Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng fallot tại bệnh viện nhi đồng 1
- 27 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN TIẾN LỢI
ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG
THẤT PHẢI SAU PHẪU THUẬT HOÀN
TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Ngành: Nhi Khoa
Mã Số: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh, năm 2020
.
.
Công trình này được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Lan.
2. PGS.TS Lê Thị Ngọc Dung.
Phản biện 1: PGS. TS. Phan Hùng Việt
Đại học Y Huế
Phản biện 2: GS. TS. Trương Quang Bình
Đại học Y dược TP HCM
Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Văn Phan
Viện Tim TP HCM
Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp
Trường họp tại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, vào
hồi 13 giờ 30 phút, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
.
.
1. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
a. Lý do và tính cần thiết nghiên cứu
TOF là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm 7 –
10% tổng số các loại tim bẩm sinh. Nếu không được điều trị kịp
thời thì tử vong có thể lên đến 40% khi trẻ trước 3 tuổi, 70%
trước 10 tuổi. GV Asdell cho rằng hiện nay y khoa chưa thể
chữa khỏi, mà chỉ là điều trị tạm thời được bệnh. Các thách thức
lộ rõ ở giai đoạn sau 20 – 30 năm hậu phẫu, chủ yếu liên quan
đến thất phải – đường thoát thất phải. Đó là 87% có hở van
động mạch phổi (đmp); hẹp đmp tồn lưu là nguyên nhân chính
phải phẫu thuật lại; dãn thất phải ở tất cả trường hợp hở van
nặng; 63,3% có rối loạn chức năng (RLCN) thất phải. Hậu quả
là phẫu thuật lại, suy tim phải, rối loạn nhịp, đột tử, rối loạn
dung nạp gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống.
Hiện tại có rất ít các báo cáo một cách có hệ thống thay đổi
của thất phải – đường thoát thất phải từ ngay sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn TOF. Làm sáng tỏ vấn đề này sẽ giúp trả lời
được: (1) Kỹ thuật sửa chữa hiện đang áp dụng có điều trị được
tối ưu bất thường giải phẫu của bệnh TOF không? Nếu chưa tối
ưu, thì các mục tiêu cần tập trung cải tiến là gì ? (2) Nhóm bệnh
nhân nào cần theo dõi sát hậu phẫu, để phát hiện điều trị kịp
thời các bất thường thất phải hậu phẫu?
b. Mục tiêu nghiên cứu
- Mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật hoàn toàn TOF.
1
.
.
- Mô tả đặc điểm thất phải – đường thoát thất phải ở các giai
đoạn hậu phẫu sớm, ngắn hạn và trung hạn.
- Tìm liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở
van đmp; và với các mức độ hẹp đmp hậu phẫu.
c. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả, theo dõi chiều dọc. Đối tượng là
tất cả bệnh nhân TOF thể điển hình, được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 từ 4/2013 đến 11/2015.
d. Đóng góp mới của nghiên cứu về lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu 103 bệnh nhân TOF được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tại Bv Nhi đồng 1, với thời gian theo dõi trung bình
2,5 ± 0,5 năm, thời gian theo dõi tối đa 3,4 năm. Kết quả thấy:
Tại phễu, 100 % được cắt mô xơ, cơ phì đại; tại van, 100 %
được gỡ mô xơ và rạch mép lá van dính, 35,4 % được làm
miếng vá xuyên vòng van và tái tạo van một mảnh; tại thân
đmp, 96,9 % được làm miếng vá mở rộng thân; không có bệnh
nhân nào phải rạch thành thất phải.
Ngay ở giai đoạn 2,2 ± 1,2 tháng hậu phẫu, có 63,1 % bệnh
nhân hở van đmp mức độ trung bình trở lên, 37,9 % bệnh nhân
có hẹp đmp tồn lưu mức độ trung bình trở lện. Đường thoát thất
phải mất đi cấu trúc thuôn đều như bình thường, với 39,8 %
bệnh nhân có dãn phễu; 3,9 % bệnh nhân có dãn vòng van; 20,4
% bệnh nhân có dãn thân đmp. Diễn tiến hậu phẫu nổi bật với tỉ
lệ hở van ngày càng tăng, kích thước phễu, vòng van và thân
đmp ngày càng dãn.
2
.
.
Tỉ lệ dãn và RLCN thất phải ở các giai đoạn hậu phẫu rất
cao: tỉ lệ bệnh nhân có dãn thất phải từ 26 % đến 34,4 %; tỉ lệ
có TAPSE thấp và RV S’ thấp từ 74,3 % đến 93,9 %; tỉ lệ có
thất phải dạng cơ tim hạn chế từ 25,0 % đến 30,4 %.
Các bệnh nhân hở van đmp mức độ trung bình trở lên có
diễn tiến hở van ngày càng nặng, thất phải ngày càng dãn và
chức năng thất phải ngày càng kém hơn.
e. Bố cục của luận án
Luận án có 103 trang, gồm: mở đầu 3 trang, tổng quan tài
liệu 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang,
kết quả 28 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghị 2
trang. Luận án có 42 bảng, 05 sơ đồ, 3 hình, 1 biểu đồ và 160
tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Anh, 10 tài liệu trong nước.
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Tổng quan Tứ chứng Fallot và phƣơng pháp phẫu thuật
TOF đặc trưng bởi sự kém phát triển phần phễu thất phải
với vách nón lệch sang trái và ra trước, gây ra hẹp đường thoát
thất phải và thông liên thất rộng. Phẫu thuật TOF đã có lịch sử
hơn 60 năm, với nguyên lý là mở rộng đường thoát thất phải và
vá thông liên thất. Từ thập niên 1970 đã có thay đổi trong quan
điểm phẫu thuật, tập trung cải tiến chủ yếu ở hai mục sau:
- Mở rộng đường thoát thất phải tối ưu thay vì mở tối đa.
- Rạch thất phải hạn chế thay vì rạch thất phải rộng.
3
.
.
2.2. Kết quả phẫu thuật và vai trò của thất phải
Kết quả phẫu thuật TOF tương đối tốt ở giai đoạn trước 20
năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong thấp, chức năng tim bảo tồn,
bệnh nhân không triệu chứng, phát triển thể chất tốt, can thiệp
lại ít. Giai đoạn 20 – 30 năm sau phẫu thuật, xuất hiện nhiều
vấn đề liên quan đến thất phải – đường thoát thất phải. Trong đó
nổi bật là hở van đmp và dãn tim phải hậu phẫu (bảng 1.2.)
