Đánh giá hiệu quả quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối
- 112 trang
- file .pdf
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU - LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II - NĂM 2021
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG
LASER DIODE 810NM VI XUNG
TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM TUYỆT ĐỐI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUANG ĐÔNG THỂ MI
BẰNG LASER DIODE 810NM VI XUNG
TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM TUYỆT ĐỐI
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào.
Tác giả
Hoàng Thị Kiều Hậu
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ i
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.................................................................................iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ.............................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi .................................................... 4
1.2. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị ............................................... 8
1.3. Quang đông thể mi bằng Laser diode ..................................................... 10
1.4. Quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung .............................. 23
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đề tài .................... 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 32
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 36
2.4. Biến số nghiên cứu................................................................................. 40
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................................. 42
2.6. Vấn đề y đức .......................................................................................... 43
.
.
Chương 3: KẾT QUẢ............................................................................................ 45
3.1. Đặc điểm mắt có chỉ định quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi
xung 45
3.2. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung ...... 53
3.3. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi
xung 62
3.4. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan.... 63
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 68
4.1. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung ...... 68
4.2. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi vi xung ....................... 80
4.3. Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan .......... 82
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................. 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
QĐTM Quang đông thể mi
BBT Thị lực bóng bàn tay
ST (+) Thị lực sáng tối dương tính
ST (-) Thị lực sáng tối âm tính
T3 Thủy tinh thể
NA Nhãn áp
TIẾNG ANH
Mtscpc Micropulse TransScleral diode
laser CycloPhotoCoagulation
CW- TSCPC Continuous Wave TransScleral
diode laser
CycloPhotoCoagulation
MMC MitoMycine C
5FU 5-FluoroUracil
.
i.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng mức độ đau ......................................................................... 41
Bảng 3.1. Đặc điểm hình thái glôcôm trong nghiên cứu ............................... 47
Bảng 3.3. Liên quan giữa bệnh lý toàn thân và hình thái bệnh glôcôm ......... 47
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật/ thủ thuật trước điều trị ................................... 48
Bảng 3.5. Liên quan giữa hình thái bệnh glôcôm và nhãn áp trung bình trước
phẫu thuật ..................................................................................................... 51
Bảng 3.6. Bảng thị lực mẫu nghiên cứu ........................................................ 51
Bảng 3.7. Bảng tỉ lệ thay đổi nhãn áp sau điều trị. ........................................ 54
Bảng 3.8. Số lượng thuốc hạ nhãn áp dùng trước và sau điều trị .................. 55
Bảng 3.9. Mức độ đau trước và sau điều trị .................................................. 58
Bảng 3.10. Bảng tỉ lệ đáp ứng điều trị .......................................................... 60
Bảng 3.11. Bảng mối liên quan giữa mức độ đau và đáp ứng điều trị ........... 61
Bảng 3.12. Biến chứng sau điều trị ............................................................... 62
Bảng 3.13.Bảng mối liên quan đáp ứng điều trị sau 6 tháng và các yếu tố nền
..................................................................................................................... 63
Bảng 3.14. Bảng phân tích hồi quy đa biến đáp ứng điều trị sau 6 tháng và các
yếu tố liên quan ............................................................................................ 66
Bảng 4.1. Bảng so sánh tuổi trung bình của QĐTM vi xung ......................... 68
Bảng 4.2. Bảng so sánh tỉ lệ nam: nữ trong các nghiên cứu QĐTM vi xung . 69
Bảng 4.3. Bảng so sánh số lượng thuốc hạ nhãn áp trung bình trước điều trị 71
Bảng 4.4. Bảng so sánh nhãn áp trung bình trước điều trị ............................. 72
Bảng 4.5. Tỉ lệ giảm nhãn áp của QĐTM vi xung ........................................ 75
Bảng 4.6. Tỉ lệ đáp ứng điều trị của QĐTM vi xung..................................... 79
.
.
i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Mức độ xuyên và hấp thụ của laser .......................................... 12
Biểu đồ 1.2. Khả năng xuyên của laser theo chiều dày củng mạc. ................ 13
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi trong nghiên cứu ..................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu ................................................. 46
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ nhãn áp trước nhập viện ....................... 49
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố mức nhãn áp trước điều trị ............................. 50
Biểu đồ 3.3. Mức độ đau lúc nhập viện ........................................................ 52
Biểu đồ 3.4. Đường cong biểu diễn tiến triển trung bình nhãn áp tính bằng
mmHg theo thời gian theo dõi liên tiếp. Trục X thể hiện các mốc thời gian
theo dõi khác nhau. Trục Y thể hiện IOP trung bình. IOP là nhãn áp............ 53
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phân tán so sánh nhãn áp (mmHg) tại thời điểm ban đầu
với nhãn áp tại thời điểm sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng................. 55
Biểu đồ 3.6. Số lượng thuốc trung bình tại thời điểm trước điều trị cho đến lần
theo dõi cuối cùng. ....................................................................................... 56
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ thay đổi mức độ đau sau điều trị .................................. 57
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa hình thái glôcôm và mức độ đau sau phẫu thuật 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. ................................................................. 59
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn đáp ứng điều trị ..................... 61
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi ......................................... 4
Hình 1.2 Cấu trúc mô học của tua mi ............................................................. 5
Hình 1.3. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi ............. 7
Hình 1.4. Tổn thương thể mi mắt thỏ sau laser: (a) với năng lượng dưới 0,8J.
