Đánh giá kết quả điều trị cường giáp bằng iod 131 tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh
- 117 trang
- file .pdf
.
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
LÊ THỊ HỒNG MAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG GIÁP BẰNG IOD 131
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
LÊ THỊ HỒNG MAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG GIÁP BẰNG IOD 131
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: CK62722015
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS TRẦN QUANG NAM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Lê Thị Hồng Mai
.
.
ii
MỤC LỤC
Lời cam đoan ………………………………………………………………...i
Mục lục ………………………………………………………………………ii
Bảng chữ viết tắt và đối chiếu Anh – Việt ……………………………..….iv
Danh mục các bảng ………………………………………………………...vi
Danh mục các hình, sơ đồ ………………………………………………...viii
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………..3
1.1. Mục tiêu tổng quát ………………………………………………….3
1.2. Mục tiêu chuyên biệt ……………………………………………...3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………...4
1.1. Đại cương …………………………………………………………..4
1.2. Dịch tễ cường giáp …………………………………………………4
1.3. Nguyên nhân cường giáp …………………………………………...6
1.4. Những nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thường gặp ………7
1.5. Các phương pháp điều trị cường giáp ………. …………………...17
1.6. Tình hình các nghiên cứu điều trị cường giáp bằng 131I trên thế giới
và Việt Nam. ……………………………………………………..30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………….34
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………...34
2.3. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………..34
2.4. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………...34
2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ……………………………….35
2.6. Biến số và định nghĩa biến số ……………………………………..36
2.7. Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………40
.
.
iii
2.8. Vấn đề y đức nghiên cứu ………………………………………….40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………...41
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ………………………………………...41
3.2. Đánh giá hiệu quả sau điều trị 131I ………………………………51
3.3. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị. ………………………..55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………59
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ………………………………………….59
4.2. Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau điều trị 131I sáu tháng
và 12 tháng. ………………………………………………………62
4.3. Các yếu tố liên quan với mục tiêu điều trị ………………………..71
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ………………………………………………….79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………...80
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: ĐƠN ĐỀ NGHỊ
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
.
.
iv
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ATA AmericanThyroid Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ
Association
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Bq Becquerel Đơn vị đo lường liều 131I
BVĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược
FT3 Free triiodothyronine T3 tự do
FT4 Free thyroxine T4 tự do
hCG Human chorionic
gonadotropin
131
I Radioiodine Iod 131
mCi Milicurie Đơn vị đo lường liều 131I
PTU Propylthiouracil
SSKI Saturated solution of Dung dịch iod bão hòa
potassium iodine
T3 Triiodothyronine T3
T4 Thyroxine T4
TB Trung bình
TgAb Thyroglobulin antibody Kháng thể kháng thyroglobulin
TPOAb Thyroperoxidase Kháng thể kháng
antibody thyroperoxidase
.
.
v
TRAb Thyrotropin receptor Kháng thể kháng thụ thể
antibodies thyrotropin
TSH Thyroid stimulating Hormone kích thích tuyến giáp
hormone
TSHR Thyroid stimulating Thụ thể hormone kích thích
hormone receptor tuyến giáp, còn gọi là thụ thể
Thyrotropin
TSI Thyroid stimulating Immunoglobulin kích thích
immunoglobulin tuyến giáp
WHO World Health Tổ chức sức khỏe Thế giới
Organization
YHHN Y học hạt nhân
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 42
Bảng 3.2: Phân nhóm tuổi theo nguyên nhân................................................. 42
Bảng 3.3: Lý do điều trị 131I ........................................................................... 44
Bảng 3.4: Đặc điểm và số lượng bệnh đi kèm trước điều trị 131I ................... 45
Bảng 3.5: Đặc điểm về tiền căn ...................................................................... 46
Bảng 3.6: Đặc điểm tiền căn về số lần điều trị và phương pháp điều trị. ...... 47
Bảng 3.7: Cận lâm sàng trước điều trị 131I ..................................................... 48
Bảng 3.8: Đặc điểm các bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu hạt nặng do
thuốc.............................................................................................. 49
Bảng 3.9: Chức năng tuyến giáp trước điều trị 131I ........................................ 50
Bảng 3.10: Kết quả điều trị 131I sau 6 tháng và 12 tháng .............................. 51
Bảng 3.11: Khoảng cách giữa các lần điều trị 131I (ngày) .............................. 52
Bảng 3.12: Liều điều trị 131I (mCi) ................................................................. 53
Bảng 3.13: Chỉ số cận lâm sàng chức năng tuyến giáp tại thời điểm trước điều
trị, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị 131I ........................................ 53
Bảng 3.14: Độ giảm thể tích của tuyến giáp sau 6 tháng và 12 tháng điều trị
so với trước điều trị 131I ................................................................ 54
Bảng 3.15: Liên quan các yếu tố định tính đến đáp ứng điều trị sau 6 tháng. 55
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với đáp ứng
điều trị 131I sau 6 tháng. ................................................................ 56
Bảng 3.17: Mối liên quan độ tập trung 131I ở tuyến giáp trước điều trị với đáp
.
.
vii
ứng điều trị 131I sau 6 tháng. ......................................................... 57
Bảng 3.18: Liên quan giữa liều điều trị 131I lần đầu tiên với đáp ứng điều trị
131
I sau 6 tháng. ............................................................................. 57
Bảng 3.19: Liên quan các yếu tố định tính đến đáp ứng điều trị 131I sau 12
tháng.............................................................................................. 58
Bảng 4.1:Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau 6 tháng điều trị bằng
131
I so sánh các y văn: ................................................................... 62
Bảng 4.2: Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau 12 tháng điều trị bằng
131
I so sánh các y văn: ................................................................... 67
.
