Đánh giá kết quả điều trị bướu mỡ cơ mạch thận bằng phương pháp nút mạch chọn lọc
- 125 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN VĂN KHOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU MỠ - CƠ - MẠCH THẬN BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN VĂN KHOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU MỠ - CƠ - MẠCH THẬN BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC
Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Nguyễn Văn Khoa
.
i.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................... vii
Danh mục các bảng ........................................................................................ viii
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... ix
Danh mục các hình ............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Bướu mỡ - cơ - mạch thận ......................................................................... 4
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 6
1.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ................................................................... 8
1.1.3. Theo dõi và điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận .............................. 11
1.2. Các dạng lâm sàng của bướu mỡ - cơ - mạch thận .................................. 13
1.2.1. Bướu mỡ - cơ - mạch thận ba pha .................................................. 14
1.2.2. Bướu mỡ - cơ - mạch có thể xơ cứng củ ........................................ 19
1.2.3. Bướu mỡ cơ mạch dạng khác ......................................................... 22
1.3. Phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền ................................................. 22
1.3.1. Sơ lược giải phẫu mạch động mạch thận ........................................ 22
1.3.2. Lịch sử............................................................................................. 24
1.3.3. Kỹ thuật ........................................................................................... 25
1.3.4. Chỉ định chụp mạch số hóa xóa nền ............................................... 27
.
.
i
1.3.5. Chống chỉ định ................................................................................ 28
1.3.6. Biến chứng và cách phòng ngừa ..................................................... 28
1.4. Khảo sát y văn về phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu mỡ
- cơ – mạch thận ....................................................................................... 29
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 33
2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 33
2.1.3. Dân số chọn mẫu............................................................................. 33
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 33
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 33
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 34
2.2.3. Thời gian thực hiện ......................................................................... 34
2.2.4. Địa điểm thu thập số liệu ................................................................ 34
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 34
2.2.6. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 36
2.2.7. Thu thập và phân tích số liệu .......................................................... 44
2.2.8. Vấn đề y đức ................................................................................... 44
2.2.9. Giới hạn của đề tài .......................................................................... 45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu mỡ - cơ - mạch thận được
điều trị bằng phương pháp nút mạch chọn lọc ......................................... 46
.
v.
3.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................. 46
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 47
3.1.3. Đặc điểm về lý do nhập viện .......................................................... 48
3.1.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng.................................................. 49
3.1.5. Đặc điểm về thể xơ cứng củ ........................................................... 50
3.1.6. Đặc điểm chẩn đoán trên siêu âm ................................................... 51
3.1.7. Đặc điểm chẩn đoán trên cắt lớp vi tính ......................................... 52
3.1.8. Đặc điểm chẩn đoán trên cộng hưởng từ ........................................ 52
3.1.9. Đặc điểm chẩn đoán qua sinh thiết ................................................. 53
3.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận ................................................................................. 57
3.2.1. Đặc điểm chỉ định can thiệp ........................................................... 57
3.2.2. Đặc điểm vị trí bướu ....................................................................... 58
3.2.3. Vật liệu sử dụng nút mạch .............................................................. 59
3.2.4. Ống thông sử dụng trong can thiệp ................................................. 60
3.2.5. Thành công về mặt kỹ thuật ............................................................ 60
3.2.6. Thành công về mặt lâm sàng .......................................................... 62
3.2.7. Kích thước bướu mỡ - cơ - mạch thận ............................................ 63
3.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận ................................................................... 64
3.3.1. Biến chứng sớm .............................................................................. 64
3.3.2. Liên quan đến kỹ thuật chọc dò tại kênh tiếp cận hệ thống mạch
máu ............................................................................................................ 65
3.3.3. Hội chứng sau nút mạch ................................................................. 65
.
.
3.3.4. Chức năng thận ............................................................................... 66
3.3.5. Can thiệp lần hai ............................................................................. 66
3.3.6. Điều trị phối hợp nội khoa sau can thiệp ........................................ 67
3.3.7. Sự liên quan giữa kích thước bướu và tình trạng bướu vỡ ............. 67
3.4. Tổng kết phần kết quả .............................................................................. 67
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu mỡ - cơ - mạch thận được
điều trị bằng phương pháp nút mạch chọn lọc .......................................... 67
3.4.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận .................................................................................. 68
3.4.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận .................................................................... 68
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 69
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu mỡ - cơ - mạch thận ....... 69
4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................. 69
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 69
4.1.3. Đặc điểm về lý do nhập viện .......................................................... 70
4.1.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng.................................................. 71
4.1.5. Đặc điểm về thể xơ cứng củ ........................................................... 72
4.1.6. Đặc điểm chẩn đoán bướu mỡ - cơ - mạch thận theo siêu âm, cắt
lớp vi tính và cộng hưởng từ ................................................................... 74
4.1.7. Đặc điểm chẩn đoán bướu mỡ - cơ - mạch thận qua sinh thiết ...... 77
4.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận ................................................................................. 78
4.2.1. Đặc điểm chỉ định can thiệp ........................................................... 78
4.2.2. Đặc điểm chỉ định can thiệp trong trường hợp dự phòng ............... 80
.
.
i
4.2.3. Thành công về mặt kỹ thuật ............................................................ 82
4.2.4. Thành công về mặt lâm sàng .......................................................... 86
4.2.5. Vật liệu nút mạch ............................................................................ 90
4.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận ................................................................... 91
4.3.1. Biến chứng sau nút mạch ................................................................ 91
4.3.2. Chức năng thận sau can thiệp ......................................................... 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AML: Bướu mỡ - cơ - mạch (Angiomyolipoma)
cs: Cộng sự
CT: Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
ĐHYD: Đại học y dược
ĐM: Động mạch
MRI: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
PES: Hội chứng sau nút mạch (Post embolization syndrome)
RCC: Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma)
TSC: Thể xơ cứng củ (Tuberous sclerosis complex)
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Liên quan kỹ thuật chọc dò tạo kênh tiếp cận mạch máu............... 65
Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng liên quan đến hội chứng sau nút mạch.... 65
Bảng 3.3. Chức năng thận ............................................................................... 66
Bảng 3.4. Nguyên nhân can thiệp lần hai ....................................................... 66
Bảng 4.5: Đặc điểm về giới tính ..................................................................... 69
Bảng 4.6: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 70
Bảng 4.7: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 71
Bảng 4.8. Đặc điểm thể xơ cứng củ ................................................................ 72
Bảng 4.9. Chỉ định can thiệp ........................................................................... 79
Bảng 4.10. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ............................................................. 84
Bảng 4.11. Tỉ lệ thành công lâm sàng ............................................................. 87
Bảng 4.12. Tỉ lệ hội chứng sau nút mạch........................................................ 92
.