Bảng 1.2. Kết quả phẫu thuật tứ chứng Fallot
Kết quả Yếu tố liên quan
Tử vong sớm - Phẫu thuật quá trễ hoặc quá sớm
2 – 5 %. - Bất thường cấu trúc trước mổ nặng
- RLCN thất hậu phẫu
- Tỉ lệ áp lực thất phải/thất trái > 1
- Chạy tim phổi nhân tạo kéo dài
Đột tử, tử vong trễ: - Rạch thất rộng, dùng miếng vá xuyên vòng
<1% phẫu thuật van. Hở van đmp nặng và dãn tim phải sau
trước 5 tuổi; 2- 10% phẫu thuật
phẫu thuật tuổi - Bất thường đường thoát thất phải trước
trưởng thành. phẫu thuật nặng. Hẹp đmp tồn lưu nặng
Hoạt động chức - Phẫu thuật trễ, phẫu thuật lại
năng và dung nạp - Hẹp đmp tồn lưu nặng. Hở van đmp nặng,
gắng sức: giảm sau dãn thất phải nặng. Hở 3 lá nặng, thông liên
20 năm phẫu thuật thất tồn lưu
Rối loạn nhịp: Tỉ lệ - Thời gian QRS > 180 ms
không rõ - Hở van đmp nặng, dãn tim phải nặng
Phẫu thuật lại Thông liên thất tồn lưu, hẹp đmp nặng, hở van
Tỉ lệ 5,6 – 30 % đmp nặng, hở van ba lá nặng
4
.
.
2.3. Tổng quan bất thƣờng thất phải hậu phẫu
Đường thoát thất phải
Frigiola nhận thấy các bất thường đường thoát thất phải đa
số là một tổ hợp bao gồm cả hẹp và phình dãn. Hẹp có thể ở
một hay nhiều vị trí; có thể ở trên van, tại van, và dưới van.
Phình dãn cũng có thể ở một hoặc nhiều vị trí, thường ở thân
đmp và ở vùng phễu. Hở van đmp xem như là hệ quả tất yếu
của phẫu thuật TOF, ngoại trừ một số ít trường hợp có van gần
như bình thường trước phẫu thuật. Tỉ lệ hở van lên đến 87% các
trường hợp, trong đó tỉ lệ hở nặng lên đến 67%.
Dãn thất phải
Graham thấy thất phải có khác biệt ở các nhóm có mức hở
van đmp khác nhau. Nhóm hở nặng và có làm miếng vá xuyên
vòng van thì dãn thất phải rất nặng và sớm, chỉ khoảng 1,2 năm
hậu phẫu. VD Berg thấy dãn, suy giảm co bóp thất phải ngày
càng nặng ở các bệnh nhân có hở van nặng và có miếng vá
xuyên vòng van. NK Bodhey thấy thất phải thay đổi khác nhau
ở từng thành phần. Buồng nhận ít thay đổi nhất. Buồng chứa
phình dãn nhiều nhất và thứ phát sau hở van đmp.
Mức độ diễn tiến của dãn thất phải
YR Shin thấy mức tăng thể tích cuối tâm trương thất phải là
2,7 ± 6,1 ml/m2/năm. O Meagher thấy thể tích thất phải tăng
thêm 5 – 10% mỗi hai năm. VD Berg thấy ở các trường hợp có
hở van đmp trên 30% và thời gian theo dõi trên 12 năm thì đều
có dãn nặng thất phải với thể tích lớn hơn 170 mL/m2.
5
.
.
Thay đổi chức năng thất phải
Thay đổi chức năng thất phải xuất hiện sớm, có liên quan
đến mức độ hở van đmp. Benedicte Eyskens thấy tất cả đều có
giảm độ căng thành, giảm tốc độ co thắt thành thất phải. Mức
giảm này tỉ lệ nghịch với mức độ hở van đmp. Frigiola thấy dãn
vòng van ba lá và giảm chức năng tâm thu thất phải xuất hiện
sớm ngay cả khi chưa có triệu chứng. Krishna Kumar thấy hở
van đmp nặng là nguyên nhân chính gây giảm chức năng tâm
thu thất phải, với biểu hiện là giảm vận tốc vòng van ba lá và
tăng chỉ số TEI ở những bệnh nhân hở nặng. Wald RM thấy ở
bệnh nhân hậu phẫu TOF có diễn tiến nặng thì mức giảm phân
suất tống máu thất phải là 1 ± 6% mỗi năm.
2.4. Khoảng trống nghiên cứu và định hƣớng giải quyết
Sơ đồ 1.3. Khoảng thiếu thông tin về cấu trúc chức năng thất
phải – đường thoát thất phải hậu phẫu.
Cần phải có sự nối kết các can thiệp phẫu thuật với những
thay đổi của thất phải – đường thoát thất phải ở giai đoạn trung
6
.
.
- dài hạn. Khi đó mới có được một chiến lược hoàn chỉnh giải
quyết các tồn tại hiện nay của điều trị TOF. Đây là định hướng
nghiên cứu và đóng góp khoa học của đề tài.
2.5. Siêu âm tim chẩn đoán bất thƣờng thất phải
Hiện nay, siêu âm (SA) đánh giá thất phải ở bệnh nhân hậu
phẫu TOF đã được chuẩn hóa.
Bảng 1.8. Siêu âm thất phải hậu phẫu tứ chứng Fallot.
Tác giả, năm Kết luận
Anne Marie Hướng dẫn quy trình SA thất phải hậu phẫu TOF của
Valente, 2014 Hội SA Hoa Kỳ
Rudski LG 2010 Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn
của Hội SA Hoa Kỳ
Jurcut R Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn
2010 của Hội SA Châu Âu
Berendoncks SA đánh giá hở van đmp có độ tin cậy cao, so với
2019 MRI ở bệnh nhân hậu phẫu TOF
Koestenberger Giá trị bình thường của TAPSE ở trẻ em
M, 2009
Robenson DA Giá trị bình thường của TEI thất phải theo tuổi, BSA
2007
Tamborini G, Ở người lớn, TAPSE, RV S’ và FAC có độ đặc hiệu
2017 cao khi chẩn đoán RLCN tâm thu thất phải
Morcos P Trên bệnh nhân hậu phẫu TOF, khi so sánh với MRI,
2008 SA đánh giá TAPSE có giá trị giới hạn ở các trường
hợp có rối loạn co thắt cục bộ thất phải.
