Đánh giá hiệu quả điều trị triệu chứng âm tính của olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt thể di chứng
- 106 trang
- file .doc
1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ THANH THU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
ÂM TÍNH CỦA OLANZAPINE TRÊN BỆNH
TÂM THẦN PHÂN LIỆT THỂ DI CHỨNG
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: CK 62.72.22.45
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN KIM VIỆT
HÀ NỘI - 2014
2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATK An thần kinh
BN Bệnh nhân
BCBA Bồn chồn bất an
CS Cộng sự
DRA Nhóm thuốc đối vận thụ thể dopamine
(Dopamine Receptor Antagonist)
Còn được gọi là Thuốc chống loạn thần thế hệ I
DSM-IV Tài liệu thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
ICD-10 Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(International Classification of Diseases)
NC Nghiên cứu
PANSS Thang đánh giá triệu chứng âm tính và dương tính
(Positive And Negative Syndrome Scale)
RLCX Rối loạn cảm xúc
SDA Thuốc đối vận serotonine - dopamine
(Serotonine - Dopamine Antagonist)
Còn được gọi là Thuốc chống loạn thần thế hệ II
TCYTTG (WHO) Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TTPL Tâm thần phân liệt
3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1950, sau khi Chlorpromazine loại thuốc đầu tiên được tổng hợp
đến nay, ngành dược lý tâm thần đã có những bước tiến rõ rệt và có nhiều loại
thuốc mới ra đời đem lại nhiều hy vọng cho người bệnh, gia đình cũng như xã
hội, làm thay đổi kiến trúc bệnh viện, phương pháp quản lý cũng như điều trị
bệnh nhân tâm thần nói chung và bệnh nhân TTPL nói riêng.
Thuốc ATK là một loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh TTPL,
bệnh lý loạn thần nặng, mãn tính. Trước những năm 1990, trong thực hành
lâm sàng thuốc ATK được sử dụng là ATK điển hình (ATK cổ điển) gồm
những loại thuốc như Haloperidol, Levomepromazin, Aminazin…Những loại
thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là gây nhiều triệu chứng ngoại tháp
và khi gặp phải thường gây lo lắng, sợ hãi cho người bệnh và người nhà BN.
Việc xử lý tác dụng phụ này đôi khi rất khó, đặc biệt là loạn động muộn do
thuốc ATK thì đến nay hầu như chưa có cách điều trị một cách hiệu quả.
Thậm chí tác dụng phụ bồn chồn bất an ( BCBA) có thể làm cho người bệnh
khó chịu dẫn đến tự sát [1]. Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, có tới 45% loạn
trương lực cơ cấp do dùng thuốc loại Butyrophenon [2],[3],[4].
Các thuốc ATK thế hệ mới: Olanzapine, Risperdal…được đưa vào sử
dụng từ thập niên 90 và đã thể hiện được nhiều ưu việt trong điều trị, có tác
dụng trên cả nhóm triệu chứng âm tính và dương tính, đồng thời ít TDKMM.
Chính điều này đáp ứng được nhu cầu điều trị các bệnh lý tâm thần và cũng
cải thiện hình ảnh lâm sàng của BN tâm thần tại các bệnh viện tâm thần. Chất
lượng cuộc sống của người bệnh tâm thần được nâng cao nhờ thuốc ít tác
dụng phụ ngoại tháp, không tạo ra cảm giác khó chịu như bồn chồn bất
an…, người bệnh vẫn có thể dùng thuốc và làm việc được, tuân thủ chế độ
điều trị tốt hơn. Tuy thuốc ATK không điển hình không có những tác dụng
phụ như thuốc ATK điển hình nhưng những thuốc này lại có những tác
5
dụng phụ khác và là nguy cơ của nhiều bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ
như cao huyết áp, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn nội tiết… [5]. Theo
nhiều tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ gây tăng cân của thuốc Olanzapine là
23,7%, của Risperidone là 11.6% [6],[7].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của Olanzapine cả về
lâm sàng và cận lâm sàng. Ở Việt Nam mặc dù thuốc được dùng tương đối
phổ biến nhưng chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào về những tác dụng
và hiệu quả của Olanzapine điều trị triệu chứng âm tính của bệnh TTPL thể di
chứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị triệu
chứng âm tính của Olanzapine trên bệnh nhân Tâm thần phân liệt thể di
chứng”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1. §¸nh gi¸ hiệu qu¶ ®iÒu trị triệu chứng âm tính trªn l©m
sµng cña Olanzapine ë bÖnh nh©n T©m thÇn ph©n
liÖt thÓ di chứng t¹i BÖnh ViÖn T©m ThÇn Trung
¦¬ng 1 từ T6/2012 đến T12 n¨m 2013.
2. NhËn xÐt mét sè t¸c dông kh«ng mong muèn cña
Olanzapine ë nh÷ng bÖnh nh©n trªn.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh Tâm thần phân liệt
1.1.1. Khái niệm về bệnh Tâm thần phân liệt
Hiện nay trên thế giới có nhiều định nghĩa về bệnh Tâm thần phân liệt
tùy theo trường phái, tuy nhiên đa số các nhà tâm thần học đều nhất trí rằng:
Bệnh TTPL là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ có khuynh hướng mãn
tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách
khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm
trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém, có
những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu.
TTPL có bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp, được biểu hiện bằng các triệu
chứng loạn thần và các triệu chứng âm tính. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi
trẻ (từ 15-30 tuổi), vì vậy ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động và học tập
của BN. Họ dần trở thành gánh nặng cho bản thân, cho gia đình và xã hội.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,3-1,5% dân số,
ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47%. Tỷ lệ mới mắc hàng năm trong cộng đồng dân
cư khoảng 0,015% và tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới tương đương
nhau, nhưng nữ giới có xu hướng khởi phát muộn hơn [8],[9],[10]. Các tác
giả đều nhận thấy rằng: triệu chứng của bệnh TTPL gần giống nhau ở tất cả
các điểm nghiên cứu trong mỗi quốc gia trên toàn thế giới [11].
Trong thực hành lâm sàng tâm thần, người ta nhận thấy bệnh TTPL
chiếm vị trí hàng đầu. Theo Andreasen N.C. và cs (1997).
Đến thế kỷ XVIII bệnh TTPL míi ®îc m« t¶ trong y v¨n trªn
c¬ së duy vËt biÖn chøng chø kh«ng ph¶i do ma quû. C«ng
lao ®ã thuéc về nhà T©m thÇn häc ngêi §øc-Griesinger W.
(1818-1868), cho r»ng bÖnh t©m thÇn lµ do rèi lo¹n ho¹t
7
®éng cña n·o bé vµ lµ ngêi ®Çu tiªn gäi bÖnh TTPL lµ bÖnh
"Sù mÊt trÝ tiªn ph¸t" (Primary dementia). Sau ®ã nhiÒu t¸c
gi¶ kh¸c còng m« t¶ c¸c thÓ bÖnh kh¸c nhau.
N¨m 1898, Kraepelin E. ®· m« t¶ bÖnh mÊt trÝ sím
"dementia precox". ThuËt ng÷ nµy ®· nhÊn m¹nh qu¸ tr×nh
tiÕn triÓn m¹n tÝnh dÉn ®Õn sa sót trÝ tuÖ sím lµ ®Æc trng
cho bÖnh TTPL ngµy nay. §ång thêi ®· thèng nhÊt c¸c bÖnh
®éc lËp cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c díi tªn gäi duy nhÊt lµ mÊt trÝ
sím: "dementia precox". N¨m 1911, Bleuler E., ®· nghiªn cøu
®Æc ®iÓm l©m sµng chung cña bÖnh vµ ®· kÕt luËn bÖnh
TTPL kh«ng ph¶i lµ mét bÖnh mµ lµ mét nhãm bÖnh kÕt hîp
c¸c triÖu chøng , ®· t×m ra ®îc b¶n chÊt cña nã lµ sù chia
c¾t trong c¸c ho¹t ®éng t©m thÇn vµ ®Ò xuÊt mét tªn gäi
míi lµ TTPL "Schizophrenia". ThuËt ng÷ nµy ®· nhanh chãng
®îc chÊp nhËn vµ sö dông thèng nhÊt cho ®Õn ngµy nay.
§iÓm kh¸c nhau c¬ b¶n cña Bleuler E. víi Kraepelin E. lµ tiÕn
triÓn dÉn ®Õn sa sót kh«ng nhÊt thiÕt cã trong bÖnh TTPL.
Quan ®iÓm cña Bleuler E. ®· më réng ph¹m vi chÈn ®o¸n
bÖnh TTPL [9],[13],[14],[15].
BÖnh TTPL ®· ®îc xem xÐt trong Héi nghÞ quèc tÕ vÒ
bÖnh TTPL vµo th¸ng 6 n¨m 1932. Ngêi ta ®· chó ý ®Õn TTPL
"lµnh tÝnh" vµ ph©n ®Þnh ranh giíi gi÷a bÖnh TTPL thËt sù víi
c¸c héi chøng cã tÝnh chÊt gièng ph©n liÖt [16].
