Đánh giá hiệu quả điều trị lymphoma không hodgkin dòng tế bào b trên người cao tuổi sau 7 năm tại bệnh viện chợ rẫy
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
QUÁCH CHÂU TÀI
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA
KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B TRÊN NGƯỜI
CAO TUỔI SAU 7 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA (HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU)
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN THANH TÙNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong báo cáo là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào trước đây.
Người làm nghiên cứu
Quách Châu Tài
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. i
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ........................................................... viii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO
B ........................................................................................................................ 4
1.1.1 Đại cương ............................................................................................. 4
1.1.2 Dịch tễ .................................................................................................. 4
1.1.3 Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân ........................................................... 5
1.1.4 Sinh lý bệnh .......................................................................................... 5
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 8
1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 9
1.1.7 Phân loại ............................................................................................ 11
1.2 ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B ...... 16
1.2.1 Rituximab .......................................................................................... 17
1.2.2 Doxorubicin ....................................................................................... 18
1.2.3 Vinristine ........................................................................................... 19
1.2.4 Cyclophosphamide ............................................................................ 19
1.2.5 Glucocorticoid ................................................................................... 20
1.2.6 Tác dụng phụ và biến chứng của các phác đồ R-CHOP, R-CVP...... 20
1.3 LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ............................................................................................................... 22
1.3.1 Định nghĩa người cao tuổi ................................................................. 22
.
.
1.3.2 Đặc điểm lymphoma không hodgkin ở người cao tuổi ...................... 22
1.3.3 Điều trị lymphoma không hodgkin ở người cao tuổi ......................... 24
1.3.4 Tình hình nghiên cứu về điều trị lymphoma ở người cao tuổi........... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 27
2.2.1 Dân số mục tiêu.................................................................................. 27
2.2.2 Dân số chọn mẫu................................................................................ 27
2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 27
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 28
2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu ............................................................ 28
2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 29
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 30
2.2.5 Quy trình điều trị và ghi nhận các biến số: ....................................... 30
2.2.6 Xử lý số liệu ........................................................................................ 36
2.2.7 Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 37
2.3 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................... 37
2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...................................................................................... 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC............................................... 42
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................... 42
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ................................. 43
3.1.3 Đặc điểm sinh học .............................................................................. 47
3.1.4 Giai đoạn bệnh và phân nhóm nguy cơ ............................................. 51
3.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỐNG CÒN ................................................. 52
3.2.1 Lựa chọn phác đồ điều trị .................................................................. 52
3.2.2 Đáp ứng điều trị ................................................................................. 53
3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị ...................................... 55
3.2.4 Sống còn toàn bộ ................................................................................ 56
3.2.5 Các sự kiện xảy ra .............................................................................. 57
.
.
3.2.6 Đặc điểm sống còn của từng nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-
CVP. ............................................................................................................ 58
3.2.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong ................................................... 61
3.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn .................................................. 63
3.3 ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ:.............................................................................. 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 67
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC ........................ 67
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ ................................................................................ 67
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng ........................................................................ 67
4.2 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỐNG CÒN ..................... 73
4.2.1 Lựa chọn phác đồ điều trị .................................................................. 73
4.2.2 Đáp ứng điều trị ................................................................................. 74
4.2.3 Tỉ lệ sống còn: .................................................................................... 76
4.2.4 Các sự kiện xảy ra .............................................................................. 79
4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ................................................... 79
4.4 TÍNH HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
Tiếng Việt
BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy
CSTLQT Chỉ số Tiên lượng Quốc tế
ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn
ĐƯMP Đáp ứng một phần
GĐ Giai đoạn
LH Lymphoma Hodgkin
LKH Lymphoma không Hodgkin
LLTTBBL Lymphoma lan tỏa tế bào B lớn
MBH Mô bệnh học
NST Nhiễm sắc thể
SCKTT Sống còn không tiến triển
SCTB Sống còn toàn bộ
TM Tiêm tĩnh mạch
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTM Truyền tĩnh mạch
VN Việt Nam
Tiếng Anh
aaIPI Age-adjusted International Prognostic Index
(Chỉ số tiên lượng quốc tế hiệu chỉnh tuổi)
.
.
ii
ABC Activated B-Cell
Tế bào B hoạt hóa
CD Cluster of Differentiation
(Cụm biệt hóa)
CGA Comprehensive geriatric assessment
(Đánh giá phù hợp lão khoa toàn diện)
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
(Tiêu chuẩn thông dụng đánh giá các biến cố bất lợi)
CR Complete Response
(Đáp ứng hoàn toàn)
CT scan Computer Tomography scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)
E Extranodal
(Ngoài hạch)
EBV Epstein Barr Virus
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
(Cơ quan hợp tác về ung thư phía Đông Hoa Kì)
EFS Event Free Survival
(Sống còn không sự kiện)
ESMO European Society for Medical Oncology
(Hiệp hội ung thư y học Châu Âu)
G-CSF Granulocyte Colony stimulating Factor
(Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt)
HBV Hepatitis B virus
(Virus viêm gan B)
.