Schwerzmann M, So với MRI, SA đánh giá RV TEI index bằng
2007 Doppler mô đơn giản, có giá trị cao chẩn đoán
RLCN tâm thu ở bệnh nhân hậu phẫu TOF.
Miller D TAPSE và TEI index có giá trị cao trong chẩn đoán
2004 RLCN tâm thu thất phải.
Smith JL TAPSE đo bằng SA 2D có độ chính xác cao, ngoại
2003 trừ có rối loạn co thắt mỏm thất phải.
Van Der Zwaan Đánh giá kích thước thất phải, giữa SA 2D và MRI
7
.
.
HB, 2003 có tương quan trung bình, giữa SA 3D và MRI có
tương quan cao.
Helbing WA So với MRI, SA đánh giá chức năng tâm thu thất
1995 phải dựa trên một mặt cắt có độ chính xác chấp nhận
được trên lâm sàng.
3. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, có phân tích dọc.
Đối tƣợng nghiên cứu: bệnh nhân TOF thể điển hình, được
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 từ tháng 4
năm 2013 đến tháng 11 năm 2015.
Tiêu chí nhận vào: Bệnh nhân TOF thể điển hình được phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 trong thời gian
nghiên cứu. Có tái khám sau phẫu thuật > 1 tuần, được thực
hiện SA chẩn đoán thất phải – đường thoát thất phải.
Tiêu chí loại ra: Cha mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ của một dân số:
Z2(1-α/2) P(1-P)
N=
Với α = 0,05 và d = 0,1. d2
Ở giai đoạn sớm, theo Graham và Silvia tỉ lệ hở van đmp đáng
kể là 33,3%; tỉ lệ hẹp đmp đáng kể là 22,2%; tỉ lệ miếng vá
xuyên vòng van là 29,4%. Cỡ mẫu cần thiết ít nhất là 85
bệnh nhân.
Phƣơng pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện, không xác suất.
Thu thâp, xử lý và phân tích dữ liệu: Dữ liệu thu thập bằng
bệnh án mẫu.
8
.
.
Xử lý bằng phần mềm IBM® SPSS® 20 for Windows.
Ngưỡng xác định có ý nghĩa thống kê là khi p < 0,05.
Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu: Tuân thủ tiêu chí chọn
vào và loại ra. Thông tin được lấy theo bệnh án mẫu. SA được
thực hiện bởi cùng một tác giả trên 02 máy SA, theo các một
quy trình đã xây dựng trước nghiên cứu.
Vấn đề y đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được đã duyệt
qua hội đồng y đức Bv Nhi đồng 1 theo số 368/BB-BVNĐ1.
4. KẾT QUẢ
Có 103 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, với thời gian
theo dõi tối đa là 3,4 năm
2,2 ± 1,2 tháng
11,2 ± 2,8 tháng
2,5 ± 0,5 năm
Sơ đồ 3.1. Lưu đồ số liệu bệnh nhân trong nghiên cứu.
9
.
.
4.1. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật hoàn toàn TOF
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phản ánh tiến bộ trong chăm
sóc y tế và xã hội: bệnh nặng hơn, nhưng được phẫu thuật sớm
hơn, ít biến chứng trước phẫu thuật hơn. Một điều quan trọng
khác là khi mẫu có khoảng tuổi phẫu thuật sớm giúp giảm thiểu
tác động của thiếu oxy mạn lên thất phải. Khi đó thay đổi thất
phải hậu phẫu chủ yếu chỉ liên hệ với độ nặng của bệnh và mức
độ hoàn hảo của phẫu thuật viên khi can thiệp vào đường thoát
thất phải.
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số
nghiên cứu trong nước.
Tác giả Chúng tôi HHQ Trí NS Hiền NTT Lan
Tuổi pt 17 tháng 8 tuổi 10,5±7,3tuổi 9,7±3,6 tuổi
Tím 78,4 % * 78 %
Cơn tím 25,2 % 28,3 % * 54 %
Hct trung 43,7% 57 % * 20% có
bình Hct≥ 60 %
Chênh áp đmp 88,2 ± 20,7 * * 83,5 ± 18,5
Z vv đmp -3,39 * -2.08± 2.78 *
(-4,45 – -2,41)
Zthân đmp -2,18 * -1.48± 1.66 *
(-3,84 – -0,89)
Biến chứng Không có * * 6,1 %
* không công bố; pt: phẫu thuật; vv: vòng van; đmp: đmp; đơn vị chênh áp là mmHg.
Bảng 3.5. Tỉ lệ các can thiệp của phẫu thuật viên.
Đặc điểm (n = 98; tỉ lệ 95,1 %) Tần số, (%)
Rạch nhĩ phải và rạch thân đmp 98 (100 %)
Rạch thất phải 0 (0 %)
Vá thông liên thất qua nhĩ phải, thân đmp 98 (100 %)
Cắt mô xơ, cắt cơ vùng phễu. 98 (100 %)
TAP + tái tạo van đmp một mảnh 35 (35,4 %)
10
.
.
Rạch mô xơ và rạch chỗ dính mép van đmp 98 (100 %)
Miếng vá nới rộng thân đmp 95 (96,9 %)
Miếng vá từ thân đến nhánh đmp 7 (7,1 %)
TAP: miếng vá xuyên vòng van
Đường rạch tim và can thiệp vòng van
Bảng 4.5. Tỉ lệ đường rạch tim và TAP trong phẫu thuật TOF.
Chúng Hàn Viện Tim Viện Tim
tôi Quốc tp HCM Hà Nội
Hẹp vòng van đmp 79,7% 95,9% * *
Rạch thất phải 0% 51,8% 71,3% 10,84%
TAP 35,4% 56,3% 61,2% 52,4%
* không công bố số liệu
So sánh với một số nghiên cứu khác, có thể thấy khuynh
hướng tránh rạch thất phải, cố gắng bảo tồn vòng van và hạn
chế tối đa làm miếng vá xuyên vòng van của phẫu thuật viên
trong nghiên cứu của chúng tôi.
