Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện bình chánh
- 126 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỨA KHẮC VŨ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ
TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN BÌNH CHÁNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
HỨA KHẮC VŨ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ
TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN BÌNH CHÁNH
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TÔ MAI XUÂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi tại bệnh
viện huyện Bình Chánh. Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung
thực và chƣa từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2021
Nghiên cứu viên
Hứa Khắc Vũ
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .................................................. v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng thai kỳ ......................................................... 4
1.2. Điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ ................................................................ 13
1.3. Điều trị bằng thuốc ................................................................................... 17
1.4. Phác đồ điều trị tiết chế dinh dƣỡng ........................................................ 19
1.5. Yếu tố nguy cơ đái tháo đƣờng thai kỳ .................................................... 20
1.6. Một số nghiên cứu về dinh dƣỡng tiết chế trên thai phụ đái tháo đƣờng
thai kỳ .............................................................................................................. 22
CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 28
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 28
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu thu thập ....................................................................................... 29
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................... 29
2.6. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 30
2.7. Biến số trong nghiên cứu ......................................................................... 34
2.8. Tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................. 43
2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 44
2.10. Vấn đề y đức........................................................................................... 44
.
.
iii
CHƢƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 45
3.1. Thông tin chung của nghiên cứu ............................................................. 46
3.2. Đặc điểm điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ............................................. 50
3.3. Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công .............................................................. 52
3.4. Kết cục thai kỳ ......................................................................................... 53
3.5. Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK. .......................................................................................................... 56
CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Ý nghĩa của đề tài ..................................................................................... 63
4.2. Phƣơng pháp thực hiện điều trị tiết chế ................................................... 64
4.3. Tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng và vận động ở các
thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh................................. 67
4.4. Một số yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK. .......................................................................................................... 70
4.5. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 77
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Bản thông tin dành cho ngƣời tham gia nghiên cứu và chấp
thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách ngƣời bệnh tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn
học viên chuyên khoa cấp II
PHỤ LỤC 5: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh
học Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
.
.
iv
chuyên khoa cấp II của học viên
PHỤ LỤC 7: Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2
PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 9: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐH Đƣờng huyết
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
ĐTĐTK Đái tháo đƣờng thai kỳ
kg kilogam
m Mét
NVVP Nhân viên văn phòng
TCN Tam cá nguyệt
TSG Tiền sản giật
THA Tăng huyết áp
THCS Trung học cơ sở
THPT Trung học phổ thông
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
.
.
vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AC Abdominal Circumference
ACOG The American College of Obstetricians and
Gynecologists
ADA American diabetes Association
AFI Amniotic Fluid Index
OR Confidence Interval
BMI Body mass index
CRP C - reactive protein - xét nghiệm định lƣợng Protein phản
ứng C trong máu
DIPSI Diabetes In Pregnancy Study Group India
EFW Estimated Fetal Weight
FIGO International Federation of Gynaecology and Obstetrics
RR Relative Risk
GCT Glucose challenge test
GI Glycemic index
GTT Glucose tolerance test
hPL human placental lactogen
IADPSG The International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups
LGA Large for gestational age
NICU Neonatal intensive care unit
NICE National Institute for Health and Care Excellence
OGTT Oral glucose tolerance test
SDP Single Deepest Pocket
.
.
vii
USPSTF United States Preventive Services Task Force
WHO World Health Organization
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Abdominal Circumference Chu vi bụng
The American College of Obstetricians Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
and Gynecologists
American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đƣờng thai kỳ
Amniotic Fluid Index Chỉ số nƣớc ối
Confidence Interval Chỉ số chênh
Body mass index Chỉ số khối cơ thể
C - reactive protein - Xét nghiệm định lƣợng Protein phản
ứng C trong máu
Diabetes In Pregnancy Study Group Nhóm nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng
India trong thai kỳ ở Ấn Độ
Estimated Fetal Weight Cân nặng Ƣớc tính của Thai nhi
International Federation of Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa
Gynaecology and Obstetrics Quốc tế
Relative Risk Rủi ro tƣơng đối
Glucose challenge test Xét nghiệm dung nạp glucose
Glycemic index Chỉ số đƣờng huyết
human placental lactogen Hoocmon
The International Association of Hiệp hội quốc tế về các nhóm
Diabetes and Pregnancy Study Groups nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng và
mang thai
Large for gestational age Lớn so với tuổi thai
Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ
.
.
viii
sinh
National Institute for Health and Care Viện Y tế Quốc gia về Chất lƣợng
Excellence điều trị
Oral glucose tolerance test Xét nghiệm dung nạp glucose
Single Deepest Pocket Phép đo một túi dọc sâu nhất
United States Preventive Services Task Lực lƣợng đặc nhiệm về dịch vụ
Force phòng ngừa của Hoa Kỳ
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới
.
.
ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại ĐTĐ theo White ...................................................... 5
Bảng 1.2. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết [65]............................................. 13
Bảng 1.3: Mức tăng cân trong thai kỳ ............................................................. 14
Bảng 3.1: Thông tin đặc điểm dân số - xã hội ................................................ 46
Bảng 3.2: Tiền sử thai sản ............................................................................... 47
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh mãn tính .................................................................... 48
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 49
Bảng 3.5: Năng lƣợng cung cấp trung bình trong 1 ngày ............................... 50
Bảng 3.6: Tỷ lệ tăng cân trong 3 tháng cuối thai kỳ ....................................... 51
Bảng 3.7: Đặc điểm tuân thủ điều trị .............................................................. 52
Bảng 3.8: Đặc điểm kết thúc thai kỳ ............................................................... 53
Bảng 3.9: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của mẹ .................................................. 54
Bảng 3.10: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của bé ................................................. 54
Bảng 3.11: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm dân số
xã hội ............................................................................................................... 56
Bảng 3.12: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm tiền
sử thai sản ........................................................................................................ 57
Bảng 3.13: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm bệnh
mãn tính ........................................................................................................... 58
Bảng 3.14: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm quá
trình điều trị tiết chế ........................................................................................ 59
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ tiết chế thất bại và kết quả của thai kỳ .. 60
Bảng 3.16: Mô hình hồi quy đa biến Logistic ................................................ 61
.
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
DẠNH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Kết quả kiểm soát đƣờng huyết trong thai kỳ ............................ 50
Biều đồ 3.2: Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công ................................................ 52
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Lƣợng giá sức khỏe thai ................................................................ 16
Sơ đồ 2.1: Theo dõi ĐTĐTK tại phòng khám thai bệnh viện Bình Chánh .... 33
Sơ đồ 3.1: Tóm tắt nghiên cứu ........................................................................ 45
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng thai kỳ (ĐTĐTK) là môt tình trạng rối loạn dung nạp
đƣờng xảy ra trong quá trình mang thai có thể gây ra nhiều ảnh hƣởng xấu
đến sức khoẻ bà mẹ và bé sơ sinh. Ngày nay, tình trạng bệnh lý này càng trở
nên phổ biến trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng [31]. Theo Liên
đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO), ĐTĐTK là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi hệ
quả của việc đề kháng insulin xuất hiện trong thai kỳ mà không đƣợc phát
hiện sớm để thực hiện các biện pháp kiểm soát phù hợp. Tại Mỹ, tỷ lệ
ĐTĐTK đƣợc ƣớc tính vào khoảng 6% phụ nữ mang thai [34], trong đó, tỷ lệ
phụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, Nam hoặc Đông Á mắc bệnh cao hơn
so với phụ nữ da trắng [39]. Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK dao động từ 3,6 –
39% tuỳ theo nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau [9], [12], [20], [80].
ĐTĐTK nếu không đƣợc tầm soát và điều trị sẽ để lại các kết cục sản
khoa bất lợi cho cả mẹ và con nhƣ: Tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng, thai to,
thai chậm tăng trƣởng trong tử cung, hạ đƣờng huyết sơ sinh, dị tật thai
nhi…[66], [31]. Chính vì thế, mục tiêu của chƣơng trình quốc gia về chăm
sóc sức khỏe và làm mẹ an toàn ngày nay đã đƣa vấn đề tầm soát ĐTĐTK và
điều trị sớm nhƣ là mục tiêu hàng đầu nhằm làm giảm các biến chứng bất lợi
có thể xảy ra cho ngƣời mẹ trong thời gian mang thai cũng nhƣ các biến
chứng mắc phải thai nhi và bé sơ sinh.
Bệnh viện huyện Bình Chánh, nằm cách trung tâm thành phố Hồ Chí
Minh 20km về phía Nam, là bệnh viện đa khoa chữa bệnh công lập tuyến 2
trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh. Phòng khám thai tại bệnh viện
tiếp nhận hơn 40 lƣợt khám thai mỗi ngày thai phụ chủ yếu là công nhân tại
các khu công nghiệp [1]. Mặc dù chƣơng trình sàng lọc ĐTĐTK đã đƣợc
chính thức triển khai thành quy trình khám thai thƣờng quy tại Khoa Sản bệnh
.
.
2
viện. Tuy nhiên, kết quả điều trị ĐTĐTK chƣa cho thấy đạt đƣợc mục tiêu
điều trị đặt ra. Nguyên nhân chính là do các thai phụ chƣa áp dụng đúng đắn
một chế độ tiết chế đúng nhằm duy trì mức độ đƣờng huyết ổn định trong thai
kỳ. Cụ thể hơn, các thai phụ đƣợc chẩn đoán ĐTĐTK thƣờng không nhận
thức đƣợc cách phân bố cụ thể khẩu phần ăn khi mang thai để đạt đƣợc mục
tiêu điều trị tiết chế. Tình hình thực tiễn này đặt ra một yêu cầu về việc đánh
giá lại chƣơng trình hƣớng dẫn tiết chế, thay đổi chế độ dinh dƣỡng, vận động
hiện tại kết hợp với so sánh sự đáp ứng điều trị bằng liệu pháp tƣ vấn trong
việc cải thiện đáng kể nhận thức của thai phụ ĐTĐTK tại BV. Để đáp ứng nhu
cầu mang tính thực tế lâm sàng này, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên
cứu nhằm “Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ
được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện Bình Chánh”.
Câu hỏi nghiên cứu mà chúng tôi đặt ra là: “Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK
điều trị tiết chế dinh dưỡng thành công là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên
quan đến việc điều trị tiết chế của các thai phụ mắc ĐTĐTK?”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ở các
thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh.
2. Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK.
3. Mối liên quan giữa điều trị tiết chế thất bại và kết cục thai kỳ
.
.
4
CHƢƠNG I.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đƣờng thai kỳ
ĐTĐTK (Gestational Diabetes Melitus – GDM) đƣợc định nghĩa là tình
trạng không dung nạp carbohydrate, hệ quả của đề kháng insulin, xuất hiện
trong thai kỳ [60].
