Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu quản double j
- 113 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÔ QUANG TRUNG
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN MANG
ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN DOUBLE-J
Ngành : Ngoại khoa (Ngoại – niệu)
Mã số : 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 27 tháng 11 năm 2020
Tác giả
Ngô Quang Trung
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Ống thông niệu quản DJ .................................................................... 3
1.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu quản DJ
........................................................................................................... 21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 29
2.3. Thu thập và phân tích số liệu ........................................................... 34
2.4. Vấn đề y đức .................................................................................... 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................. 36
3.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang thông DJ bằng
Bảng câu hỏi USSQ .......................................................................... 42
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN mang ống
thông niệu quản DJ ........................................................................... 52
3.4. Các biến chứng và xử trí ở BN mang ống thông niệu quản DJ ....... 62
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 64
.
.
4.1. Một số đặc điểm chung .................................................................... 64
4.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN trong thời gian mang ống
thông bằng Bảng câu hỏi USSQ ....................................................... 69
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN mang ống
thông niệu quản DJ ........................................................................... 76
4.4. Các biến chứng và xử trí ở BN mang ống thông niệu quản DJ ....... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phụ lục 1
+ Phiếu thu thập số liệu
+ Bảng câu hỏi USSQ
- Phụ lục 2
- Danh sách bệnh nhân
- Giấy chấp thuận cho phép nghiên cứu của Hội đồng đạo đức trong
nghiên cứu y sinh của Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
- Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
- Bản nhận xét của người phản biện
- Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CS. Cộng sự
DJ Double J
ĐTB Điểm trung bình
NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
TH Trường hợp
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
AUA American Urological Association
Hội Tiết niệu Hoa Kỳ
BFLUTS Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms
Bảng câu hỏi về triệu chứng đường tiểu dưới ở nữ
CT Scan Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp vi tính
EAU European Association of Urology
Hội Tiết niệu châu Âu
EuroQoL, QoL Quality of Life
Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống
FECal Forgotten, Encrustation, Calcified
Phân độ ống thông bị bỏ quên, đóng vôi, bám sỏi
Guidewire Dây dẫn đường
ICS International Continence Society
Hội tiêu tiểu tự chủ quốc tế
IPSS International Prostate Symptom Score
Bảng điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt
IVP Intravenous Pyelogram
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
KUB Kidney Ureter Bladder
Chụp Xquang hệ tiết niệu không sửa soạn
QOLS Flanagan Quality of Life Scale
Thang điểm chất lượng cuộc sống
SD Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
USSQ Ureteric (Ureteral) Stent Symptoms Questionnaire
Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản
VAS Visual Analog Scale
Thang điểm đánh giá mức độ đau
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Số lượng sáng chế mới của ống thông niệu quản hàng năm ........ 7
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 36
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 37
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chiều cao ............................................. 37
Biểu đồ 3.5. Đường kính của ống thông DJ .................................................... 40
Biểu đồ 3.6. Chất liệu của ống thông DJ ........................................................ 40
Biểu đồ 3.7. Vị trí đau ..................................................................................... 45
Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng triệu chứng đau đến hoạt động thể chất .................. 45
Biểu đồ 3.9. Tình trạng quan hệ tình dục ........................................................ 47
Biểu đồ 3.10. Mức độ đau khi quan hệ tình dục ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Mức độ hài lòng khi quan hệ tình dục ...................................... 49
Biểu đồ 3.12. Mức độ hài lòng chung khi mang thông DJ ............................. 50
Biểu đồ 3.13. Thời gian lưu ống thông DJ...................................................... 54
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự phát triển của ống thông niệu quản Gibbons ............................... 3
Hình 1.2. Cấu tạo ống thông niệu quản DJ ....................................................... 5
Hình 1.3. Một số chất liệu ống thông niệu quản DJ ......................................... 9
Hình 1.4. Một số thiết kế ống thông niệu quản DJ ......................................... 11
Hình 1.5. Ống thông DJ di chuyển lạc chỗ nằm trong thận ............................ 16
Hình 1.6. Ống thông đóng vôi và bám sỏi ở đầu dưới .................................... 18
Hình 1.7. Phân độ FECal về mức độ đóng vôi, bám sỏi của ống thông ......... 20
Hình 1.8. Ống thông DJ bị bỏ quên bám sỏi và đứt gãy ................................. 20
Hình 2.9. Vị trí đầu dưới ống thông DJ trong bàng quang ............................. 33
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các cách ước lượng chiều dài ống thông niệu quản phù hợp ........ 23
Bảng 1.2. Các thuốc và biện pháp điều trị làm giảm triệu chứng liên quan đến
ống thông ......................................................................................................... 25
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về chất lượng cuộc sống
của BN mang ống thông niệu quản DJ. .......................................................... 26
Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 31
Bảng 3.5. Các chỉ định đặt ống thông niệu quản DJ (N=256) ........................ 38
Bảng 3.6. Bên đặt ống thông DJ (N=256) ...................................................... 39
Bảng 3.7. Số lần thay ống thông DJ (N=256) ................................................. 41
Bảng 3.8. Nồng độ Urea và nồng độ Creatinin máu (N=256) ........................ 41
Bảng 3.9. Đặc điểm bạch cầu, hồng cầu, Nitrite nước tiểu (N=256).............. 41
Bảng 3.10. Độ ứ nước thận (N=256) .............................................................. 42
Bảng 3.11. Liệu pháp kháng sinh (N=256) ..................................................... 42
Bảng 3.12. Đặc điểm các triệu chứng tiết niệu (N=256) ................................ 43
Bảng 3.13. Đặc điểm triệu chứng đau (N=256) .............................................. 44
Bảng 3.14. Mức độ ảnh hưởng hoạt động thể chất (N=256) .......................... 46
Bảng 3.15. Cảm giác mệt mỏi trong thời gian mang thông DJ (N=256)........ 46
Bảng 3.16. Số ngày nghỉ tại giường và số nửa ngày giảm hoạt động (N=256)
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.17. Giảm mức độ làm việc do ống thông DJ (N=200) ....................... 47
Bảng 3.18. Thời điểm và lý do ngừng quan hệ tình dục (N=191) .................. 48
Bảng 3.19. Triệu chứng gợi ý NKĐTN (N=256) ........................................... 49
Bảng 3.20. Số đợt dùng kháng sinh và số lần tư vấn của bác sĩ/điều dưỡng
(N=256) ........................................................................................................... 50
Bảng 3.21. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khi mang thông DJ và sau
khi rút thông 2 tuần (N=255) .......................................................................... 51
.
.