B¶n chÊt cña bÖnh TTPL ®· ngµy cµng ®îc lµm s¸ng tá,
tõ chç cã rÊt nhiÒu tªn gäi kh¸c nhau ®Õn sù thèng nhÊt díi
mét tªn gäi duy nhÊt lµ bÖnh TTPL, víi c¸c tiªu chuÈn chÈn
®o¸n ngµy cµng thèng nhÊt vµ chÆt chÏ h¬n.
8
1.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh Tâm thần phân liệt
Hiện nay, bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh TTPL còn chưa được làm
rõ. Có nhiều giả thuyết khác nhau tuy nhiên chưa giả thuyết nào giải thích
được đầy đủ triệu chứng lâm sàng phong phú luôn biến đổi cũng như sự
tiến triển của bệnh.
Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến
trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL. Đây cũng là giả
thuyết giải thích được hiệu quả và tác dụng của các thuốc chống loạn thần.
Giả thuyết này dựa trên 2 sự quan sát:
- Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng thụ thể Dopamin)
- Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin trong não có
thể gây loạn thần Paranoid [18].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự giảm tiết Dopamin ở một số vùng
của não (vỏ trán trước) gây ra các triệu chứng âm tính. Tăng tiết Dopamin ở một
số vùng khác như dưới vỏ, hệ viền, nhân bèo gây ra các triệu chứng dương tính.
1.1.3. Phân loại bệnh
ViÖc nghiªn cøu l©m sµng bÖnh TTPL cã mét qu¸ tr×nh
lÞch sö lâu dài. TÝnh chÊt ®a d¹ng vÒ ®Æc ®iÓm l©m sµng
cña bÖnh TTPL lµ nguyªn nh©n g©y ra nhiÒu tranh luËn cña
c¸c trêng ph¸i kh¸c nhau trong T©m thÇn häc. Ngêi ta ®·
thÊy tån t¹i nhiÒu quan ®iÓm vÒ bÖnh TTPL và kh¸i niÖm
®Æc tÝnh bÖnh häc cña TTPL còng nhanh chãng ®îc làm sáng
tỏ nhê c¸c c«ng tr×nh cña Korsacov S.S., Kandinski V.Kh.
Morel B. lµ ngêi ®Çu tiªn ®a ra kh¸i niÖm vÒ ®Æc ®iÓm
l©m sµng riªng cña c¸c thÓ. §¬ng thêi Magn.V còng ®· ®a ra
nhiÒu kÕt qu¶ phï hîp víi nh÷ng m« t¶ cña Morel B. Nh÷ng
n¨m vÒ sau, bÖnh "sa sót sím" cña Kraepelin E. dÇn dÇn ®·
®îc më réng thµnh 4 thÓ cæ ®iÓn cña bÖnh TTPL [19], [20]:
9
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ ®¬n thuÇn.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ thanh xu©n.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ c¨ng tr¬ng lùc.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ Paranoid.
* Theo ICD-10 năm 1992:
Bệnh TTPL được xếp vào mục F20, bao gồm các thể sau [13],[22].
F20 : Bệnh tâm thần phân liệt.
F20.0: Tâm thần phân liệt thể paranoid.
F20.1: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân.
F20.2: Tâm thần phân liệt thể căng trương lực.
F20.3: Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
F20.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt.
F20.5: Tâm thần phân liệt thể di chứng.
F20.6: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần.
F20.8: Tâm thần phân liệt các thể khác.
F20.9: Tâm thần phân liệt thể không xác định.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tâm thần phân liệt theo ICD-10(1992)
+ Theo ICD-10F (1992) của TCYTTG [22]: Mặc dù không xác định
được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ. Nhằm mục đích
thực tiễn người ta chia các triệu chứng thành từng nhóm có tầm quan trọng
đặc biệt đối với chẩn đoán, đó là:
a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị
phát thanh.
b. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ
rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,
hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
10
c. Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay
thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một
bộ phận nào đó của thân thể.
d. Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và
hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân. Thí dụ như có khả năng điều
khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác.
e. Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng
qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
f. Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
g. Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp,
phủ định, không nói hay sững sờ.
h. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội
hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không
do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.
i. Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập
tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ
mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
+ Yêu cầu chẩn đoán:
* Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng
hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d.
* Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.
* Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
11
* Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay
hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
* Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân
đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
* Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn
thương thực thể não.
1.1.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng
1.1.5.1. Nghiên cứu vÒ tû lÖ m¾c bÖnh T©m thÇn ph©n liÖt
thÓ di chứng.
Ở nước ta, điều tra dịch tễ một số bệnh tâm thần tại tỉnh Bình định năm 2001,
tỷ lệ mắc bệnh TTPL thể di chứng là 22,10% so với tổng số người bệnh TTPL.
Theo báo cáo phân loại người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm
thần trung ương năm 2012, tỷ lệ bệnh TTPL thể di chứng là 36,34% so với
tổng số người bệnh TTPL.
1.1.5.2. Các triệu chứng âm tính của bệnh Tâm thần phân liệt.
+ Các triệu chứng âm tính là sự tiêu hao, mất tính toàn vẹn, tính thống
nhất của hoạt động tâm thần. Theo Bleuler E., triệu chứng âm tính là nền tảng
của quá trình phân liệt và biểu hiện bằng tự kỷ trong hoạt động tâm thần và
giảm sút thế năng tâm thần:
- Khi tính thiếu hòa hợp đến mức độ cao thì trở thành tính tự kỷ, nổi bật
là tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập.
- Sự giảm sút thế năng tâm thần: là giảm tính năng động, tính nhiệt tình
trong mọi hoạt động tâm thần, thể hiện bằng cảm xúc ngày càng khô lạnh,
bàng quan, vô cảm. Tư duy trở nên nghèo nàn, cứng nhắc, học tập sút kém,
suy giảm các chức năng lao động, chăm sóc vệ sinh cá nhân.
12
- Triệu chứng âm tính của TTPL: bao gồm các triệu chứng như suy giảm
trong đáp ứng cảm xúc, lời nói và ý chí.
- Các mối tương quan của các triệu chứng âm tính: Chứng cứ gần đây
cho thấy suy giảm nhận thức trong TTPL phần lớn không liên quan đến các
triệu chứng dương tính, đặc biệt là hoang tưởng và ảo giác. Suy giảm nhận
thức liên quan đến các triệu chứng âm tính biểu hiện bằng suy giảm về năng
lực trí tuệ chung và năng lực ra quyết định .
+ Tỉ lệ: Trong các mẫu lâm sàng, BN TTPL có các triệu chứng âm tính
nguyên phát chiếm khoảng 20% - 30%, trái lại trong các mẫu cộng đồng, BN
TTPL có triệu chứng âm tính chiếm 14% - 17% số BN. Carpenter & cs (1988)
nghiên cứu thấy có tỷ lệ 19% trong nhóm BN lựa chọn không ngẫu nhiên.
Bottlender & cs (1999) báo cáo tỷ lệ 26% ở những BN được đánh giá lại 15
năm sau lần đầu nhập viện. Tỷ lệ thực chất cao hơn (37%) trong nhóm những
BN TTPL có độ tuổi 45 trở lên.
1.1.5.3. Biểu hiện lâm sàng của triệu chứng âm tính.
Rối loạn cảm xúc.
+ Trong cảm xúc âm tính nguyên phát:
- Phạm vi quan tâm thu hẹp dần. Các mối quan tâm của BN ngày càng
ít dần,với mọi sự việc hiện tượng xung quanh.
- Mất dần ham thích hứng thú: Các ham muốn trước đây của BN bị mất
dần theo thời gian cuối cùng thì BN không còn thích gì nữa.
- Giảm dần khả năng rung động cảm xúc: Giảm dần tính nhạy cảm về
cảm xúc trước các sự kiện gây cảm xúc từ bên ngoài.
Theo Andreasen N.C.(1996) [33], cảm xúc cùn mòn gặp ở 50% BN
TTPL giai đoạn cấp tính và 50% giai đoạn mãn tính.
13
+ Cảm xúc không thích hợp: trạng thái phản ứng cảm xúc không tương
thích với yếu tố kích thích như mỉm cười, cười lớn, khóc nức nở hay có vẻ
mặt ngây dại mà không có nguyên nhân thích hợp. Có khoảng 20% số BN cấp
tính có biểu hiện này.
Rối loạn tư duy.
Tư duy nghèo nàn: Ý tưởng nghèo nàn, vốn từ sử dụng rất ít, nội dung
diễn đạt rất đơn điệu.
+ Ngôn ngữ nghèo nàn về lượng: Là tình trạng nghèo nàn về vốn từ,
giảm sút số lượng từ khi nói.Theo Andreasen N.C.(1996), 40% BN có triệu
chứng này [33].
+ Ngôn ngữ nghèo nàn về nội dung: Biểu hiện bằng sự giảm sút cơ bản
số lượng các ý tưởng được diễn đạt cho dù lời nói có thể vẫn còn trôi chảy.
Triệu chứng này có ở 39% BN [40].