.
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Bản đồ tỉ lệ cường giáp trên thế giới. ............................................... 5
Hình 1.2: Lý thuyết sinh bệnh học bệnh Basedow. ......................................... 9
Hình 1.3: Sinh bệnh học của bệnh Basedow. ................................................. 11
Hình 1.4: Bệnh da của bệnh Basedow. .......................................................... 13
Hình 1.5: Vị trí tuyến giáp (a) và tư thế đo độ tập trung tuyến giáp (b) ........ 22
Hình 3.1: Phân bố nguyên nhân ..................................................................... 41
Hình 3.2: Phân bố giới tính theo nguyên nhân ............................................... 43
Hình 4.1: Xạ hình tuyến giáp bằng thuốc phóng xạ 99mTc-Pertechnetate cho
thấy thể tích tuyến giáp là 19,4 ml và khối lượng tuyến giáp là
39,9 gram. ..................................................................................... 77
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu. …………………………………………….36
.
.
1
MỞ ĐẦU
Cường giáp là hội chứng phổ biến gây nên những biến chứng rất nguy
hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của tất cả các bệnh nhân có hội
chứng cường giáp trên toàn thế giới [69]. Cường giáp không được điều trị có
thể dẫn tới bệnh tim mạch, bao gồm rung nhĩ, bệnh cơ tim, và suy tim sung
huyết [44]. Có nhiều bệnh gây ra hội chứng cường giáp, thường gặp nhất là
do bệnh Basedow, ngoài ra còn có nguyên nhân do bướu giáp đơn nhân độc
hoặc đa nhân độc.
Thống kê ở nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cường
giáp từ 0,2 đến 1,3% ở những vùng có đủ iod trong khẩu phần ăn
[36],[39],[69]. Ở những vùng đủ iod, bệnh Basedow chiếm 70-80% các
trường hợp cường giáp, trong khi ở những vùng thiếu iod, bệnh Basedow
chiếm 50% trường hợp cường giáp, 50% trường hợp do bướu nhân giáp
[47],[69]. Một nghiên cứu có quy mô thực hiện ở Châu Âu cho thấy, tỉ lệ
cường giáp chiếm 0-2/1000 nam và 2,8-4,7/1000 nữ với tỉ lệ cường giáp cao
hơn ở người già và vùng thiếu iod [75].
Có 3 phương pháp điều trị cường giáp và việc chọn lựa phương pháp
điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây cường giáp bao gồm: điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, điều trị bằng phẫu thuật, điều trị bằng đồng
vị phóng xạ 131I. Khi điều trị cường giáp bằng nội khoa không đáp ứng với
thuốc kháng giáp, xảy ra tác dụng phụ trầm trọng (dị ứng, giảm bạch cầu hạt
và tổn thương gan) và sau tái phát thì chuyển sang điều trị đồng vị phóng xạ
I. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I hoặc phẫu thuật cũng được sử
131
dụngnhư phương thức cơ bản kiểm soát cường giáp ở bướu giáp đa nhân hóa
độc. Tại Châu Âu, Châu Mỹ, điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I đối với bệnh
.
.
2
Basedow và bướu giáp đa nhân độc là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa
chọn [69],[76].
Nghiên cứu của Vija Racaru thực hiện năm 2017 cho thấy, sau một năm
điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I, chỉ còn 9% bệnh nhân bệnh Basedow và
7% bệnh nhân bướu giáp đa nhân độc còn cường giáp [76]. Tại Việt Nam,
theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng đồng vị phóng xạ 131I tại Bệnh
viện Bạch Mai, với liều trung bình 6,25 ± 1,25 mCi thu được kết quả 80%
khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau điều trị lần 2 và 5% sau điều trị lần 3
[1],[5],[6]. Phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ 131I trong điều trị các bệnh
cường giáp đang được ưu tiên chọn lựa và có xu hướng tăng nhanh trong
những năm gần đây. Đây là phương pháp mang lại hiệu quả điều trị cao và
hiệu quả về kinh tế cũng rất tốt [76]. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, việc
điều trị 131I được thực hiện vớiphương pháp tính liều điều trị 131I theo công
thức đã được triển khai nhiều năm qua. Tuy nhiên, câu hỏi điều trị cường giáp
bằng 131I có hiệu quả cao hay không và liều 131I được sử dụng cho điều trị có
tối ưu hay chưa vẫn chưa được trả lời. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này với mục đích là xác định tỉ lệ thành công trong điều trị cường giáp bằng
đồng vị phóng xạ 131I theo dõi sau điều trị 06 tháng và 12 tháng, xác định yếu
tố liên quan hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân Basedow và bướu giáp nhân
độc tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí
Minh.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị cường giáp do Basedow và bướu giáp nhân
độc bằng đồng vị phóng xạ 131I tại Bệnh viện Đại học Y Dược, Thành phố Hồ
Chí Minh.
1.2. Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ bình giáp, suy giáp, cường giáp sau điều trị bằng đồng
vị phóng xạ 131I sau 06 tháng và 12 tháng.
2. Xác định yếu tố liên quan với đạt mục tiêu điều trị bình giáp, suy
giáp sau 06 tháng và 12 tháng.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và
giải phóng hormon quá mức [3],[61]. Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu
hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan
và tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp. Đặc điểm lâm
sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh
và mức độ bệnh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm
độc giáp [3].