Bảng 3.22. Điểm USSQ của BN phân bố theo giới tính (N=256) .................. 52
Bảng 3.23. Điểm USSQ của BN phân bố theo bên đặt ống thông (N=256) .. 53
Bảng 3.24. Điểm USSQ phân bố theo thời gian lưu ống thông (N=256) ....... 55
Bảng 3.25. Điểm USSQ của BN phân bố theo số lần thay ống thông (N=255)
......................................................................................................................... 56
Bảng 3.26. Điểm USSQ của BN phân bố theo liệu pháp kháng sinh (N=256)
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.27. Điểm USSQ của BN phân bố theo đường kính thông DJ (N=238)
......................................................................................................................... 58
Bảng 3.28. Điểm USSQ của BN phân bố theo chất liệu ống thông (N=239) 59
Bảng 3.29. Vị trí đầu dưới ống thông DJ (N=239) ......................................... 60
Bảng 3.30. Vị trí đầu dưới ống thông với chiều cao BN (N=237) ................. 60
Bảng 3.31. Điểm USSQ của BN phân bố theo vị trí đầu dưới ống thông
(N=237) ........................................................................................................... 61
Bảng 3.32. Tình trạng ống thông đóng vôi, bám sỏi (N=273)........................ 62
Bảng 4.33. So sánh đặc điểm về chiều cao với các tác giả ............................. 65
Bảng 4.34. So sánh số ngày nằm nghỉ và số nửa ngày giảm hoạt động ......... 73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm 1967 bởi Zimskind, ống
thông niệu quản double-J (DJ) đã trở thành một dụng cụ không thể thiếu trong
niệu khoa. Thông DJ là ống dẫn lưu nằm trong niệu quản nhằm dẫn lưu nước
tiểu từ thận xuống bàng quang, đóng vai trò quan trọng trong nhiều trường
hợp: bế tắc niệu quản, hẹp niệu quản, bướu từ bên ngoài chèn ép niệu quản,
trong phẫu thuật tiết niệu [2], [77]. Điều đó khiến việc đặt thông DJ trở thành
một trong những thủ thuật phổ biến nhất trong niệu khoa. Có hơn 1,5 triệu
ống thông DJ được sử dụng mỗi năm trên thế giới [27]. Theo Sammon
(2013), từ 1999 đến 2009, 87,7% bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ được chỉ định
đặt thông DJ để giảm áp thận [72]. Mặc dù được chỉ định rộng rãi nhưng
thông DJ được cho là bị lạm dụng quá mức. Theo Auge (2007), 2/3 bác sĩ tiết
niệu thường xuyên đặt thông DJ sau nội soi ngược chiều tán sỏi và 13% luôn
đặt ống thông sau mổ [44]. Dù có nhiều bằng chứng về sự không cần thiết của
đặt thông DJ sau phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược chiều không phức tạp, nhiều
bác sĩ tiết niệu vẫn đặt thông DJ trường hợp này [31].
Bên cạnh các ích lợi, thông DJ cũng gây ra các triệu chứng khó chịu
làm ảnh hưởng đến đời sống của bệnh nhân. Joshi (2003) đã phát triển Bảng
câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản (Ureteric Stent Symptoms
Questionnaire – USSQ) để đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng liên quan đến
thông DJ lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy triệu
chứng đường tiểu dưới và triệu chứng đau liên quan đến thông DJ ảnh hưởng
đến các hoạt động thường nhật và làm giảm chất lượng cuộc sống của 80%
bệnh nhân [41]. Ngoài ra, các nghiên cứu khác cũng cho thấy các biến chứng
liên quan thông DJ như: ống thông bị dịch chuyển, đóng vôi và bám sỏi, bỏ
quên ống thông, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy thận... ảnh hưởng nặng nề
đến sức khỏe bệnh nhân, thậm chí gây tử vong. Đây cũng là những thách thức
không nhỏ đối với các bác sĩ tiết niệu trong thực hành lâm sàng [1], [16].
.
.
Tại Việt Nam, tỷ lệ đặt thông DJ rất cao, nhất là trong các phẫu thuật
sỏi tiết niệu. Theo Trần Quốc Hòa (2013), 100% bệnh nhân sau tán sỏi nội soi
ngược chiều bằng laser được đặt thông DJ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
[3]. Chỉ định rộng rãi cùng với việc chưa quan tâm đúng mức đến các tác
dụng không mong muốn khi mang thông DJ đã dẫn đến suy giảm chất lượng
cuộc sống của nhiều bệnh nhân. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu quản
double-J” với câu hỏi nghiên cứu: “Ảnh hưởng của ống thông niệu quản
double-J đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như thế nào?”. Nhằm
các mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu
quản DJ bằng Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản USSQ.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
mang ống thông niệu quản DJ thông qua Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông
niệu quản USSQ.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của các bệnh
nhân mang ống thông niệu quản DJ.
3. Xác định các biến chứng vả xử trí ở bệnh nhân mang ống thông niệu
quản DJ.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ống thông niệu quản DJ
1.1.1. Lịch sử hình thành và cấu tạo của ống thông niệu quản DJ
Việc sử dụng ống thông niệu quản được mô tả từ rất sớm vào khoảng
đầu thế kỷ 19. Nhà niệu khoa đầu tiên tiếp cận với nội soi niệu quản là bác sĩ
James Brown tại Bệnh viện Johns Hopskins năm 1893. Tuy nhiên vào năm
1967, Zimskind là người đầu tiên mô tả việc nội soi bàng quang đặt ống thông
niệu quản các trường hợp bế tắc niệu quản. Vào thời điểm đó, ống thông dễ bị
dịch chuyển và bị tống xuất ra ngoài nên chưa được chấp nhận rộng rãi.
Gibbons là người đầu tiên sáng tạo ra loại ống thông có gai như là một cơ chế
tự cố định. Ống thông đầu tiên thiết kế kiểu “chữ J hai đầu” (double-J) được
phát triển gần như cùng lúc bởi Finney và Hepperlen năm 1978 [77].
Hình 1.1. Sự phát triển của ống thông niệu quản Gibbons
“Nguồn: Donahue et al (2018), "Evolution of the Ureteral Stent: The Pivotal Role of the
Gibbons Ureteral Catheter", Urology, 115, pp. 3-7” [29]
.
.
Chiều cong của hai đầu đối diện nhau, một đầu gối vào đài dưới hoặc
bể thận, một đầu gối vào bàng quang giúp cố định ống thông DJ và tránh sự
kích thích bàng quang, tạo nên hệ thống dẫn lưu kín từ thận xuống bàng
quang nên hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng. Hai đầu được bịt kín hoặc có lỗ,
thân ống đồng dạng và thuôn nhỏ ở hai đầu, có nhiều lỗ nhỏ ở bên dọc theo
chiều dài ống thông niệu quản, có thể luồn guidewire vào trong qua lỗ ở bên
hoặc lỗ ở hai đầu, ống thông DJ sẽ trở lại hình dạng cong lúc đầu khi rút
guidewire. Sau đó các loại ống thông DJ lần lượt ra đời, ngày càng được hoàn
thiện, hội đủ các tiêu chuẩn của ống thông DJ hiện nay [77].
