Đánh giá hiệu quả cải thiện vận động của nhĩ châm kết hợp thể châm trên người bệnh nhồi máu não giai đoạn phục hồi
- 107 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ TƢỜNG PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN VẬN ĐỘNG
CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ CHÂM
TRÊN NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ TƢỜNG PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN VẬN ĐỘNG
CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ CHÂM
TRÊN NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
Mã số: 62 72 60 01
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS.NGUYỄN THỊ SƠN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Tƣờng Phong
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
PHỤ LỤC ......................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4
1.1. ĐỘT QUỲ NÃO THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ ..................................... 4
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 4
1.1.2. Phân loại............................................................................................ 4
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ................................................. 4
1.1.3.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm .......... 4
1.1.3.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm ................ 5
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMN [20] .................................. 5
1.1.5. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỲ NÃO [18] .............................................. 7
1.1.6. CẬN LÂM SÀNG ............................................................................ 8
1.1.7. Cận lâm sàng thƣờng đƣợc chỉ định trong NMN nói chung ............ 9
1.1.8. TIÊN LƢỢNG ................................................................................ 10
1.1.9. ĐIỀU TRỊ........................................................................................ 10
1.2. ĐỘT QUỲ THEO QUAN NIỆM YHCT ............................................. 17
1.2.1. Đại cƣơng [2], [4], [5], [17], [27] ................................................... 17
1.2.2.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [4], [5], [17], [27] ..................... 17
1.2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán [4], [5], [17], [27] .................... 18
.
.
iii
1.2.4. Điều trị [4], [5], [24], [26] .............................................................. 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 31
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng, không mù. ..................... 31
Thời gian thực hiện từ 09/2020 đến 03/2022............................................... 31
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
2.2.1. Dân số chọn mẫu NB NMN giai đoạn phục hồi điều trị tại Bệnh viện
Y học Cổ truyền TPHCM. ........................................................................... 31
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 31
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .......................................................................... 32
2.2.5. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 32
2.2.6. Liệt kê và định nghĩa biến số .......................................................... 32
2.3. TỔ CHỨC THỰC HIỆN ...................................................................... 35
2.3.1. Về nhân viên y tế ............................................................................ 35
2.3.2. Về ngƣời bệnh................................................................................. 36
2.4. PHƢƠNG PHÁP THỰC HIỆN ............................................................ 36
2.4.1. Nhóm chứng: Điều trị thể châm đơn thuần .................................... 36
2.4.2. Nhóm can thiệp: Điều trị nhĩ châm phối hợp thể châm.................. 37
2.5. TIÊU CHUẨN THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ....................................... 37
2.6. THỜI GIAN THAM GIA CAN THIỆP ............................................... 38
2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 38
2.8. Phƣơng pháp thống kê .......................................................................... 38
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
3.1. Số liệu thống kê..................................................................................... 40
3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc thời điểm nghiên cứu ................ 40
3.3. Kết quả điều trị...................................................................................... 49
3.3.1. Hiệu quả PHVĐ chức năng chi trên (dựa theo test khéo tay) ........ 49
.
.
iv
3.3.2. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi dƣới (theo thời gian đi
bộ 10 mét có dụng cụ)............................................................................... 53
3.3.3. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chung (dựa theo Barthel): 56
3.3.4. Kết quả về đáp ứng điều trị............................................................. 61
4.1. Số liệu thống kê..................................................................................... 65
4.1.1. Nhận xét về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................... 65
4.1.2. Nhận xét sự đồng nhất 2 nhóm nghiên cứu .................................... 67
4.2. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ
CHÂM .......................................................................................................... 67
4.2.1. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động.......................................... 67
4.2.2. Bàn luận về sự khác biệt 2 phƣơng pháp châm .............................. 70
4.3. BÀN LUẬN VỀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHÓM ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ KHÔNG TỐT ............................................................................ 71
4.3.1. Kết quả đáp ứng điều trị không tốt ở 2 nhóm nghiên cứu .............. 71
4.3.2. Kết quả đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp .................... 71
4.3.3. Yếu tố liên quan đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp ..... 72
4.4. NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI ....................... 72
4.4.1. Những điểm mới của đề tài ............................................................. 72
4.4.2. Dự kiến điều trị trong tƣơng lai ...................................................... 73
4.4.3. Tính ứng dụng của đề tài ................................................................ 73
4.5. TAI BIẾN CỦA PHƢƠNG PHÁP VÀ MỘT VÀI KHÓ KHĂN........ 73
4.5.1. Khó khăn ......................................................................................... 73
4.5.2. Tai biến ........................................................................................... 73
4.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 74
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. AT: Antitragus (đối vành tai)
2. APTT: Antivated Partial Thromboplastin Time (Thời gian
Thromboplastin một phần hoạt hóa)
3. BYT: Bộ Y tế
4. BMI: Body Mas Index (chỉ số khối cơ thể)
5. CS: Cộng sự
6. CT: Computed Tumography Scan (chụp cắt lớp vi tính)
7. DSA: Digital subtraction angiography (chụp số hóa xóa nền)
8. ĐM: Động mạch
9. ECG: Electrocardiogram (đo điện tim)
10.EEG: Electroencephalogram (đo điện não)
11. FIM: Functional Independence Measure (đo lƣờng độc lập chức năng)
12. FAM: Function Asessment Measure (đo lƣờng đánh giá chức năng)
13.FMA: Fugl Meyer Asessment (lƣợng giá chức năng vận động)
14. GB: Gallblader meridian (kinh đởm)
15.INR: International Normalized Ratio (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế)
16.KNGF: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(Hiệp hội Vật lý trị liệu Hoàng gia Hà Lan)
17. LI: Large intestin meridian (kinh đại trƣờng)
18. MRA: Magnetic Resonance Angiography (chụp cộng hƣởng từ
mạch máu)
19. MRI: Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hƣởng từ)
.
.
vi
20.NB: Ngƣời bệnh
21.NMN: Nhồi máu não
22.PHVĐ: Phục hồi vận động
23. PT: Prothrombin Time (thời gian đông máu)
24. RL: Rối loạn
25. RTPA: Recombinant Tisue Plasminogen Activator (tổng hợp nội
mô chống đông)
26. SPSS: Statistical Products for the Social Services (phần mềm
thống kê)
27. SP: Spleen meridian (kinh tỳ)
28. ST: Stomach meridian (kinh vị)
29.THA: Tăng huyết áp
30.VLTL: Vật lý trị liệu
31.YHCT: Y học cổ truyền
32.YHHĐ: Y học hiện đại
33.XHN: Xuất huyết não
34.XVĐM: Xơ vữa động mạch
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng các xét nghiệm cần chỉ định cho đột quỳ nói chung:................8
Bảng 1.2: Các cận lâm sàng thực hiện trong giai đoạn NMN cấp: .....................9
Bảng 2.1: Phƣơng pháp nghiên cứu phân bổ ngẫu nhiên…..………………. 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc thời điểm nghiên cứu: ..........40
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........42
Bảng 3.3. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........44
Bảng 3.4. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........46
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........47
Bảng 3.6. So sánh PHVĐ chi trên trƣớc – sau điều trị ở từng nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................................49
Bảng 3.7. So sánh PHVĐ chi trên ở 2 nhóm .......................................................51
Bảng 3.8. So sánh PHVĐ chi dƣới trƣớc và sau điều trị ở từng nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................................53
Bảng 3.9. So sánh PHVĐ chi dƣới ở 2 nhóm nghiên cứu .................................54
Bảng 3.10. So sánh điểm PHVĐ theo thang đo Barthel trƣớc – sau điều trị
trong từng nhóm nghiên cứu..................................................................................56
Bảng 3.11. So sánh điểm PHVĐ theo thang đo Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu
...................................................................................................................................56
Bảng 3.12. Phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu....58
Bảng 3.13. So sánh phục hồi theo xếp loại chỉ số Barthel ở 2 nhóm ...............60
Bảng 3.14. Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm với tuần 3 .....................................61
Bảng 3.15. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
...................................................................................................................................62
.