1.2. Dịch tễ cường giáp
Tỉ lệ mắc cường giáp từ 0,2% đến 1,3% ở nơi đủ iod trên thế giới
[36],[39],[69]. Tỉ lệ mắc cường giáp ở Châu Âu và Mỹ là 0,7 và 0,5%
[36],[39]. Cường giáp gia tăng với tuổi và thường gặp ở nữ [26]. Số hiện mắc
cường giáp tăng dần ở Đài Loan từ 2.666 (0,27%) năm 2004, lên 3.464
(0,37%) năm 2010. Sự gia tăng tỉ lệ cường giáp (trên 1.000 người) cũng tăng
từ 0,97 năm 2004 lên 1,06 năm 2010. Tỉ lệ các loại cường giáp theo nguyên
nhân trong nghiên cứu này là bệnh Basedow 95%, tiếp theo là bướu giáp nhân
độc 2% và nguyên nhân khác 3% [45]. Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp
ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6%
các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [9]. Ở Hoa Kỳ, điều trị
đồng vị phóng xạ 131I là lựa chọn đầu tiên của bác sĩ trong Basedow [21].
Điều trị Basedow với bất kì bệnh đi kèm nên lựa chọn đầu tiên là điều trị
đồng vị phóng xạ 131I [61].
Bệnh nhân chọn điều trị đồng vị phóng xạ 131I trong Basedow kiểm soát
dứt điểm cường giáp, tránh phẫu thuật, tác dụng phụ của kháng giáp tổng hợp,
.
.
5
giải quyết nhanh cường giáp [72]. Tỉ lệ thành công của điều trị đồng vị phóng
xạ 131I (được xác định bình giáp và suy giáp) trên bướu giáp đơn nhân độc và
đa nhân độc là 81,1% và 93,7% theo nghiên cứu của B. Tarantini và cộng sự
ở đại học Siena, Ý [68].
Ngoài một vài nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị cường giáp bằng
đồng vị phóng xạ 131I và yếu tố liên quan kết quả điều trị của A. Hussein ở
Indonexia và Maha Abd ở Ai Cập [40],[43], chúng tôi nhận thấy kết quả điều
trị đồng vị phóng xạ 131I ở nghiên cứu Maha Abd ở Ai Cập, Namwongprom
và cộng sự ở Thái Lan, Hatice Saki ở Thổ Nhĩ Kỳ [40],[55],[64] trên
Basedow hoặc bướu giáp nhân, các yếu tố tuổi, giới, điều trị nội trước, thời
gian điều trị không ảnh hưởng kết quả điều trị đồng vị phóng xạ 131I.
Bệnh viện Đại học Y Dược từ khi thành lập, chưa có nghiên cứu về kết
quả điều trị cường giáp do Basedow và bướu giáp nhân độc bằng đồng vị
phóng xạ 131I, chúng tôi nghiên cứu đánh giá điều trị cường giáp bằng đồng vị
phóng xạ 131I khi số lượng bệnh do các nguyên nhân đang có xu hướng ngày
càng tăng.
Hình 1.1: Bản đồ tỉ lệ cường giáp trên thế giới.
Nguồn: Taylor, P.N., et al. (2018). "Global epidemiology of
.
.
6
hyperthyroidism and hypothyroidism"[69].
1.3. Nguyên nhân cường giáp
Các nguyên nhân cường giáp [26],[35],[46]:
Trong đó các nguyên nhân thường gặp nhất:
- Basedow: Quá trình tự miễn hình thành kháng thể kích thích thụ
thể TSH dẫn đến tăng sản xuất hormon giáp.
- Bướu giáp đơn nhân độc: Đột biến soma thụ thể TSH hoặc Gs α
trong một nhân giáp.
- Bướu giáp đa nhân độc: Mở rộng tế bào nhân bản với một kích hoạt
đột biến thụ thể TSH.
- Viêm tuyến giáp: Tự hủy của mô tuyến giáp dẫn đến phóng thích
hormon giáp.
Bên cạnh các nguyên nhân ít gặp:
- Viêm giáp do thuốc.
- Nghén.
- Viêm tuyến giáp sau sinh.
- Viêm giáp De Quervain.
Các nguyên nhân hiếm gồm:
- Nhiễm độc giáp tố.
- Ung thư nang giáp di căn.
- U quái buồng trứng.
- U tế bào mầm.
- U tuyến yên tiết TSH.
Trong các nguyên nhân trên nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thật
sự và là những nguyên nhân thường gặp có chỉ định sử dụng đồng vị phóng
.
.
7
xạ 131I gồm Basedow, bướu giáp đơn nhân độc, bướu giáp đa nhân độc [35].
1.4. Những nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thường gặp
1.4.1. Basedow
1.4.1.1. Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở nữ, tỉ lệ nữ : nam = 5 : 1, xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào,
thường gặp ở 20-40 tuổi, triệu chứng gồm nhiễm độc giáp, bướu giáp lan tỏa,
lồi mắt, phù niêm trước xương chày [35].
Đa số các nghiên cứu Basedow, về giới tính, chiếm tỉ lệ ở nữ chiếm
đa số[29],[40],[57].
Bệnh Basedow là một trong những rối loạn tự miễn thường gặp nhất với
tỉ lệ mắc hàng năm 20 - 30 trên 100000 [22]. Như trong hầu hết bệnh tự miễn,
nó thường gặp ở nữ hơn ở nam và có thể tìm thấy bệnh nhân ở mọi lứa tuổi
nhưng hay gặp ở nhóm tuổi 50 – 60 [51] và 20 – 40 [35].
Nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp ở vùng đủ iod trong khẩu
phần ăn là bệnh Basedow, chiếm 60-80% bệnh nhân Anh [32],[77]. Bệnh
Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp ở Mỹ [32],[70].
Mặc dù nhân độc giáp ít gặp hơn bệnh Basedow, nhưng tỉ lệ tăng theo tuổi và
tăng ở vùng có chế độ ăn thiếu iod [13],[47].