Đầu năm 1980 với sự ra đời và phát triển của các phương pháp điều trị
sỏi đường tiết niệu ít sang chấn, đặc biệt là tán sỏi ngoài cơ thể làm cho việc
sử dụng ống thông DJ tăng đột biến. Cùng với sự phát triển của khoa học đã
tập trung nghiên cứu nhằm tạo ra một ống thông DJ lý tưởng, có thể hạn chế
sự di chuyển nhưng giá thành đắt. Những nghiên cứu mới về ống thông DJ
như: ống thông DJ tự phân huỷ dùng để dẫn lưu tạm thời tránh phải soi bàng
quang lần sau để rút. Tạo lớp phủ ngoài ống thông DJ với những chất liệu mới
hoặc có pha trộn thêm các thuốc nhằm tăng khả năng thích nghi, giảm tạo
màng, giảm nhiễm khuẩn và đóng cặn vôi hoặc sản xuất ra những ống thông
kim loại có thể sử dụng lâu dài cũng đang được tiếp tục xem xét và nghiên
cứu kỹ [77].
Hiện nay ống thông DJ rất đa dạng nhưng phần lớn có chiều dài 12-30
cm, đường kính 1,5-6 mm. Thời gian lưu ống thông DJ trong cơ thể trung
bình là 6 tháng, một số loại phủ lớp áo ngoài nên có thể kéo dài tới 12 tháng
nếu không bị bám sỏi và nhiễm khuẩn, riêng ở nước ta nên lưu ống thông DJ
trung bình từ 1 đến 3 tháng là tốt nhất [2].
.
.
Hình 1.2. Cấu tạo ống thông niệu quản DJ
“Nguồn: Nguyễn Văn Minh (2011), "Đánh giá tác động của sonde JJ niệu quản sau tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng", Luận văn Chuyên khoa cấp 2, ĐHYD Huế”[6]
1.1.2. Kích thước của ống thông niệu quản
Các loại ống thông được xác định kích cỡ (số đo) nhờ 2 hệ đơn vị [2]:
- Hệ đơn vị Charrìère (Ch) hay French (Fr): một đơn vị Charrière (Ch)
hay French (Fr) bằng một milimet (mm) chu vi ngoài của ống thông đoạn có
tác dụng. Để tính đường kính của ống thông, chỉ cần lấy chu vi chia cho 3.
Ví dụ: Ống thông niệu quản DJ 6Ch (hay 6Fr) tức là ống thông có chu
vi ngoài là 6mm và có đường kính khoảng 1,9mm.
- Hệ đơn vị Bénique (Be): 1Be = 1/2Ch.
Ví dụ:16Ch (Fr) = 32Be.
Ý nghĩa: hai hệ đơn vị này bổ sung cho nhau.
Chiều dài 24 hoặc 26cm thường được sử dụng cho người lớn. Đường
kính ống thông từ 4 đến 7Fr, đường kính ống thông thường sử dụng 6Fr. Ống
thông có đường kính lớn hơn (7 hoặc 8Fr) được sử dụng trong các trường hợp
tắc nghẽn ác tính hoặc phẫu thuật tạo hình niệu quản [60].
1.1.3. Đặc tính của ống thông niệu quản DJ
Ống thông lý tưởng là dễ đặt, có khả năng làm giảm tắc nghẽn nội và
ngoại biên, có đặc tính dòng chảy tốt, có khả năng chống đóng cặn vôi và
.
.
nhiễm khuẩn, bền vững về mặt hóa học sau khi đặt trong môi trường nước
tiểu, và không gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Ống thông nên
có sự đàn hồi cao, hệ số ma sát thấp, cơ chế ghi nhớ và tự cố định, vừa có tính
tương thích sinh học và giá cả phải chăng [77].
Ahmed R. El-Nahas (2006) cho rằng một ống thông DJ được coi là lý
tưởng cần có những tiêu chuẩn sau [15]:
- Cản quang tốt
- Dễ thao tác
- Bền vững sau khi đặt
- Trơ sinh học
- Bền vững về hóa học trong nước tiểu
- Chống được đóng cặn và nhiễm khuẩn
- Có đặc tính dòng chảy tốt và lâu bền
- Không gây các triệu chứng kích thích
- Có giá cả hợp lý
Mặc dù vậy, hiện nay vẫn chưa có loại ống thông DJ nào đáp ứng được
đầy đủ các tiêu chuẩn của một ống thông DJ lý tưởng như trên [77].
Số lượng sáng chế mới liên quan đến ống thông niệu quản được đưa ra
hàng năm được thể hiện trong biểu đồ 1.1 và minh chứng cho sự phát triển
mới về cấu tạo, chất liệu sinh học và lớp phủ cho ống thông niệu quản tăng
nhanh trong thập kỷ qua. Nỗ lực này phản ánh trên nhiều sáng kiến trong thiết
kế của ống thông niệu quản để đạt được những đặc tính lý tưởng [77].
.
.
Biểu đồ 1.1. Số lượng sáng chế mới của ống thông niệu quản hàng năm
“Nguồn: Thomas Tailly, et al (2016), "Fundametals of Urinary Tract Drainage",
Campbell-Wein-Walsh Urology (11th ed), pp.119-135” [77]
1.1.4. Chất liệu và lớp phủ của ống thông niệu quản DJ
Ống thông niệu quản đầu tiên được làm bằng silicone. Mặc dù silicone
là chất liệu có tính tương thích sinh học cao nhất hiện nay nhưng do hệ số ma
sát cao và tính mềm dẻo khiến nó khó vượt qua được chỗ niệu quản tắc nghẽn
hoặc gập khúc. Polyethylen là chất liệu polymer tổng hợp đầu tiên được sử
dụng phổ biến, tuy vậy dễ bị giòn sau khi tiếp xúc trong môi trường nước tiểu
thời gian dài, dễ bị đóng cặn vôi, tắc nghẽn và đứt đoạn [77].
Gần đây, các loại ống thông thường được làm từ các hợp chất tổng hợp
của polyurethane, silicone, và các chất tổng hợp khác như là Silitek, C-flex,
Perculex, Tecoflex. Đặc biệt còn có các loại ống thông niệu quản bằng kim
loại đang được nghiên cứu khá rộng rãi [77].
Đặc tính của một số chất liệu ống thông niệu quản thông dụng [77]:
- Polyethylen: có đặc điểm dễ uốn, không mùi, đục và không gây phản
ứng với cơ thể. Độ cứng của chất liệu này rất thích hợp trong xử trí hẹp niệu
quản. Tuy nhiên khi tiếp xúc với các dịch cơ thể, polyethylen có thể làm tăng
.