+ Tư duy cứng nhắc, mất tính hài hước: BN không có khả năng mềm
dẻo, linh hoạt, cơ động trong suy nghĩ.
+ Mất sáng kiến, mất cơ động: BN không còn khả năng sáng tạo, không
còn ganh đua, cạnh tranh với bạn bè, đồng nghiệp... hiệu quả học tập và lao
động của họ kém dần.
+ Tự kỷ: BN sống khép kín trong thế giới riêng kỳ dị, có nhiều hành vi
và lời nói rất khó hiểu, nói một mình.
+ Tư duy chậm chạp: Biểu hiện tình trạng suy nghĩ khó khăn, dòng ý
tưởng chậm chạp. Biểu hiện này chiếm 23% số BN trong nghiên cứu của
Andreasen N.C. (1996) [33].
+ Tư duy ngắt quãng: Khi đang nói chuyện, dòng ý tưởng của BN
dường như bị cắt đứt làm cho BN không nói được nữa và một lúc lâu sau đó
lại tiếp tục nói sang chủ đề khác. Theo Andreansen N.C. (1996) có khoảng
15% BN có triệu chứng này [33].
Rối loạn hoạt động có ý chí.
14
+ Giảm hoạt động có ý chí: giảm dần các hoạt động có kế hoạch, nỗ lực
cố gắng phấn đấu....
+ Giảm các động tác tự nhiên vốn có: thường thụ động trả lời các câu hỏi
của người phỏng vấn , có các động tác khi trò chuyện như vung tay, xua tay, lắc
đầu... 37% BN có biểu hiện này.
+ Tha hóa trong lối sống, tác phong hàng ngày: BN mất dần các khái
niệm về nghĩa vụ, quyền lợi, đạo đức, lạm dụng chất, nghiện chất. Họ dần chỉ
còn các hoạt động bản năng.
- Thiếu ý chí: biểu hiện bằng tình trạng mất khả năng khởi đầu có ý chí,
duy trì và kiểm soát các hoạt động hướng mục đích.
- Kém chăm sóc cá nhân và hoạt động xã hội: ăn mặc lôi thôi, luôn
phải nhắc nhở, thúc giục trong việc vệ sinh cá nhân như cắt tóc [41].
- Lười lao động: Trong công việc và học tập, BN thường tỏ ra lười nhác,
thụ động và kém sáng kiến, cần phải nhắc nhở ... [18].
- Cách ly xã hội: tình trạng mất sự đồng cảm với mọi người, mất đi sự cởi
mở trong giao tiếp cũng như sự gần gũi, hứng thú quan tâm đến người xung
quanh như người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp…[ 39]. Lúc này BN
hoàn toàn xa lánh và tách khỏi thế giới xung quanh và bị thu hút bởi các ý nghĩ
và cảm giác bắt nguồn từ nội tâm với các hoạt động tự kỷ [40].
- Hành vi kỳ quái trong thế giới tự kỷ: BN có nhiều hành vi bất thường
không thể nào hiểu được, không thể giải thích được, chỉ có BN mới hiểu
được, ăn mặc kỳ dị, với nhiều mầu sắc loang lổ hay thêm thắt những chi tiết
kỳ quặc như đeo chuỗi dây, đeo vòng tay bằng dây thừng...
- Các rối loạn vận động: Biểu hiện là họat động chậm chạp, giảm các hoạt
động tự nhiên vốn có [41]. Cũng cần chú ý phân biệt các rối loạn vận động do
thuốc và các chất tác động tâm thần thường gặp ở BN TTPL [43].
15
+ Mất vận động, mất động tác hay hoạt động chậm chạp: Các cử động
và động tác rất chậm chạp làm cho BN khó khăn trong các sinh hoạt tối thiểu
cũng như trong lao động và học tập [26].
+ Giảm các động tác tự nhiên vốn có: Là rối loạn vận động hay gặp
trong TTPL mãn tính và cũng là biểu hiện của rối loạn cảm xúc như đã mô tả
ở phần trước [47].
Rối loạn hoạt động bản năng.
Các rối loạn hoạt động bản năng hay gặp trong TTPL là rối loạn giấc
ngủ, rối loạn ăn uống và rối loạn bản năng tình dục [26].
+ Rối loạn giấc ngủ: ít ngủ, khó đi vào giấc ngủ nhất là trong giai đoạn
khởi phát của TTPL. Ở giai đoạn mạn tính theo DSM- IV [Đ52] lại thường
gặp ngủ nhiều, BN hầu như ngủ suốt ngày và đêm, hoặc có khi người bệnh
ngủ ban ngày nhưng lại thức về đêm (đảo lộn nhịp thức ngủ).
+ Rối loạn ăn uống: Ăn ít hay không ăn thường gặp ở giai đoạn khởi
phát và toàn phát, ở giai đoạn mãn tính có thể ăn nhiều, ăn vô độ, ăn bẩn thậm
chí là ăn thức ăn sống...
+ Rối loạn bản năng tình dục: giảm hoặc mất ham muốn tình dục. Tuy
nhiên biểu hiện này không phải là đặc hiệu. Ở giai đoạn mạn tính có thể gặp
giải tỏa bản năng tình dục như thủ dâm, loạn dục với súc vật...
Rối loạn nhận thức.
+ Rối loạn chú ý: Rối loạn chú ý có thể gặp ở các khía cạnh : khả năng
duy trì sự chú ý, chú ý có chọn lọc, khoảng thời gian tập trung chú ý, khả năng di
chuyển chú ý...
+ Rối loạn trí nhớ: có những bằng chứng các BN TTPL mãn tính có
hiện tượng quên toàn bộ (cả thuận chiều và ngược chiều) [31].
+ Rối loạn trí tuệ: Một số nghiên cứu trước đây cho rằng sự suy giảm
trí tụê đã có ngay ở giai đoạn trước loạn thần và kéo dài suốt trong quá trình
bệnh lý với mức độ sa sút ngày càng trầm trọng (Rappaport và Webb, 1950) .
16
Tuy nhiên ngày nay theo quan điểm của DSM - IV và ICD - 10, trong
bệnh TTPL, năng lực trí tuệ thường được duy trì mặc dù có một số thiếu sót
về nhận thức có thể xuất hiện trong quá trình tiến triển [24], [45].
1.1.5.4 TriÖu chøng ©m tÝnh nguyên ph¸t vµ thø ph¸t.
Eaton W.W. vµ cs. (1995), cho r»ng c¸c triÖu chøng ©m
tÝnh trong TTPL lµ biÓu hiÖn cña sù thiÕu sãt trong cÊu tróc
cña hÖ thÇn kinh gọi là triệu chứng âm tính nguyên phát.
Mét trong nh÷ng vÊn ®Ò khã kh¨n nhÊt trong nghiªn cøu
triÖu chøng ©m tÝnh cña TTPL lµ sù x¸c nhËn c¸c triÖu
chøng ©m tÝnh cã thÓ xuÊt hiÖn nh lµ hËu qu¶ cña rÊt
nhiÒu yÕu tè hoµn toµn kh«ng liªn quan víi t×nh tr¹ng thiÕu
sãt vÒ cÊu tróc thÇn kinh. C¸c triÖu chøng ©m tÝnh ®ã ®îc
gäi lµ triÖu chøng ©m tÝnh thø ph¸t.
Nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt lµ [24]:
T¸c dông phô cña an thÇn kinh (vÝ dô: akinesia).
TrÇm c¶m thêng gÆp trong TTPL, mµ ®Æc biÖt ë giai
®o¹n di chøng.
Sù ®¸p øng víi chÝnh c¸c tr¶i nghiÖm lo¹n thÇn (vÝ dô:
sù nÐ tr¸nh x· héi thø ph¸t do t×nh tr¹ng paranoia) vµ ®¸p
øng víi c¸c khÝa c¹nh bÖnh y sinh (vÝ dô: cìng bøc n»m
viÖn, b¾t ph¶i uèng thuèc...).
HËu qu¶ cña m«i trêng kh«ng ®ñ kÝch thÝch (vÝ dô: tõ
c¸c c¬ së tõ thiÖn l©u dµi).
C¸c t¸c gi¶ cho r»ng cã thÓ ph©n biÖt c¸c triÖu chøng
©m tÝnh nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t dùa vµo sù ®¸nh gi¸ c¸c
triÖu chøng l©m sµng mét c¸ch cÈn thËn vµ hÖ thèng. Mét
trong nh÷ng tiªu chÝ ®ã lµ c¸c triÖu chøng ©m tÝnh ph¶i
17
chiÕm u thÕ Ýt nhÊt lµ 12 th¸ng trong khi kh«ng cã c¸c
nguyªn nh©n thø ph¸t [2],[11].
1.1.5.5 TiÕn triÓn c¸c triÖu chøng ©m tÝnh.
Capasso R.M. vµ cs. (1998), x¸c ®Þnh r»ng tû lÖ c¸c
triÖu chøng ©m tÝnh vµ t×nh tr¹ng thiÕu sãt (deficit state)
thÊp h¬n mét c¸ch ®¸ng kÓ ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh lÇn
®Çu so víi c¸c bÖnh nh©n m¹n tÝnh. §iÒu ®ã xuÊt hiÖn
c©u hái liÖu cã ph¶i ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh lÇn ®Çu sÏ
tiÕp tôc ph¸t triÓn nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña TTPL [19].