1.4.1.2. Sinh bệnh học
Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn, trong đó hình thành tự kháng thể
TRAb liên kết với các thụ thể TSH (TSH-R) kích thích các thụ thể này do đó
gây ra sản xuất và bài tiết gia tăng hormon tuyến giáp độc lập kích thích điều
hòa ngược bình thường của TSH. Điều này gây sự phát triển tuyến giáp, gây
ra bướu giáp lan tỏa. Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có thể được phát
hiện trong hầu hết tất cả bệnh nhân mắc bệnh Basedow khi đo bằng các xét
.
.
8
nghiệm nhạy cảm. Các nghiên cứu cho thấy một số ít bệnh nhân mắc bệnh
Basedow mà TRAb không xác định được là cường giáp nhẹ [80].Ngoài ra,
TPOAb(kháng thể kháng thyroperoxidase)vàTgAb(kháng thể kháng
thyroglobulin) thường xuất hiện ở bệnh Basedow. Ngược lại với TRAb,
những kháng thể này không có vai trò trực tiếp trong cơ chế bệnh sinh của
bệnh Basedow nhưng là dấu hiệu của sự hiện diện tự miễn của tuyến giáp
[78]. Tiền sử gia đình bị rối loạn chức năng tuyến giáp có khoảng 50% bệnh
nhân mắc bệnh Basedow phù hợp với ảnh hưởng di truyền rõ rệt [49]. Tiến
trình miễn dịch hệ thống của bệnh do kháng thụ thể TSH điều khiển có thể
dẫn đến các biểu hiện ngoài tuyến giáp như bệnh mắt Basedow, ít gặp là hơn
là bệnh da [17]. Vì các thụ thể tuyến giáp có mặt trong gần như tất cả các mô
cơ thể, ảnh hưởng của hormon tuyến giáp quá mức lưu thông có thể có nhiều
biểu hiện lâm sàng và ảnh hưởng rõ rệt đến tim, gan và chức năng thần kinh
cơ có thể thấy được [32]. Vì không có phương pháp điều trị thường xuyên nào
hiện nay đối với bệnh Basedow được nhắm đến ở quá trình bệnh dưới lâm
sàng, TRAb có thể tồn tại sau khi điều trị hết cường giáp [48]. Điều này có
liên quan đến tăng khả năng mắc bệnh tái phát. Ở phụ nữ có thai với tiền căn
bệnh Basedow và có nồng độ TRAb có giá trị có thể gây ra nhiễm độc giáp ở
thai nhi và hoặc sơ sinh. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo rằng TRAb được
đo ở cuối một đợt điều trị kéo dài của thuốc kháng giáp và khi mang thai
khoảng 20 tuần [35],[61].
.
.
9
Hình 1.2:Lý thuyết sinh bệnh học bệnh Basedow.
Nguồn: Gardner David G (2018), "Greenspan's Basic and Clinical
Endocrinology"[35].
Ts : T triệt tiêu TSI : immunoglobulin kích thích tuyến giáp
Th : T hỗ trợ TgAb : kháng thể kháng thyroglobulin
B : lympho bào B TPOAb: kháng thể kháng thyroperoxidase
Ag : kháng nguyên
Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn dịch gây ra bởi kháng thể liên kết
và kích thích thụ thể TSH thường gọi là kháng thể kháng TSH (TRAb) hoặc
kích thích miễn dịch tuyến giáp (TSI) [81]. Kháng thể kháng thụ thể TSH có
những loại khác nhau về hoạt động chức năng được xác định bởi sự khác biệt
về hình dạng liên kết phân tử gây ra thay đổi cấu trúc trong thụ thể TSH.
.
.
10
Nhiều kháng thể có thể hiện diện trong một cá thể và mức độ kích thích tuyến
giáp được xác định bởi hoạt tính sinh học và nồng độ tương đối khác nhau
của kháng thể. Tuyến giáp trong bệnh Basedow có đặc điểm là xâm nhập tế
bào lympho chủ yếu là một quần thể tế bào T. Sự xâm nhập này là rời rạc và
không đồng nhất trong tự nhiên [66]. Các cơ chế khác nhau đã được đưa ra để
giải thích sự phát triển khả năng tự miễn trong bệnh Basedow và gồm:
- Thất bại của tế bào T tự hoạt hóa để trải qua cảm ứng, xóa và gây chết
tế bào: Sự phát triển của sự tự dung nạp xảy ra bởi một quá trình loại bỏ tế
bào T tự phản ứng trong quá trình trưởng thành của tuyến ức và hệ thống
miễn dịch ngoại vi. Có sự kết hợp lựa chọn kết hợp tích cực và bị động và
phản ứng tế bào T đến peptid nội sinh được hoạt hóa để trải qua sự chết tế
bào. Khi tế bào T tự phản ứng thoát khỏi việc xóa, đối với những kháng
nguyên tuyến giáp được xác định (thụ thể TSH, TPOAb, Thyroglobulin), một
tiến trình tự miễn được bắt đầu [66].
- Lặp lại phân tử: Cấu trúc tương tự của tự kháng nguyên được mã hóa
bởi gen, ví dụ kháng nguyên vi sinh vật, có thể dẫn đến biệt hóa chéo và gây
tự miễn.
- Sự hoạt hóa của tế bào T tuyến giáp: là hiện tượng các tế bào T hoạt
hóa đặc hiệu của tuyến giáp ở những người nhạy cảm gây ra viêm (thông qua
cytokin, như interferon) được sản xuất bởi những tế bào miễn dịch có thể phát
sinh từ nhiễm trùng và xâm nhập vào tuyến giáp.
.