x.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong nghiên cứu ............................................ 46
Biểu đồ 3.2: Phân phối theo tuổi ..................................................................... 47
Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện .......................................................................... 48
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 49
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ thể xơ cứng củ .................................................................... 50
Biểu đồ 3.6: Chẩn đoán bướu AML thận dựa trên siêu âm bụng tổng quát ... 51
Biểu đồ 3.7: Chẩn đoán bướu AML thận dựa trên MSCT ............................. 52
Biểu đồ 3.8: Chẩn đoán bướu AML thận bằng kết quả giải phẫu bệnh ......... 53
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm thiếu máu lúc nhập viện ............................................. 54
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm thiếu máu lúc ra viện ................................................ 55
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm bệnh lý nền kèm theo ............................................... 56
Biểu đồ 3.12: Đặc điểm chỉ định can thiệp ..................................................... 57
Biểu đồ 3.13: Vị trí bướu AML thận .............................................................. 58
Biểu đồ 3.14: Vật liệu sử dụng nút mạch ........................................................ 59
Biểu đồ 3.15: Ống thông sử dụng trong nút mạch .......................................... 60
Biểu đồ 3.16: Thành công về mặt kỹ thuật ..................................................... 60
Biểu đồ 3.17: Mức độ thành công về mặt kỹ thuật ......................................... 61
Biểu đồ 3.18: Thành công về mặt lâm sàng .................................................... 62
Biểu đồ 3.19 Kích thước bướu trước can thiệp ............................................... 63
Biểu đồ 3.20: Biến chứng sớm ........................................................................ 64
Biểu đồ 3.21. Sự liên quan giữa kích thước bướu và tình trạng bướu vỡ ....... 67
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Bướu AML thận trái. (A) CT không cản quang, (B) CT cản quang
......................................................................................................... 10
Hình 1.2. Bướu AML thận phải trên CT ......................................................... 11
Hình 1.3. Bướu AML cổ điển thận phải trên siêu âm (A), CT (B)................. 14
Hình 1.4. Bướu AML thận phải tăng đậm độ, (A) CT không cản quang, (B)
CT cản quang .................................................................................. 16
Hình 1.5. Bướu AML thận cùng đậm độ, (A) CT không cản quang, (B) CT
cản quang ........................................................................................ 17
Hình 1.6. Bướu AML thận u nang biểu mô, (A) CT không cản quang, (B) CT
cản quang ........................................................................................ 18
Hình 1.7. Bướu AML biểu mô, (A) CT không cản quang, (B) CT cản quang
......................................................................................................... 19
Hình 1.8. Bướu AML thận có TSC ................................................................. 20
Hình 1.9. Mạch máu thận. ............................................................................... 24
Hình 1.10. Dụng cụ chọc dò động mạch ......................................................... 26
Hình 1.11. Mô tả kỹ thuật chọc dò động mạch đùi ......................................... 27
Hình 2.12. Máy chụp mạch số hóa xóa nền, Philips, Allura CV20. ............... 34
Hình 2.13. Hệ thống ống thông và dây dẫn. ................................................... 35
Hình 2.14. Lipiodol® (Hyphens); Histoacryl® (NBCA); Ultravist®. ........... 36
Hình 4.15. a/ Thai 26 tuần trên phim MRI; b,c/ hình ảnh xuất huyết từ bướu
AML thận (P). ................................................................................. 77
.
.
i
Hình 4.16. a/ Hình ảnh CT nghi ngờ RCC; b/ Kết quả giải phẫu bệnh cho hình
ảnh là AML thận (hình ảnh những vòng tròn điển hình của thành
phần mỡ trong bướu AML thận)..................................................... 78
Hình 4.17. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp; b/ Hình ảnh bướu biến mất sau
can thiệp. ......................................................................................... 85
Hình 4.18. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp; b/ Hình ảnh bướu biến mất sau
can thiệp (mũi tên màu đỏ chỉ phần mạch máu nuôi bướu còn lại) 86
Hình 4.19. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp với sự hiện diện thuốc cản
quang; b/ Hình ảnh thuốc cản quang chỉ khu trú ở thận. ................ 89
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu mỡ cơ mạch thận là dạng bướu lành tính chiếm 0,3% - 3% các
bướu ở thận [46]. Thành phần của bướu bao gồm mạch máu, tế bào cơ trơn và
tế bào mỡ [28], [58]. Hầu hết bướu loại này là không triệu chứng, có tốc độ
tăng trưởng chậm và ít gây nguy hiểm [55], thường không cần phải dùng các
biện pháp can thiệp để điều trị. Tuy nhiên, một số triệu chứng cần phải chú ý
như đau, chảy máu sau phúc mạc hoặc ở đường tiết niệu, có thể nguy hiểm đến
tính mạng bệnh nhân. Khuynh hướng chảy máu liên quan đến thành phần tạo
mạch của bướu có thể xuất hiện cấu trúc bất thường và phình mạch hoặc xuất
hiện riêng lẻ [66]. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là kích thước khối bướu, thành
phần mạch máu, và có tình trạng xơ hóa củ [58], [66].
