Đánh giá hiệu quả phẫu thuật đặt van ahmed trên bệnh nhân glaucoma tân mạch
- 141 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
TRẦN ĐINH CHI NGUYÊN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED
TRÊN BỆNH NHÂN GLAUCOMA TÂN MẠCH
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. LÊ MINH THÔNG
2. BS.CKII. NGUYỄN TRÍ DŨNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kì nơi nào.
Tác giả luận văn
Trần Đinh Chi Nguyên
.
i.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 4
1.1. Sinh bệnh học Glaucoma tân mạch ............................................................ 4
1.2. Tỉ lệ liên quan Glaucoma tân mạch ........................................................... 7
1.3. Lâm sàng Glaucoma tân mạch ................................................................... 7
1.4. Biến chứng ............................................................................................... 13
1.5. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................. 13
1.6. Hình ảnh học trong Glaucoma tân mạch.................................................. 13
1.7. Tiên lượng Glaucoma tân mạch ............................................................... 15
1.8. Điều trị Glaucoma tân mạch .................................................................... 15
1.9. Phẫu thuật trong Glaucoma tân mạch ...................................................... 19
1.10. Van Ahmed ............................................................................................ 21
1.11. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về van Ahmed trong
Glaucoma tân mạch........................................................................... 277
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 31
.
.
i
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
2.5. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhân Glaucoma tân mạch................................................ 45
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ..................................................................... 49
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật ................................... 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân Glaucoma tân mạch................................................ 60
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 64
4.3. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật ............................................. 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
v.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
FDA : Food and Drug Administration
FGF : Fibroblast Growth Factor
FU : Fluorouracil
HGF : Hepatocyte Growth Factor
IGF : Insulin Growth Factor
IOL : IntraOcular Lens
MMC : Mitomycin C
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
PEDF : Pigment Epithelium-Derived Factor
NVG : NeoVascular Glaucoma
NSAIDs : NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs
OCT : Optical Coherence Tomography
OIS : Ocular Ischemic Syndrome
PACG : Primary Angle Closure Glaucoma
TGF : Transforming Growth Factor
TNF : Tumor Necrosis Factor
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
TIẾNG VIỆT
BVM : Bong võng mạc
CBCM : Cắt bè củng mạc
ĐLC : Độ lệch chuẩn
ĐNT : Đếm ngón tay
KTC : Khoảng tin cậy
PT : Phẫu thuật
QĐVM : Quang đông võng mạc
ST : Sáng tối
TĐMTTVM : Tắc động mạch trung tâm võng mạc
TNTTVM : Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
TTMTTVM : Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
TTMVM : Tắc tĩnh mạch võng mạc
VMBĐ : Viêm màng bồ đào
VMTĐ : Bệnh võng mạc tiểu đường
VMTĐTS : Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh
.
.
i
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG
NVG : Glaucoma tân mạch
PACG : Glaucoma góc đóng nguyên phát
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các loại van Ahmed ....................................................................... 23
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 45
Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tiền sử mắt bệnh ............................................. 47
Bảng 3.3: Các đặc điểm liên quan tình trạng mắt trước phẫu thuật................ 48
Bảng 3.4: Kết quả liên quan nhãn áp 6 tháng sau phẫu thuật ......................... 49
Bảng 3.5: Bảng tóm tắt tần suất sử dụng thuốc bổ sung và ngưng thuốc cho
ca mới và cũ ............................................................................ 52
Bảng 3.6: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật theo thị lực LogMAR ...... 55
Bảng 3.7: Lượng giá kết quả liên quan thị lực ................................................ 55
Bảng 3.8: Các biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 56
Bảng 3.9: Bảng tóm tắt kết quả điều trị biến chứng ....................................... 57
Bảng 3.10: Bảng phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới nhãn áp
thành công tốt (không dùng thuốc sau phẫu thuật)................. 58
Bảng 3.11: Bảng phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa
tới nhãn áp thành công tốt....................................................... 59
Bảng 4.1: Tỉ lệ các nguyên nhân NVG trong các nghiên cứu trước đây ........ 62
Bảng 4.2: Nhãn áp sau phẫu thuật trong các nghiên
cứu……………………..64
.
.
ii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tân mạch bờ đồng tử. ....................................................................... 8
Hình 1.2: Tân mạch mống trong NVG. ............................................................ 9
Hình 1.3: Tân mạch góc. ................................................................................... 9
Hình 1.4: Tân mạch mống liên tục với tân mạch góc. .................................... 11
Hình 1.5: Dính đóng góc. ................................................................................ 11
Hình 1.6: Lộn mống. ....................................................................................... 12
Hình 1.7: Giai đoạn 2 trên OCT bán phần trước............................................. 14
Hình 1.8: Giai đoạn 3 trên OCT bán phần trước............................................. 14
Hình 1.9: Giai đoạn 4 trên OCT bán phần trước............................................. 15
Hình 1.10: Cấu trúc van Ahmed. .................................................................... 23
Hình 2.1: Mở kết mạc ................................................................................... 354
Hình 2.2: Test van Ahmed ............................................................................ 354
Hình 2.3: Đặt van Ahmed vào cùng đồ .......................................................... 354
Hình 2.4: Đường hầm vào tiền phòng ........................................................... 354
Hình 2.5: Đặt ống van vào tiền phòng .......................................................... 354
Hình 2.6: Khâu phủ củng mạc đông khô ...................................................... 354
Hình 2.7: Khâu kết mạc ................................................................................ 354
.