Can thiệp vào phễu, thân đmp
Tỉ lệ cắt mô xơ dính và cơ phì đại vùng phễu trong nghiên
cứu lên đến 100 %, so với tỉ lệ 55,4 % bệnh nhân có đường kính
vùng phễu nhỏ. Miếng vá thân đmp được thực hiện trong 96,9
%, so với tỉ lệ 56,3 % có thân đmp nhỏ. Sự khác biệt về tỉ lệ này
phản ánh khuynh hướng mở rộng phễu và mở rộng thân đmp
nhiều hơn so với nhu cầu. Việc mở rộng này có thể làm giảm
chênh áp qua đường thoát thất phải, nhưng lại làm mất tính
thuôn đều dạng ống của đường thoát thất phải. Điều này có thể
gây mất ổn định của cả cấu trúc đường thoát, tạo thuận lợi hở
van đmp sau này.
Can thiệp vào lá van đmp
11
.
.
Trong mẫu bệnh nhân của chúng tôi, ở tất cả các dạng bất
thường lá van đmp trước phẫu thuật đều khiếm khuyết hai cơ
chế chống hở van đmp như ở van bình thường: gờ dính vào thân
đmp và khoảng chồng lấp diện tích lá van. Dầy dính mép gây
hẹp, nhưng cũng là cơ chế duy nhất ngăn hở van đmp. Khi phẫu
thuật viên rạch mép lá van để loại trừ hẹp, cũng đồng nghĩa là
loại bỏ cơ chế ngăn hở van duy nhất này. Do vậy hở van sẽ
nặng nề nếu rạch quá mức; ngược lại, nếu rạch mép van ít thì sẽ
hẹp tồn lưu. Trong tình huống không thể đạt tối ưu, thì can
thiệp lá van phải cân bằng giữa hẹp và hở van. Việc này rõ ràng
phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
4.2. Đặc điểm thất phải – đƣờng thoát thất phải hậu phẫu
Đặc điểm cấu trúc thất phải hậu phẫu:
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ dãn thất phải có khuynh hướng
ngày càng tăng. Khi phân tích thay đổi từng thành phần của thất
phải, chúng tôi thấy như sau: (bảng 3.6. và bảng 3.7.)
- Buồng chứa dãn phình ngay từ lần tái khám đầu, sau đó
ngày càng tăng lên theo thời gian. Thể hiện bằng vách liên
thất lệch sang trái kỳ tâm trương ở giai đoạn sớm, rồi đến cả
thì tâm thu ở giai đoạn trung hạn; diện tích thất phải có
khuynh hướng tăng thêm.
- Buồng nhận thất phải mặc dù đã dãn ngay từ sau phẫu thuật,
nhưng có khuynh hướng không tăng lên theo thời gian. Thể
hiện bằng tỉ lệ bệnh nhân có vòng van ba lá dãn ngay sau
12
.
.
phẫu thuật lên đến 25%, sau đó tỉ lệ này cũng như z vòng
van ba lá không tăng thêm qua thời gian theo dõi.
Ở các trường hợp dãn thất phải, có sự tương phản khá rõ rệt
về đặc điểm cấu trúc giữa giai đoạn sớm và giai đoạn trung hạn.
Ở giai đoạn sớm, dãn thất phải gắn liền với tỉ lệ nổi trội của dãn
buồng nhận và dãn nhĩ phải, biểu hiện là tỉ lệ dãn vòng van 3 lá
và dãn nhĩ phải cao hơn có ý nghĩa ở nhóm dãn thất phải so với
nhóm không dãn thất phải. Trong khi kích thước buồng chứa và
buồng phễu không khác biệt giữa hai nhóm. Ở trung hạn, đặc
điểm buồng nhận và dãn nhĩ phải không khác biệt nhiều so với
giai đoạn sớm. Trong khi buồng chứa và buồng phễu lại biểu
hiện dãn nhiều hơn ở nhóm dãn thất phải so với nhóm không
dãn thất phải. (bảng 3.6. và bảng 3.10.).
Bảng 3.6. Kích thước các thành phần thất phải hậu phẫu
Giai đoạn Sớm(n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52)
Vv 3 lá nhỏ 3 (3 %) 2 (2,2 %) 0 (0 %)
Vv 3 lá dãn 25 (25%) 18 (19,8%) 15 (29,4 %)
Dãn thất phải 26 ( 25,5 %) 21 (23,1 %) 16 (34,4 %)
Thất phải nhỏ 3 (2,9%) 10 (11,0 %) 1 (2,0 %)
Dầy thành thất phải 61 (62,2%) 52 (59,1 %) 34 (65,6 %)
Bảng 3.7. Thay đổi kích thước thành phần thất phải hậu phẫu.
Giai đoạn Sớm Ngắn hạn Trung hạn P, (n)
Z vv 3 lá 2,17 1,72 2,11 0,061; (46)
Z DT thất phải 1,53 1,47 3,0 0,000; (45)
Z bề dầy thất phải 1,92 1,98 2,1 0,561; (44)
Phép kiểm Friedman; tổng hạng trung bình (mean rank).
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm dãn với nhóm
không dãn thất phải
13
.
.