.
viii
Bảng 3.16. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................62
Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................63
Bảng 3.18. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................64
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ vùng đồi thị theo Nogier và Bahr. ............................................25
Hình 1.2. Tiểu vùng-AT4 ở phần giữa mặt trƣớc tai,. .........................................26
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................41
Biểu đồ 3.2: phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................41
Biểu đồ 3.3: phân bố Thời gian NMN đến điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ......43
Biểu đồ 3.4: phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu..................43
Biểu đồ 3.5: phân bố số lần NMN ở 2 nhóm nghiên cứu ..................................44
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ mắc Tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu .............45
Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ mắc Béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu ........................46
Biểu đồ 3.8: Phân bố tỷ lệ mắc rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên cứu .......48
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh lý Tim ở 2 nhóm nghiên cứu .................48
Biểu đồ 3.10: Phân bố tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở 2 nhóm nghiên cứu ..........49
Biểu đồ 3.11. Số vòng bỏ đƣợc/1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu...........................52
.
.
ix
Biểu đồ 3.12. Số vòng bỏ đƣợc/3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu...........................52
Biểu đồ 3.13. Phục hồi chức năng vận động chi dƣới theo thời gian đi bộ 10
m có dụng cụ hỗ trợ ở 2 nhóm nghiên cứu ..........................................................55
Biểu đồ 3.14. Hiệu quả PHVĐ theo điểm số Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu...57
Biểu đồ 3.15. Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm
chứng ........................................................................................................................59
Biểu đồ 3.16. Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm can
thiệp...........................................................................................................................60
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ...............................61
.
.
1
MỞ ĐẦU:
Đột quỳ là một vấn đề cấp thiết của xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
tăng, tử vong cao và sống sót để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh làm
giảm, mất khả năng sống độc lập của cá nhân ngƣời bệnh (NB) và tạo gánh
nặng kinh tế đáng kể cho gia đình và xã hội. Trong 10 -15 năm qua những
tiến bộ khoa học trong điều trị giai đoạn cấp nhƣ dùng thuốc tiêu sợi huyết
trong trƣờng hợp đột quỳ thiếu máu (hay nhồi máu não = NMN) thời gian từ
3 - 4,5 giờ sau khởi phát [37], cũng nhƣ phục hồi vận động (PHVĐ) sau đột
quỳ giúp NB hạn chế tối đa tàn phế và mang lại chất lƣợng sống tốt hơn. Tỷ
lệ tử vong chung của đột quỳ trên thế giới khoảng 20%, tại các Bệnh viện lớn
ở các nƣớc phát triển khoảng 10%. Ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong còn cao, đứng đầu
theo thống kê của Bộ Y tế (BYT). [57]
Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 795.000 ngƣời bị đột quỳ, trong đó 610.000
trong số này là đột quỳ đầu tiên hoặc mới là 130.000 ngƣời tử vong [32].
Theo báo cáo của "Hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam", năm
2015. Việt Nam có 225.000 NB mới mắc, hàng năm tử vong khoảng 117.900
ngƣời. Trong đó khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ khoảng 51,9%,
khó khăn về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn chiếm 12,2%, khó khăn về
nghe là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2%, động kinh là 6,9%. [28], [43]
Chính vì thế, việc điều trị theo Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ
truyền (YHCT) nhƣ thế nào để giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống NB và
phục hồi chức năng vận động tay chân liệt? Điều trị theo YHHĐ tùy từng giai
đoạn NB đến điều trị sẽ có phƣơng pháp khác nhau, nhƣ giai đoạn cấp, nếu
NB không có chống chỉ định sẽ đƣợc sử dụng rTPA[48], nếu có chống chỉ
định hoặc NB đến sau giai đoạn này sẽ đƣợc điều trị nội khoa ổn định huyết
áp, ổn định đƣờng huyết, ổn định mảng xơ vữa và thuốc chống kết tập tiểu
cầu phòng tái phát, kết hợp PHVĐ. Điều trị theo YHCT từ lâu đời có nhiều
.
.
2
phƣơng pháp điều trị chứng bán thân bất toại, nếu giai đoạn cấp NB nên điều
trị theo YHHĐ sẽ tốt hơn, sau đó tùy theo thể bệnh NB đang bị tổn thƣơng sẽ
có phép chữa khác nhau nhƣ thể can, thận, đàm thấp hoặc khí huyết ứ trệ kinh
lạc sẽ có bài thuốc phù hợp, ngoài ra kết hợp điều trị không dùng thuốc và
phục hồi chức năng vận động. Có nhiều nghiên cứu trong PHVĐ cho NB sau
NMN đƣợc chứng minh có hiệu quả nhƣ dùng bài thuốc cổ phƣơng, Hoa đà
tái tạo hoàn, thể châm, điện châm, nhĩ châm…. [33]. Do đó, những nghiên
cứu mới giúp tăng cƣờng PHVĐ cho NB sau NMN luôn đƣợc khuyến khích.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của châm cứu trong
việc cải thiện chức năng cân bằng, giảm độ co cứng, tăng sức mạnh cơ bắp
và sức khỏe sau NMN. Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý
luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến
trong phục hồi vận động cho ngƣời bệnh sau đột quỳ với tỉ lệ tốt khá theo
xếp loại Barthel là 62%. [29], [30], [34], [38], [52], [54], [56]
Tại Bệnh viện Y Học Cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh (BV YHCT
TPHCM) đã xây dựng phác đồ điều trị kết hợp YHHĐ và YHCT các bệnh
Nội khoa (nói chung) và di chứng NMN, chứng bán thân bất toại (nói riêng),
ngoài điều trị cơ bản ổn định bệnh nền theo YHHĐ còn phối hợp thể châm
trên kinh Dƣơng minh ở tay chân liệt, thuốc thang, vật lý trị liệu (VLTL) đã
đem lại hiệu quả cải thiện vận động tay chân liệt giúp NB hòa nhập cuộc
sống. Nhƣng đó là phƣơng pháp đơn trị liệu, còn phối hợp nhĩ châm với điện
thể châm trên kinh dƣơng minh thì hiệu quả ra sao, có tốt hơn, hay hiệu quả
nhƣ nhau? Nghi vấn này đã ấp ủ trong tôi một mong muốn làm sao có phƣơng
pháp phối hợp đem lại hiệu quả nhanh hơn, tốt hơn cho NB? Quay lại tìm
hiểu lý luận YHCT, lý luận YHHĐ, phác đồ điều trị của BYT[6]và qua thực
tế điều trị tại khoa Nội Tổng Hợp, BV YHCT TP HCM trong 06 tháng qua,
vận dụng nhĩ châm huyệt Dƣới vỏ kết hợp với thể châm cổ điển, chúng tôi
.