Theo Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO), tăng đƣờng huyết
trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy – HIP) là thuật ngữ dùng để nói
chung các tình trạng tăng đƣờng huyết trong thai kỳ.
Tăng đƣờng huyết trong thai kỳ (HIP) đƣợc phân loại thành ĐTĐ trong
thai kỳ (Diabetes in Pregnancy - DIP) và ĐTĐTK (GDM). ĐTĐ trong thai kỳ
(DIP) là tình trạng ĐTĐ của thai phụ đã biết trƣớc khi có thai; ĐTĐTK
(GDM) là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi tình trạng có thai
ĐTĐ trong thai kỳ ĐTĐ thai kỳ
Thai phụ đã biết ĐTĐ Tăng đƣờng huyết trong
trƣớc đó thai kỳ không phải ĐTĐ
Hoặc: Thỏa tiêu chuẩn Tăng đƣờng huyết lần
ĐTĐ ở ngƣời không đầu tiên đƣợc chẩn đoán
mang thai trong thai kỳ trong thai kỳ
Có thể xảy ra bất cứ Có thể xảy ra bất cứ lúc
lúc nào trong thai kỳ nào trong thai kỳ
Hình 1.1 Sự khác biệt giữa ĐTĐ trong thai kỳ và ĐTĐTK[60].
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng thai kỳ
Năm 1978, Priscilla White, một trong những ngƣời đi tiên phong trong
việc điều trị ĐTĐTK đã cho ra đời bảng phân loại các thể ĐTĐTK và cách
.
.
5
quản lý. Bảng phân loại White đƣợc hầu hết các bác sĩ sản phụ khoa dùng để
đánh giá độ nặng cũng nhƣ biến chứng của bệnh vì tính thuận tiện, đơn giản,
hữu ích về nguy cơ cũng nhƣ tiên lƣợng thai kỳ.
Bảng 1.1. Bảng phân loại ĐTĐ theo White [50]
Phân loại Mô tả
A1 ĐTĐTK, điều trị tiết chế ổn định
A2 ĐTĐTK, điều trị tiết chế không thành công, phải điều trị
thuốc
B ĐTĐ sau tuổi 20 và/ hoặc kéo dài < 10 năm
C ĐTĐ từ 10 – 19 tuổi hoặc kéo dài 10 – 19 năm
D ĐTĐ trƣớc 10 tuổi hoặc kéo dài > 20 năm
R ĐTĐ có bệnh lý võng mạc tiến triển
F ĐTĐ có đạm niệu > 500mg/ngày
H ĐTĐ có bệnh lý tim xơ cứng động mạch
T Có tiền căn ghép thận
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ
Mục đích của sàng lọc là xác định các thai phụ không có triệu chứng khả
năng cao sẽ mắc ĐTĐTK trong tƣơng lai. Sàng lọc có thể đƣợc thực hiện
bằng một trong 2 chiến lƣợc: Tiếp cận chẩn đoán giai đoạn 1 thì hoặc tiếp cận
chẩn đoán giai đoạn 2 thì.
Hiện nay, không có một sự nhất quán nào về việc lựa chọn sử dụng chiến
lƣợc tầm soát giai đoạn 2 thì hay giai đoạn 1 thì giữa các tổ chức, các quốc
gia trên Thế giới. Saccone và các cộng sự (2018) đã tiến hành nghiên cứu
phân tích ngẫu nhiên hơn 2500 thai phụ, so sánh giữa 2 chiến lƣợc, kết quả
cho thấy ở các thai phụ đƣợc tầm soát bằng phƣơng pháp 1 thì có tỷ lệ thấp
hơn chiến lƣợc 2 thì ở các kết cục thai to (RR: 0,46, KTC95%: 0,25- 0,83), trẻ
.
.
6
nhập NICU (neonatal intensive care unit) (RR: 0,49, KTC95%: 0,29- 0,84),
hạ đƣờng huyết sơ sinh (RR: 0,52, KTC95%: 0,28-0,95) [71].
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ ĐTĐ
đƣợc chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [25]:
HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm đã đƣợc chuẩn hóa theo chƣơng trình
chuẩn hóa HbA1C quốc gia) hoặc
Đƣờng huyết đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) (nhịn ăn ít nhất 8 giờ)
hoặc
Đƣờng huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dụng nạp 75g đƣờng ≥
200mg/dl hoặc
Đƣờng huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl và bệnh nhân có các triệu chứng
kinh điển của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều).
1.1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp đƣờng huyết trong thai kỳ dựa
trên Hƣớng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đƣờng thai kỳ Bộ Y
tế Việt Nam [4]:
Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chƣa đủ tiêu chuẩn để chẩn
đoán đái tháo đƣờng nhƣng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch
máu lớn của đái tháo đƣờng, đƣợc gọi là tiền đái tháo đƣờng (pre-diabetes)
hay còn gọi là rối loạn dung nạp đƣờng. Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng khi có
một trong các rối loạn sau đây [4]:
Rối loạn đƣờng huyết đói (IFG- impaired fasting glucose): Đƣờng
huyết lúc đói từ 100 (5,6 mmol/l) đến 125 mg/dl (6,9 mmol/l),
hoặc
Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance):
Đƣờng huyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp
.
.
