Đánh giá hiệu quả của công tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và giảm xuất toán bảo hiểm khi kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện thống nhất giai đoạn 2016 2021
- 121 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ THU HIỀN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC
TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN
BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ THU HIỀN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC
TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN
BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021
NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong báo
cáo là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày….. tháng….năm 2021
Ngƣời cam đoan
Phạm Thị Thu Hiền
.
.
i
LỜI CẢM ƠN
Sức khỏe luôn là mối quan tâm hàng đầu của tất cả mọi người, nhất là trong
tình hình dịch Covid-19 còn đang diễn biến thì vấn đề này càng được chú trọng.
Do đó, ngành y tế nói chung và ngành dược nói riêng đã đóng một vai trò to lớn
trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân. Học tập không ngừng và góp phần
đem kiến thức nhỏ bé của mình phục vụ cho công việc hiện tại và giúp đỡ mọi
người là mong muốn của cá nhân em. Trong 2 năm học vừa qua, em đã được tiếp
nhận thêm nền tảng kiến thức trong lĩnh vực quản lý dược hết sức bổ ích và bài bản,
là hành trang bền vững cho tương lai nghề nghiệp của cá nhân và là một trong
những lĩnh vực trọng tâm trong công tác quản lý tại Bệnh viện Thống Nhất. Đề tài
này, chỉ là một phần trong các lĩnh vực cần triển khai thực hiện tại bệnh viện.
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực không
ngừng của bản thân, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Thầy cô trong bộ môn Tổ chức Quản lý Dược - ĐH Y Dược TP HCM,
Ban giám đốc bệnh viện Thống Nhất, Tập thể Khoa Dược, các quý đồng nghiệp tại
nơi em đang công tác và 18 thành viên yêu quý của lớp đã nhiệt tình giúp đỡ và
cung cấp cho em những tài liệu tham khảo, những số liệu cần thiết để hoàn thành
khóa luận của mình.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS. Phạm Đình Luyến,
là người trực tiếp hướng dẫn em thực hiện đề tài này, em trân trọng cám ơn
PGS.TS. Lê Đình Thanh - Giám đốc BV Thống Nhất, người luôn tạo mọi điều kiện
tốt nhất cũng như tiếp thêm động lực trong quá trình học tập và làm việc của em.
Con gửi lời cảm ơn đến toàn thể gia đình thân yêu, đã đang và mãi luôn hỗ
trợ hết mình cho con, là nguồn năng lượng tích cực nhất và tuyệt vời nhất cho con,
đặc biệt là giai đoạn 2 năm nay giữa đại dịch diễn ra khi con vừa phải gánh vác
những trọng trách được phân công vừa đảm bảo được học hành và hoàn khóa luận
này.
Kính chúc quý thầy cô, ban lãnh đạo bệnh viện và các quý đồng nghiệp
dồi dào sức khỏe và ngày càng có nhiều thành công trong sự nghiệp và cuộc sống.
.
.
i
Em xin chân thành cảm ơn!
.
.
v
MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục bảng ...........................................................................................................v
Danh mục hình ......................................................................................................... vii
Danh mục từ viết tắt ................................................................................................ viii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc .......................................................3
1.2. Tổng quan về sai sót trong kê đơn thuốc .......................................................10
1.3. Tổng quan một số vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế tại bệnh viện có liên
quan đến sử dụng thuốc.........................................................................................22
1.4. Quy trình kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................32
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................32
2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................48
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................49
3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 .........................................................................49
3.2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp trong việc giảm sai sót và giảm xuất toán
bảo hiểm y tế trong kê đơn ngoại trú ....................................................................61
3.3. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót
và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú tại Bệnh Viện Thống Nhất
năm 2022 ...............................................................................................................72
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................89
4.1. Sự cần thiết phải thực hiện nghiên cứu ..........................................................89
4.2. Đặc điểm người bệnh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất giai
đoạn 2016-2020. ....................................................................................................90
4.3. Kết quả một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020. ........................................................................93
4.4. Hiệu quả các can thiệp của công tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và
giảm xuất toán bảo hiểm y tế khi kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020.............95
4.5. Các yếu tố liên quan đến sai sót trong kê đơn ngoại trú ................................96
4.6. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót
và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú. ........................................97
4.7. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................99
Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................100
5.1. Kết luận ........................................................................................................100
5.2. Kiến nghị ......................................................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC 1 ......................................................................................................... PL.1
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng ............ 7
Bảng 1.2. ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về báo cáo
và phòng tránh ME (NCC – MERP) .......................................................................... 9
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót kê đơn ................................................ 13
Bảng 1.4. Danh mục một số thuốc hay kê trong đơn ngoại trú (với bệnh viện hạng
đặc biệt, hạng I) mà quỹ bảo hiểm chỉ thanh toán theo giới hạn chỉ định
(TT30/2018/TT – BYT) ........................................................................................... 26
Bảng 1.5. Giới hạn được thanh toán bảo hiểm của các thuốc đông y ...................... 30
Bảng 2.1. Một số chỉ số sử dụng thuốc .................................................................... 34
Bảng 2.2. Thông tin cần thu thập ............................................................................. 37
Bảng 2.3. Sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú ........................................................ 41
Bảng 2.4. Kế hoạch hành động ................................................................................ 46
Bảng 2.5. Kế hoạch nguồn nhân lực ........................................................................ 46
Bảng 2.6. Khung giám sát ........................................................................................ 47
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 người bệnh cao nhất trong điều trị ngoại trú giai
đoạn 2016-2020 (20 mã bệnh) ................................................................................. 51
Bảng 3.2. Đặc điểm của nhóm người bệnh mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản
giai đoạn 2016-2020 ................................................................................................. 52
Bảng 3.3. Số lượng thuốc trong đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020....................... 53
Bảng 3.4. Kháng sinh sử dụng trong điều trị ngoại trú ............................................ 55
Bảng 3.5. Chi phí tiền thuốc mỗi đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) ........... 56
Bảng 3.6. Chi phí vitamin, thuốc dược liệu & cổ truyền và kháng sinh trong mỗi
đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) ................................................................ 58
.