(b) với năng lượng trên 1,6J. ........................................................................ 16
Hình 1.5. Thể mi tám tuần sau quang đông. ................................................. 17
Hình 1.6. Thể mi sáu tháng sau quang đông. ................................................ 18
Hình 1.7. Thể mi nhìn qua kính Goldmann................................................... 21
Hình 1.8. Thể mi nhìn bằng camera nội nhãn. .............................................. 22
Hình 1.9. Vùng tác động của QĐTM vi xung . ............................................. 24
Hình 1.10. (a) sóng laser liên tục; (b) sóng laser vi xung. ............................ 24
Hình 1.11. Sự thay đổi vùng thể mi trước và sau điều trị QĐTM vi xung . ... 25
Hình 2.1. Kính sit-lamp khám mắt ............................................................... 33
Hình 2.2. Bộ đo nhãn áp Schiozt .................................................................. 33
Hình 2.3. Máy laser diode supra 810 và đầu subcyclo-probe ........................ 34
Hình 2.4. Bảng thông số QĐTM vi xung trên máy laser diode supra810 ...... 35
Hình 2.5. Lược đồ QĐTM vi xung. .............................................................. 38
Hình 2.6. Thực hiện QĐTM vi xung tại Bệnh viện mắt TPHCM. ................. 39
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu.......................................................... 36
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm với các đặc
điểm mắt mù kèm đau nhức ít hoặc nhiều. Mục đích của điều trị glôcôm tuyệt
đối là giảm đau nhức bằng nhiều biện pháp khác nhau như dùng thuốc có hoặc
không kèm phẫu thuật hủy thể mi. Phẫu thuật hủy thể mi là dùng nhiệt độ (điện
đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang đông) để làm teo một phần thể mi
làm giảm lượng thuỷ dịch.
Theo Crymes (1990) [16] khi tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào
lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ phổ quang năng của tia laser chuyển thành
năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá hủy làm khả năng tiết thuỷ dịch giảm sút
dẫn đến hạ nhãn áp. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ
năng lượng laser và bị phá hủy, các mô khác không có sắc tố cho phép chùm
tia hồng ngoại đi qua mà không hấp thu năng lượng nên không bị tổn thương.
Chính vì vậy, sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc,
củng mạc, lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương. Các nhà
khoa học đã chứng minh rằng laser diode có khả năng xuyên và được mô thể
mi sắc tố hấp thu tốt nên được chọn để quang đông thể mi.
Phẫu thuật quang đông thể mi xuyên củng mạc bằng tia laser diode có
nhiều dạng xung khác nhau: xung liên tục (CW-TSCPC, continuous wave
transcleral diode laser cyclophotocuagulation) và xung có thể chia thành các
đợt ngắt quãng (mTSCPC, micropulse transcleral diode laser
cyclophotocuagulation).
Laser vi xung là một dạng sóng laser với năng lượng bị phá vỡ thành một
loạt các phân đoạn lặp đi lặp lại cho phép năng lượng tích tụ với mỗi xung tiếp
theo dẫn đến hiện tượng quang hoá, trong khi các mô không chứa sắc tố kế bên
được làm mát trong chu kỳ tắt khi duy trì dưới ngưỡng năng lượng theo cơ chế
.
.
làm tổn thương tế bào dưới ngưỡng, tăng thoát thuỷ dịch qua màng bồ đào củng
mạc và tác dụng giống như Pilocarpine mở rộng lưới bè; cuối cùng giúp hạ
nhãn áp. Những nghiên cứu của y văn áp dụng QĐTM vi xung trong các trường
hợp glôcôm kháng trị cho kết quả hạ nhãn áp lâu dài và giảm số lượng thuốc
dùng [5],[10],[73].
Tuy nhiên, việc sử dụng QĐTM vi xung trong các trường hợp glôcôm
tuyệt đối với nhãn áp cao và đau nhức có thật sự hiệu quả như trong trường
hợp glôcôm kháng trị không? Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả Quang đông thể mi bằng Laser diode 810nm vi xung trên bệnh
nhân glôcôm tuyệt đối” nhằm đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp và độ an toàn của
phương pháp này.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ hạ nhãn áp và mức độ giảm đau sau thực hiện quang
đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung ở bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.
2. Khảo sát độ an toàn bao gồm các biến chứng khi thực hiện phương
pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm
tuyệt đối.
3. Xác định những yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả quang
đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.
.
. 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi
1.1.1. Giải phẫu học
Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, chiều
rộng phía thái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía
dưới (4,5 - 5,2 mm). Chiều dày là 1,2 mm. Mặt cắt của thể mi là một hình tam
giác, đỉnh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một
cạnh quay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy
có mống mắt bám vào.
Hình 1.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi
“Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20]
Mốc giải phẫu của thể mi so với vùng rìa giác củng mạc: Thể mi kéo dài
từ giới hạn sau vùng rìa giác mạc (củng mạc và chân mống mắt) đến vùng Ora
serrata. Chia làm 2 phần : phần mạch máu ở phía trước (Pars plicata) rộng
khoảng 2mm tính từ rìa giác củng mạc; phần vô mạch phẳng ở phía sau (Pars
plana). Pars plana còn gọi là đĩa mi, vòng mi (ciliary disk, ciliary ring) là vùng
sắc tố màu nâu tối ở phía sau thể mi liên tục với võng mạc tại vùng ora serrata.
Pars plana dài khoảng 4mm ở phía bờ thái dương và 3.5mm ở bờ mũi, tùy thuộc
.
. 5
vào chiều dài nhãn cầu. Giới hạn phía sau là chổ bám của võng mạc vào ora
serrata. Có sự thay đổi đáng kể trong cấu hình kết nối này, nhưng thông thường
giới hạn thẳng ở phía bờ mũi, và cong ngắt quản giống hình vỏ sò ở phía bờ
thái dương. Hai lớp biểu mô thể mi bám chặt với nhau và bám vào bên dưới
của mô nhục tại vùng ora serrata, nơi mà lớp không sắc tố của màng bồ đào bất
ngờ chuyển đổi thành võng mạc. Võng mạc bám lỏng lẻo hơn và với bất kỳ lực
tác động co kéo nào tại vị trí này cũng dễ dàng bóc tách khỏi chỗ bám chặc
bằng một lực co kéo mạnh của dịch kính, tạo ra mép võng mạc được thấy trong
chấn thương rách võng mạc.
