Đánh giá kết quả của các phương pháp giải áp ở thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn
- 99 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐOÀN ANH SANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢI ÁP Ở THẬN
DO SỎI NIỆU QUẢN GÂY TẮC NGHẼN
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀO QUANG OÁNH
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Đoàn Anh Sang
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ........................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đường tiết niệu trên ............................................ 3
1.2. Sinh lý bệnh của sỏi niệu quản gây tắc nghẽn ........................................... 9
1.3. Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản ...................................................... 12
1.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi niệu quản tắc nghẽn .................................... 13
1.5. Chiến lược điều trị sỏi niệu quản theo thể lâm sàng ................................ 16
1.6. Các phương pháp giải áp bể thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .......... 20
1.7. Tình hình đặt giải áp bể thận do sỏi niệu quản trên thế giới .................... 30
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 32
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 32
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .............................................. 33
.
.
i
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................ 38
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 42
2.8. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 43
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 43
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 44
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................... 44
3.2. Đặc điểm sỏi ............................................................................................. 46
3.3. Kết quả vi sinh ......................................................................................... 49
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 51
3.5. Những trường hợp điều trị thất bại .......................................................... 54
3.6. Những biến chứng gây ra khi thực hiện giải áp bể thận .......................... 55
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 56
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................... 56
4.3. Kết quả vi sinh ......................................................................................... 59
4.4. Kết quả thực hiện giải áp bể thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .......... 62
4.5. Biến chứng ............................................................................................... 68
4.6. Những trường hợp thất bại sau thủ thuật ................................................. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá suy cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết
.
v.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tên đầy đủ
BN Bệnh nhân
DL Dẫn lưu
NQ Niệu quản
NSBQ Nội soi bàng quang
PT Phẫu thuật
TH Trường hợp
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thể
Computerized tomography (CT-Scan) Chụp cắt lớp vi tính
Estimated glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính
(eGFR)
European Association of Hội Tiết Niệu học châu Âu
Urology (EAU)
Guidewire Dây dẫn
Intravenous pyelogram (IVP) Chụp X-quang hệ tiết niệu có
tiêm cản quang đường tĩnh mạch
Kidneys, ureters and bladder (KUB) Chụp X-quang hệ tiết niệu không
chuẩn bị
Magnetic resonance imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ
Modification of Diet in Renal Disease Độ lọc cầu thận hiệu chỉnh
(MDRD)
Quick sequential organ failure Thang điểm đánh giá nhanh suy
assessment score (qSOFA) cơ quan liên quan đến nhiễm
khuẩn huyết
Sequential organ failure assessment Thang điểm đánh giá suy cơ
score (qSOFA) quan liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết
Systemic Inflammatory Response Hội chứng đáp ứng viêm toàn
Syndrome (SIRS) thân
White blood cell (WBC) Bạch cầu máu
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Những nghiên cứu so sánh 2 phương pháp giải áp bể thận ............ 31
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 33
Bảng 3.3. Phân tích đặc điểm tuổi .................................................................. 44
Bảng 3.4. Phân tích đặc điểm chỉ số khối cơ thể ............................................ 45
Bảng 3.5. Lý do nhập viện .............................................................................. 46
Bảng 3.6. Kết quả cấy bệnh phẩm .................................................................. 50
Bảng 3.7. Kết quả phân lập vi khuẩn chung ................................................... 51
Bảng 3.8. Vị trí sỏi niệu quản ......................................................................... 52
Bảng 3.9. Số lượng sỏi niệu quản ................................................................... 52
Bảng 3.10. Phân tích kích thước sỏi ............................................................... 53
Bảng 3.11. Mức độ ứ nước trước khi thực hiện giải áp .................................. 53
Bảng 3.12. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thất bại .......................................... 54
Bảng 3.13. Các biến chứng của phương pháp Mở thận ra da ......................... 55
Bảng 3.14. Các biến chứng của NSBQ đặt thông JJ ....................................... 55
Bảng 4.15. So sánh độ tuổi của hai phương pháp giải áp ............................... 56
Bảng 4.16. So sánh tỷ lệ biến chứng Mở thận ra da với các tác giả ............... 68
.
.
i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân tích giới tính....................................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Vị trí sỏi của nhóm nghiên cứu .................................................. 46
Biểu đồ 3.3. Tương quang kích thước sỏi ....................................................... 47
Biểu đồ 3.4. Tương quan số lượng sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .................... 48
Biểu đồ 3.5. Mức độ ứ nước ở thận trước khi thực hiện giải áp ..................... 48
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ dương tính khi thực hiện cấy bệnh phẩm ........................... 49
Biểu đồ 3.7. Kết quả phân lập vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm ..................... 50
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ thành công khi thực hiện giải áp bể thận. .......................... 51
.
.
ii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí hai thận .................................................................................... 3
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận ........................................................ 4
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận. .......................................................... 5
Hình 1.4. Giải phẫu mạch máu thận.................................................................. 6
Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. .................................................. 6
Hình 1.6. Giải phẫu niệu quản .......................................................................... 8
Hình 1.7. Mô phỏng mặt cắt siêu âm khi thực hiện Mở thận ra da ................ 22
Hình 1.8. Siêu âm hướng dẫn chọc dò ............................................................ 23
Hình 1.9. Tư thế bệnh nhân khi tiến hành đặt thông JJ .................................. 27
Hình 1.10. Theo dõi vị trí ống thông JJ dưới C-arm. ...................................... 29
.
.
MỞ ĐẦU
Sỏi tiết niệu là một bệnh được con người phát hiện từ rất sớm, trong các
xác ướp cổ ở Ai Cập khoảng 4.800 năm trước công nguyên. Hiện nay, người
ta đã biết sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp và dễ tái phát, tỷ lệ sỏi tiết niệu
chiếm khoảng 4-12% trong cộng đồng dân cư [6].