Trước năm 1976, hơn 90% trường hợp bướu AML thận không thể phân
biệt với tổn thương ác tính [25], sau đó với sự tiến bộ của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh, bướu AML thận được chẩn đoán với siêu âm, CT hoặc
MRI với sự hiện diện của mô mỡ [17]. Từ khi có những phương tiện chẩn
đoán chính xác được bướu AML, thì cho tới trước năm 1984, việc điều trị chủ
yếu là mổ mở cắt bướu bảo tồn thận hoặc cắt toàn bộ thận. Với báo cáo đầu
tiên của Adler và cộng sự năm 1984 về nút động mạch nuôi bướu AML trong
điều trị loại bướu này [17], từ đó phương pháp này ngày càng phát triển và trở
thành phương pháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị bướu AML khi có chỉ
định, đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội niệu khoa có
uy tín điển hình là hội niệu khoa âu châu [54]. Sau báo cáo đầu tiên của Adler
và cộng sự, thì nhiều tác giả trên thế giới cũng đã đưa ra các kết quả nghiên
cứu về phương pháp thuyên tắc mạch nuôi bướu AML thận, Soulen MC và cs
(1994), Han YM và cs (1997), Ramon J và cs (2009) , Bishay VL và cộng sự
(2010), Chan CK và cs (2011), Hocquelet A (2014) , Duan XH và cs. (2016)
.
.
[20], [26], [27], [37], [39], [66], [77] và còn nhiều công trình nghiên cứu khác
đều có chung nhận định rằng, nút động mạch chọn lọc những động mạch
nuôi bướu là kỹ thuật an toàn, hiệu quả trong xử trí chảy máu và phòng ngừa
xảy ra biến chứng lớn với những trường hợp bướu AML thận lớn.
Phương pháp can thiệp nội mạch được bắt đầu thực hiện từ những năm
70 của thế kỷ trước, nó đã phát triển rất nhanh ở các nước có nền y học tiên
tiến và bắt đầu gia nhập vào Việt Nam khoảng gần hai mươi năm nay. Tuy
nhiên, nhờ có sự đầu tư của khoa học và công nghệ, chúng ta đã làm chủ được
nhiều quy trình kỹ thuật, đưa trình độ của các nhà y học Việt Nam trong lĩnh
vực này ngang tầm với các nước tiên tiến trong khu vực và trên thế giới. Tại
Việt Nam, việc điều trị bướu AML chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ bướu bảo tồn
thận đối với những bướu nhỏ có chỉ định can thiệp hay cắt bỏ thận với những
bướu lớn không có khả năng bảo tồn. Tuy nhiên gần đây cũng đã có những
báo cáo về can thiệp nội mạch trên bướu AML, cũng mang lại thành công
trong kết quả điều trị. Các báo cáo như của Nguyễn Quang Thái Dương và cs.
(2007) báo cáo một trường hợp được nút mạch điều trị bướu AML [1],
Nguyễn Ngọc Thái và cs (2017) báo cáo trên 18 bệnh nhân được điều trị với
phương pháp này [10], cho kết quả ban đầu cho thấy đây là một kỹ thuật an
toàn, hiệu quả trong điều trị.
Tuy nhiên, ở nước ta các báo cáo về phương pháp nút mạch điều trị
bướu AML thận là những báo cáo từng ca hoặc cỡ mẫu nhỏ, như vậy câu hỏi
đặt ra là tính hiệu quả, an toàn và kết quả của phương pháp nút mạch thận
chọn lọc điều trị bướu AML ở nước ta hiện nay là như thế nào ?. Do đó,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bƣớu mỡ -
cơ - mạch thận bằng phƣơng pháp nút mạch chọn lọc” với mục tiêu:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận bằng phương pháp
nút mạch chọn lọc.
Mục tiêu cụ thể:
Nghiên cứu được tiến hành với 3 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp bướu
mỡ - cơ - mạch thận có chỉ định can thiệp điều trị.
2. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận.
3. Xác định tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn
lọc điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận.
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bƣớu mỡ - cơ - mạch thận
Bướu mỡ - cơ - mạch (AML) thận là một bướu lành tính bao gồm
mạch máu, các tế bào cơ trơn và tế bào mỡ [28], [58]. Mô mỡ chiếm tới 80%
khối lượng. Phần lớn mô mỡ thuộc nhóm trưởng thành nên có trị số hấp thu
âm tính trên chụp cắt lớp vi tính (CT) [2]. Bướu AML thận được xác định đầu
tiên bởi Fischer 1911, tên hiện tại của nó đã được đưa ra bởi Morgan năm
1951. Khác với các loại bướu xuất hiện lẻ tẻ, thể xơ củ (TSC) được
Bourneville mô tả năm 1880, bao gồm các triệu chứng chậm phát triển trí tuệ,
động kinh, bướu tuyến bã đậu ở mặt và bướu AML thận [13].
Về phân loại
Bướu AML là các bướu bao gồm những tế bào thượng bì ngoại vi
mạch, nghĩa là các tế bào tìm thấy quanh các mạch máu nhỏ dính hoặc đi kèm
với các tế bào biểu mô. Bướu loại này được biết đến như là PEComa, chính là
loại bướu nhu mô mạc treo có liên quan đến các tế bào hình thành nên mô liên
kết, hệ lympho và tim mạch [21]. Bướu AML thận từng được coi là một
Hamartoma (các bướu lành tính bao gồm các tế bào nằm đúng vị trí nhưng
hình thành các bướu do bị rối loạn tổ chức), hay Choristoma (là các bướu lành
tính gồm các tế bào bình thường trong một vị trí khác thường) [50].
Một bướu AML thận gồm các tế bào, mạch máu, tế bào cơ trơn chưa
trưởng thành và tế bào mỡ với các tỉ lệ khác nhau. Cả ba thành phần này lần
lượt được ghép tên hình thành nên tên bướu là angio-, myo- và lip-. Tiếp vị
ngữ -oma có nghĩa là bướu [21]. Bướu AML điển hình hay phát hiện trong
thận nhưng cũng có thể gặp trong gan và ít gặp hơn ở buồng trứng, vòi trứng,
dây thừng tinh, đại tràng [21].
.
.