.
iii
HCV Hepatitis C virus
(Virus viêm gan C)
HIV Human Immunodeficiency Virus
(Virus suy giảm miễn dịch ở người)
HL Hodgkin’s Lymphoma
IPI International Prognostic Index
(Chỉ số tiên lượng quốc tế)
LDH Lactate Dehydrogenase
NCCN National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kì)
NHL Non-Hodgkin’s Lymphoma
OS Overall Survival
(Sống còn toàn bộ)
PET-scan Positron Emission Tomography-scanner
(Ghi hình cắt lớp phát xạ Positron)
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng tổng hợp chuỗi)
PR Partial Response
(Đáp ứng một phần)
PD Progressive Disease
(Bệnh tiến triển)
SD Stable Disease
(Bệnh ổn định)
SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results
(Chương trình giám sát, dịch tễ và kết cục)
.
.
iv
WHO World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại lymphoma dòng tế bào B theo hướng dẫn của NCCN
......................................................................................................................... 11
Bảng 1.2: Hướng dẫn của ESMO trong lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu ở
bệnh nhân DLBCL ≥ 60 tuổi........................................................................... 24
Bảng 1.3 Bảng tóm tắt nghiên cứu về điều trị lymphoma ở người cao tuổi.
......................................................................................................................... 25
Bảng 2.1 Xếp giai đoạn NHL theo Ann Arbor sửa đổi bởi Lugano .......... 32
Bảng 2.2 Thang điểm chỉ số hoạt động cơ thể theo ECOG ....................... 33
Bảng 2.3 Chỉ số tiên lượng Quốc tế cho lymphoma không Hodgkin (IPI) 33
Bảng 2.4 Chỉ số tiên lượng Quốc tế hiệu chỉnh tuổi (aaIPI) ...................... 33
Bảng 2.5 Phác đồ R-CHOP ........................................................................ 34
Bảng 2.6 Phác đồ R-CVP ........................................................................... 34
Bảng 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho LKH có PETscan ................. 35
Bảng 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho LKH không có PETscan ...... 36
Bảng 2.9 Các biến số nghiên cứu................................................................ 37
Bảng 3.1 Các bệnh lý đi kèm ...................................................................... 44
Bảng 3.2 Số lượng bệnh lý đi kèm.............................................................. 45
Bảng 3.3 Các lý do nhập viện ..................................................................... 45
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán................................ 46
Bảng 3.5 Đặc điểm về chỉ số hoạt động cơ thể ECOG ............................... 47
Bảng 3.6 Đặc điểm về LDH và Tăng β2– microglobulin ........................... 47
.
.
vi
Bảng 3.7 Đặc điểm về huyết học ................................................................ 48
Bảng 3.8 Các tổn thương ngoài hạch .......................................................... 49
Bảng 3.9 Số vị trí tổn thương ngoài hạch ................................................... 50
Bảng 3.10 Đặc điểm phân loại giải phẫu bệnh ........................................... 50
Bảng 3.11 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Ann Arbor ................................. 51
Bảng 3.12 Đặc điểm phân nhóm nguy cơ ................................................... 51
Bảng 3.13 phác đồ điều trị theo nhóm tuổi. ................................................ 52
Bảng 3.14 Kết quả đáp ứng điều trị giữa liệu trình (sau 3-4 chu kì) .......... 53
Bảng 3.15 Kết quả đáp ứng điều trị cuối liệu trình (sau 6-8 chu kì) .......... 54
Bảng 3.16 Tỉ lệ đạt CR cuối liệu trình với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi
......................................................................................................................... 54
Bảng 3.17 các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị ............................... 55
Bảng 3.18 Các sự kiện xảy ra trong quá trình theo dõi và điều trị ............. 57
Bảng 3.19 OS và EFS ở 2 nhóm điều trị R-CHOP và R-CVP ................... 58
Bảng 3.20: tỉ lệ OS với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi ....................... 60
Bảng 3.21 tỉ lệ EFS với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi ....................... 60
Bảng 3.22 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong........................................... 61
Bảng 3.23 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn .......................................... 63
Bảng 3.24 Đặc điểm độc tính hóa trị .......................................................... 65
Bảng 3.25 Đặc điểm độc tính hóa trị theo nhóm phác đồ........................... 65
Bảng 4.1 so sánh tỉ lệ IPI ............................................................................ 72
Bảng 4.2 so sánh tỉ lệ aaIPI ......................................................................... 72
.
.
vii
Bảng 4.3 So sánh giai đoạn Ann Arbor ...................................................... 73
Bảng 4.4 so sánh tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn ....................................... 75
Bảng 4.5 so sánh OS và EFS ...................................................................... 77
Bảng 4.6 so sánh OS và EFS theo điểm aaIPI ............................................ 78
.
.
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 29
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của mẫu nghiên cứu. ..................................... 42
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu .................................... 43
Biểu đồ 3.3 Sống còn toàn bộ của nhóm chung.......................................... 56
Biểu đồ 3.4 Sống còn không sự kiện của nhóm chung ............................... 58
Biểu đồ 3.5 OS của 2 nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-CVP ............. 59
Biểu đồ 3.6 EFS của 2 nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-CVP ........... 59
.
.