C¸c triÖu chøng ©m tÝnh tiÕn triÓn tõ tõ, chËm ch¹p,
nhng lµm tan r· nh©n c¸ch s©u s¾c, trÇm träng. TriÖu
chøng ©m tÝnh cµng nhiÒu, bÖnh cµng nÆng, dÉn ®Õn rèi
lo¹n trong chøc n¨ng nghÒ nghiÖp, x· héi. NÕu bÖnh khëi
ph¸t ë tuæi trÎ, bÖnh nh©n sÏ kh«ng ®¹t ®îc tr×nh ®é häc
vÊn, nghÒ nghiÖp vµ giao tiÕp x· héi t¬ng øng theo tuæi
(Gordon L.N., 1996) [27].
Eaton W.W. vµ cs. (1995), tiªn ®o¸n r»ng triÖu chøng
©m tÝnh bÒn v÷ng do nã ph¶n ¸nh sù tæn th¬ng cÊu tróc
cña n·o bé. Song vÉn cã thÓ cã mét sù c¶i thiÖn ®¸ng kÓ
thËm chÝ ë c¶ nh÷ng bÖnh nh©n m¹n tÝnh. C¸c triÖu chøng
©m tÝnh thø ph¸t còng Ýt bÒn v÷ng h¬n nh÷ng triÖu
chøng ©m tÝnh nguyªn ph¸t. C¸c nghiªn cøu vÒ mèi liªn
quan gi÷a triÖu chøng ©m tÝnh vµ c¸c chøc n¨ng ®Òu thÊy
r»ng c¸c triÖu chøng ©m tÝnh liªn quan víi hËu qu¶ nghÌo
nµn vÒ chøc n¨ng t©m lý x· héi, trong khi ®ã c¸c triÖu
chøng d¬ng tÝnh cã tiªn lîng tèt h¬n [24].
1.1.6. Chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể di chứng theo ICD-10 (1992)
18
+ Các tiêu chẩn chung cho chẩn đoán Tâm thần phân liệt (mục F20 của
ICD-10) phải được thoả mãn.
+ Tâm thần phân liệt thể di chứng: Một giai đoạn mãn tính trong tiến
triển bệnh TTPL trong đó có sự tăng tiến rõ rệt của một giai đoạn sớm (bao
gồm một hay nhiều thời kỳ với những triệu chứng loạn thần đáp ứng các tiêu
chuẩn chung chuẩn đoán TTPL mô tả ở trên) đến một giai đoạn muộn hơn với
những đặc trưng là có những triệu chứng “âm tính” kéo dài nhưng không nhất
thiết phải là không hồi phục.
+ Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Muốn có một chẩn đoán tin cậy, những yêu cầu sau đây phải được đáp ứng:
- Những triệu chứng phân liệt “âm tính” nổi bật lên, tức là: sự chậm chạp
tâm lý hoạt động vận động kém, cảm xúc cùn mòn, tính bị động và thiếu sáng
kiến, ngôn ngữ nghèo nàn về lượng hay về nội dung, nghèo nàn trong giao
tiếp không dung lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng ánh mắt, âm điệu lời
nói và tư thế, kém chăm sóc cá nhân và kém hoạt động xã hội.
- Trong quá khứ chắc chắn có ít nhất một giai đoạn tâm thần, đáp ứng
các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL.
- Một thời kỳ ít nhất cũng một năm trong đó cường độ và tần số các triệu
chứng phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ
về cơ bản và hội chứng “âm tính” của TTPL vẫn tồn tại.
- Không có bệnh lý thực tổn nào khác; không có trầm cảm tái diễn đủ để giải
thích các triệu chứng âm tính.
1.2. Liệu pháp hóa dược trong điều trị bệnh Tâm thần phân liệt thể di chứng
1.2.1. Thuốc an thần kinh điển hình
Thuốc đầu tiên được tìm ra là Chlorpromazine, từ những năm 1950 có
tác dụng đối vận với thụ thể D2, nên được gọi là nhóm thuốc đối vận thụ thể
Dopamine (DRA: Dopamine-Receptor-Antagonist). Còn gọi là thuốc ATK
thế hệ 1, thuốc ATK điển hình, thuốc ATK truyền thống, thuốc ATK cũ...
19
Thuốc ATK điển hình cơ chế tác động cơ bản trên hệ Dopamine. Khi tác
dụng trên thụ thể D2 ở vùng Mesolimbic sẽ làm giảm lượng Dopamine và có tác
dụng điều trị các triệu chứng dương tính loạn thần trên lâm sàng. Khi tác dụng
trên thụ thể D2 ở vùng nhân đen, thể vân sẽ gây ra các triệu chứng ngoại tháp.
Khi tác dụng trên thụ thể D2 ở vùng trung não - vỏ não sẽ làm giảm lượng
Dopamine ở vùng này do vậy không có tác dụng mà còn làm nặng thêm các
triệu chứng âm tính.
+ Tác động trên thụ thể D2 trên hệ thống ụ - phễu làm giảm lượng
Dopamine ở vùng này gây tăng tiết Prolactin trong máu: vú to ở nam, chảy
sữa, rối loạn kinh nguyệt, giảm tình dục ở phụ nữ...
+ Trên lâm sàng dùng thuốc ATK cổ điển thấy: Thuốc ATK cổ điển có tác
dụng trên 50 - 70% các bệnh nhân loạn thần, không có tác dụng với các triệu
chứng âm tính của TTPL, 20 - 25% các trường hợp là kháng thuốc hoặc không
dung nạp điều trị. Đặc biệt có rất nhiều tác dụng phụ gồm: loạn trương lực cơ,
bồn chồn, Parkinson, rối loạn vận động muộn, hội chứng thần kinh ác tính,
giảm ngưỡng co giật, tụt huyết áp tư thế, vú to, tăng cân, mất kinh, giảm tình
dục...
Hiện nay, nhóm thuốc ATK điển hình không là thuốc chính để điều trị
bệnh TTPL hay các bệnh lý có các triệu chứng loạn thần. Các nhóm thuốc
ATK mới thay thế nhóm thuốc ATK cũ càng nhiều. Không chỉ do các thuốc
ATK mới này ít gây các triệu chứng ngoại tháp mà còn điều trị triệu chứng
âm tính trongTTPL, suy giảm nhận thức, trầm cảm...
1.2.2. Thuốc an thần kinh không điển hình
Các thuốc đối vận SDA còn được gọi là thuốc ATK mới; thuốc
ATK thế hệ 2; thuốc ATK không điển hình. Bao gồm: Risperidone,
Olanzapine, Quetiapine, Clozapine.... Thuốc phong tỏa thụ thể Serotonine 5-
HT2 và thụ thể D2. SDA cũng tác động chuyên biệt lên hệ Dopamine ở
Mesolimbic nhiều hơn ở thể vân.
20
+ Tất cả các thuốc ATK mới có cùng đặc tính sau:
1. Phong tỏa ít thụ thể D2 hơn so với thuốc ATK cũ.
2. Ít có nguy cơ mắc phải hội chứng ngoại tháp hơn so với thuốc chống ATK
cũ, nhất là rối loạn vận động muộn.
3. Có kết quả rõ rệt trong điều trị TTPL.
4. Có kết quả rõ rệt trong điều trị cơn hưng cảm.
- Mặc dù ít nhưng các thuốc ATK mới vẫn có tác dụng phụ ngoại tháp,
còn gây tăng cân đáng kể, và làm tăng nguy cơ mắc phải bệnh tiểu đường...
* Cơ chế giải thích các ưu việt của ATK mới :
- Bình thường Serotonin gắn vào thụ thể 5 - HT2 thì sẽ ức chế giải phóng
Dopamin.
- ATK mới có ái lực với 5 - HT2 làm cho Serotonin không gắn vào được
5 - HT2 nên không ức chế được Dopamin, gắn kết Dopamin vào D2 ở thể vân
làm giảm triệu chứng ngoại tháp.
- Do tác dụng đối vận mạnh với 5 - HT2 các ATK mới sẽ hoạt hóa
Dopamin ở vùng vỏ não, thùy trước trán do vậy có tác dụng điều trị các triệu
chứng âm tính của TTPL.
1.2.3. Thuốc Olanzapine
+ Thuốc được sản xuất bởi nhà sản xuất SYMEDIC
LABORATORIES 106-107, HSIDC Industrial Estate, Sector-31,
Faridabad-121 003, Haryana, INDIA.
+ §îc Bé y tÕ ban hµnh, ®· ®¬c ®¨ng ký nhËp khÈu vÒ
ViÖt Nam S§K: VN-8928-09.
1.2.3.1. Cấu tróc vµ c«ng thøc hãa häc:
+ Tªn hãa häc: 2-methyl-4-(4-
methyl- 1-piperazinyl)-10- H -
thieno benzodiazepine.