.
3
quan sát thấy NB cải thiện vận động tay chân liệt nhanh hơn phác đồ hiện tại
sau liệu trình 14 ngày, đồng thời chúng tôi tìm kiếm những nghiên cứu liên
quan về nhĩ châm (trong và ngoài nƣớc), nhận thấy hiệu quả tác dụng PHVĐ
tay chân liệt rõ rệt [33], [41], [42], [46]. Mặt khác, muốn xây dựng bổ sung
vào phác đồ của BV YHCT TPHCM. Vì vậy, chúng tôi muốn khảo sát nhĩ
châm có thật sự hiệu quả khi kết hợp thể châm cổ điển không? Để trả lời câu
hỏi này chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu.
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả cải thiện vân động của nhĩ châm kết hợp
thể châm trên NB NMN giai đoạn phục hồi
Mục tiêu cụ thể:
1- Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.
2- Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ.
3- Xác định tỷ lệ NB phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo thang đo Barthel.
4- Xác định tỷ lệ NB gặp tác dụng ngoài ý muốn trên NB NMN giai
đoạn phục hồi cả hai nhóm.
.
.
4
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘT QUỲ NÃO THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ:
1.1.1. Định nghĩa:
Đột quỳ là một chấn thƣơng cấp tính khu trú hệ Thần kinh Trung ƣơng
phát triển nhanh chóng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có
nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu [32].
1.1.2. Phân loại:
Đột quỳ não có hai dạng: NMN và xuất huyết não (XHN). NMN là tình
trạng mạch máu bị hẹp, phổ biến nhất chiếm 87%, xuất huyết não (13%). [51]
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
1.1.3.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm:
- Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền...
- Các đặc điểm của các yếu tố nguy cơ nhóm này nhƣ sau:
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi (tỷ lệ Nam/Nữ
là 2,2/1).
+ Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột quỳ cao nhất sau đó đến
ngƣời da vàng và cuối cùng là ngƣời da trắng.
+ Khu vực địa lý: Cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều hơn Đông Âu, tỷ lệ
mắc bệnh thấp hơn cả là ở các cƣ dân Tây Âu và Bắc Mỹ. Dân thành phố mắc
bệnh nhiều hơn nông thôn.
+ Lứa tuổi: Ngƣời già mắc bệnh nhiều nhất sau đó đến tuổi trung niên và
giảm dần ở lứa tuổi thanh thiếu niên, cuối cùng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là
thấp nhất.
.
.
5
1.1.3.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm:
Tăng huyết áp (THA), đái tháo đƣờng, tăng Cholesterol máu, thuốc lá,
Migraine, thuốc tránh thai, béo phì, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, ít vận
động...
Các nguyên nhân hàng đầu của NMN là xơ vữa động mạch (XVĐM),
THA , sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van
hai lá, rối loạn (RL) nhịp tim), các bệnh gây RL đông máu và một số bệnh nội
- ngoại khoa khác.
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMN:[20]
- Bệnh lý động mạch (ĐM) lớn: chủ yếu là huyết khối XVĐM, hiếm gặp
hơn là bóc tách ĐM, viêm mạch, bệnh moyamoya, theo cơ chế:
+ Lấp mạch ―từ ĐM tới ĐM‖ đặc điểm thuận lợi đƣợc ghi nhận là loét
mảng xơ, xuất huyết trong mảng xơ, đây là cơ chế ƣu thế và quan trọng ở các
NB hẹp ĐM trong sọ; tắc mạch tại chỗ: huyết khối thành lập ở khu vực mảng
xơ gây tắc hoàn toàn ĐM tại chỗ, tắc ĐM cảnh ngoài sọ thƣờng không quá
nặng do có bàng hệ phong phú ở đa giác Willis, nhƣng sẽ nặng nề nếu bàng
hệ không đủ hoặc có tắc sẵn bên kia. Huyết khối tắc mạch tại chỗ của các ĐM
nội sọ thƣờng gây nhồi máu nặng do bàng hệ khu vực này hiệu lực kém hơn.
Tuy nhiên, so với lấp mạch từ tim, huyết khối tắc mạch tại chỗ ít gây nhồi
máu đột ngột toàn bộ vùng tƣới máu do quá trình xơ vữa diễn ra từ từ trƣớc
khi tắc hãn, tạo điều kiện phát triển tuần hoàn bàng hệ.
+ Tắc gốc các ĐM nhánh (ĐM xuyên) là cơ chế xảy ra trong hẹp ĐM
nội sọ, mảng xơ và huyết khối làm tắc các lỗ xuất phát các ĐM xuyên và gây
NMN vùng dƣới vỏ. Cơ chế này gặp ở tuần hoàn sau nhiều hơn tuần hoàn
trƣớc và là cơ chế chính của đột quỳ thân não, tắc gốc các nhánh xuyên
thƣờng biểu hiện lâm sàng nhƣ nhồi máu lỗ khuyết, tuy nhiên chúng thƣờng
.
.
6
gây nhồi máu dƣới vỏ kích thƣớc lớn hơn và kéo xuống tới vùng nhân nền,
thƣờng có lâm sàng không ổn định, dễ trở nặng và thƣờng có kèm xơ vữa ở
các vùng ĐM khác.
+ Giảm tƣới máu phần xa (cơ chế huyết động): mảng xơ gây hẹp ĐM
ngày càng nặng, gây ra dòng xoáy và cuối cùng giảm tƣới máu đoạn xa, phía
sau chỗ hẹp. Các NB hẹp nặng ĐM với bàng hệ kém có thể có các cơn thoáng
thiếu máu liên quan huyết động. Điển hình là triệu chứng yếu nửa ngƣời, mất
ngôn ngữ, mù một mắt, lắc chi choáng váng, nhìn đôi, rối loạn thị giác xảy ra
thoáng qua và định hình khi NB bị mất nƣớc, mệt mỏi hoặc khi đứng dậy đột
ngột. NMN do giảm tƣới máu đơn thuần thƣờng hiếm gặp trên lâm sàng, cơ
chế này đóng vai trò cộng thêm với các cơ chế khác trong phát sinh NMN.