Giải phẫu bệnh
Bướu xuất hiện ở một vị trí hay nhiều vị trí trên nhu mô thận, kích
thước bướu có giới hạn nhưng không có vỏ bọc. Bướu có màu vàng của mô
mỡ hay màu hồng sẫm nếu thành phần cơ trơn chiếm ưu thế, kèm theo các
đám xuất huyết. Bướu có thể vỡ gây xuất huyết sau phúc mạc [13]. Tỉ lệ tham
gia của các thành phần mô mỡ, mạch máu và cơ trơn rất khác nhau. Các thành
mạch dầy, nhưng chứa ít elastin, dễ vỡ. Hiện nay, người ta chú ý về bướu
AML thận dạng biểu mô. Đây là một hình thái chuyển sang ác tính và di căn,
khác với tính đa cực khi bướu gặp ở nhiều vị trí trong cơ thể. Để phân biệt các
dạng AML thận với ung thư tế bào thận (RCC) về mô học, người ta sử dụng
phương pháp nhuộm với HMB - 45, luôn dương tính trong AML thận. Khác
với RCC thận, AML thận rất hiếm khi có vôi hóa trong nhu mô thận [13].
Một số nét về dịch tễ học
Bướu AML thận là bướu lành tính hiếm gặp, chiếm 0,3% các bướu
thận, theo thống kê mổ tử thi của Hajdu (1969), nhưng chiếm 3%, theo các
thống kê phẫu thuật của Jardin (1980). Bướu AML thận chiếm 0,3% các
trường hợp khám nghiệm tử thi và 0,13% dân số khi kiểm tra bằng siêu âm
[85]. Có hai loại thể bệnh:
- Thể TSC chiếm 20% các AML thận, ở một thận hay hai thận, thường
hay phát triển to và gây chảy máu [85].
- Loại bướu xuất hiện lẻ tẻ, chiếm 80% các AML thận, có xu hướng
xuất hiện muộn hơn ở người trưởng thành hoặc ở phụ nữ tuổi trung niên và ít
gây biến chứng hơn [13].
Có nhiều thụ thể của progesteron và estrogen được tìm thấy ở nhân tế
bào cơ trơn của bướu. Điều này lý giải cho việc bướu có nguy cơ vỡ trong
thời kỳ mang thai, do có xu hướng tăng kích thước, bên cạnh đó còn có sự gia
.
.
tăng áp lực ổ bụng [64].Trong phức hợp TSC có hai gen được tìm thấy là gen
TSCl ở nhiễm sắc thể 9 và gen TSC2 ở nhiễm sắc thể 16, có sản xuất chất
tuberin. Di truyền theo kiểu autosôm trội, nhưng lại xuất hiện bất thường, có
thể là do các gen này là gen ức chế bướu. Trong AML thận xuất hiện lẻ tẻ,
gen TSC2 chỉ được tìm thấy trên 10% các bướu. Có thể loại bướu này còn
phụ thuộc vào các gen khác nữa [13].
AML thận cũng có thể được tìm thấy ở bệnh nhân nữ có bệnh lý phổi
hiếm bướu “lymphangioleiomyomatosis” (LAM) [41], [42].
Trên các bệnh nhân có TSC, theo một nghiên cứu dọc phát hiện 80% sẽ
có thể tổn thương thận ở trẻ 10 tuổi, trong đó 75% là bướu AML và 17% là
dạng nang [21].
Bướu AML thận lẻ tẻ có tỉ lệ nữ: nam ưu thế tỉ lệ 4:1, có nhiều khả
năng là lẻ tẻ và có triệu chứng [41].
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Tình huống phát hiện bướu thận là phần lớn phát hiện tình cờ bằng siêu
âm vì bệnh nhân đi khám vì triệu chứng tiết niệu hay bệnh khác. Khi chẩn
đoán một trường hợp bướu thận, đầu tiên nên nghĩ đến RCC thận. Tương tự
như RCC thận, hầu hết các bướu AML thận được chẩn đoán một cách tình
cờ.
Bệnh nhân đến khám thường là nữ, độ tuổi 40, có những triệu chứng
sau: đau bụng và thắt lưng (80%), bướu thận to (50%), tiểu ra máu (25%),
xuất huyết sau phúc mạc (30%), tăng huyết áp (20%), thiếu máu (20%), suy
thận (5%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5%) [79], [13].
Khi có TSC, bướu AML thận xuất hiện ở một hay hai thận gây suy thận
nếu bướu phát triển quá to.
.
.
Đau vùng hông lưng một bên, có hai nguyên nhân [8]:
- Do cục máu đông làm tắc nghẽn niệu quản, đau xuất hiện sau tiểu
máu đại thể tương đối nhiều.
- Do xuất huyết trong mô bướu, làm cho thận bị chướng căng.
Các trường hợp tiểu máu, có đặc điểm là [8]:
- Không kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng.
- Xuất hiện một cách tự nhiên và hết một cách tự nhiên, mặc dù có điều
trị hay không.
- Tiểu ra máu tái phát một cách tự nhiên, không có nguyên nhân rõ ràng
và lần tiểu ra máu sau sẽ nhiều hơn và kéo dài hơn lần trước.
Bướu AML thận nhỏ hơn 4cm thường được theo dõi dè dặt, tuy nhiên
bướu AML lớn hơn 4 cm có triệu chứng trong khoảng 82% các trường hợp và
đòi hỏi can thiệp. Vấn đề thường gặp là đau bụng, sờ thấy bướu và chứng
phình vỡ động mạch tự phát [36].
Triệu chứng của bướu AML thận xuất hiện khi bướu lớn, nhưng tập
trung nhiều khi bướu lớn hơn 4 cm [58]. Có 82% bệnh nhân có bướu lớn hơn
4 cm có triệu chứng, với 9% trường hợp sốc do xuất huyết bướu. Ngược lại,
bệnh nhân có bướu nhỏ chỉ có 23% là có triệu chứng [60].
Có thể sờ thấy bướu ở bụng khi khối bướu đã quá lớn, 87% có triệu
chứng xuất huyết trong bướu hoặc xuất huyết sau phúc mạc lớn, trong đó xuất
huyết sau phúc mạc là biến chứng quan trọng nhất của bướu AML thận chiếm
10% bệnh nhân [85].