.
sự lắng đọng protein dẫn đến tăng khả năng bám dính các tinh thể nên tăng
tạo cặn vôi và nhiễm khuẩn. Sự tiếp xúc lâu dài của polyethylen trong môi
trường nước tiểu làm cho giòn, dễ gãy và có thể dẫn đến nguy cơ vỡ ra từng
mảnh nhỏ.
- Silicone: là chất liệu được coi là tiêu chuẩn vàng do khả năng tương
thích mô tốt, không độc, có tính trơ, không gây kích thích và chống được
đóng cặn vôi, vì vậy rất lý tưởng cho việc sử dụng lâu dài. Tuy nhiên có
nhược điểm là dễ di chuyển, sức bền cơ học kém, và hệ số ma sát cao làm cho
rất khó lách qua những đoạn niệu quản hẹp gập khúc, rất khó đặt hoặc rút
guidewire. Đây là loại ống thông DJ có tỷ lệ đường kính trong/ngoài thấp
nhất, các lỗ bên nhỏ nên có thể hạn chế sự xoắn vặn, thắt nút, xẹp hoặc cong
oằn khi đặt.
- Polyurethane: là polymere có đặc điểm dễ định hình, khả năng dẫn lưu
tốt, có tính biến đổi cao, giá rẻ nhưng dễ gây loét và ăn mòn biểu mô hơn các
chất liệu khác, dễ bị đóng cặn, tăng sự bám dính của vi khuẩn hơn silicone
nhất là ở những bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu. Ống thông DJ làm bằng
polyurethane chỉ thích hợp để dẫn lưu tạm thời.
- C-flex: mềm hơn polyurethane vì vậy về mặt lý thuyết nó cũng có khả
năng gây đóng cặn và tạo sỏi.
- Silitek: có tính rắn chắc nên có khả năng chống lại những sự chèn ép từ
bên ngoài (như hẹp niệu quản do các khối u ngoài đường niệu, xơ hoá sau
phúc mạc, hoặc có thai v.v.v)
- Perculex: ống thông DJ làm từ chất liệu này có bề mặt nhẵn, mịn nên
giảm kích thích, thuận lợi khi đặt và rút ống thông. Có thành mỏng, đường
kính trong và các lỗ bên lớn mà vẫn không bị mất đi độ bền kéo, hơn nữa tính
chất trơ của Perculex có khả năng tương thích rất tốt, nhưng nhược điểm là dễ
bị xẹp, cong oằn nên ít được dùng trong các trường hợp hẹp niệu quản do
chèn ép.
.
.
- Aquavene: cứng khi ở trạng thái khô và mềm rất nhanh khi gặp nước
nên dễ đặt và cải thiện được sự thoải mái cho bệnh nhân.
- Tecoflex : ống thông DJ được làm từ Tecoflex thường được cấu tạo có
một đoạn cứng ở đầu trên để dễ luồn ống thông DJ qua các đoạn niệu quản
hẹp, đầu dưới ống thông DJ mềm để tránh gây kích thích bàng quang.
Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra lớp phủ bên ngoài các loại ống thông
niệu quản. Các lớp phủ ngoài tráng thuốc và chống dính đang được nghiên
cứu nhằm mục đích cải thiện những vấn đề của ống thông, giảm hình thành
màng sinh học, ngăn chặn đóng cặn vôi, và mang lại cảm giác thoải mái hơn
cho bệnh nhân. Một số ống thông có lớp phủ ngoài như là: Hydrogel,
Ketorolac-eluting stent, Pentosan polysulfate (PPS), phosphorylcholine (PC)
copolymer, và polyvinylpyrrolidone (PVP), Triclosan-eluting stents....[77]
Hình 1.3. Một số chất liệu ống thông niệu quản DJ
A,B,C. Ống thông Bardex, Sof-Flex, Yellow star bằng polyurethane, D.
Ống thông Fluoro-4 bằng silicone, E. Ống thông bằng percuflex, F. Ống
thông bằng vortek, G. Ống thông C-flex, H. Ống thông bằng tecoflex.
“Nguồn: Connor et al (2019), "Innovations in ureteral stent technology", Urologic Clinics,
46 (2), pp.245-255.” [30]
1.1.5. Thiết kế ống thông niệu quản DJ
Hình dạng 2 chữ J là thiết kế phổ biến nhất của ống thông niệu quản
được giới thiệu bởi Finney năm 1978. Hình chữ J ở mỗi đầu của ống thông để
cố định và hạn chế sự dịch chuyển. Kể từ đó, các công ty sinh dược phẩm đã
.
.
0
chế tạo ra các ống thông có cấu trúc khác nhau với mục đích chính làm giảm
đóng cặn vôi và nhiễm khuẩn, cùng với tăng tác dụng dẫn lưu và giảm tác
động đến chất lượng cuộc sống của BN. Một số thiết kế phổ biến [59]:
- Ống thông có các rãnh bên ngoài dọc theo lòng ống thông, được giới
thiệu bởi Finney năm 1981. Thiết kế này được sử dụng đặc biệt sau tán sỏi, để
làm tăng làm sạch sỏi bằng việc đưa ra nhiều đường dẫn lưu nước tiểu. Ống
thông LithoStent (Olympus, USA).
- Ống thông dạng xoắn được giới thiệu đầu tiên bởi Anderson năm 1987.
Thiết kế này có một dây dẫn kim loại kèm với ống thông để giữa hình xoắn
của nó và có tác dụng tăng cường dẫn lưu nước tiểu trong trường hợp tắc
nghẽn do bên ngoài giữ ổn định và lâu bền sự thông thoáng của lòng niệu
quản. Ống thông Percuflex Helical (Boston scientific, USA).
- Ống thông niệu quản dạng lưới tự mở rộng được phát triển với mục
đích làm giảm sự kích thích đường tiết niệu và tăng dòng chảy bên trong ống
thông. Đắt, kỹ thuật đặt khó.
- Ống thông có đuôi giống với thiết kế DJ truyền thống. Khác biệt chính
là đầu xa của ống thông, có nhiều vòng uốn polymer thay cho kiểu cổ điển.
Mục đích chính của thiết kế này là làm giảm kích thích bàng quang so với ống
thông kiểu cổ điển. Loại Inlay (Bard medical, USA) và Polaris (Boston
scientific, USA).
- Ống thông độ cứng kép có kết cấu giống ống thông có đuôi. Khác biệt
chính là cơ chế do thuộc tính ở thân ống thông, nơi chuyển tiếp từ cứng hơn ở
đầu trên cho tới mềm hơn ở đầu dưới. Mục đích làm giảm kích thích và khó
chịu do ống thông. Loạt ống thông của Boston Scientific chất liệu Percuflex.