1.1.2. Mô học
Từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp: (1) Lớp trên thể mi; (2) Lớp cơ thể
mi gồm hướng dọc (cơ Brucke) và cơ hướng vòng (cơ Muller); (3) Lớp mạch
máu; (4) Lớp màng kính; (5) Lớp biểu mô sắc tố; (6) Lớp biểu mô thể mi; (7)
Lớp giới hạn trong.
Hình 1.2 Cấu trúc mô học của tua mi
“Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20]
.
. 6
Lớp biểu mô thể mi: Biểu mô thể mi gồm 2 lớp tế bào che phủ bề mặt
của thể mi. Lớp trong tiếp xúc với dịch kính hoặc thuỷ dịch là lớp tế bào biểu
mô không sắc tố, liên tiếp ở sau với lớp thần kinh của võng mạc. Trong khi đó
lớp ngoài mang rất nhiều sắc tố nên được gọi là lớp tế bào biểu mô sắc tố, nối
tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc.
Biểu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. Ở
phía sau, gần ora serrata các tế bào dài hơn, kích thước khoảng 30µm với một
nhân tế bào thon dài, càng ra trước, càng gần tua mi thì các tế bào này càng
ngắn hơn và trở thành hình lập phương, kích thước 15µm x 15µm x 15µm.
Biểu mô sắc tố: các tế bào biểu mô sắc tố có hình trụ, chiều rộng 6µm,
cao 18 - 23µm, có 1 nhân rất lớn hình ô van, bào tương chứa nhiều hạt sắc tố
nhưng có ít ti lạp thể hơn tế bào biểu mô không sắc tố.
1.1.3. Chức năng của thể mi
Thể mi có hai chức năng chính là điều tiết và sản xuất thuỷ dịch.
(1) Điều tiết
Điều tiết là khả năng của mắt có thể tự động điều chỉnh năng lực khúc
xạ để làm rõ hình ảnh của đối tượng tại những khoảng cách khác nhau trên võng
mạc. Chức năng này do các cơ thể mi đảm nhiệm.
(2) Sản xuất thuỷ dịch
Thuỷ dịch được tiết ra từ lớp biểu mô thể mi với lưu lượng khoảng 2-
3µl/phút, tổng lượng thuỷ dịch trong mắt là 250µl. Toàn bộ thuỷ dịch trong tiền
phòng sẽ được thay thế sau 90 – 100 phút. Tuy nhiên do ảnh hưởng của nhiều
yếu tố nên lượng thuỷ dịch tiết ra thay đổi trong ngày, theo Mosaed (2005) đỉnh
điểm của nhãn áp thường đạt được vào thời điểm từ 23h30 – 5h30 sáng hôm
sau [50].
.
. 7
Hình 1.3. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi
“Nguồn: Chi-ho To (2002), Clin Exp Optom. 85:335–349”[75]
(A): yếu tố đồng vận chuyển Na+K+2Cl- ; (B): cổng đối lập trao đổi kép Cl-
HCO3- và Na+H+; (C): men vận chuyển Natri và Kali (Na+K+ATPase)
Theo Chi-ho To (2002) tạo thuỷ dịch là 1 quá trình phức hợp gồm 3 cơ
chế:[75]
Siêu lọc: là sự di chuyển bị động của nước và các chất hoà tan qua màng
tế bào do sự chênh lệch thuỷ tĩnh và ion giữa nhu mô thể mi và thuỷ dịch. Siêu
lọc góp phần tạo ra khoảng 20 – 30% thuỷ dịch.
Vận chuyển tích cực: là sự vận chuyển cần đến năng lượng chuyển các
chất đi ngược chiều với cân bằng nồng độ. Vận chuyển tích cực đóng vai trò
chủ yếu trong quá trình chế tiết thuỷ dịch.
.
. 8
Sự thẩm thấu: là sự di chuyển bị động của các chất lỏng qua biểu mô thể
mi do sự chênh lệch nồng độ của các ion.
Toàn bộ quá trình này diễn ra trong lớp biểu mô thể mi nên chỉ cần phá
huỷ lớp tế bào này là có thể hạn chế được lưu lượng thuỷ dịch tác dụng làm hạ
nhãn áp.
1.2. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị
1.2.1. Glôcôm tuyệt đối
Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm. Đó là những
trường hợp glôcôm không được điều trị hoặc không được điều trị đầy đủ hoặc
không đáp ứng với điều trị, nguyên nhân có thể gặp là glôcôm nguyên phát (cả
góc đóng và góc mở) đã phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại và một số hình thái
glôcôm thứ phát rất khó điều chỉnh nhãn áp như glôcôm tân mạch, glôcôm sau
chấn thương, glôcôm sau phẫu thuật ghép giác mạc, sau phẫu thuật dịch kính –
võng mạc, glôcôm sau viêm màng bồ đào, glôcôm trên mắt không còn thể thuỷ
tinh, glôcôm bẩm sinh.... Triệu chứng lâm sàng thường là mắt căng cứng, đau
nhức và mất thị lực.
1.2.2. Phương pháp điều trị
Mục đích điều trị glôcôm tuyệt đối là giảm đau nhức
Thuốc hạ nhãn áp: Đối với glôcôm tuyệt đối đa số các tác giả đều nhận
thấy kết quả dùng thuốc hạ nhãn áp là hết sức hạn chế, tuy nhiên trong hầu hết
trường hợp chúng ta cũng nên bắt đầu bằng điều trị thuốc, nếu không điều chỉnh
được nhãn áp mới tiếp tục chỉ định phẫu thuật, hoặc là dùng thuốc như một biện
pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật.
.
. 9
Riêng với glôcôm tân mạch cần đặc biệt tránh nhóm thuốc co đồng tử và
nhóm prostaglandin vì nó làm tăng thêm quá trình viêm và làm xấu đi tình trạng
glôcôm tân mạch.
Phẫu thuật: Phá huỷ một phần thể mi (cyclodestruction): người ta dùng
biện pháp này với mục đích làm teo một phần thể mi, làm giảm lượng thuỷ
dịch. Có thể dùng nhiệt độ (điện đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang
đông) để phá huỷ thể mi[70].