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các loại LKH dòng tế bào B tương ứng với các giai đoạn biệt hoá
........................................................................................................................... 7
Hình 1.2: Tần suất các phân nhóm lymphoma tế bào B ở người lớn theo
WHO 2016. ..................................................................................................... 12
Hình 1.3: LKH lan tỏa loại tế bào B lớn: loại nguyên tâm bào (A); loại
nguyên bào miễn dịch (B) ............................................................................... 13
Hình 1.4: LKH thể nang Grad 1 (A), Grad 2 (B), Grad 3 (C) .................... 14
Hình 1.5: LKH tế bào áo nang (Mantle) ..................................................... 16
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh lý thường gặp nhất trong
nhóm ung thư hệ tạo huyết, là ung thư phổ biến đồng thời cũng là bệnh ung thư
gây tử vong đứng thứ 11 theo Globocan 2020. Lymphoma không Hodgkin có
thể xuất phát từ tế bào lympho B, T hay tế bào giết tự nhiên (NK), trong đó 80
đến 85% trường hợp là LKH dòng tế bào B. LKH gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên
xuất độ tăng dần theo tuổi (9.3/100.000 người <65 tuổi, 91.5/100.000 người
≥65 tuổi)[27]. Theo đó, LKH dòng tế bào B ngày nay trở thành một nguyên
nhân quan trọng gây nên bệnh tật và tử vong ở người cao tuổi.
Cùng với xu hướng của thế giới, dân số Việt Nam ngày càng già hóa.
Theo Tổng cục Thống kê Việt Nam (GSO) năm 2015 và Diễn đàn kinh tế Thế
Giới (WEF) năm 2017, tuổi thọ trung bình Việt Nam ngày càng tăng. Tuổi thọ
trung bình VN (2009) đạt 72,8 tuổi (nam 70,2 tuổi, nữ 75,6 tuổi), thứ 4 Đông
Nam Á, 20 ở châu Á và 83 trên thế giới. Năm 2014 là 73,2 tuổi (nam 70,6 tuổi,
nữ 76 tuổi). Năm 2018 là 73,5 tuổi (nam 70,9 tuổi, nữ 76,2 tuổi). Cùng với sự
già hóa dân số, số lượng người cao tuổi được chẩn đoán lymphoma nói chung
và lymphoma dòng tế bào B nói riêng ngày càng tăng
Điều trị cho bệnh lý LKH dòng tế bào B có sự khác nhau tùy các thể
bệnh, mức độ lan rộng của bệnh. Hóa trị và xạ trị là hai phương pháp điều trị
chính. Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó tuổi
của bệnh nhân (BN) ảnh hưởng quan trọng đến việc lựa chọn phác đồ điều trị.
Người cao tuổi theo định nghĩa của Liên hiệp quốc 1980 và theo Luật
người cao tuổi Việt Nam (NCT 23/11/2009) là người từ đủ 60 tuổi trở lên. Lớn
tuổi được xem là một yếu tố tiên lượng xấu trong bệnh lý lymphoma không
Hodgkin, liên quan đến thời gian sống còn toàn bộ (OS) và thời gian sống
.
.
2
không bệnh (PFS) ngắn hơn.[29],[32],[42],[64]. Điều này được cho là liên quan
đến các bệnh lý đi kèm, việc lựa chọn các phác đồ điều trị giảm nhẹ hơn, khả
năng dung nạp với các phác đồ điều chuẩn kém hơn, nên việc điều trị lymphoma
không Hodgkin cho một bệnh nhân cao tuổi được xem là một thách thức.
Ở bệnh viện Chợ Rẫy, mỗi năm có khoảng 15 đến 20 bệnh nhân là người
cao tuổi, được chẩn đoán lymphoma không Hodgkin, đa số là dòng tế bào B.
Một số BN này được điều trị với nhiều phác đồ có Rituximab trong đó R-CHOP
và R-CVP là 2 lựa chọn phổ biến nhất. Tuy nhiên hiện tại chưa có nghiên cứu
nào đánh giá hiệu quả điều trị, đồng thời khảo sát độc tính hóa trị trên những
đối tượng bệnh nhân này tại bệnh viện Chợ Rẫy. Do đó chứng tôi tiến hành
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học, hiệu quả điều trị và sống còn trên
những bệnh nhân là người cao tuổi được chẩn đoán lymphoma không Hodgkin
dòng tế bào B tại bệnh viện Chợ Rẫy.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá hiệu quả điều trị Lymphoma không
Hodgkin dòng tế bào B trên người cao tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
01/2015 đến tháng 02/2021.
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và sinh học của người cao tuổi được chẩn đoán
Lymphoma không Hodgkin tế bào B.
2. Khảo sát tỉ lệ đáp ứng, sống còn, tái phát của các phác đồ điều trị có
Rituximab.
3. Mô tả tác dụng phụ, độc tính của các phác đồ điều trị.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ
BÀO B
1.1.1 Đại cương
LKH là một nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ sự tăng sinh không kiểm
soát của những tế bào dòng lympho bao gồm lympho B, lympho T và NK, trong
đó LKH dòng tế bào B chiếm 80-85% trường hợp.
1.1.2 Dịch tễ
LKH là ung thư phổ biến đồng thời cũng là bệnh ung thư gây tử vong
đứng thứ 11 theo Globlecan 2020, chiếm 2,8% số ca bệnh ung thư mới chẩn
đoán [24].
Theo phân loại mới nhất của WHO năm 2016, LKH dòng tế bào B chiếm
tỉ lệ cao hơn so với với tế bào T và NK. Trong đó, lymphoma lan tỏa tế bào B
lớn chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 31%, tiếp theo là lymphoma thể nang chiếm
22%, lymphoma vùng rìa 8% và lymphoma tế bào áo nang 6%. Khoảng 2/3
trường hợp LKH là thể tại hạch, còn lại LKH có thể ngoài hạch như ở da, đường
tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương [27],[60].