- Ống thông có đầu nam châm: nhằm mục đích chính làm giảm chi phi
tăng thêm khi rút thông. Loại này không cần phải nội soi bàng quang để rút
ống thông.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÔ QUANG TRUNG
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN MANG
ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN DOUBLE-J
Ngành : Ngoại khoa (Ngoại – niệu)
Mã số : 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 27 tháng 11 năm 2020
Tác giả
Ngô Quang Trung
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Ống thông niệu quản DJ .................................................................... 3
1.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu quản DJ
........................................................................................................... 21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 29
2.3. Thu thập và phân tích số liệu ........................................................... 34
2.4. Vấn đề y đức .................................................................................... 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................. 36
3.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang thông DJ bằng
Bảng câu hỏi USSQ .......................................................................... 42
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN mang ống
thông niệu quản DJ ........................................................................... 52
3.4. Các biến chứng và xử trí ở BN mang ống thông niệu quản DJ ....... 62
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 64
.
.
4.1. Một số đặc điểm chung .................................................................... 64
4.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN trong thời gian mang ống
thông bằng Bảng câu hỏi USSQ ....................................................... 69
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN mang ống
thông niệu quản DJ ........................................................................... 76
4.4. Các biến chứng và xử trí ở BN mang ống thông niệu quản DJ ....... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phụ lục 1
+ Phiếu thu thập số liệu
+ Bảng câu hỏi USSQ
- Phụ lục 2
- Danh sách bệnh nhân
- Giấy chấp thuận cho phép nghiên cứu của Hội đồng đạo đức trong
nghiên cứu y sinh của Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
- Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
- Bản nhận xét của người phản biện
- Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CS. Cộng sự
DJ Double J
ĐTB Điểm trung bình
NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
TH Trường hợp
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
AUA American Urological Association
Hội Tiết niệu Hoa Kỳ
BFLUTS Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms
Bảng câu hỏi về triệu chứng đường tiểu dưới ở nữ
CT Scan Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp vi tính
EAU European Association of Urology
Hội Tiết niệu châu Âu
EuroQoL, QoL Quality of Life
Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống
FECal Forgotten, Encrustation, Calcified
Phân độ ống thông bị bỏ quên, đóng vôi, bám sỏi
Guidewire Dây dẫn đường
ICS International Continence Society
Hội tiêu tiểu tự chủ quốc tế
IPSS International Prostate Symptom Score
Bảng điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt
IVP Intravenous Pyelogram
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
KUB Kidney Ureter Bladder
Chụp Xquang hệ tiết niệu không sửa soạn
QOLS Flanagan Quality of Life Scale
Thang điểm chất lượng cuộc sống
SD Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
USSQ Ureteric (Ureteral) Stent Symptoms Questionnaire
Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản
VAS Visual Analog Scale
Thang điểm đánh giá mức độ đau
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Số lượng sáng chế mới của ống thông niệu quản hàng năm ........ 7
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 36
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 37
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chiều cao ............................................. 37
Biểu đồ 3.5. Đường kính của ống thông DJ .................................................... 40
Biểu đồ 3.6. Chất liệu của ống thông DJ ........................................................ 40
Biểu đồ 3.7. Vị trí đau ..................................................................................... 45
Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng triệu chứng đau đến hoạt động thể chất .................. 45
Biểu đồ 3.9. Tình trạng quan hệ tình dục ........................................................ 47
Biểu đồ 3.10. Mức độ đau khi quan hệ tình dục ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Mức độ hài lòng khi quan hệ tình dục ...................................... 49
Biểu đồ 3.12. Mức độ hài lòng chung khi mang thông DJ ............................. 50
Biểu đồ 3.13. Thời gian lưu ống thông DJ...................................................... 54
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự phát triển của ống thông niệu quản Gibbons ............................... 3
Hình 1.2. Cấu tạo ống thông niệu quản DJ ....................................................... 5
Hình 1.3. Một số chất liệu ống thông niệu quản DJ ......................................... 9
Hình 1.4. Một số thiết kế ống thông niệu quản DJ ......................................... 11
Hình 1.5. Ống thông DJ di chuyển lạc chỗ nằm trong thận ............................ 16
Hình 1.6. Ống thông đóng vôi và bám sỏi ở đầu dưới .................................... 18
Hình 1.7. Phân độ FECal về mức độ đóng vôi, bám sỏi của ống thông ......... 20
Hình 1.8. Ống thông DJ bị bỏ quên bám sỏi và đứt gãy ................................. 20
Hình 2.9. Vị trí đầu dưới ống thông DJ trong bàng quang ............................. 33
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các cách ước lượng chiều dài ống thông niệu quản phù hợp ........ 23
Bảng 1.2. Các thuốc và biện pháp điều trị làm giảm triệu chứng liên quan đến
ống thông ......................................................................................................... 25
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về chất lượng cuộc sống
của BN mang ống thông niệu quản DJ. .......................................................... 26
Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 31
Bảng 3.5. Các chỉ định đặt ống thông niệu quản DJ (N=256) ........................ 38
Bảng 3.6. Bên đặt ống thông DJ (N=256) ...................................................... 39
Bảng 3.7. Số lần thay ống thông DJ (N=256) ................................................. 41
Bảng 3.8. Nồng độ Urea và nồng độ Creatinin máu (N=256) ........................ 41
Bảng 3.9. Đặc điểm bạch cầu, hồng cầu, Nitrite nước tiểu (N=256).............. 41
Bảng 3.10. Độ ứ nước thận (N=256) .............................................................. 42
Bảng 3.11. Liệu pháp kháng sinh (N=256) ..................................................... 42
Bảng 3.12. Đặc điểm các triệu chứng tiết niệu (N=256) ................................ 43
Bảng 3.13. Đặc điểm triệu chứng đau (N=256) .............................................. 44
Bảng 3.14. Mức độ ảnh hưởng hoạt động thể chất (N=256) .......................... 46
Bảng 3.15. Cảm giác mệt mỏi trong thời gian mang thông DJ (N=256)........ 46
Bảng 3.16. Số ngày nghỉ tại giường và số nửa ngày giảm hoạt động (N=256)
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.17. Giảm mức độ làm việc do ống thông DJ (N=200) ....................... 47
Bảng 3.18. Thời điểm và lý do ngừng quan hệ tình dục (N=191) .................. 48
Bảng 3.19. Triệu chứng gợi ý NKĐTN (N=256) ........................................... 49
Bảng 3.20. Số đợt dùng kháng sinh và số lần tư vấn của bác sĩ/điều dưỡng
(N=256) ........................................................................................................... 50
Bảng 3.21. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khi mang thông DJ và sau
khi rút thông 2 tuần (N=255) .......................................................................... 51
.
.
