Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh trong giai đoạn cấp tính tại khoa hồi sức tích cực
- 119 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------
LÝ QUỐC THỊNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƢỠNG
TRÊN NGƢỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
LÝ QUỐC THỊNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƢỠNG
TRÊN NGƢỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: BS. CKII. NGUYỄN NGỌC ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi tại bệnh
viện FV – Thành phố Hồ Chí Minh. Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu
là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu
nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, Ngày 31 tháng 12 năm 2021
Học viên
Lý Quốc Thịnh
.
.
PHỤ LỤC
Trang
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ...................................................................................... iv
Danh mục bảng................................................................................................ vii
Danh mục biểu đồ ............................................................................................ ix
Danh mục hình ảnh ........................................................................................... x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng I TỔNG QUAN ................................................................................. 4
1.1. Sinh lí bệnh của tình trạng bệnh nặng ........................................................ 4
1.2. Các giai đoạn chuyển hóa ở người bệnh nặng – Can thiệp dinh dưỡng
theo giai đoạn bệnh ........................................................................................... 8
1.3. Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng – Theo dõi tình trạng dinh dưỡng ở
người bệnh nặng .............................................................................................. 13
1.4. Phân tích trở kháng điện sinh học và các ứng dụng lâm sàng ................. 15
1.5. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam ................................................. 22
Chƣơng II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 30
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 31
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 31
2.6. Định nghĩa các biến số nghiên cứu .......................................................... 32
2.7. Quy trình thực hiện .................................................................................. 33
2.8. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu...................................................... 36
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................... 36
Chƣơng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
.
.i
3.1. Thông tin dân số nghiên cứu .................................................................... 38
3.2. Tình hình can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính của bệnh ........ 42
3.3. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng ................................................................ 44
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp ......................................... 45
Chƣơng IV. BÀN LUẬN............................................................................... 51
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 51
4.2. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng của phác đồ trong giai đoạn cấp tính của
bệnh. ................................................................................................................ 55
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp dinh dưỡng ...................... 61
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 72
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập số liệu
PHỤ PHỤ 2. Thang điểm đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng NUTRIC
PHỤ LỤC 3. Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp
thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4. Thông tin về BIA – INBODY S10
PHỤ LỤC 5. Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 6. Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
học viên chuyên khoa cấp II
PHỤ LỤC 7. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh
học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 8. Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
chuyên khoa cấp II của học viên
PHỤ LỤC 9. Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2
PHỤ LỤC 10. Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 11. Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt
DDTH Dinh dưỡng tiêu hóa
DDTM Dinh dưỡng tĩnh mạch
HSTC Hồi sức tích cực
KTC Khoảng tin cậy
SDD Suy dinh dưỡng
.
i.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
APACHE II Acute physiology and Thang điểm lượng giá bệnh lí
chronic health evaluation cấp và mạn tính
BIA Bioelectrical impedance Phân tích trở kháng điện sinh
analysis học
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
pulmonary disease
NRS 2002 Nutrition risk screening Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng
2002 2002
NUTRIC Nutrition risk in the Nguy cơ dinh dưỡng ở người
critically ill bệnh nặng
REE Resting energy expenditure Tiêu hao năng lượng khi nghỉ
ngơi
SGA Subjective global Đánh giá tổng thể chủ quan
assessment
SOFA Sequential organ failure Thang điểm đánh giá suy cơ
assessment quan theo thời gian
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thay đổi chuyển hóa sau chấn thương nặng .............................. 9
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 38
Bảng 3.2. Tình trạng bệnh khi nhập khoa HSTC ............................................ 40
Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập khoa HSTC ................................. 41
Bảng 3.4. Thời điểm nuôi dưỡng .................................................................... 42
Bảng 3.6. Cung cấp dinh dưỡng...................................................................... 43
Bảng 3.7. Tình trạng sốc trong quá trình can thiệp dinh dưỡng ..................... 43
Bảng 3.8. Thay đổi thành phần cơ thể sau 7 ngày can thiệp........................... 44
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa độ tuổi của người bệnh và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. ..................................................................................................... 45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm Nutric hiệu
chỉnh và hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. ........................................................ 46
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số BMI khi nhập viện và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 46
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tình trạng sốc lúc nhập khoa và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 47
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa điểm APACHE II khi nhập viện và hiệu quả
can thiệp dinh dưỡng. ...................................................................................... 47
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa điểm SOFA khi nhập viện và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 48
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời điểm nuôi dưỡng và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. ..................................................................................................... 48
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cung cấp dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng ...................................................................................................... 49
.
.
ii
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đường nuôi dưỡng và hiệu quả dinh dưỡng .. 49
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng sốc trong thời gian can thiệp dinh
dưỡng và hiệu quả can thiệp ........................................................................... 50
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ can thiệp dinh dưỡng thành công ....................................... 44
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các giai đoạn của bệnh nặng theo mức độ nghiêm trọng của rối loạn
cân bằng nội môi ............................................................................................. 11
Hình 1.2. Nhu cầu năng lượng cho người bệnh nặng theo từng giai đoạn ..... 12
Hình 1.3. Tư thế người bệnh đo thành phần cơ thể bằng máy InBody........... 17
Hình 1.4. Thay đổi góc pha ở tế bào khỏe mạnh so với tế bào không khỏe
mạnh ................................................................................................................ 18
Hình 2.1. Lưu đồ thực hiện nghiên cứu .......................................................... 35
.
.