LKH thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, ở Việt Nam tỉ lệ nam: nữ theo
Nguyễn Chấn Hùng và UICC là 5:3; theo Nguyễn Bá Đức là 2:1; theo Trần Thị
Phương Thảo là 1,5:1 [5] [8].
LKH là một bệnh có tần suất mắc phải tăng dần theo tuổi. Tuổi trung
bình chẩn đoán là 67 tuổi theo SEER, với 57% được chẩn đoán khi trên 65 tuổi.
Tuổi tử vong trung vị là 76 tuổi, với 78,5% tử vong trên 65 tuổi. Phần lớn các
thể bệnh lymphoma thường xuất hiện ở người cao tuổi [34],[61].
.
.
5
1.1.3 Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân
Hiện nay vẫn chưa tìm được nguyên nhân rõ ràng gây bệnh LKH, tuy
nhiên nhiều yếu tố nguy cơ đã được đưa ra bao gồm: [23],[25],[38],[57],[61]
- Suy giảm miễn dịch là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ, bao gồm:
o Bẩm sinh: ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich
syndrome, common variable hypogammaglobulinemia, X-
linked lymphoproliferative syndrome.
o Mắc phải: HIV (75-100 lần), EBV, HHV8, thuốc ức chế
miễn dịch, sau ghép tạng đặc hoặc tế bào gốc (30-50 lần),
- Tác nhân vi khuẩn: Helicobacter pylori liên quan đến lymphoma MALT
ở dạ dày.
- Tác nhân virus: Epstein-Barr Virus (EBV) liên quan đến Burkitt
lymphoma, Human T cell Leukemia Virus type 1 (HTLV-1), HIV và
HCV liên quan đến Lymphoma lan tỏa tế bào B lớn.
- Tác nhân vật lý và hóa học: Những người làm việc trong môi trường tiếp
xúc hóa chất độc hại như Diphenylhydantoin, Phenoxyherbicide 2,4-D,
Benzene, Formaldehyde làm tăng nguy cơ LKH. Các phác đồ hóa trị, xạ
trị ung thư khác đều làm tăng nguy cơ LKH.
- Gia đình: người trong gia đình thuộc phả hệ thứ nhất mắc LKH được
xem là yếu tố nguy cơ liên quan trong nhiều thể bệnh lymphoma. [61]
- Các bệnh tự miễn như hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống được
xem là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối với Lymphoma tế bào vùng rìa. [23]
1.1.4 Sinh lý bệnh [44],[65]
Lymphoma có nguồn gốc từ các tế bào lympho B, lympho T và tế bào giết
tự nhiên (NK) trong nhiều giai đoạn biệt hóa khác nhau. Nguồn gốc tế bào của
mỗi loại LKH dựa trên hình thái, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của
.
.
6
tế bào ác tính, tuy nhiên một số trường trường hợp vẫn không rõ nguồn gốc tế
bào.
LKH dòng tế bào B có thể hình thành ở nhiều giai đoạn biệt hóa của tế bào
B bình thường. Sự biệt hóa của một tế bào B bình thường có thể chia thành 3
giai đoạn:
Giai đoạn tiền trung tâm mầm: ban đầu sự biến đổi của tế bào B tiền thân
thành tế bào B trưởng thành diễn ra trong tủy xương. Tế bào B trưởng thành đã
trải qua quá trình tái sắp xếp các gen immunoglobulin và biểu hiện một phân
tử kháng thể IgM hoàn chỉnh trên bề mặt tế bào. Sau khi giải phóng khỏi tủy
xương, các tế bào B trinh nguyên tiếp xúc với kháng nguyên trong vùng nang
của các mô lympho thứ cấp như hạch, lách. Sau sự tiếp xúc này, phần lớn tế
bào B di chuyển vào trung tâm mầm. Một quần thể nhỏ các tế bào B trinh
nguyên lưu thông trong máu ngoại vi hoặc cư trú trong các nang lympho nguyên
phát và vùng vỏ nang. Các tế bào này cung cấp phản ứng kháng thể IgM ban
đầu. Tế bào B trinh nguyên này trong vùng áo nang (Mantle) có thể xuất hiện
đột biến như chuyển vị t (11;14) và phát triển thành lymphoma tế bào áo nang.
Giai đoạn tại trung tâm mầm: tế bào B trưởng thành biểu hiện kháng nguyên
phát triển trong các nang sơ cấp cùng với tế bào tua gai của nang để hình thành
trung tâm mầm. Những nguyên bào trung tâm (Centroblast) sẽ biệt hóa thành
centrocyte vào vùng sáng của trung tâm mầm. Ở trung tâm mầm, các tế bào B
trải qua quá trình chuyển đổi lớp kháng thể (từ IgM thành IgG hoặc IgA) và
siêu đột biến (để tăng ái lực của kháng thể với kháng nguyên). Thêm vào đó,
các gen vùng biến đổi chuỗi nặng và chuỗi nhẹ của kháng thể và các gen khác
không phải là mục tiêu của quá trình siêu đột biến (như BCL-6) trải qua đột
biến ở trung tâm mầm và hoạt động như các dấu hiệu của quá trình chuyển đổi
ở trung tâm mầm. Centroblast có thể xuất hiện đột biến như chuyển vị t(8;14)
và hình thành lymphoma Burkitt hay một số đột biến gây biểu hiện quá mức
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
QUÁCH CHÂU TÀI
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA
KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B TRÊN NGƯỜI
CAO TUỔI SAU 7 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA (HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU)
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN THANH TÙNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong báo cáo là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào trước đây.