x.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phần trăm giảm nhãn áp theo thời gian của các mắt thành công
tốt ...................................................................................... 50
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ Kaplain Meier biểu thị tần suất tích lũy nhãn áp điều
chỉnh tốt theo thời gian sau đặt van Ahmed hoàn toàn
không dùng thuốc bổ sung ................................................ 51
Biểu đồ 3.3: Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 6 tháng ................................... 53
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân tán thị lực trước và sau phẫu thuật ....................... 54
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu ...................................................................... 33
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glaucoma là bệnh gây mù không thể đảo ngược hàng đầu trên thế giới
[59]. Glaucoma tân mạch (NVG) là bệnh glaucoma thứ phát nặng đặc trưng
bởi tân mạch mống và góc tiền phòng. Vì tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường và
các bệnh mạch máu ngày càng tăng nên tỉ lệ mắc NVG xu hướng ngày càng
tăng, hiện chiếm hơn 30% bệnh tăng nhãn áp khó điều trị [43]. Các bác sĩ
nhãn khoa gặp khó khăn trong điều trị NVG. Các phẫu thuật trong NVG bao
gồm quang đông, áp lạnh và phẫu thuật lỗ dò đã được thực hiện trong nhiều
thập kỉ qua. Quang đông và áp lạnh đạt hiệu quả tuyệt vời trong việc làm
giảm nhãn áp. Tuy nhiên, các phương pháp này có thể dẫn tới các biến chứng
nặng nề như tăng nhãn áp sau phẫu thuật, bong võng mạc, mất thị lực, teo
nhãn,… [26]. Phẫu thuật cắt bè củng mạc (CBCM) đơn thuần có tỉ lệ thất bại
cao tới 80% [81]. Mặc dù các chất chống chuyển hóa như 5 Fluorouracil (5
FU) hoặc Mitomycin C (MMC) đã được sử dụng nhưng tình trạng sẹo bọng
sau phẫu thuật vẫn làm cho tỉ lệ thành công phẫu thuật thấp [53].
Molteno đã chế tạo ra thiết bị thoát lưu thủy dịch đầu tiên bằng cách sử
dụng silica gel không gây dị ứng, không độc hại và có tính sinh học vào năm
1968 [82]. Kể từ đó, các bác sĩ nhãn khoa đã ưa chuộng việc cấy ghép các
thiết bị dẫn lưu trong điều trị NVG vì tỉ lệ thành công phẫu thuật tương đối
cao và ít biến chứng sau phẫu thuật [48]. Các thiết bị dẫn lưu trong glaucoma
hiện tại có thể được phân thành 2 loại chính: có kháng lực và không có kháng
lực [87]. Loại có kháng lực gồm van Ahmed, Krupin, Joseph. Loại không có
kháng lực bao gồm Baerveldt, Molteno và Schocket. Van Ahmed, lần đầu tiên
được áp dụng trên lâm sàng vào năm 1993, đã dần trở thành lựa chọn chính
trong các thiết bị dẫn lưu ở NVG. Van Ahmed đặc trưng bởi van điều khiển
nhạy với áp lực một chiều, có thể duy trì nhãn áp từ 8 tới 14 mmHg. Điều này
.
.
góp phần ngăn ngừa các biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật, bao gồm
dẫn lưu thủy dịch quá mức, nhãn áp thấp và tiền phòng nông, do đó nâng cao
tỉ lệ thành công của phẫu thuật [104]. Tuy nhiên van Ahmed là vật lạ nên dễ
gây ra những biến chứng nhất định. Như đã đề cập ở trên, tỉ lệ thành công
phẫu thuật vẫn là mối quan tâm chính của các bác sĩ nhãn khoa lâm sàng. Tại
Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh tới nay dù đã áp dụng phương pháp
này trong điều trị NVG nhưng vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
phẫu thuật. Vì vậy, thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt van
Ahmed trong NVG”, chúng tôi muốn trả lời câu hỏi: Hiệu quả thật sự và độ
an toàn của phẫu thuật van Ahmed trong điều trị loại glaucoma phức tạp này
như thế nào? Khắc phục các biến chứng ra sao? nhằm đem lại kết quả tốt nhất
cho người bệnh.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt van Ahmed trong NVG
2. Mục tiêu chuyên biệt
- Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của NVG
- Xác định hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật đặt van Ahmed trong
NVG
- Phân tích những yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật
đặt van Ahmed trong NVG
.