.
i
Bảng 3.7. Phân tích ABC thuốc điều trị ngoại trú giai đoạn 2016-2020 ................. 60
Bảng 3.8. Số loại thuốc thay đổi nhóm phân tích ABC giai đoạn 2016-2020 ......... 60
Bảng 3.9. Đặc điểm của người bệnh trong thời gian nghiên cứu ............................ 61
Bảng 3.10. Đặc điểm của bác sĩ kê đơn ngoại trú trong thời gian nghiên cứu ........ 62
Bảng 3.11. Sai sót phân loại theo nhóm sai sót thường gặp trong đơn thuốc giữa các
giai đoạn nghiên cứu ................................................................................................ 63
Bảng 3.12. Sai sót phân loại theo nhóm thuốc sử dụng trong đơn thuốc giữa các giai
đoạn nghiên cứu ....................................................................................................... 64
Bảng 3.13. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc giữa các giai đoạn nghiên cứu
.................................................................................................................................. 65
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh được chẩn đoán của người bệnh ngoại trú ................... 67
Bảng 3.15. Đặc điểm chi phí sử dụng của các nhóm thuốc (Đơn vị: VND) ............ 68
Bảng 3.16. Tiền xuất toán trung bình trên đơn thuốc .............................................. 69
Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn ....................................................... 70
Bảng 3.18. Phân tích SWOT .................................................................................... 73
Bảng 3.19. Ma trận phân tích SWOT và kế hoạch hành động................................. 75
Bảng 3.20. Một số thuốc LASA ............................................................................... 80
Bảng 3.21. Kế hoạch hành động .............................................................................. 83
Bảng 3.22. Lập kế hoạch nguồn nhân lực ................................................................ 86
Bảng 3.23. Khung giám sát ...................................................................................... 87
Bảng 3.24. Chỉ số đánh giá các hoạt động can thiệp ............................................... 88
.
.
i
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Quy trình kê đơn đúng, nhằm giảm sai sót khi kê đơn cho người bệnh . 17
Hình 2.1. Khung cấu trúc dạng kết quả để theo dõi và đánh giá ............................. 47
Hình 3.1. Số lượt khám bệnh ngoại trú thống kê theo tháng tại bệnh viện giai đoạn
2016-2020 ................................................................................................................ 49
Hình 3.2. Độ tuổi của người bệnh ngoại trú giai đoạn 2016-2020 (A) Biểu đồ
boxplot độ tuổi theo năm; (B) Độ tuổi trung bình theo tháng ................................. 50
Hình 3.3. 10 bệnh có tỷ lệ mắc/100.000 người bệnh cao nhất giai đoạn 2016-2020
.................................................................................................................................. 52
Hình 3.4. Thuốc sử dụng trong ngoại trú phân loại theo nhóm thuốc generic và biệt
dược gốc giai đoạn 2016-2020 ................................................................................. 54
Hình 3.5. Phân tích ngưỡng giá trị chi phí cần kiểm soát ........................................ 59
Hình 3.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có ít nhất 1 sai sót ........................................... 63
Hình 3.7. Phân tích ITS số lượng thuốc trung bình trong đơn thuốc theo tháng giai
đoạn 2016-2020 ........................................................................................................ 66
Hình 3.8. Biểu đồ xương cá áp dụng trong phân tích nguyên nhân gốc rễ .............. 83
Hình 4.1. Tra cứu tương tác thuốc giữa Omeprazole (PPI) và Alendronate
(Bisphosphonate)...................................................................................................... 93
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Từ nguyên Tiếng Việt
ABC Phân tích ABC Phân tích ABC
ASHP American Society Hội Dược sĩ bệnh viện
of Health Hoa Kỳ
ATC Anatomical Therapeutic Mã Bệnh học – Điều trị -
Chemical classification Hóa học
BHYT Bảo hiểm Y tế
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
CK1, 2 Chuyên khoa 1, 2
CPOE Computerized Physician Hệ thống ra y lệnh
Order Entry điện tử
ĐLC Độ lệch chuẩn
GERD Gastroesophageal Reflux Disease Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
GS Giáo sư
ICD-10 International Classification of Phân loại Quốc tế về bệnh tật
th
Disease – 10 Revision phiên bản 10
ITS Interupted time series Phân tích chuỗi thời gian
analysis gián đoạn
ME Medication Error Sai sót trong sử dụng thuốc
NCC National Coordinating Council Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa
MERP for Medication Error Reporting Kỳ về Báo cáo và
and Prevention phòng tránh sai sót trong
sử dụng thuốc
PGS Phó giáo sư
PPI Proton-pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton
SWOT Strengths – Weaknesses - Điểm mạnh - Điểm yếu -
Opportunities - Threats Cơ hội - Thách thức
TB Trung bình
ThS Thạc sĩ
TL Tỷ lệ
TS Tiến sĩ
TT Thông tư
USD United States dollar Đồng đô la Mỹ
VND Việt Nam đồng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
1
MỞ ĐẦU
Sai sót trong sử dụng thuốc (Medication Error – ME) là một trong những vấn
đề cần đặc biệt quan tâm hiện nay trong thực hành lâm sàng. Trong các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng, có ít nhất 210.000 người Mỹ tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp
của ME [18], [36]; 8,0 – 12,0% trường hợp nhập viện, 23,0% công dân Châu Âu
tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi ME [65]; 2,0 – 4,0% lượt nhập viện có liên
quan đến sử dụng thuốc và ba phần tư trong số này là phòng tránh được. Chi phí
phát sinh do ME ở một số quốc gia rất lớn, có thể lên đến khoảng 29 tỷ USD mỗi
năm [66]. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, xác suất một người bệnh gặp
biến cố bất lợi trong cơ sở y tế cao hơn so với các nước phát triển [66]. Mặc dù dữ
liệu về ME của Việt Nam còn hạn chế nhưng kết quả từ một số nghiên cứu bước
đầu cũng đã cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến thực hiện thuốc của điều dưỡng dao
động từ 37,7% đến 68,6% liều trên một lượt thuốc [51], [4]. Việc áp dụng phương
pháp quan sát trực tiếp như đã thực hiện trong một số nghiên cứu trước đây rất khó
khăn trong triển khai rộng rãi trên thực tế. [51], [47], [4].
Sai sót trong sử dụng thuốc có thể xảy ra trong tất cả các hoạt động như kê
đơn, cấp phát, sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của người bệnh. [23] Trong các
loại ME, sai sót kê đơn là loại thường gặp nhất. Theo thống kê của một nghiên cứu
tổng quan hệ thống năm 2016, sai sót kê đơn chiếm tỷ lệ từ 29,0 – 56,0% tổng số
ME và xảy ra ở 7,0% đơn thuốc [12]. Có rất nhiều yếu tố có liên quan tới sai sót kê
đơn như các yếu tố cá nhân của bác sĩ, yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố môi
trường làm việc nhưng những sai sót này là có thể phòng tránh được. Để nâng cao
hiệu quả khám chữa bệnh cũng như hạn chế tối đa các sai sót kê đơn, đã có nhiều
biện pháp hiệu quả được áp dụng như can thiệp giáo dục các đối tượng có liên quan
đến hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện, áp dụng các biện pháp mang tính chất
quản lý [57]. Trong đó, các biện pháp can thiệp có sự tham gia của dược sĩ đã
chứng minh đạt được những hiệu quả tích cực [58]. Việc giám định tính hợp lý
được căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban
.