7
đƣờng bằng đƣờng uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/l) đến 199 mg/dL
(11 mmol/l), hoặc
HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Thai phụ đƣợc uống 50g đƣờng vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày,
không cần nhịn đói, sau đó thử đƣờng huyết tĩnh mạch 1 giờ sau uống đƣờng
(GCT – Glucose challenge test). Các ngƣỡng cắt để xác định dƣơng tính là
130mg/dl; 135mg/dl; 140mg/dl. Sử dụng ngƣỡng cắt càng thấp thì độ nhạy
tăng nhƣng độ đặc hiệu giảm, và ngƣợc lại. Trong một nghiên cứu đoàn hệ
của Cơ quan Y tế dự phòng Mỹ (USPSTF - United States Preventive Services
Task Force), ở ngƣỡng 130mg/dl (7,2 mmol/l) độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt
là 88-99% và 66- 77% [35]. Ở ngƣỡng 140mg/dl (7,8 mmol/l) độ nhạy thấp
hơn (70- 88%), nhƣng độ đặc hiệu cao hơn (69- 89%)
Khi thai phụ có kết quả dƣơng tính ở bƣớc 1, sẽ đƣợc thực hiện nghiệm
pháp dung nạp đƣờng (GTT- glucose tolerance test), uống 100g đƣờng. Thai
phụ phải nhịn đói qua đêm, tối thiểu 8 tiếng và thực hiện nghiệm pháp vào
buổi sáng. Nồng độ đƣờng huyết đƣợc đo vào trƣớc khi uống đƣờng, sau
uống 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị đƣờng
huyết lớn hơn hoặc bằng ngƣỡng cắt. Gần đây, một nghiên cứu của ACOG
vào năm 2017 chỉ ra rằng chỉ cần ít nhất một giá trị đƣờng huyết lớn hơn hoặc
bằng ngƣỡng cắt cũng có thể đánh giá ĐTĐTK [67]. Các ngƣỡng cắt phổ biến
nhất đƣợc Carpenter và Coustan đề xuất nhƣ sau:
Chiến lƣợc tầm soát 1thì dựa vào việc thực hiện nghiệm pháp dung nạp
75g đƣờng (OGTT- Oral glucose tolerance test). Qua đó, chiến lƣợc bỏ qua
bƣớc sàng lọc, đơn giản hóa nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách chỉ thực hiện
một lần uống 75g đƣờng. Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và
thai kỳ (IADPSG- The International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization)
.
.
8
khuyến cáo sử dụng chiến lƣợc 1 thì này [58].
Để thực hiện nghiệm pháp, thai phụ cần ăn chế độ ăn không quá nhiều
tinh bột hoặc đƣờng cũng nhƣ không ăn quá ít đƣờng hoặc tinh bột trong 3
ngày. Trƣớc khi thực hiện nghiệm pháp, thai phụ nhịn đói trong 8- 12 tiếng,
sau đó lấy máu 3 lần thử 3 chỉ số đƣờng huyết tĩnh mạch lúc đói, 1 giờ sau
uống 75g đƣờng và 2 giờ sau uống 75g đƣờng. Trong thời gian thực hiện, thai
phụ nghỉ ngơi tại cơ sở y tế, không ăn uống gì thêm [25]. Chẩn đoán ĐTĐTK
đƣợc đặt ra khi có ít nhất một giá trị đƣờng huyết trên ngƣỡng. Theo IADPSG
và ADA (American diabetes association), tiêu chuẩn chẩn đoán nhƣ sau:
Sử dụng nghiệm pháp dung nạp 75g đƣờng cho thấy sự thuận tiện, dung
nạp tốt và nhạy hơn để xác định các thai kỳ có nguy cơ diễn tiến đến kết cục
bất lợi (nhƣ tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, thai to) so với chiến lƣợc tầm
soát 2 thì [29]. Từ năm 2018, Bộ Y Tế Việt Nam thống nhất đƣa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐTK [25] nhƣ theo tiêu chuẩn của IADPSG và ADA. Trong
nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán ĐTĐTK.
1.1.4. Sinh lý chuyển hóa đƣờng ở phụ nữ có thai
Các cơ chế chính xác cơ bản của bệnh tiểu đƣờng thai kỳ vẫn chƣa đƣợc
biết. Dấu hiệu nhận biết của ĐTĐTK là tăng sức đề kháng insulin. Hormone
thai kỳ và các yếu tố khác đƣợc cho là can thiệp vào hoạt động của insulin vì
nó liên kết với thụ thể insulin. Insulin thúc đẩy quá trình tiêu thụ glucose ở
các tế bào, nên việc kháng insulin sẽ ngăn không cho glucose xâm nhập vào tế
bào đúng cách. Kết quả là, glucose vẫn còn trong máu, gây ra tình trạng tăng
đƣờng huyết. Do vậy, việc điều trị cần bổ sung thêm insulin để vƣợt qua tình
trạng kháng thuốc này; insulin đƣợc sản xuất nhiều hơn khoảng 1,5–2,5 lần ở
thai phụ ĐTĐ so với thai kỳ bình thƣờng [42], [81].