.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh bệnh học Glaucoma tân mạch
Năm 1868, Bader mô tả tân mạch mống. Năm 1871, NVG được mô tả
đầu tiên với tên gọi là glaucoma xuất huyết, glaucoma huyết khối hay
glaucoma sung huyết. Năm 1888 Nettleship nhấn mạnh mối quan hệ giữa tân
mạch và bệnh đái tháo đường. Năm 1906, ông đã chứng minh mối liên hệ
giữa tân mạch và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Salbus đã đặt tên tân
mạch mống là "rubeosis iridis diabetic", nhưng sau đó đã đổi thành "rubeosis
iridis" vì nhận thấy còn nhiều nguyên nhân gây ra [15]. Weiss và cộng sự đề
xuất thuật ngữ "glaucoma tân mạch" khi nhãn áp tăng được chứng minh là có
liên quan tới các tân mạch. Khái niệm về một yếu tố có thể lan tỏa và kích
thích sự hình thành các mạch máu mới đã được nêu vào năm 1948. Tân mạch
bờ đồng tử và tân mạch mống, tân mạch góc tiền phòng đã được mô tả trong
nhiều bệnh. Phần lớn (97%) liên quan với những thay đổi mà dẫn tới thiếu
oxy và thiếu máu võng mạc. 3% còn lại là do các bệnh viêm - viêm màng bồ
đào mãn tính, u nội nhãn,… [61].
Trong thiếu máu võng mạc, bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
(TTMTTVM) và bệnh võng mạc tiểu đường (VMTĐ) chiếm gần hai phần ba
trường hợp NVG. Các bệnh mạch máu võng mạc khác dẫn tới thiếu máu như
tắc động mạch trung tâm võng mạc (TĐMTTVM), tắc nhánh tĩnh mạch võng
mạc (TNTMVM), bệnh Eales, bệnh võng mạc tế bào hình liềm,…
Có thể một phần oxy từ thủy dịch khuếch tán ra sau để vào vùng võng
mạc thiếu oxy. Do đó dẫn tới tình trạng thiếu oxy mống mắt thông qua cơ chế
bù trừ. Điều này giải thích nguy cơ tân mạch mống cao trong các trường hợp
NVG sau các phẫu thuật như vitrectomy hay nội nhãn, ở đó oxy tới võng mạc
.
.
thiếu máu thông qua khuếch tán và dẫn tới tình trạng thiếu oxy mống mắt
nhanh chóng và nghiêm trọng [15].
Thiếu máu võng mạc gây ra một loạt các sự kiện, bắt đầu bằng sự cung
cấp oxy không đủ cho các tế bào võng mạc dẫn tới việc giải phóng các yếu tố
tạo mạch khác nhau bao gồm yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu VEGF và
interleukin – 6 [6]. Thông thường mức VEGF ở trạng thái cân bằng với yếu tố
PEDF, một chất chống tạo mạch. Khi trạng thái cân bằng giữa VEGF và
PEDF bị thay đổi theo hướng có lợi cho VEGF thì sẽ thúc đẩy sự kích hoạt,
tăng sinh và di chuyển của các tế bào nội mô, dẫn tới sự hình thành mạch máu
mới [70]. Một số phân tử khác liên quan tới sự phát triển của NVG bao gồm
FGF, PDGF, IGF, interferon-α, HGF, TNF, TGF [132]. Có thể có mối liên hệ
giữa các yếu tố này hoặc giữa VEGF và các chất trên [42]. Các tế bào nội mô
đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo mạch. Chúng đáp ứng với một
kích thích cụ thể như sự thiếu oxy mô và tiết ra các yếu tố tạo mạch ở trên.
Tất cả các quá trình này kích thích một chuỗi các phản ứng dây chuyền, đặc
trưng là sự kích hoạt, tăng sinh và di chuyển của các tế bào nội mô mà hậu
quả là sự hình thành các mạch máu mới mỏng manh và dễ thấm.
Sau khi được giải phóng, các yếu tố tạo mạch khuếch tán vào thủy dịch,
sau đó vào bán phần trước, tương tác với các cấu trúc mạch máu ở những khu
vực có sự tiếp xúc giữa mô và thủy dịch lớn nhất. Sự phát triển các mạch máu
mới như tân mạch mống và tân mạch góc cuối cùng dẫn tới sự hình thành
màng sợi mạch. Các màng sợi mạch này, có thể thấy khi soi góc tiền phòng,
đi kèm với tân mạch góc và dần dần gây cản trở vùng lưới bè. Điều này gây ra
glaucoma góc mở thứ phát.
Khi bệnh tiếp diễn, các màng sợi mạch dọc theo tân mạch góc có xu
hướng tăng trưởng và co lại, do đó kéo mống mắt về phía lưới bè, dẫn đến sự
dính đóng góc tiến triển và gây ra glaucoma góc đóng thứ phát. NVG biểu
.