Các yếu tố nguy cơ chính gây xuất huyết bướu AML thận vào khoang
sau phúc mạc là [54]: kích thước bướu, đặc điểm các thành phần cấu tạo mạch
máu của bướu, có TSC hay không?.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN VĂN KHOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU MỠ - CƠ - MẠCH THẬN BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN VĂN KHOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU MỠ - CƠ - MẠCH THẬN BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC
Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Nguyễn Văn Khoa
.
i.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................... vii
Danh mục các bảng ........................................................................................ viii
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... ix
Danh mục các hình ............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Bướu mỡ - cơ - mạch thận ......................................................................... 4
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 6
1.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ................................................................... 8
1.1.3. Theo dõi và điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận .............................. 11
1.2. Các dạng lâm sàng của bướu mỡ - cơ - mạch thận .................................. 13
1.2.1. Bướu mỡ - cơ - mạch thận ba pha .................................................. 14
1.2.2. Bướu mỡ - cơ - mạch có thể xơ cứng củ ........................................ 19
1.2.3. Bướu mỡ cơ mạch dạng khác ......................................................... 22
1.3. Phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền ................................................. 22
1.3.1. Sơ lược giải phẫu mạch động mạch thận ........................................ 22
1.3.2. Lịch sử............................................................................................. 24
1.3.3. Kỹ thuật ........................................................................................... 25
1.3.4. Chỉ định chụp mạch số hóa xóa nền ............................................... 27
.
.
i
1.3.5. Chống chỉ định ................................................................................ 28
1.3.6. Biến chứng và cách phòng ngừa ..................................................... 28
1.4. Khảo sát y văn về phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu mỡ
- cơ – mạch thận ....................................................................................... 29
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 33
2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 33
2.1.3. Dân số chọn mẫu............................................................................. 33
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 33
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 33
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 34
2.2.3. Thời gian thực hiện ......................................................................... 34
2.2.4. Địa điểm thu thập số liệu ................................................................ 34
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 34
2.2.6. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 36
2.2.7. Thu thập và phân tích số liệu .......................................................... 44
2.2.8. Vấn đề y đức ................................................................................... 44
2.2.9. Giới hạn của đề tài .......................................................................... 45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu mỡ - cơ - mạch thận được
điều trị bằng phương pháp nút mạch chọn lọc ......................................... 46
.
v.
3.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................. 46
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 47
3.1.3. Đặc điểm về lý do nhập viện .......................................................... 48
3.1.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng.................................................. 49
3.1.5. Đặc điểm về thể xơ cứng củ ........................................................... 50
3.1.6. Đặc điểm chẩn đoán trên siêu âm ................................................... 51
3.1.7. Đặc điểm chẩn đoán trên cắt lớp vi tính ......................................... 52
3.1.8. Đặc điểm chẩn đoán trên cộng hưởng từ ........................................ 52
3.1.9. Đặc điểm chẩn đoán qua sinh thiết ................................................. 53
3.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận ................................................................................. 57
3.2.1. Đặc điểm chỉ định can thiệp ........................................................... 57
3.2.2. Đặc điểm vị trí bướu ....................................................................... 58
3.2.3. Vật liệu sử dụng nút mạch .............................................................. 59
3.2.4. Ống thông sử dụng trong can thiệp ................................................. 60
3.2.5. Thành công về mặt kỹ thuật ............................................................ 60
3.2.6. Thành công về mặt lâm sàng .......................................................... 62
3.2.7. Kích thước bướu mỡ - cơ - mạch thận ............................................ 63
3.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận ................................................................... 64
3.3.1. Biến chứng sớm .............................................................................. 64
3.3.2. Liên quan đến kỹ thuật chọc dò tại kênh tiếp cận hệ thống mạch
máu ............................................................................................................ 65
3.3.3. Hội chứng sau nút mạch ................................................................. 65
.
.
3.3.4. Chức năng thận ............................................................................... 66
3.3.5. Can thiệp lần hai ............................................................................. 66
3.3.6. Điều trị phối hợp nội khoa sau can thiệp ........................................ 67
3.3.7. Sự liên quan giữa kích thước bướu và tình trạng bướu vỡ ............. 67
3.4. Tổng kết phần kết quả .............................................................................. 67
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu mỡ - cơ - mạch thận được
điều trị bằng phương pháp nút mạch chọn lọc .......................................... 67
3.4.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận .................................................................................. 68
3.4.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận .................................................................... 68
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 69
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu mỡ - cơ - mạch thận ....... 69
4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................. 69
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 69
4.1.3. Đặc điểm về lý do nhập viện .......................................................... 70
4.1.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng.................................................. 71
4.1.5. Đặc điểm về thể xơ cứng củ ........................................................... 72
4.1.6. Đặc điểm chẩn đoán bướu mỡ - cơ - mạch thận theo siêu âm, cắt
lớp vi tính và cộng hưởng từ ................................................................... 74
4.1.7. Đặc điểm chẩn đoán bướu mỡ - cơ - mạch thận qua sinh thiết ...... 77
4.2. Tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị bướu
mỡ - cơ - mạch thận ................................................................................. 78
4.2.1. Đặc điểm chỉ định can thiệp ........................................................... 78
4.2.2. Đặc điểm chỉ định can thiệp trong trường hợp dự phòng ............... 80
.
.
i
4.2.3. Thành công về mặt kỹ thuật ............................................................ 82
4.2.4. Thành công về mặt lâm sàng .......................................................... 86
4.2.5. Vật liệu nút mạch ............................................................................ 90
4.3. Tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận ................................................................... 91
4.3.1. Biến chứng sau nút mạch ................................................................ 91
4.3.2. Chức năng thận sau can thiệp ......................................................... 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AML: Bướu mỡ - cơ - mạch (Angiomyolipoma)
cs: Cộng sự
CT: Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
ĐHYD: Đại học y dược
ĐM: Động mạch
MRI: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
PES: Hội chứng sau nút mạch (Post embolization syndrome)
RCC: Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma)
TSC: Thể xơ cứng củ (Tuberous sclerosis complex)
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Liên quan kỹ thuật chọc dò tạo kênh tiếp cận mạch máu............... 65
Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng liên quan đến hội chứng sau nút mạch.... 65
Bảng 3.3. Chức năng thận ............................................................................... 66
Bảng 3.4. Nguyên nhân can thiệp lần hai ....................................................... 66
Bảng 4.5: Đặc điểm về giới tính ..................................................................... 69
Bảng 4.6: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 70
Bảng 4.7: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 71
Bảng 4.8. Đặc điểm thể xơ cứng củ ................................................................ 72
Bảng 4.9. Chỉ định can thiệp ........................................................................... 79
Bảng 4.10. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ............................................................. 84
Bảng 4.11. Tỉ lệ thành công lâm sàng ............................................................. 87
Bảng 4.12. Tỉ lệ hội chứng sau nút mạch........................................................ 92
.