Trong các loại sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản thường có triệu
chứng lâm sàng rầm rộ, nên việc chẩn đoán xác định và điều trị sỏi tương đối
dễ. Tuy nhiên, khi sỏi niệu quản có kích thước sỏi lớn hơn 6mm thì tỷ lệ sỏi
di chuyển xuống bàng quang thấp, chỉ khoảng 47% và đa phần sẽ gây tắc
nghẽn ở niệu quản [23]. Khi có tình trạng tắc nghẽn ở niệu quản thường sẽ
làm cho nước tiểu không thoát lưu được gây tình trạng ứ nước, dẫn đến căng
tức và đau. Ngoài ra, tình trạng ứ nước ở thận còn là điều kiện thuận lợi để vi
khuẩn phát triển và gây thận ứ nước nhiễm khuẩn, nếu không điều trị tốt thì vi
khuẩn từ đây sẽ phóng thích vào máu gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong [4],
[38].
Theo chiến lược điều trị sỏi niệu quản thì quan trọng nhất vẫn là tái lưu
thông hệ thống niệu quản nhằm bảo vệ chức năng thận và tránh tình trạng
nhiễm khuẩn. Trong các hướng dẫn điều trị trên Thế giới thì giải quyết sỏi
niệu quản ngay khi phát hiện là hoàn toàn có thể [40]. Tuy nhiên, trong những
trường hợp như sỏi niệu quản gây đau nhiều hoặc có tình trạng nhiễm khuẩn
kèm theo thì giải áp bể thận luôn được đặt lên hàng đầu [24].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và những
lợi điểm khi tiến hành thực hiện các phương pháp giải áp thận. Đa phần các
phương pháp giải áp đều đạt tỉ lệ thành công từ 90-100% [30], [42]. Ở Việt
Nam cũng có những nghiên cứu tương tự cho thấy tỉ lệ thành công khi thực
.
.
hiện giải áp bằng Nội soi bàng quang đặt thông JJ là 97,5-100% [2], [7]; Mở
thận ra da là 91-94,4% [15], [5].
Việt Nam nằm trong vành đai sỏi tiết niệu của Thế giới, trong đó bệnh
viện Bình Dân là một trong những trung tâm điều trị sỏi tiết niệu lớn. Tuy
nhiên, hiện vẫn chưa có công trình nào so sánh hiệu quả các phương pháp giải
áp ở thận do sỏi gây tắc nghẽn. Vậy nên câu hỏi đặt ra là: “Phƣơng pháp giải
áp bể thận tạm thời do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn nào mang lại kết quả
tốt hơn?”.
Để trả lời cho câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả
của các phương pháp giải áp tạm thời ở thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn”.
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả của các phương pháp giải áp tạm thời ở thận do sỏi
niệu quản gây tắc nghẽn.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ thành công của các phương pháp giải áp ở thận do sỏi
niệu quản gây tắc nghẽn.
2. Xác định yếu tố liên quan đến kết quả của các phương pháp giải áp ở
thận
3. Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng của các phương pháp giải áp
thận.
.
.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đƣờng tiết niệu trên
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1. Vị trí thận
Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, kéo dài từ
đốt sống ngực thứ 11 hoặc 12 đến đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3. Cực
trên thận nằm gần đường giữa hơn so với cực dưới, trục 2 thận tạo một góc
30o ra sau so với phương thẳng đứng. Thận nằm tựa lên cơ thắt lưng chậu nên
trục dọc của nó song song với cạnh ngoài của cơ thắt lưng chậu: chạy chếch
từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ sau ra trước. Hơn nữa thận hơi
xoay quanh trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra
ngoài, mặt bên của thận thì nằm sau cạnh giữa. Thận phải thường thấp hơn
thận trái do thùy phải của gan lớn [26].
Hình 1.1. Vị trí hai thận
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
.
.
Trong các cơ quan xung quanh thận 2 bên bao gồm tuyến thượng thận
(liên quan cực trên của cả hai thận), tá tràng và túi mật (liên quan trước và
giữa thận phải), và đuôi của tuyến tụy (liên quan trước và giữa thận trái). Các
cấu trúc này có thể bị thương khi chọc ống DL sai hướng hoặc quá sâu. Đại
tràng là cơ quan dễ bị tổn thương nhất vì nó không chỉ thay đổi theo vị trí trên
dưới và bên mà còn bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế [26]. Nghiên cứu của
Sharma (2015) cho thấy đại tràng nằm sau tuyến thượng thận được xác định
là 2% ở tư thế nằm ngửa và 6,8% ở tư thế nằm sấp [73]. Trong một nghiên
cứu dựa trên CT-scan, 16,1% TH đại tràng trái nằm phía sau thận và 9% TH
đại tràng phải nằm ở phía sau cực dưới thận. Ở phần giữa của thận, đại tràng
nằm sau lần lượt là 5,2% và 2,8%, và ở cực trên lần lượt là 1,1% và 0,4%
[21].
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
Màng phổi có thể bị tổn thương trong quá trình Mở thận ra da vào cực
trên của thận. Nguy cơ biến chứng càng lớn khi hướng tiếp cận bể thận càng
cao. Phổi nằm trên xương sườn thứ 11, do đó tổn thương phổi trực tiếp khó có
thể xảy ra trừ khi chọn vị trí DL ở khoang liên sườn 10 (phía trên xương sườn
11) [26].
.
.
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
1.1.1.2. Mạch máu thận:
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới
động mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, nằm giữa tĩnh mạch thận phía
trước và bể thận phía sau. Đến rốn thận hệ thống động mạch thận được phân
làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước được phân làm 4 nhánh
động mạch nhỏ: nhánh đỉnh (cung cấp máu cho cực trên thận), nhánh trên và
nhánh giữa (cung cấp máu cho ½ thận phía trước), nhánh dưới (cung cấp máu
cho toàn bộ cực dưới thận).
Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào
xoang thận và cuối cùng trở thành các nhánh tiểu động mạch đến và đi trong
cấu trúc cầu thận ở vỏ thận. Vì các nhánh động mạch thận là các nhánh tận
nên tránh làm tổn thương mạch máu thận để ngăn ngừa mất chức năng thận.
Đường vô mạch Brödel là nơi các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ
gặp nhau. Chọc ống dẫn lưu vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi
ngang qua diện vô mạch này, cho phép tiếp cận bể thận mà tránh làm tổn
thương các mạch máu.
.
.
Hình 1.4. Giải phẫu mạch máu thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
1.1.1.3. Hệ thống ống thu thập
Nước tiểu sau khi được tạo ra sẽ theo các ống thu thập tới nhú thận và đổ
vào các đài thận nhỏ. Có từ 5-14 đài thận nhỏ ở mỗi thận (trung bình là 8,
khoảng 70% có 7-9 đài thận nhỏ). Chia làm 3 nhóm đài thận lớn: trên, giữa và
dưới. Các đài thận nhỏ đổ trực tiếp hay hợp nhất thành đài thận lớn, sau đó
được dẫn vào bể thận qua các cổ đài hình phễu.
Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
.
.
Khi thực hiện thủ thuật qua da thì nên chọn hướng phía sau để tiếp cận
bể thận, bởi đường vào phía sau hay sau bên có thể qua đài sau đi thẳng vào
bể thận [26].
1.1.2. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản là một cấu trúc nằm sau phúc mạc, ở trên liên tục với bể thận
và khúc nối bể thận-NQ, ở dưới liên tục với bàng quang. NQ người trưởng
thành dài từ 22 đến 30cm, tuy nhiên chiều dài NQ thay đổi theo thể trạng và
chiều cao của từng người [36].
NQ có ba vị trí hẹp tự nhiên. Vị trí thứ nhất là khúc nối bể thận-NQ, tại
đây có sự thay đổi đột ngột về kích thước bể thận và NQ. Vị trí thứ hai là nơi
NQ bắt chéo động mạch chậu, NQ vừa bị gập góc ra trước vừa bị động mạch
chậu chèn ép từ ngoài vào. Vị trí thứ ba là đoạn nối giữa NQ và bàng quang,
đây là vị trí hẹp thật sự của NQ. Đường kính của khúc nối bể thận-NQ, vị trí
NQ bắt chéo động mạch chậu, vị trí NQ nối với bàng quang lần lượt là 6F,
12F, 3F-15F [50]. Tại các vị trí này, hòn sỏi thường bị vướng lại và gây tắc
nghẽn dòng nước tiểu.
NQ bắt đầu sau các mạch máu thận, bên cạnh các đốt sống thắt lưng. NQ
phải bắt đầu ở phía sau phần xuống của tá tràng và đi xuống phía sau của đại
tràng lên, manh tràng, ruột thừa và cuối hồi tràng. Cả hai NQ đều nằm ngay
phía trước cơ thắt lưng-chậu, bắt chéo trên các dây thần kinh sinh dục đùi và
dưới các mạch sinh dục. NQ trái liên quan với rễ đại tràng xuống và đi qua
đại tràng sigma và các mạch của nó. NQ trái cũng đi ra sau động mạch mạc
treo tràng dưới ở đoạn dưới. Phúc mạc che phủ trước NQ cho đến khi chúng
đi vào khung chậu [36].
.
.
Khúc nối bể thận
– niệu quản
Động mạch
chậu
Lỗ
niệu
quản
Khúc nối bàng
quang – niệu quản
Hình 1.6. Giải phẫu niệu quản
“Nguồn: Mohamed A.E., Sero A., 2020” [55].
Để thuận tiện cho việc mô tả NQ trong phẫu thuật, người ta chia NQ ra
làm hai đoạn: đoạn bụng từ khúc nối bể thận-NQ đến chổ bắt chéo động mạch
chậu, đoạn chậu từ chỗ bắt cho động mạch chậu đến bàng quang. Tuy nhiên
cũng có tác giả phân chia NQ thành ba đoạn: NQ đoạn trên (hay đoạn lưng) từ
bể thận đến bờ trên xương cùng, NQ đoạn giữa từ bờ trên xương cùng đến bờ
dưới xương cùng, NQ đoạn dưới từ bờ dưới xương cùng đến bàng quang [55].
Nguồn máu nuôi dưỡng NQ: ở vùng sau phúc mạc, NQ nhận máu từ
động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch chủ bụng. Ở vùng chậu, NQ
nhận máu từ động mạch chậu trong và các nhánh của nó, đặc biệt là động
mạch bàng quang và động mạch tử cung, động mạch trực tràng giữa và động
mạch âm đạo [105], [115].
.
.
1.2. Sinh lý bệnh của sỏi niệu quản gây tắc nghẽn
Khi hòn sỏi di chuyển trên niệu quản thì có 2 trường hợp xảy ra. Nếu sỏi
nhỏ có thể di chuyển xuống bàng quang, nhưng nếu hòn sỏi quá lớn sẽ bị
vướng lại ở một vị trí bất kì trên niệu quản. Nếu không được giải quyết, hòn
sỏi sẽ gây tổn thương cho niêm mạc đường tiết niệu do cọ xát, gây cản trở lưu
thông của nước tiểu. Sự ứ đọng nước tiểu lâu ngày có thể dẫn đến các biến
chứng như: thận ứ nước nhiễm khuẩn, thận ứ mủ, phát sinh thêm sỏi mới, phá
hủy nhu mô thận. Khi có hòn sỏi ở NQ gây tắc nghẽn, hòn sỏi sẽ tác động lên
hệ niệu trong 3 giai đoạn:
1.2.1. Giai đoạn chống đối
Ở giai đoạn này, đường tiết niệu ở phía trên hòn sỏi sẽ tăng cường sức co
bóp để đẩy hòn sỏi ra ngoài. NQ và bể thận phía trên chưa giãn nở nhiều, sức
co bóp vẫn còn tốt và nước tiểu có thể lách qua hòn sỏi để đi xuống bàng
quang. Nhưng nếu hòn sỏi cọ xát vào NQ một thời gian sẽ đưa đến 2 biến
chứng:
Gây phù nề niêm mạc và làm cho sỏi bám chặt hơn vào thành NQ và gây
nên tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn [13].