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
LÊ THỊ HỒNG MAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG GIÁP BẰNG IOD 131
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
LÊ THỊ HỒNG MAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG GIÁP BẰNG IOD 131
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: CK62722015
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS TRẦN QUANG NAM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Lê Thị Hồng Mai
.
.
ii
MỤC LỤC
Lời cam đoan ………………………………………………………………...i
Mục lục ………………………………………………………………………ii
Bảng chữ viết tắt và đối chiếu Anh – Việt ……………………………..….iv
Danh mục các bảng ………………………………………………………...vi
Danh mục các hình, sơ đồ ………………………………………………...viii
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………..3
1.1. Mục tiêu tổng quát ………………………………………………….3
1.2. Mục tiêu chuyên biệt ……………………………………………...3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………...4
1.1. Đại cương …………………………………………………………..4
1.2. Dịch tễ cường giáp …………………………………………………4
1.3. Nguyên nhân cường giáp …………………………………………...6
1.4. Những nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thường gặp ………7
1.5. Các phương pháp điều trị cường giáp ………. …………………...17
1.6. Tình hình các nghiên cứu điều trị cường giáp bằng 131I trên thế giới
và Việt Nam. ……………………………………………………..30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………….34
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………...34
2.3. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………..34
2.4. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………...34
2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ……………………………….35
2.6. Biến số và định nghĩa biến số ……………………………………..36
2.7. Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………40
.
.
iii
2.8. Vấn đề y đức nghiên cứu ………………………………………….40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………...41
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ………………………………………...41
3.2. Đánh giá hiệu quả sau điều trị 131I ………………………………51
3.3. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị. ………………………..55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………59
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ………………………………………….59
4.2. Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau điều trị 131I sáu tháng
và 12 tháng. ………………………………………………………62
4.3. Các yếu tố liên quan với mục tiêu điều trị ………………………..71
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ………………………………………………….79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………...80
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: ĐƠN ĐỀ NGHỊ
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
.
.
iv
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ATA AmericanThyroid Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ
Association
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Bq Becquerel Đơn vị đo lường liều 131I
BVĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược
FT3 Free triiodothyronine T3 tự do
FT4 Free thyroxine T4 tự do
hCG Human chorionic
gonadotropin
131
I Radioiodine Iod 131
mCi Milicurie Đơn vị đo lường liều 131I
PTU Propylthiouracil
SSKI Saturated solution of Dung dịch iod bão hòa
potassium iodine
T3 Triiodothyronine T3
T4 Thyroxine T4
TB Trung bình
TgAb Thyroglobulin antibody Kháng thể kháng thyroglobulin
TPOAb Thyroperoxidase Kháng thể kháng
antibody thyroperoxidase
.
.
v
TRAb Thyrotropin receptor Kháng thể kháng thụ thể
antibodies thyrotropin
TSH Thyroid stimulating Hormone kích thích tuyến giáp
hormone
TSHR Thyroid stimulating Thụ thể hormone kích thích
hormone receptor tuyến giáp, còn gọi là thụ thể
Thyrotropin
TSI Thyroid stimulating Immunoglobulin kích thích
immunoglobulin tuyến giáp
WHO World Health Tổ chức sức khỏe Thế giới
Organization
YHHN Y học hạt nhân
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 42
Bảng 3.2: Phân nhóm tuổi theo nguyên nhân................................................. 42
Bảng 3.3: Lý do điều trị 131I ........................................................................... 44
Bảng 3.4: Đặc điểm và số lượng bệnh đi kèm trước điều trị 131I ................... 45
Bảng 3.5: Đặc điểm về tiền căn ...................................................................... 46
Bảng 3.6: Đặc điểm tiền căn về số lần điều trị và phương pháp điều trị. ...... 47
Bảng 3.7: Cận lâm sàng trước điều trị 131I ..................................................... 48
Bảng 3.8: Đặc điểm các bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu hạt nặng do
thuốc.............................................................................................. 49
Bảng 3.9: Chức năng tuyến giáp trước điều trị 131I ........................................ 50
Bảng 3.10: Kết quả điều trị 131I sau 6 tháng và 12 tháng .............................. 51
Bảng 3.11: Khoảng cách giữa các lần điều trị 131I (ngày) .............................. 52
Bảng 3.12: Liều điều trị 131I (mCi) ................................................................. 53
Bảng 3.13: Chỉ số cận lâm sàng chức năng tuyến giáp tại thời điểm trước điều
trị, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị 131I ........................................ 53
Bảng 3.14: Độ giảm thể tích của tuyến giáp sau 6 tháng và 12 tháng điều trị
so với trước điều trị 131I ................................................................ 54
Bảng 3.15: Liên quan các yếu tố định tính đến đáp ứng điều trị sau 6 tháng. 55
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với đáp ứng
điều trị 131I sau 6 tháng. ................................................................ 56
Bảng 3.17: Mối liên quan độ tập trung 131I ở tuyến giáp trước điều trị với đáp
.
.
vii
ứng điều trị 131I sau 6 tháng. ......................................................... 57
Bảng 3.18: Liên quan giữa liều điều trị 131I lần đầu tiên với đáp ứng điều trị
131
I sau 6 tháng. ............................................................................. 57
Bảng 3.19: Liên quan các yếu tố định tính đến đáp ứng điều trị 131I sau 12
tháng.............................................................................................. 58
Bảng 4.1:Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau 6 tháng điều trị bằng
131
I so sánh các y văn: ................................................................... 62
Bảng 4.2: Tỉ lệ đạt bình giáp, suy giáp, cường giáp sau 12 tháng điều trị bằng
131
I so sánh các y văn: ................................................................... 67
.
.