+Điện đông: là phương pháp đốt thể mi bằng nhiệt với dòng điện 40 - 60
mA trong thời gian 10 - 20 giây, được áp dụng trên lâm sàng từ những năm
1930 (Weve 1933, Vogt 1936). Tác động nhiệt làm bỏng thể mi nhưng đồng
thời cũng làm củng mạc tổn thương nặng nề gây hậu quả co rút, hoại tử củng
mạc, teo thể mi dẫn đến teo nhãn cầu [25].
+Lạnh đông thể mi: dùng nhiệt độ lạnh từ -50oC đến -196oC áp vào vùng
thể mi từ ngoài củng mạc. Lạnh đông được Beitti áp dụng lần đầu tiên vào năm
1950 và được áp dụng sau đó. Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại nhất của lạnh
đông là vấn đề tăng nhãn áp tạm thời sau khi áp lạnh [55]. Theo một nghiên
cứu của Caprioli (1986) trong lúc lạnh đông nhãn áp tăng rất cao, xấp xỉ 50
mmHg, đạt đỉnh điểm sau 6h và giảm dần khi rã đông.
+Quang đông thể mi (cyclophotocoagulation): theo Crymes (1990) khi
tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ
quang năng của tia laser chuyển thành năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá
huỷ. Do đó khả năng chế tiết thuỷ dịch của thể mi giảm sút, dẫn đến tác dụng
hạ nhãn áp[16]. Ưu điểm lớn của phương pháp này là tác dụng chọn lọc của
chùm tia. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ năng lượng
laser và bị phá huỷ, các mô không có sắc tố cho phép chùm tia laser hồng ngoại
đi qua mà không hấp thụ năng lượng nên không bị tổn thương [29]. Chính vì
.
. 10
vậy sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc, củng mạc,
lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương hạn chế được những
tác dụng không mong muốn của phương pháp điện đông và lạnh đông [7], [65].
1.3. Quang đông thể mi bằng Laser diode
LASER là chữ viết tắt của "Light Aplification by Stimulated Emission
of Radiation" có nghĩa là khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Trong
Y học, laser đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt
trong ngành Nhãn khoa laser được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh lý
của võng mạc, điều trị tật khúc xạ và điều trị glôcôm.
1.3.1. Laser bán dẫn diode
Laser diode là loại laser dùng môi trường hoạt tính là chất bán dẫn kép,
bao gồm một chất bán dẫn điện dương và một chất bán dẫn điện âm [1]; chất
bán dẫn điện dương thường là Gali, chất bán dẫn điện âm thường là Aseni.
Các thông số kỹ thuật cơ bản của laser diode:
Bước sóng (wave leng): bước sóng của laser diode từ 635 - 850 nm, một
phần nằm trong phổ ánh sáng đỏ (635 – 700 nm), một phần nằm trong quang
phổ hồng ngoại (700 – 850 nm).
Công suất (power): là mức hiệu suất năng lượng hoạt động của máy. Đơn
vị đo công suất là Watt (W).
Năng lượng (energy): là thông số cơ bản nói lên khả năng làm việc của
thiết bị. Đơn vị tính là Joule (J).
Diện tác động (spot size): được điều chỉnh bằng hệ thống kính hội tụ
hoặc việc dịch chuyển xa, gần của hệ thống tay cầm. Tuỳ theo mục đích sử
dụng mà thay đổi diện tác động.
.
. 11
Xung laser (pulse): năng lượng của laser từ chỗ phát ra một cách liên tục
có thể được chia thành các đợt ngắt quãng. Có nhiều loại xung khác nhau, tuỳ
thuộc vào thời gian của mỗi xung. Có thể là xung dài tính bằng giây, đến các
xung ngắn 0,1 giây, 0,01 giây.
1.3.2. Khả năng xuyên và sự hấp thụ chùm tia laser
1.3.2.1. Sự hấp thụ năng lượng laser
Khi chiếu chùm tia laser vào tổ chức, năng lượng ánh sáng được hấp thu
bởi các tế bào có melanin (biểu mô sắc tố của thể mi, của võng mạc...) chuyển
thành năng lượng nhiệt làm đông protein gây bỏng cho tổ chức [64]. Nhiệt độ
cao tiếp tục được truyền ra xung quanh gây tổn thương cả những mô lân cận.
Tổn thương bỏng lại kích thích phản ứng viêm tạo sẹo. Kết quả là mô đích bị
tiêu huỷ một phần hoặc toàn bộ [6].
1.3.2.2. Khả năng xuyên của chùm tia
Để đến được mô đích là lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi chùm tia
laser cần phải đi xuyên qua kết mạc, củng mạc, cơ thể mi và các mô giàu mạch
máu của thể mi. Những loại laser có khả năng xuyên kém, năng lượng laser sẽ
được kết mạc và củng mạc hấp thụ hết gây bỏng kết mạc và củng mạc trong
khi không tác động được đến lớp biểu mô thể mi nên không thể dùng để quang
đông thể mi . Chỉ có những loại laser có khả năng xuyên tốt mới có thể dùng
để quang đông thể mi ngoài củng mạc.
Khả năng xuyên phụ thuộc vào bước sóng của chùm tia (Vogel 1991)
bước sóng càng dài khả năng xuyên càng mạnh, laser hồng ngoại có khả năng
xuyên hơn các loại laser có bước sóng trong quang phổ nhìn thấy [79].Theo
Pastor (2001) khả năng xuyên củng mạc của laser YAG 1064nm là 70-75%,
còn khả năng xuyên củng mạc của laser diode 810nm là 60% [53]. Nhưng khả
năng hấp thụ năng lượng lại có xu hướng ngược lại, bước sóng càng dài khả
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU - LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II - NĂM 2021
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG
LASER DIODE 810NM VI XUNG
TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM TUYỆT ĐỐI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HOÀNG THỊ KIỀU HẬU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUANG ĐÔNG THỂ MI
BẰNG LASER DIODE 810NM VI XUNG
TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM TUYỆT ĐỐI
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào.