.
hiện qua cơ chế góc mở thứ phát hoặc góc đóng thứ phát tùy thuộc vào mức
độ tân mạch. Các mạch máu được tạo ra thông qua quá trình tân mạch có
những đặc điểm khác với những mạch máu bình thường. Thành của các mạch
máu này có sự tăng tính thấm do không có sự liên kết chặt chẽ giữa các tế
bào, gây ra sự rò rỉ mạch máu và viêm tế bào khác nhau. Các tân mạch
thường đi kèm với màng sợi mạch gồm nguyên bào sợi cơ tăng sinh, đó là các
nguyên bào sợi với sự biệt hóa cơ trơn. Kính hiển vi điện tử quét đã xác nhận
sự hiện diện của màng này và các thành phần cơ trơn co thắt có thể dẫn tới
những thay đổi về mặt giải phẫu bao gồm sự phồng lên của bề mặt mống mắt,
lộn mống, dính và đóng góc [15], [42], [108].
Các nguyên nhân có thể gây ra NVG có thể liệt kê sau đây:
- Các bệnh mạch máu ở mắt
+ Tắc tĩnh mạch võng mạc (TTMVM)
+ VMTĐ
+ TĐMTTVM
+ Bệnh Coats
+ Bệnh Eales
+ U mạch máu võng mạc
+ Bệnh võng mạc trẻ sinh non
- Bệnh mạch máu ngoài mắt
+ Bệnh tắc động mạch cảnh
+ Dò động mạch cảnh xoang hang
+ Viêm động mạch cảnh tế bào khổng lồ (viêm động mạch Horton)
+ Bệnh Takayasu
- Bệnh mắt khác
+ Bong võng mạc
+ Viêm màng bồ đào
.
.
- U mắt
+ Mống mắt: melanoma, hemangioma, u di căn
+ Thể mi: melanoma
+ Kết mạc: carcinoma tế bào vẩy
+ Võng mạc: retinoblastoma, lymphoma tế bào lớn
- Sau phẫu thuật
+ Thủy tinh thể
+ Vitrectomy
+ Bong võng mạc
1.2. Tỉ lệ liên quan Glaucoma tân mạch
Dữ liệu từ Liên minh châu Âu ước tính năm 2005 có 75.000-113.000 ca
NVG ở châu Âu. NVG chiếm khoảng 3,9% của tất cả các bệnh glaucoma. Ở
Mỹ, tỉ lệ NVG thấp nhưng là bệnh gây thị lực kém. Bệnh phổ biến hơn ở
người cao tuổi. Số trường hợp tân mạch mống ở bệnh nhân đái tháo đường ở
Mỹ năm 2011 là khoảng 17.500. Tỉ lệ tân mạch mống ở bệnh nhân đái tháo
đường dao động từ 1 đến 17%. Tỉ lệ tân mạch mống lên tới 65% ở những
bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (VMTĐTS). NVG xuất
hiện hơn 20% bệnh nhân VMTĐTS. Bệnh nhân đái tháo đường bị NVG ở
một mắt có 33% nguy cơ phát triển NVG ở mắt còn lại [44].
1.3. Lâm sàng Glaucoma tân mạch
1.3.1. Bệnh sử
Khai thác bệnh sử về mắt và bệnh toàn thân cẩn thận là bắt buộc trong
chẩn đoán. Bệnh nhân thường có triệu chứng đau, giảm thị lực, đỏ mắt.
1.3.2. Khám thực thể
Khám cả hai mắt, đặc biệt là bán phần sau để cung cấp nguyên nhân tân
mạch. Biểu hiện lâm sàng điển hình có thể chia thành 2 giai đoạn sau: giai
đoạn đầu và giai đoạn tiến triển. Các giai đoạn này thường tiếp theo nhau
.
.
trong quá trình tiến triển và giai đoạn đầu được chia nhỏ hơn nữa thành tân
mạch mống và glaucoma góc mở thứ phát [101], [130].
1.3.2.1. Giai đoạn đầu
- Tân mạch mống (rubeosis iridis)
+ Nhãn áp bình thường
+ Tân mạch ở bờ đồng tử (hình 1.1)
+ Tân mạch mống (hình 1.2)
+ Tân mạch góc (có thể kèm hoặc không kèm tân mạch mống) (hình 1.3)
Cần soi góc tiền phòng cẩn thận ở tất cả các mắt có nguy cơ cao NVG
ngay cả khi không có tân mạch ở đồng tử và mống mắt
+ Đồng tử phản xạ kém
Hình 1.1: Tân mạch bờ đồng tử.
“Nguồn: Rodrigues, 2016” [101]
.
.
Hình 1.2: Tân mạch mống trong NVG.
“Nguồn: Rodrigues, 2016” [101]
Hình 1.3: Tân mạch góc.