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ THANH THU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
ÂM TÍNH CỦA OLANZAPINE TRÊN BỆNH
TÂM THẦN PHÂN LIỆT THỂ DI CHỨNG
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: CK 62.72.22.45
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN KIM VIỆT
HÀ NỘI - 2014
2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATK An thần kinh
BN Bệnh nhân
BCBA Bồn chồn bất an
CS Cộng sự
DRA Nhóm thuốc đối vận thụ thể dopamine
(Dopamine Receptor Antagonist)
Còn được gọi là Thuốc chống loạn thần thế hệ I
DSM-IV Tài liệu thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
ICD-10 Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(International Classification of Diseases)
NC Nghiên cứu
PANSS Thang đánh giá triệu chứng âm tính và dương tính
(Positive And Negative Syndrome Scale)
RLCX Rối loạn cảm xúc
SDA Thuốc đối vận serotonine - dopamine
(Serotonine - Dopamine Antagonist)
Còn được gọi là Thuốc chống loạn thần thế hệ II
TCYTTG (WHO) Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TTPL Tâm thần phân liệt
3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1950, sau khi Chlorpromazine loại thuốc đầu tiên được tổng hợp
đến nay, ngành dược lý tâm thần đã có những bước tiến rõ rệt và có nhiều loại
thuốc mới ra đời đem lại nhiều hy vọng cho người bệnh, gia đình cũng như xã
hội, làm thay đổi kiến trúc bệnh viện, phương pháp quản lý cũng như điều trị
bệnh nhân tâm thần nói chung và bệnh nhân TTPL nói riêng.
Thuốc ATK là một loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh TTPL,
bệnh lý loạn thần nặng, mãn tính. Trước những năm 1990, trong thực hành
lâm sàng thuốc ATK được sử dụng là ATK điển hình (ATK cổ điển) gồm
những loại thuốc như Haloperidol, Levomepromazin, Aminazin…Những loại
thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là gây nhiều triệu chứng ngoại tháp
và khi gặp phải thường gây lo lắng, sợ hãi cho người bệnh và người nhà BN.
Việc xử lý tác dụng phụ này đôi khi rất khó, đặc biệt là loạn động muộn do
thuốc ATK thì đến nay hầu như chưa có cách điều trị một cách hiệu quả.
Thậm chí tác dụng phụ bồn chồn bất an ( BCBA) có thể làm cho người bệnh
khó chịu dẫn đến tự sát [1]. Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, có tới 45% loạn
trương lực cơ cấp do dùng thuốc loại Butyrophenon [2],[3],[4].
Các thuốc ATK thế hệ mới: Olanzapine, Risperdal…được đưa vào sử
dụng từ thập niên 90 và đã thể hiện được nhiều ưu việt trong điều trị, có tác
dụng trên cả nhóm triệu chứng âm tính và dương tính, đồng thời ít TDKMM.
Chính điều này đáp ứng được nhu cầu điều trị các bệnh lý tâm thần và cũng
cải thiện hình ảnh lâm sàng của BN tâm thần tại các bệnh viện tâm thần. Chất
lượng cuộc sống của người bệnh tâm thần được nâng cao nhờ thuốc ít tác
dụng phụ ngoại tháp, không tạo ra cảm giác khó chịu như bồn chồn bất
an…, người bệnh vẫn có thể dùng thuốc và làm việc được, tuân thủ chế độ
điều trị tốt hơn. Tuy thuốc ATK không điển hình không có những tác dụng
phụ như thuốc ATK điển hình nhưng những thuốc này lại có những tác
5
dụng phụ khác và là nguy cơ của nhiều bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ
như cao huyết áp, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn nội tiết… [5]. Theo
nhiều tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ gây tăng cân của thuốc Olanzapine là
23,7%, của Risperidone là 11.6% [6],[7].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của Olanzapine cả về
lâm sàng và cận lâm sàng. Ở Việt Nam mặc dù thuốc được dùng tương đối
phổ biến nhưng chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào về những tác dụng
và hiệu quả của Olanzapine điều trị triệu chứng âm tính của bệnh TTPL thể di
chứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị triệu
chứng âm tính của Olanzapine trên bệnh nhân Tâm thần phân liệt thể di
chứng”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1. §¸nh gi¸ hiệu qu¶ ®iÒu trị triệu chứng âm tính trªn l©m
sµng cña Olanzapine ë bÖnh nh©n T©m thÇn ph©n
liÖt thÓ di chứng t¹i BÖnh ViÖn T©m ThÇn Trung
¦¬ng 1 từ T6/2012 đến T12 n¨m 2013.
2. NhËn xÐt mét sè t¸c dông kh«ng mong muèn cña
Olanzapine ë nh÷ng bÖnh nh©n trªn.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh Tâm thần phân liệt
1.1.1. Khái niệm về bệnh Tâm thần phân liệt
Hiện nay trên thế giới có nhiều định nghĩa về bệnh Tâm thần phân liệt
tùy theo trường phái, tuy nhiên đa số các nhà tâm thần học đều nhất trí rằng:
Bệnh TTPL là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ có khuynh hướng mãn
tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách
khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm
trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém, có
những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu.
TTPL có bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp, được biểu hiện bằng các triệu
chứng loạn thần và các triệu chứng âm tính. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi
trẻ (từ 15-30 tuổi), vì vậy ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động và học tập
của BN. Họ dần trở thành gánh nặng cho bản thân, cho gia đình và xã hội.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,3-1,5% dân số,
ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47%. Tỷ lệ mới mắc hàng năm trong cộng đồng dân
cư khoảng 0,015% và tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới tương đương
nhau, nhưng nữ giới có xu hướng khởi phát muộn hơn [8],[9],[10]. Các tác
giả đều nhận thấy rằng: triệu chứng của bệnh TTPL gần giống nhau ở tất cả
các điểm nghiên cứu trong mỗi quốc gia trên toàn thế giới [11].
Trong thực hành lâm sàng tâm thần, người ta nhận thấy bệnh TTPL
chiếm vị trí hàng đầu. Theo Andreasen N.C. và cs (1997).
Đến thế kỷ XVIII bệnh TTPL míi ®îc m« t¶ trong y v¨n trªn
c¬ së duy vËt biÖn chøng chø kh«ng ph¶i do ma quû. C«ng
lao ®ã thuéc về nhà T©m thÇn häc ngêi §øc-Griesinger W.
(1818-1868), cho r»ng bÖnh t©m thÇn lµ do rèi lo¹n ho¹t
7
®éng cña n·o bé vµ lµ ngêi ®Çu tiªn gäi bÖnh TTPL lµ bÖnh
"Sù mÊt trÝ tiªn ph¸t" (Primary dementia). Sau ®ã nhiÒu t¸c
gi¶ kh¸c còng m« t¶ c¸c thÓ bÖnh kh¸c nhau.
N¨m 1898, Kraepelin E. ®· m« t¶ bÖnh mÊt trÝ sím
"dementia precox". ThuËt ng÷ nµy ®· nhÊn m¹nh qu¸ tr×nh
tiÕn triÓn m¹n tÝnh dÉn ®Õn sa sót trÝ tuÖ sím lµ ®Æc trng
cho bÖnh TTPL ngµy nay. §ång thêi ®· thèng nhÊt c¸c bÖnh
®éc lËp cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c díi tªn gäi duy nhÊt lµ mÊt trÝ
sím: "dementia precox". N¨m 1911, Bleuler E., ®· nghiªn cøu
®Æc ®iÓm l©m sµng chung cña bÖnh vµ ®· kÕt luËn bÖnh
TTPL kh«ng ph¶i lµ mét bÖnh mµ lµ mét nhãm bÖnh kÕt hîp
c¸c triÖu chøng , ®· t×m ra ®îc b¶n chÊt cña nã lµ sù chia
c¾t trong c¸c ho¹t ®éng t©m thÇn vµ ®Ò xuÊt mét tªn gäi
míi lµ TTPL "Schizophrenia". ThuËt ng÷ nµy ®· nhanh chãng
®îc chÊp nhËn vµ sö dông thèng nhÊt cho ®Õn ngµy nay.
§iÓm kh¸c nhau c¬ b¶n cña Bleuler E. víi Kraepelin E. lµ tiÕn
triÓn dÉn ®Õn sa sót kh«ng nhÊt thiÕt cã trong bÖnh TTPL.
Quan ®iÓm cña Bleuler E. ®· më réng ph¹m vi chÈn ®o¸n
bÖnh TTPL [9],[13],[14],[15].
BÖnh TTPL ®· ®îc xem xÐt trong Héi nghÞ quèc tÕ vÒ
bÖnh TTPL vµo th¸ng 6 n¨m 1932. Ngêi ta ®· chó ý ®Õn TTPL
"lµnh tÝnh" vµ ph©n ®Þnh ranh giíi gi÷a bÖnh TTPL thËt sù víi
c¸c héi chøng cã tÝnh chÊt gièng ph©n liÖt [16].