Tác giả
Hoàng Thị Kiều Hậu
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ i
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.................................................................................iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ.............................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi .................................................... 4
1.2. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị ............................................... 8
1.3. Quang đông thể mi bằng Laser diode ..................................................... 10
1.4. Quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung .............................. 23
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đề tài .................... 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 32
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 36
2.4. Biến số nghiên cứu................................................................................. 40
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................................. 42
2.6. Vấn đề y đức .......................................................................................... 43
.
.
Chương 3: KẾT QUẢ............................................................................................ 45
3.1. Đặc điểm mắt có chỉ định quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi
xung 45
3.2. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung ...... 53
3.3. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi
xung 62
3.4. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan.... 63
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 68
4.1. Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm vi xung ...... 68
4.2. Độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi vi xung ....................... 80
4.3. Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị và các yếu tố nền liên quan .......... 82
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................. 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
QĐTM Quang đông thể mi
BBT Thị lực bóng bàn tay
ST (+) Thị lực sáng tối dương tính
ST (-) Thị lực sáng tối âm tính
T3 Thủy tinh thể
NA Nhãn áp
TIẾNG ANH
Mtscpc Micropulse TransScleral diode
laser CycloPhotoCoagulation
CW- TSCPC Continuous Wave TransScleral
diode laser
CycloPhotoCoagulation
MMC MitoMycine C
5FU 5-FluoroUracil
.
i.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng mức độ đau ......................................................................... 41
Bảng 3.1. Đặc điểm hình thái glôcôm trong nghiên cứu ............................... 47
Bảng 3.3. Liên quan giữa bệnh lý toàn thân và hình thái bệnh glôcôm ......... 47
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật/ thủ thuật trước điều trị ................................... 48
Bảng 3.5. Liên quan giữa hình thái bệnh glôcôm và nhãn áp trung bình trước
phẫu thuật ..................................................................................................... 51
Bảng 3.6. Bảng thị lực mẫu nghiên cứu ........................................................ 51
Bảng 3.7. Bảng tỉ lệ thay đổi nhãn áp sau điều trị. ........................................ 54
Bảng 3.8. Số lượng thuốc hạ nhãn áp dùng trước và sau điều trị .................. 55
Bảng 3.9. Mức độ đau trước và sau điều trị .................................................. 58
Bảng 3.10. Bảng tỉ lệ đáp ứng điều trị .......................................................... 60
Bảng 3.11. Bảng mối liên quan giữa mức độ đau và đáp ứng điều trị ........... 61
Bảng 3.12. Biến chứng sau điều trị ............................................................... 62
Bảng 3.13.Bảng mối liên quan đáp ứng điều trị sau 6 tháng và các yếu tố nền
..................................................................................................................... 63
Bảng 3.14. Bảng phân tích hồi quy đa biến đáp ứng điều trị sau 6 tháng và các
yếu tố liên quan ............................................................................................ 66
Bảng 4.1. Bảng so sánh tuổi trung bình của QĐTM vi xung ......................... 68
Bảng 4.2. Bảng so sánh tỉ lệ nam: nữ trong các nghiên cứu QĐTM vi xung . 69
Bảng 4.3. Bảng so sánh số lượng thuốc hạ nhãn áp trung bình trước điều trị 71
Bảng 4.4. Bảng so sánh nhãn áp trung bình trước điều trị ............................. 72
Bảng 4.5. Tỉ lệ giảm nhãn áp của QĐTM vi xung ........................................ 75
Bảng 4.6. Tỉ lệ đáp ứng điều trị của QĐTM vi xung..................................... 79
.
.
i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Mức độ xuyên và hấp thụ của laser .......................................... 12
Biểu đồ 1.2. Khả năng xuyên của laser theo chiều dày củng mạc. ................ 13
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi trong nghiên cứu ..................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu ................................................. 46
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ nhãn áp trước nhập viện ....................... 49
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố mức nhãn áp trước điều trị ............................. 50
Biểu đồ 3.3. Mức độ đau lúc nhập viện ........................................................ 52
Biểu đồ 3.4. Đường cong biểu diễn tiến triển trung bình nhãn áp tính bằng
mmHg theo thời gian theo dõi liên tiếp. Trục X thể hiện các mốc thời gian
theo dõi khác nhau. Trục Y thể hiện IOP trung bình. IOP là nhãn áp............ 53
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phân tán so sánh nhãn áp (mmHg) tại thời điểm ban đầu
với nhãn áp tại thời điểm sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng................. 55
Biểu đồ 3.6. Số lượng thuốc trung bình tại thời điểm trước điều trị cho đến lần
theo dõi cuối cùng. ....................................................................................... 56
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ thay đổi mức độ đau sau điều trị .................................. 57
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa hình thái glôcôm và mức độ đau sau phẫu thuật 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. ................................................................. 59
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn đáp ứng điều trị ..................... 61
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi ......................................... 4
Hình 1.2 Cấu trúc mô học của tua mi ............................................................. 5
Hình 1.3. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi ............. 7
Hình 1.4. Tổn thương thể mi mắt thỏ sau laser: (a) với năng lượng dưới 0,8J.
(b) với năng lượng trên 1,6J. ........................................................................ 16
Hình 1.5. Thể mi tám tuần sau quang đông. ................................................. 17
Hình 1.6. Thể mi sáu tháng sau quang đông. ................................................ 18
Hình 1.7. Thể mi nhìn qua kính Goldmann................................................... 21
Hình 1.8. Thể mi nhìn bằng camera nội nhãn. .............................................. 22
Hình 1.9. Vùng tác động của QĐTM vi xung . ............................................. 24
Hình 1.10. (a) sóng laser liên tục; (b) sóng laser vi xung. ............................ 24
Hình 1.11. Sự thay đổi vùng thể mi trước và sau điều trị QĐTM vi xung . ... 25
Hình 2.1. Kính sit-lamp khám mắt ............................................................... 33
Hình 2.2. Bộ đo nhãn áp Schiozt .................................................................. 33
Hình 2.3. Máy laser diode supra 810 và đầu subcyclo-probe ........................ 34
Hình 2.4. Bảng thông số QĐTM vi xung trên máy laser diode supra810 ...... 35
Hình 2.5. Lược đồ QĐTM vi xung. .............................................................. 38
Hình 2.6. Thực hiện QĐTM vi xung tại Bệnh viện mắt TPHCM. ................. 39
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu.......................................................... 36
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm với các đặc
điểm mắt mù kèm đau nhức ít hoặc nhiều. Mục đích của điều trị glôcôm tuyệt
đối là giảm đau nhức bằng nhiều biện pháp khác nhau như dùng thuốc có hoặc
không kèm phẫu thuật hủy thể mi. Phẫu thuật hủy thể mi là dùng nhiệt độ (điện
đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang đông) để làm teo một phần thể mi
làm giảm lượng thuỷ dịch.