MỞ ĐẦU
Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính của
bệnh nặng là việc làm rất cần thiết trong điều trị chăm sóc tích cự hiện đại
bởi lẽ người bệnh tại khoa hồi sức thường có tình trạng mất khối lượng cơ
vân, khối lượng mỡ nghiêm trọng và nhanh chóng điều này ảnh hưởng đến
kết cục lâm sàng cho người bệnh. Việc đánh giá, theo dõi hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng còn nhiều hạn chế do thiếu các công cụ. Các chỉ số nhân trắc học
như cân nặng, chỉ số khối cơ thể, vòng cánh tay,… hoặc các xét nghiệm sinh
hóa như albumin, pre-albumin đều không được khuyến cáo sử dụng do chúng
không chính xác, chịu sự ảnh hưởng của đáp ứng viêm, hồi sức và phân bố
dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [24],[39]. Hiện nay, các phương tiện khảo
sát và theo dõi thành phần cơ thể như chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng
hưởng từ, siêu âm, phân tích trở kháng điện sinh học được khuyến nghị sử
dụng. Qua các phương tiện trên cho thấy khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ
giảm từ 15,7% - 18,2% vào ngày thứ 7 và 21,5% vào ngày thứ 10 sau nhập
khoa hồi sức [14],[33]. Tuy nhiên, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng
từ đòi hỏi phải di chuyển người bệnh đến khu chẩn đoán hình ảnh, đa phần
người bệnh trong tình trạng nặng, thở máy, huyết động không ổn định thì việc
di chuyển càng khó khăn hơn. Siêu âm có thể thực hiện tại giường nhưng kết
quả phụ thuộc nhiều vào người đọc, thiếu sự đồng thuận về vị trí và phương
pháp đo lường khối cơ. Trong khi đó, phân tích trở kháng điện sinh học ngày
càng được sử dụng rộng rãi bởi tính an toàn, không phơi nhiễm tia xạ, có thể
đo lường tại giường bệnh, và độ chính xác cao.
Phân tích trở kháng điện sinh học là phương pháp có thể phản ánh đáng
tin cậy thành phần cơ thể như khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ, lượng nước
nội bào, ngoại bào,…Đặc biệt, góc pha, một thông số quan trọng, là dấu chỉ
điểm tốt nhất cho sức khỏe tế bào, với giá trị góc pha cao hơn phản ánh màng
.
.
tế bào khỏe hơn, chức năng tế bào tốt hơn và có giá trị trong đánh giá tình
trạng dinh dưỡng [19]. Vì thế, phân tích trở kháng điện sinh học có thể đánh
giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian cũng như kết cục điều trị
của người bệnh và được khuyến cáo sử dụng trong các hướng dẫn dinh dưỡng
lâm sàng quốc tế hiện nay [19],[20],[23],[24].
Các bệnh viện trong nước hiện nay cũng như bệnh biện FV đều có phác
đồ can thiệp dinh dưỡng riêng cho người bệnh tại khoa Hồi sức. Tuy nhiên,
phác đồ can thiệp có hiệu quả như thế nào trên sự thay đổi thành phần cơ thể
ở người bệnh nặng trong giai đoạn cấp tính thì vẫn chưa được đánh giá, đặc
biệt chưa có nghiên cứu nào sử dụng phương pháp phân tích trở kháng điện
sinh học để đánh giá dinh dưỡng. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu với giả thuyết “ Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh nặng trong
giai đoạn cấp tính đạt được hiệu quả với khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ
giảm dưới 15% và góc pha không đổi hoặc tăng sau 7 ngày can thiệp dinh
dưỡng được đánh giá qua phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng bằng định lượng khối lượng
cơ vân, khối lượng mỡ và góc pha qua phân tích trở kháng điện sinh học sau 7
ngày can thiệp dinh dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp dinh dưỡng
trong giai đoạn cấp của bệnh.
.
.
Chƣơng I
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lí bệnh của tình trạng bệnh nặng
1.1.1. Đáp ứng viêm hệ thống và kháng viêm
Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể từ nhiễm khuẩn, chấn thương, hoặc từ
các loại tổn thương mô nghiêm trọng khác gây ra tình trạng biến dưỡng dị hóa
đe dọa tính mạng. Chuỗi đáp ứng này được điều phối bởi sự kết hợp giữa thần
kinh nội tiết và cytokines làm thay đổi mức tiêu hao năng lượng và thúc đẩy
quá trình dị hóa protein mạnh mẽ. Nhu cầu chuyển hóa trao đổi chất gia tăng
có thể dẫn đến phá vỡ khối lượng cơ vân, gây suy dinh dưỡng. Liệu pháp hỗ
trợ dinh dưỡng phù hợp ở giai đoạn này có thể quan trọng để cải thiện kết cục
lâm sàng [7].
Đáp ứng tiền viêm hệ thống giai đoạn cấp hoặc “ebb phase” và giai
đoạn dòng chảy dị hóa hoặc “flow phase” đối với nhiễm khuẩn và tổn thương
mô là cơ chế của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn và cung cấp các chất nền cần
thiết cho tiến trình lành bệnh [39]. Tuy nhiên, khi đáp ứng tiền viêm này trở
nên nghiêm trọng và quá mức, nó có thể gây hại cho cơ thể. Trong giai đoạn
đáp ứng kháng viêm, các cytokines kháng viêm như IL-4 và IL-10 có thể
chiếm ưu thế hơn là các cytokines tiền viêm TNF-α, IL-2 và interferon-γ. Khi
sự cân bằng dịch chuyển không cân đối về phía trạng thái kháng viêm, hệ
thống miễn dịch suy giảm không thể tiêu diệt tác nhân gây bệnh và khởi phát
được tiến trình sửa chữa lành bệnh. Do đó, trong cơ thể luôn có một sự cân
bằng tinh tế giữa giai đoạn tiền viêm và kháng viêm để tạo điều kiện cho cơ
thể hồi phục và có kết cục lâm sàng thuận lợi. Can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng đã
được chứng minh là đóng vai trò chính yếu trong điều hòa đáp ứng viêm, duy
.
.
trì chức năng miễn dịch, làm chậm tiến trình dị hóa cơ vân, thúc đẩy tiến trình
sửa chữa mô và duy trì hàng rào niêm mạc phổi và dạ dày-ruột [24].