Bảng 3.22. Điểm USSQ của BN phân bố theo giới tính (N=256) .................. 52
Bảng 3.23. Điểm USSQ của BN phân bố theo bên đặt ống thông (N=256) .. 53
Bảng 3.24. Điểm USSQ phân bố theo thời gian lưu ống thông (N=256) ....... 55
Bảng 3.25. Điểm USSQ của BN phân bố theo số lần thay ống thông (N=255)
......................................................................................................................... 56
Bảng 3.26. Điểm USSQ của BN phân bố theo liệu pháp kháng sinh (N=256)
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.27. Điểm USSQ của BN phân bố theo đường kính thông DJ (N=238)
......................................................................................................................... 58
Bảng 3.28. Điểm USSQ của BN phân bố theo chất liệu ống thông (N=239) 59
Bảng 3.29. Vị trí đầu dưới ống thông DJ (N=239) ......................................... 60
Bảng 3.30. Vị trí đầu dưới ống thông với chiều cao BN (N=237) ................. 60
Bảng 3.31. Điểm USSQ của BN phân bố theo vị trí đầu dưới ống thông
(N=237) ........................................................................................................... 61
Bảng 3.32. Tình trạng ống thông đóng vôi, bám sỏi (N=273)........................ 62
Bảng 4.33. So sánh đặc điểm về chiều cao với các tác giả ............................. 65
Bảng 4.34. So sánh số ngày nằm nghỉ và số nửa ngày giảm hoạt động ......... 73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm 1967 bởi Zimskind, ống
thông niệu quản double-J (DJ) đã trở thành một dụng cụ không thể thiếu trong
niệu khoa. Thông DJ là ống dẫn lưu nằm trong niệu quản nhằm dẫn lưu nước
tiểu từ thận xuống bàng quang, đóng vai trò quan trọng trong nhiều trường
hợp: bế tắc niệu quản, hẹp niệu quản, bướu từ bên ngoài chèn ép niệu quản,
trong phẫu thuật tiết niệu [2], [77]. Điều đó khiến việc đặt thông DJ trở thành
một trong những thủ thuật phổ biến nhất trong niệu khoa. Có hơn 1,5 triệu
ống thông DJ được sử dụng mỗi năm trên thế giới [27]. Theo Sammon
(2013), từ 1999 đến 2009, 87,7% bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ được chỉ định
đặt thông DJ để giảm áp thận [72]. Mặc dù được chỉ định rộng rãi nhưng
thông DJ được cho là bị lạm dụng quá mức. Theo Auge (2007), 2/3 bác sĩ tiết
niệu thường xuyên đặt thông DJ sau nội soi ngược chiều tán sỏi và 13% luôn
đặt ống thông sau mổ [44]. Dù có nhiều bằng chứng về sự không cần thiết của
đặt thông DJ sau phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược chiều không phức tạp, nhiều
bác sĩ tiết niệu vẫn đặt thông DJ trường hợp này [31].
Bên cạnh các ích lợi, thông DJ cũng gây ra các triệu chứng khó chịu
làm ảnh hưởng đến đời sống của bệnh nhân. Joshi (2003) đã phát triển Bảng
câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản (Ureteric Stent Symptoms
Questionnaire – USSQ) để đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng liên quan đến
thông DJ lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy triệu
chứng đường tiểu dưới và triệu chứng đau liên quan đến thông DJ ảnh hưởng
đến các hoạt động thường nhật và làm giảm chất lượng cuộc sống của 80%
bệnh nhân [41]. Ngoài ra, các nghiên cứu khác cũng cho thấy các biến chứng
liên quan thông DJ như: ống thông bị dịch chuyển, đóng vôi và bám sỏi, bỏ
quên ống thông, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy thận... ảnh hưởng nặng nề
đến sức khỏe bệnh nhân, thậm chí gây tử vong. Đây cũng là những thách thức
không nhỏ đối với các bác sĩ tiết niệu trong thực hành lâm sàng [1], [16].
.
.
Tại Việt Nam, tỷ lệ đặt thông DJ rất cao, nhất là trong các phẫu thuật
sỏi tiết niệu. Theo Trần Quốc Hòa (2013), 100% bệnh nhân sau tán sỏi nội soi
ngược chiều bằng laser được đặt thông DJ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
[3]. Chỉ định rộng rãi cùng với việc chưa quan tâm đúng mức đến các tác
dụng không mong muốn khi mang thông DJ đã dẫn đến suy giảm chất lượng
cuộc sống của nhiều bệnh nhân. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu quản
double-J” với câu hỏi nghiên cứu: “Ảnh hưởng của ống thông niệu quản
double-J đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như thế nào?”. Nhằm
các mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mang ống thông niệu
quản DJ bằng Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông niệu quản USSQ.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
mang ống thông niệu quản DJ thông qua Bảng câu hỏi Triệu chứng ống thông
niệu quản USSQ.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của các bệnh
nhân mang ống thông niệu quản DJ.
3. Xác định các biến chứng vả xử trí ở bệnh nhân mang ống thông niệu
quản DJ.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ống thông niệu quản DJ
1.1.1. Lịch sử hình thành và cấu tạo của ống thông niệu quản DJ
Việc sử dụng ống thông niệu quản được mô tả từ rất sớm vào khoảng
đầu thế kỷ 19. Nhà niệu khoa đầu tiên tiếp cận với nội soi niệu quản là bác sĩ
James Brown tại Bệnh viện Johns Hopskins năm 1893. Tuy nhiên vào năm
1967, Zimskind là người đầu tiên mô tả việc nội soi bàng quang đặt ống thông
niệu quản các trường hợp bế tắc niệu quản. Vào thời điểm đó, ống thông dễ bị
dịch chuyển và bị tống xuất ra ngoài nên chưa được chấp nhận rộng rãi.
Gibbons là người đầu tiên sáng tạo ra loại ống thông có gai như là một cơ chế
tự cố định. Ống thông đầu tiên thiết kế kiểu “chữ J hai đầu” (double-J) được
phát triển gần như cùng lúc bởi Finney và Hepperlen năm 1978 [77].
Hình 1.1. Sự phát triển của ống thông niệu quản Gibbons
“Nguồn: Donahue et al (2018), "Evolution of the Ureteral Stent: The Pivotal Role of the
Gibbons Ureteral Catheter", Urology, 115, pp. 3-7” [29]
.
.
Chiều cong của hai đầu đối diện nhau, một đầu gối vào đài dưới hoặc
bể thận, một đầu gối vào bàng quang giúp cố định ống thông DJ và tránh sự
kích thích bàng quang, tạo nên hệ thống dẫn lưu kín từ thận xuống bàng
quang nên hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng. Hai đầu được bịt kín hoặc có lỗ,
thân ống đồng dạng và thuôn nhỏ ở hai đầu, có nhiều lỗ nhỏ ở bên dọc theo
chiều dài ống thông niệu quản, có thể luồn guidewire vào trong qua lỗ ở bên
hoặc lỗ ở hai đầu, ống thông DJ sẽ trở lại hình dạng cong lúc đầu khi rút
guidewire. Sau đó các loại ống thông DJ lần lượt ra đời, ngày càng được hoàn
thiện, hội đủ các tiêu chuẩn của ống thông DJ hiện nay [77].