“Nguồn: Rodrigues G B, 2016” [101]
- Glaucoma góc mở thứ phát
+ Nhãn áp cao
+ Tân mạch mống liên tục với tân mạch góc (hình 1.4)
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------
TRẦN ĐINH CHI NGUYÊN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED
TRÊN BỆNH NHÂN GLAUCOMA TÂN MẠCH
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. LÊ MINH THÔNG
2. BS.CKII. NGUYỄN TRÍ DŨNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kì nơi nào.
Tác giả luận văn
Trần Đinh Chi Nguyên
.
i.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 4
1.1. Sinh bệnh học Glaucoma tân mạch ............................................................ 4
1.2. Tỉ lệ liên quan Glaucoma tân mạch ........................................................... 7
1.3. Lâm sàng Glaucoma tân mạch ................................................................... 7
1.4. Biến chứng ............................................................................................... 13
1.5. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................. 13
1.6. Hình ảnh học trong Glaucoma tân mạch.................................................. 13
1.7. Tiên lượng Glaucoma tân mạch ............................................................... 15
1.8. Điều trị Glaucoma tân mạch .................................................................... 15
1.9. Phẫu thuật trong Glaucoma tân mạch ...................................................... 19
1.10. Van Ahmed ............................................................................................ 21
1.11. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về van Ahmed trong
Glaucoma tân mạch........................................................................... 277
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 31
.
.
i
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
2.5. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhân Glaucoma tân mạch................................................ 45
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ..................................................................... 49
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật ................................... 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân Glaucoma tân mạch................................................ 60
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 64
4.3. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật ............................................. 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
v.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
FDA : Food and Drug Administration
FGF : Fibroblast Growth Factor
FU : Fluorouracil
HGF : Hepatocyte Growth Factor
IGF : Insulin Growth Factor
IOL : IntraOcular Lens
MMC : Mitomycin C
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
PEDF : Pigment Epithelium-Derived Factor
NVG : NeoVascular Glaucoma
NSAIDs : NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs
OCT : Optical Coherence Tomography
OIS : Ocular Ischemic Syndrome
PACG : Primary Angle Closure Glaucoma
TGF : Transforming Growth Factor
TNF : Tumor Necrosis Factor
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
.
.
TIẾNG VIỆT
BVM : Bong võng mạc
CBCM : Cắt bè củng mạc
ĐLC : Độ lệch chuẩn
ĐNT : Đếm ngón tay
KTC : Khoảng tin cậy
PT : Phẫu thuật
QĐVM : Quang đông võng mạc
ST : Sáng tối
TĐMTTVM : Tắc động mạch trung tâm võng mạc
TNTTVM : Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
TTMTTVM : Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
TTMVM : Tắc tĩnh mạch võng mạc
VMBĐ : Viêm màng bồ đào
VMTĐ : Bệnh võng mạc tiểu đường
VMTĐTS : Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh
.
.
i
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG
NVG : Glaucoma tân mạch
PACG : Glaucoma góc đóng nguyên phát
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các loại van Ahmed ....................................................................... 23
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 45
Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tiền sử mắt bệnh ............................................. 47
Bảng 3.3: Các đặc điểm liên quan tình trạng mắt trước phẫu thuật................ 48
Bảng 3.4: Kết quả liên quan nhãn áp 6 tháng sau phẫu thuật ......................... 49
Bảng 3.5: Bảng tóm tắt tần suất sử dụng thuốc bổ sung và ngưng thuốc cho
ca mới và cũ ............................................................................ 52
Bảng 3.6: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật theo thị lực LogMAR ...... 55
Bảng 3.7: Lượng giá kết quả liên quan thị lực ................................................ 55
Bảng 3.8: Các biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 56
Bảng 3.9: Bảng tóm tắt kết quả điều trị biến chứng ....................................... 57
Bảng 3.10: Bảng phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới nhãn áp
thành công tốt (không dùng thuốc sau phẫu thuật)................. 58
Bảng 3.11: Bảng phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa
tới nhãn áp thành công tốt....................................................... 59
Bảng 4.1: Tỉ lệ các nguyên nhân NVG trong các nghiên cứu trước đây ........ 62
Bảng 4.2: Nhãn áp sau phẫu thuật trong các nghiên
cứu……………………..64
.
.
ii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tân mạch bờ đồng tử. ....................................................................... 8
Hình 1.2: Tân mạch mống trong NVG. ............................................................ 9
Hình 1.3: Tân mạch góc. ................................................................................... 9
Hình 1.4: Tân mạch mống liên tục với tân mạch góc. .................................... 11
Hình 1.5: Dính đóng góc. ................................................................................ 11
Hình 1.6: Lộn mống. ....................................................................................... 12
Hình 1.7: Giai đoạn 2 trên OCT bán phần trước............................................. 14
Hình 1.8: Giai đoạn 3 trên OCT bán phần trước............................................. 14
Hình 1.9: Giai đoạn 4 trên OCT bán phần trước............................................. 15
Hình 1.10: Cấu trúc van Ahmed. .................................................................... 23
Hình 2.1: Mở kết mạc ................................................................................... 354
Hình 2.2: Test van Ahmed ............................................................................ 354
Hình 2.3: Đặt van Ahmed vào cùng đồ .......................................................... 354
Hình 2.4: Đường hầm vào tiền phòng ........................................................... 354
Hình 2.5: Đặt ống van vào tiền phòng .......................................................... 354
Hình 2.6: Khâu phủ củng mạc đông khô ...................................................... 354
Hình 2.7: Khâu kết mạc ................................................................................ 354
.