- Bệnh lý ĐM nhỏ (NMN lỗ khuyết): Chủ yếu do THA, xảy ra ở các ĐM
và tiểu ĐM có đƣờng kính từ 40 – 400µm, chủ yếu ảnh hƣởng các nhánh
xuyên đậu vân từ ĐM não giữa, các nhánh xuyên đồi thị từ ĐM não sau và
các nhánh xuyên từ ĐM thân nền hoặc do tổn thƣơng lipohyalinosis ở các
ĐM xuyên gây tắc mạch, RL cấu trúc thành mạch, lắng đọng chất fibrin và
đôi khi có thoát mạch gây xuất huyết. Ngoài ra, tổn thƣơng các mạch máu nhỏ
do xơ vữa tắc gốc nhánh xuyên.
- Lấp mạch từ tim: Chiếm 20-25% các nguyên nhân gây NMN, nguy cơ
cao gồm rung nhĩ lâu dài hoặc cơn, hội chứng suy nút xoang, van tim nhân
tạo. Thƣờng ảnh hƣởng đến ĐM não giữa, chủ yếu gây nhồi máu thùy và vỏ
não. Nhồi máu thƣờng lớn hơn trong bệnh lý ĐM lớn vì kích thƣớc cục huyết
khối to hơn và không đủ tuần hoàn bàng hệ. Cục máu đông này giàu fibrin, dễ
ly giải, di chuyển và nhồi máu dễ chuyển dạng xuất huyết hơn.
- Cơ chế huyết động, ít gặp hơn và thƣờng gây nhồi máu vùng xa, vùng
ranh giới giữa các vùng tƣới máu của ĐM. [20]
.
.
7
1.1.5. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỲ NÃO: [18]
- Lâm sàng: Khi NB đột ngột yếu liệt nửa ngƣời, RL ý thức, RL vận ngôn,
RL thị giác, RL cảm giác, đau đầu, chóng mặt,…
- Chẩn đoán hình ảnh: CT scan hoặc MRI não xác định là NMN hay XHN.
1.1.5.1. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO: [9], [10], [20]
- Lâm sàng:
+ Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết thần kinh có
tổn thƣơng liên quan đến một vùng não, tồn tại quá 24 giờ, không có yếu tố
chấn thƣơng.
+ Tiền sử: thƣờng huyết áp thấp (ít khi tăng cao), XVĐM, đái tháo
đƣờng, bệnh tim…
+ Khởi phát đột ngột nhƣng tiến triển tăng nặng dần hoặc tăng nặng từng nấc.
+ Thƣờng xảy ra ban đêm và gần sáng, khi yên tĩnh.
+ Đôi khi NB không nhớ rõ ràng, chi tiết các biểu hiện lâm sàng của
mình hoặc có RL ý thức, RL ngôn ngữ. Cần xác nhận và bổ sung thông tin từ
ngƣời thân và ngƣời chứng kiến để bệnh sử, tiền sử đƣợc đầy đủ và chính xác.
+ Đau đầu ít khi có (20%) hoặc đau mức độ nhẹ và thoáng qua (NMN do
lấp mạch từ tim thƣờng gặp đau đầu hơn do XVĐM).
+ Chóng mặt thƣờng gặp chóng mặt tiền đình trung ƣơng. Nguyên nhân
do RL hệ tuần hoàn sau nhồi máu tiểu não hoặc thân não.
+ RL thị giác, mù thoáng qua xảy ra do tắc ĐM cảnh trong cùng bên
hoặc nhìn đôi, gặp trong nhồi máu thân não cấp tính.
+ RL ngôn ngữ kiểu Broca hoặc Wernicke hay RL phát âm (nói khó).
+ RL cảm giác, thƣờng gặp là tê, giảm hoặc mất cảm giác cùng bên liệt
tay chân nhƣ tổn thƣơng vùng đồi thị.
.
.
8
+ Yếu liệt nửa ngƣời tay chân đồng đều hoặc không đồng đều.
+ RL ý thức – hôn mê gặp trong nhồi máu diện rộng hoặc nhồi máu thân
não, tiểu não.
1.1.6. CẬN LÂM SÀNG:
Hình ảnh học giúp loại trừ xuất huyết trong sọ và các bệnh khác. MRI
nếu có, đặc biệt hữu ích thấy đƣợc tổn thƣơng thiếu máu cấp trong vài phút
sau khởi phát. Tất cả NB có cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỳ cấp cần
tối thiểu: làm các xét nghiệm cơ bản, ECG, CT sọ não – MRI não.
Bảng 1.1: Bảng các xét nghiệm cần chỉ định cho đột quỵ nói chung:
Xét nghiệm Sinh hóa, công thức máu, đông máu (PT/PTT),
troponin, tốc độ lắng máu, bilan lipide, tình trạng
tăng đông
Khảo sát tim ECG, Siêu âm tim ngoài lồng ngực hoặc xuyên thực
Hình ảnh về não quản
CT scan sọ não, MRI qui ƣớc và khuyết tán
Mạch máu vùng cổ ĐM cảnh, MRA-Cộng hƣởng từ mạch máu, CTA-
chụp CT mạch máu, DSA-chụp mạch máu kỹ thuật
số xóa nền
Mạch máu trong sọ MRA, CTA, TCD-Doppler xuyên sọ, DSA
Tƣới máu não CT tƣới máu, MRI tƣới máu, SPECT, PET
.
.
9
Bảng 1.2: Các cận lâm sàng thực hiện trong giai đoạn NMN cấp:
Trên mọi NB Chọn lọc - tùy NB
CT não không cản quang hoặc Chức năng gan
MRI não Độc chất
Đƣờng huyết Nồng độ rƣợu máu
SpO2 Test thai
Ion đồ*, chức năng thận* Khí máu động mạch (nếu nghi thiếu oxy)
Men tim* XQuang phổi (nếu nghi bệnh phổi)
ECG* Chọc dò dịch não tủy (nghi chảy máu
Công thức máu, gồm cả đếm tiểu dƣới nhện nhƣng CT không thấy chảy
cầu* máu)
Đông máu: PT/INR*, aPTT* EEG (nghi còn động kinh)
(*): cận lâm sàng bắt buộc
1.1.7. Cận lâm sàng thƣờng đƣợc chỉ định trong NMN nói chung:
- Xét nghiệm cơ bản, đông máu, men tim, bilan lipide, xét nghiệm viêm,
nhiễm trùng nếu có gợi ý (viêm mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).
- Doppler ĐM– đốt sống ngoài sọ, Doppler xuyên sọ.
- Siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản nếu có chỉ định.
- CT scan não không cản quang, MRI nếu CT không thấy rõ tổn thƣơng.