Một số hormon liên quan đến thai kỳ có thể gây ra sự đề kháng insulin,
tiêu biểu phải kể đến hPL (human placental lactogen), một hormone có nguồn
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỨA KHẮC VŨ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ
TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN BÌNH CHÁNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
HỨA KHẮC VŨ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ
TIẾT CHẾ Ở THAI PHỤ ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN BÌNH CHÁNH
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TÔ MAI XUÂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi tại bệnh
viện huyện Bình Chánh. Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung
thực và chƣa từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2021
Nghiên cứu viên
Hứa Khắc Vũ
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .................................................. v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng thai kỳ ......................................................... 4
1.2. Điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ ................................................................ 13
1.3. Điều trị bằng thuốc ................................................................................... 17
1.4. Phác đồ điều trị tiết chế dinh dƣỡng ........................................................ 19
1.5. Yếu tố nguy cơ đái tháo đƣờng thai kỳ .................................................... 20
1.6. Một số nghiên cứu về dinh dƣỡng tiết chế trên thai phụ đái tháo đƣờng
thai kỳ .............................................................................................................. 22
CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 28
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 28
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu thu thập ....................................................................................... 29
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................... 29
2.6. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 30
2.7. Biến số trong nghiên cứu ......................................................................... 34
2.8. Tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................. 43
2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 44
2.10. Vấn đề y đức........................................................................................... 44
.
.
iii
CHƢƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 45
3.1. Thông tin chung của nghiên cứu ............................................................. 46
3.2. Đặc điểm điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ............................................. 50
3.3. Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công .............................................................. 52
3.4. Kết cục thai kỳ ......................................................................................... 53
3.5. Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK. .......................................................................................................... 56
CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Ý nghĩa của đề tài ..................................................................................... 63
4.2. Phƣơng pháp thực hiện điều trị tiết chế ................................................... 64
4.3. Tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng và vận động ở các
thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh................................. 67
4.4. Một số yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK. .......................................................................................................... 70
4.5. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 77
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Bản thông tin dành cho ngƣời tham gia nghiên cứu và chấp
thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách ngƣời bệnh tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn
học viên chuyên khoa cấp II
PHỤ LỤC 5: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh
học Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
.
.
iv
chuyên khoa cấp II của học viên
PHỤ LỤC 7: Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2
PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 9: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐH Đƣờng huyết
ĐTĐ Đái tháo đƣờng
ĐTĐTK Đái tháo đƣờng thai kỳ
kg kilogam
m Mét
NVVP Nhân viên văn phòng
TCN Tam cá nguyệt
TSG Tiền sản giật
THA Tăng huyết áp
THCS Trung học cơ sở
THPT Trung học phổ thông
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
.
.
vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AC Abdominal Circumference
ACOG The American College of Obstetricians and
Gynecologists
ADA American diabetes Association
AFI Amniotic Fluid Index
OR Confidence Interval
BMI Body mass index
CRP C - reactive protein - xét nghiệm định lƣợng Protein phản
ứng C trong máu
DIPSI Diabetes In Pregnancy Study Group India
EFW Estimated Fetal Weight
FIGO International Federation of Gynaecology and Obstetrics
RR Relative Risk
GCT Glucose challenge test
GI Glycemic index
GTT Glucose tolerance test
hPL human placental lactogen
IADPSG The International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups
LGA Large for gestational age
NICU Neonatal intensive care unit
NICE National Institute for Health and Care Excellence
OGTT Oral glucose tolerance test
SDP Single Deepest Pocket
.
.
vii
USPSTF United States Preventive Services Task Force
WHO World Health Organization
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Abdominal Circumference Chu vi bụng
The American College of Obstetricians Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
and Gynecologists
American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đƣờng thai kỳ
Amniotic Fluid Index Chỉ số nƣớc ối
Confidence Interval Chỉ số chênh
Body mass index Chỉ số khối cơ thể
C - reactive protein - Xét nghiệm định lƣợng Protein phản
ứng C trong máu
Diabetes In Pregnancy Study Group Nhóm nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng
India trong thai kỳ ở Ấn Độ
Estimated Fetal Weight Cân nặng Ƣớc tính của Thai nhi
International Federation of Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa
Gynaecology and Obstetrics Quốc tế
Relative Risk Rủi ro tƣơng đối
Glucose challenge test Xét nghiệm dung nạp glucose
Glycemic index Chỉ số đƣờng huyết
human placental lactogen Hoocmon
The International Association of Hiệp hội quốc tế về các nhóm
Diabetes and Pregnancy Study Groups nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng và
mang thai
Large for gestational age Lớn so với tuổi thai
Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ
.
.
viii
sinh
National Institute for Health and Care Viện Y tế Quốc gia về Chất lƣợng
Excellence điều trị
Oral glucose tolerance test Xét nghiệm dung nạp glucose
Single Deepest Pocket Phép đo một túi dọc sâu nhất
United States Preventive Services Task Lực lƣợng đặc nhiệm về dịch vụ
Force phòng ngừa của Hoa Kỳ
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới
.
.
ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại ĐTĐ theo White ...................................................... 5
Bảng 1.2. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết [65]............................................. 13
Bảng 1.3: Mức tăng cân trong thai kỳ ............................................................. 14
Bảng 3.1: Thông tin đặc điểm dân số - xã hội ................................................ 46
Bảng 3.2: Tiền sử thai sản ............................................................................... 47
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh mãn tính .................................................................... 48
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 49
Bảng 3.5: Năng lƣợng cung cấp trung bình trong 1 ngày ............................... 50
Bảng 3.6: Tỷ lệ tăng cân trong 3 tháng cuối thai kỳ ....................................... 51
Bảng 3.7: Đặc điểm tuân thủ điều trị .............................................................. 52
Bảng 3.8: Đặc điểm kết thúc thai kỳ ............................................................... 53
Bảng 3.9: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của mẹ .................................................. 54
Bảng 3.10: Đặc điểm kết thúc thai kỳ của bé ................................................. 54
Bảng 3.11: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm dân số
xã hội ............................................................................................................... 56
Bảng 3.12: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm tiền
sử thai sản ........................................................................................................ 57
Bảng 3.13: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm bệnh
mãn tính ........................................................................................................... 58
Bảng 3.14: Mối liên quan đến tỷ lệ điều trị tiết chế thất bại và đặc điểm quá
trình điều trị tiết chế ........................................................................................ 59
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ tiết chế thất bại và kết quả của thai kỳ .. 60
Bảng 3.16: Mô hình hồi quy đa biến Logistic ................................................ 61
.
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
DẠNH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Kết quả kiểm soát đƣờng huyết trong thai kỳ ............................ 50
Biều đồ 3.2: Tỷ lệ điều trị tiết chế thành công ................................................ 52
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Lƣợng giá sức khỏe thai ................................................................ 16
Sơ đồ 2.1: Theo dõi ĐTĐTK tại phòng khám thai bệnh viện Bình Chánh .... 33
Sơ đồ 3.1: Tóm tắt nghiên cứu ........................................................................ 45
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng thai kỳ (ĐTĐTK) là môt tình trạng rối loạn dung nạp
đƣờng xảy ra trong quá trình mang thai có thể gây ra nhiều ảnh hƣởng xấu
đến sức khoẻ bà mẹ và bé sơ sinh. Ngày nay, tình trạng bệnh lý này càng trở
nên phổ biến trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng [31]. Theo Liên
đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO), ĐTĐTK là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi hệ
quả của việc đề kháng insulin xuất hiện trong thai kỳ mà không đƣợc phát
hiện sớm để thực hiện các biện pháp kiểm soát phù hợp. Tại Mỹ, tỷ lệ
ĐTĐTK đƣợc ƣớc tính vào khoảng 6% phụ nữ mang thai [34], trong đó, tỷ lệ
phụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, Nam hoặc Đông Á mắc bệnh cao hơn
so với phụ nữ da trắng [39]. Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK dao động từ 3,6 –
39% tuỳ theo nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau [9], [12], [20], [80].
ĐTĐTK nếu không đƣợc tầm soát và điều trị sẽ để lại các kết cục sản
khoa bất lợi cho cả mẹ và con nhƣ: Tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng, thai to,
thai chậm tăng trƣởng trong tử cung, hạ đƣờng huyết sơ sinh, dị tật thai
nhi…[66], [31]. Chính vì thế, mục tiêu của chƣơng trình quốc gia về chăm
sóc sức khỏe và làm mẹ an toàn ngày nay đã đƣa vấn đề tầm soát ĐTĐTK và
điều trị sớm nhƣ là mục tiêu hàng đầu nhằm làm giảm các biến chứng bất lợi
có thể xảy ra cho ngƣời mẹ trong thời gian mang thai cũng nhƣ các biến
chứng mắc phải thai nhi và bé sơ sinh.
Bệnh viện huyện Bình Chánh, nằm cách trung tâm thành phố Hồ Chí
Minh 20km về phía Nam, là bệnh viện đa khoa chữa bệnh công lập tuyến 2
trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh. Phòng khám thai tại bệnh viện
tiếp nhận hơn 40 lƣợt khám thai mỗi ngày thai phụ chủ yếu là công nhân tại
các khu công nghiệp [1]. Mặc dù chƣơng trình sàng lọc ĐTĐTK đã đƣợc
chính thức triển khai thành quy trình khám thai thƣờng quy tại Khoa Sản bệnh
.
.
2
viện. Tuy nhiên, kết quả điều trị ĐTĐTK chƣa cho thấy đạt đƣợc mục tiêu
điều trị đặt ra. Nguyên nhân chính là do các thai phụ chƣa áp dụng đúng đắn
một chế độ tiết chế đúng nhằm duy trì mức độ đƣờng huyết ổn định trong thai
kỳ. Cụ thể hơn, các thai phụ đƣợc chẩn đoán ĐTĐTK thƣờng không nhận
thức đƣợc cách phân bố cụ thể khẩu phần ăn khi mang thai để đạt đƣợc mục
tiêu điều trị tiết chế. Tình hình thực tiễn này đặt ra một yêu cầu về việc đánh
giá lại chƣơng trình hƣớng dẫn tiết chế, thay đổi chế độ dinh dƣỡng, vận động
hiện tại kết hợp với so sánh sự đáp ứng điều trị bằng liệu pháp tƣ vấn trong
việc cải thiện đáng kể nhận thức của thai phụ ĐTĐTK tại BV. Để đáp ứng nhu
cầu mang tính thực tế lâm sàng này, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên
cứu nhằm “Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ
được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện Bình Chánh”.
Câu hỏi nghiên cứu mà chúng tôi đặt ra là: “Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK
điều trị tiết chế dinh dưỡng thành công là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên
quan đến việc điều trị tiết chế của các thai phụ mắc ĐTĐTK?”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ở các
thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh.
2. Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc
ĐTĐTK.
3. Mối liên quan giữa điều trị tiết chế thất bại và kết cục thai kỳ
.
.