1.1.2. Sự thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dƣỡng đa lƣợng ở giai
đoạn bệnh nặng
1.1.2.1. Chuyển hóa carbohydrate
Tăng đường huyết và đề kháng insulin là những dấu hiệu thường gặp ở
bệnh nặng. Các cytokines tiền viêm kích thích sự phóng thích các hormone dị
hóa (glucagon, cathecholamines và cortisol). Các hormone này thúc đẩy phân
giải glycogen và tân tạo glucose từ gan để huy động glucose cho các mô và tế
bào sử dụng, nơi mà cần glucose như là nguồn năng lượng chính; đó là hệ
thần kinh trung ương và các tế bào viêm. Tuy nhiên, dự trữ glycogen bị cạn
kiệt trong vòng vài giờ; vì thế, mỡ và protein nội sinh trở thành nguồn chất
nền năng lượng oxy hóa chính. Protein có thể chuyển đổi thành glucose qua
quá trình tân tạo glucose. Gốc glycerol của mỡ (như triacylglycerol) có thể
được sử dụng để tạo glucose nhưng các chuỗi bên của triacyl không thể được
chuyển thành glucose vì cơ thể người không có bộ máy enzyme cần thiết cho
quá trình chuyển đổi này. Thế nên, trong giai đoạn bệnh nặng, có sự phân hủy
protein qui mô lớn khi cơ thể không được cung cấp glucose ngoại sinh. Điều
này là cần thiết nhằm cung cấp nhiên liệu cho các mô ưu tiên cần glucose để
hoạt động.
Đề kháng insulin xảy ra ở người bệnh nặng liên quan đến việc giảm tốc
độ oxy hóa glucose. Các cytokines có khả năng ảnh hưởng đến quá trình
chuyển đổi pyruvate thành acetyl CoA trong ti thể, dẫn đến quá trình oxy hóa
glucose thấp hơn và chuyển đổi kém hiệu quả hơn thành dạng năng lượng có
thể sử dụng được. Sự thay đổi quá trình oxy hóa glucose và chuyển hóa năng
lượng này không cải thiện khi cơ thể được cung cấp insulin do nó không có
.
.
tác dụng trên pyruvate dehydrogenase. Vì thế, tăng đường huyết là do tăng
sản xuất glucose nội sinh, giảm chuyển hóa glucose và đề kháng insulin [25].
1.1.2.2. Chuyển hóa protein
Protein là nguồn năng lượng chính trong giai đoạn đả kích dị hóa của
tình trạng bệnh nặng. Trong cơ thể không có bất kì kho dự trữ protein nào, vì
tất cả protein trong cơ thể đều phục vụ cho mục đích cấu trúc và chức năng.
Khi protein được sử dụng làm nhiên liệu hoặc sử dụng cho các tiến trình
chuyển hóa khác, nó được lấy ra từ sự dị hóa các nguồn axit amin không bền
trong cơ vân, mô liên kết, và từ cung cấp bên ngoài [17]. Protein trong cơ vân
nhanh chóng được chuyển hóa để đáp ứng cho nhu cầu tăng lên sau chấn
thương hoặc sau các bệnh lí viêm nhiễm cấp tính. Nếu giai đoạn này còn tiếp
tục kéo dài, việc dị hóa protein dẫn đến mất khối lượng nạc cơ thể, gây rối
loạn chức năng và kết cục lâm sàng kém.
Dị hóa protein để tân tạo glucose làm tăng bài tiết nitơ ra khỏi cơ thể.
Đánh giá cân bằng nitơ là cách để theo dõi mức độ mất protein, nó là lượng
nitơ hấp thụ ở dạng protein trừ cho lượng nitơ được bài tiết. Tính gần đúng,
6,25g protein chứa 1g nitơ. Trong giai đoạn bệnh nặng, người bệnh luôn ở
trạng thái cân bằng nitơ âm, nghĩa là lượng nitơ bài tiết nhiều hơn lượng được
hấp thu. Nhìn chung, trạng thái cân bằng nitơ âm vẫn duy trì qua các giai
đoạn khác nhau ngay cả khi bệnh lí chính đã được giải quyết. Điều này có thể
kéo dài vài tháng trong một số trường hợp, chẳng hạn như người bệnh bị
bỏng. Các axit amin được cơ phóng thích đi đến gan, tại gan urê được tổng
hợp, và sự tổng hợp creatinine, axit uric, amoniac đều tăng lên. Các axit amin
tăng lên từ nguồn ngoại vi giúp cung cấp chất nền để tăng cường tân tạo
glucose ở gan và tăng tổng hợp protein phản ứng dương cấp tính, gồm
haptoglobin và C-reactive protein. Có sự giảm sản xuất protein phản ứng âm
.
.
cấp tính, gồm albumin và prealbumin huyết thanh. Đó cũng là lý do tại sao
các protein này không nên sử dụng như là một dấu chỉ điểm cho tình trạng
dinh dưỡng của người bệnh nặng.
Việc bổ sung các axit amin đầy đủ có thể đóng vai trò quan trọng trong
giai đoạn này. Nó không ngăn chặn hoàn toàn tiến trình dị hóa protein nhưng
có thể giúp cho bộ máy cơ thể bằng cách tăng cường tổng hợp protein để bù
đắp cho một số protein dị hóa ở cường độ cao [8].
