Đánh giá hiệu quả của phục hồi hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới có ghép xương
- 109 trang
- file .pdf
.
.
.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
DƢƠNG SĨ LÂN
.
.
i
MỤC LỤC
MỤC LỤC i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv
DANH MỤC BẢNG v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi
DANH MỤC HÌNH vii
MỞ ĐẦU 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Các vấn đề liên quan khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3
1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3
1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 5
1.1.4 Hậu quả của khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 8
1.2 Các phƣơng pháp phục hình hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 9
1.3 Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng 17
1.4 Sự hài lòng của bệnh nhân đối với phục hình 20
1.5 Hiệu năng nhai và các yếu tố ảnh hƣởng 21
1.6 Đánh giá khuôn mặt 23
1.7 Các nghiên cứu liên quan 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30
2.3 Đối tƣợng nghiên cứu 30
2.4 Phƣơng tiện nghiên cứu 31
2.5 Phƣơng pháp nghiên cứu 32
2.6 Các biến số nghiên cứu 38
2.7 Thu thập và phân tích dữ liệu 43
.
.
ii
2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin 43
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 46
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 46
3.2 Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục
hình hàm khung liên kết 47
3.3 Đánh giá thẩm mỹ của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình
hàm khung liên kết 56
3.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình
hàm khung liên kết 59
3.5 Tổng hợp kết quả sau điều trị 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 61
4.2 Đánh giá hiệu năng nhai 65
4.3 Đánh giá thẩm mỹ 68
4.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau phục hình 69
4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 71
4.6 Hạn chế của đề tài 71
KẾT LUẬN 73
KIẾN NGHỊ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 01
Phụ lục 02
Phụ lục 03
Phụ lục 04
Phụ lục 05
Phụ lục 06
Phụ lục 07
.
.
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BNBM: Bƣớu nguyên bào men
BS: Bác sĩ
CLCS: Chất lƣợng cuộc sống
CS: Cộng sự
CSRM: Chăm sóc răng miệng
HK: Hàm khung
KH: Khuyết hổng
KTV: Kỹ thuật viên
NC: Nghiên cứu
PH: Phục hình
PT: Phẫu thuật
OHIP: Oral Health Impact Profile
OHIP-19VN: Oral Health Impact Profile – 19 Việt Nam
SKRM: Sức khỏe răng miệng
T: Tốt
TB: Trung bình
TL: Trọng lƣợng
UW- QoL: University of Washington Quality of Life
XHD: Xƣơng hàm dƣới
XHT: Xƣơng hàm trên
.
.
iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
STT Tiếng Anh Tiếng Việt Nam
01 Defect Khuyết hổng
02 Definitive prosthesis Phục hình sau cùng
03 Glabella (Gl’) Điểm nhô trƣớc nhất của mô mềm trán
theo mặt phẳng dọc giữa
04 Left labial commissura (C.l) Khóe miệng bên trái,
05 Left cheek (CH.l) Má bên trái
06 Mandibular defect Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
07 Mandibulectomy Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
08 Menton (Me’) Điểm dƣới nhất của mô mềm vùng cằm
09 Nasion (N’) Điểm sau nhất của mô mềm khớp trán
mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
10 Pogonion (Pg’) Điểm trƣớc nhất của mô mềm vùng
cằm trên mặt phẳng dọc giữa
11 Pronasal (P) Điểm nhô trƣớc nhất trên đỉnh mũi
12 Quality of Life Chất lƣợng cuộc sống
13 Oral Health Impact Profile (OHIP) Chỉ số tác động sức khỏe răng miệng
14 Right cheek (CH.r) Má bên phải
15 Right labial commissura (C.r) Khóe miệng bên phải
16 Subnasale (Sn) Điểm giao nhau ngay dƣới chân mũi và
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa
17 University of Washington Quality Chất lƣợng cuộc sống của Đại học
of Life (UW- QoL) Washington
18 Upper Lip (U.L) Môi trên
19 Word Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân bố biến số nền trong nghiên cứu 38
Bảng 2.2: Tổng hợp các biến số nghiên cứu để xếp loại kết quả điều trị 42
Bảng 3.3: Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 46
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân làm phục hình 47
Bảng 3.5: Chất lƣợng cuộc sống theo bộ câu hỏi OHIP 47
Bảng 3.6: Giới hạn chức năng sau phục hình 48
Bảng 3.7: Đau thực thể sau phục hình 49
Bảng 3.8: Thiểu năng thể chất sau phục hình 50
Bảng 3.9: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 51
Bảng 3.10: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 52
Bảng 3.11: Hiệu năng nhai trung bình chung cho cả mẫu 53
Bảng 3.12: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 54
Bảng 3.13: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 55
Bảng 3.14: Thẩm mỹ khuôn mặt sau phục hình 56
Bảng 3.15: Đặc điểm chiều rộng miệng 56
Bảng 3.16: Đặc điểm chiều rộng má 57
Bảng 3.17: Đặc điểm chiều cao tầng mặt trên và dƣới 59
Bảng 3.18: Hài lòng sau phục hình hàm khung liên kết 59
Bảng 3.19: Tổng kết đánh giá kết quả điều trị phục hình hàm khung liên kết 60
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Giới tính và độ tuổi 63
Biểu đồ 4.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Loại khuyết hổng, loại xƣơng ghép và
nguyên nhân khuyết hổng 65
Biểu đồ 4.3: Sự hài lòng sau phục hình 71
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới theo Brown (2016) 4
Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật xƣơng hàm dƣới hoại tử do tia xạ 8
Hình 1.3: Tái tạo nẹp hổ trợ 10
Hình 1.4: Phục hình trên implant 11
Hình 1.5: Hàm tháo lắp hàm dƣới 12
Hình 1.6: Hàm khung bộ hàm dƣới 13
Hình 1.7: Hàm khung liên kết hàm dƣới 14
Hình 1.8: Hàm khung liên kết mắc cài đôi kết hợp mão chụp lồng 14
Hình 1.9: Phục hình với gờ hƣớng dẫn phía bên/ xiên thuộc hàm dƣới 16
Hình 1.10: Ngăn hƣớng dẫn lệch hƣớng nhờ vào gờ hƣớng dẫn phía bên thuộc
hàm dƣới 16
Hình 1.11: Kẹo cao su XYLITOL và cân phân tích điện tử ACZET 22
Hình 1.12: Trọng lƣợng 2 viên kẹo trƣớc khi nhai (A), sau khi nhai khi
chƣa phục hình (B), sau khi nhai đã phục hình (C) 22
Hình 1.13: Các điểm chuẩn (da) trên mặt nhìn thẳng 23
Hình 1.14: Các điểm chuẩn (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 24
Hình 1.15: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 25
Hình 1.16: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 26
Hình 2.17: Kẹo cao su XYLITOL và cân điện tử ACZET 31
Hình 2.18: Hình ngoài mặt trƣớc phục hình 33
Hình 2.19: Phim toàn cảnh và hình trong miệng trƣớc phục hình 34
Hình 2.20: Khung liên kết mắc cài đơn với hai mão sứ titan R42,43 35
Hình 2.21: Sau khi gắn hai phục hình khung liên kết 35
Hình 2.22: Hình ngoài mặt nhìn thẳng, nhìn nghiêng sau phục hình 37
Hình 2.23: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 40
Hình 2.24: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 40
.