Theo Crymes (1990) [16] khi tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào
lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ phổ quang năng của tia laser chuyển thành
năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá hủy làm khả năng tiết thuỷ dịch giảm sút
dẫn đến hạ nhãn áp. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ
năng lượng laser và bị phá hủy, các mô khác không có sắc tố cho phép chùm
tia hồng ngoại đi qua mà không hấp thu năng lượng nên không bị tổn thương.
Chính vì vậy, sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc,
củng mạc, lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương. Các nhà
khoa học đã chứng minh rằng laser diode có khả năng xuyên và được mô thể
mi sắc tố hấp thu tốt nên được chọn để quang đông thể mi.
Phẫu thuật quang đông thể mi xuyên củng mạc bằng tia laser diode có
nhiều dạng xung khác nhau: xung liên tục (CW-TSCPC, continuous wave
transcleral diode laser cyclophotocuagulation) và xung có thể chia thành các
đợt ngắt quãng (mTSCPC, micropulse transcleral diode laser
cyclophotocuagulation).
Laser vi xung là một dạng sóng laser với năng lượng bị phá vỡ thành một
loạt các phân đoạn lặp đi lặp lại cho phép năng lượng tích tụ với mỗi xung tiếp
theo dẫn đến hiện tượng quang hoá, trong khi các mô không chứa sắc tố kế bên
được làm mát trong chu kỳ tắt khi duy trì dưới ngưỡng năng lượng theo cơ chế
.
.
làm tổn thương tế bào dưới ngưỡng, tăng thoát thuỷ dịch qua màng bồ đào củng
mạc và tác dụng giống như Pilocarpine mở rộng lưới bè; cuối cùng giúp hạ
nhãn áp. Những nghiên cứu của y văn áp dụng QĐTM vi xung trong các trường
hợp glôcôm kháng trị cho kết quả hạ nhãn áp lâu dài và giảm số lượng thuốc
dùng [5],[10],[73].
Tuy nhiên, việc sử dụng QĐTM vi xung trong các trường hợp glôcôm
tuyệt đối với nhãn áp cao và đau nhức có thật sự hiệu quả như trong trường
hợp glôcôm kháng trị không? Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả Quang đông thể mi bằng Laser diode 810nm vi xung trên bệnh
nhân glôcôm tuyệt đối” nhằm đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp và độ an toàn của
phương pháp này.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ hạ nhãn áp và mức độ giảm đau sau thực hiện quang
đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung ở bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.
2. Khảo sát độ an toàn bao gồm các biến chứng khi thực hiện phương
pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm
tuyệt đối.
3. Xác định những yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả quang
đông thể mi bằng laser diode 810 nm vi xung trên bệnh nhân glôcôm tuyệt đối.
.
. 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học và chức năng của thể mi
1.1.1. Giải phẫu học
Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, chiều
rộng phía thái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía
dưới (4,5 - 5,2 mm). Chiều dày là 1,2 mm. Mặt cắt của thể mi là một hình tam
giác, đỉnh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một
cạnh quay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy
có mống mắt bám vào.
Hình 1.1 Mặt cắt của thể mi và mặt sau của thể mi
“Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20]
Mốc giải phẫu của thể mi so với vùng rìa giác củng mạc: Thể mi kéo dài
từ giới hạn sau vùng rìa giác mạc (củng mạc và chân mống mắt) đến vùng Ora
serrata. Chia làm 2 phần : phần mạch máu ở phía trước (Pars plicata) rộng
khoảng 2mm tính từ rìa giác củng mạc; phần vô mạch phẳng ở phía sau (Pars
plana). Pars plana còn gọi là đĩa mi, vòng mi (ciliary disk, ciliary ring) là vùng
sắc tố màu nâu tối ở phía sau thể mi liên tục với võng mạc tại vùng ora serrata.
Pars plana dài khoảng 4mm ở phía bờ thái dương và 3.5mm ở bờ mũi, tùy thuộc
.
. 5
vào chiều dài nhãn cầu. Giới hạn phía sau là chổ bám của võng mạc vào ora
serrata. Có sự thay đổi đáng kể trong cấu hình kết nối này, nhưng thông thường
giới hạn thẳng ở phía bờ mũi, và cong ngắt quản giống hình vỏ sò ở phía bờ
thái dương. Hai lớp biểu mô thể mi bám chặt với nhau và bám vào bên dưới
của mô nhục tại vùng ora serrata, nơi mà lớp không sắc tố của màng bồ đào bất
ngờ chuyển đổi thành võng mạc. Võng mạc bám lỏng lẻo hơn và với bất kỳ lực
tác động co kéo nào tại vị trí này cũng dễ dàng bóc tách khỏi chỗ bám chặc
bằng một lực co kéo mạnh của dịch kính, tạo ra mép võng mạc được thấy trong
chấn thương rách võng mạc.
1.1.2. Mô học
Từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp: (1) Lớp trên thể mi; (2) Lớp cơ thể
mi gồm hướng dọc (cơ Brucke) và cơ hướng vòng (cơ Muller); (3) Lớp mạch
máu; (4) Lớp màng kính; (5) Lớp biểu mô sắc tố; (6) Lớp biểu mô thể mi; (7)
Lớp giới hạn trong.