x.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong nghiên cứu ............................................ 46
Biểu đồ 3.2: Phân phối theo tuổi ..................................................................... 47
Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện .......................................................................... 48
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 49
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ thể xơ cứng củ .................................................................... 50
Biểu đồ 3.6: Chẩn đoán bướu AML thận dựa trên siêu âm bụng tổng quát ... 51
Biểu đồ 3.7: Chẩn đoán bướu AML thận dựa trên MSCT ............................. 52
Biểu đồ 3.8: Chẩn đoán bướu AML thận bằng kết quả giải phẫu bệnh ......... 53
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm thiếu máu lúc nhập viện ............................................. 54
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm thiếu máu lúc ra viện ................................................ 55
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm bệnh lý nền kèm theo ............................................... 56
Biểu đồ 3.12: Đặc điểm chỉ định can thiệp ..................................................... 57
Biểu đồ 3.13: Vị trí bướu AML thận .............................................................. 58
Biểu đồ 3.14: Vật liệu sử dụng nút mạch ........................................................ 59
Biểu đồ 3.15: Ống thông sử dụng trong nút mạch .......................................... 60
Biểu đồ 3.16: Thành công về mặt kỹ thuật ..................................................... 60
Biểu đồ 3.17: Mức độ thành công về mặt kỹ thuật ......................................... 61
Biểu đồ 3.18: Thành công về mặt lâm sàng .................................................... 62
Biểu đồ 3.19 Kích thước bướu trước can thiệp ............................................... 63
Biểu đồ 3.20: Biến chứng sớm ........................................................................ 64
Biểu đồ 3.21. Sự liên quan giữa kích thước bướu và tình trạng bướu vỡ ....... 67
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Bướu AML thận trái. (A) CT không cản quang, (B) CT cản quang
......................................................................................................... 10
Hình 1.2. Bướu AML thận phải trên CT ......................................................... 11
Hình 1.3. Bướu AML cổ điển thận phải trên siêu âm (A), CT (B)................. 14
Hình 1.4. Bướu AML thận phải tăng đậm độ, (A) CT không cản quang, (B)
CT cản quang .................................................................................. 16
Hình 1.5. Bướu AML thận cùng đậm độ, (A) CT không cản quang, (B) CT
cản quang ........................................................................................ 17
Hình 1.6. Bướu AML thận u nang biểu mô, (A) CT không cản quang, (B) CT
cản quang ........................................................................................ 18
Hình 1.7. Bướu AML biểu mô, (A) CT không cản quang, (B) CT cản quang
......................................................................................................... 19
Hình 1.8. Bướu AML thận có TSC ................................................................. 20
Hình 1.9. Mạch máu thận. ............................................................................... 24
Hình 1.10. Dụng cụ chọc dò động mạch ......................................................... 26
Hình 1.11. Mô tả kỹ thuật chọc dò động mạch đùi ......................................... 27
Hình 2.12. Máy chụp mạch số hóa xóa nền, Philips, Allura CV20. ............... 34
Hình 2.13. Hệ thống ống thông và dây dẫn. ................................................... 35
Hình 2.14. Lipiodol® (Hyphens); Histoacryl® (NBCA); Ultravist®. ........... 36
Hình 4.15. a/ Thai 26 tuần trên phim MRI; b,c/ hình ảnh xuất huyết từ bướu
AML thận (P). ................................................................................. 77
.
.
i
Hình 4.16. a/ Hình ảnh CT nghi ngờ RCC; b/ Kết quả giải phẫu bệnh cho hình
ảnh là AML thận (hình ảnh những vòng tròn điển hình của thành
phần mỡ trong bướu AML thận)..................................................... 78
Hình 4.17. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp; b/ Hình ảnh bướu biến mất sau
can thiệp. ......................................................................................... 85
Hình 4.18. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp; b/ Hình ảnh bướu biến mất sau
can thiệp (mũi tên màu đỏ chỉ phần mạch máu nuôi bướu còn lại) 86
Hình 4.19. a/ Hình ảnh bướu trước can thiệp với sự hiện diện thuốc cản
quang; b/ Hình ảnh thuốc cản quang chỉ khu trú ở thận. ................ 89
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu mỡ cơ mạch thận là dạng bướu lành tính chiếm 0,3% - 3% các
bướu ở thận [46]. Thành phần của bướu bao gồm mạch máu, tế bào cơ trơn và
tế bào mỡ [28], [58]. Hầu hết bướu loại này là không triệu chứng, có tốc độ
tăng trưởng chậm và ít gây nguy hiểm [55], thường không cần phải dùng các
biện pháp can thiệp để điều trị. Tuy nhiên, một số triệu chứng cần phải chú ý
như đau, chảy máu sau phúc mạc hoặc ở đường tiết niệu, có thể nguy hiểm đến
tính mạng bệnh nhân. Khuynh hướng chảy máu liên quan đến thành phần tạo
mạch của bướu có thể xuất hiện cấu trúc bất thường và phình mạch hoặc xuất
hiện riêng lẻ [66]. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là kích thước khối bướu, thành
phần mạch máu, và có tình trạng xơ hóa củ [58], [66].