.
2
hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở
khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh
theo một số nội dung trong quyết định ban hành quy trình giám định của Bảo hiểm
y tế được quy định trong Quyết định số 466/QĐ– BHXH ngày 19 tháng 4 năm 2011
Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội. [7]
Sai sót kê đơn được xác định là một trong những yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến an toàn người bệnh tại Bệnh viện Thống Nhất. Loại sai sót này đồng thời
gây xuất toán ảnh hưởng đến hiệu quả kinh tế của bệnh viện, làm chậm việc quyết
toán dẫn đến gián đoạn việc cung ứng thuốc. Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện đa
khoa hạng I, trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 1.200 giường bệnh và là một trong
những trung tâm Lão khoa lớn nhất cả nước. Việc kê đơn thuốc hàng tháng càng
cần đảm bảo về mặt chuyên môn điều trị và tránh tình trạng xuất toán các chi phí
liên quan đến thuốc mà lỗi do sai sót kê đơn gây ra. Vấn đề phát hiện ra các sai sót,
tiến hành báo cáo và từ đó có chiến lược phòng ngừa là điều kiện tiên quyết để giảm
thiểu sai sót tại bệnh viện. Từ năm 2018, bệnh viện đã có những quy định cụ thể
trong công tác quản lý Dược liên quan đến hoạt động kê đơn thuốc của bác sĩ, nhằm
hạn chế các sai sót kê đơn. Việc hoàn thiện các quy trình chuyên môn liên quan đến
việc kiểm soát chặt chẽ các sai sót sẽ đảm bảo tránh xuất toán cũng như vượt trần,
vượt quỹ là rất quan trọng và thiết thực. Bệnh viện Thống Nhất hiện chưa có nghiên
cứu đánh giá hiệu quả của công tác quản lý dược với hoạt động kê đơn thuốc cho
bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện. Do đó, nghiên cứu ―Đánh giá hiệu quả của công
tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê
đơn ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016 – 2021” được thực hiện
với 03 mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020.
2. Đánh giá hiệu quả các can thiệp của công tác quản lý dược trong việc giảm
sai sót và giảm xuất toán bảo hiểm y tế khi kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016-
2020.
.
.
3
3. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót và
giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất
năm 2022
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc
1.1.1. Khái niệm sai sót trong sử dụng thuốc
Hiện nay, có nhiều định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc (Medication
Error–ME) được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Định nghĩa thông dụng
và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới hiện nay về ME là của Hội đồng Điều phối
Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và phòng tránh ME (National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention – NCC MERP): ―ME là bất kỳ biến
cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc
không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên
quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ
thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và
danh pháp; pha chế, cấp phát và phân phối; quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên
người bệnh‖. [50] Gần đây, Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu đưa ra một định
nghĩa về ME: ―Một thất bại không có chủ đích trong quá trình điều trị bằng thuốc
dẫn đến hoặc có nguy cơ dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân‖. Định nghĩa này loại trừ
trường hợp cố ý dùng quá liều thuốc, sử dụng chỉ định off lable và lạm dụng thuốc.
[26]
ME bao gồm bất kỳ sai sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá trình
thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống
gồm:
kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi không. [50]
ME là những sai sót có thể phòng tránh được thông qua hệ thống kiểm soát
.
.
4
hiệu quả liên quan đến dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế, người bệnh, và
những người khác trong các thiết lập tổ chức cũng như các cơ quan quản lý và các
ngành công nghiệp dược phẩm. Những sai sót này có thể gây ra thất bại trong điều
trị và phản ứng có hại của thuốc hoặc gây ra lãng phí các nguồn lực. [16] ME còn
có thể được định nghĩa là thất bại trong quá trình điều trị dẫn đến hoặc có khả năng
dẫn đến, gây hại cho bệnh nhân. [27]
.
.
5
1.1.2. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc
Hiện nay, có nhiều cách phân loại ME khác nhau dựa trên các cách tiếp cận
khác nhau. Trong đó, phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót, theo giai đoạn xảy
ra sai sót và theo mức độ nghiêm trọng của sai sót là những cách phân loại có ý
nghĩa, được áp dụng rộng rãi hơn trong việc phát hiện, đánh giá, phân tích và dự
phòng ME.
1.1.2.1. Phân loại theo yếu tố dẫn đến sai sót
Phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót là cách phân loại được sử dụng phổ
biến nhất. Dưới đây là 12 phân loại sai sót theo Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ
(ASHP):
Sai sót kê đơn: Sai sót trong lựa chọn loại thuốc (dựa vào chỉ định, chống chỉ
định, tiền sử dị ứng, thuốc đang điều trị và các yếu tố khác), liều lượng, dạng bào
chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc
của một thuốc được kê đơn bởi người kê đơn hợp pháp; sai sót do đơn thuốc không
đọc được;
Sai sót do thiếu thuốc: Người bệnh không được dùng loại thuốc đã được kê đơn;
Sai thời gian: Người bệnh dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu
trình dùng thuốc;
Sai do sử dụng thuốc chƣa đƣợc phép: Sử dụng loại thuốc không được kê đơn;
Sai liều: Bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều
không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân;
Sai dạng bào chế: Dùng cho người bệnh loại thuốc không đúng dạng bào chế
được kê đơn;
Sai trong chuẩn bị thuốc: Thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước
khi sử dụng;
Sai kĩ thuật dùng thuốc: Quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật sử
dụng thuốc;
Sai trong giám sát: Thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các
.
.