Gđ sớm Gđ ngắn hạn Gđ trung hạn
Thất Dãn Không P Dãn Không P Dãn Không P
phải dãn dãn dãn
Dãn vv 3 25 0 0,000 18 0 0,000 15 0 0,000*
lá (96,2%) (0 %) (85,7%) (0 %) (93 %) (0 %)
Dãn dt 3 0 0,016 4 0 0,002 6 0 0,000
thất phải (11,5%) (0 %) * (19,0%) (0 %) * (32 %) (0 %)
Dãn 10 29 0,948 12 30 0,139 13 16 0,017
phễu (38,2%) (39,2%) (60,0%) (40,5%) (81,2%) (45,7%) *
CSBĐX 1,23 ± 1,24 ± 0,919 1,37 ± 1,28 ± 0,106 1,33 ± 1,27 ± 0,222
tâm 0,16 0,16 0,14 0,19 0,12 0,16
trương
TAPSE 21 66 0,492 19 61 0,389 15 27 0,355
giảm (84,0%) (89,2%) (95,0%) (88,4%) (93,8%) (84,4%)
RV S’ 18 56 0,636 18 56 0,411 16 30 0,307
giảm (72,0%) (76,7%) (90 %) (82,4%) (100%) (90,8%)
RVcơ 11 19 0,121 8 18 0,288 8 5 0,010
tim hạn (42,3%) (26,0%) (38,1%) (26,1%) (50,0%) (14,3%) *
chế
(Giá trị: trung bình ± độ lệch chuẩn; tần suất, %. Phép kiểm T test, phép kiểm
Chi bình phương; * Fisher’s Exact; vv: vòng van; dt: diện tích; CSBĐX: chỉ
số bất đối xứng)
Dù thời gian theo dõi hậu phẫu khác nhau, nhưng kết quả
của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với tác giả NK.
Bodhey. Sự tương đồng về mặt kết quả ở các thời gian theo dõi
khác nhau này có ý nghĩa nhấn mạnh sự thay đổi cấu trúc thất
phải hậu phẫu không thay đổi về bản chất ở từ giai đoạn sớm
sang đến giai đoạn trung hạn. Phình dãn ở giai đoạn sớm sẽ tiếp
tục diễn tiến với hình thái tương tự khi đến giai đoạn trung hạn.
Giá trị của FAC, TEI index, TAPSE và RV S’
Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thất phải hậu phẫu TOF
Giai đoạn Sớm (n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52)
FAC thấp 25 (25,5 %) 16 (18,8 %) 9 (18,4 %)
TEI thấp 36 (35,6%) 24 (26,4 %) 3 (6,1 %)
TAPSE thấp 90 (88,2 %) 82 (90,1 %) 43 (87,8 %)
RV S’ thấp 75 (74,3 %) 76 (84,4 %) 46 (93,9 %)
RV dạng cơ tim hạn chế 31 (30,4 %) 27 (29,3%) 13 25,0 %)
14
.
.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuyệt đại đa số bệnh nhân
đều có hở van đmp trung bình trở lên, vách liên thất lệch trái
trong kỳ tâm trương rõ rệt và có vận động nghịch thường vách
liên thất. Vận động nghịch thường làm ảnh hưởng đến thay đổi
diện tích thất phải trong chu chuyển tim. Hở van đmp làm việc
xác định chính xác thời gian co đồng thể tích và thời gian dãn
đồng thể tích không chính xác. Do vậy chỉ số FAC và Tei
không phản ảnh được chức năng thất phải ở các bệnh nhân này.
Đối với TAPSE và RV S’, chúng tôi không thấy khó khăn
để đạt các điều kiện kỹ thuật khi đo. Ở bệnh nhân hậu phẫu
TOF, dù có sự thay đổi thể tích không đồng bộ giữa các thành
phần của thất phải, nhưng chủ yếu chỉ ảnh hưởng đến bất
thường co bóp cục bộ vùng mỏm. Do vậy các chỉ số liên quan
phần buồng nhận và vận động vòng van ba lá theo chiều dọc
(như TAPSE, RV S’) ít bị ảnh hưởng hơn. Fátima và
Dragulescu đánh giá TAPSE rất hữu ích trong việc phát hiện
RLCN tâm thu thất phải khi so sánh với kết quả của MRI. Một
số tác giả lại cho rằng TAPSE chỉ có tương quan với phân suất
co bóp thất phải đo bằng MRI ở mức độ trung bình (r = 0,462 –
0,5; p < 0,05). Các tác giả này nhận thấy ở bệnh nhân TOF hậu
phẫu TAPSE không hoàn toàn phản ánh được chức năng tâm
thu tổng thể của thất phải. Hơn nữa, khó có thể loại trừ hoàn
toàn các yếu tố tăng gánh tâm trương thất phải có thể ảnh
hưởng đến giá trị của TAPSE.
Đặc điểm chức năng tâm thu thất phải hậu phẫu (bảng 3.8.)
15
.
.
Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Efrén
Martínez-Quintana. Trong nghiên cứu này, % TAPSE so với giá
trị bình thường chỉ là 47,4 ± 7,3%; trung bình của TAPSE là
18,7 ± 3,7 mm; không có báo cáo tỉ lệ TAPSE dưới ngưỡng
bình thường. Nếu so sánh với giá trị bình thường ở người lớn
(24,7 ± 4 mm) thì có thể dự đoán tỉ lệ TAPSE thấp trong nghiên
cứu của Efrén Martínez-Quintana là rất cao.
Đặc điểm chức năng tâm trương thất phải hậu phẫu
Vì không loại trừ được ảnh hưởng tăng gánh thể tích thất
phải, nên chúng tôi chỉ đánh giá có hay không có dạng cơ tim
thất phải hạn chế, ứng với giai đoạn 3 – 4 của phân độ RLCN
tâm trương. Số liệu của chúng tôi đã làm sáng tỏ hơn tình trạng
RLCN tâm trương ở bệnh nhân TOF giai đoạn rất sớm từ ngay
sau phẫu thuật (bảng 3.8). So sánh với nghiên cứu của Seamus
Cullen và của Friedberg, thì kết quả của chúng tôi có nhiều
điểm tương đồng. Các tác giả đều chung một nhận định rằng
RLCN tâm trương tăng theo thời gian, tỉ lệ thuận với mức độ hở
van đmp, mức độ tái cấu trúc và mất chức năng thất phải, mức
độ xơ hóa vùng phễu thất phải và tuổi của bệnh nhân.
Đặc điểm đường thoát thất phải hậu phẫu
Bảng 3.12. Thay đổi kích thước đường thoát thất phải hậu phẫu.
Giai đoạn Sớm Ngắn hạn Trung hạn P, (n)
% phễu 114,4 ± 25,1 131,6±24, 6 129,4 ± 24,1 0,000;(48)
Z vòng van đmp* 1,81 1,91 2,28 0,059; (47)
Z thân đmp* 1,37 2,0 2,27 0,030; (48)
Z đmp trái* 2,05 1,93 2,02 0,850; (43)
Z đmp phải* 1,98 2,02 2,0 0,978; (44)
16
.