x.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phần trăm giảm nhãn áp theo thời gian của các mắt thành công
tốt ...................................................................................... 50
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ Kaplain Meier biểu thị tần suất tích lũy nhãn áp điều
chỉnh tốt theo thời gian sau đặt van Ahmed hoàn toàn
không dùng thuốc bổ sung ................................................ 51
Biểu đồ 3.3: Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 6 tháng ................................... 53
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân tán thị lực trước và sau phẫu thuật ....................... 54
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu ...................................................................... 33
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glaucoma là bệnh gây mù không thể đảo ngược hàng đầu trên thế giới
[59]. Glaucoma tân mạch (NVG) là bệnh glaucoma thứ phát nặng đặc trưng
bởi tân mạch mống và góc tiền phòng. Vì tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường và
các bệnh mạch máu ngày càng tăng nên tỉ lệ mắc NVG xu hướng ngày càng
tăng, hiện chiếm hơn 30% bệnh tăng nhãn áp khó điều trị [43]. Các bác sĩ
nhãn khoa gặp khó khăn trong điều trị NVG. Các phẫu thuật trong NVG bao
gồm quang đông, áp lạnh và phẫu thuật lỗ dò đã được thực hiện trong nhiều
thập kỉ qua. Quang đông và áp lạnh đạt hiệu quả tuyệt vời trong việc làm
giảm nhãn áp. Tuy nhiên, các phương pháp này có thể dẫn tới các biến chứng
nặng nề như tăng nhãn áp sau phẫu thuật, bong võng mạc, mất thị lực, teo
nhãn,… [26]. Phẫu thuật cắt bè củng mạc (CBCM) đơn thuần có tỉ lệ thất bại
cao tới 80% [81]. Mặc dù các chất chống chuyển hóa như 5 Fluorouracil (5
FU) hoặc Mitomycin C (MMC) đã được sử dụng nhưng tình trạng sẹo bọng
sau phẫu thuật vẫn làm cho tỉ lệ thành công phẫu thuật thấp [53].
Molteno đã chế tạo ra thiết bị thoát lưu thủy dịch đầu tiên bằng cách sử
dụng silica gel không gây dị ứng, không độc hại và có tính sinh học vào năm
1968 [82]. Kể từ đó, các bác sĩ nhãn khoa đã ưa chuộng việc cấy ghép các
thiết bị dẫn lưu trong điều trị NVG vì tỉ lệ thành công phẫu thuật tương đối
cao và ít biến chứng sau phẫu thuật [48]. Các thiết bị dẫn lưu trong glaucoma
hiện tại có thể được phân thành 2 loại chính: có kháng lực và không có kháng
lực [87]. Loại có kháng lực gồm van Ahmed, Krupin, Joseph. Loại không có
kháng lực bao gồm Baerveldt, Molteno và Schocket. Van Ahmed, lần đầu tiên
được áp dụng trên lâm sàng vào năm 1993, đã dần trở thành lựa chọn chính
trong các thiết bị dẫn lưu ở NVG. Van Ahmed đặc trưng bởi van điều khiển
nhạy với áp lực một chiều, có thể duy trì nhãn áp từ 8 tới 14 mmHg. Điều này
.
.
góp phần ngăn ngừa các biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật, bao gồm
dẫn lưu thủy dịch quá mức, nhãn áp thấp và tiền phòng nông, do đó nâng cao
tỉ lệ thành công của phẫu thuật [104]. Tuy nhiên van Ahmed là vật lạ nên dễ
gây ra những biến chứng nhất định. Như đã đề cập ở trên, tỉ lệ thành công
phẫu thuật vẫn là mối quan tâm chính của các bác sĩ nhãn khoa lâm sàng. Tại
Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh tới nay dù đã áp dụng phương pháp
này trong điều trị NVG nhưng vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
phẫu thuật. Vì vậy, thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt van
Ahmed trong NVG”, chúng tôi muốn trả lời câu hỏi: Hiệu quả thật sự và độ
an toàn của phẫu thuật van Ahmed trong điều trị loại glaucoma phức tạp này
như thế nào? Khắc phục các biến chứng ra sao? nhằm đem lại kết quả tốt nhất
cho người bệnh.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt van Ahmed trong NVG
2. Mục tiêu chuyên biệt
- Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của NVG
- Xác định hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật đặt van Ahmed trong
NVG
- Phân tích những yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật
đặt van Ahmed trong NVG
.