1.1.2.3. Chuyển hóa lipid
Trong giai đoạn đầu của bệnh nặng, carbohydrate là chất nền năng lượng
được ưu tiên hơn lipid. Việc chuyển hóa lipid thành ATP - adenosine
triphosphate - đòi hỏi một lượng lớn oxy và các ti thể đầy đủ chức năng; tuy
nhiên, cả hai đều bị suy giảm trong giai đoạn đả kích hoặc chấn thương. Các
hormone của đả kích như epinephrine, norepinephrine, và glucagon trực tiếp
kích thích men lipase, dẫn đến thủy phân triglyceride được dự trữ trong mô
mỡ, và sau đó phóng thích vào dòng máu dưới dạng các axit béo tự do và
glycerol. Tuy nhiên, khả năng vận chuyển các axit béo chuỗi dài của các tế
bào từ dịch nội bào đến ti thể bị suy giảm. Điều này có thể dẫn đến tích tụ các
axit béo trong tế bào, gây ức chế chức năng men pyruvate dehydrogenase, dẫn
đến tích tụ pyruvate và lactate, và hậu quả là nhiễm toan nội bào. Đây là
nguyên nhân chính của sự suy giảm hô hấp hiếu khí và suy giảm khả năng tế
bào sử dụng chu trình Krebs cho sản xuất năng lượng. Trong các giai đoạn
sau của bệnh nặng, sự oxy hóa các axit béo tự do có thể xảy ra tại các mô
ngoại biên, trong khi đó tại gan, chúng được chuyển thành thể cetone hoặc tái
ester hóa thành triglyceride và được phóng thích vào dòng máu dưới dạng các
lipoprotein trọng lượng rất thấp. Nhìn chung, sự chuyển hóa mỡ gia tăng,
nhưng sự oxy hóa hoàn toàn chỉ có thể xảy ra tại mô khi các ti thể còn đầy đủ
chức năng [32].
.
.
1.1.2.4. Sự tiêu hao năng lượng
Mặc dù tăng chuyển hóa là đặc trưng điển hình của tiến trình dị hóa
trong bệnh nặng, sự tiêu hao năng lượng thay đổi theo từng loại bệnh và theo
các giai đoạn khác nhau của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy mức tiêu hao
năng lượng khi nghỉ ngơi (REE) cao trong tuần đầu tiên và vẫn tăng trong tối
đa 3 tuần, thậm chí khi nhiễm khuẩn huyết hoặc các nguyên nhân khác gây
bệnh nặng đã được điều trị hoàn toàn [31]. Mức cathecholamines tăng làm
tăng tốc độ chuyển hóa và tiến trình dị hóa các chất nền. Một số con đường
chuyển hóa được kích hoạt, tiêu thụ lượng lớn năng lượng, gồm tân tạo
đường, chu trình Cori và phân giải lipid. Ngoài trạng thái đả kích và nhiễm
khuẩn, các yếu tố khác làm tiêu hao năng lượng là sốt, đau, suy hô hấp và
kích động. Sau các cuộc phẫu thuật lớn, như phẫu thuật bụng-ngực, REE
thường lên đến 120% - 140% giá trị tham chiếu. Với chấn thương nặng và
nhiễm khuẩn nội khoa, ngoại khoa phức tạp cần phải điều trị hồi sức tích cực
thì REE có thể trong khoảng 120% - 150%. Tăng chuyển hóa mạnh mẽ và kéo
dài nhất gặp ở người bệnh bỏng nặng trên 40% diện tích bề mặt cơ thể, REE
có thể đạt đến 140% - 160% [44].
1.2. Các giai đoạn chuyển hóa ở ngƣời bệnh nặng – Can thiệp dinh dƣỡng
theo giai đoạn bệnh
1.2.1. Các giai đoạn chuyển hóa ở ngƣời bệnh nặng
Đáp ứng sinh học ở cơ thể đối với bệnh nặng được Cuthberton mô tả
đầu tiên thành hai giai đoạn chuyển khóa riêng biệt, “the ebb phase” còn gọi
là giai đoạn cấp và “the flow phase” là giai đoạn dòng chảy dị hóa (Bảng 1.1).
Các giai đoạn này được xem như là giai đoạn tiền viêm ban đầu. Giai đoạn
cấp sớm xảy ra ngay sau tổn thương, có thể kéo dài từ 24 - 48 giờ, và đặc
trưng của giai đoạn này là tình trạng huyết động không ổn định với giảm cung
.
.
lượng tim và giảm tiêu thụ oxy, nhiệt độ cơ thể thấp, tăng đường huyết, axít
béo tự do, cathecholamines, và glucagon. Cơ chế sống còn này tạo ra sản xuất
glucose nội sinh và mức tiêu hao năng lượng thấp hơn khi so với trước khi bị
chấn thương. Thời gian của giai đoạn này có thể thay đổi tùy thuộc vào loại
tổn thương, các biện pháp hồi sức ban đầu, và điều trị đặc hiệu để kiểm soát
tiến trình bệnh lí chính [11].
Bảng 1.1. Các thay đổi chuyển hóa sau chấn thương nặng
Giai đoạn cấp Giai đoạn dị hóa
Tăng cung lượng tim
Giảm cung lượng tim
Tăng tiêu thụ oxy
Giảm tiêu thụ oxy
Tăng cathecolamines
Tăng cathecholamines
Lượng glucose máu bình thường hoặc
Lượng glucose máu tăng
giảm
Tăng mức acid béo tự do
Li giải mỡ
Tăng protein giai đoạn cấp
Dị hóa protein
Hoạt hóa miễn dịch
Suy giảm miễn dịch
Nguồn: Pathophysiology of Critical Illness and Role of Nutrition. Nutrition in Clinical
Practice. Volume 34 Number 1, February 2019[35] .
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn dòng chảy dị hóa, kéo dài hơn, đặc
trưng bởi sự gia tăng tổng lượng oxy tiêu thụ của cơ thể, gia tăng trao đổi
chất, cung lượng tim và quá trình oxy hóa các nguồn nhiên liệu carbohydrate,
axít amin và chất béo. Sự gia tăng tiêu hao năng lượng tương quan với mức
độ nghiêm trọng của bệnh. Nó là tối thiểu ở những chấn thương nhẹ và có thể
tăng gấp đôi khi bị bỏng nặng. Giai đoạn này cần điều trị tích cực trong đơn
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------
LÝ QUỐC THỊNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƢỠNG
TRÊN NGƢỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
LÝ QUỐC THỊNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƢỠNG
TRÊN NGƢỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: BS. CKII. NGUYỄN NGỌC ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi tại bệnh
viện FV – Thành phố Hồ Chí Minh. Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu
là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu
nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, Ngày 31 tháng 12 năm 2021
Học viên
Lý Quốc Thịnh
.