.
1
MỞ ĐẦU
Ngày nay, xã hội ngày càng phát triển, chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân
ngày đƣợc nâng cao, vì vậy chăm sóc sức khỏe nói chung cũng nhƣ sức khỏe răng
miệng đƣợc đại đa số ngƣời dân quan tâm. Bệnh lý xƣơng hàm hiện nay rất phổ
biến, khuyết hổng hàm mặt nói chung hay khuyết hổng xƣơng hàm nói riêng là một
tổn thƣơng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam lẫn nữ. Có nhiều nguyên nhân khác
nhau dẫn đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp là
sau phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc do chấn thƣơng vùng hàm
mặt, đôi khi do nguyên nhân bẩm sinh. Hậu quả để lại sau phẫu thuật là làm thay
đổi thẩm mỹ, chức năng ăn nhai, phát âm, hô hấp, làm biến dạng khuôn mặt,…
Sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị bệnh lý hàm mặt thƣờng để lại khuyết hổng
xƣơng hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho ngƣời bệnh bằng các phục
hồi. Việc phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, khắc phục tâm lý, và cải thiện chất
lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân là một công việc vô cùng khó khăn và là thách thức
đối với bác sĩ phẫu thuật cũng nhƣ bác sĩ phục hình và các bác sĩ liên quan. Phục
hình răng trên bệnh nhân đã cắt đoạn xƣơng hàm không giống các phục hình thông
thƣờng khác. Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm thƣờng dẫn đến mất răng, khuyết
xƣơng và mô mềm, có sự co kéo các cơ, mô, thay đổi sự kiểm soát thần kinh - cơ
dẫn tới rối loạn vận động hàm và thay đổi khớp cắn. Các yếu tố này làm giảm sự
vững ổn, lƣu giữ, nâng đỡ của phục hình, dẫn đến tình trạng ăn nhai và phát âm khó
khăn. Ngoài ra sau phẫu thuật còn ảnh hƣởng thẩm mỹ, có thể gây ra những sang
chấn tâm lý nghiêm trọng làm suy giảm nặng nề đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh
nhân.
Điều trị phục hồi sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm là công việc hết sức cần
thiết, cấp bách giúp phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tâm lý nhằm sớm đƣa ngƣời
bệnh hòa nhập với xã hội. Chọn phƣơng pháp phục hình nhằm đáp ứng đƣợc tất cả
yếu tố trên, phù hợp với tình hình tài chính của bệnh nhân, tăng sự hài lòng cho
bệnh nhân cần đƣợc cân nhắc thận trọng và kỹ lƣỡng.
.
.
2
Các nghiên cứu trƣớc đây ngoài nƣớc về chất lƣợng cuộc sống (chức năng ăn
nhai, thẩm mỹ khuôn mặt, sự hài lòng về hàm giả) trên những bệnh nhân phục hình
sau khuyết hổng xƣơng hàm cho thấy chất lƣợng cuộc sống sau phục hình có cải
thiện đáng kể, thẩm mỹ khuôn mặt đƣợc đa số bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ cao.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Đàm Ngọc Trâm (2013) [12], “Nghiên cứu
thực hiện phục hình hàm khung trên bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới”, cho
thấy: Về chức năng ăn nhai có 39,4% chọn thang điểm 100, về chức năng thẩm mỹ
có 66,7% lép tầng mặt dƣới. Nghiên cứu của tác giả Trần Hà (2015) [3], “Đánh giá
chất lƣợng cuộc sống và sự hài lòng sau điều trị phục hình của bệnh nhân cắt đoạn
xƣơng hàm” cho kết quả cải thiện tốt về chức năng nhai, nuốt (100%), về thẩm mỹ
khuôn mặt (96,1%). Tuy nhiên, đến nay chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép
xƣơng.
Để khảo sát hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên những bệnh nhân
sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn
xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên
bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt
đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
2. Đánh giá thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân phục hình hàm khung liên
kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
.
.
3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các vấn đề liên quan đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
Xƣơng hàm dƣới là một cấu trúc chung trong tổng thể cấu trúc giải phẫu
vùng Đầu-Mặt-Cổ. Xƣơng hàm dƣới mang các răng hàm dƣới và có vài trò quan
trong trong việc ăn nhai, giao tiếp và tạo hình thể khuôn mặt.
Hàm dƣới và cơ nhai cũng góp phần tạo hình cho một phần ba dƣới của
khuôn mặt. Sự gián đoạn của XHD có ảnh hƣởng lớn đến bất kỳ chức năng vừa
kể trên. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm
dƣới phải luôn xem xét hình dạng và chức năng. Hàm dƣới không thể tách rời
khỏi các cấu trúc kế cận của nó khi thực hiện các hoạt động nhai, nuốt hoặc nói.
Việc cắt bỏ phần xƣơng hàm dƣới này có thể gây ra khiếm khuyết tại chỗ, cũng
nhƣ hình dạng khuôn mặt và chuyển động chức năng của hàm dƣới.
Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới là sự mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm
dƣới [27].
1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới chia làm hai loại:
- Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới liên tục: là những khuyết hổng đã đƣợc tái tạo
và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn hoặc những khuyết hổng còn bờ dƣới
xƣơng hàm dƣới.
- Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới không liên tục: là những khuyết hổng không
đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới hoặc cắt
đoạn tháo khớp, làm gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm dƣới. Nhìn từ mặt
phẳng trán trục đóng hàm của hàm dƣới sẽ xoay nhiều hơn là theo trục thẳng
đứng. Lực xoay của hàm dƣới gây ra chạm khớp sớm khi lực co kéo của cơ ở
bên phía không có khuyết hổng gia tăng.
.
.
4
- Phân loại theo Cantor và Curtis năm 1971 [27] là phân loại theo sự gián đoạn
của XHD, đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay, dựa vào phần mô cắt bỏ mở rộng có
chỉnh sữa, bao gồm 6 loại (hình 1.1):
+ Loại I: khuyết hổng một phần xƣơng ổ răng (hình 1.1A).
+ Loại II: khuyết hổng một bên XHD ở vùng phía xa răng nanh (hình 1.1B).