6
vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm
phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của với thuốc được kê đơn;
Sai khi dùng thuốc biến chất: Dùng thuốc hết hạn hoặc hư hỏng;
Sai trong tuân thủ điều trị: Người bệnh thiếu tuân thủ điều trị với thuốc kê đơn;
Sai sót khác: Những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên. [17]
Phân loại theo giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc
Theo phân loại này, các sáo sót có thể xảy ra trong các giai đoạn sau:
Kê đơn; Sao chép đơn thuốc hoặc phiên dịch thông
Mua thuốc; tin;
Bảo quản thuốc; Dùng thuốc cho người bệnh (bao gồm cả việc
Pha chế, chuẩn bị thuốc; kiểm tra xác định thuốc);
Phân phát thuốc; Giám sát người bệnh trước và sau khi dùng
thuốc. [47]
Một số cách phân loại theo mức độ nghiêm trọng của hậu quả lâm sàng trên
bệnh nhân
Trong hướng dẫn về giám sát ME, Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ trong hệ thống
y tế khuyến nghị cần có đánh giá về mức độ nghiêm trọng và ý nghĩa lâm sàng tiềm
năng của các ME đã phát hiện. [17] Để đơn giản, sai sót có thể phân thành 2 loại:
―Có ý nghĩa lâm sàng” (bao gồm những sai sót có khả năng gây tử vong hoặc
bệnh lý nặng, sai sót có khả năng nghiêm trọng và sai sót có khả năng đáng kể);
“Nhẹ”. [44]
Cách phân loại theo NCC MERP phát triển từ cách phân loại của Hartwig,
Denger và Schneider, [32] gồm tám mức độ nghiêm trọng từ A đến I như sau:
Không có sai sót:
A – Tình huống hoặc sự kiện có nguy cơ dẫn đến ME.
Sai sót nhƣng chƣa gây hại:
B – ME đã xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng đến thực hành thuốc trên bệnh nhân;
.
.
7
C – ME đã xảy ra trên người bệnh nhưng không gây hại;
D – ME dẫn đến cần tăng cường giám sát người bệnh hoặc cần các biện pháp can
thiệp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Sai sót gây hại:
E – ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân, đòi hỏi các biện pháp can thiệp;
F – ME dẫn đến gây hại nhất thời trên người bệnh dẫn đến cần thiết phải nhập viện
hoặc kéo dài thời gian nằm viện;
G – ME gây tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân;
H – ME dẫn đến cần các biện pháp can thiệp để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân.
Sai sót dẫn đến tử vong:
I – ME dẫn đến tử vong trên người bệnh [14].
Bảng 1.1. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng
Chƣa gây
A Sự cố có khả năng gây sai sót.
sai sót
B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh.
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây
Sai sót C
tổn hại.
không gây
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát
tổn hại
D và báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có
biện pháp can thiệp làm giảm tổn hại.
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu
E
có can thiệp.
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu
Sai sót F
nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.
gây tổn hại
G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh.
Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết để
H
duy trì cuộc sống của người bệnh.
Sai sót
dẫn đến I Sai sót đã gây ra tử vong.
tử vong
Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo biến cố
Dùng thuốc không đƣợc kê trong đơn (Unauthorized drug error): Cho người
.
.
8
bệnh dùng thuốc không được kê trong đơn/bệnh án;
Sai về thời điểm dùng thuốc (Wrong time error): Dùng thuốc không đúng theo
thời gian quy định của thuốc;
Sai liều (Improper dose error): Cho người bệnh sử dụng thuốc với liều lượng lớn
hơn hoặc ít hơn theo yêu cầu của người kê đơn hoặc cho người bệnh dùng liều bị
trùng lặp;
Sai dạng thuốc (Wrong dosage – form errore): Cho người bệnh dùng thuốc khác
dạng bào chế theo yêu cầu của người kê đơn;
Sai kỹ thuật trong thực hiện thuốc (Wrong administrate technique error): Sai
quy trình hoặc kỹ thuật trong sử dụng thuốc;
Sai sót trong pha chế thuốc (Wrong drug preparation error): Thuốc được pha
chế không đúng hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng;
Sai sót trong tuân thủ điều trị (Compliance error): Người bệnh không hợp tác
và không tuân thủ dùng thuốc theo quy định. [1]
1.1.3. Một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc
Theo Tổ chức y tế thế giới: ―Trong vòng một thập kỷ trở lại đây chúng ta đã
nhận ra rằng các sai sót trong ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y tế cố
ý gây hại cho người bệnh, mà do sự phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết
quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố ngoài năng lực của các
nhân viên y tế.‖ [54] Một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc có thể
được liệt kê:
Thiếu thông tin về bệnh nhân, thiếu thông tin về thuốc.
Giao tiếp và làm việc nhóm kém.
Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và bao bì nhìn
giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc nghe giống nhau.
Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn.
Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn, thiếu sót hoặc
không an toàn.
.
.
9
Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn.
Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực nhân viên
không đầy đủ.
Giáo dục người bệnh về thuốc và ME không đẩy đủ.
Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và thất bại
hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót. [20]
Để tránh sai sót trên nên xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ bằng
cách xây dựng quy trình, hệ thống y tế có vai trò trọng kiểm soát nguy cơ xảy ra sai
sót, và phía sau hầu hết các sai sót cá nhân là một hay nhiều lỗi về mặt hệ thống.
Chưa có văn hoá về hỗ trợ an toàn thuốc, thất bại trong học từ các sai sót trước đây
hoặc thất bại hay thiếu chiến lược giám sát. Nói cách khác, chỉ bằng cách nhìn nhận
những thiếu sót của hệ thống chúng ta mới xác định nguy cơ xảy ra sai sót trong
tương lai. Trên cơ sở phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trên.
1.1.4. Một số mức độ gây hại do hậu quả của việc sai sót trong sử dụng thuốc
Mức độ gây hại do ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về
báo cáo và phòng tránh ME (NCC – MERP) được ghi nhận theo bảng 1.2:
Bảng 1.2. ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về báo cáo
và phòng tránh ME (NCC – MERP)
Mức độ gây hại Chi tiết
Không sai sót Tình huống hoặc sự kiện có nguy cơ dẫn đến sai sót.
Sai sót xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến bệnh nhân.
Sai sót xảy ra ảnh hưởng đến người bệnh nhưng không gây
Sai sót
tổn hại cho bệnh nhân.
chưa gây hại
Sai sót xảy ra ảnh hưởng đến người bệnh đòi hỏi theo dõi và/
hoặc can thiệp để ngăn ngừa tổn hại.
Sai sót xảy ra góp phần hay gây ra tổn hại tạm thời cho
Sai sót người bệnh và đòi hỏi sự can thiệp.
gây hại Sai sót xảy ra có thể góp phần gây ra tổn hại tạm thời cho
người bệnh và đòi hỏi nhập viện ban đầu hoặc kéo dài.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ THU HIỀN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC
TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN
BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ THU HIỀN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC
TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN
BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021
NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong báo
cáo là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày….. tháng….năm 2021
Ngƣời cam đoan
Phạm Thị Thu Hiền
.