.
PHỤ LỤC
Trang
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ...................................................................................... iv
Danh mục bảng................................................................................................ vii
Danh mục biểu đồ ............................................................................................ ix
Danh mục hình ảnh ........................................................................................... x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng I TỔNG QUAN ................................................................................. 4
1.1. Sinh lí bệnh của tình trạng bệnh nặng ........................................................ 4
1.2. Các giai đoạn chuyển hóa ở người bệnh nặng – Can thiệp dinh dưỡng
theo giai đoạn bệnh ........................................................................................... 8
1.3. Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng – Theo dõi tình trạng dinh dưỡng ở
người bệnh nặng .............................................................................................. 13
1.4. Phân tích trở kháng điện sinh học và các ứng dụng lâm sàng ................. 15
1.5. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam ................................................. 22
Chƣơng II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 30
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 31
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 31
2.6. Định nghĩa các biến số nghiên cứu .......................................................... 32
2.7. Quy trình thực hiện .................................................................................. 33
2.8. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu...................................................... 36
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................... 36
Chƣơng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
.
.i
3.1. Thông tin dân số nghiên cứu .................................................................... 38
3.2. Tình hình can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính của bệnh ........ 42
3.3. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng ................................................................ 44
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp ......................................... 45
Chƣơng IV. BÀN LUẬN............................................................................... 51
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 51
4.2. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng của phác đồ trong giai đoạn cấp tính của
bệnh. ................................................................................................................ 55
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp dinh dưỡng ...................... 61
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 72
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập số liệu
PHỤ PHỤ 2. Thang điểm đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng NUTRIC
PHỤ LỤC 3. Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp
thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4. Thông tin về BIA – INBODY S10
PHỤ LỤC 5. Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 6. Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
học viên chuyên khoa cấp II
PHỤ LỤC 7. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh
học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 8. Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
chuyên khoa cấp II của học viên
PHỤ LỤC 9. Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2
PHỤ LỤC 10. Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
PHỤ LỤC 11. Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt
DDTH Dinh dưỡng tiêu hóa
DDTM Dinh dưỡng tĩnh mạch
HSTC Hồi sức tích cực
KTC Khoảng tin cậy
SDD Suy dinh dưỡng
.
i.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
APACHE II Acute physiology and Thang điểm lượng giá bệnh lí
chronic health evaluation cấp và mạn tính
BIA Bioelectrical impedance Phân tích trở kháng điện sinh
analysis học
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
pulmonary disease
NRS 2002 Nutrition risk screening Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng
2002 2002
NUTRIC Nutrition risk in the Nguy cơ dinh dưỡng ở người
critically ill bệnh nặng
REE Resting energy expenditure Tiêu hao năng lượng khi nghỉ
ngơi
SGA Subjective global Đánh giá tổng thể chủ quan
assessment
SOFA Sequential organ failure Thang điểm đánh giá suy cơ
assessment quan theo thời gian
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thay đổi chuyển hóa sau chấn thương nặng .............................. 9
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 38
Bảng 3.2. Tình trạng bệnh khi nhập khoa HSTC ............................................ 40
Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập khoa HSTC ................................. 41
Bảng 3.4. Thời điểm nuôi dưỡng .................................................................... 42
Bảng 3.6. Cung cấp dinh dưỡng...................................................................... 43
Bảng 3.7. Tình trạng sốc trong quá trình can thiệp dinh dưỡng ..................... 43
Bảng 3.8. Thay đổi thành phần cơ thể sau 7 ngày can thiệp........................... 44
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa độ tuổi của người bệnh và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. ..................................................................................................... 45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm Nutric hiệu
chỉnh và hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. ........................................................ 46
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số BMI khi nhập viện và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 46
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tình trạng sốc lúc nhập khoa và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 47
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa điểm APACHE II khi nhập viện và hiệu quả
can thiệp dinh dưỡng. ...................................................................................... 47
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa điểm SOFA khi nhập viện và hiệu quả can
thiệp dinh dưỡng. ............................................................................................ 48
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời điểm nuôi dưỡng và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. ..................................................................................................... 48
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cung cấp dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng ...................................................................................................... 49
.
.
ii
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đường nuôi dưỡng và hiệu quả dinh dưỡng .. 49
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng sốc trong thời gian can thiệp dinh
dưỡng và hiệu quả can thiệp ........................................................................... 50
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ can thiệp dinh dưỡng thành công ....................................... 44
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các giai đoạn của bệnh nặng theo mức độ nghiêm trọng của rối loạn
cân bằng nội môi ............................................................................................. 11
Hình 1.2. Nhu cầu năng lượng cho người bệnh nặng theo từng giai đoạn ..... 12
Hình 1.3. Tư thế người bệnh đo thành phần cơ thể bằng máy InBody........... 17
Hình 1.4. Thay đổi góc pha ở tế bào khỏe mạnh so với tế bào không khỏe
mạnh ................................................................................................................ 18
Hình 2.1. Lưu đồ thực hiện nghiên cứu .......................................................... 35
.
.