+ Loại III: khuyết hổng một bên XHD tới đƣờng giữa (hình 1.1C).
+ Loại IV: khuyết hổng một bên XHD có ghép xƣơng (hình 1.1D).
+ Loại V: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD có ghép xƣơng (hình 1.1E).
+ Loại VI: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD không có ghép xƣơng.
- Brown và cs (2016) đã đƣa ra phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dựa trên
nguyên tắc rằng hàm dƣới có bốn góc: hai góc thẳng đứng tạo thành các góc của
hàm và hai góc ngang là tâm của răng nanh ở mỗi bên hàm.
Hệ thống phân loại mới dựa trên bốn góc của hàm dƣới
+ Loại I (góc hàm)
Khuyết hổng phía bên, không bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên.
+ Loại Ic (góc hàm và lồi cầu)
Khuyết hổng phía bên bao gồm lồi cầu.
+ Loại II (góc hàm và răng nanh)
Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên,
không bao gồm răng nanh hay lồi cầu đối bên.
+ Loại IIc (góc hàm, răng nanh và lồi cầu)
Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm lồi cầu.
+ Loại III (cả hai răng nanh)
Khuyết hổng phía trƣớc, bao gồm cả hai răng nanh nhƣng chƣa đến góc hàm.
+ Loại IV (cả hai răng nanh và ít nhất một góc hàm)
Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai
góc hàm.
+ Loại IVc (cả hai răng nanh và ít nhất một lồi cầu)
.
.
5
Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai
lồi cầu.
Loại I Loại Ic
Loại II Loại IIc
Loại III
Loại IV
Loại IVc
Hình 1.1: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown
(nguồn Brown [23])
1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
Khuyết hổng xƣơng hàm là mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm. Nguyên
nhân thƣờng là do phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc chấn
thƣơng. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật cắt xƣơng hàm dƣới trong đó phẫu
thuật can thiệp lớn nhất là và gây nhiều bất lợi nhất cho bệnh nhân là cắt đoạn cả
xƣơng hàm gây ra gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm. Trong phẩu thuật này
đuờng cắt, vị trí và kích thƣớc thay đổ tuy theo thay đổi tùy theo tổn thƣơng của
bệnh lý hoặc khối u [5].
.
.
6
1.1.3.1 U lành tính
Theo Huỳnh Đại Hải (2001) [2] u lành tính ở xƣơng hàm chiếm khoảng 20%
các khối u ở xƣơng hàm, thƣờng gặp là các u do răng. Theo Varkhede (2010)
[53], trong báo cáo tổng quan 60 trƣờng hợp u do răng từ năm 2001 đến năm
2010 ở Ấn Độ cho thấy u men chiếm 66,7% và đa số ở hàm dƣới. Ở châu Á, u
men xƣơng hàm chiếm 12,74% các khối u xƣơng hàm, trong đó vị trí hay gặp
nhất (chiếm 70%-85%) là vùng góc hàm.
Theo nghiên cứu của Phan Huỳnh An và cs (2010) [1], Đỗ Thị Thảo (2010)
[9], Võ Đắc Tuyến (2013) [15]: u men có đặc điểm chung về vị trí là có ở vùng
răng sau và góc hàm hàm dƣới, hủy xƣơng rộng, thƣờng tuổi từ 20-40, phƣơng
pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới.
Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Thành phố Hồ Chí Minh theo Bùi
Hữu Lâm (2012) [4], nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới đa số là phẫu thuật
u lành có tính xâm lấn tại chỗ nhƣ: u men (37%), nang sừng (10%). U xƣơng
hàm không do răng ít gặp hơn [8].
U nguyên bào men xƣơng hàm (hay bƣớu nguyên bào tạo men), nguyên
nhân thƣờng dẫn đến điều trị phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm.
- Bƣớu nguyên bào men xƣơng hàm là loại bƣớu biểu mô lành tính do răng và
là bƣớu thƣờng gặp nhất ở vùng hàm mặt.
- Bƣớu thƣờng xảy ra ở phần sau của xƣơng hàm dƣới, phát triển chậm, phá hủy
xƣơng, lúc đầu không gây triệu chứng cho đến khi bƣớu làm phồng xƣơng và
biến dạng mặt.
- Bƣớu có tính chất xâm lấn tại chỗ, làm thủng vỏ xƣơng, lan vào mô mềm xung
quanh.
- Trên phim X-quang, u men xƣơng hàm dƣới có đặc điểm điển hình với thấu
quang nhiều hốc và gây tiêu ngót chân răng. Tuy nhiên, khi bƣớu có dạng thấu
quang một hốc, liên quan răng ngầm, xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ có thể
thƣờng chẩn đoán nhầm lẫn với nang do răng, nhất là nang thân răng.
- Để chẩn đoán đúng bệnh, chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
.
.
7
- Do vậy, sinh thiết trƣớc khi điều trị để chẩn đoán xác định BNBM và xác định
thể loại của BNBM là rất quan trọng để quyết định phƣơng thức phẫu thuật.
- Có hai phƣơng pháp điều trị BNBM xƣơng hàm hiện nay là phẫu thuật bảo tồn
và phẫu thuật triệt để. Phẫu thuật khoét bƣớu bảo tồn bờ xƣơng hàm thƣờng
đƣợc áp dụng cho BNBM đơn nang, dạng ống và dạng trong ống. Phẫu thuật
triệt để cắt nguyên khối đƣợc áp dụng đối với BNBM đặc, BNBM đơn nang
dạng trong vách. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đoạn xƣơng, cắt nửa xƣơng hàm
dƣới thƣờng áp dụng cho những trƣờng hợp BNBM lớn, làm thủng vỏ xƣơng,
lan vào mô mềm, bƣớu tái phát.
- Hiện nay, xu hƣớng điều trị ít xâm lấn bằng phẫu thuật mở thông túi các nang
trong bƣớu để giảm áp và bƣớu thu nhỏ lại, sau đó can thiệp cắt nguyên khối
(cắt bờ xƣơng). Tuy nhiên, kết quả phƣơng pháp can thiệp này tại Việt Nam
chƣa đƣợc khảo sát một cách hoàn chỉnh, là vấn đề cần đƣợc nghiên cứu thêm.
1.1.3.2 U ác tính
Điều trị phẫu thuật u ác tính ở xƣơng hàm gây mất tổ chức rộng các mô mềm
và xƣơng hàm các vùng lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải đƣợc dự tính
trƣớc, và phải tính đến khả năng xạ trị hậu phẫu [8].