4
CHƢƠNG I.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đƣờng thai kỳ
ĐTĐTK (Gestational Diabetes Melitus – GDM) đƣợc định nghĩa là tình
trạng không dung nạp carbohydrate, hệ quả của đề kháng insulin, xuất hiện
trong thai kỳ [60].
Theo Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO), tăng đƣờng huyết
trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy – HIP) là thuật ngữ dùng để nói
chung các tình trạng tăng đƣờng huyết trong thai kỳ.
Tăng đƣờng huyết trong thai kỳ (HIP) đƣợc phân loại thành ĐTĐ trong
thai kỳ (Diabetes in Pregnancy - DIP) và ĐTĐTK (GDM). ĐTĐ trong thai kỳ
(DIP) là tình trạng ĐTĐ của thai phụ đã biết trƣớc khi có thai; ĐTĐTK
(GDM) là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi tình trạng có thai
ĐTĐ trong thai kỳ ĐTĐ thai kỳ
Thai phụ đã biết ĐTĐ Tăng đƣờng huyết trong
trƣớc đó thai kỳ không phải ĐTĐ
Hoặc: Thỏa tiêu chuẩn Tăng đƣờng huyết lần
ĐTĐ ở ngƣời không đầu tiên đƣợc chẩn đoán
mang thai trong thai kỳ trong thai kỳ
Có thể xảy ra bất cứ Có thể xảy ra bất cứ lúc
lúc nào trong thai kỳ nào trong thai kỳ
Hình 1.1 Sự khác biệt giữa ĐTĐ trong thai kỳ và ĐTĐTK[60].
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng thai kỳ
Năm 1978, Priscilla White, một trong những ngƣời đi tiên phong trong
việc điều trị ĐTĐTK đã cho ra đời bảng phân loại các thể ĐTĐTK và cách
.
.
5
quản lý. Bảng phân loại White đƣợc hầu hết các bác sĩ sản phụ khoa dùng để
đánh giá độ nặng cũng nhƣ biến chứng của bệnh vì tính thuận tiện, đơn giản,
hữu ích về nguy cơ cũng nhƣ tiên lƣợng thai kỳ.
Bảng 1.1. Bảng phân loại ĐTĐ theo White [50]
Phân loại Mô tả
A1 ĐTĐTK, điều trị tiết chế ổn định
A2 ĐTĐTK, điều trị tiết chế không thành công, phải điều trị
thuốc
B ĐTĐ sau tuổi 20 và/ hoặc kéo dài < 10 năm
C ĐTĐ từ 10 – 19 tuổi hoặc kéo dài 10 – 19 năm
D ĐTĐ trƣớc 10 tuổi hoặc kéo dài > 20 năm
R ĐTĐ có bệnh lý võng mạc tiến triển
F ĐTĐ có đạm niệu > 500mg/ngày
H ĐTĐ có bệnh lý tim xơ cứng động mạch
T Có tiền căn ghép thận
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ
Mục đích của sàng lọc là xác định các thai phụ không có triệu chứng khả
năng cao sẽ mắc ĐTĐTK trong tƣơng lai. Sàng lọc có thể đƣợc thực hiện
bằng một trong 2 chiến lƣợc: Tiếp cận chẩn đoán giai đoạn 1 thì hoặc tiếp cận
chẩn đoán giai đoạn 2 thì.
Hiện nay, không có một sự nhất quán nào về việc lựa chọn sử dụng chiến
lƣợc tầm soát giai đoạn 2 thì hay giai đoạn 1 thì giữa các tổ chức, các quốc
gia trên Thế giới. Saccone và các cộng sự (2018) đã tiến hành nghiên cứu
phân tích ngẫu nhiên hơn 2500 thai phụ, so sánh giữa 2 chiến lƣợc, kết quả
cho thấy ở các thai phụ đƣợc tầm soát bằng phƣơng pháp 1 thì có tỷ lệ thấp
hơn chiến lƣợc 2 thì ở các kết cục thai to (RR: 0,46, KTC95%: 0,25- 0,83), trẻ
.
.
6
nhập NICU (neonatal intensive care unit) (RR: 0,49, KTC95%: 0,29- 0,84),
hạ đƣờng huyết sơ sinh (RR: 0,52, KTC95%: 0,28-0,95) [71].
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ ĐTĐ
đƣợc chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [25]:
HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm đã đƣợc chuẩn hóa theo chƣơng trình
chuẩn hóa HbA1C quốc gia) hoặc
Đƣờng huyết đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) (nhịn ăn ít nhất 8 giờ)
hoặc
Đƣờng huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dụng nạp 75g đƣờng ≥
200mg/dl hoặc
Đƣờng huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl và bệnh nhân có các triệu chứng
kinh điển của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều).
1.1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp đƣờng huyết trong thai kỳ dựa
trên Hƣớng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đƣờng thai kỳ Bộ Y
tế Việt Nam [4]:
Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chƣa đủ tiêu chuẩn để chẩn
đoán đái tháo đƣờng nhƣng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch
máu lớn của đái tháo đƣờng, đƣợc gọi là tiền đái tháo đƣờng (pre-diabetes)
hay còn gọi là rối loạn dung nạp đƣờng. Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng khi có
một trong các rối loạn sau đây [4]:
Rối loạn đƣờng huyết đói (IFG- impaired fasting glucose): Đƣờng
huyết lúc đói từ 100 (5,6 mmol/l) đến 125 mg/dl (6,9 mmol/l),
hoặc
Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance):
Đƣờng huyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp
.