MỞ ĐẦU
Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính của
bệnh nặng là việc làm rất cần thiết trong điều trị chăm sóc tích cự hiện đại
bởi lẽ người bệnh tại khoa hồi sức thường có tình trạng mất khối lượng cơ
vân, khối lượng mỡ nghiêm trọng và nhanh chóng điều này ảnh hưởng đến
kết cục lâm sàng cho người bệnh. Việc đánh giá, theo dõi hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng còn nhiều hạn chế do thiếu các công cụ. Các chỉ số nhân trắc học
như cân nặng, chỉ số khối cơ thể, vòng cánh tay,… hoặc các xét nghiệm sinh
hóa như albumin, pre-albumin đều không được khuyến cáo sử dụng do chúng
không chính xác, chịu sự ảnh hưởng của đáp ứng viêm, hồi sức và phân bố
dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [24],[39]. Hiện nay, các phương tiện khảo
sát và theo dõi thành phần cơ thể như chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng
hưởng từ, siêu âm, phân tích trở kháng điện sinh học được khuyến nghị sử
dụng. Qua các phương tiện trên cho thấy khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ
giảm từ 15,7% - 18,2% vào ngày thứ 7 và 21,5% vào ngày thứ 10 sau nhập
khoa hồi sức [14],[33]. Tuy nhiên, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng
từ đòi hỏi phải di chuyển người bệnh đến khu chẩn đoán hình ảnh, đa phần
người bệnh trong tình trạng nặng, thở máy, huyết động không ổn định thì việc
di chuyển càng khó khăn hơn. Siêu âm có thể thực hiện tại giường nhưng kết
quả phụ thuộc nhiều vào người đọc, thiếu sự đồng thuận về vị trí và phương
pháp đo lường khối cơ. Trong khi đó, phân tích trở kháng điện sinh học ngày
càng được sử dụng rộng rãi bởi tính an toàn, không phơi nhiễm tia xạ, có thể
đo lường tại giường bệnh, và độ chính xác cao.
Phân tích trở kháng điện sinh học là phương pháp có thể phản ánh đáng
tin cậy thành phần cơ thể như khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ, lượng nước
nội bào, ngoại bào,…Đặc biệt, góc pha, một thông số quan trọng, là dấu chỉ
điểm tốt nhất cho sức khỏe tế bào, với giá trị góc pha cao hơn phản ánh màng
.
.
tế bào khỏe hơn, chức năng tế bào tốt hơn và có giá trị trong đánh giá tình
trạng dinh dưỡng [19]. Vì thế, phân tích trở kháng điện sinh học có thể đánh
giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian cũng như kết cục điều trị
của người bệnh và được khuyến cáo sử dụng trong các hướng dẫn dinh dưỡng
lâm sàng quốc tế hiện nay [19],[20],[23],[24].
Các bệnh viện trong nước hiện nay cũng như bệnh biện FV đều có phác
đồ can thiệp dinh dưỡng riêng cho người bệnh tại khoa Hồi sức. Tuy nhiên,
phác đồ can thiệp có hiệu quả như thế nào trên sự thay đổi thành phần cơ thể
ở người bệnh nặng trong giai đoạn cấp tính thì vẫn chưa được đánh giá, đặc
biệt chưa có nghiên cứu nào sử dụng phương pháp phân tích trở kháng điện
sinh học để đánh giá dinh dưỡng. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu với giả thuyết “ Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh nặng trong
giai đoạn cấp tính đạt được hiệu quả với khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ
giảm dưới 15% và góc pha không đổi hoặc tăng sau 7 ngày can thiệp dinh
dưỡng được đánh giá qua phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng bằng định lượng khối lượng
cơ vân, khối lượng mỡ và góc pha qua phân tích trở kháng điện sinh học sau 7
ngày can thiệp dinh dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp dinh dưỡng
trong giai đoạn cấp của bệnh.
.
.
Chƣơng I
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lí bệnh của tình trạng bệnh nặng
1.1.1. Đáp ứng viêm hệ thống và kháng viêm
Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể từ nhiễm khuẩn, chấn thương, hoặc từ
các loại tổn thương mô nghiêm trọng khác gây ra tình trạng biến dưỡng dị hóa
đe dọa tính mạng. Chuỗi đáp ứng này được điều phối bởi sự kết hợp giữa thần
kinh nội tiết và cytokines làm thay đổi mức tiêu hao năng lượng và thúc đẩy
quá trình dị hóa protein mạnh mẽ. Nhu cầu chuyển hóa trao đổi chất gia tăng
có thể dẫn đến phá vỡ khối lượng cơ vân, gây suy dinh dưỡng. Liệu pháp hỗ
trợ dinh dưỡng phù hợp ở giai đoạn này có thể quan trọng để cải thiện kết cục
lâm sàng [7].
Đáp ứng tiền viêm hệ thống giai đoạn cấp hoặc “ebb phase” và giai
đoạn dòng chảy dị hóa hoặc “flow phase” đối với nhiễm khuẩn và tổn thương
mô là cơ chế của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn và cung cấp các chất nền cần
thiết cho tiến trình lành bệnh [39]. Tuy nhiên, khi đáp ứng tiền viêm này trở
nên nghiêm trọng và quá mức, nó có thể gây hại cho cơ thể. Trong giai đoạn
đáp ứng kháng viêm, các cytokines kháng viêm như IL-4 và IL-10 có thể
chiếm ưu thế hơn là các cytokines tiền viêm TNF-α, IL-2 và interferon-γ. Khi
sự cân bằng dịch chuyển không cân đối về phía trạng thái kháng viêm, hệ
thống miễn dịch suy giảm không thể tiêu diệt tác nhân gây bệnh và khởi phát
được tiến trình sửa chữa lành bệnh. Do đó, trong cơ thể luôn có một sự cân
bằng tinh tế giữa giai đoạn tiền viêm và kháng viêm để tạo điều kiện cho cơ
thể hồi phục và có kết cục lâm sàng thuận lợi. Can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng đã
được chứng minh là đóng vai trò chính yếu trong điều hòa đáp ứng viêm, duy
.
.
trì chức năng miễn dịch, làm chậm tiến trình dị hóa cơ vân, thúc đẩy tiến trình
sửa chữa mô và duy trì hàng rào niêm mạc phổi và dạ dày-ruột [24].