1.1.3.3 Chấn thƣơng
Gãy XHD chiếm tỉ lệ khoảng 47-50% các trƣờng hợp trong tổng số các
ca gãy xƣơng vùng hàm mặt, và tỉ lệ này chiếm vào khoảng 43% tại Việt nam
[7]. Gãy ở vùng cằm, cành ngang và vùng góc hàm thƣờng gặp nhất, đặc biệt
gãy vụn, gãy thiếu hổng xƣơng hàm dƣới. Phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng
hàm dƣới là phẫu thuật nẹp vít tái tạo. Theo tác giả Phan Thị Kim Phụng (2008)
[7] qua nghiên cứu hồi cứu trên 154 bệnh án và khám 52 bệnh nhân nhận thấy
nam nhiều hơn nữ 7,1 lần, lứa tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%). Nguyên
nhân do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất (80,5%), vị trí gãy nhiều là vùng
cằm (48,9%); phần lớn gãy một đƣờng (63%).
.
.
8
1.1.3.4 Hoại tử xƣơng hàm dƣới do tia xạ
Đây là những trƣờng hợp viêm xƣơng hàm do tia xạ tại các cấu trúc xƣơng
nằm trong vùng chiếu tia. Khi sử dụng tia xạ liều cao để điều trị ung thƣ sẽ gây
hoại tử vùng xƣơng quanh khối u. Khi đó, phải cắt bỏ toàn bộ phần xƣơng này
để loại bỏ vùng tổn thƣơng và giảm đau cho bệnh nhân [8].
Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật lấy xương hàm dưới hoại tử do tia xạ
(nguồn Dương Sĩ Lân 115190/2020)
1.1.3.5 Bệnh lý cam tẩu mã
Cam tẩu mã, tiếng Hán còn gọi nha cam tẩu mã, tị cam, thuần cam, tiếng
Anh là noma (Cancrum Oris). Đây là một bệnh chứng nhiễm trùng hoại thƣ cấp
tính các mô trên khuôn mặt, đặc biệt ở vùng miệng bị tàn phá nghiêm trọng [8].
1.1.4 Hậu quả của cắt đoạn xƣơng hàm
1.1.4.1 Chức năng nhai
Cắt đoạn xƣơng hàm, đặc biệt là cắt đoạn xƣơng hàm dƣới sẽ làm mất nhiều
mô nâng đỡ nhƣ xƣơng, răng và mất cân bằng cơ- thần kinh giữa môi má, lƣỡi, ...
dẫn đến tƣơng quan khớp cắn có thể bị thay đổi. Ở những bệnh nhân này, sự
kiểm soát hoạt động của môi, má, lƣỡi kém ảnh hƣởng đến kiểm soát nƣớc bọt,
thức ăn, hàm giả trong suốt quá trình ăn nhai [27]. Bệnh nhân bị khó nuốt do di
chuyển phần xƣơng hàm dƣới còn lại, chấn thƣơng mô mềm do cắn phải môi,
má, lƣỡi.
.
.
9
1.1.4.2 Rối loạn phát âm
Tổn thƣơng do khối u và phẩu thuật cắt đoạn cƣơng hàm dƣới kéo theo sự mất
răng, mô mềm mất một phần xƣơng hàm làm mất điểm tựa của lƣỡi đôi khi mất
một phần lƣỡi ảnh hƣởng nghiêm trọng đến việc phát âm. Việc hạn chế chuyển
động của lƣỡi kết hợp với sự mất chi phối của thần kinh vận động và thụ cảm của
môi dƣới vùng cắt bỏ, nên phát âm sai, khó nhai và mất kiểm soát nƣớc bọt [37].
1.1.4.3 Hậu quả về thẩm mỹ
Môt trong những khiếm khuyết khá phổ biến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
là giảm kích thƣớc dọc tầng mặt dƣới, hàm dƣới thụt vào, gây ra khuôn mặt kiểu
chim khi nhìn nghiêng (hình 1.2). Khuyết hổng ở một bên gây ra mất cân đối
khuôn mặt, mất đi đƣờng cong của góc hàm, thấp một bên khóe môi. Trong
trƣờng hợp phẫu thuật cắt bỏ khối u phía trƣớc sàn miệng mà cần lấy luôn phần
XHD phía trƣớc, sự liên tục của XHD không đƣợc tái tạo. Lúc đó hai đoạn XHD
phía sau bị co kéo bởi các cơ vùng này làm biến dạng khuôn mặt trầm trọng [37].
1.1.4.4 Hậu quả về tâm lý
Thời gian điều trị lâu, trải qua quá trình phẫu thuật và điều trị phục hồi nên
ít nhiều có ảnh hƣởng đến tâm lý của bệnh nhân. Các hậu quả về chức năng ăn
nhai, phát âm, hô hấp, thẩm mỹ khuôn mặt ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất
lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
1.2 Các phƣơng pháp phục hồi hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
1.2.1 Phục hồi bằng phẫu thuật
1.2.1.1 Bằng hệ thống nẹp tái tạo: sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xƣơng.
- Có thể thực hiện tức thì vào thời điểm cắt u với vạt tự do hoặc vào thời điểm
muộn bằng vạt vi phẫu.
- Sử dụng tái tạo 3D hỗ trợ trong tái tạo nẹp
.
.
10
Hình 1.3: Tái tạo nẹp hỗ trợ (nguồn Dương Sĩ Lân)
- Nẹp PVC: sau khi tháo cố định hàm sử dụng một khí cụ PVC. Khí cụ này
bao gồm nẹp ở trên và dƣới đƣợc xử lý trên mô hình thạch cao hàm trên và
hàm dƣới. Nẹp trên nên bao gồm tất cả các răng và vòm miệng giúp cung
cấp sự vững ổn tối đa, nẹp dƣới bao gồm răng và ngách tiền đình giúp hƣớng
dẫn mặt phẳng hàm dƣới đóng lại.
1.2.1.2 Bằng phƣơng pháp ghép xƣơng
Kỹ thuật ghép xƣơng có 4 loại:
- Ghép xƣơng tự thân: gồm 2 kiểu ghép:
+ Ghép vi phẫu: vạt vi phẫu tuy tỉ lệ thành công cao, nhƣng phức tạp, tốn
thời gian, gây sƣng nề vùng cho.
+ Ghép tự do: gồm khối vỏ xƣơng (xƣơng xốp) hay vụn xƣơng (tuỳ
xƣơng). Ghép xƣơng tự do đƣợc thực hiện sau 6 tháng nẹp tái tạo, kỹ thuật
đơn giản, ít tốn kém nên áp dụng cho khuyết hổng ngắn và vừa.
Nguồn ghép gồm: mào chậu, xƣơng sƣờn, xƣơng đòn, xƣơng mác.
- Kéo dãn xƣơng
- Ghép bằng công nghệ cấy mô
- Ghép da
Khi khiếm khuyết chỉ bao gồm một vài răng sau, bác sĩ phẫu thuật có thể
đóng kín vạt sơ khởi trên sàn miệng và má, tạo thành một bề mặt mô và hỗ
trợ cho nền tựa của phục hình.