.
i
LỜI CẢM ƠN
Sức khỏe luôn là mối quan tâm hàng đầu của tất cả mọi người, nhất là trong
tình hình dịch Covid-19 còn đang diễn biến thì vấn đề này càng được chú trọng.
Do đó, ngành y tế nói chung và ngành dược nói riêng đã đóng một vai trò to lớn
trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân. Học tập không ngừng và góp phần
đem kiến thức nhỏ bé của mình phục vụ cho công việc hiện tại và giúp đỡ mọi
người là mong muốn của cá nhân em. Trong 2 năm học vừa qua, em đã được tiếp
nhận thêm nền tảng kiến thức trong lĩnh vực quản lý dược hết sức bổ ích và bài bản,
là hành trang bền vững cho tương lai nghề nghiệp của cá nhân và là một trong
những lĩnh vực trọng tâm trong công tác quản lý tại Bệnh viện Thống Nhất. Đề tài
này, chỉ là một phần trong các lĩnh vực cần triển khai thực hiện tại bệnh viện.
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực không
ngừng của bản thân, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Thầy cô trong bộ môn Tổ chức Quản lý Dược - ĐH Y Dược TP HCM,
Ban giám đốc bệnh viện Thống Nhất, Tập thể Khoa Dược, các quý đồng nghiệp tại
nơi em đang công tác và 18 thành viên yêu quý của lớp đã nhiệt tình giúp đỡ và
cung cấp cho em những tài liệu tham khảo, những số liệu cần thiết để hoàn thành
khóa luận của mình.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS. Phạm Đình Luyến,
là người trực tiếp hướng dẫn em thực hiện đề tài này, em trân trọng cám ơn
PGS.TS. Lê Đình Thanh - Giám đốc BV Thống Nhất, người luôn tạo mọi điều kiện
tốt nhất cũng như tiếp thêm động lực trong quá trình học tập và làm việc của em.
Con gửi lời cảm ơn đến toàn thể gia đình thân yêu, đã đang và mãi luôn hỗ
trợ hết mình cho con, là nguồn năng lượng tích cực nhất và tuyệt vời nhất cho con,
đặc biệt là giai đoạn 2 năm nay giữa đại dịch diễn ra khi con vừa phải gánh vác
những trọng trách được phân công vừa đảm bảo được học hành và hoàn khóa luận
này.
Kính chúc quý thầy cô, ban lãnh đạo bệnh viện và các quý đồng nghiệp
dồi dào sức khỏe và ngày càng có nhiều thành công trong sự nghiệp và cuộc sống.
.
.
i
Em xin chân thành cảm ơn!
.
.
v
MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục bảng ...........................................................................................................v
Danh mục hình ......................................................................................................... vii
Danh mục từ viết tắt ................................................................................................ viii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc .......................................................3
1.2. Tổng quan về sai sót trong kê đơn thuốc .......................................................10
1.3. Tổng quan một số vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế tại bệnh viện có liên
quan đến sử dụng thuốc.........................................................................................22
1.4. Quy trình kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................32
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................32
2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................48
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................49
3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 .........................................................................49
3.2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp trong việc giảm sai sót và giảm xuất toán
bảo hiểm y tế trong kê đơn ngoại trú ....................................................................61
3.3. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót
và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú tại Bệnh Viện Thống Nhất
năm 2022 ...............................................................................................................72
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................89
4.1. Sự cần thiết phải thực hiện nghiên cứu ..........................................................89
4.2. Đặc điểm người bệnh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất giai
đoạn 2016-2020. ....................................................................................................90
4.3. Kết quả một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020. ........................................................................93
4.4. Hiệu quả các can thiệp của công tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và
giảm xuất toán bảo hiểm y tế khi kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020.............95
4.5. Các yếu tố liên quan đến sai sót trong kê đơn ngoại trú ................................96
4.6. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót
và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú. ........................................97
4.7. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................99
Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................100
5.1. Kết luận ........................................................................................................100
5.2. Kiến nghị ......................................................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC 1 ......................................................................................................... PL.1
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng ............ 7
Bảng 1.2. ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về báo cáo
và phòng tránh ME (NCC – MERP) .......................................................................... 9
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót kê đơn ................................................ 13
Bảng 1.4. Danh mục một số thuốc hay kê trong đơn ngoại trú (với bệnh viện hạng
đặc biệt, hạng I) mà quỹ bảo hiểm chỉ thanh toán theo giới hạn chỉ định
(TT30/2018/TT – BYT) ........................................................................................... 26
Bảng 1.5. Giới hạn được thanh toán bảo hiểm của các thuốc đông y ...................... 30
Bảng 2.1. Một số chỉ số sử dụng thuốc .................................................................... 34
Bảng 2.2. Thông tin cần thu thập ............................................................................. 37
Bảng 2.3. Sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú ........................................................ 41
Bảng 2.4. Kế hoạch hành động ................................................................................ 46
Bảng 2.5. Kế hoạch nguồn nhân lực ........................................................................ 46
Bảng 2.6. Khung giám sát ........................................................................................ 47
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 người bệnh cao nhất trong điều trị ngoại trú giai
đoạn 2016-2020 (20 mã bệnh) ................................................................................. 51
Bảng 3.2. Đặc điểm của nhóm người bệnh mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản
giai đoạn 2016-2020 ................................................................................................. 52
Bảng 3.3. Số lượng thuốc trong đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020....................... 53
Bảng 3.4. Kháng sinh sử dụng trong điều trị ngoại trú ............................................ 55
Bảng 3.5. Chi phí tiền thuốc mỗi đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) ........... 56
Bảng 3.6. Chi phí vitamin, thuốc dược liệu & cổ truyền và kháng sinh trong mỗi
đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) ................................................................ 58
.