.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh bệnh học Glaucoma tân mạch
Năm 1868, Bader mô tả tân mạch mống. Năm 1871, NVG được mô tả
đầu tiên với tên gọi là glaucoma xuất huyết, glaucoma huyết khối hay
glaucoma sung huyết. Năm 1888 Nettleship nhấn mạnh mối quan hệ giữa tân
mạch và bệnh đái tháo đường. Năm 1906, ông đã chứng minh mối liên hệ
giữa tân mạch và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Salbus đã đặt tên tân
mạch mống là "rubeosis iridis diabetic", nhưng sau đó đã đổi thành "rubeosis
iridis" vì nhận thấy còn nhiều nguyên nhân gây ra [15]. Weiss và cộng sự đề
xuất thuật ngữ "glaucoma tân mạch" khi nhãn áp tăng được chứng minh là có
liên quan tới các tân mạch. Khái niệm về một yếu tố có thể lan tỏa và kích
thích sự hình thành các mạch máu mới đã được nêu vào năm 1948. Tân mạch
bờ đồng tử và tân mạch mống, tân mạch góc tiền phòng đã được mô tả trong
nhiều bệnh. Phần lớn (97%) liên quan với những thay đổi mà dẫn tới thiếu
oxy và thiếu máu võng mạc. 3% còn lại là do các bệnh viêm - viêm màng bồ
đào mãn tính, u nội nhãn,… [61].
Trong thiếu máu võng mạc, bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
(TTMTTVM) và bệnh võng mạc tiểu đường (VMTĐ) chiếm gần hai phần ba
trường hợp NVG. Các bệnh mạch máu võng mạc khác dẫn tới thiếu máu như
tắc động mạch trung tâm võng mạc (TĐMTTVM), tắc nhánh tĩnh mạch võng
mạc (TNTMVM), bệnh Eales, bệnh võng mạc tế bào hình liềm,…
Có thể một phần oxy từ thủy dịch khuếch tán ra sau để vào vùng võng
mạc thiếu oxy. Do đó dẫn tới tình trạng thiếu oxy mống mắt thông qua cơ chế
bù trừ. Điều này giải thích nguy cơ tân mạch mống cao trong các trường hợp
NVG sau các phẫu thuật như vitrectomy hay nội nhãn, ở đó oxy tới võng mạc
.
.
thiếu máu thông qua khuếch tán và dẫn tới tình trạng thiếu oxy mống mắt
nhanh chóng và nghiêm trọng [15].
Thiếu máu võng mạc gây ra một loạt các sự kiện, bắt đầu bằng sự cung
cấp oxy không đủ cho các tế bào võng mạc dẫn tới việc giải phóng các yếu tố
tạo mạch khác nhau bao gồm yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu VEGF và
interleukin – 6 [6]. Thông thường mức VEGF ở trạng thái cân bằng với yếu tố
PEDF, một chất chống tạo mạch. Khi trạng thái cân bằng giữa VEGF và
PEDF bị thay đổi theo hướng có lợi cho VEGF thì sẽ thúc đẩy sự kích hoạt,
tăng sinh và di chuyển của các tế bào nội mô, dẫn tới sự hình thành mạch máu
mới [70]. Một số phân tử khác liên quan tới sự phát triển của NVG bao gồm
FGF, PDGF, IGF, interferon-α, HGF, TNF, TGF [132]. Có thể có mối liên hệ
giữa các yếu tố này hoặc giữa VEGF và các chất trên [42]. Các tế bào nội mô
đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo mạch. Chúng đáp ứng với một
kích thích cụ thể như sự thiếu oxy mô và tiết ra các yếu tố tạo mạch ở trên.
Tất cả các quá trình này kích thích một chuỗi các phản ứng dây chuyền, đặc
trưng là sự kích hoạt, tăng sinh và di chuyển của các tế bào nội mô mà hậu
quả là sự hình thành các mạch máu mới mỏng manh và dễ thấm.
Sau khi được giải phóng, các yếu tố tạo mạch khuếch tán vào thủy dịch,
sau đó vào bán phần trước, tương tác với các cấu trúc mạch máu ở những khu
vực có sự tiếp xúc giữa mô và thủy dịch lớn nhất. Sự phát triển các mạch máu
mới như tân mạch mống và tân mạch góc cuối cùng dẫn tới sự hình thành
màng sợi mạch. Các màng sợi mạch này, có thể thấy khi soi góc tiền phòng,
đi kèm với tân mạch góc và dần dần gây cản trở vùng lưới bè. Điều này gây ra
glaucoma góc mở thứ phát.
Khi bệnh tiếp diễn, các màng sợi mạch dọc theo tân mạch góc có xu
hướng tăng trưởng và co lại, do đó kéo mống mắt về phía lưới bè, dẫn đến sự
dính đóng góc tiến triển và gây ra glaucoma góc đóng thứ phát. NVG biểu
.