Người làm nghiên cứu
Quách Châu Tài
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. i
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ........................................................... viii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO
B ........................................................................................................................ 4
1.1.1 Đại cương ............................................................................................. 4
1.1.2 Dịch tễ .................................................................................................. 4
1.1.3 Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân ........................................................... 5
1.1.4 Sinh lý bệnh .......................................................................................... 5
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 8
1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 9
1.1.7 Phân loại ............................................................................................ 11
1.2 ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B ...... 16
1.2.1 Rituximab .......................................................................................... 17
1.2.2 Doxorubicin ....................................................................................... 18
1.2.3 Vinristine ........................................................................................... 19
1.2.4 Cyclophosphamide ............................................................................ 19
1.2.5 Glucocorticoid ................................................................................... 20
1.2.6 Tác dụng phụ và biến chứng của các phác đồ R-CHOP, R-CVP...... 20
1.3 LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ BÀO B Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ............................................................................................................... 22
1.3.1 Định nghĩa người cao tuổi ................................................................. 22
.
.
1.3.2 Đặc điểm lymphoma không hodgkin ở người cao tuổi ...................... 22
1.3.3 Điều trị lymphoma không hodgkin ở người cao tuổi ......................... 24
1.3.4 Tình hình nghiên cứu về điều trị lymphoma ở người cao tuổi........... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 27
2.2.1 Dân số mục tiêu.................................................................................. 27
2.2.2 Dân số chọn mẫu................................................................................ 27
2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 27
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 28
2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu ............................................................ 28
2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 29
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 30
2.2.5 Quy trình điều trị và ghi nhận các biến số: ....................................... 30
2.2.6 Xử lý số liệu ........................................................................................ 36
2.2.7 Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 37
2.3 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................... 37
2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...................................................................................... 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC............................................... 42
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................... 42
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ................................. 43
3.1.3 Đặc điểm sinh học .............................................................................. 47
3.1.4 Giai đoạn bệnh và phân nhóm nguy cơ ............................................. 51
3.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỐNG CÒN ................................................. 52
3.2.1 Lựa chọn phác đồ điều trị .................................................................. 52
3.2.2 Đáp ứng điều trị ................................................................................. 53
3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị ...................................... 55
3.2.4 Sống còn toàn bộ ................................................................................ 56
3.2.5 Các sự kiện xảy ra .............................................................................. 57
.
.
3.2.6 Đặc điểm sống còn của từng nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-
CVP. ............................................................................................................ 58
3.2.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong ................................................... 61
3.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn .................................................. 63
3.3 ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ:.............................................................................. 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 67
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC ........................ 67
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ ................................................................................ 67
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng ........................................................................ 67
4.2 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỐNG CÒN ..................... 73
4.2.1 Lựa chọn phác đồ điều trị .................................................................. 73
4.2.2 Đáp ứng điều trị ................................................................................. 74
4.2.3 Tỉ lệ sống còn: .................................................................................... 76
4.2.4 Các sự kiện xảy ra .............................................................................. 79
4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ................................................... 79
4.4 TÍNH HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
Tiếng Việt
BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy
CSTLQT Chỉ số Tiên lượng Quốc tế
ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn
ĐƯMP Đáp ứng một phần
GĐ Giai đoạn
LH Lymphoma Hodgkin
LKH Lymphoma không Hodgkin
LLTTBBL Lymphoma lan tỏa tế bào B lớn
MBH Mô bệnh học
NST Nhiễm sắc thể
SCKTT Sống còn không tiến triển
SCTB Sống còn toàn bộ
TM Tiêm tĩnh mạch
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTM Truyền tĩnh mạch
VN Việt Nam
Tiếng Anh
aaIPI Age-adjusted International Prognostic Index
(Chỉ số tiên lượng quốc tế hiệu chỉnh tuổi)
.
.
ii
ABC Activated B-Cell
Tế bào B hoạt hóa
CD Cluster of Differentiation
(Cụm biệt hóa)
CGA Comprehensive geriatric assessment
(Đánh giá phù hợp lão khoa toàn diện)
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
(Tiêu chuẩn thông dụng đánh giá các biến cố bất lợi)
CR Complete Response
(Đáp ứng hoàn toàn)
CT scan Computer Tomography scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)
E Extranodal
(Ngoài hạch)
EBV Epstein Barr Virus
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
(Cơ quan hợp tác về ung thư phía Đông Hoa Kì)
EFS Event Free Survival
(Sống còn không sự kiện)
ESMO European Society for Medical Oncology
(Hiệp hội ung thư y học Châu Âu)
G-CSF Granulocyte Colony stimulating Factor
(Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt)
HBV Hepatitis B virus
(Virus viêm gan B)
.
.
iii
HCV Hepatitis C virus
(Virus viêm gan C)
HIV Human Immunodeficiency Virus
(Virus suy giảm miễn dịch ở người)
HL Hodgkin’s Lymphoma
IPI International Prognostic Index
(Chỉ số tiên lượng quốc tế)
LDH Lactate Dehydrogenase
NCCN National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kì)
NHL Non-Hodgkin’s Lymphoma
OS Overall Survival
(Sống còn toàn bộ)
PET-scan Positron Emission Tomography-scanner
(Ghi hình cắt lớp phát xạ Positron)
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng tổng hợp chuỗi)
PR Partial Response
(Đáp ứng một phần)
PD Progressive Disease
(Bệnh tiến triển)
SD Stable Disease
(Bệnh ổn định)
SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results
(Chương trình giám sát, dịch tễ và kết cục)
.