.
i
Bảng 3.7. Phân tích ABC thuốc điều trị ngoại trú giai đoạn 2016-2020 ................. 60
Bảng 3.8. Số loại thuốc thay đổi nhóm phân tích ABC giai đoạn 2016-2020 ......... 60
Bảng 3.9. Đặc điểm của người bệnh trong thời gian nghiên cứu ............................ 61
Bảng 3.10. Đặc điểm của bác sĩ kê đơn ngoại trú trong thời gian nghiên cứu ........ 62
Bảng 3.11. Sai sót phân loại theo nhóm sai sót thường gặp trong đơn thuốc giữa các
giai đoạn nghiên cứu ................................................................................................ 63
Bảng 3.12. Sai sót phân loại theo nhóm thuốc sử dụng trong đơn thuốc giữa các giai
đoạn nghiên cứu ....................................................................................................... 64
Bảng 3.13. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc giữa các giai đoạn nghiên cứu
.................................................................................................................................. 65
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh được chẩn đoán của người bệnh ngoại trú ................... 67
Bảng 3.15. Đặc điểm chi phí sử dụng của các nhóm thuốc (Đơn vị: VND) ............ 68
Bảng 3.16. Tiền xuất toán trung bình trên đơn thuốc .............................................. 69
Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn ....................................................... 70
Bảng 3.18. Phân tích SWOT .................................................................................... 73
Bảng 3.19. Ma trận phân tích SWOT và kế hoạch hành động................................. 75
Bảng 3.20. Một số thuốc LASA ............................................................................... 80
Bảng 3.21. Kế hoạch hành động .............................................................................. 83
Bảng 3.22. Lập kế hoạch nguồn nhân lực ................................................................ 86
Bảng 3.23. Khung giám sát ...................................................................................... 87
Bảng 3.24. Chỉ số đánh giá các hoạt động can thiệp ............................................... 88
.
.
i
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Quy trình kê đơn đúng, nhằm giảm sai sót khi kê đơn cho người bệnh . 17
Hình 2.1. Khung cấu trúc dạng kết quả để theo dõi và đánh giá ............................. 47
Hình 3.1. Số lượt khám bệnh ngoại trú thống kê theo tháng tại bệnh viện giai đoạn
2016-2020 ................................................................................................................ 49
Hình 3.2. Độ tuổi của người bệnh ngoại trú giai đoạn 2016-2020 (A) Biểu đồ
boxplot độ tuổi theo năm; (B) Độ tuổi trung bình theo tháng ................................. 50
Hình 3.3. 10 bệnh có tỷ lệ mắc/100.000 người bệnh cao nhất giai đoạn 2016-2020
.................................................................................................................................. 52
Hình 3.4. Thuốc sử dụng trong ngoại trú phân loại theo nhóm thuốc generic và biệt
dược gốc giai đoạn 2016-2020 ................................................................................. 54
Hình 3.5. Phân tích ngưỡng giá trị chi phí cần kiểm soát ........................................ 59
Hình 3.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có ít nhất 1 sai sót ........................................... 63
Hình 3.7. Phân tích ITS số lượng thuốc trung bình trong đơn thuốc theo tháng giai
đoạn 2016-2020 ........................................................................................................ 66
Hình 3.8. Biểu đồ xương cá áp dụng trong phân tích nguyên nhân gốc rễ .............. 83
Hình 4.1. Tra cứu tương tác thuốc giữa Omeprazole (PPI) và Alendronate
(Bisphosphonate)...................................................................................................... 93
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Từ nguyên Tiếng Việt
ABC Phân tích ABC Phân tích ABC
ASHP American Society Hội Dược sĩ bệnh viện
of Health Hoa Kỳ
ATC Anatomical Therapeutic Mã Bệnh học – Điều trị -
Chemical classification Hóa học
BHYT Bảo hiểm Y tế
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
CK1, 2 Chuyên khoa 1, 2
CPOE Computerized Physician Hệ thống ra y lệnh
Order Entry điện tử
ĐLC Độ lệch chuẩn
GERD Gastroesophageal Reflux Disease Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
GS Giáo sư
ICD-10 International Classification of Phân loại Quốc tế về bệnh tật
th
Disease – 10 Revision phiên bản 10
ITS Interupted time series Phân tích chuỗi thời gian
analysis gián đoạn
ME Medication Error Sai sót trong sử dụng thuốc
NCC National Coordinating Council Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa
MERP for Medication Error Reporting Kỳ về Báo cáo và
and Prevention phòng tránh sai sót trong
sử dụng thuốc
PGS Phó giáo sư
PPI Proton-pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton
SWOT Strengths – Weaknesses - Điểm mạnh - Điểm yếu -
Opportunities - Threats Cơ hội - Thách thức
TB Trung bình
ThS Thạc sĩ
TL Tỷ lệ
TS Tiến sĩ
TT Thông tư
USD United States dollar Đồng đô la Mỹ
VND Việt Nam đồng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
1
MỞ ĐẦU
Sai sót trong sử dụng thuốc (Medication Error – ME) là một trong những vấn
đề cần đặc biệt quan tâm hiện nay trong thực hành lâm sàng. Trong các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng, có ít nhất 210.000 người Mỹ tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp
của ME [18], [36]; 8,0 – 12,0% trường hợp nhập viện, 23,0% công dân Châu Âu
tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi ME [65]; 2,0 – 4,0% lượt nhập viện có liên
quan đến sử dụng thuốc và ba phần tư trong số này là phòng tránh được. Chi phí
phát sinh do ME ở một số quốc gia rất lớn, có thể lên đến khoảng 29 tỷ USD mỗi
năm [66]. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, xác suất một người bệnh gặp
biến cố bất lợi trong cơ sở y tế cao hơn so với các nước phát triển [66]. Mặc dù dữ
liệu về ME của Việt Nam còn hạn chế nhưng kết quả từ một số nghiên cứu bước
đầu cũng đã cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến thực hiện thuốc của điều dưỡng dao
động từ 37,7% đến 68,6% liều trên một lượt thuốc [51], [4]. Việc áp dụng phương
pháp quan sát trực tiếp như đã thực hiện trong một số nghiên cứu trước đây rất khó
khăn trong triển khai rộng rãi trên thực tế. [51], [47], [4].
Sai sót trong sử dụng thuốc có thể xảy ra trong tất cả các hoạt động như kê
đơn, cấp phát, sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của người bệnh. [23] Trong các
loại ME, sai sót kê đơn là loại thường gặp nhất. Theo thống kê của một nghiên cứu
tổng quan hệ thống năm 2016, sai sót kê đơn chiếm tỷ lệ từ 29,0 – 56,0% tổng số
ME và xảy ra ở 7,0% đơn thuốc [12]. Có rất nhiều yếu tố có liên quan tới sai sót kê
đơn như các yếu tố cá nhân của bác sĩ, yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố môi
trường làm việc nhưng những sai sót này là có thể phòng tránh được. Để nâng cao
hiệu quả khám chữa bệnh cũng như hạn chế tối đa các sai sót kê đơn, đã có nhiều
biện pháp hiệu quả được áp dụng như can thiệp giáo dục các đối tượng có liên quan
đến hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện, áp dụng các biện pháp mang tính chất
quản lý [57]. Trong đó, các biện pháp can thiệp có sự tham gia của dược sĩ đã
chứng minh đạt được những hiệu quả tích cực [58]. Việc giám định tính hợp lý
được căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban
.