Hình 1.2 Cấu trúc mô học của tua mi
“Nguồn: Duke-Elder. (1961) The ocular tissues, 146-166”[20]
.
. 6
Lớp biểu mô thể mi: Biểu mô thể mi gồm 2 lớp tế bào che phủ bề mặt
của thể mi. Lớp trong tiếp xúc với dịch kính hoặc thuỷ dịch là lớp tế bào biểu
mô không sắc tố, liên tiếp ở sau với lớp thần kinh của võng mạc. Trong khi đó
lớp ngoài mang rất nhiều sắc tố nên được gọi là lớp tế bào biểu mô sắc tố, nối
tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc.
Biểu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. Ở
phía sau, gần ora serrata các tế bào dài hơn, kích thước khoảng 30µm với một
nhân tế bào thon dài, càng ra trước, càng gần tua mi thì các tế bào này càng
ngắn hơn và trở thành hình lập phương, kích thước 15µm x 15µm x 15µm.
Biểu mô sắc tố: các tế bào biểu mô sắc tố có hình trụ, chiều rộng 6µm,
cao 18 - 23µm, có 1 nhân rất lớn hình ô van, bào tương chứa nhiều hạt sắc tố
nhưng có ít ti lạp thể hơn tế bào biểu mô không sắc tố.
1.1.3. Chức năng của thể mi
Thể mi có hai chức năng chính là điều tiết và sản xuất thuỷ dịch.
(1) Điều tiết
Điều tiết là khả năng của mắt có thể tự động điều chỉnh năng lực khúc
xạ để làm rõ hình ảnh của đối tượng tại những khoảng cách khác nhau trên võng
mạc. Chức năng này do các cơ thể mi đảm nhiệm.
(2) Sản xuất thuỷ dịch
Thuỷ dịch được tiết ra từ lớp biểu mô thể mi với lưu lượng khoảng 2-
3µl/phút, tổng lượng thuỷ dịch trong mắt là 250µl. Toàn bộ thuỷ dịch trong tiền
phòng sẽ được thay thế sau 90 – 100 phút. Tuy nhiên do ảnh hưởng của nhiều
yếu tố nên lượng thuỷ dịch tiết ra thay đổi trong ngày, theo Mosaed (2005) đỉnh
điểm của nhãn áp thường đạt được vào thời điểm từ 23h30 – 5h30 sáng hôm
sau [50].
.
. 7
Hình 1.3. Quá trình vận chuyển tích cực các ion qua biểu mô thể mi
“Nguồn: Chi-ho To (2002), Clin Exp Optom. 85:335–349”[75]
(A): yếu tố đồng vận chuyển Na+K+2Cl- ; (B): cổng đối lập trao đổi kép Cl-
HCO3- và Na+H+; (C): men vận chuyển Natri và Kali (Na+K+ATPase)
Theo Chi-ho To (2002) tạo thuỷ dịch là 1 quá trình phức hợp gồm 3 cơ
chế:[75]
Siêu lọc: là sự di chuyển bị động của nước và các chất hoà tan qua màng
tế bào do sự chênh lệch thuỷ tĩnh và ion giữa nhu mô thể mi và thuỷ dịch. Siêu
lọc góp phần tạo ra khoảng 20 – 30% thuỷ dịch.
Vận chuyển tích cực: là sự vận chuyển cần đến năng lượng chuyển các
chất đi ngược chiều với cân bằng nồng độ. Vận chuyển tích cực đóng vai trò
chủ yếu trong quá trình chế tiết thuỷ dịch.
.
. 8
Sự thẩm thấu: là sự di chuyển bị động của các chất lỏng qua biểu mô thể
mi do sự chênh lệch nồng độ của các ion.
Toàn bộ quá trình này diễn ra trong lớp biểu mô thể mi nên chỉ cần phá
huỷ lớp tế bào này là có thể hạn chế được lưu lượng thuỷ dịch tác dụng làm hạ
nhãn áp.
1.2. Glôcôm tuyệt đối và phương pháp điều trị
1.2.1. Glôcôm tuyệt đối
Glôcôm tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glôcôm. Đó là những
trường hợp glôcôm không được điều trị hoặc không được điều trị đầy đủ hoặc
không đáp ứng với điều trị, nguyên nhân có thể gặp là glôcôm nguyên phát (cả
góc đóng và góc mở) đã phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại và một số hình thái
glôcôm thứ phát rất khó điều chỉnh nhãn áp như glôcôm tân mạch, glôcôm sau
chấn thương, glôcôm sau phẫu thuật ghép giác mạc, sau phẫu thuật dịch kính –
võng mạc, glôcôm sau viêm màng bồ đào, glôcôm trên mắt không còn thể thuỷ
tinh, glôcôm bẩm sinh.... Triệu chứng lâm sàng thường là mắt căng cứng, đau
nhức và mất thị lực.
1.2.2. Phương pháp điều trị
Mục đích điều trị glôcôm tuyệt đối là giảm đau nhức
Thuốc hạ nhãn áp: Đối với glôcôm tuyệt đối đa số các tác giả đều nhận
thấy kết quả dùng thuốc hạ nhãn áp là hết sức hạn chế, tuy nhiên trong hầu hết
trường hợp chúng ta cũng nên bắt đầu bằng điều trị thuốc, nếu không điều chỉnh
được nhãn áp mới tiếp tục chỉ định phẫu thuật, hoặc là dùng thuốc như một biện
pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật.
.
. 9
Riêng với glôcôm tân mạch cần đặc biệt tránh nhóm thuốc co đồng tử và
nhóm prostaglandin vì nó làm tăng thêm quá trình viêm và làm xấu đi tình trạng
glôcôm tân mạch.
Phẫu thuật: Phá huỷ một phần thể mi (cyclodestruction): người ta dùng
biện pháp này với mục đích làm teo một phần thể mi, làm giảm lượng thuỷ
dịch. Có thể dùng nhiệt độ (điện đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc laser (quang
đông) để phá huỷ thể mi[70].