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Bản đồ tỉ lệ cường giáp trên thế giới. ............................................... 5
Hình 1.2: Lý thuyết sinh bệnh học bệnh Basedow. ......................................... 9
Hình 1.3: Sinh bệnh học của bệnh Basedow. ................................................. 11
Hình 1.4: Bệnh da của bệnh Basedow. .......................................................... 13
Hình 1.5: Vị trí tuyến giáp (a) và tư thế đo độ tập trung tuyến giáp (b) ........ 22
Hình 3.1: Phân bố nguyên nhân ..................................................................... 41
Hình 3.2: Phân bố giới tính theo nguyên nhân ............................................... 43
Hình 4.1: Xạ hình tuyến giáp bằng thuốc phóng xạ 99mTc-Pertechnetate cho
thấy thể tích tuyến giáp là 19,4 ml và khối lượng tuyến giáp là
39,9 gram. ..................................................................................... 77
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu. …………………………………………….36
.
.
1
MỞ ĐẦU
Cường giáp là hội chứng phổ biến gây nên những biến chứng rất nguy
hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của tất cả các bệnh nhân có hội
chứng cường giáp trên toàn thế giới [69]. Cường giáp không được điều trị có
thể dẫn tới bệnh tim mạch, bao gồm rung nhĩ, bệnh cơ tim, và suy tim sung
huyết [44]. Có nhiều bệnh gây ra hội chứng cường giáp, thường gặp nhất là
do bệnh Basedow, ngoài ra còn có nguyên nhân do bướu giáp đơn nhân độc
hoặc đa nhân độc.
Thống kê ở nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cường
giáp từ 0,2 đến 1,3% ở những vùng có đủ iod trong khẩu phần ăn
[36],[39],[69]. Ở những vùng đủ iod, bệnh Basedow chiếm 70-80% các
trường hợp cường giáp, trong khi ở những vùng thiếu iod, bệnh Basedow
chiếm 50% trường hợp cường giáp, 50% trường hợp do bướu nhân giáp
[47],[69]. Một nghiên cứu có quy mô thực hiện ở Châu Âu cho thấy, tỉ lệ
cường giáp chiếm 0-2/1000 nam và 2,8-4,7/1000 nữ với tỉ lệ cường giáp cao
hơn ở người già và vùng thiếu iod [75].
Có 3 phương pháp điều trị cường giáp và việc chọn lựa phương pháp
điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây cường giáp bao gồm: điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, điều trị bằng phẫu thuật, điều trị bằng đồng
vị phóng xạ 131I. Khi điều trị cường giáp bằng nội khoa không đáp ứng với
thuốc kháng giáp, xảy ra tác dụng phụ trầm trọng (dị ứng, giảm bạch cầu hạt
và tổn thương gan) và sau tái phát thì chuyển sang điều trị đồng vị phóng xạ
I. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I hoặc phẫu thuật cũng được sử
131
dụngnhư phương thức cơ bản kiểm soát cường giáp ở bướu giáp đa nhân hóa
độc. Tại Châu Âu, Châu Mỹ, điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I đối với bệnh
.
.
2
Basedow và bướu giáp đa nhân độc là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa
chọn [69],[76].
Nghiên cứu của Vija Racaru thực hiện năm 2017 cho thấy, sau một năm
điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I, chỉ còn 9% bệnh nhân bệnh Basedow và
7% bệnh nhân bướu giáp đa nhân độc còn cường giáp [76]. Tại Việt Nam,
theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng đồng vị phóng xạ 131I tại Bệnh
viện Bạch Mai, với liều trung bình 6,25 ± 1,25 mCi thu được kết quả 80%
khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau điều trị lần 2 và 5% sau điều trị lần 3
[1],[5],[6]. Phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ 131I trong điều trị các bệnh
cường giáp đang được ưu tiên chọn lựa và có xu hướng tăng nhanh trong
những năm gần đây. Đây là phương pháp mang lại hiệu quả điều trị cao và
hiệu quả về kinh tế cũng rất tốt [76]. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, việc
điều trị 131I được thực hiện vớiphương pháp tính liều điều trị 131I theo công
thức đã được triển khai nhiều năm qua. Tuy nhiên, câu hỏi điều trị cường giáp
bằng 131I có hiệu quả cao hay không và liều 131I được sử dụng cho điều trị có
tối ưu hay chưa vẫn chưa được trả lời. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này với mục đích là xác định tỉ lệ thành công trong điều trị cường giáp bằng
đồng vị phóng xạ 131I theo dõi sau điều trị 06 tháng và 12 tháng, xác định yếu
tố liên quan hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân Basedow và bướu giáp nhân
độc tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí
Minh.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị cường giáp do Basedow và bướu giáp nhân
độc bằng đồng vị phóng xạ 131I tại Bệnh viện Đại học Y Dược, Thành phố Hồ
Chí Minh.
1.2. Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ bình giáp, suy giáp, cường giáp sau điều trị bằng đồng
vị phóng xạ 131I sau 06 tháng và 12 tháng.
2. Xác định yếu tố liên quan với đạt mục tiêu điều trị bình giáp, suy
giáp sau 06 tháng và 12 tháng.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và
giải phóng hormon quá mức [3],[61]. Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu
hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan
và tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp. Đặc điểm lâm
sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh
và mức độ bệnh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm
độc giáp [3].