1.1.2. Sự thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dƣỡng đa lƣợng ở giai
đoạn bệnh nặng
1.1.2.1. Chuyển hóa carbohydrate
Tăng đường huyết và đề kháng insulin là những dấu hiệu thường gặp ở
bệnh nặng. Các cytokines tiền viêm kích thích sự phóng thích các hormone dị
hóa (glucagon, cathecholamines và cortisol). Các hormone này thúc đẩy phân
giải glycogen và tân tạo glucose từ gan để huy động glucose cho các mô và tế
bào sử dụng, nơi mà cần glucose như là nguồn năng lượng chính; đó là hệ
thần kinh trung ương và các tế bào viêm. Tuy nhiên, dự trữ glycogen bị cạn
kiệt trong vòng vài giờ; vì thế, mỡ và protein nội sinh trở thành nguồn chất
nền năng lượng oxy hóa chính. Protein có thể chuyển đổi thành glucose qua
quá trình tân tạo glucose. Gốc glycerol của mỡ (như triacylglycerol) có thể
được sử dụng để tạo glucose nhưng các chuỗi bên của triacyl không thể được
chuyển thành glucose vì cơ thể người không có bộ máy enzyme cần thiết cho
quá trình chuyển đổi này. Thế nên, trong giai đoạn bệnh nặng, có sự phân hủy
protein qui mô lớn khi cơ thể không được cung cấp glucose ngoại sinh. Điều
này là cần thiết nhằm cung cấp nhiên liệu cho các mô ưu tiên cần glucose để
hoạt động.
Đề kháng insulin xảy ra ở người bệnh nặng liên quan đến việc giảm tốc
độ oxy hóa glucose. Các cytokines có khả năng ảnh hưởng đến quá trình
chuyển đổi pyruvate thành acetyl CoA trong ti thể, dẫn đến quá trình oxy hóa
glucose thấp hơn và chuyển đổi kém hiệu quả hơn thành dạng năng lượng có
thể sử dụng được. Sự thay đổi quá trình oxy hóa glucose và chuyển hóa năng
lượng này không cải thiện khi cơ thể được cung cấp insulin do nó không có
.
.
tác dụng trên pyruvate dehydrogenase. Vì thế, tăng đường huyết là do tăng
sản xuất glucose nội sinh, giảm chuyển hóa glucose và đề kháng insulin [25].
1.1.2.2. Chuyển hóa protein
Protein là nguồn năng lượng chính trong giai đoạn đả kích dị hóa của
tình trạng bệnh nặng. Trong cơ thể không có bất kì kho dự trữ protein nào, vì
tất cả protein trong cơ thể đều phục vụ cho mục đích cấu trúc và chức năng.
Khi protein được sử dụng làm nhiên liệu hoặc sử dụng cho các tiến trình
chuyển hóa khác, nó được lấy ra từ sự dị hóa các nguồn axit amin không bền
trong cơ vân, mô liên kết, và từ cung cấp bên ngoài [17]. Protein trong cơ vân
nhanh chóng được chuyển hóa để đáp ứng cho nhu cầu tăng lên sau chấn
thương hoặc sau các bệnh lí viêm nhiễm cấp tính. Nếu giai đoạn này còn tiếp
tục kéo dài, việc dị hóa protein dẫn đến mất khối lượng nạc cơ thể, gây rối
loạn chức năng và kết cục lâm sàng kém.
Dị hóa protein để tân tạo glucose làm tăng bài tiết nitơ ra khỏi cơ thể.
Đánh giá cân bằng nitơ là cách để theo dõi mức độ mất protein, nó là lượng
nitơ hấp thụ ở dạng protein trừ cho lượng nitơ được bài tiết. Tính gần đúng,
6,25g protein chứa 1g nitơ. Trong giai đoạn bệnh nặng, người bệnh luôn ở
trạng thái cân bằng nitơ âm, nghĩa là lượng nitơ bài tiết nhiều hơn lượng được
hấp thu. Nhìn chung, trạng thái cân bằng nitơ âm vẫn duy trì qua các giai
đoạn khác nhau ngay cả khi bệnh lí chính đã được giải quyết. Điều này có thể
kéo dài vài tháng trong một số trường hợp, chẳng hạn như người bệnh bị
bỏng. Các axit amin được cơ phóng thích đi đến gan, tại gan urê được tổng
hợp, và sự tổng hợp creatinine, axit uric, amoniac đều tăng lên. Các axit amin
tăng lên từ nguồn ngoại vi giúp cung cấp chất nền để tăng cường tân tạo
glucose ở gan và tăng tổng hợp protein phản ứng dương cấp tính, gồm
haptoglobin và C-reactive protein. Có sự giảm sản xuất protein phản ứng âm
.
.
cấp tính, gồm albumin và prealbumin huyết thanh. Đó cũng là lý do tại sao
các protein này không nên sử dụng như là một dấu chỉ điểm cho tình trạng
dinh dưỡng của người bệnh nặng.
Việc bổ sung các axit amin đầy đủ có thể đóng vai trò quan trọng trong
giai đoạn này. Nó không ngăn chặn hoàn toàn tiến trình dị hóa protein nhưng
có thể giúp cho bộ máy cơ thể bằng cách tăng cường tổng hợp protein để bù
đắp cho một số protein dị hóa ở cường độ cao [8].