Gây kích thích niêm mạc khiến NQ thắt chặt phía trên hòn sỏi, làm cho
sự tắc nghẽn trở nên hoàn toàn. Như vậy áp lực trong bể thận sẽ tăng đột ngột
gây nên cơn đau bão thận [13].
1.2.2. Giai đoạn giãn nở
Thông thường sau ba tháng nếu hòn sỏi không di chuyển thì có sự giãn
nở của NQ và đài bể thận phía trên hòn sỏi. Ở giai đoạn này, nhu động của
NQ bị giảm sút và hòn sỏi ít có khả năng tự ra ngoài. Nếu để lâu sẽ gây ảnh
hưởng lên chức năng thận. Ở giai đoạn này, điều trị nội khoa sẽ không có hiệu
quả và phải giải quyết bằng phẫu thuật hoặc tán sỏi [13].
.
0.
1.2.3. Giai đoạn biến chứng
1.2.3.1. Thay đổi ở thận
Áp suất trong bể thận bình thường gần bằng không, khi có tình trạng tắc
nghẽn thì áp lực trong bể thận dần tăng lên. Mức độ ứ nước ở thận phụ thuộc
vào thời gian, mức độ và vị trí tắc nghẽn. Quá trình biến đổi cấu trúc và chức
năng thận khi tắc nghẽn không được giải quyết [53]:
Những thay đổi sớm nhất trong quá trình phát triển bệnh thận ứ nước
được nhìn thấy ở các đài thận. Bình thường nhú thận lồi vào đài thận
nhỏ nhưng với sự gia tăng áp lực trong bể thận, nhú trở nên dẹt, do sự
chèn ép liên tục gây thiếu máu cục bộ và teo các nhú thận. Trong giai
đoạn này, nhu mô giữa các đài thận bị ảnh hưởng ở mức độ thấp hơn.
Các ống thận sẽ bị giãn ra do tăng áp lực liên tục được truyền tới từ
bể thận và các tế bào ống thận sẽ bị teo đi do thiếu máu cục bộ. Trong
giai đoạn này, nếu giải quyết được tắc nghẽn thì vẫn có chức năng
thận ở một mức độ nhất định.
Diễn tiến teo nhu mô thận là do áp lực trong bể thận tăng liên tục và
tình trạng thiếu máu cục bộ khi thay đổi huyết động ở các mạch máu
thận, biểu hiện chủ yếu ở những động mạch cung, đây là những động
mạch tận chạy ở đáy của tháp thận và nằm trong vỏ thận, nên khi áp
lực trong bể thận tăng cao sẽ gây chèn ép những động mạch này và
gây tình trạng thiếu máu cục bộ.
Khi có tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn, áp lực ở các ống thận tăng lên
liên tục. Để duy trì áp suất lọc của cầu thận thì buộc thận phải điều
chỉnh bằng cách giãn mạch để tăng lượng máu tới. Tuy nhiên, mạch
máu chỉ giãn đến một mức độ nhất định, trong khi áp lực ở thận tăng
liên tục dẫn đến các mạch máu đến bắt đầu co lại gây giảm độ lọc cầu
thận từ 2-5 giờ sau khi tắc nghẽn [47]. Cụ thể, trong TH tắc nghẽn
.
1.
một bên, áp lực trong thận tăng lên sẽ gây giảm chức năng thận ở bên
đó. Khi áp lực bể thận càng gần áp suất lọc cầu thận (6–12 mmHg),
lượng nước tiểu tiết ra càng ít. Tuy nhiên, khi tình trạng tắc nghẽn
kéo dài sẽ sinh ra phản xạ tự điều chỉnh và có sự di chuyển của nước
tiểu vào hệ thống mạch bạch huyết trong thận, điều này giúp làm xẹp
bớt hệ thống đài bể thận giảm bớt áp lực trong đài bể thận, NQ và
giúp thận có thể tiếp tục làm việc [53]. Ngoài ra, trong những TH tắc
nghẽn không hoàn toàn, độ lọc cầu thận sẽ giảm tùy thuộc vào độ
nặng và thời gian tắc nghẽn [47].
Hơn nữa, khi có tình trạng tắc nghẽn, nước tiểu ứ đọng ở bể thận là
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và ảnh hưởng đến toàn bộ
thận. Khi nhiễm khuẩn xảy ra thì điều trị nhiễm khuẩn là rất khó
khăn, ngay cả khi tắc nghẽn được giải quyết. Thận ứ mủ là giai đoạn
cuối cùng của của tình trạng ứ nước nhiễm khuẩn, khi đó thận sẽ mất
dần chức năng và mủ đặc hơn [53].
1.2.3.2. Thay đổi ở niệu quản
Theo Ngô Gia Huy, sỏi NQ gây ra sang thương chính tại thận và NQ
[10]. Ở NQ, sỏi sẽ gây ra những biến đổi cấu trúc và gây hỗn loạn sinh lý
bằng 5 phương thức:
a. Kích thích và cọ sát
Khi niêm mạc NQ bị kích thích có thể gây ra những phản xạ: Đường tiểu
trên co thắt lại và thận bị căng chướng nước tiểu gây biểu hiện cơn đau quặn
thận. Ngoài ra, những sỏi nằm kẹt ở NQ đoạn nội thành bàng quang hoặc
miệng NQ còn kích thích bàng quang gây tình trạng tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,…
b. Phƣơng thức đè ép và tắc nghẽn
Khi có tình trạng sỏi NQ gây tắc nghẽn thì NQ trên hòn sỏi sẽ nở ra vì ứ
đọng nước tiểu: Tắc nghẽn ban đầu sẽ làm cho NQ tăng nhu động, lâu ngày sẽ
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐOÀN ANH SANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢI ÁP Ở THẬN
DO SỎI NIỆU QUẢN GÂY TẮC NGHẼN
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀO QUANG OÁNH
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Đoàn Anh Sang
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ........................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đường tiết niệu trên ............................................ 3
1.2. Sinh lý bệnh của sỏi niệu quản gây tắc nghẽn ........................................... 9
1.3. Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản ...................................................... 12
1.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi niệu quản tắc nghẽn .................................... 13
1.5. Chiến lược điều trị sỏi niệu quản theo thể lâm sàng ................................ 16
1.6. Các phương pháp giải áp bể thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .......... 20
1.7. Tình hình đặt giải áp bể thận do sỏi niệu quản trên thế giới .................... 30
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 32
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 32
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .............................................. 33
.