.
Giá trị: trung bình ± độ lệch chuẩn; tổng hạng trung bình (mean rank). Phép kiểm
ANOVA lặp lại; * phép kiểm Friedman.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hai nhánh đmp phát triển
song hành với sự phát triển theo tuổi. Ngược lại vùng phễu,
vòng van và thân đmp lại có biểu hiện phình dãn thêm qua các
lần tái khám, với mức độ thay đổi mạnh (bảng 3.12.).
Chúng tôi thấy diễn tiến của phình dãn phễu tương ứng với
kiểu hình thành túi phình phễu mà y văn đã mô tả: xuất hiện
sớm, tăng nhanh kích thước trong thời gian đầu sau phẫu thuật,
sau đó kích thước ít tăng. Kết quả này gợi ý khả năng ảnh
hưởng cơ học của các can thiệp của phẫu thuật viên đối với sự
thay đổi của đường thoát thất phải sau phẫu thuật.
Đặc điểm chức năng lá van đmp hậu phẫu (bảng 3.13.)
Bảng 3.13. Đặc điểm chức năng van đmp hậu phẫu.
Giai đoạn Van tốt Van không Van còn Không rõ lá
chức năng dính mép van
Sớm 15 (14,6%) 20 (19,4%) 61 (59,2%) 7 (6,8 %)
Ngắn hạn 16 (18 %) 23 (25,8 %) 41 (46,1 %) 9 (10,1%)
Trung hạn 9 (17,6%) 20 (39,2%) 18 (35,3%) 4 (7,8%)
Giá trị: tần xuất, %
Hở van đmp hậu phẫu (bảng 3.13. và 3.14.)
Bảng 3.14. Tỉ lệ hở van đmp hậu phẫu
Giai đoạn Có hở van đmp Không hở van đmp
Sớm 95 (92,2 %) 8 (7,8 %)
Ngắn hạn 90 (97,9 %) 2 (2,1 %)
Trung hạn 51 (98,1 %) 1 (1,9 %)
Giá trị: tần xuất, %
17
.
.
Có sự thay đổi đặc điểm lá van theo khuynh hướng xấu dần
đi, tỉ lệ van dính giảm dần, tỉ lệ van không chức năng tăng dần.
Chúng tôi thấy sau phẫu thuật, lá van đmp chỉ như một màng
ngăn giữa thất phải và đmp. Chính vì vậy, do tác động huyết
động học của hở van, lá van sẽ ngày càng bị nong rộng ra, mức
độ dính sẽ giảm xuống, mức độ mất chức năng sẽ tăng thêm.
Tất cả những thay đổi này làm nặng thêm tình trạng hở van
đmp theo thời gian. Kết quả này tương đồng với ghi nhận của y
văn. Một điều đáng chú ý chúng tôi bắt đầu thấy hở van đmp từ
rất sớm sau phẫu thuật, và khuynh hướng ngày càng tăng thêm
cũng lộ ra rất sớm. Điều này đặt ra nhu cầu cần tìm nguyên
nhân hở van đmp trong mối liên hệ đến những can thiệp trực
tiếp của phẫu thuật viên vào đường thoát thất phải.
Nguyên nhân hở van đmp hậu phẫu (bảng 3.15)
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm đường thoát thất phải giữa nhóm
hở đáng kể và nhóm hở không đáng kể van đmp.
Gđ sớm Gđ ngắn hạn Gđ trung hạn
Hở Không Đáng P Không Đáng P Không Đáng kể P
van đáng kể đáng kể kể đáng kể
kể
TAP 4 31 0,000 1 33 0,000 1 21 0,002
(11,1%) (49,2%) (4,0%) (52,4%) (7,7%) (56,8%)
Dãn 9 32 0,011 9 34 0,127 3 26 0,002*
phễu (23,7 %) (49,2%) (34,6%) (52,3%) (21,4%) (68,4%)
Dãn 0 4 0,150* 2 4 0,524* 0 8 0,065*
vv (0 %) (6,3 %) (8,3 % ) (6,3 %) (0 %) (21,1 %)
Dãn 8 13 0,898 5 15 0,689 3 8 0,625*
thân (21,1 %) (20,0%) (19,2%) (23,1%) (21,4 %) (21,1 %)
Van 0 20 0,000* 0 23 0,001 0 20 0,000
mất (0 %) (30,8%) (0 %) (35,9%) (0 %) (54,1%)
cn
18
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN TIẾN LỢI
ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG
THẤT PHẢI SAU PHẪU THUẬT HOÀN
TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Ngành: Nhi Khoa
Mã Số: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh, năm 2020
.
.
Công trình này được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Lan.
2. PGS.TS Lê Thị Ngọc Dung.
Phản biện 1: PGS. TS. Phan Hùng Việt
Đại học Y Huế
Phản biện 2: GS. TS. Trương Quang Bình
Đại học Y dược TP HCM
Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Văn Phan
Viện Tim TP HCM
Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp
Trường họp tại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, vào
hồi 13 giờ 30 phút, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
.
.
1. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
a. Lý do và tính cần thiết nghiên cứu
TOF là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm 7 –
10% tổng số các loại tim bẩm sinh. Nếu không được điều trị kịp
thời thì tử vong có thể lên đến 40% khi trẻ trước 3 tuổi, 70%
trước 10 tuổi. GV Asdell cho rằng hiện nay y khoa chưa thể
chữa khỏi, mà chỉ là điều trị tạm thời được bệnh. Các thách thức
lộ rõ ở giai đoạn sau 20 – 30 năm hậu phẫu, chủ yếu liên quan
đến thất phải – đường thoát thất phải. Đó là 87% có hở van
động mạch phổi (đmp); hẹp đmp tồn lưu là nguyên nhân chính
phải phẫu thuật lại; dãn thất phải ở tất cả trường hợp hở van
nặng; 63,3% có rối loạn chức năng (RLCN) thất phải. Hậu quả
là phẫu thuật lại, suy tim phải, rối loạn nhịp, đột tử, rối loạn
dung nạp gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống.