.
2
hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở
khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh
theo một số nội dung trong quyết định ban hành quy trình giám định của Bảo hiểm
y tế được quy định trong Quyết định số 466/QĐ– BHXH ngày 19 tháng 4 năm 2011
Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội. [7]
Sai sót kê đơn được xác định là một trong những yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến an toàn người bệnh tại Bệnh viện Thống Nhất. Loại sai sót này đồng thời
gây xuất toán ảnh hưởng đến hiệu quả kinh tế của bệnh viện, làm chậm việc quyết
toán dẫn đến gián đoạn việc cung ứng thuốc. Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện đa
khoa hạng I, trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 1.200 giường bệnh và là một trong
những trung tâm Lão khoa lớn nhất cả nước. Việc kê đơn thuốc hàng tháng càng
cần đảm bảo về mặt chuyên môn điều trị và tránh tình trạng xuất toán các chi phí
liên quan đến thuốc mà lỗi do sai sót kê đơn gây ra. Vấn đề phát hiện ra các sai sót,
tiến hành báo cáo và từ đó có chiến lược phòng ngừa là điều kiện tiên quyết để giảm
thiểu sai sót tại bệnh viện. Từ năm 2018, bệnh viện đã có những quy định cụ thể
trong công tác quản lý Dược liên quan đến hoạt động kê đơn thuốc của bác sĩ, nhằm
hạn chế các sai sót kê đơn. Việc hoàn thiện các quy trình chuyên môn liên quan đến
việc kiểm soát chặt chẽ các sai sót sẽ đảm bảo tránh xuất toán cũng như vượt trần,
vượt quỹ là rất quan trọng và thiết thực. Bệnh viện Thống Nhất hiện chưa có nghiên
cứu đánh giá hiệu quả của công tác quản lý dược với hoạt động kê đơn thuốc cho
bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện. Do đó, nghiên cứu ―Đánh giá hiệu quả của công
tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê
đơn ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016 – 2021” được thực hiện
với 03 mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2016-2020.
2. Đánh giá hiệu quả các can thiệp của công tác quản lý dược trong việc giảm
sai sót và giảm xuất toán bảo hiểm y tế khi kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016-
2020.
.
.
3
3. Lập kế hoạch hành động của chương trình can thiệp trong việc giảm sai sót và
giảm việc xuất toán bảo hiểm khi kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất
năm 2022
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc
1.1.1. Khái niệm sai sót trong sử dụng thuốc
Hiện nay, có nhiều định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc (Medication
Error–ME) được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Định nghĩa thông dụng
và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới hiện nay về ME là của Hội đồng Điều phối
Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và phòng tránh ME (National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention – NCC MERP): ―ME là bất kỳ biến
cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc
không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên
quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ
thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và
danh pháp; pha chế, cấp phát và phân phối; quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên
người bệnh‖. [50] Gần đây, Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu đưa ra một định
nghĩa về ME: ―Một thất bại không có chủ đích trong quá trình điều trị bằng thuốc
dẫn đến hoặc có nguy cơ dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân‖. Định nghĩa này loại trừ
trường hợp cố ý dùng quá liều thuốc, sử dụng chỉ định off lable và lạm dụng thuốc.
[26]
ME bao gồm bất kỳ sai sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá trình
thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống
gồm:
kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi không. [50]
ME là những sai sót có thể phòng tránh được thông qua hệ thống kiểm soát
.
.
4
hiệu quả liên quan đến dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế, người bệnh, và
những người khác trong các thiết lập tổ chức cũng như các cơ quan quản lý và các
ngành công nghiệp dược phẩm. Những sai sót này có thể gây ra thất bại trong điều
trị và phản ứng có hại của thuốc hoặc gây ra lãng phí các nguồn lực. [16] ME còn
có thể được định nghĩa là thất bại trong quá trình điều trị dẫn đến hoặc có khả năng
dẫn đến, gây hại cho bệnh nhân. [27]
.
.
5
1.1.2. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc
Hiện nay, có nhiều cách phân loại ME khác nhau dựa trên các cách tiếp cận
khác nhau. Trong đó, phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót, theo giai đoạn xảy
ra sai sót và theo mức độ nghiêm trọng của sai sót là những cách phân loại có ý
nghĩa, được áp dụng rộng rãi hơn trong việc phát hiện, đánh giá, phân tích và dự
phòng ME.
1.1.2.1. Phân loại theo yếu tố dẫn đến sai sót
Phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót là cách phân loại được sử dụng phổ
biến nhất. Dưới đây là 12 phân loại sai sót theo Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ
(ASHP):
Sai sót kê đơn: Sai sót trong lựa chọn loại thuốc (dựa vào chỉ định, chống chỉ
định, tiền sử dị ứng, thuốc đang điều trị và các yếu tố khác), liều lượng, dạng bào
chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc
của một thuốc được kê đơn bởi người kê đơn hợp pháp; sai sót do đơn thuốc không
đọc được;
Sai sót do thiếu thuốc: Người bệnh không được dùng loại thuốc đã được kê đơn;
Sai thời gian: Người bệnh dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu
trình dùng thuốc;
Sai do sử dụng thuốc chƣa đƣợc phép: Sử dụng loại thuốc không được kê đơn;
Sai liều: Bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều
không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân;
Sai dạng bào chế: Dùng cho người bệnh loại thuốc không đúng dạng bào chế
được kê đơn;
Sai trong chuẩn bị thuốc: Thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước
khi sử dụng;
Sai kĩ thuật dùng thuốc: Quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật sử
dụng thuốc;
Sai trong giám sát: Thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các
.
.