+Điện đông: là phương pháp đốt thể mi bằng nhiệt với dòng điện 40 - 60
mA trong thời gian 10 - 20 giây, được áp dụng trên lâm sàng từ những năm
1930 (Weve 1933, Vogt 1936). Tác động nhiệt làm bỏng thể mi nhưng đồng
thời cũng làm củng mạc tổn thương nặng nề gây hậu quả co rút, hoại tử củng
mạc, teo thể mi dẫn đến teo nhãn cầu [25].
+Lạnh đông thể mi: dùng nhiệt độ lạnh từ -50oC đến -196oC áp vào vùng
thể mi từ ngoài củng mạc. Lạnh đông được Beitti áp dụng lần đầu tiên vào năm
1950 và được áp dụng sau đó. Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại nhất của lạnh
đông là vấn đề tăng nhãn áp tạm thời sau khi áp lạnh [55]. Theo một nghiên
cứu của Caprioli (1986) trong lúc lạnh đông nhãn áp tăng rất cao, xấp xỉ 50
mmHg, đạt đỉnh điểm sau 6h và giảm dần khi rã đông.
+Quang đông thể mi (cyclophotocoagulation): theo Crymes (1990) khi
tiến hành đốt thể mi bằng laser các tế bào lớp biểu mô sắc tố thể mi sẽ hấp thụ
quang năng của tia laser chuyển thành năng lượng nhiệt gây bỏng và bị phá
huỷ. Do đó khả năng chế tiết thuỷ dịch của thể mi giảm sút, dẫn đến tác dụng
hạ nhãn áp[16]. Ưu điểm lớn của phương pháp này là tác dụng chọn lọc của
chùm tia. Chỉ có lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi mới hấp thụ năng lượng
laser và bị phá huỷ, các mô không có sắc tố cho phép chùm tia laser hồng ngoại
đi qua mà không hấp thụ năng lượng nên không bị tổn thương [29]. Chính vì
.
. 10
vậy sau khi quang đông các tổ chức không có sắc tố như kết mạc, củng mạc,
lớp cơ và mạch máu của thể mi không hề bị tổn thương hạn chế được những
tác dụng không mong muốn của phương pháp điện đông và lạnh đông [7], [65].
1.3. Quang đông thể mi bằng Laser diode
LASER là chữ viết tắt của "Light Aplification by Stimulated Emission
of Radiation" có nghĩa là khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Trong
Y học, laser đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt
trong ngành Nhãn khoa laser được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh lý
của võng mạc, điều trị tật khúc xạ và điều trị glôcôm.
1.3.1. Laser bán dẫn diode
Laser diode là loại laser dùng môi trường hoạt tính là chất bán dẫn kép,
bao gồm một chất bán dẫn điện dương và một chất bán dẫn điện âm [1]; chất
bán dẫn điện dương thường là Gali, chất bán dẫn điện âm thường là Aseni.
Các thông số kỹ thuật cơ bản của laser diode:
Bước sóng (wave leng): bước sóng của laser diode từ 635 - 850 nm, một
phần nằm trong phổ ánh sáng đỏ (635 – 700 nm), một phần nằm trong quang
phổ hồng ngoại (700 – 850 nm).
Công suất (power): là mức hiệu suất năng lượng hoạt động của máy. Đơn
vị đo công suất là Watt (W).
Năng lượng (energy): là thông số cơ bản nói lên khả năng làm việc của
thiết bị. Đơn vị tính là Joule (J).
Diện tác động (spot size): được điều chỉnh bằng hệ thống kính hội tụ
hoặc việc dịch chuyển xa, gần của hệ thống tay cầm. Tuỳ theo mục đích sử
dụng mà thay đổi diện tác động.
.
. 11
Xung laser (pulse): năng lượng của laser từ chỗ phát ra một cách liên tục
có thể được chia thành các đợt ngắt quãng. Có nhiều loại xung khác nhau, tuỳ
thuộc vào thời gian của mỗi xung. Có thể là xung dài tính bằng giây, đến các
xung ngắn 0,1 giây, 0,01 giây.
1.3.2. Khả năng xuyên và sự hấp thụ chùm tia laser
1.3.2.1. Sự hấp thụ năng lượng laser
Khi chiếu chùm tia laser vào tổ chức, năng lượng ánh sáng được hấp thu
bởi các tế bào có melanin (biểu mô sắc tố của thể mi, của võng mạc...) chuyển
thành năng lượng nhiệt làm đông protein gây bỏng cho tổ chức [64]. Nhiệt độ
cao tiếp tục được truyền ra xung quanh gây tổn thương cả những mô lân cận.
Tổn thương bỏng lại kích thích phản ứng viêm tạo sẹo. Kết quả là mô đích bị
tiêu huỷ một phần hoặc toàn bộ [6].
1.3.2.2. Khả năng xuyên của chùm tia
Để đến được mô đích là lớp tế bào biểu mô sắc tố của thể mi chùm tia
laser cần phải đi xuyên qua kết mạc, củng mạc, cơ thể mi và các mô giàu mạch
máu của thể mi. Những loại laser có khả năng xuyên kém, năng lượng laser sẽ
được kết mạc và củng mạc hấp thụ hết gây bỏng kết mạc và củng mạc trong
khi không tác động được đến lớp biểu mô thể mi nên không thể dùng để quang
đông thể mi . Chỉ có những loại laser có khả năng xuyên tốt mới có thể dùng
để quang đông thể mi ngoài củng mạc.
Khả năng xuyên phụ thuộc vào bước sóng của chùm tia (Vogel 1991)
bước sóng càng dài khả năng xuyên càng mạnh, laser hồng ngoại có khả năng
xuyên hơn các loại laser có bước sóng trong quang phổ nhìn thấy [79].Theo
Pastor (2001) khả năng xuyên củng mạc của laser YAG 1064nm là 70-75%,
còn khả năng xuyên củng mạc của laser diode 810nm là 60% [53]. Nhưng khả
năng hấp thụ năng lượng lại có xu hướng ngược lại, bước sóng càng dài khả
.