.
i
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................ 38
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 42
2.8. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 43
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 43
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 44
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................... 44
3.2. Đặc điểm sỏi ............................................................................................. 46
3.3. Kết quả vi sinh ......................................................................................... 49
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 51
3.5. Những trường hợp điều trị thất bại .......................................................... 54
3.6. Những biến chứng gây ra khi thực hiện giải áp bể thận .......................... 55
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 56
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................... 56
4.3. Kết quả vi sinh ......................................................................................... 59
4.4. Kết quả thực hiện giải áp bể thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .......... 62
4.5. Biến chứng ............................................................................................... 68
4.6. Những trường hợp thất bại sau thủ thuật ................................................. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá suy cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết
.
v.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tên đầy đủ
BN Bệnh nhân
DL Dẫn lưu
NQ Niệu quản
NSBQ Nội soi bàng quang
PT Phẫu thuật
TH Trường hợp
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thể
Computerized tomography (CT-Scan) Chụp cắt lớp vi tính
Estimated glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính
(eGFR)
European Association of Hội Tiết Niệu học châu Âu
Urology (EAU)
Guidewire Dây dẫn
Intravenous pyelogram (IVP) Chụp X-quang hệ tiết niệu có
tiêm cản quang đường tĩnh mạch
Kidneys, ureters and bladder (KUB) Chụp X-quang hệ tiết niệu không
chuẩn bị
Magnetic resonance imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ
Modification of Diet in Renal Disease Độ lọc cầu thận hiệu chỉnh
(MDRD)
Quick sequential organ failure Thang điểm đánh giá nhanh suy
assessment score (qSOFA) cơ quan liên quan đến nhiễm
khuẩn huyết
Sequential organ failure assessment Thang điểm đánh giá suy cơ
score (qSOFA) quan liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết
Systemic Inflammatory Response Hội chứng đáp ứng viêm toàn
Syndrome (SIRS) thân
White blood cell (WBC) Bạch cầu máu
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Những nghiên cứu so sánh 2 phương pháp giải áp bể thận ............ 31
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 33
Bảng 3.3. Phân tích đặc điểm tuổi .................................................................. 44
Bảng 3.4. Phân tích đặc điểm chỉ số khối cơ thể ............................................ 45
Bảng 3.5. Lý do nhập viện .............................................................................. 46
Bảng 3.6. Kết quả cấy bệnh phẩm .................................................................. 50
Bảng 3.7. Kết quả phân lập vi khuẩn chung ................................................... 51
Bảng 3.8. Vị trí sỏi niệu quản ......................................................................... 52
Bảng 3.9. Số lượng sỏi niệu quản ................................................................... 52
Bảng 3.10. Phân tích kích thước sỏi ............................................................... 53
Bảng 3.11. Mức độ ứ nước trước khi thực hiện giải áp .................................. 53
Bảng 3.12. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thất bại .......................................... 54
Bảng 3.13. Các biến chứng của phương pháp Mở thận ra da ......................... 55
Bảng 3.14. Các biến chứng của NSBQ đặt thông JJ ....................................... 55
Bảng 4.15. So sánh độ tuổi của hai phương pháp giải áp ............................... 56
Bảng 4.16. So sánh tỷ lệ biến chứng Mở thận ra da với các tác giả ............... 68
.
.
i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân tích giới tính....................................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Vị trí sỏi của nhóm nghiên cứu .................................................. 46
Biểu đồ 3.3. Tương quang kích thước sỏi ....................................................... 47
Biểu đồ 3.4. Tương quan số lượng sỏi niệu quản gây tắc nghẽn .................... 48
Biểu đồ 3.5. Mức độ ứ nước ở thận trước khi thực hiện giải áp ..................... 48
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ dương tính khi thực hiện cấy bệnh phẩm ........................... 49
Biểu đồ 3.7. Kết quả phân lập vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm ..................... 50
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ thành công khi thực hiện giải áp bể thận. .......................... 51
.
.
ii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí hai thận .................................................................................... 3
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận ........................................................ 4
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận. .......................................................... 5
Hình 1.4. Giải phẫu mạch máu thận.................................................................. 6
Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. .................................................. 6
Hình 1.6. Giải phẫu niệu quản .......................................................................... 8
Hình 1.7. Mô phỏng mặt cắt siêu âm khi thực hiện Mở thận ra da ................ 22
Hình 1.8. Siêu âm hướng dẫn chọc dò ............................................................ 23
Hình 1.9. Tư thế bệnh nhân khi tiến hành đặt thông JJ .................................. 27
Hình 1.10. Theo dõi vị trí ống thông JJ dưới C-arm. ...................................... 29
.
.
MỞ ĐẦU
Sỏi tiết niệu là một bệnh được con người phát hiện từ rất sớm, trong các
xác ướp cổ ở Ai Cập khoảng 4.800 năm trước công nguyên. Hiện nay, người
ta đã biết sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp và dễ tái phát, tỷ lệ sỏi tiết niệu
chiếm khoảng 4-12% trong cộng đồng dân cư [6].