- MRA hoặc CTA từ ĐM chủ đến đỉnh đầu khi có chỉ định nghi hẹp, tắc
ĐM, MRI cắt ngang vùng cổ nếu nghi ngờ bóc tách ĐM. Riêng bối cảnh đột
quỳ cấp trong cửa sổ can thiệp tái thông, quy trình cập nhật hiện nay là chụp
CTA sau khi bolus thuốc tiêu huyết khối.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ TƢỜNG PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN VẬN ĐỘNG
CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ CHÂM
TRÊN NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HÀ TƢỜNG PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN VẬN ĐỘNG
CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ CHÂM
TRÊN NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
Mã số: 62 72 60 01
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS.NGUYỄN THỊ SƠN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Tƣờng Phong
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
PHỤ LỤC ......................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4
1.1. ĐỘT QUỲ NÃO THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ ..................................... 4
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 4
1.1.2. Phân loại............................................................................................ 4
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ................................................. 4
1.1.3.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm .......... 4
1.1.3.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm ................ 5
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMN [20] .................................. 5
1.1.5. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỲ NÃO [18] .............................................. 7
1.1.6. CẬN LÂM SÀNG ............................................................................ 8
1.1.7. Cận lâm sàng thƣờng đƣợc chỉ định trong NMN nói chung ............ 9
1.1.8. TIÊN LƢỢNG ................................................................................ 10
1.1.9. ĐIỀU TRỊ........................................................................................ 10
1.2. ĐỘT QUỲ THEO QUAN NIỆM YHCT ............................................. 17
1.2.1. Đại cƣơng [2], [4], [5], [17], [27] ................................................... 17
1.2.2.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [4], [5], [17], [27] ..................... 17
1.2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán [4], [5], [17], [27] .................... 18
.
.
iii
1.2.4. Điều trị [4], [5], [24], [26] .............................................................. 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 31
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng, không mù. ..................... 31
Thời gian thực hiện từ 09/2020 đến 03/2022............................................... 31
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
2.2.1. Dân số chọn mẫu NB NMN giai đoạn phục hồi điều trị tại Bệnh viện
Y học Cổ truyền TPHCM. ........................................................................... 31
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 31
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .......................................................................... 32
2.2.5. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 32
2.2.6. Liệt kê và định nghĩa biến số .......................................................... 32
2.3. TỔ CHỨC THỰC HIỆN ...................................................................... 35
2.3.1. Về nhân viên y tế ............................................................................ 35
2.3.2. Về ngƣời bệnh................................................................................. 36
2.4. PHƢƠNG PHÁP THỰC HIỆN ............................................................ 36
2.4.1. Nhóm chứng: Điều trị thể châm đơn thuần .................................... 36
2.4.2. Nhóm can thiệp: Điều trị nhĩ châm phối hợp thể châm.................. 37
2.5. TIÊU CHUẨN THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ....................................... 37
2.6. THỜI GIAN THAM GIA CAN THIỆP ............................................... 38
2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 38
2.8. Phƣơng pháp thống kê .......................................................................... 38
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
3.1. Số liệu thống kê..................................................................................... 40
3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc thời điểm nghiên cứu ................ 40
3.3. Kết quả điều trị...................................................................................... 49
3.3.1. Hiệu quả PHVĐ chức năng chi trên (dựa theo test khéo tay) ........ 49
.
.
iv
3.3.2. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi dƣới (theo thời gian đi
bộ 10 mét có dụng cụ)............................................................................... 53
3.3.3. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chung (dựa theo Barthel): 56
3.3.4. Kết quả về đáp ứng điều trị............................................................. 61
4.1. Số liệu thống kê..................................................................................... 65
4.1.1. Nhận xét về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................... 65
4.1.2. Nhận xét sự đồng nhất 2 nhóm nghiên cứu .................................... 67
4.2. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP THỂ
CHÂM .......................................................................................................... 67
4.2.1. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động.......................................... 67
4.2.2. Bàn luận về sự khác biệt 2 phƣơng pháp châm .............................. 70
4.3. BÀN LUẬN VỀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHÓM ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ KHÔNG TỐT ............................................................................ 71
4.3.1. Kết quả đáp ứng điều trị không tốt ở 2 nhóm nghiên cứu .............. 71
4.3.2. Kết quả đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp .................... 71
4.3.3. Yếu tố liên quan đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp ..... 72
4.4. NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI ....................... 72
4.4.1. Những điểm mới của đề tài ............................................................. 72
4.4.2. Dự kiến điều trị trong tƣơng lai ...................................................... 73
4.4.3. Tính ứng dụng của đề tài ................................................................ 73
4.5. TAI BIẾN CỦA PHƢƠNG PHÁP VÀ MỘT VÀI KHÓ KHĂN........ 73
4.5.1. Khó khăn ......................................................................................... 73
4.5.2. Tai biến ........................................................................................... 73
4.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 74
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. AT: Antitragus (đối vành tai)
2. APTT: Antivated Partial Thromboplastin Time (Thời gian
Thromboplastin một phần hoạt hóa)
3. BYT: Bộ Y tế
4. BMI: Body Mas Index (chỉ số khối cơ thể)
5. CS: Cộng sự
6. CT: Computed Tumography Scan (chụp cắt lớp vi tính)
7. DSA: Digital subtraction angiography (chụp số hóa xóa nền)
8. ĐM: Động mạch
9. ECG: Electrocardiogram (đo điện tim)
10.EEG: Electroencephalogram (đo điện não)
11. FIM: Functional Independence Measure (đo lƣờng độc lập chức năng)
12. FAM: Function Asessment Measure (đo lƣờng đánh giá chức năng)
13.FMA: Fugl Meyer Asessment (lƣợng giá chức năng vận động)
14. GB: Gallblader meridian (kinh đởm)
15.INR: International Normalized Ratio (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế)
16.KNGF: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(Hiệp hội Vật lý trị liệu Hoàng gia Hà Lan)
17. LI: Large intestin meridian (kinh đại trƣờng)
18. MRA: Magnetic Resonance Angiography (chụp cộng hƣởng từ
mạch máu)
19. MRI: Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hƣởng từ)
.
.
vi
20.NB: Ngƣời bệnh
21.NMN: Nhồi máu não
22.PHVĐ: Phục hồi vận động
23. PT: Prothrombin Time (thời gian đông máu)
24. RL: Rối loạn
25. RTPA: Recombinant Tisue Plasminogen Activator (tổng hợp nội
mô chống đông)
26. SPSS: Statistical Products for the Social Services (phần mềm
thống kê)
27. SP: Spleen meridian (kinh tỳ)
28. ST: Stomach meridian (kinh vị)
29.THA: Tăng huyết áp
30.VLTL: Vật lý trị liệu
31.YHCT: Y học cổ truyền
32.YHHĐ: Y học hiện đại
33.XHN: Xuất huyết não
34.XVĐM: Xơ vữa động mạch
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng các xét nghiệm cần chỉ định cho đột quỳ nói chung:................8
Bảng 1.2: Các cận lâm sàng thực hiện trong giai đoạn NMN cấp: .....................9
Bảng 2.1: Phƣơng pháp nghiên cứu phân bổ ngẫu nhiên…..………………. 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc thời điểm nghiên cứu: ..........40
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........42
Bảng 3.3. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........44
Bảng 3.4. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........46
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của đối tƣợng trƣớc nghiên cứu (tiếp theo) ..........47
Bảng 3.6. So sánh PHVĐ chi trên trƣớc – sau điều trị ở từng nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................................49
Bảng 3.7. So sánh PHVĐ chi trên ở 2 nhóm .......................................................51
Bảng 3.8. So sánh PHVĐ chi dƣới trƣớc và sau điều trị ở từng nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................................53
Bảng 3.9. So sánh PHVĐ chi dƣới ở 2 nhóm nghiên cứu .................................54
Bảng 3.10. So sánh điểm PHVĐ theo thang đo Barthel trƣớc – sau điều trị
trong từng nhóm nghiên cứu..................................................................................56
Bảng 3.11. So sánh điểm PHVĐ theo thang đo Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu
...................................................................................................................................56
Bảng 3.12. Phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu....58
Bảng 3.13. So sánh phục hồi theo xếp loại chỉ số Barthel ở 2 nhóm ...............60
Bảng 3.14. Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm với tuần 3 .....................................61
Bảng 3.15. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
...................................................................................................................................62
.