.
.
.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
DƢƠNG SĨ LÂN
.
.
i
MỤC LỤC
MỤC LỤC i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv
DANH MỤC BẢNG v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi
DANH MỤC HÌNH vii
MỞ ĐẦU 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Các vấn đề liên quan khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3
1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3
1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 5
1.1.4 Hậu quả của khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 8
1.2 Các phƣơng pháp phục hình hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 9
1.3 Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng 17
1.4 Sự hài lòng của bệnh nhân đối với phục hình 20
1.5 Hiệu năng nhai và các yếu tố ảnh hƣởng 21
1.6 Đánh giá khuôn mặt 23
1.7 Các nghiên cứu liên quan 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30
2.3 Đối tƣợng nghiên cứu 30
2.4 Phƣơng tiện nghiên cứu 31
2.5 Phƣơng pháp nghiên cứu 32
2.6 Các biến số nghiên cứu 38
2.7 Thu thập và phân tích dữ liệu 43
.
.
ii
2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin 43
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 46
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 46
3.2 Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục
hình hàm khung liên kết 47
3.3 Đánh giá thẩm mỹ của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình
hàm khung liên kết 56
3.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình
hàm khung liên kết 59
3.5 Tổng hợp kết quả sau điều trị 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 61
4.2 Đánh giá hiệu năng nhai 65
4.3 Đánh giá thẩm mỹ 68
4.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau phục hình 69
4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 71
4.6 Hạn chế của đề tài 71
KẾT LUẬN 73
KIẾN NGHỊ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 01
Phụ lục 02
Phụ lục 03
Phụ lục 04
Phụ lục 05
Phụ lục 06
Phụ lục 07
.
.
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BNBM: Bƣớu nguyên bào men
BS: Bác sĩ
CLCS: Chất lƣợng cuộc sống
CS: Cộng sự
CSRM: Chăm sóc răng miệng
HK: Hàm khung
KH: Khuyết hổng
KTV: Kỹ thuật viên
NC: Nghiên cứu
PH: Phục hình
PT: Phẫu thuật
OHIP: Oral Health Impact Profile
OHIP-19VN: Oral Health Impact Profile – 19 Việt Nam
SKRM: Sức khỏe răng miệng
T: Tốt
TB: Trung bình
TL: Trọng lƣợng
UW- QoL: University of Washington Quality of Life
XHD: Xƣơng hàm dƣới
XHT: Xƣơng hàm trên
.
.
iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
STT Tiếng Anh Tiếng Việt Nam
01 Defect Khuyết hổng
02 Definitive prosthesis Phục hình sau cùng
03 Glabella (Gl’) Điểm nhô trƣớc nhất của mô mềm trán
theo mặt phẳng dọc giữa
04 Left labial commissura (C.l) Khóe miệng bên trái,
05 Left cheek (CH.l) Má bên trái
06 Mandibular defect Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
07 Mandibulectomy Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
08 Menton (Me’) Điểm dƣới nhất của mô mềm vùng cằm
09 Nasion (N’) Điểm sau nhất của mô mềm khớp trán
mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
10 Pogonion (Pg’) Điểm trƣớc nhất của mô mềm vùng
cằm trên mặt phẳng dọc giữa
11 Pronasal (P) Điểm nhô trƣớc nhất trên đỉnh mũi
12 Quality of Life Chất lƣợng cuộc sống
13 Oral Health Impact Profile (OHIP) Chỉ số tác động sức khỏe răng miệng
14 Right cheek (CH.r) Má bên phải
15 Right labial commissura (C.r) Khóe miệng bên phải
16 Subnasale (Sn) Điểm giao nhau ngay dƣới chân mũi và
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa
17 University of Washington Quality Chất lƣợng cuộc sống của Đại học
of Life (UW- QoL) Washington
18 Upper Lip (U.L) Môi trên
19 Word Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân bố biến số nền trong nghiên cứu 38
Bảng 2.2: Tổng hợp các biến số nghiên cứu để xếp loại kết quả điều trị 42
Bảng 3.3: Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 46
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân làm phục hình 47
Bảng 3.5: Chất lƣợng cuộc sống theo bộ câu hỏi OHIP 47
Bảng 3.6: Giới hạn chức năng sau phục hình 48
Bảng 3.7: Đau thực thể sau phục hình 49
Bảng 3.8: Thiểu năng thể chất sau phục hình 50
Bảng 3.9: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 51
Bảng 3.10: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 52
Bảng 3.11: Hiệu năng nhai trung bình chung cho cả mẫu 53
Bảng 3.12: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 54
Bảng 3.13: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 55
Bảng 3.14: Thẩm mỹ khuôn mặt sau phục hình 56
Bảng 3.15: Đặc điểm chiều rộng miệng 56
Bảng 3.16: Đặc điểm chiều rộng má 57
Bảng 3.17: Đặc điểm chiều cao tầng mặt trên và dƣới 59
Bảng 3.18: Hài lòng sau phục hình hàm khung liên kết 59
Bảng 3.19: Tổng kết đánh giá kết quả điều trị phục hình hàm khung liên kết 60
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Giới tính và độ tuổi 63
Biểu đồ 4.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Loại khuyết hổng, loại xƣơng ghép và
nguyên nhân khuyết hổng 65
Biểu đồ 4.3: Sự hài lòng sau phục hình 71
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới theo Brown (2016) 4
Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật xƣơng hàm dƣới hoại tử do tia xạ 8
Hình 1.3: Tái tạo nẹp hổ trợ 10
Hình 1.4: Phục hình trên implant 11
Hình 1.5: Hàm tháo lắp hàm dƣới 12
Hình 1.6: Hàm khung bộ hàm dƣới 13
Hình 1.7: Hàm khung liên kết hàm dƣới 14
Hình 1.8: Hàm khung liên kết mắc cài đôi kết hợp mão chụp lồng 14
Hình 1.9: Phục hình với gờ hƣớng dẫn phía bên/ xiên thuộc hàm dƣới 16
Hình 1.10: Ngăn hƣớng dẫn lệch hƣớng nhờ vào gờ hƣớng dẫn phía bên thuộc
hàm dƣới 16
Hình 1.11: Kẹo cao su XYLITOL và cân phân tích điện tử ACZET 22
Hình 1.12: Trọng lƣợng 2 viên kẹo trƣớc khi nhai (A), sau khi nhai khi
chƣa phục hình (B), sau khi nhai đã phục hình (C) 22
Hình 1.13: Các điểm chuẩn (da) trên mặt nhìn thẳng 23
Hình 1.14: Các điểm chuẩn (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 24
Hình 1.15: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 25
Hình 1.16: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 26
Hình 2.17: Kẹo cao su XYLITOL và cân điện tử ACZET 31
Hình 2.18: Hình ngoài mặt trƣớc phục hình 33
Hình 2.19: Phim toàn cảnh và hình trong miệng trƣớc phục hình 34
Hình 2.20: Khung liên kết mắc cài đơn với hai mão sứ titan R42,43 35
Hình 2.21: Sau khi gắn hai phục hình khung liên kết 35
Hình 2.22: Hình ngoài mặt nhìn thẳng, nhìn nghiêng sau phục hình 37
Hình 2.23: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 40
Hình 2.24: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 40
.