6
vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm
phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của với thuốc được kê đơn;
Sai khi dùng thuốc biến chất: Dùng thuốc hết hạn hoặc hư hỏng;
Sai trong tuân thủ điều trị: Người bệnh thiếu tuân thủ điều trị với thuốc kê đơn;
Sai sót khác: Những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên. [17]
Phân loại theo giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc
Theo phân loại này, các sáo sót có thể xảy ra trong các giai đoạn sau:
Kê đơn; Sao chép đơn thuốc hoặc phiên dịch thông
Mua thuốc; tin;
Bảo quản thuốc; Dùng thuốc cho người bệnh (bao gồm cả việc
Pha chế, chuẩn bị thuốc; kiểm tra xác định thuốc);
Phân phát thuốc; Giám sát người bệnh trước và sau khi dùng
thuốc. [47]
Một số cách phân loại theo mức độ nghiêm trọng của hậu quả lâm sàng trên
bệnh nhân
Trong hướng dẫn về giám sát ME, Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ trong hệ thống
y tế khuyến nghị cần có đánh giá về mức độ nghiêm trọng và ý nghĩa lâm sàng tiềm
năng của các ME đã phát hiện. [17] Để đơn giản, sai sót có thể phân thành 2 loại:
―Có ý nghĩa lâm sàng” (bao gồm những sai sót có khả năng gây tử vong hoặc
bệnh lý nặng, sai sót có khả năng nghiêm trọng và sai sót có khả năng đáng kể);
“Nhẹ”. [44]
Cách phân loại theo NCC MERP phát triển từ cách phân loại của Hartwig,
Denger và Schneider, [32] gồm tám mức độ nghiêm trọng từ A đến I như sau:
Không có sai sót:
A – Tình huống hoặc sự kiện có nguy cơ dẫn đến ME.
Sai sót nhƣng chƣa gây hại:
B – ME đã xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng đến thực hành thuốc trên bệnh nhân;
.
.
7
C – ME đã xảy ra trên người bệnh nhưng không gây hại;
D – ME dẫn đến cần tăng cường giám sát người bệnh hoặc cần các biện pháp can
thiệp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Sai sót gây hại:
E – ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân, đòi hỏi các biện pháp can thiệp;
F – ME dẫn đến gây hại nhất thời trên người bệnh dẫn đến cần thiết phải nhập viện
hoặc kéo dài thời gian nằm viện;
G – ME gây tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân;
H – ME dẫn đến cần các biện pháp can thiệp để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân.
Sai sót dẫn đến tử vong:
I – ME dẫn đến tử vong trên người bệnh [14].
Bảng 1.1. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng
Chƣa gây
A Sự cố có khả năng gây sai sót.
sai sót
B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh.
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây
Sai sót C
tổn hại.
không gây
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát
tổn hại
D và báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có
biện pháp can thiệp làm giảm tổn hại.
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu
E
có can thiệp.
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu
Sai sót F
nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.
gây tổn hại
G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh.
Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết để
H
duy trì cuộc sống của người bệnh.
Sai sót
dẫn đến I Sai sót đã gây ra tử vong.
tử vong
Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo biến cố
Dùng thuốc không đƣợc kê trong đơn (Unauthorized drug error): Cho người
.
.
8
bệnh dùng thuốc không được kê trong đơn/bệnh án;
Sai về thời điểm dùng thuốc (Wrong time error): Dùng thuốc không đúng theo
thời gian quy định của thuốc;
Sai liều (Improper dose error): Cho người bệnh sử dụng thuốc với liều lượng lớn
hơn hoặc ít hơn theo yêu cầu của người kê đơn hoặc cho người bệnh dùng liều bị
trùng lặp;
Sai dạng thuốc (Wrong dosage – form errore): Cho người bệnh dùng thuốc khác
dạng bào chế theo yêu cầu của người kê đơn;
Sai kỹ thuật trong thực hiện thuốc (Wrong administrate technique error): Sai
quy trình hoặc kỹ thuật trong sử dụng thuốc;
Sai sót trong pha chế thuốc (Wrong drug preparation error): Thuốc được pha
chế không đúng hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng;
Sai sót trong tuân thủ điều trị (Compliance error): Người bệnh không hợp tác
và không tuân thủ dùng thuốc theo quy định. [1]
1.1.3. Một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc
Theo Tổ chức y tế thế giới: ―Trong vòng một thập kỷ trở lại đây chúng ta đã
nhận ra rằng các sai sót trong ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y tế cố
ý gây hại cho người bệnh, mà do sự phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết
quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố ngoài năng lực của các
nhân viên y tế.‖ [54] Một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc có thể
được liệt kê:
Thiếu thông tin về bệnh nhân, thiếu thông tin về thuốc.
Giao tiếp và làm việc nhóm kém.
Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và bao bì nhìn
giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc nghe giống nhau.
Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn.
Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn, thiếu sót hoặc
không an toàn.
.
.
9
Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn.
Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực nhân viên
không đầy đủ.
Giáo dục người bệnh về thuốc và ME không đẩy đủ.
Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và thất bại
hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót. [20]
Để tránh sai sót trên nên xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ bằng
cách xây dựng quy trình, hệ thống y tế có vai trò trọng kiểm soát nguy cơ xảy ra sai
sót, và phía sau hầu hết các sai sót cá nhân là một hay nhiều lỗi về mặt hệ thống.
Chưa có văn hoá về hỗ trợ an toàn thuốc, thất bại trong học từ các sai sót trước đây
hoặc thất bại hay thiếu chiến lược giám sát. Nói cách khác, chỉ bằng cách nhìn nhận
những thiếu sót của hệ thống chúng ta mới xác định nguy cơ xảy ra sai sót trong
tương lai. Trên cơ sở phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trên.
1.1.4. Một số mức độ gây hại do hậu quả của việc sai sót trong sử dụng thuốc
Mức độ gây hại do ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về
báo cáo và phòng tránh ME (NCC – MERP) được ghi nhận theo bảng 1.2:
Bảng 1.2. ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia của Hoa Kỳ về báo cáo
và phòng tránh ME (NCC – MERP)
Mức độ gây hại Chi tiết
Không sai sót Tình huống hoặc sự kiện có nguy cơ dẫn đến sai sót.
Sai sót xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến bệnh nhân.
Sai sót xảy ra ảnh hưởng đến người bệnh nhưng không gây
Sai sót
tổn hại cho bệnh nhân.
chưa gây hại
Sai sót xảy ra ảnh hưởng đến người bệnh đòi hỏi theo dõi và/
hoặc can thiệp để ngăn ngừa tổn hại.
Sai sót xảy ra góp phần hay gây ra tổn hại tạm thời cho
Sai sót người bệnh và đòi hỏi sự can thiệp.
gây hại Sai sót xảy ra có thể góp phần gây ra tổn hại tạm thời cho
người bệnh và đòi hỏi nhập viện ban đầu hoặc kéo dài.
.