1.2. Dịch tễ cường giáp
Tỉ lệ mắc cường giáp từ 0,2% đến 1,3% ở nơi đủ iod trên thế giới
[36],[39],[69]. Tỉ lệ mắc cường giáp ở Châu Âu và Mỹ là 0,7 và 0,5%
[36],[39]. Cường giáp gia tăng với tuổi và thường gặp ở nữ [26]. Số hiện mắc
cường giáp tăng dần ở Đài Loan từ 2.666 (0,27%) năm 2004, lên 3.464
(0,37%) năm 2010. Sự gia tăng tỉ lệ cường giáp (trên 1.000 người) cũng tăng
từ 0,97 năm 2004 lên 1,06 năm 2010. Tỉ lệ các loại cường giáp theo nguyên
nhân trong nghiên cứu này là bệnh Basedow 95%, tiếp theo là bướu giáp nhân
độc 2% và nguyên nhân khác 3% [45]. Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp
ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6%
các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [9]. Ở Hoa Kỳ, điều trị
đồng vị phóng xạ 131I là lựa chọn đầu tiên của bác sĩ trong Basedow [21].
Điều trị Basedow với bất kì bệnh đi kèm nên lựa chọn đầu tiên là điều trị
đồng vị phóng xạ 131I [61].
Bệnh nhân chọn điều trị đồng vị phóng xạ 131I trong Basedow kiểm soát
dứt điểm cường giáp, tránh phẫu thuật, tác dụng phụ của kháng giáp tổng hợp,
.
.
5
giải quyết nhanh cường giáp [72]. Tỉ lệ thành công của điều trị đồng vị phóng
xạ 131I (được xác định bình giáp và suy giáp) trên bướu giáp đơn nhân độc và
đa nhân độc là 81,1% và 93,7% theo nghiên cứu của B. Tarantini và cộng sự
ở đại học Siena, Ý [68].
Ngoài một vài nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị cường giáp bằng
đồng vị phóng xạ 131I và yếu tố liên quan kết quả điều trị của A. Hussein ở
Indonexia và Maha Abd ở Ai Cập [40],[43], chúng tôi nhận thấy kết quả điều
trị đồng vị phóng xạ 131I ở nghiên cứu Maha Abd ở Ai Cập, Namwongprom
và cộng sự ở Thái Lan, Hatice Saki ở Thổ Nhĩ Kỳ [40],[55],[64] trên
Basedow hoặc bướu giáp nhân, các yếu tố tuổi, giới, điều trị nội trước, thời
gian điều trị không ảnh hưởng kết quả điều trị đồng vị phóng xạ 131I.
Bệnh viện Đại học Y Dược từ khi thành lập, chưa có nghiên cứu về kết
quả điều trị cường giáp do Basedow và bướu giáp nhân độc bằng đồng vị
phóng xạ 131I, chúng tôi nghiên cứu đánh giá điều trị cường giáp bằng đồng vị
phóng xạ 131I khi số lượng bệnh do các nguyên nhân đang có xu hướng ngày
càng tăng.
Hình 1.1: Bản đồ tỉ lệ cường giáp trên thế giới.
Nguồn: Taylor, P.N., et al. (2018). "Global epidemiology of
.
.
6
hyperthyroidism and hypothyroidism"[69].
1.3. Nguyên nhân cường giáp
Các nguyên nhân cường giáp [26],[35],[46]:
Trong đó các nguyên nhân thường gặp nhất:
- Basedow: Quá trình tự miễn hình thành kháng thể kích thích thụ
thể TSH dẫn đến tăng sản xuất hormon giáp.
- Bướu giáp đơn nhân độc: Đột biến soma thụ thể TSH hoặc Gs α
trong một nhân giáp.
- Bướu giáp đa nhân độc: Mở rộng tế bào nhân bản với một kích hoạt
đột biến thụ thể TSH.
- Viêm tuyến giáp: Tự hủy của mô tuyến giáp dẫn đến phóng thích
hormon giáp.
Bên cạnh các nguyên nhân ít gặp:
- Viêm giáp do thuốc.
- Nghén.
- Viêm tuyến giáp sau sinh.
- Viêm giáp De Quervain.
Các nguyên nhân hiếm gồm:
- Nhiễm độc giáp tố.
- Ung thư nang giáp di căn.
- U quái buồng trứng.
- U tế bào mầm.
- U tuyến yên tiết TSH.
Trong các nguyên nhân trên nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thật
sự và là những nguyên nhân thường gặp có chỉ định sử dụng đồng vị phóng
.
.
7
xạ 131I gồm Basedow, bướu giáp đơn nhân độc, bướu giáp đa nhân độc [35].
1.4. Những nguyên nhân tăng chức năng tuyến giáp thường gặp
1.4.1. Basedow
1.4.1.1. Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở nữ, tỉ lệ nữ : nam = 5 : 1, xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào,
thường gặp ở 20-40 tuổi, triệu chứng gồm nhiễm độc giáp, bướu giáp lan tỏa,
lồi mắt, phù niêm trước xương chày [35].
Đa số các nghiên cứu Basedow, về giới tính, chiếm tỉ lệ ở nữ chiếm
đa số[29],[40],[57].
Bệnh Basedow là một trong những rối loạn tự miễn thường gặp nhất với
tỉ lệ mắc hàng năm 20 - 30 trên 100000 [22]. Như trong hầu hết bệnh tự miễn,
nó thường gặp ở nữ hơn ở nam và có thể tìm thấy bệnh nhân ở mọi lứa tuổi
nhưng hay gặp ở nhóm tuổi 50 – 60 [51] và 20 – 40 [35].
Nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp ở vùng đủ iod trong khẩu
phần ăn là bệnh Basedow, chiếm 60-80% bệnh nhân Anh [32],[77]. Bệnh
Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp ở Mỹ [32],[70].
Mặc dù nhân độc giáp ít gặp hơn bệnh Basedow, nhưng tỉ lệ tăng theo tuổi và
tăng ở vùng có chế độ ăn thiếu iod [13],[47].