.
1
MỞ ĐẦU
Ngày nay, xã hội ngày càng phát triển, chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân
ngày đƣợc nâng cao, vì vậy chăm sóc sức khỏe nói chung cũng nhƣ sức khỏe răng
miệng đƣợc đại đa số ngƣời dân quan tâm. Bệnh lý xƣơng hàm hiện nay rất phổ
biến, khuyết hổng hàm mặt nói chung hay khuyết hổng xƣơng hàm nói riêng là một
tổn thƣơng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam lẫn nữ. Có nhiều nguyên nhân khác
nhau dẫn đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp là
sau phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc do chấn thƣơng vùng hàm
mặt, đôi khi do nguyên nhân bẩm sinh. Hậu quả để lại sau phẫu thuật là làm thay
đổi thẩm mỹ, chức năng ăn nhai, phát âm, hô hấp, làm biến dạng khuôn mặt,…
Sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị bệnh lý hàm mặt thƣờng để lại khuyết hổng
xƣơng hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho ngƣời bệnh bằng các phục
hồi. Việc phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, khắc phục tâm lý, và cải thiện chất
lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân là một công việc vô cùng khó khăn và là thách thức
đối với bác sĩ phẫu thuật cũng nhƣ bác sĩ phục hình và các bác sĩ liên quan. Phục
hình răng trên bệnh nhân đã cắt đoạn xƣơng hàm không giống các phục hình thông
thƣờng khác. Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm thƣờng dẫn đến mất răng, khuyết
xƣơng và mô mềm, có sự co kéo các cơ, mô, thay đổi sự kiểm soát thần kinh - cơ
dẫn tới rối loạn vận động hàm và thay đổi khớp cắn. Các yếu tố này làm giảm sự
vững ổn, lƣu giữ, nâng đỡ của phục hình, dẫn đến tình trạng ăn nhai và phát âm khó
khăn. Ngoài ra sau phẫu thuật còn ảnh hƣởng thẩm mỹ, có thể gây ra những sang
chấn tâm lý nghiêm trọng làm suy giảm nặng nề đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh
nhân.
Điều trị phục hồi sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm là công việc hết sức cần
thiết, cấp bách giúp phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tâm lý nhằm sớm đƣa ngƣời
bệnh hòa nhập với xã hội. Chọn phƣơng pháp phục hình nhằm đáp ứng đƣợc tất cả
yếu tố trên, phù hợp với tình hình tài chính của bệnh nhân, tăng sự hài lòng cho
bệnh nhân cần đƣợc cân nhắc thận trọng và kỹ lƣỡng.
.
.
2
Các nghiên cứu trƣớc đây ngoài nƣớc về chất lƣợng cuộc sống (chức năng ăn
nhai, thẩm mỹ khuôn mặt, sự hài lòng về hàm giả) trên những bệnh nhân phục hình
sau khuyết hổng xƣơng hàm cho thấy chất lƣợng cuộc sống sau phục hình có cải
thiện đáng kể, thẩm mỹ khuôn mặt đƣợc đa số bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ cao.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Đàm Ngọc Trâm (2013) [12], “Nghiên cứu
thực hiện phục hình hàm khung trên bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới”, cho
thấy: Về chức năng ăn nhai có 39,4% chọn thang điểm 100, về chức năng thẩm mỹ
có 66,7% lép tầng mặt dƣới. Nghiên cứu của tác giả Trần Hà (2015) [3], “Đánh giá
chất lƣợng cuộc sống và sự hài lòng sau điều trị phục hình của bệnh nhân cắt đoạn
xƣơng hàm” cho kết quả cải thiện tốt về chức năng nhai, nuốt (100%), về thẩm mỹ
khuôn mặt (96,1%). Tuy nhiên, đến nay chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép
xƣơng.
Để khảo sát hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên những bệnh nhân
sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn
xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên
bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt
đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
2. Đánh giá thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân phục hình hàm khung liên
kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
.
.
3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các vấn đề liên quan đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
Xƣơng hàm dƣới là một cấu trúc chung trong tổng thể cấu trúc giải phẫu
vùng Đầu-Mặt-Cổ. Xƣơng hàm dƣới mang các răng hàm dƣới và có vài trò quan
trong trong việc ăn nhai, giao tiếp và tạo hình thể khuôn mặt.
Hàm dƣới và cơ nhai cũng góp phần tạo hình cho một phần ba dƣới của
khuôn mặt. Sự gián đoạn của XHD có ảnh hƣởng lớn đến bất kỳ chức năng vừa
kể trên. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm
dƣới phải luôn xem xét hình dạng và chức năng. Hàm dƣới không thể tách rời
khỏi các cấu trúc kế cận của nó khi thực hiện các hoạt động nhai, nuốt hoặc nói.
Việc cắt bỏ phần xƣơng hàm dƣới này có thể gây ra khiếm khuyết tại chỗ, cũng
nhƣ hình dạng khuôn mặt và chuyển động chức năng của hàm dƣới.
Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới là sự mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm
dƣới [27].
1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới chia làm hai loại:
- Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới liên tục: là những khuyết hổng đã đƣợc tái tạo
và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn hoặc những khuyết hổng còn bờ dƣới
xƣơng hàm dƣới.
- Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới không liên tục: là những khuyết hổng không
đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới hoặc cắt
đoạn tháo khớp, làm gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm dƣới. Nhìn từ mặt
phẳng trán trục đóng hàm của hàm dƣới sẽ xoay nhiều hơn là theo trục thẳng
đứng. Lực xoay của hàm dƣới gây ra chạm khớp sớm khi lực co kéo của cơ ở
bên phía không có khuyết hổng gia tăng.
.
.
4
- Phân loại theo Cantor và Curtis năm 1971 [27] là phân loại theo sự gián đoạn
của XHD, đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay, dựa vào phần mô cắt bỏ mở rộng có
chỉnh sữa, bao gồm 6 loại (hình 1.1):
+ Loại I: khuyết hổng một phần xƣơng ổ răng (hình 1.1A).
+ Loại II: khuyết hổng một bên XHD ở vùng phía xa răng nanh (hình 1.1B).
+ Loại III: khuyết hổng một bên XHD tới đƣờng giữa (hình 1.1C).