.
hiện qua cơ chế góc mở thứ phát hoặc góc đóng thứ phát tùy thuộc vào mức
độ tân mạch. Các mạch máu được tạo ra thông qua quá trình tân mạch có
những đặc điểm khác với những mạch máu bình thường. Thành của các mạch
máu này có sự tăng tính thấm do không có sự liên kết chặt chẽ giữa các tế
bào, gây ra sự rò rỉ mạch máu và viêm tế bào khác nhau. Các tân mạch
thường đi kèm với màng sợi mạch gồm nguyên bào sợi cơ tăng sinh, đó là các
nguyên bào sợi với sự biệt hóa cơ trơn. Kính hiển vi điện tử quét đã xác nhận
sự hiện diện của màng này và các thành phần cơ trơn co thắt có thể dẫn tới
những thay đổi về mặt giải phẫu bao gồm sự phồng lên của bề mặt mống mắt,
lộn mống, dính và đóng góc [15], [42], [108].
Các nguyên nhân có thể gây ra NVG có thể liệt kê sau đây:
- Các bệnh mạch máu ở mắt
+ Tắc tĩnh mạch võng mạc (TTMVM)
+ VMTĐ
+ TĐMTTVM
+ Bệnh Coats
+ Bệnh Eales
+ U mạch máu võng mạc
+ Bệnh võng mạc trẻ sinh non
- Bệnh mạch máu ngoài mắt
+ Bệnh tắc động mạch cảnh
+ Dò động mạch cảnh xoang hang
+ Viêm động mạch cảnh tế bào khổng lồ (viêm động mạch Horton)
+ Bệnh Takayasu
- Bệnh mắt khác
+ Bong võng mạc
+ Viêm màng bồ đào
.
.
- U mắt
+ Mống mắt: melanoma, hemangioma, u di căn
+ Thể mi: melanoma
+ Kết mạc: carcinoma tế bào vẩy
+ Võng mạc: retinoblastoma, lymphoma tế bào lớn
- Sau phẫu thuật
+ Thủy tinh thể
+ Vitrectomy
+ Bong võng mạc
1.2. Tỉ lệ liên quan Glaucoma tân mạch
Dữ liệu từ Liên minh châu Âu ước tính năm 2005 có 75.000-113.000 ca
NVG ở châu Âu. NVG chiếm khoảng 3,9% của tất cả các bệnh glaucoma. Ở
Mỹ, tỉ lệ NVG thấp nhưng là bệnh gây thị lực kém. Bệnh phổ biến hơn ở
người cao tuổi. Số trường hợp tân mạch mống ở bệnh nhân đái tháo đường ở
Mỹ năm 2011 là khoảng 17.500. Tỉ lệ tân mạch mống ở bệnh nhân đái tháo
đường dao động từ 1 đến 17%. Tỉ lệ tân mạch mống lên tới 65% ở những
bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (VMTĐTS). NVG xuất
hiện hơn 20% bệnh nhân VMTĐTS. Bệnh nhân đái tháo đường bị NVG ở
một mắt có 33% nguy cơ phát triển NVG ở mắt còn lại [44].
1.3. Lâm sàng Glaucoma tân mạch
1.3.1. Bệnh sử
Khai thác bệnh sử về mắt và bệnh toàn thân cẩn thận là bắt buộc trong
chẩn đoán. Bệnh nhân thường có triệu chứng đau, giảm thị lực, đỏ mắt.
1.3.2. Khám thực thể
Khám cả hai mắt, đặc biệt là bán phần sau để cung cấp nguyên nhân tân
mạch. Biểu hiện lâm sàng điển hình có thể chia thành 2 giai đoạn sau: giai
đoạn đầu và giai đoạn tiến triển. Các giai đoạn này thường tiếp theo nhau
.
.
trong quá trình tiến triển và giai đoạn đầu được chia nhỏ hơn nữa thành tân
mạch mống và glaucoma góc mở thứ phát [101], [130].
1.3.2.1. Giai đoạn đầu
- Tân mạch mống (rubeosis iridis)
+ Nhãn áp bình thường
+ Tân mạch ở bờ đồng tử (hình 1.1)
+ Tân mạch mống (hình 1.2)
+ Tân mạch góc (có thể kèm hoặc không kèm tân mạch mống) (hình 1.3)
Cần soi góc tiền phòng cẩn thận ở tất cả các mắt có nguy cơ cao NVG
ngay cả khi không có tân mạch ở đồng tử và mống mắt
+ Đồng tử phản xạ kém
Hình 1.1: Tân mạch bờ đồng tử.
“Nguồn: Rodrigues, 2016” [101]
.
.
Hình 1.2: Tân mạch mống trong NVG.
“Nguồn: Rodrigues, 2016” [101]
Hình 1.3: Tân mạch góc.
“Nguồn: Rodrigues G B, 2016” [101]
- Glaucoma góc mở thứ phát
+ Nhãn áp cao
+ Tân mạch mống liên tục với tân mạch góc (hình 1.4)
.