1.1.2.3. Chuyển hóa lipid
Trong giai đoạn đầu của bệnh nặng, carbohydrate là chất nền năng lượng
được ưu tiên hơn lipid. Việc chuyển hóa lipid thành ATP - adenosine
triphosphate - đòi hỏi một lượng lớn oxy và các ti thể đầy đủ chức năng; tuy
nhiên, cả hai đều bị suy giảm trong giai đoạn đả kích hoặc chấn thương. Các
hormone của đả kích như epinephrine, norepinephrine, và glucagon trực tiếp
kích thích men lipase, dẫn đến thủy phân triglyceride được dự trữ trong mô
mỡ, và sau đó phóng thích vào dòng máu dưới dạng các axit béo tự do và
glycerol. Tuy nhiên, khả năng vận chuyển các axit béo chuỗi dài của các tế
bào từ dịch nội bào đến ti thể bị suy giảm. Điều này có thể dẫn đến tích tụ các
axit béo trong tế bào, gây ức chế chức năng men pyruvate dehydrogenase, dẫn
đến tích tụ pyruvate và lactate, và hậu quả là nhiễm toan nội bào. Đây là
nguyên nhân chính của sự suy giảm hô hấp hiếu khí và suy giảm khả năng tế
bào sử dụng chu trình Krebs cho sản xuất năng lượng. Trong các giai đoạn
sau của bệnh nặng, sự oxy hóa các axit béo tự do có thể xảy ra tại các mô
ngoại biên, trong khi đó tại gan, chúng được chuyển thành thể cetone hoặc tái
ester hóa thành triglyceride và được phóng thích vào dòng máu dưới dạng các
lipoprotein trọng lượng rất thấp. Nhìn chung, sự chuyển hóa mỡ gia tăng,
nhưng sự oxy hóa hoàn toàn chỉ có thể xảy ra tại mô khi các ti thể còn đầy đủ
chức năng [32].
.
.
1.1.2.4. Sự tiêu hao năng lượng
Mặc dù tăng chuyển hóa là đặc trưng điển hình của tiến trình dị hóa
trong bệnh nặng, sự tiêu hao năng lượng thay đổi theo từng loại bệnh và theo
các giai đoạn khác nhau của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy mức tiêu hao
năng lượng khi nghỉ ngơi (REE) cao trong tuần đầu tiên và vẫn tăng trong tối
đa 3 tuần, thậm chí khi nhiễm khuẩn huyết hoặc các nguyên nhân khác gây
bệnh nặng đã được điều trị hoàn toàn [31]. Mức cathecholamines tăng làm
tăng tốc độ chuyển hóa và tiến trình dị hóa các chất nền. Một số con đường
chuyển hóa được kích hoạt, tiêu thụ lượng lớn năng lượng, gồm tân tạo
đường, chu trình Cori và phân giải lipid. Ngoài trạng thái đả kích và nhiễm
khuẩn, các yếu tố khác làm tiêu hao năng lượng là sốt, đau, suy hô hấp và
kích động. Sau các cuộc phẫu thuật lớn, như phẫu thuật bụng-ngực, REE
thường lên đến 120% - 140% giá trị tham chiếu. Với chấn thương nặng và
nhiễm khuẩn nội khoa, ngoại khoa phức tạp cần phải điều trị hồi sức tích cực
thì REE có thể trong khoảng 120% - 150%. Tăng chuyển hóa mạnh mẽ và kéo
dài nhất gặp ở người bệnh bỏng nặng trên 40% diện tích bề mặt cơ thể, REE
có thể đạt đến 140% - 160% [44].
1.2. Các giai đoạn chuyển hóa ở ngƣời bệnh nặng – Can thiệp dinh dƣỡng
theo giai đoạn bệnh
1.2.1. Các giai đoạn chuyển hóa ở ngƣời bệnh nặng
Đáp ứng sinh học ở cơ thể đối với bệnh nặng được Cuthberton mô tả
đầu tiên thành hai giai đoạn chuyển khóa riêng biệt, “the ebb phase” còn gọi
là giai đoạn cấp và “the flow phase” là giai đoạn dòng chảy dị hóa (Bảng 1.1).
Các giai đoạn này được xem như là giai đoạn tiền viêm ban đầu. Giai đoạn
cấp sớm xảy ra ngay sau tổn thương, có thể kéo dài từ 24 - 48 giờ, và đặc
trưng của giai đoạn này là tình trạng huyết động không ổn định với giảm cung
.
.
lượng tim và giảm tiêu thụ oxy, nhiệt độ cơ thể thấp, tăng đường huyết, axít
béo tự do, cathecholamines, và glucagon. Cơ chế sống còn này tạo ra sản xuất
glucose nội sinh và mức tiêu hao năng lượng thấp hơn khi so với trước khi bị
chấn thương. Thời gian của giai đoạn này có thể thay đổi tùy thuộc vào loại
tổn thương, các biện pháp hồi sức ban đầu, và điều trị đặc hiệu để kiểm soát
tiến trình bệnh lí chính [11].
Bảng 1.1. Các thay đổi chuyển hóa sau chấn thương nặng
Giai đoạn cấp Giai đoạn dị hóa
Tăng cung lượng tim
Giảm cung lượng tim
Tăng tiêu thụ oxy
Giảm tiêu thụ oxy
Tăng cathecolamines
Tăng cathecholamines
Lượng glucose máu bình thường hoặc
Lượng glucose máu tăng
giảm
Tăng mức acid béo tự do
Li giải mỡ
Tăng protein giai đoạn cấp
Dị hóa protein
Hoạt hóa miễn dịch
Suy giảm miễn dịch
Nguồn: Pathophysiology of Critical Illness and Role of Nutrition. Nutrition in Clinical
Practice. Volume 34 Number 1, February 2019[35] .
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn dòng chảy dị hóa, kéo dài hơn, đặc
trưng bởi sự gia tăng tổng lượng oxy tiêu thụ của cơ thể, gia tăng trao đổi
chất, cung lượng tim và quá trình oxy hóa các nguồn nhiên liệu carbohydrate,
axít amin và chất béo. Sự gia tăng tiêu hao năng lượng tương quan với mức
độ nghiêm trọng của bệnh. Nó là tối thiểu ở những chấn thương nhẹ và có thể
tăng gấp đôi khi bị bỏng nặng. Giai đoạn này cần điều trị tích cực trong đơn
.