.
iv
WHO World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại lymphoma dòng tế bào B theo hướng dẫn của NCCN
......................................................................................................................... 11
Bảng 1.2: Hướng dẫn của ESMO trong lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu ở
bệnh nhân DLBCL ≥ 60 tuổi........................................................................... 24
Bảng 1.3 Bảng tóm tắt nghiên cứu về điều trị lymphoma ở người cao tuổi.
......................................................................................................................... 25
Bảng 2.1 Xếp giai đoạn NHL theo Ann Arbor sửa đổi bởi Lugano .......... 32
Bảng 2.2 Thang điểm chỉ số hoạt động cơ thể theo ECOG ....................... 33
Bảng 2.3 Chỉ số tiên lượng Quốc tế cho lymphoma không Hodgkin (IPI) 33
Bảng 2.4 Chỉ số tiên lượng Quốc tế hiệu chỉnh tuổi (aaIPI) ...................... 33
Bảng 2.5 Phác đồ R-CHOP ........................................................................ 34
Bảng 2.6 Phác đồ R-CVP ........................................................................... 34
Bảng 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho LKH có PETscan ................. 35
Bảng 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho LKH không có PETscan ...... 36
Bảng 2.9 Các biến số nghiên cứu................................................................ 37
Bảng 3.1 Các bệnh lý đi kèm ...................................................................... 44
Bảng 3.2 Số lượng bệnh lý đi kèm.............................................................. 45
Bảng 3.3 Các lý do nhập viện ..................................................................... 45
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán................................ 46
Bảng 3.5 Đặc điểm về chỉ số hoạt động cơ thể ECOG ............................... 47
Bảng 3.6 Đặc điểm về LDH và Tăng β2– microglobulin ........................... 47
.
.
vi
Bảng 3.7 Đặc điểm về huyết học ................................................................ 48
Bảng 3.8 Các tổn thương ngoài hạch .......................................................... 49
Bảng 3.9 Số vị trí tổn thương ngoài hạch ................................................... 50
Bảng 3.10 Đặc điểm phân loại giải phẫu bệnh ........................................... 50
Bảng 3.11 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Ann Arbor ................................. 51
Bảng 3.12 Đặc điểm phân nhóm nguy cơ ................................................... 51
Bảng 3.13 phác đồ điều trị theo nhóm tuổi. ................................................ 52
Bảng 3.14 Kết quả đáp ứng điều trị giữa liệu trình (sau 3-4 chu kì) .......... 53
Bảng 3.15 Kết quả đáp ứng điều trị cuối liệu trình (sau 6-8 chu kì) .......... 54
Bảng 3.16 Tỉ lệ đạt CR cuối liệu trình với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi
......................................................................................................................... 54
Bảng 3.17 các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị ............................... 55
Bảng 3.18 Các sự kiện xảy ra trong quá trình theo dõi và điều trị ............. 57
Bảng 3.19 OS và EFS ở 2 nhóm điều trị R-CHOP và R-CVP ................... 58
Bảng 3.20: tỉ lệ OS với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi ....................... 60
Bảng 3.21 tỉ lệ EFS với mỗi phác đồ trong từng nhóm tuổi ....................... 60
Bảng 3.22 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong........................................... 61
Bảng 3.23 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn .......................................... 63
Bảng 3.24 Đặc điểm độc tính hóa trị .......................................................... 65
Bảng 3.25 Đặc điểm độc tính hóa trị theo nhóm phác đồ........................... 65
Bảng 4.1 so sánh tỉ lệ IPI ............................................................................ 72
Bảng 4.2 so sánh tỉ lệ aaIPI ......................................................................... 72
.
.
vii
Bảng 4.3 So sánh giai đoạn Ann Arbor ...................................................... 73
Bảng 4.4 so sánh tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn ....................................... 75
Bảng 4.5 so sánh OS và EFS ...................................................................... 77
Bảng 4.6 so sánh OS và EFS theo điểm aaIPI ............................................ 78
.
.
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 29
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của mẫu nghiên cứu. ..................................... 42
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu .................................... 43
Biểu đồ 3.3 Sống còn toàn bộ của nhóm chung.......................................... 56
Biểu đồ 3.4 Sống còn không sự kiện của nhóm chung ............................... 58
Biểu đồ 3.5 OS của 2 nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-CVP ............. 59
Biểu đồ 3.6 EFS của 2 nhóm điều trị phác đồ R-CHOP và R-CVP ........... 59
.
.