.
7
đƣờng bằng đƣờng uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/l) đến 199 mg/dL
(11 mmol/l), hoặc
HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Thai phụ đƣợc uống 50g đƣờng vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày,
không cần nhịn đói, sau đó thử đƣờng huyết tĩnh mạch 1 giờ sau uống đƣờng
(GCT – Glucose challenge test). Các ngƣỡng cắt để xác định dƣơng tính là
130mg/dl; 135mg/dl; 140mg/dl. Sử dụng ngƣỡng cắt càng thấp thì độ nhạy
tăng nhƣng độ đặc hiệu giảm, và ngƣợc lại. Trong một nghiên cứu đoàn hệ
của Cơ quan Y tế dự phòng Mỹ (USPSTF - United States Preventive Services
Task Force), ở ngƣỡng 130mg/dl (7,2 mmol/l) độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt
là 88-99% và 66- 77% [35]. Ở ngƣỡng 140mg/dl (7,8 mmol/l) độ nhạy thấp
hơn (70- 88%), nhƣng độ đặc hiệu cao hơn (69- 89%)
Khi thai phụ có kết quả dƣơng tính ở bƣớc 1, sẽ đƣợc thực hiện nghiệm
pháp dung nạp đƣờng (GTT- glucose tolerance test), uống 100g đƣờng. Thai
phụ phải nhịn đói qua đêm, tối thiểu 8 tiếng và thực hiện nghiệm pháp vào
buổi sáng. Nồng độ đƣờng huyết đƣợc đo vào trƣớc khi uống đƣờng, sau
uống 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị đƣờng
huyết lớn hơn hoặc bằng ngƣỡng cắt. Gần đây, một nghiên cứu của ACOG
vào năm 2017 chỉ ra rằng chỉ cần ít nhất một giá trị đƣờng huyết lớn hơn hoặc
bằng ngƣỡng cắt cũng có thể đánh giá ĐTĐTK [67]. Các ngƣỡng cắt phổ biến
nhất đƣợc Carpenter và Coustan đề xuất nhƣ sau:
Chiến lƣợc tầm soát 1thì dựa vào việc thực hiện nghiệm pháp dung nạp
75g đƣờng (OGTT- Oral glucose tolerance test). Qua đó, chiến lƣợc bỏ qua
bƣớc sàng lọc, đơn giản hóa nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách chỉ thực hiện
một lần uống 75g đƣờng. Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và
thai kỳ (IADPSG- The International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization)
.
.
8
khuyến cáo sử dụng chiến lƣợc 1 thì này [58].
Để thực hiện nghiệm pháp, thai phụ cần ăn chế độ ăn không quá nhiều
tinh bột hoặc đƣờng cũng nhƣ không ăn quá ít đƣờng hoặc tinh bột trong 3
ngày. Trƣớc khi thực hiện nghiệm pháp, thai phụ nhịn đói trong 8- 12 tiếng,
sau đó lấy máu 3 lần thử 3 chỉ số đƣờng huyết tĩnh mạch lúc đói, 1 giờ sau
uống 75g đƣờng và 2 giờ sau uống 75g đƣờng. Trong thời gian thực hiện, thai
phụ nghỉ ngơi tại cơ sở y tế, không ăn uống gì thêm [25]. Chẩn đoán ĐTĐTK
đƣợc đặt ra khi có ít nhất một giá trị đƣờng huyết trên ngƣỡng. Theo IADPSG
và ADA (American diabetes association), tiêu chuẩn chẩn đoán nhƣ sau:
Sử dụng nghiệm pháp dung nạp 75g đƣờng cho thấy sự thuận tiện, dung
nạp tốt và nhạy hơn để xác định các thai kỳ có nguy cơ diễn tiến đến kết cục
bất lợi (nhƣ tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, thai to) so với chiến lƣợc tầm
soát 2 thì [29]. Từ năm 2018, Bộ Y Tế Việt Nam thống nhất đƣa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐTK [25] nhƣ theo tiêu chuẩn của IADPSG và ADA. Trong
nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán ĐTĐTK.
1.1.4. Sinh lý chuyển hóa đƣờng ở phụ nữ có thai
Các cơ chế chính xác cơ bản của bệnh tiểu đƣờng thai kỳ vẫn chƣa đƣợc
biết. Dấu hiệu nhận biết của ĐTĐTK là tăng sức đề kháng insulin. Hormone
thai kỳ và các yếu tố khác đƣợc cho là can thiệp vào hoạt động của insulin vì
nó liên kết với thụ thể insulin. Insulin thúc đẩy quá trình tiêu thụ glucose ở
các tế bào, nên việc kháng insulin sẽ ngăn không cho glucose xâm nhập vào tế
bào đúng cách. Kết quả là, glucose vẫn còn trong máu, gây ra tình trạng tăng
đƣờng huyết. Do vậy, việc điều trị cần bổ sung thêm insulin để vƣợt qua tình
trạng kháng thuốc này; insulin đƣợc sản xuất nhiều hơn khoảng 1,5–2,5 lần ở
thai phụ ĐTĐ so với thai kỳ bình thƣờng [42], [81].
Một số hormon liên quan đến thai kỳ có thể gây ra sự đề kháng insulin,
tiêu biểu phải kể đến hPL (human placental lactogen), một hormone có nguồn
.