.
viii
Bảng 3.16. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................62
Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................63
Bảng 3.18. Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp
(tiếp theo) .................................................................................................................64
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ vùng đồi thị theo Nogier và Bahr. ............................................25
Hình 1.2. Tiểu vùng-AT4 ở phần giữa mặt trƣớc tai,. .........................................26
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................41
Biểu đồ 3.2: phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................41
Biểu đồ 3.3: phân bố Thời gian NMN đến điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ......43
Biểu đồ 3.4: phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu..................43
Biểu đồ 3.5: phân bố số lần NMN ở 2 nhóm nghiên cứu ..................................44
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ mắc Tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu .............45
Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ mắc Béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu ........................46
Biểu đồ 3.8: Phân bố tỷ lệ mắc rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên cứu .......48
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh lý Tim ở 2 nhóm nghiên cứu .................48
Biểu đồ 3.10: Phân bố tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở 2 nhóm nghiên cứu ..........49
Biểu đồ 3.11. Số vòng bỏ đƣợc/1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu...........................52
.
.
ix
Biểu đồ 3.12. Số vòng bỏ đƣợc/3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu...........................52
Biểu đồ 3.13. Phục hồi chức năng vận động chi dƣới theo thời gian đi bộ 10
m có dụng cụ hỗ trợ ở 2 nhóm nghiên cứu ..........................................................55
Biểu đồ 3.14. Hiệu quả PHVĐ theo điểm số Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu...57
Biểu đồ 3.15. Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm
chứng ........................................................................................................................59
Biểu đồ 3.16. Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm can
thiệp...........................................................................................................................60
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ...............................61
.
.
1
MỞ ĐẦU:
Đột quỳ là một vấn đề cấp thiết của xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
tăng, tử vong cao và sống sót để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh làm
giảm, mất khả năng sống độc lập của cá nhân ngƣời bệnh (NB) và tạo gánh
nặng kinh tế đáng kể cho gia đình và xã hội. Trong 10 -15 năm qua những
tiến bộ khoa học trong điều trị giai đoạn cấp nhƣ dùng thuốc tiêu sợi huyết
trong trƣờng hợp đột quỳ thiếu máu (hay nhồi máu não = NMN) thời gian từ
3 - 4,5 giờ sau khởi phát [37], cũng nhƣ phục hồi vận động (PHVĐ) sau đột
quỳ giúp NB hạn chế tối đa tàn phế và mang lại chất lƣợng sống tốt hơn. Tỷ
lệ tử vong chung của đột quỳ trên thế giới khoảng 20%, tại các Bệnh viện lớn
ở các nƣớc phát triển khoảng 10%. Ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong còn cao, đứng đầu
theo thống kê của Bộ Y tế (BYT). [57]
Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 795.000 ngƣời bị đột quỳ, trong đó 610.000
trong số này là đột quỳ đầu tiên hoặc mới là 130.000 ngƣời tử vong [32].
Theo báo cáo của "Hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam", năm
2015. Việt Nam có 225.000 NB mới mắc, hàng năm tử vong khoảng 117.900
ngƣời. Trong đó khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ khoảng 51,9%,
khó khăn về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn chiếm 12,2%, khó khăn về
nghe là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2%, động kinh là 6,9%. [28], [43]
Chính vì thế, việc điều trị theo Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ
truyền (YHCT) nhƣ thế nào để giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống NB và
phục hồi chức năng vận động tay chân liệt? Điều trị theo YHHĐ tùy từng giai
đoạn NB đến điều trị sẽ có phƣơng pháp khác nhau, nhƣ giai đoạn cấp, nếu
NB không có chống chỉ định sẽ đƣợc sử dụng rTPA[48], nếu có chống chỉ
định hoặc NB đến sau giai đoạn này sẽ đƣợc điều trị nội khoa ổn định huyết
áp, ổn định đƣờng huyết, ổn định mảng xơ vữa và thuốc chống kết tập tiểu
cầu phòng tái phát, kết hợp PHVĐ. Điều trị theo YHCT từ lâu đời có nhiều
.
.
2
phƣơng pháp điều trị chứng bán thân bất toại, nếu giai đoạn cấp NB nên điều
trị theo YHHĐ sẽ tốt hơn, sau đó tùy theo thể bệnh NB đang bị tổn thƣơng sẽ
có phép chữa khác nhau nhƣ thể can, thận, đàm thấp hoặc khí huyết ứ trệ kinh
lạc sẽ có bài thuốc phù hợp, ngoài ra kết hợp điều trị không dùng thuốc và
phục hồi chức năng vận động. Có nhiều nghiên cứu trong PHVĐ cho NB sau
NMN đƣợc chứng minh có hiệu quả nhƣ dùng bài thuốc cổ phƣơng, Hoa đà
tái tạo hoàn, thể châm, điện châm, nhĩ châm…. [33]. Do đó, những nghiên
cứu mới giúp tăng cƣờng PHVĐ cho NB sau NMN luôn đƣợc khuyến khích.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của châm cứu trong
việc cải thiện chức năng cân bằng, giảm độ co cứng, tăng sức mạnh cơ bắp
và sức khỏe sau NMN. Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý
luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến
trong phục hồi vận động cho ngƣời bệnh sau đột quỳ với tỉ lệ tốt khá theo
xếp loại Barthel là 62%. [29], [30], [34], [38], [52], [54], [56]
Tại Bệnh viện Y Học Cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh (BV YHCT
TPHCM) đã xây dựng phác đồ điều trị kết hợp YHHĐ và YHCT các bệnh
Nội khoa (nói chung) và di chứng NMN, chứng bán thân bất toại (nói riêng),
ngoài điều trị cơ bản ổn định bệnh nền theo YHHĐ còn phối hợp thể châm
trên kinh Dƣơng minh ở tay chân liệt, thuốc thang, vật lý trị liệu (VLTL) đã
đem lại hiệu quả cải thiện vận động tay chân liệt giúp NB hòa nhập cuộc
sống. Nhƣng đó là phƣơng pháp đơn trị liệu, còn phối hợp nhĩ châm với điện
thể châm trên kinh dƣơng minh thì hiệu quả ra sao, có tốt hơn, hay hiệu quả
nhƣ nhau? Nghi vấn này đã ấp ủ trong tôi một mong muốn làm sao có phƣơng
pháp phối hợp đem lại hiệu quả nhanh hơn, tốt hơn cho NB? Quay lại tìm
hiểu lý luận YHCT, lý luận YHHĐ, phác đồ điều trị của BYT[6]và qua thực
tế điều trị tại khoa Nội Tổng Hợp, BV YHCT TP HCM trong 06 tháng qua,
vận dụng nhĩ châm huyệt Dƣới vỏ kết hợp với thể châm cổ điển, chúng tôi
.