Hiện tại có rất ít các báo cáo một cách có hệ thống thay đổi
của thất phải – đường thoát thất phải từ ngay sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn TOF. Làm sáng tỏ vấn đề này sẽ giúp trả lời
được: (1) Kỹ thuật sửa chữa hiện đang áp dụng có điều trị được
tối ưu bất thường giải phẫu của bệnh TOF không? Nếu chưa tối
ưu, thì các mục tiêu cần tập trung cải tiến là gì ? (2) Nhóm bệnh
nhân nào cần theo dõi sát hậu phẫu, để phát hiện điều trị kịp
thời các bất thường thất phải hậu phẫu?
b. Mục tiêu nghiên cứu
- Mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật hoàn toàn TOF.
1
.
.
- Mô tả đặc điểm thất phải – đường thoát thất phải ở các giai
đoạn hậu phẫu sớm, ngắn hạn và trung hạn.
- Tìm liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở
van đmp; và với các mức độ hẹp đmp hậu phẫu.
c. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả, theo dõi chiều dọc. Đối tượng là
tất cả bệnh nhân TOF thể điển hình, được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 từ 4/2013 đến 11/2015.
d. Đóng góp mới của nghiên cứu về lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu 103 bệnh nhân TOF được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tại Bv Nhi đồng 1, với thời gian theo dõi trung bình
2,5 ± 0,5 năm, thời gian theo dõi tối đa 3,4 năm. Kết quả thấy:
Tại phễu, 100 % được cắt mô xơ, cơ phì đại; tại van, 100 %
được gỡ mô xơ và rạch mép lá van dính, 35,4 % được làm
miếng vá xuyên vòng van và tái tạo van một mảnh; tại thân
đmp, 96,9 % được làm miếng vá mở rộng thân; không có bệnh
nhân nào phải rạch thành thất phải.
Ngay ở giai đoạn 2,2 ± 1,2 tháng hậu phẫu, có 63,1 % bệnh
nhân hở van đmp mức độ trung bình trở lên, 37,9 % bệnh nhân
có hẹp đmp tồn lưu mức độ trung bình trở lện. Đường thoát thất
phải mất đi cấu trúc thuôn đều như bình thường, với 39,8 %
bệnh nhân có dãn phễu; 3,9 % bệnh nhân có dãn vòng van; 20,4
% bệnh nhân có dãn thân đmp. Diễn tiến hậu phẫu nổi bật với tỉ
lệ hở van ngày càng tăng, kích thước phễu, vòng van và thân
đmp ngày càng dãn.
2
.
.
Tỉ lệ dãn và RLCN thất phải ở các giai đoạn hậu phẫu rất
cao: tỉ lệ bệnh nhân có dãn thất phải từ 26 % đến 34,4 %; tỉ lệ
có TAPSE thấp và RV S’ thấp từ 74,3 % đến 93,9 %; tỉ lệ có
thất phải dạng cơ tim hạn chế từ 25,0 % đến 30,4 %.
Các bệnh nhân hở van đmp mức độ trung bình trở lên có
diễn tiến hở van ngày càng nặng, thất phải ngày càng dãn và
chức năng thất phải ngày càng kém hơn.
e. Bố cục của luận án
Luận án có 103 trang, gồm: mở đầu 3 trang, tổng quan tài
liệu 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang,
kết quả 28 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghị 2
trang. Luận án có 42 bảng, 05 sơ đồ, 3 hình, 1 biểu đồ và 160
tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Anh, 10 tài liệu trong nước.
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Tổng quan Tứ chứng Fallot và phƣơng pháp phẫu thuật
TOF đặc trưng bởi sự kém phát triển phần phễu thất phải
với vách nón lệch sang trái và ra trước, gây ra hẹp đường thoát
thất phải và thông liên thất rộng. Phẫu thuật TOF đã có lịch sử
hơn 60 năm, với nguyên lý là mở rộng đường thoát thất phải và
vá thông liên thất. Từ thập niên 1970 đã có thay đổi trong quan
điểm phẫu thuật, tập trung cải tiến chủ yếu ở hai mục sau:
- Mở rộng đường thoát thất phải tối ưu thay vì mở tối đa.
- Rạch thất phải hạn chế thay vì rạch thất phải rộng.
3
.
.
2.2. Kết quả phẫu thuật và vai trò của thất phải
Kết quả phẫu thuật TOF tương đối tốt ở giai đoạn trước 20
năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong thấp, chức năng tim bảo tồn,
bệnh nhân không triệu chứng, phát triển thể chất tốt, can thiệp
lại ít. Giai đoạn 20 – 30 năm sau phẫu thuật, xuất hiện nhiều
vấn đề liên quan đến thất phải – đường thoát thất phải. Trong đó
nổi bật là hở van đmp và dãn tim phải hậu phẫu (bảng 1.2.)
Bảng 1.2. Kết quả phẫu thuật tứ chứng Fallot
Kết quả Yếu tố liên quan
Tử vong sớm - Phẫu thuật quá trễ hoặc quá sớm
2 – 5 %. - Bất thường cấu trúc trước mổ nặng
- RLCN thất hậu phẫu
- Tỉ lệ áp lực thất phải/thất trái > 1
- Chạy tim phổi nhân tạo kéo dài
Đột tử, tử vong trễ: - Rạch thất rộng, dùng miếng vá xuyên vòng
<1% phẫu thuật van. Hở van đmp nặng và dãn tim phải sau
trước 5 tuổi; 2- 10% phẫu thuật
phẫu thuật tuổi - Bất thường đường thoát thất phải trước
trưởng thành. phẫu thuật nặng. Hẹp đmp tồn lưu nặng
Hoạt động chức - Phẫu thuật trễ, phẫu thuật lại
năng và dung nạp - Hẹp đmp tồn lưu nặng. Hở van đmp nặng,
gắng sức: giảm sau dãn thất phải nặng. Hở 3 lá nặng, thông liên
20 năm phẫu thuật thất tồn lưu
Rối loạn nhịp: Tỉ lệ - Thời gian QRS > 180 ms
không rõ - Hở van đmp nặng, dãn tim phải nặng
Phẫu thuật lại Thông liên thất tồn lưu, hẹp đmp nặng, hở van
Tỉ lệ 5,6 – 30 % đmp nặng, hở van ba lá nặng
4
.
.