+ Loại IV: khuyết hổng một bên XHD có ghép xƣơng (hình 1.1D).
+ Loại V: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD có ghép xƣơng (hình 1.1E).
+ Loại VI: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD không có ghép xƣơng.
- Brown và cs (2016) đã đƣa ra phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dựa trên
nguyên tắc rằng hàm dƣới có bốn góc: hai góc thẳng đứng tạo thành các góc của
hàm và hai góc ngang là tâm của răng nanh ở mỗi bên hàm.
Hệ thống phân loại mới dựa trên bốn góc của hàm dƣới
+ Loại I (góc hàm)
Khuyết hổng phía bên, không bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên.
+ Loại Ic (góc hàm và lồi cầu)
Khuyết hổng phía bên bao gồm lồi cầu.
+ Loại II (góc hàm và răng nanh)
Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên,
không bao gồm răng nanh hay lồi cầu đối bên.
+ Loại IIc (góc hàm, răng nanh và lồi cầu)
Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm lồi cầu.
+ Loại III (cả hai răng nanh)
Khuyết hổng phía trƣớc, bao gồm cả hai răng nanh nhƣng chƣa đến góc hàm.
+ Loại IV (cả hai răng nanh và ít nhất một góc hàm)
Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai
góc hàm.
+ Loại IVc (cả hai răng nanh và ít nhất một lồi cầu)
.
.
5
Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai
lồi cầu.
Loại I Loại Ic
Loại II Loại IIc
Loại III
Loại IV
Loại IVc
Hình 1.1: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown
(nguồn Brown [23])
1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
Khuyết hổng xƣơng hàm là mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm. Nguyên
nhân thƣờng là do phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc chấn
thƣơng. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật cắt xƣơng hàm dƣới trong đó phẫu
thuật can thiệp lớn nhất là và gây nhiều bất lợi nhất cho bệnh nhân là cắt đoạn cả
xƣơng hàm gây ra gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm. Trong phẩu thuật này
đuờng cắt, vị trí và kích thƣớc thay đổ tuy theo thay đổi tùy theo tổn thƣơng của
bệnh lý hoặc khối u [5].
.
.
6
1.1.3.1 U lành tính
Theo Huỳnh Đại Hải (2001) [2] u lành tính ở xƣơng hàm chiếm khoảng 20%
các khối u ở xƣơng hàm, thƣờng gặp là các u do răng. Theo Varkhede (2010)
[53], trong báo cáo tổng quan 60 trƣờng hợp u do răng từ năm 2001 đến năm
2010 ở Ấn Độ cho thấy u men chiếm 66,7% và đa số ở hàm dƣới. Ở châu Á, u
men xƣơng hàm chiếm 12,74% các khối u xƣơng hàm, trong đó vị trí hay gặp
nhất (chiếm 70%-85%) là vùng góc hàm.
Theo nghiên cứu của Phan Huỳnh An và cs (2010) [1], Đỗ Thị Thảo (2010)
[9], Võ Đắc Tuyến (2013) [15]: u men có đặc điểm chung về vị trí là có ở vùng
răng sau và góc hàm hàm dƣới, hủy xƣơng rộng, thƣờng tuổi từ 20-40, phƣơng
pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới.
Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Thành phố Hồ Chí Minh theo Bùi
Hữu Lâm (2012) [4], nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới đa số là phẫu thuật
u lành có tính xâm lấn tại chỗ nhƣ: u men (37%), nang sừng (10%). U xƣơng
hàm không do răng ít gặp hơn [8].
U nguyên bào men xƣơng hàm (hay bƣớu nguyên bào tạo men), nguyên
nhân thƣờng dẫn đến điều trị phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm.
- Bƣớu nguyên bào men xƣơng hàm là loại bƣớu biểu mô lành tính do răng và
là bƣớu thƣờng gặp nhất ở vùng hàm mặt.
- Bƣớu thƣờng xảy ra ở phần sau của xƣơng hàm dƣới, phát triển chậm, phá hủy
xƣơng, lúc đầu không gây triệu chứng cho đến khi bƣớu làm phồng xƣơng và
biến dạng mặt.
- Bƣớu có tính chất xâm lấn tại chỗ, làm thủng vỏ xƣơng, lan vào mô mềm xung
quanh.
- Trên phim X-quang, u men xƣơng hàm dƣới có đặc điểm điển hình với thấu
quang nhiều hốc và gây tiêu ngót chân răng. Tuy nhiên, khi bƣớu có dạng thấu
quang một hốc, liên quan răng ngầm, xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ có thể
thƣờng chẩn đoán nhầm lẫn với nang do răng, nhất là nang thân răng.
- Để chẩn đoán đúng bệnh, chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
.
.
7
- Do vậy, sinh thiết trƣớc khi điều trị để chẩn đoán xác định BNBM và xác định
thể loại của BNBM là rất quan trọng để quyết định phƣơng thức phẫu thuật.
- Có hai phƣơng pháp điều trị BNBM xƣơng hàm hiện nay là phẫu thuật bảo tồn
và phẫu thuật triệt để. Phẫu thuật khoét bƣớu bảo tồn bờ xƣơng hàm thƣờng
đƣợc áp dụng cho BNBM đơn nang, dạng ống và dạng trong ống. Phẫu thuật
triệt để cắt nguyên khối đƣợc áp dụng đối với BNBM đặc, BNBM đơn nang
dạng trong vách. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đoạn xƣơng, cắt nửa xƣơng hàm
dƣới thƣờng áp dụng cho những trƣờng hợp BNBM lớn, làm thủng vỏ xƣơng,
lan vào mô mềm, bƣớu tái phát.
- Hiện nay, xu hƣớng điều trị ít xâm lấn bằng phẫu thuật mở thông túi các nang
trong bƣớu để giảm áp và bƣớu thu nhỏ lại, sau đó can thiệp cắt nguyên khối
(cắt bờ xƣơng). Tuy nhiên, kết quả phƣơng pháp can thiệp này tại Việt Nam
chƣa đƣợc khảo sát một cách hoàn chỉnh, là vấn đề cần đƣợc nghiên cứu thêm.
1.1.3.2 U ác tính
Điều trị phẫu thuật u ác tính ở xƣơng hàm gây mất tổ chức rộng các mô mềm
và xƣơng hàm các vùng lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải đƣợc dự tính
trƣớc, và phải tính đến khả năng xạ trị hậu phẫu [8].