.
3
quan sát thấy NB cải thiện vận động tay chân liệt nhanh hơn phác đồ hiện tại
sau liệu trình 14 ngày, đồng thời chúng tôi tìm kiếm những nghiên cứu liên
quan về nhĩ châm (trong và ngoài nƣớc), nhận thấy hiệu quả tác dụng PHVĐ
tay chân liệt rõ rệt [33], [41], [42], [46]. Mặt khác, muốn xây dựng bổ sung
vào phác đồ của BV YHCT TPHCM. Vì vậy, chúng tôi muốn khảo sát nhĩ
châm có thật sự hiệu quả khi kết hợp thể châm cổ điển không? Để trả lời câu
hỏi này chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu.
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả cải thiện vân động của nhĩ châm kết hợp
thể châm trên NB NMN giai đoạn phục hồi
Mục tiêu cụ thể:
1- Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.
2- Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ.
3- Xác định tỷ lệ NB phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo thang đo Barthel.
4- Xác định tỷ lệ NB gặp tác dụng ngoài ý muốn trên NB NMN giai
đoạn phục hồi cả hai nhóm.
.
.
4
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘT QUỲ NÃO THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ:
1.1.1. Định nghĩa:
Đột quỳ là một chấn thƣơng cấp tính khu trú hệ Thần kinh Trung ƣơng
phát triển nhanh chóng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có
nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu [32].
1.1.2. Phân loại:
Đột quỳ não có hai dạng: NMN và xuất huyết não (XHN). NMN là tình
trạng mạch máu bị hẹp, phổ biến nhất chiếm 87%, xuất huyết não (13%). [51]
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
1.1.3.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm:
- Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền...
- Các đặc điểm của các yếu tố nguy cơ nhóm này nhƣ sau:
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi (tỷ lệ Nam/Nữ
là 2,2/1).
+ Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột quỳ cao nhất sau đó đến
ngƣời da vàng và cuối cùng là ngƣời da trắng.
+ Khu vực địa lý: Cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều hơn Đông Âu, tỷ lệ
mắc bệnh thấp hơn cả là ở các cƣ dân Tây Âu và Bắc Mỹ. Dân thành phố mắc
bệnh nhiều hơn nông thôn.
+ Lứa tuổi: Ngƣời già mắc bệnh nhiều nhất sau đó đến tuổi trung niên và
giảm dần ở lứa tuổi thanh thiếu niên, cuối cùng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là
thấp nhất.
.
.
5
1.1.3.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm:
Tăng huyết áp (THA), đái tháo đƣờng, tăng Cholesterol máu, thuốc lá,
Migraine, thuốc tránh thai, béo phì, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, ít vận
động...
Các nguyên nhân hàng đầu của NMN là xơ vữa động mạch (XVĐM),
THA , sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van
hai lá, rối loạn (RL) nhịp tim), các bệnh gây RL đông máu và một số bệnh nội
- ngoại khoa khác.
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMN:[20]
- Bệnh lý động mạch (ĐM) lớn: chủ yếu là huyết khối XVĐM, hiếm gặp
hơn là bóc tách ĐM, viêm mạch, bệnh moyamoya, theo cơ chế:
+ Lấp mạch ―từ ĐM tới ĐM‖ đặc điểm thuận lợi đƣợc ghi nhận là loét
mảng xơ, xuất huyết trong mảng xơ, đây là cơ chế ƣu thế và quan trọng ở các
NB hẹp ĐM trong sọ; tắc mạch tại chỗ: huyết khối thành lập ở khu vực mảng
xơ gây tắc hoàn toàn ĐM tại chỗ, tắc ĐM cảnh ngoài sọ thƣờng không quá
nặng do có bàng hệ phong phú ở đa giác Willis, nhƣng sẽ nặng nề nếu bàng
hệ không đủ hoặc có tắc sẵn bên kia. Huyết khối tắc mạch tại chỗ của các ĐM
nội sọ thƣờng gây nhồi máu nặng do bàng hệ khu vực này hiệu lực kém hơn.
Tuy nhiên, so với lấp mạch từ tim, huyết khối tắc mạch tại chỗ ít gây nhồi
máu đột ngột toàn bộ vùng tƣới máu do quá trình xơ vữa diễn ra từ từ trƣớc
khi tắc hãn, tạo điều kiện phát triển tuần hoàn bàng hệ.
+ Tắc gốc các ĐM nhánh (ĐM xuyên) là cơ chế xảy ra trong hẹp ĐM
nội sọ, mảng xơ và huyết khối làm tắc các lỗ xuất phát các ĐM xuyên và gây
NMN vùng dƣới vỏ. Cơ chế này gặp ở tuần hoàn sau nhiều hơn tuần hoàn
trƣớc và là cơ chế chính của đột quỳ thân não, tắc gốc các nhánh xuyên
thƣờng biểu hiện lâm sàng nhƣ nhồi máu lỗ khuyết, tuy nhiên chúng thƣờng
.
.
6
gây nhồi máu dƣới vỏ kích thƣớc lớn hơn và kéo xuống tới vùng nhân nền,
thƣờng có lâm sàng không ổn định, dễ trở nặng và thƣờng có kèm xơ vữa ở
các vùng ĐM khác.
+ Giảm tƣới máu phần xa (cơ chế huyết động): mảng xơ gây hẹp ĐM
ngày càng nặng, gây ra dòng xoáy và cuối cùng giảm tƣới máu đoạn xa, phía
sau chỗ hẹp. Các NB hẹp nặng ĐM với bàng hệ kém có thể có các cơn thoáng
thiếu máu liên quan huyết động. Điển hình là triệu chứng yếu nửa ngƣời, mất
ngôn ngữ, mù một mắt, lắc chi choáng váng, nhìn đôi, rối loạn thị giác xảy ra
thoáng qua và định hình khi NB bị mất nƣớc, mệt mỏi hoặc khi đứng dậy đột
ngột. NMN do giảm tƣới máu đơn thuần thƣờng hiếm gặp trên lâm sàng, cơ
chế này đóng vai trò cộng thêm với các cơ chế khác trong phát sinh NMN.