B¶n chÊt cña bÖnh TTPL ®· ngµy cµng ®îc lµm s¸ng tá,
tõ chç cã rÊt nhiÒu tªn gäi kh¸c nhau ®Õn sù thèng nhÊt díi
mét tªn gäi duy nhÊt lµ bÖnh TTPL, víi c¸c tiªu chuÈn chÈn
®o¸n ngµy cµng thèng nhÊt vµ chÆt chÏ h¬n.
8
1.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh Tâm thần phân liệt
Hiện nay, bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh TTPL còn chưa được làm
rõ. Có nhiều giả thuyết khác nhau tuy nhiên chưa giả thuyết nào giải thích
được đầy đủ triệu chứng lâm sàng phong phú luôn biến đổi cũng như sự
tiến triển của bệnh.
Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến
trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL. Đây cũng là giả
thuyết giải thích được hiệu quả và tác dụng của các thuốc chống loạn thần.
Giả thuyết này dựa trên 2 sự quan sát:
- Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng thụ thể Dopamin)
- Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin trong não có
thể gây loạn thần Paranoid [18].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự giảm tiết Dopamin ở một số vùng
của não (vỏ trán trước) gây ra các triệu chứng âm tính. Tăng tiết Dopamin ở một
số vùng khác như dưới vỏ, hệ viền, nhân bèo gây ra các triệu chứng dương tính.
1.1.3. Phân loại bệnh
ViÖc nghiªn cøu l©m sµng bÖnh TTPL cã mét qu¸ tr×nh
lÞch sö lâu dài. TÝnh chÊt ®a d¹ng vÒ ®Æc ®iÓm l©m sµng
cña bÖnh TTPL lµ nguyªn nh©n g©y ra nhiÒu tranh luËn cña
c¸c trêng ph¸i kh¸c nhau trong T©m thÇn häc. Ngêi ta ®·
thÊy tån t¹i nhiÒu quan ®iÓm vÒ bÖnh TTPL và kh¸i niÖm
®Æc tÝnh bÖnh häc cña TTPL còng nhanh chãng ®îc làm sáng
tỏ nhê c¸c c«ng tr×nh cña Korsacov S.S., Kandinski V.Kh.
Morel B. lµ ngêi ®Çu tiªn ®a ra kh¸i niÖm vÒ ®Æc ®iÓm
l©m sµng riªng cña c¸c thÓ. §¬ng thêi Magn.V còng ®· ®a ra
nhiÒu kÕt qu¶ phï hîp víi nh÷ng m« t¶ cña Morel B. Nh÷ng
n¨m vÒ sau, bÖnh "sa sót sím" cña Kraepelin E. dÇn dÇn ®·
®îc më réng thµnh 4 thÓ cæ ®iÓn cña bÖnh TTPL [19], [20]:
9
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ ®¬n thuÇn.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ thanh xu©n.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ c¨ng tr¬ng lùc.
+ T©m thÇn ph©n liÖt thÓ Paranoid.
* Theo ICD-10 năm 1992:
Bệnh TTPL được xếp vào mục F20, bao gồm các thể sau [13],[22].
F20 : Bệnh tâm thần phân liệt.
F20.0: Tâm thần phân liệt thể paranoid.
F20.1: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân.
F20.2: Tâm thần phân liệt thể căng trương lực.
F20.3: Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
F20.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt.
F20.5: Tâm thần phân liệt thể di chứng.
F20.6: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần.
F20.8: Tâm thần phân liệt các thể khác.
F20.9: Tâm thần phân liệt thể không xác định.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tâm thần phân liệt theo ICD-10(1992)
+ Theo ICD-10F (1992) của TCYTTG [22]: Mặc dù không xác định
được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ. Nhằm mục đích
thực tiễn người ta chia các triệu chứng thành từng nhóm có tầm quan trọng
đặc biệt đối với chẩn đoán, đó là:
a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị
phát thanh.
b. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ
rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,
hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
10
c. Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay
thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một
bộ phận nào đó của thân thể.
d. Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và
hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân. Thí dụ như có khả năng điều
khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác.
e. Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng
qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
f. Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
g. Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp,
phủ định, không nói hay sững sờ.
h. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội
hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không
do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.
i. Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập
tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ
mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
+ Yêu cầu chẩn đoán:
* Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng
hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d.
* Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.
* Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
11
* Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay
hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
* Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân
đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
* Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn
thương thực thể não.
1.1.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng
1.1.5.1. Nghiên cứu vÒ tû lÖ m¾c bÖnh T©m thÇn ph©n liÖt
thÓ di chứng.
Ở nước ta, điều tra dịch tễ một số bệnh tâm thần tại tỉnh Bình định năm 2001,
tỷ lệ mắc bệnh TTPL thể di chứng là 22,10% so với tổng số người bệnh TTPL.
Theo báo cáo phân loại người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm
thần trung ương năm 2012, tỷ lệ bệnh TTPL thể di chứng là 36,34% so với
tổng số người bệnh TTPL.
1.1.5.2. Các triệu chứng âm tính của bệnh Tâm thần phân liệt.
+ Các triệu chứng âm tính là sự tiêu hao, mất tính toàn vẹn, tính thống
nhất của hoạt động tâm thần. Theo Bleuler E., triệu chứng âm tính là nền tảng
của quá trình phân liệt và biểu hiện bằng tự kỷ trong hoạt động tâm thần và
giảm sút thế năng tâm thần:
- Khi tính thiếu hòa hợp đến mức độ cao thì trở thành tính tự kỷ, nổi bật
là tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập.
- Sự giảm sút thế năng tâm thần: là giảm tính năng động, tính nhiệt tình
trong mọi hoạt động tâm thần, thể hiện bằng cảm xúc ngày càng khô lạnh,
bàng quan, vô cảm. Tư duy trở nên nghèo nàn, cứng nhắc, học tập sút kém,
suy giảm các chức năng lao động, chăm sóc vệ sinh cá nhân.
12
- Triệu chứng âm tính của TTPL: bao gồm các triệu chứng như suy giảm
trong đáp ứng cảm xúc, lời nói và ý chí.
- Các mối tương quan của các triệu chứng âm tính: Chứng cứ gần đây
cho thấy suy giảm nhận thức trong TTPL phần lớn không liên quan đến các
triệu chứng dương tính, đặc biệt là hoang tưởng và ảo giác. Suy giảm nhận
thức liên quan đến các triệu chứng âm tính biểu hiện bằng suy giảm về năng
lực trí tuệ chung và năng lực ra quyết định .
+ Tỉ lệ: Trong các mẫu lâm sàng, BN TTPL có các triệu chứng âm tính
nguyên phát chiếm khoảng 20% - 30%, trái lại trong các mẫu cộng đồng, BN
TTPL có triệu chứng âm tính chiếm 14% - 17% số BN. Carpenter & cs (1988)
nghiên cứu thấy có tỷ lệ 19% trong nhóm BN lựa chọn không ngẫu nhiên.
Bottlender & cs (1999) báo cáo tỷ lệ 26% ở những BN được đánh giá lại 15
năm sau lần đầu nhập viện. Tỷ lệ thực chất cao hơn (37%) trong nhóm những
BN TTPL có độ tuổi 45 trở lên.
1.1.5.3. Biểu hiện lâm sàng của triệu chứng âm tính.
Rối loạn cảm xúc.
+ Trong cảm xúc âm tính nguyên phát:
- Phạm vi quan tâm thu hẹp dần. Các mối quan tâm của BN ngày càng
ít dần,với mọi sự việc hiện tượng xung quanh.
- Mất dần ham thích hứng thú: Các ham muốn trước đây của BN bị mất
dần theo thời gian cuối cùng thì BN không còn thích gì nữa.
- Giảm dần khả năng rung động cảm xúc: Giảm dần tính nhạy cảm về
cảm xúc trước các sự kiện gây cảm xúc từ bên ngoài.
Theo Andreasen N.C.(1996) [33], cảm xúc cùn mòn gặp ở 50% BN
TTPL giai đoạn cấp tính và 50% giai đoạn mãn tính.
13
+ Cảm xúc không thích hợp: trạng thái phản ứng cảm xúc không tương
thích với yếu tố kích thích như mỉm cười, cười lớn, khóc nức nở hay có vẻ
mặt ngây dại mà không có nguyên nhân thích hợp. Có khoảng 20% số BN cấp
tính có biểu hiện này.
Rối loạn tư duy.
Tư duy nghèo nàn: Ý tưởng nghèo nàn, vốn từ sử dụng rất ít, nội dung
diễn đạt rất đơn điệu.
+ Ngôn ngữ nghèo nàn về lượng: Là tình trạng nghèo nàn về vốn từ,
giảm sút số lượng từ khi nói.Theo Andreasen N.C.(1996), 40% BN có triệu
chứng này [33].
+ Ngôn ngữ nghèo nàn về nội dung: Biểu hiện bằng sự giảm sút cơ bản
số lượng các ý tưởng được diễn đạt cho dù lời nói có thể vẫn còn trôi chảy.
Triệu chứng này có ở 39% BN [40].