Đầu năm 1980 với sự ra đời và phát triển của các phương pháp điều trị
sỏi đường tiết niệu ít sang chấn, đặc biệt là tán sỏi ngoài cơ thể làm cho việc
sử dụng ống thông DJ tăng đột biến. Cùng với sự phát triển của khoa học đã
tập trung nghiên cứu nhằm tạo ra một ống thông DJ lý tưởng, có thể hạn chế
sự di chuyển nhưng giá thành đắt. Những nghiên cứu mới về ống thông DJ
như: ống thông DJ tự phân huỷ dùng để dẫn lưu tạm thời tránh phải soi bàng
quang lần sau để rút. Tạo lớp phủ ngoài ống thông DJ với những chất liệu mới
hoặc có pha trộn thêm các thuốc nhằm tăng khả năng thích nghi, giảm tạo
màng, giảm nhiễm khuẩn và đóng cặn vôi hoặc sản xuất ra những ống thông
kim loại có thể sử dụng lâu dài cũng đang được tiếp tục xem xét và nghiên
cứu kỹ [77].
Hiện nay ống thông DJ rất đa dạng nhưng phần lớn có chiều dài 12-30
cm, đường kính 1,5-6 mm. Thời gian lưu ống thông DJ trong cơ thể trung
bình là 6 tháng, một số loại phủ lớp áo ngoài nên có thể kéo dài tới 12 tháng
nếu không bị bám sỏi và nhiễm khuẩn, riêng ở nước ta nên lưu ống thông DJ
trung bình từ 1 đến 3 tháng là tốt nhất [2].
.
.
Hình 1.2. Cấu tạo ống thông niệu quản DJ
“Nguồn: Nguyễn Văn Minh (2011), "Đánh giá tác động của sonde JJ niệu quản sau tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng", Luận văn Chuyên khoa cấp 2, ĐHYD Huế”[6]
1.1.2. Kích thước của ống thông niệu quản
Các loại ống thông được xác định kích cỡ (số đo) nhờ 2 hệ đơn vị [2]:
- Hệ đơn vị Charrìère (Ch) hay French (Fr): một đơn vị Charrière (Ch)
hay French (Fr) bằng một milimet (mm) chu vi ngoài của ống thông đoạn có
tác dụng. Để tính đường kính của ống thông, chỉ cần lấy chu vi chia cho 3.
Ví dụ: Ống thông niệu quản DJ 6Ch (hay 6Fr) tức là ống thông có chu
vi ngoài là 6mm và có đường kính khoảng 1,9mm.
- Hệ đơn vị Bénique (Be): 1Be = 1/2Ch.
Ví dụ:16Ch (Fr) = 32Be.
Ý nghĩa: hai hệ đơn vị này bổ sung cho nhau.
Chiều dài 24 hoặc 26cm thường được sử dụng cho người lớn. Đường
kính ống thông từ 4 đến 7Fr, đường kính ống thông thường sử dụng 6Fr. Ống
thông có đường kính lớn hơn (7 hoặc 8Fr) được sử dụng trong các trường hợp
tắc nghẽn ác tính hoặc phẫu thuật tạo hình niệu quản [60].
1.1.3. Đặc tính của ống thông niệu quản DJ
Ống thông lý tưởng là dễ đặt, có khả năng làm giảm tắc nghẽn nội và
ngoại biên, có đặc tính dòng chảy tốt, có khả năng chống đóng cặn vôi và
.
.
nhiễm khuẩn, bền vững về mặt hóa học sau khi đặt trong môi trường nước
tiểu, và không gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Ống thông nên
có sự đàn hồi cao, hệ số ma sát thấp, cơ chế ghi nhớ và tự cố định, vừa có tính
tương thích sinh học và giá cả phải chăng [77].
Ahmed R. El-Nahas (2006) cho rằng một ống thông DJ được coi là lý
tưởng cần có những tiêu chuẩn sau [15]:
- Cản quang tốt
- Dễ thao tác
- Bền vững sau khi đặt
- Trơ sinh học
- Bền vững về hóa học trong nước tiểu
- Chống được đóng cặn và nhiễm khuẩn
- Có đặc tính dòng chảy tốt và lâu bền
- Không gây các triệu chứng kích thích
- Có giá cả hợp lý
Mặc dù vậy, hiện nay vẫn chưa có loại ống thông DJ nào đáp ứng được
đầy đủ các tiêu chuẩn của một ống thông DJ lý tưởng như trên [77].
Số lượng sáng chế mới liên quan đến ống thông niệu quản được đưa ra
hàng năm được thể hiện trong biểu đồ 1.1 và minh chứng cho sự phát triển
mới về cấu tạo, chất liệu sinh học và lớp phủ cho ống thông niệu quản tăng
nhanh trong thập kỷ qua. Nỗ lực này phản ánh trên nhiều sáng kiến trong thiết
kế của ống thông niệu quản để đạt được những đặc tính lý tưởng [77].
.
.
Biểu đồ 1.1. Số lượng sáng chế mới của ống thông niệu quản hàng năm
“Nguồn: Thomas Tailly, et al (2016), "Fundametals of Urinary Tract Drainage",
Campbell-Wein-Walsh Urology (11th ed), pp.119-135” [77]
1.1.4. Chất liệu và lớp phủ của ống thông niệu quản DJ
Ống thông niệu quản đầu tiên được làm bằng silicone. Mặc dù silicone
là chất liệu có tính tương thích sinh học cao nhất hiện nay nhưng do hệ số ma
sát cao và tính mềm dẻo khiến nó khó vượt qua được chỗ niệu quản tắc nghẽn
hoặc gập khúc. Polyethylen là chất liệu polymer tổng hợp đầu tiên được sử
dụng phổ biến, tuy vậy dễ bị giòn sau khi tiếp xúc trong môi trường nước tiểu
thời gian dài, dễ bị đóng cặn vôi, tắc nghẽn và đứt đoạn [77].
Gần đây, các loại ống thông thường được làm từ các hợp chất tổng hợp
của polyurethane, silicone, và các chất tổng hợp khác như là Silitek, C-flex,
Perculex, Tecoflex. Đặc biệt còn có các loại ống thông niệu quản bằng kim
loại đang được nghiên cứu khá rộng rãi [77].
Đặc tính của một số chất liệu ống thông niệu quản thông dụng [77]:
- Polyethylen: có đặc điểm dễ uốn, không mùi, đục và không gây phản
ứng với cơ thể. Độ cứng của chất liệu này rất thích hợp trong xử trí hẹp niệu
quản. Tuy nhiên khi tiếp xúc với các dịch cơ thể, polyethylen có thể làm tăng
.