Trong các loại sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản thường có triệu
chứng lâm sàng rầm rộ, nên việc chẩn đoán xác định và điều trị sỏi tương đối
dễ. Tuy nhiên, khi sỏi niệu quản có kích thước sỏi lớn hơn 6mm thì tỷ lệ sỏi
di chuyển xuống bàng quang thấp, chỉ khoảng 47% và đa phần sẽ gây tắc
nghẽn ở niệu quản [23]. Khi có tình trạng tắc nghẽn ở niệu quản thường sẽ
làm cho nước tiểu không thoát lưu được gây tình trạng ứ nước, dẫn đến căng
tức và đau. Ngoài ra, tình trạng ứ nước ở thận còn là điều kiện thuận lợi để vi
khuẩn phát triển và gây thận ứ nước nhiễm khuẩn, nếu không điều trị tốt thì vi
khuẩn từ đây sẽ phóng thích vào máu gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong [4],
[38].
Theo chiến lược điều trị sỏi niệu quản thì quan trọng nhất vẫn là tái lưu
thông hệ thống niệu quản nhằm bảo vệ chức năng thận và tránh tình trạng
nhiễm khuẩn. Trong các hướng dẫn điều trị trên Thế giới thì giải quyết sỏi
niệu quản ngay khi phát hiện là hoàn toàn có thể [40]. Tuy nhiên, trong những
trường hợp như sỏi niệu quản gây đau nhiều hoặc có tình trạng nhiễm khuẩn
kèm theo thì giải áp bể thận luôn được đặt lên hàng đầu [24].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và những
lợi điểm khi tiến hành thực hiện các phương pháp giải áp thận. Đa phần các
phương pháp giải áp đều đạt tỉ lệ thành công từ 90-100% [30], [42]. Ở Việt
Nam cũng có những nghiên cứu tương tự cho thấy tỉ lệ thành công khi thực
.
.
hiện giải áp bằng Nội soi bàng quang đặt thông JJ là 97,5-100% [2], [7]; Mở
thận ra da là 91-94,4% [15], [5].
Việt Nam nằm trong vành đai sỏi tiết niệu của Thế giới, trong đó bệnh
viện Bình Dân là một trong những trung tâm điều trị sỏi tiết niệu lớn. Tuy
nhiên, hiện vẫn chưa có công trình nào so sánh hiệu quả các phương pháp giải
áp ở thận do sỏi gây tắc nghẽn. Vậy nên câu hỏi đặt ra là: “Phƣơng pháp giải
áp bể thận tạm thời do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn nào mang lại kết quả
tốt hơn?”.
Để trả lời cho câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả
của các phương pháp giải áp tạm thời ở thận do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn”.
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả của các phương pháp giải áp tạm thời ở thận do sỏi
niệu quản gây tắc nghẽn.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ thành công của các phương pháp giải áp ở thận do sỏi
niệu quản gây tắc nghẽn.
2. Xác định yếu tố liên quan đến kết quả của các phương pháp giải áp ở
thận
3. Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng của các phương pháp giải áp
thận.
.
.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đƣờng tiết niệu trên
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1. Vị trí thận
Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, kéo dài từ
đốt sống ngực thứ 11 hoặc 12 đến đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3. Cực
trên thận nằm gần đường giữa hơn so với cực dưới, trục 2 thận tạo một góc
30o ra sau so với phương thẳng đứng. Thận nằm tựa lên cơ thắt lưng chậu nên
trục dọc của nó song song với cạnh ngoài của cơ thắt lưng chậu: chạy chếch
từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ sau ra trước. Hơn nữa thận hơi
xoay quanh trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra
ngoài, mặt bên của thận thì nằm sau cạnh giữa. Thận phải thường thấp hơn
thận trái do thùy phải của gan lớn [26].
Hình 1.1. Vị trí hai thận
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
.
.
Trong các cơ quan xung quanh thận 2 bên bao gồm tuyến thượng thận
(liên quan cực trên của cả hai thận), tá tràng và túi mật (liên quan trước và
giữa thận phải), và đuôi của tuyến tụy (liên quan trước và giữa thận trái). Các
cấu trúc này có thể bị thương khi chọc ống DL sai hướng hoặc quá sâu. Đại
tràng là cơ quan dễ bị tổn thương nhất vì nó không chỉ thay đổi theo vị trí trên
dưới và bên mà còn bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế [26]. Nghiên cứu của
Sharma (2015) cho thấy đại tràng nằm sau tuyến thượng thận được xác định
là 2% ở tư thế nằm ngửa và 6,8% ở tư thế nằm sấp [73]. Trong một nghiên
cứu dựa trên CT-scan, 16,1% TH đại tràng trái nằm phía sau thận và 9% TH
đại tràng phải nằm ở phía sau cực dưới thận. Ở phần giữa của thận, đại tràng
nằm sau lần lượt là 5,2% và 2,8%, và ở cực trên lần lượt là 1,1% và 0,4%
[21].
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
Màng phổi có thể bị tổn thương trong quá trình Mở thận ra da vào cực
trên của thận. Nguy cơ biến chứng càng lớn khi hướng tiếp cận bể thận càng
cao. Phổi nằm trên xương sườn thứ 11, do đó tổn thương phổi trực tiếp khó có
thể xảy ra trừ khi chọn vị trí DL ở khoang liên sườn 10 (phía trên xương sườn
11) [26].
.
.
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
1.1.1.2. Mạch máu thận:
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới
động mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, nằm giữa tĩnh mạch thận phía
trước và bể thận phía sau. Đến rốn thận hệ thống động mạch thận được phân
làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước được phân làm 4 nhánh
động mạch nhỏ: nhánh đỉnh (cung cấp máu cho cực trên thận), nhánh trên và
nhánh giữa (cung cấp máu cho ½ thận phía trước), nhánh dưới (cung cấp máu
cho toàn bộ cực dưới thận).
Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào
xoang thận và cuối cùng trở thành các nhánh tiểu động mạch đến và đi trong
cấu trúc cầu thận ở vỏ thận. Vì các nhánh động mạch thận là các nhánh tận
nên tránh làm tổn thương mạch máu thận để ngăn ngừa mất chức năng thận.