1.1.3.3 Chấn thƣơng
Gãy XHD chiếm tỉ lệ khoảng 47-50% các trƣờng hợp trong tổng số các
ca gãy xƣơng vùng hàm mặt, và tỉ lệ này chiếm vào khoảng 43% tại Việt nam
[7]. Gãy ở vùng cằm, cành ngang và vùng góc hàm thƣờng gặp nhất, đặc biệt
gãy vụn, gãy thiếu hổng xƣơng hàm dƣới. Phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng
hàm dƣới là phẫu thuật nẹp vít tái tạo. Theo tác giả Phan Thị Kim Phụng (2008)
[7] qua nghiên cứu hồi cứu trên 154 bệnh án và khám 52 bệnh nhân nhận thấy
nam nhiều hơn nữ 7,1 lần, lứa tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%). Nguyên
nhân do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất (80,5%), vị trí gãy nhiều là vùng
cằm (48,9%); phần lớn gãy một đƣờng (63%).
.
.
8
1.1.3.4 Hoại tử xƣơng hàm dƣới do tia xạ
Đây là những trƣờng hợp viêm xƣơng hàm do tia xạ tại các cấu trúc xƣơng
nằm trong vùng chiếu tia. Khi sử dụng tia xạ liều cao để điều trị ung thƣ sẽ gây
hoại tử vùng xƣơng quanh khối u. Khi đó, phải cắt bỏ toàn bộ phần xƣơng này
để loại bỏ vùng tổn thƣơng và giảm đau cho bệnh nhân [8].
Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật lấy xương hàm dưới hoại tử do tia xạ
(nguồn Dương Sĩ Lân 115190/2020)
1.1.3.5 Bệnh lý cam tẩu mã
Cam tẩu mã, tiếng Hán còn gọi nha cam tẩu mã, tị cam, thuần cam, tiếng
Anh là noma (Cancrum Oris). Đây là một bệnh chứng nhiễm trùng hoại thƣ cấp
tính các mô trên khuôn mặt, đặc biệt ở vùng miệng bị tàn phá nghiêm trọng [8].
1.1.4 Hậu quả của cắt đoạn xƣơng hàm
1.1.4.1 Chức năng nhai
Cắt đoạn xƣơng hàm, đặc biệt là cắt đoạn xƣơng hàm dƣới sẽ làm mất nhiều
mô nâng đỡ nhƣ xƣơng, răng và mất cân bằng cơ- thần kinh giữa môi má, lƣỡi, ...
dẫn đến tƣơng quan khớp cắn có thể bị thay đổi. Ở những bệnh nhân này, sự
kiểm soát hoạt động của môi, má, lƣỡi kém ảnh hƣởng đến kiểm soát nƣớc bọt,
thức ăn, hàm giả trong suốt quá trình ăn nhai [27]. Bệnh nhân bị khó nuốt do di
chuyển phần xƣơng hàm dƣới còn lại, chấn thƣơng mô mềm do cắn phải môi,
má, lƣỡi.
.
.
9
1.1.4.2 Rối loạn phát âm
Tổn thƣơng do khối u và phẩu thuật cắt đoạn cƣơng hàm dƣới kéo theo sự mất
răng, mô mềm mất một phần xƣơng hàm làm mất điểm tựa của lƣỡi đôi khi mất
một phần lƣỡi ảnh hƣởng nghiêm trọng đến việc phát âm. Việc hạn chế chuyển
động của lƣỡi kết hợp với sự mất chi phối của thần kinh vận động và thụ cảm của
môi dƣới vùng cắt bỏ, nên phát âm sai, khó nhai và mất kiểm soát nƣớc bọt [37].
1.1.4.3 Hậu quả về thẩm mỹ
Môt trong những khiếm khuyết khá phổ biến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới
là giảm kích thƣớc dọc tầng mặt dƣới, hàm dƣới thụt vào, gây ra khuôn mặt kiểu
chim khi nhìn nghiêng (hình 1.2). Khuyết hổng ở một bên gây ra mất cân đối
khuôn mặt, mất đi đƣờng cong của góc hàm, thấp một bên khóe môi. Trong
trƣờng hợp phẫu thuật cắt bỏ khối u phía trƣớc sàn miệng mà cần lấy luôn phần
XHD phía trƣớc, sự liên tục của XHD không đƣợc tái tạo. Lúc đó hai đoạn XHD
phía sau bị co kéo bởi các cơ vùng này làm biến dạng khuôn mặt trầm trọng [37].
1.1.4.4 Hậu quả về tâm lý
Thời gian điều trị lâu, trải qua quá trình phẫu thuật và điều trị phục hồi nên
ít nhiều có ảnh hƣởng đến tâm lý của bệnh nhân. Các hậu quả về chức năng ăn
nhai, phát âm, hô hấp, thẩm mỹ khuôn mặt ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất
lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
1.2 Các phƣơng pháp phục hồi hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới
1.2.1 Phục hồi bằng phẫu thuật
1.2.1.1 Bằng hệ thống nẹp tái tạo: sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xƣơng.
- Có thể thực hiện tức thì vào thời điểm cắt u với vạt tự do hoặc vào thời điểm
muộn bằng vạt vi phẫu.
- Sử dụng tái tạo 3D hỗ trợ trong tái tạo nẹp
.
.
10
Hình 1.3: Tái tạo nẹp hỗ trợ (nguồn Dương Sĩ Lân)
- Nẹp PVC: sau khi tháo cố định hàm sử dụng một khí cụ PVC. Khí cụ này
bao gồm nẹp ở trên và dƣới đƣợc xử lý trên mô hình thạch cao hàm trên và
hàm dƣới. Nẹp trên nên bao gồm tất cả các răng và vòm miệng giúp cung
cấp sự vững ổn tối đa, nẹp dƣới bao gồm răng và ngách tiền đình giúp hƣớng
dẫn mặt phẳng hàm dƣới đóng lại.
1.2.1.2 Bằng phƣơng pháp ghép xƣơng
Kỹ thuật ghép xƣơng có 4 loại:
- Ghép xƣơng tự thân: gồm 2 kiểu ghép:
+ Ghép vi phẫu: vạt vi phẫu tuy tỉ lệ thành công cao, nhƣng phức tạp, tốn
thời gian, gây sƣng nề vùng cho.
+ Ghép tự do: gồm khối vỏ xƣơng (xƣơng xốp) hay vụn xƣơng (tuỳ
xƣơng). Ghép xƣơng tự do đƣợc thực hiện sau 6 tháng nẹp tái tạo, kỹ thuật
đơn giản, ít tốn kém nên áp dụng cho khuyết hổng ngắn và vừa.
Nguồn ghép gồm: mào chậu, xƣơng sƣờn, xƣơng đòn, xƣơng mác.
- Kéo dãn xƣơng
- Ghép bằng công nghệ cấy mô
- Ghép da
Khi khiếm khuyết chỉ bao gồm một vài răng sau, bác sĩ phẫu thuật có thể
đóng kín vạt sơ khởi trên sàn miệng và má, tạo thành một bề mặt mô và hỗ
trợ cho nền tựa của phục hình.
.