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các loại LKH dòng tế bào B tương ứng với các giai đoạn biệt hoá
........................................................................................................................... 7
Hình 1.2: Tần suất các phân nhóm lymphoma tế bào B ở người lớn theo
WHO 2016. ..................................................................................................... 12
Hình 1.3: LKH lan tỏa loại tế bào B lớn: loại nguyên tâm bào (A); loại
nguyên bào miễn dịch (B) ............................................................................... 13
Hình 1.4: LKH thể nang Grad 1 (A), Grad 2 (B), Grad 3 (C) .................... 14
Hình 1.5: LKH tế bào áo nang (Mantle) ..................................................... 16
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh lý thường gặp nhất trong
nhóm ung thư hệ tạo huyết, là ung thư phổ biến đồng thời cũng là bệnh ung thư
gây tử vong đứng thứ 11 theo Globocan 2020. Lymphoma không Hodgkin có
thể xuất phát từ tế bào lympho B, T hay tế bào giết tự nhiên (NK), trong đó 80
đến 85% trường hợp là LKH dòng tế bào B. LKH gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên
xuất độ tăng dần theo tuổi (9.3/100.000 người <65 tuổi, 91.5/100.000 người
≥65 tuổi)[27]. Theo đó, LKH dòng tế bào B ngày nay trở thành một nguyên
nhân quan trọng gây nên bệnh tật và tử vong ở người cao tuổi.
Cùng với xu hướng của thế giới, dân số Việt Nam ngày càng già hóa.
Theo Tổng cục Thống kê Việt Nam (GSO) năm 2015 và Diễn đàn kinh tế Thế
Giới (WEF) năm 2017, tuổi thọ trung bình Việt Nam ngày càng tăng. Tuổi thọ
trung bình VN (2009) đạt 72,8 tuổi (nam 70,2 tuổi, nữ 75,6 tuổi), thứ 4 Đông
Nam Á, 20 ở châu Á và 83 trên thế giới. Năm 2014 là 73,2 tuổi (nam 70,6 tuổi,
nữ 76 tuổi). Năm 2018 là 73,5 tuổi (nam 70,9 tuổi, nữ 76,2 tuổi). Cùng với sự
già hóa dân số, số lượng người cao tuổi được chẩn đoán lymphoma nói chung
và lymphoma dòng tế bào B nói riêng ngày càng tăng
Điều trị cho bệnh lý LKH dòng tế bào B có sự khác nhau tùy các thể
bệnh, mức độ lan rộng của bệnh. Hóa trị và xạ trị là hai phương pháp điều trị
chính. Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó tuổi
của bệnh nhân (BN) ảnh hưởng quan trọng đến việc lựa chọn phác đồ điều trị.
Người cao tuổi theo định nghĩa của Liên hiệp quốc 1980 và theo Luật
người cao tuổi Việt Nam (NCT 23/11/2009) là người từ đủ 60 tuổi trở lên. Lớn
tuổi được xem là một yếu tố tiên lượng xấu trong bệnh lý lymphoma không
Hodgkin, liên quan đến thời gian sống còn toàn bộ (OS) và thời gian sống
.
.
2
không bệnh (PFS) ngắn hơn.[29],[32],[42],[64]. Điều này được cho là liên quan
đến các bệnh lý đi kèm, việc lựa chọn các phác đồ điều trị giảm nhẹ hơn, khả
năng dung nạp với các phác đồ điều chuẩn kém hơn, nên việc điều trị lymphoma
không Hodgkin cho một bệnh nhân cao tuổi được xem là một thách thức.
Ở bệnh viện Chợ Rẫy, mỗi năm có khoảng 15 đến 20 bệnh nhân là người
cao tuổi, được chẩn đoán lymphoma không Hodgkin, đa số là dòng tế bào B.
Một số BN này được điều trị với nhiều phác đồ có Rituximab trong đó R-CHOP
và R-CVP là 2 lựa chọn phổ biến nhất. Tuy nhiên hiện tại chưa có nghiên cứu
nào đánh giá hiệu quả điều trị, đồng thời khảo sát độc tính hóa trị trên những
đối tượng bệnh nhân này tại bệnh viện Chợ Rẫy. Do đó chứng tôi tiến hành
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học, hiệu quả điều trị và sống còn trên
những bệnh nhân là người cao tuổi được chẩn đoán lymphoma không Hodgkin
dòng tế bào B tại bệnh viện Chợ Rẫy.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá hiệu quả điều trị Lymphoma không
Hodgkin dòng tế bào B trên người cao tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
01/2015 đến tháng 02/2021.
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và sinh học của người cao tuổi được chẩn đoán
Lymphoma không Hodgkin tế bào B.
2. Khảo sát tỉ lệ đáp ứng, sống còn, tái phát của các phác đồ điều trị có
Rituximab.
3. Mô tả tác dụng phụ, độc tính của các phác đồ điều trị.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN DÒNG TẾ
BÀO B
1.1.1 Đại cương
LKH là một nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ sự tăng sinh không kiểm
soát của những tế bào dòng lympho bao gồm lympho B, lympho T và NK, trong
đó LKH dòng tế bào B chiếm 80-85% trường hợp.
1.1.2 Dịch tễ
LKH là ung thư phổ biến đồng thời cũng là bệnh ung thư gây tử vong
đứng thứ 11 theo Globlecan 2020, chiếm 2,8% số ca bệnh ung thư mới chẩn
đoán [24].
Theo phân loại mới nhất của WHO năm 2016, LKH dòng tế bào B chiếm
tỉ lệ cao hơn so với với tế bào T và NK. Trong đó, lymphoma lan tỏa tế bào B
lớn chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 31%, tiếp theo là lymphoma thể nang chiếm
22%, lymphoma vùng rìa 8% và lymphoma tế bào áo nang 6%. Khoảng 2/3
trường hợp LKH là thể tại hạch, còn lại LKH có thể ngoài hạch như ở da, đường
tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương [27],[60].