Trước năm 1976, hơn 90% trường hợp bướu AML thận không thể phân
biệt với tổn thương ác tính [25], sau đó với sự tiến bộ của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh, bướu AML thận được chẩn đoán với siêu âm, CT hoặc
MRI với sự hiện diện của mô mỡ [17]. Từ khi có những phương tiện chẩn
đoán chính xác được bướu AML, thì cho tới trước năm 1984, việc điều trị chủ
yếu là mổ mở cắt bướu bảo tồn thận hoặc cắt toàn bộ thận. Với báo cáo đầu
tiên của Adler và cộng sự năm 1984 về nút động mạch nuôi bướu AML trong
điều trị loại bướu này [17], từ đó phương pháp này ngày càng phát triển và trở
thành phương pháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị bướu AML khi có chỉ
định, đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội niệu khoa có
uy tín điển hình là hội niệu khoa âu châu [54]. Sau báo cáo đầu tiên của Adler
và cộng sự, thì nhiều tác giả trên thế giới cũng đã đưa ra các kết quả nghiên
cứu về phương pháp thuyên tắc mạch nuôi bướu AML thận, Soulen MC và cs
(1994), Han YM và cs (1997), Ramon J và cs (2009) , Bishay VL và cộng sự
(2010), Chan CK và cs (2011), Hocquelet A (2014) , Duan XH và cs. (2016)
.
.
[20], [26], [27], [37], [39], [66], [77] và còn nhiều công trình nghiên cứu khác
đều có chung nhận định rằng, nút động mạch chọn lọc những động mạch
nuôi bướu là kỹ thuật an toàn, hiệu quả trong xử trí chảy máu và phòng ngừa
xảy ra biến chứng lớn với những trường hợp bướu AML thận lớn.
Phương pháp can thiệp nội mạch được bắt đầu thực hiện từ những năm
70 của thế kỷ trước, nó đã phát triển rất nhanh ở các nước có nền y học tiên
tiến và bắt đầu gia nhập vào Việt Nam khoảng gần hai mươi năm nay. Tuy
nhiên, nhờ có sự đầu tư của khoa học và công nghệ, chúng ta đã làm chủ được
nhiều quy trình kỹ thuật, đưa trình độ của các nhà y học Việt Nam trong lĩnh
vực này ngang tầm với các nước tiên tiến trong khu vực và trên thế giới. Tại
Việt Nam, việc điều trị bướu AML chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ bướu bảo tồn
thận đối với những bướu nhỏ có chỉ định can thiệp hay cắt bỏ thận với những
bướu lớn không có khả năng bảo tồn. Tuy nhiên gần đây cũng đã có những
báo cáo về can thiệp nội mạch trên bướu AML, cũng mang lại thành công
trong kết quả điều trị. Các báo cáo như của Nguyễn Quang Thái Dương và cs.
(2007) báo cáo một trường hợp được nút mạch điều trị bướu AML [1],
Nguyễn Ngọc Thái và cs (2017) báo cáo trên 18 bệnh nhân được điều trị với
phương pháp này [10], cho kết quả ban đầu cho thấy đây là một kỹ thuật an
toàn, hiệu quả trong điều trị.
Tuy nhiên, ở nước ta các báo cáo về phương pháp nút mạch điều trị
bướu AML thận là những báo cáo từng ca hoặc cỡ mẫu nhỏ, như vậy câu hỏi
đặt ra là tính hiệu quả, an toàn và kết quả của phương pháp nút mạch thận
chọn lọc điều trị bướu AML ở nước ta hiện nay là như thế nào ?. Do đó,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bƣớu mỡ -
cơ - mạch thận bằng phƣơng pháp nút mạch chọn lọc” với mục tiêu:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận bằng phương pháp
nút mạch chọn lọc.
Mục tiêu cụ thể:
Nghiên cứu được tiến hành với 3 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp bướu
mỡ - cơ - mạch thận có chỉ định can thiệp điều trị.
2. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc điều
trị bướu mỡ - cơ - mạch thận.
3. Xác định tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn
lọc điều trị bướu mỡ - cơ - mạch thận.
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bƣớu mỡ - cơ - mạch thận
Bướu mỡ - cơ - mạch (AML) thận là một bướu lành tính bao gồm
mạch máu, các tế bào cơ trơn và tế bào mỡ [28], [58]. Mô mỡ chiếm tới 80%
khối lượng. Phần lớn mô mỡ thuộc nhóm trưởng thành nên có trị số hấp thu
âm tính trên chụp cắt lớp vi tính (CT) [2]. Bướu AML thận được xác định đầu
tiên bởi Fischer 1911, tên hiện tại của nó đã được đưa ra bởi Morgan năm
1951. Khác với các loại bướu xuất hiện lẻ tẻ, thể xơ củ (TSC) được
Bourneville mô tả năm 1880, bao gồm các triệu chứng chậm phát triển trí tuệ,
động kinh, bướu tuyến bã đậu ở mặt và bướu AML thận [13].
Về phân loại
Bướu AML là các bướu bao gồm những tế bào thượng bì ngoại vi
mạch, nghĩa là các tế bào tìm thấy quanh các mạch máu nhỏ dính hoặc đi kèm
với các tế bào biểu mô. Bướu loại này được biết đến như là PEComa, chính là
loại bướu nhu mô mạc treo có liên quan đến các tế bào hình thành nên mô liên
kết, hệ lympho và tim mạch [21]. Bướu AML thận từng được coi là một
Hamartoma (các bướu lành tính bao gồm các tế bào nằm đúng vị trí nhưng
hình thành các bướu do bị rối loạn tổ chức), hay Choristoma (là các bướu lành
tính gồm các tế bào bình thường trong một vị trí khác thường) [50].
Một bướu AML thận gồm các tế bào, mạch máu, tế bào cơ trơn chưa
trưởng thành và tế bào mỡ với các tỉ lệ khác nhau. Cả ba thành phần này lần
lượt được ghép tên hình thành nên tên bướu là angio-, myo- và lip-. Tiếp vị
ngữ -oma có nghĩa là bướu [21]. Bướu AML điển hình hay phát hiện trong
thận nhưng cũng có thể gặp trong gan và ít gặp hơn ở buồng trứng, vòi trứng,
dây thừng tinh, đại tràng [21].
.
.
