhìn gần thấy rõ hơn [9].
Hình 1.4.Hình ảnh do bị đục thủy tinh thể
(Hình màu xám, mất một phần ảnh và màu sắc thay đổi)
(Nguồn: www.hikarieyecare.com).
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Khám bằng ánh sáng thƣờng, đèn soi đáy mắt hoặc sinh hiển vi.
Khám bằng đèn soi đáy mắt:
Soi trực tiếp hay gián tiếp, hoặc bằng kính Volk 90º, nhằm phát hiện
các tổn thƣơng kèm theo nhƣ: bệnh lý đáy mắt (các bệnh về võng mạc, gai thị,
hoàng điểm). Xác định đƣợc ánh đồng tử ở mức độ khác nhau tùy theo mức
độ đục của thủy tinh thể.
.