Đường vô mạch Brödel là nơi các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ
gặp nhau. Chọc ống dẫn lưu vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi
ngang qua diện vô mạch này, cho phép tiếp cận bể thận mà tránh làm tổn
thương các mạch máu.
.
.
Hình 1.4. Giải phẫu mạch máu thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
1.1.1.3. Hệ thống ống thu thập
Nước tiểu sau khi được tạo ra sẽ theo các ống thu thập tới nhú thận và đổ
vào các đài thận nhỏ. Có từ 5-14 đài thận nhỏ ở mỗi thận (trung bình là 8,
khoảng 70% có 7-9 đài thận nhỏ). Chia làm 3 nhóm đài thận lớn: trên, giữa và
dưới. Các đài thận nhỏ đổ trực tiếp hay hợp nhất thành đài thận lớn, sau đó
được dẫn vào bể thận qua các cổ đài hình phễu.
Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận.
“Nguồn: Casey A. D., 2020” [26].
.
.
Khi thực hiện thủ thuật qua da thì nên chọn hướng phía sau để tiếp cận
bể thận, bởi đường vào phía sau hay sau bên có thể qua đài sau đi thẳng vào
bể thận [26].
1.1.2. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản là một cấu trúc nằm sau phúc mạc, ở trên liên tục với bể thận
và khúc nối bể thận-NQ, ở dưới liên tục với bàng quang. NQ người trưởng
thành dài từ 22 đến 30cm, tuy nhiên chiều dài NQ thay đổi theo thể trạng và
chiều cao của từng người [36].
NQ có ba vị trí hẹp tự nhiên. Vị trí thứ nhất là khúc nối bể thận-NQ, tại
đây có sự thay đổi đột ngột về kích thước bể thận và NQ. Vị trí thứ hai là nơi
NQ bắt chéo động mạch chậu, NQ vừa bị gập góc ra trước vừa bị động mạch
chậu chèn ép từ ngoài vào. Vị trí thứ ba là đoạn nối giữa NQ và bàng quang,
đây là vị trí hẹp thật sự của NQ. Đường kính của khúc nối bể thận-NQ, vị trí
NQ bắt chéo động mạch chậu, vị trí NQ nối với bàng quang lần lượt là 6F,
12F, 3F-15F [50]. Tại các vị trí này, hòn sỏi thường bị vướng lại và gây tắc
nghẽn dòng nước tiểu.
NQ bắt đầu sau các mạch máu thận, bên cạnh các đốt sống thắt lưng. NQ
phải bắt đầu ở phía sau phần xuống của tá tràng và đi xuống phía sau của đại
tràng lên, manh tràng, ruột thừa và cuối hồi tràng. Cả hai NQ đều nằm ngay
phía trước cơ thắt lưng-chậu, bắt chéo trên các dây thần kinh sinh dục đùi và
dưới các mạch sinh dục. NQ trái liên quan với rễ đại tràng xuống và đi qua
đại tràng sigma và các mạch của nó. NQ trái cũng đi ra sau động mạch mạc
treo tràng dưới ở đoạn dưới. Phúc mạc che phủ trước NQ cho đến khi chúng
đi vào khung chậu [36].
.
.
Khúc nối bể thận
– niệu quản
Động mạch
chậu
Lỗ
niệu
quản
Khúc nối bàng
quang – niệu quản
Hình 1.6. Giải phẫu niệu quản
“Nguồn: Mohamed A.E., Sero A., 2020” [55].
Để thuận tiện cho việc mô tả NQ trong phẫu thuật, người ta chia NQ ra
làm hai đoạn: đoạn bụng từ khúc nối bể thận-NQ đến chổ bắt chéo động mạch
chậu, đoạn chậu từ chỗ bắt cho động mạch chậu đến bàng quang. Tuy nhiên
cũng có tác giả phân chia NQ thành ba đoạn: NQ đoạn trên (hay đoạn lưng) từ
bể thận đến bờ trên xương cùng, NQ đoạn giữa từ bờ trên xương cùng đến bờ
dưới xương cùng, NQ đoạn dưới từ bờ dưới xương cùng đến bàng quang [55].
Nguồn máu nuôi dưỡng NQ: ở vùng sau phúc mạc, NQ nhận máu từ
động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch chủ bụng. Ở vùng chậu, NQ
nhận máu từ động mạch chậu trong và các nhánh của nó, đặc biệt là động
mạch bàng quang và động mạch tử cung, động mạch trực tràng giữa và động
mạch âm đạo [105], [115].
.
.
1.2. Sinh lý bệnh của sỏi niệu quản gây tắc nghẽn
Khi hòn sỏi di chuyển trên niệu quản thì có 2 trường hợp xảy ra. Nếu sỏi
nhỏ có thể di chuyển xuống bàng quang, nhưng nếu hòn sỏi quá lớn sẽ bị
vướng lại ở một vị trí bất kì trên niệu quản. Nếu không được giải quyết, hòn
sỏi sẽ gây tổn thương cho niêm mạc đường tiết niệu do cọ xát, gây cản trở lưu
thông của nước tiểu. Sự ứ đọng nước tiểu lâu ngày có thể dẫn đến các biến
chứng như: thận ứ nước nhiễm khuẩn, thận ứ mủ, phát sinh thêm sỏi mới, phá
hủy nhu mô thận. Khi có hòn sỏi ở NQ gây tắc nghẽn, hòn sỏi sẽ tác động lên
hệ niệu trong 3 giai đoạn:
1.2.1. Giai đoạn chống đối
Ở giai đoạn này, đường tiết niệu ở phía trên hòn sỏi sẽ tăng cường sức co
bóp để đẩy hòn sỏi ra ngoài. NQ và bể thận phía trên chưa giãn nở nhiều, sức
co bóp vẫn còn tốt và nước tiểu có thể lách qua hòn sỏi để đi xuống bàng
quang. Nhưng nếu hòn sỏi cọ xát vào NQ một thời gian sẽ đưa đến 2 biến
chứng:
Gây phù nề niêm mạc và làm cho sỏi bám chặt hơn vào thành NQ và gây
nên tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn [13].