+ Tư duy cứng nhắc, mất tính hài hước: BN không có khả năng mềm
dẻo, linh hoạt, cơ động trong suy nghĩ.
+ Mất sáng kiến, mất cơ động: BN không còn khả năng sáng tạo, không
còn ganh đua, cạnh tranh với bạn bè, đồng nghiệp... hiệu quả học tập và lao
động của họ kém dần.
+ Tự kỷ: BN sống khép kín trong thế giới riêng kỳ dị, có nhiều hành vi
và lời nói rất khó hiểu, nói một mình.
+ Tư duy chậm chạp: Biểu hiện tình trạng suy nghĩ khó khăn, dòng ý
tưởng chậm chạp. Biểu hiện này chiếm 23% số BN trong nghiên cứu của
Andreasen N.C. (1996) [33].
+ Tư duy ngắt quãng: Khi đang nói chuyện, dòng ý tưởng của BN
dường như bị cắt đứt làm cho BN không nói được nữa và một lúc lâu sau đó
lại tiếp tục nói sang chủ đề khác. Theo Andreansen N.C. (1996) có khoảng
15% BN có triệu chứng này [33].
Rối loạn hoạt động có ý chí.
14
+ Giảm hoạt động có ý chí: giảm dần các hoạt động có kế hoạch, nỗ lực
cố gắng phấn đấu....
+ Giảm các động tác tự nhiên vốn có: thường thụ động trả lời các câu hỏi
của người phỏng vấn , có các động tác khi trò chuyện như vung tay, xua tay, lắc
đầu... 37% BN có biểu hiện này.
+ Tha hóa trong lối sống, tác phong hàng ngày: BN mất dần các khái
niệm về nghĩa vụ, quyền lợi, đạo đức, lạm dụng chất, nghiện chất. Họ dần chỉ
còn các hoạt động bản năng.
- Thiếu ý chí: biểu hiện bằng tình trạng mất khả năng khởi đầu có ý chí,
duy trì và kiểm soát các hoạt động hướng mục đích.
- Kém chăm sóc cá nhân và hoạt động xã hội: ăn mặc lôi thôi, luôn
phải nhắc nhở, thúc giục trong việc vệ sinh cá nhân như cắt tóc [41].
- Lười lao động: Trong công việc và học tập, BN thường tỏ ra lười nhác,
thụ động và kém sáng kiến, cần phải nhắc nhở ... [18].
- Cách ly xã hội: tình trạng mất sự đồng cảm với mọi người, mất đi sự cởi
mở trong giao tiếp cũng như sự gần gũi, hứng thú quan tâm đến người xung
quanh như người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp…[ 39]. Lúc này BN
hoàn toàn xa lánh và tách khỏi thế giới xung quanh và bị thu hút bởi các ý nghĩ
và cảm giác bắt nguồn từ nội tâm với các hoạt động tự kỷ [40].
- Hành vi kỳ quái trong thế giới tự kỷ: BN có nhiều hành vi bất thường
không thể nào hiểu được, không thể giải thích được, chỉ có BN mới hiểu
được, ăn mặc kỳ dị, với nhiều mầu sắc loang lổ hay thêm thắt những chi tiết
kỳ quặc như đeo chuỗi dây, đeo vòng tay bằng dây thừng...
- Các rối loạn vận động: Biểu hiện là họat động chậm chạp, giảm các hoạt
động tự nhiên vốn có [41]. Cũng cần chú ý phân biệt các rối loạn vận động do
thuốc và các chất tác động tâm thần thường gặp ở BN TTPL [43].
15
+ Mất vận động, mất động tác hay hoạt động chậm chạp: Các cử động
và động tác rất chậm chạp làm cho BN khó khăn trong các sinh hoạt tối thiểu
cũng như trong lao động và học tập [26].
+ Giảm các động tác tự nhiên vốn có: Là rối loạn vận động hay gặp
trong TTPL mãn tính và cũng là biểu hiện của rối loạn cảm xúc như đã mô tả
ở phần trước [47].
Rối loạn hoạt động bản năng.
Các rối loạn hoạt động bản năng hay gặp trong TTPL là rối loạn giấc
ngủ, rối loạn ăn uống và rối loạn bản năng tình dục [26].
+ Rối loạn giấc ngủ: ít ngủ, khó đi vào giấc ngủ nhất là trong giai đoạn
khởi phát của TTPL. Ở giai đoạn mạn tính theo DSM- IV [Đ52] lại thường
gặp ngủ nhiều, BN hầu như ngủ suốt ngày và đêm, hoặc có khi người bệnh
ngủ ban ngày nhưng lại thức về đêm (đảo lộn nhịp thức ngủ).
+ Rối loạn ăn uống: Ăn ít hay không ăn thường gặp ở giai đoạn khởi
phát và toàn phát, ở giai đoạn mãn tính có thể ăn nhiều, ăn vô độ, ăn bẩn thậm
chí là ăn thức ăn sống...
+ Rối loạn bản năng tình dục: giảm hoặc mất ham muốn tình dục. Tuy
nhiên biểu hiện này không phải là đặc hiệu. Ở giai đoạn mạn tính có thể gặp
giải tỏa bản năng tình dục như thủ dâm, loạn dục với súc vật...
Rối loạn nhận thức.
+ Rối loạn chú ý: Rối loạn chú ý có thể gặp ở các khía cạnh : khả năng
duy trì sự chú ý, chú ý có chọn lọc, khoảng thời gian tập trung chú ý, khả năng di
chuyển chú ý...
+ Rối loạn trí nhớ: có những bằng chứng các BN TTPL mãn tính có
hiện tượng quên toàn bộ (cả thuận chiều và ngược chiều) [31].
+ Rối loạn trí tuệ: Một số nghiên cứu trước đây cho rằng sự suy giảm
trí tụê đã có ngay ở giai đoạn trước loạn thần và kéo dài suốt trong quá trình
bệnh lý với mức độ sa sút ngày càng trầm trọng (Rappaport và Webb, 1950) .
16
Tuy nhiên ngày nay theo quan điểm của DSM - IV và ICD - 10, trong
bệnh TTPL, năng lực trí tuệ thường được duy trì mặc dù có một số thiếu sót
về nhận thức có thể xuất hiện trong quá trình tiến triển [24], [45].
1.1.5.4 TriÖu chøng ©m tÝnh nguyên ph¸t vµ thø ph¸t.
Eaton W.W. vµ cs. (1995), cho r»ng c¸c triÖu chøng ©m
tÝnh trong TTPL lµ biÓu hiÖn cña sù thiÕu sãt trong cÊu tróc
cña hÖ thÇn kinh gọi là triệu chứng âm tính nguyên phát.
Mét trong nh÷ng vÊn ®Ò khã kh¨n nhÊt trong nghiªn cøu
triÖu chøng ©m tÝnh cña TTPL lµ sù x¸c nhËn c¸c triÖu
chøng ©m tÝnh cã thÓ xuÊt hiÖn nh lµ hËu qu¶ cña rÊt
nhiÒu yÕu tè hoµn toµn kh«ng liªn quan víi t×nh tr¹ng thiÕu
sãt vÒ cÊu tróc thÇn kinh. C¸c triÖu chøng ©m tÝnh ®ã ®îc
gäi lµ triÖu chøng ©m tÝnh thø ph¸t.
Nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt lµ [24]:
T¸c dông phô cña an thÇn kinh (vÝ dô: akinesia).
TrÇm c¶m thêng gÆp trong TTPL, mµ ®Æc biÖt ë giai
®o¹n di chøng.
Sù ®¸p øng víi chÝnh c¸c tr¶i nghiÖm lo¹n thÇn (vÝ dô:
sù nÐ tr¸nh x· héi thø ph¸t do t×nh tr¹ng paranoia) vµ ®¸p
øng víi c¸c khÝa c¹nh bÖnh y sinh (vÝ dô: cìng bøc n»m
viÖn, b¾t ph¶i uèng thuèc...).
HËu qu¶ cña m«i trêng kh«ng ®ñ kÝch thÝch (vÝ dô: tõ
c¸c c¬ së tõ thiÖn l©u dµi).
C¸c t¸c gi¶ cho r»ng cã thÓ ph©n biÖt c¸c triÖu chøng
©m tÝnh nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t dùa vµo sù ®¸nh gi¸ c¸c
triÖu chøng l©m sµng mét c¸ch cÈn thËn vµ hÖ thèng. Mét
trong nh÷ng tiªu chÝ ®ã lµ c¸c triÖu chøng ©m tÝnh ph¶i
17
chiÕm u thÕ Ýt nhÊt lµ 12 th¸ng trong khi kh«ng cã c¸c
nguyªn nh©n thø ph¸t [2],[11].
1.1.5.5 TiÕn triÓn c¸c triÖu chøng ©m tÝnh.
Capasso R.M. vµ cs. (1998), x¸c ®Þnh r»ng tû lÖ c¸c
triÖu chøng ©m tÝnh vµ t×nh tr¹ng thiÕu sãt (deficit state)
thÊp h¬n mét c¸ch ®¸ng kÓ ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh lÇn
®Çu so víi c¸c bÖnh nh©n m¹n tÝnh. §iÒu ®ã xuÊt hiÖn
c©u hái liÖu cã ph¶i ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh lÇn ®Çu sÏ
tiÕp tôc ph¸t triÓn nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña TTPL [19].