1.4.1.2. Sinh bệnh học
Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn, trong đó hình thành tự kháng thể
TRAb liên kết với các thụ thể TSH (TSH-R) kích thích các thụ thể này do đó
gây ra sản xuất và bài tiết gia tăng hormon tuyến giáp độc lập kích thích điều
hòa ngược bình thường của TSH. Điều này gây sự phát triển tuyến giáp, gây
ra bướu giáp lan tỏa. Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có thể được phát
hiện trong hầu hết tất cả bệnh nhân mắc bệnh Basedow khi đo bằng các xét
.
.
8
nghiệm nhạy cảm. Các nghiên cứu cho thấy một số ít bệnh nhân mắc bệnh
Basedow mà TRAb không xác định được là cường giáp nhẹ [80].Ngoài ra,
TPOAb(kháng thể kháng thyroperoxidase)vàTgAb(kháng thể kháng
thyroglobulin) thường xuất hiện ở bệnh Basedow. Ngược lại với TRAb,
những kháng thể này không có vai trò trực tiếp trong cơ chế bệnh sinh của
bệnh Basedow nhưng là dấu hiệu của sự hiện diện tự miễn của tuyến giáp
[78]. Tiền sử gia đình bị rối loạn chức năng tuyến giáp có khoảng 50% bệnh
nhân mắc bệnh Basedow phù hợp với ảnh hưởng di truyền rõ rệt [49]. Tiến
trình miễn dịch hệ thống của bệnh do kháng thụ thể TSH điều khiển có thể
dẫn đến các biểu hiện ngoài tuyến giáp như bệnh mắt Basedow, ít gặp là hơn
là bệnh da [17]. Vì các thụ thể tuyến giáp có mặt trong gần như tất cả các mô
cơ thể, ảnh hưởng của hormon tuyến giáp quá mức lưu thông có thể có nhiều
biểu hiện lâm sàng và ảnh hưởng rõ rệt đến tim, gan và chức năng thần kinh
cơ có thể thấy được [32]. Vì không có phương pháp điều trị thường xuyên nào
hiện nay đối với bệnh Basedow được nhắm đến ở quá trình bệnh dưới lâm
sàng, TRAb có thể tồn tại sau khi điều trị hết cường giáp [48]. Điều này có
liên quan đến tăng khả năng mắc bệnh tái phát. Ở phụ nữ có thai với tiền căn
bệnh Basedow và có nồng độ TRAb có giá trị có thể gây ra nhiễm độc giáp ở
thai nhi và hoặc sơ sinh. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo rằng TRAb được
đo ở cuối một đợt điều trị kéo dài của thuốc kháng giáp và khi mang thai
khoảng 20 tuần [35],[61].
.
.
9
Hình 1.2:Lý thuyết sinh bệnh học bệnh Basedow.
Nguồn: Gardner David G (2018), "Greenspan's Basic and Clinical
Endocrinology"[35].
Ts : T triệt tiêu TSI : immunoglobulin kích thích tuyến giáp
Th : T hỗ trợ TgAb : kháng thể kháng thyroglobulin
B : lympho bào B TPOAb: kháng thể kháng thyroperoxidase
Ag : kháng nguyên
Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn dịch gây ra bởi kháng thể liên kết
và kích thích thụ thể TSH thường gọi là kháng thể kháng TSH (TRAb) hoặc
kích thích miễn dịch tuyến giáp (TSI) [81]. Kháng thể kháng thụ thể TSH có
những loại khác nhau về hoạt động chức năng được xác định bởi sự khác biệt
về hình dạng liên kết phân tử gây ra thay đổi cấu trúc trong thụ thể TSH.
.
.
10
Nhiều kháng thể có thể hiện diện trong một cá thể và mức độ kích thích tuyến
giáp được xác định bởi hoạt tính sinh học và nồng độ tương đối khác nhau
của kháng thể. Tuyến giáp trong bệnh Basedow có đặc điểm là xâm nhập tế
bào lympho chủ yếu là một quần thể tế bào T. Sự xâm nhập này là rời rạc và
không đồng nhất trong tự nhiên [66]. Các cơ chế khác nhau đã được đưa ra để
giải thích sự phát triển khả năng tự miễn trong bệnh Basedow và gồm:
- Thất bại của tế bào T tự hoạt hóa để trải qua cảm ứng, xóa và gây chết
tế bào: Sự phát triển của sự tự dung nạp xảy ra bởi một quá trình loại bỏ tế
bào T tự phản ứng trong quá trình trưởng thành của tuyến ức và hệ thống
miễn dịch ngoại vi. Có sự kết hợp lựa chọn kết hợp tích cực và bị động và
phản ứng tế bào T đến peptid nội sinh được hoạt hóa để trải qua sự chết tế
bào. Khi tế bào T tự phản ứng thoát khỏi việc xóa, đối với những kháng
nguyên tuyến giáp được xác định (thụ thể TSH, TPOAb, Thyroglobulin), một
tiến trình tự miễn được bắt đầu [66].
- Lặp lại phân tử: Cấu trúc tương tự của tự kháng nguyên được mã hóa
bởi gen, ví dụ kháng nguyên vi sinh vật, có thể dẫn đến biệt hóa chéo và gây
tự miễn.
- Sự hoạt hóa của tế bào T tuyến giáp: là hiện tượng các tế bào T hoạt
hóa đặc hiệu của tuyến giáp ở những người nhạy cảm gây ra viêm (thông qua
cytokin, như interferon) được sản xuất bởi những tế bào miễn dịch có thể phát
sinh từ nhiễm trùng và xâm nhập vào tuyến giáp.
.