Gây kích thích niêm mạc khiến NQ thắt chặt phía trên hòn sỏi, làm cho
sự tắc nghẽn trở nên hoàn toàn. Như vậy áp lực trong bể thận sẽ tăng đột ngột
gây nên cơn đau bão thận [13].
1.2.2. Giai đoạn giãn nở
Thông thường sau ba tháng nếu hòn sỏi không di chuyển thì có sự giãn
nở của NQ và đài bể thận phía trên hòn sỏi. Ở giai đoạn này, nhu động của
NQ bị giảm sút và hòn sỏi ít có khả năng tự ra ngoài. Nếu để lâu sẽ gây ảnh
hưởng lên chức năng thận. Ở giai đoạn này, điều trị nội khoa sẽ không có hiệu
quả và phải giải quyết bằng phẫu thuật hoặc tán sỏi [13].
.
0.
1.2.3. Giai đoạn biến chứng
1.2.3.1. Thay đổi ở thận
Áp suất trong bể thận bình thường gần bằng không, khi có tình trạng tắc
nghẽn thì áp lực trong bể thận dần tăng lên. Mức độ ứ nước ở thận phụ thuộc
vào thời gian, mức độ và vị trí tắc nghẽn. Quá trình biến đổi cấu trúc và chức
năng thận khi tắc nghẽn không được giải quyết [53]:
Những thay đổi sớm nhất trong quá trình phát triển bệnh thận ứ nước
được nhìn thấy ở các đài thận. Bình thường nhú thận lồi vào đài thận
nhỏ nhưng với sự gia tăng áp lực trong bể thận, nhú trở nên dẹt, do sự
chèn ép liên tục gây thiếu máu cục bộ và teo các nhú thận. Trong giai
đoạn này, nhu mô giữa các đài thận bị ảnh hưởng ở mức độ thấp hơn.
Các ống thận sẽ bị giãn ra do tăng áp lực liên tục được truyền tới từ
bể thận và các tế bào ống thận sẽ bị teo đi do thiếu máu cục bộ. Trong
giai đoạn này, nếu giải quyết được tắc nghẽn thì vẫn có chức năng
thận ở một mức độ nhất định.
Diễn tiến teo nhu mô thận là do áp lực trong bể thận tăng liên tục và
tình trạng thiếu máu cục bộ khi thay đổi huyết động ở các mạch máu
thận, biểu hiện chủ yếu ở những động mạch cung, đây là những động
mạch tận chạy ở đáy của tháp thận và nằm trong vỏ thận, nên khi áp
lực trong bể thận tăng cao sẽ gây chèn ép những động mạch này và
gây tình trạng thiếu máu cục bộ.
Khi có tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn, áp lực ở các ống thận tăng lên
liên tục. Để duy trì áp suất lọc của cầu thận thì buộc thận phải điều
chỉnh bằng cách giãn mạch để tăng lượng máu tới. Tuy nhiên, mạch
máu chỉ giãn đến một mức độ nhất định, trong khi áp lực ở thận tăng
liên tục dẫn đến các mạch máu đến bắt đầu co lại gây giảm độ lọc cầu
thận từ 2-5 giờ sau khi tắc nghẽn [47]. Cụ thể, trong TH tắc nghẽn
.
1.
một bên, áp lực trong thận tăng lên sẽ gây giảm chức năng thận ở bên
đó. Khi áp lực bể thận càng gần áp suất lọc cầu thận (6–12 mmHg),
lượng nước tiểu tiết ra càng ít. Tuy nhiên, khi tình trạng tắc nghẽn
kéo dài sẽ sinh ra phản xạ tự điều chỉnh và có sự di chuyển của nước
tiểu vào hệ thống mạch bạch huyết trong thận, điều này giúp làm xẹp
bớt hệ thống đài bể thận giảm bớt áp lực trong đài bể thận, NQ và
giúp thận có thể tiếp tục làm việc [53]. Ngoài ra, trong những TH tắc
nghẽn không hoàn toàn, độ lọc cầu thận sẽ giảm tùy thuộc vào độ
nặng và thời gian tắc nghẽn [47].
Hơn nữa, khi có tình trạng tắc nghẽn, nước tiểu ứ đọng ở bể thận là
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và ảnh hưởng đến toàn bộ
thận. Khi nhiễm khuẩn xảy ra thì điều trị nhiễm khuẩn là rất khó
khăn, ngay cả khi tắc nghẽn được giải quyết. Thận ứ mủ là giai đoạn
cuối cùng của của tình trạng ứ nước nhiễm khuẩn, khi đó thận sẽ mất
dần chức năng và mủ đặc hơn [53].
1.2.3.2. Thay đổi ở niệu quản
Theo Ngô Gia Huy, sỏi NQ gây ra sang thương chính tại thận và NQ
[10]. Ở NQ, sỏi sẽ gây ra những biến đổi cấu trúc và gây hỗn loạn sinh lý
bằng 5 phương thức:
a. Kích thích và cọ sát
Khi niêm mạc NQ bị kích thích có thể gây ra những phản xạ: Đường tiểu
trên co thắt lại và thận bị căng chướng nước tiểu gây biểu hiện cơn đau quặn
thận. Ngoài ra, những sỏi nằm kẹt ở NQ đoạn nội thành bàng quang hoặc
miệng NQ còn kích thích bàng quang gây tình trạng tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,…
b. Phƣơng thức đè ép và tắc nghẽn
Khi có tình trạng sỏi NQ gây tắc nghẽn thì NQ trên hòn sỏi sẽ nở ra vì ứ
đọng nước tiểu: Tắc nghẽn ban đầu sẽ làm cho NQ tăng nhu động, lâu ngày sẽ
.