C¸c triÖu chøng ©m tÝnh tiÕn triÓn tõ tõ, chËm ch¹p,
nhng lµm tan r· nh©n c¸ch s©u s¾c, trÇm träng. TriÖu
chøng ©m tÝnh cµng nhiÒu, bÖnh cµng nÆng, dÉn ®Õn rèi
lo¹n trong chøc n¨ng nghÒ nghiÖp, x· héi. NÕu bÖnh khëi
ph¸t ë tuæi trÎ, bÖnh nh©n sÏ kh«ng ®¹t ®îc tr×nh ®é häc
vÊn, nghÒ nghiÖp vµ giao tiÕp x· héi t¬ng øng theo tuæi
(Gordon L.N., 1996) [27].
Eaton W.W. vµ cs. (1995), tiªn ®o¸n r»ng triÖu chøng
©m tÝnh bÒn v÷ng do nã ph¶n ¸nh sù tæn th¬ng cÊu tróc
cña n·o bé. Song vÉn cã thÓ cã mét sù c¶i thiÖn ®¸ng kÓ
thËm chÝ ë c¶ nh÷ng bÖnh nh©n m¹n tÝnh. C¸c triÖu chøng
©m tÝnh thø ph¸t còng Ýt bÒn v÷ng h¬n nh÷ng triÖu
chøng ©m tÝnh nguyªn ph¸t. C¸c nghiªn cøu vÒ mèi liªn
quan gi÷a triÖu chøng ©m tÝnh vµ c¸c chøc n¨ng ®Òu thÊy
r»ng c¸c triÖu chøng ©m tÝnh liªn quan víi hËu qu¶ nghÌo
nµn vÒ chøc n¨ng t©m lý x· héi, trong khi ®ã c¸c triÖu
chøng d¬ng tÝnh cã tiªn lîng tèt h¬n [24].
1.1.6. Chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể di chứng theo ICD-10 (1992)
18
+ Các tiêu chẩn chung cho chẩn đoán Tâm thần phân liệt (mục F20 của
ICD-10) phải được thoả mãn.
+ Tâm thần phân liệt thể di chứng: Một giai đoạn mãn tính trong tiến
triển bệnh TTPL trong đó có sự tăng tiến rõ rệt của một giai đoạn sớm (bao
gồm một hay nhiều thời kỳ với những triệu chứng loạn thần đáp ứng các tiêu
chuẩn chung chuẩn đoán TTPL mô tả ở trên) đến một giai đoạn muộn hơn với
những đặc trưng là có những triệu chứng “âm tính” kéo dài nhưng không nhất
thiết phải là không hồi phục.
+ Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Muốn có một chẩn đoán tin cậy, những yêu cầu sau đây phải được đáp ứng:
- Những triệu chứng phân liệt “âm tính” nổi bật lên, tức là: sự chậm chạp
tâm lý hoạt động vận động kém, cảm xúc cùn mòn, tính bị động và thiếu sáng
kiến, ngôn ngữ nghèo nàn về lượng hay về nội dung, nghèo nàn trong giao
tiếp không dung lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng ánh mắt, âm điệu lời
nói và tư thế, kém chăm sóc cá nhân và kém hoạt động xã hội.
- Trong quá khứ chắc chắn có ít nhất một giai đoạn tâm thần, đáp ứng
các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL.
- Một thời kỳ ít nhất cũng một năm trong đó cường độ và tần số các triệu
chứng phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ
về cơ bản và hội chứng “âm tính” của TTPL vẫn tồn tại.
- Không có bệnh lý thực tổn nào khác; không có trầm cảm tái diễn đủ để giải
thích các triệu chứng âm tính.
1.2. Liệu pháp hóa dược trong điều trị bệnh Tâm thần phân liệt thể di chứng
1.2.1. Thuốc an thần kinh điển hình
Thuốc đầu tiên được tìm ra là Chlorpromazine, từ những năm 1950 có
tác dụng đối vận với thụ thể D2, nên được gọi là nhóm thuốc đối vận thụ thể
Dopamine (DRA: Dopamine-Receptor-Antagonist). Còn gọi là thuốc ATK
thế hệ 1, thuốc ATK điển hình, thuốc ATK truyền thống, thuốc ATK cũ...
19
Thuốc ATK điển hình cơ chế tác động cơ bản trên hệ Dopamine. Khi tác
dụng trên thụ thể D2 ở vùng Mesolimbic sẽ làm giảm lượng Dopamine và có tác
dụng điều trị các triệu chứng dương tính loạn thần trên lâm sàng. Khi tác dụng
trên thụ thể D2 ở vùng nhân đen, thể vân sẽ gây ra các triệu chứng ngoại tháp.
Khi tác dụng trên thụ thể D2 ở vùng trung não - vỏ não sẽ làm giảm lượng
Dopamine ở vùng này do vậy không có tác dụng mà còn làm nặng thêm các
triệu chứng âm tính.
+ Tác động trên thụ thể D2 trên hệ thống ụ - phễu làm giảm lượng
Dopamine ở vùng này gây tăng tiết Prolactin trong máu: vú to ở nam, chảy
sữa, rối loạn kinh nguyệt, giảm tình dục ở phụ nữ...
+ Trên lâm sàng dùng thuốc ATK cổ điển thấy: Thuốc ATK cổ điển có tác
dụng trên 50 - 70% các bệnh nhân loạn thần, không có tác dụng với các triệu
chứng âm tính của TTPL, 20 - 25% các trường hợp là kháng thuốc hoặc không
dung nạp điều trị. Đặc biệt có rất nhiều tác dụng phụ gồm: loạn trương lực cơ,
bồn chồn, Parkinson, rối loạn vận động muộn, hội chứng thần kinh ác tính,
giảm ngưỡng co giật, tụt huyết áp tư thế, vú to, tăng cân, mất kinh, giảm tình
dục...
Hiện nay, nhóm thuốc ATK điển hình không là thuốc chính để điều trị
bệnh TTPL hay các bệnh lý có các triệu chứng loạn thần. Các nhóm thuốc
ATK mới thay thế nhóm thuốc ATK cũ càng nhiều. Không chỉ do các thuốc
ATK mới này ít gây các triệu chứng ngoại tháp mà còn điều trị triệu chứng
âm tính trongTTPL, suy giảm nhận thức, trầm cảm...
1.2.2. Thuốc an thần kinh không điển hình
Các thuốc đối vận SDA còn được gọi là thuốc ATK mới; thuốc
ATK thế hệ 2; thuốc ATK không điển hình. Bao gồm: Risperidone,
Olanzapine, Quetiapine, Clozapine.... Thuốc phong tỏa thụ thể Serotonine 5-
HT2 và thụ thể D2. SDA cũng tác động chuyên biệt lên hệ Dopamine ở
Mesolimbic nhiều hơn ở thể vân.
20
+ Tất cả các thuốc ATK mới có cùng đặc tính sau:
1. Phong tỏa ít thụ thể D2 hơn so với thuốc ATK cũ.
2. Ít có nguy cơ mắc phải hội chứng ngoại tháp hơn so với thuốc chống ATK
cũ, nhất là rối loạn vận động muộn.
3. Có kết quả rõ rệt trong điều trị TTPL.
4. Có kết quả rõ rệt trong điều trị cơn hưng cảm.
- Mặc dù ít nhưng các thuốc ATK mới vẫn có tác dụng phụ ngoại tháp,
còn gây tăng cân đáng kể, và làm tăng nguy cơ mắc phải bệnh tiểu đường...
* Cơ chế giải thích các ưu việt của ATK mới :
- Bình thường Serotonin gắn vào thụ thể 5 - HT2 thì sẽ ức chế giải phóng
Dopamin.
- ATK mới có ái lực với 5 - HT2 làm cho Serotonin không gắn vào được
5 - HT2 nên không ức chế được Dopamin, gắn kết Dopamin vào D2 ở thể vân
làm giảm triệu chứng ngoại tháp.
- Do tác dụng đối vận mạnh với 5 - HT2 các ATK mới sẽ hoạt hóa
Dopamin ở vùng vỏ não, thùy trước trán do vậy có tác dụng điều trị các triệu
chứng âm tính của TTPL.
1.2.3. Thuốc Olanzapine
+ Thuốc được sản xuất bởi nhà sản xuất SYMEDIC
LABORATORIES 106-107, HSIDC Industrial Estate, Sector-31,
Faridabad-121 003, Haryana, INDIA.
+ §îc Bé y tÕ ban hµnh, ®· ®¬c ®¨ng ký nhËp khÈu vÒ
ViÖt Nam S§K: VN-8928-09.
1.2.3.1. Cấu tróc vµ c«ng thøc hãa häc:
+ Tªn hãa häc: 2-methyl-4-(4-
methyl- 1-piperazinyl)-10- H -
thieno benzodiazepine.