Giải phẫu bệnh
Bướu xuất hiện ở một vị trí hay nhiều vị trí trên nhu mô thận, kích
thước bướu có giới hạn nhưng không có vỏ bọc. Bướu có màu vàng của mô
mỡ hay màu hồng sẫm nếu thành phần cơ trơn chiếm ưu thế, kèm theo các
đám xuất huyết. Bướu có thể vỡ gây xuất huyết sau phúc mạc [13]. Tỉ lệ tham
gia của các thành phần mô mỡ, mạch máu và cơ trơn rất khác nhau. Các thành
mạch dầy, nhưng chứa ít elastin, dễ vỡ. Hiện nay, người ta chú ý về bướu
AML thận dạng biểu mô. Đây là một hình thái chuyển sang ác tính và di căn,
khác với tính đa cực khi bướu gặp ở nhiều vị trí trong cơ thể. Để phân biệt các
dạng AML thận với ung thư tế bào thận (RCC) về mô học, người ta sử dụng
phương pháp nhuộm với HMB - 45, luôn dương tính trong AML thận. Khác
với RCC thận, AML thận rất hiếm khi có vôi hóa trong nhu mô thận [13].
Một số nét về dịch tễ học
Bướu AML thận là bướu lành tính hiếm gặp, chiếm 0,3% các bướu
thận, theo thống kê mổ tử thi của Hajdu (1969), nhưng chiếm 3%, theo các
thống kê phẫu thuật của Jardin (1980). Bướu AML thận chiếm 0,3% các
trường hợp khám nghiệm tử thi và 0,13% dân số khi kiểm tra bằng siêu âm
[85]. Có hai loại thể bệnh:
- Thể TSC chiếm 20% các AML thận, ở một thận hay hai thận, thường
hay phát triển to và gây chảy máu [85].
- Loại bướu xuất hiện lẻ tẻ, chiếm 80% các AML thận, có xu hướng
xuất hiện muộn hơn ở người trưởng thành hoặc ở phụ nữ tuổi trung niên và ít
gây biến chứng hơn [13].
Có nhiều thụ thể của progesteron và estrogen được tìm thấy ở nhân tế
bào cơ trơn của bướu. Điều này lý giải cho việc bướu có nguy cơ vỡ trong
thời kỳ mang thai, do có xu hướng tăng kích thước, bên cạnh đó còn có sự gia
.
.
tăng áp lực ổ bụng [64].Trong phức hợp TSC có hai gen được tìm thấy là gen
TSCl ở nhiễm sắc thể 9 và gen TSC2 ở nhiễm sắc thể 16, có sản xuất chất
tuberin. Di truyền theo kiểu autosôm trội, nhưng lại xuất hiện bất thường, có
thể là do các gen này là gen ức chế bướu. Trong AML thận xuất hiện lẻ tẻ,
gen TSC2 chỉ được tìm thấy trên 10% các bướu. Có thể loại bướu này còn
phụ thuộc vào các gen khác nữa [13].
AML thận cũng có thể được tìm thấy ở bệnh nhân nữ có bệnh lý phổi
hiếm bướu “lymphangioleiomyomatosis” (LAM) [41], [42].
Trên các bệnh nhân có TSC, theo một nghiên cứu dọc phát hiện 80% sẽ
có thể tổn thương thận ở trẻ 10 tuổi, trong đó 75% là bướu AML và 17% là
dạng nang [21].
Bướu AML thận lẻ tẻ có tỉ lệ nữ: nam ưu thế tỉ lệ 4:1, có nhiều khả
năng là lẻ tẻ và có triệu chứng [41].
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Tình huống phát hiện bướu thận là phần lớn phát hiện tình cờ bằng siêu
âm vì bệnh nhân đi khám vì triệu chứng tiết niệu hay bệnh khác. Khi chẩn
đoán một trường hợp bướu thận, đầu tiên nên nghĩ đến RCC thận. Tương tự
như RCC thận, hầu hết các bướu AML thận được chẩn đoán một cách tình
cờ.
Bệnh nhân đến khám thường là nữ, độ tuổi 40, có những triệu chứng
sau: đau bụng và thắt lưng (80%), bướu thận to (50%), tiểu ra máu (25%),
xuất huyết sau phúc mạc (30%), tăng huyết áp (20%), thiếu máu (20%), suy
thận (5%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5%) [79], [13].
Khi có TSC, bướu AML thận xuất hiện ở một hay hai thận gây suy thận
nếu bướu phát triển quá to.
.
.
Đau vùng hông lưng một bên, có hai nguyên nhân [8]:
- Do cục máu đông làm tắc nghẽn niệu quản, đau xuất hiện sau tiểu
máu đại thể tương đối nhiều.
- Do xuất huyết trong mô bướu, làm cho thận bị chướng căng.
Các trường hợp tiểu máu, có đặc điểm là [8]:
- Không kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng.
- Xuất hiện một cách tự nhiên và hết một cách tự nhiên, mặc dù có điều
trị hay không.
- Tiểu ra máu tái phát một cách tự nhiên, không có nguyên nhân rõ ràng
và lần tiểu ra máu sau sẽ nhiều hơn và kéo dài hơn lần trước.
Bướu AML thận nhỏ hơn 4cm thường được theo dõi dè dặt, tuy nhiên
bướu AML lớn hơn 4 cm có triệu chứng trong khoảng 82% các trường hợp và
đòi hỏi can thiệp. Vấn đề thường gặp là đau bụng, sờ thấy bướu và chứng
phình vỡ động mạch tự phát [36].
Triệu chứng của bướu AML thận xuất hiện khi bướu lớn, nhưng tập
trung nhiều khi bướu lớn hơn 4 cm [58]. Có 82% bệnh nhân có bướu lớn hơn
4 cm có triệu chứng, với 9% trường hợp sốc do xuất huyết bướu. Ngược lại,
bệnh nhân có bướu nhỏ chỉ có 23% là có triệu chứng [60].
Có thể sờ thấy bướu ở bụng khi khối bướu đã quá lớn, 87% có triệu
chứng xuất huyết trong bướu hoặc xuất huyết sau phúc mạc lớn, trong đó xuất
huyết sau phúc mạc là biến chứng quan trọng nhất của bướu AML thận chiếm
10% bệnh nhân [85].
Các yếu tố nguy cơ chính gây xuất huyết bướu AML thận vào khoang
sau phúc mạc là [54]: kích thước bướu, đặc điểm các thành phần cấu tạo mạch
máu của bướu, có TSC hay không?.
.