- Bệnh lý ĐM nhỏ (NMN lỗ khuyết): Chủ yếu do THA, xảy ra ở các ĐM
và tiểu ĐM có đƣờng kính từ 40 – 400µm, chủ yếu ảnh hƣởng các nhánh
xuyên đậu vân từ ĐM não giữa, các nhánh xuyên đồi thị từ ĐM não sau và
các nhánh xuyên từ ĐM thân nền hoặc do tổn thƣơng lipohyalinosis ở các
ĐM xuyên gây tắc mạch, RL cấu trúc thành mạch, lắng đọng chất fibrin và
đôi khi có thoát mạch gây xuất huyết. Ngoài ra, tổn thƣơng các mạch máu nhỏ
do xơ vữa tắc gốc nhánh xuyên.
- Lấp mạch từ tim: Chiếm 20-25% các nguyên nhân gây NMN, nguy cơ
cao gồm rung nhĩ lâu dài hoặc cơn, hội chứng suy nút xoang, van tim nhân
tạo. Thƣờng ảnh hƣởng đến ĐM não giữa, chủ yếu gây nhồi máu thùy và vỏ
não. Nhồi máu thƣờng lớn hơn trong bệnh lý ĐM lớn vì kích thƣớc cục huyết
khối to hơn và không đủ tuần hoàn bàng hệ. Cục máu đông này giàu fibrin, dễ
ly giải, di chuyển và nhồi máu dễ chuyển dạng xuất huyết hơn.
- Cơ chế huyết động, ít gặp hơn và thƣờng gây nhồi máu vùng xa, vùng
ranh giới giữa các vùng tƣới máu của ĐM. [20]
.
.
7
1.1.5. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỲ NÃO: [18]
- Lâm sàng: Khi NB đột ngột yếu liệt nửa ngƣời, RL ý thức, RL vận ngôn,
RL thị giác, RL cảm giác, đau đầu, chóng mặt,…
- Chẩn đoán hình ảnh: CT scan hoặc MRI não xác định là NMN hay XHN.
1.1.5.1. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO: [9], [10], [20]
- Lâm sàng:
+ Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết thần kinh có
tổn thƣơng liên quan đến một vùng não, tồn tại quá 24 giờ, không có yếu tố
chấn thƣơng.
+ Tiền sử: thƣờng huyết áp thấp (ít khi tăng cao), XVĐM, đái tháo
đƣờng, bệnh tim…
+ Khởi phát đột ngột nhƣng tiến triển tăng nặng dần hoặc tăng nặng từng nấc.
+ Thƣờng xảy ra ban đêm và gần sáng, khi yên tĩnh.
+ Đôi khi NB không nhớ rõ ràng, chi tiết các biểu hiện lâm sàng của
mình hoặc có RL ý thức, RL ngôn ngữ. Cần xác nhận và bổ sung thông tin từ
ngƣời thân và ngƣời chứng kiến để bệnh sử, tiền sử đƣợc đầy đủ và chính xác.
+ Đau đầu ít khi có (20%) hoặc đau mức độ nhẹ và thoáng qua (NMN do
lấp mạch từ tim thƣờng gặp đau đầu hơn do XVĐM).
+ Chóng mặt thƣờng gặp chóng mặt tiền đình trung ƣơng. Nguyên nhân
do RL hệ tuần hoàn sau nhồi máu tiểu não hoặc thân não.
+ RL thị giác, mù thoáng qua xảy ra do tắc ĐM cảnh trong cùng bên
hoặc nhìn đôi, gặp trong nhồi máu thân não cấp tính.
+ RL ngôn ngữ kiểu Broca hoặc Wernicke hay RL phát âm (nói khó).
+ RL cảm giác, thƣờng gặp là tê, giảm hoặc mất cảm giác cùng bên liệt
tay chân nhƣ tổn thƣơng vùng đồi thị.
.
.
8
+ Yếu liệt nửa ngƣời tay chân đồng đều hoặc không đồng đều.
+ RL ý thức – hôn mê gặp trong nhồi máu diện rộng hoặc nhồi máu thân
não, tiểu não.
1.1.6. CẬN LÂM SÀNG:
Hình ảnh học giúp loại trừ xuất huyết trong sọ và các bệnh khác. MRI
nếu có, đặc biệt hữu ích thấy đƣợc tổn thƣơng thiếu máu cấp trong vài phút
sau khởi phát. Tất cả NB có cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỳ cấp cần
tối thiểu: làm các xét nghiệm cơ bản, ECG, CT sọ não – MRI não.
Bảng 1.1: Bảng các xét nghiệm cần chỉ định cho đột quỵ nói chung:
Xét nghiệm Sinh hóa, công thức máu, đông máu (PT/PTT),
troponin, tốc độ lắng máu, bilan lipide, tình trạng
tăng đông
Khảo sát tim ECG, Siêu âm tim ngoài lồng ngực hoặc xuyên thực
Hình ảnh về não quản
CT scan sọ não, MRI qui ƣớc và khuyết tán
Mạch máu vùng cổ ĐM cảnh, MRA-Cộng hƣởng từ mạch máu, CTA-
chụp CT mạch máu, DSA-chụp mạch máu kỹ thuật
số xóa nền
Mạch máu trong sọ MRA, CTA, TCD-Doppler xuyên sọ, DSA
Tƣới máu não CT tƣới máu, MRI tƣới máu, SPECT, PET
.
.
9
Bảng 1.2: Các cận lâm sàng thực hiện trong giai đoạn NMN cấp:
Trên mọi NB Chọn lọc - tùy NB
CT não không cản quang hoặc Chức năng gan
MRI não Độc chất
Đƣờng huyết Nồng độ rƣợu máu
SpO2 Test thai
Ion đồ*, chức năng thận* Khí máu động mạch (nếu nghi thiếu oxy)
Men tim* XQuang phổi (nếu nghi bệnh phổi)
ECG* Chọc dò dịch não tủy (nghi chảy máu
Công thức máu, gồm cả đếm tiểu dƣới nhện nhƣng CT không thấy chảy
cầu* máu)
Đông máu: PT/INR*, aPTT* EEG (nghi còn động kinh)
(*): cận lâm sàng bắt buộc
1.1.7. Cận lâm sàng thƣờng đƣợc chỉ định trong NMN nói chung:
- Xét nghiệm cơ bản, đông máu, men tim, bilan lipide, xét nghiệm viêm,
nhiễm trùng nếu có gợi ý (viêm mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).
- Doppler ĐM– đốt sống ngoài sọ, Doppler xuyên sọ.
- Siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản nếu có chỉ định.
- CT scan não không cản quang, MRI nếu CT không thấy rõ tổn thƣơng.
- MRA hoặc CTA từ ĐM chủ đến đỉnh đầu khi có chỉ định nghi hẹp, tắc
ĐM, MRI cắt ngang vùng cổ nếu nghi ngờ bóc tách ĐM. Riêng bối cảnh đột
quỳ cấp trong cửa sổ can thiệp tái thông, quy trình cập nhật hiện nay là chụp
CTA sau khi bolus thuốc tiêu huyết khối.
.