LKH thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, ở Việt Nam tỉ lệ nam: nữ theo
Nguyễn Chấn Hùng và UICC là 5:3; theo Nguyễn Bá Đức là 2:1; theo Trần Thị
Phương Thảo là 1,5:1 [5] [8].
LKH là một bệnh có tần suất mắc phải tăng dần theo tuổi. Tuổi trung
bình chẩn đoán là 67 tuổi theo SEER, với 57% được chẩn đoán khi trên 65 tuổi.
Tuổi tử vong trung vị là 76 tuổi, với 78,5% tử vong trên 65 tuổi. Phần lớn các
thể bệnh lymphoma thường xuất hiện ở người cao tuổi [34],[61].
.
.
5
1.1.3 Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân
Hiện nay vẫn chưa tìm được nguyên nhân rõ ràng gây bệnh LKH, tuy
nhiên nhiều yếu tố nguy cơ đã được đưa ra bao gồm: [23],[25],[38],[57],[61]
- Suy giảm miễn dịch là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ, bao gồm:
o Bẩm sinh: ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich
syndrome, common variable hypogammaglobulinemia, X-
linked lymphoproliferative syndrome.
o Mắc phải: HIV (75-100 lần), EBV, HHV8, thuốc ức chế
miễn dịch, sau ghép tạng đặc hoặc tế bào gốc (30-50 lần),
- Tác nhân vi khuẩn: Helicobacter pylori liên quan đến lymphoma MALT
ở dạ dày.
- Tác nhân virus: Epstein-Barr Virus (EBV) liên quan đến Burkitt
lymphoma, Human T cell Leukemia Virus type 1 (HTLV-1), HIV và
HCV liên quan đến Lymphoma lan tỏa tế bào B lớn.
- Tác nhân vật lý và hóa học: Những người làm việc trong môi trường tiếp
xúc hóa chất độc hại như Diphenylhydantoin, Phenoxyherbicide 2,4-D,
Benzene, Formaldehyde làm tăng nguy cơ LKH. Các phác đồ hóa trị, xạ
trị ung thư khác đều làm tăng nguy cơ LKH.
- Gia đình: người trong gia đình thuộc phả hệ thứ nhất mắc LKH được
xem là yếu tố nguy cơ liên quan trong nhiều thể bệnh lymphoma. [61]
- Các bệnh tự miễn như hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống được
xem là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối với Lymphoma tế bào vùng rìa. [23]
1.1.4 Sinh lý bệnh [44],[65]
Lymphoma có nguồn gốc từ các tế bào lympho B, lympho T và tế bào giết
tự nhiên (NK) trong nhiều giai đoạn biệt hóa khác nhau. Nguồn gốc tế bào của
mỗi loại LKH dựa trên hình thái, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của
.
.
6
tế bào ác tính, tuy nhiên một số trường trường hợp vẫn không rõ nguồn gốc tế
bào.
LKH dòng tế bào B có thể hình thành ở nhiều giai đoạn biệt hóa của tế bào
B bình thường. Sự biệt hóa của một tế bào B bình thường có thể chia thành 3
giai đoạn:
Giai đoạn tiền trung tâm mầm: ban đầu sự biến đổi của tế bào B tiền thân
thành tế bào B trưởng thành diễn ra trong tủy xương. Tế bào B trưởng thành đã
trải qua quá trình tái sắp xếp các gen immunoglobulin và biểu hiện một phân
tử kháng thể IgM hoàn chỉnh trên bề mặt tế bào. Sau khi giải phóng khỏi tủy
xương, các tế bào B trinh nguyên tiếp xúc với kháng nguyên trong vùng nang
của các mô lympho thứ cấp như hạch, lách. Sau sự tiếp xúc này, phần lớn tế
bào B di chuyển vào trung tâm mầm. Một quần thể nhỏ các tế bào B trinh
nguyên lưu thông trong máu ngoại vi hoặc cư trú trong các nang lympho nguyên
phát và vùng vỏ nang. Các tế bào này cung cấp phản ứng kháng thể IgM ban
đầu. Tế bào B trinh nguyên này trong vùng áo nang (Mantle) có thể xuất hiện
đột biến như chuyển vị t (11;14) và phát triển thành lymphoma tế bào áo nang.
Giai đoạn tại trung tâm mầm: tế bào B trưởng thành biểu hiện kháng nguyên
phát triển trong các nang sơ cấp cùng với tế bào tua gai của nang để hình thành
trung tâm mầm. Những nguyên bào trung tâm (Centroblast) sẽ biệt hóa thành
centrocyte vào vùng sáng của trung tâm mầm. Ở trung tâm mầm, các tế bào B
trải qua quá trình chuyển đổi lớp kháng thể (từ IgM thành IgG hoặc IgA) và
siêu đột biến (để tăng ái lực của kháng thể với kháng nguyên). Thêm vào đó,
các gen vùng biến đổi chuỗi nặng và chuỗi nhẹ của kháng thể và các gen khác
không phải là mục tiêu của quá trình siêu đột biến (như BCL-6) trải qua đột
biến ở trung tâm mầm và hoạt động như các dấu hiệu của quá trình chuyển đổi
ở trung tâm mầm. Centroblast có thể xuất hiện đột biến như chuyển vị t(8;14)
và hình thành lymphoma Burkitt hay một số đột biến gây biểu hiện quá mức
.