.
sự lắng đọng protein dẫn đến tăng khả năng bám dính các tinh thể nên tăng
tạo cặn vôi và nhiễm khuẩn. Sự tiếp xúc lâu dài của polyethylen trong môi
trường nước tiểu làm cho giòn, dễ gãy và có thể dẫn đến nguy cơ vỡ ra từng
mảnh nhỏ.
- Silicone: là chất liệu được coi là tiêu chuẩn vàng do khả năng tương
thích mô tốt, không độc, có tính trơ, không gây kích thích và chống được
đóng cặn vôi, vì vậy rất lý tưởng cho việc sử dụng lâu dài. Tuy nhiên có
nhược điểm là dễ di chuyển, sức bền cơ học kém, và hệ số ma sát cao làm cho
rất khó lách qua những đoạn niệu quản hẹp gập khúc, rất khó đặt hoặc rút
guidewire. Đây là loại ống thông DJ có tỷ lệ đường kính trong/ngoài thấp
nhất, các lỗ bên nhỏ nên có thể hạn chế sự xoắn vặn, thắt nút, xẹp hoặc cong
oằn khi đặt.
- Polyurethane: là polymere có đặc điểm dễ định hình, khả năng dẫn lưu
tốt, có tính biến đổi cao, giá rẻ nhưng dễ gây loét và ăn mòn biểu mô hơn các
chất liệu khác, dễ bị đóng cặn, tăng sự bám dính của vi khuẩn hơn silicone
nhất là ở những bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu. Ống thông DJ làm bằng
polyurethane chỉ thích hợp để dẫn lưu tạm thời.
- C-flex: mềm hơn polyurethane vì vậy về mặt lý thuyết nó cũng có khả
năng gây đóng cặn và tạo sỏi.
- Silitek: có tính rắn chắc nên có khả năng chống lại những sự chèn ép từ
bên ngoài (như hẹp niệu quản do các khối u ngoài đường niệu, xơ hoá sau
phúc mạc, hoặc có thai v.v.v)
- Perculex: ống thông DJ làm từ chất liệu này có bề mặt nhẵn, mịn nên
giảm kích thích, thuận lợi khi đặt và rút ống thông. Có thành mỏng, đường
kính trong và các lỗ bên lớn mà vẫn không bị mất đi độ bền kéo, hơn nữa tính
chất trơ của Perculex có khả năng tương thích rất tốt, nhưng nhược điểm là dễ
bị xẹp, cong oằn nên ít được dùng trong các trường hợp hẹp niệu quản do
chèn ép.
.
.
- Aquavene: cứng khi ở trạng thái khô và mềm rất nhanh khi gặp nước
nên dễ đặt và cải thiện được sự thoải mái cho bệnh nhân.
- Tecoflex : ống thông DJ được làm từ Tecoflex thường được cấu tạo có
một đoạn cứng ở đầu trên để dễ luồn ống thông DJ qua các đoạn niệu quản
hẹp, đầu dưới ống thông DJ mềm để tránh gây kích thích bàng quang.
Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra lớp phủ bên ngoài các loại ống thông
niệu quản. Các lớp phủ ngoài tráng thuốc và chống dính đang được nghiên
cứu nhằm mục đích cải thiện những vấn đề của ống thông, giảm hình thành
màng sinh học, ngăn chặn đóng cặn vôi, và mang lại cảm giác thoải mái hơn
cho bệnh nhân. Một số ống thông có lớp phủ ngoài như là: Hydrogel,
Ketorolac-eluting stent, Pentosan polysulfate (PPS), phosphorylcholine (PC)
copolymer, và polyvinylpyrrolidone (PVP), Triclosan-eluting stents....[77]
Hình 1.3. Một số chất liệu ống thông niệu quản DJ
A,B,C. Ống thông Bardex, Sof-Flex, Yellow star bằng polyurethane, D.
Ống thông Fluoro-4 bằng silicone, E. Ống thông bằng percuflex, F. Ống
thông bằng vortek, G. Ống thông C-flex, H. Ống thông bằng tecoflex.
“Nguồn: Connor et al (2019), "Innovations in ureteral stent technology", Urologic Clinics,
46 (2), pp.245-255.” [30]
1.1.5. Thiết kế ống thông niệu quản DJ
Hình dạng 2 chữ J là thiết kế phổ biến nhất của ống thông niệu quản
được giới thiệu bởi Finney năm 1978. Hình chữ J ở mỗi đầu của ống thông để
cố định và hạn chế sự dịch chuyển. Kể từ đó, các công ty sinh dược phẩm đã
.
.
0
chế tạo ra các ống thông có cấu trúc khác nhau với mục đích chính làm giảm
đóng cặn vôi và nhiễm khuẩn, cùng với tăng tác dụng dẫn lưu và giảm tác
động đến chất lượng cuộc sống của BN. Một số thiết kế phổ biến [59]:
- Ống thông có các rãnh bên ngoài dọc theo lòng ống thông, được giới
thiệu bởi Finney năm 1981. Thiết kế này được sử dụng đặc biệt sau tán sỏi, để
làm tăng làm sạch sỏi bằng việc đưa ra nhiều đường dẫn lưu nước tiểu. Ống
thông LithoStent (Olympus, USA).
- Ống thông dạng xoắn được giới thiệu đầu tiên bởi Anderson năm 1987.
Thiết kế này có một dây dẫn kim loại kèm với ống thông để giữa hình xoắn
của nó và có tác dụng tăng cường dẫn lưu nước tiểu trong trường hợp tắc
nghẽn do bên ngoài giữ ổn định và lâu bền sự thông thoáng của lòng niệu
quản. Ống thông Percuflex Helical (Boston scientific, USA).
- Ống thông niệu quản dạng lưới tự mở rộng được phát triển với mục
đích làm giảm sự kích thích đường tiết niệu và tăng dòng chảy bên trong ống
thông. Đắt, kỹ thuật đặt khó.
- Ống thông có đuôi giống với thiết kế DJ truyền thống. Khác biệt chính
là đầu xa của ống thông, có nhiều vòng uốn polymer thay cho kiểu cổ điển.
Mục đích chính của thiết kế này là làm giảm kích thích bàng quang so với ống
thông kiểu cổ điển. Loại Inlay (Bard medical, USA) và Polaris (Boston
scientific, USA).
- Ống thông độ cứng kép có kết cấu giống ống thông có đuôi. Khác biệt
chính là cơ chế do thuộc tính ở thân ống thông, nơi chuyển tiếp từ cứng hơn ở
đầu trên cho tới mềm hơn ở đầu dưới. Mục đích làm giảm kích thích và khó
chịu do ống thông. Loạt ống thông của Boston Scientific chất liệu Percuflex.
- Ống thông có đầu nam châm: nhằm mục đích chính làm giảm chi phi
tăng thêm khi rút thông. Loại này không cần phải nội soi bàng quang để rút
ống thông.
.