2.3. Tổng quan bất thƣờng thất phải hậu phẫu
Đường thoát thất phải
Frigiola nhận thấy các bất thường đường thoát thất phải đa
số là một tổ hợp bao gồm cả hẹp và phình dãn. Hẹp có thể ở
một hay nhiều vị trí; có thể ở trên van, tại van, và dưới van.
Phình dãn cũng có thể ở một hoặc nhiều vị trí, thường ở thân
đmp và ở vùng phễu. Hở van đmp xem như là hệ quả tất yếu
của phẫu thuật TOF, ngoại trừ một số ít trường hợp có van gần
như bình thường trước phẫu thuật. Tỉ lệ hở van lên đến 87% các
trường hợp, trong đó tỉ lệ hở nặng lên đến 67%.
Dãn thất phải
Graham thấy thất phải có khác biệt ở các nhóm có mức hở
van đmp khác nhau. Nhóm hở nặng và có làm miếng vá xuyên
vòng van thì dãn thất phải rất nặng và sớm, chỉ khoảng 1,2 năm
hậu phẫu. VD Berg thấy dãn, suy giảm co bóp thất phải ngày
càng nặng ở các bệnh nhân có hở van nặng và có miếng vá
xuyên vòng van. NK Bodhey thấy thất phải thay đổi khác nhau
ở từng thành phần. Buồng nhận ít thay đổi nhất. Buồng chứa
phình dãn nhiều nhất và thứ phát sau hở van đmp.
Mức độ diễn tiến của dãn thất phải
YR Shin thấy mức tăng thể tích cuối tâm trương thất phải là
2,7 ± 6,1 ml/m2/năm. O Meagher thấy thể tích thất phải tăng
thêm 5 – 10% mỗi hai năm. VD Berg thấy ở các trường hợp có
hở van đmp trên 30% và thời gian theo dõi trên 12 năm thì đều
có dãn nặng thất phải với thể tích lớn hơn 170 mL/m2.
5
.
.
Thay đổi chức năng thất phải
Thay đổi chức năng thất phải xuất hiện sớm, có liên quan
đến mức độ hở van đmp. Benedicte Eyskens thấy tất cả đều có
giảm độ căng thành, giảm tốc độ co thắt thành thất phải. Mức
giảm này tỉ lệ nghịch với mức độ hở van đmp. Frigiola thấy dãn
vòng van ba lá và giảm chức năng tâm thu thất phải xuất hiện
sớm ngay cả khi chưa có triệu chứng. Krishna Kumar thấy hở
van đmp nặng là nguyên nhân chính gây giảm chức năng tâm
thu thất phải, với biểu hiện là giảm vận tốc vòng van ba lá và
tăng chỉ số TEI ở những bệnh nhân hở nặng. Wald RM thấy ở
bệnh nhân hậu phẫu TOF có diễn tiến nặng thì mức giảm phân
suất tống máu thất phải là 1 ± 6% mỗi năm.
2.4. Khoảng trống nghiên cứu và định hƣớng giải quyết
Sơ đồ 1.3. Khoảng thiếu thông tin về cấu trúc chức năng thất
phải – đường thoát thất phải hậu phẫu.
Cần phải có sự nối kết các can thiệp phẫu thuật với những
thay đổi của thất phải – đường thoát thất phải ở giai đoạn trung
6
.
.
- dài hạn. Khi đó mới có được một chiến lược hoàn chỉnh giải
quyết các tồn tại hiện nay của điều trị TOF. Đây là định hướng
nghiên cứu và đóng góp khoa học của đề tài.
2.5. Siêu âm tim chẩn đoán bất thƣờng thất phải
Hiện nay, siêu âm (SA) đánh giá thất phải ở bệnh nhân hậu
phẫu TOF đã được chuẩn hóa.
Bảng 1.8. Siêu âm thất phải hậu phẫu tứ chứng Fallot.
Tác giả, năm Kết luận
Anne Marie Hướng dẫn quy trình SA thất phải hậu phẫu TOF của
Valente, 2014 Hội SA Hoa Kỳ
Rudski LG 2010 Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn
của Hội SA Hoa Kỳ
Jurcut R Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn
2010 của Hội SA Châu Âu
Berendoncks SA đánh giá hở van đmp có độ tin cậy cao, so với
2019 MRI ở bệnh nhân hậu phẫu TOF
Koestenberger Giá trị bình thường của TAPSE ở trẻ em
M, 2009
Robenson DA Giá trị bình thường của TEI thất phải theo tuổi, BSA
2007
Tamborini G, Ở người lớn, TAPSE, RV S’ và FAC có độ đặc hiệu
2017 cao khi chẩn đoán RLCN tâm thu thất phải
Morcos P Trên bệnh nhân hậu phẫu TOF, khi so sánh với MRI,
2008 SA đánh giá TAPSE có giá trị giới hạn ở các trường
hợp có rối loạn co thắt cục bộ thất phải.
Schwerzmann M, So với MRI, SA đánh giá RV TEI index bằng
2007 Doppler mô đơn giản, có giá trị cao chẩn đoán
RLCN tâm thu ở bệnh nhân hậu phẫu TOF.
Miller D TAPSE và TEI index có giá trị cao trong chẩn đoán
2004 RLCN tâm thu thất phải.
Smith JL TAPSE đo bằng SA 2D có độ chính xác cao, ngoại
2003 trừ có rối loạn co thắt mỏm thất phải.
Van Der Zwaan Đánh giá kích thước thất phải, giữa SA 2D và MRI
7
.
.
HB, 2003 có tương quan trung bình, giữa SA 3D và MRI có
tương quan cao.
Helbing WA So với MRI, SA đánh giá chức năng tâm thu thất
1995 phải dựa trên một mặt cắt có độ chính xác chấp nhận
được trên lâm sàng.
3. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, có phân tích dọc.
Đối tƣợng nghiên cứu: bệnh nhân TOF thể điển hình, được
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 từ tháng 4
năm 2013 đến tháng 11 năm 2015.
Tiêu chí nhận vào: Bệnh nhân TOF thể điển hình được phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bv Nhi Đồng 1 trong thời gian
nghiên cứu. Có tái khám sau phẫu thuật > 1 tuần, được thực
hiện SA chẩn đoán thất phải – đường thoát thất phải.
Tiêu chí loại ra: Cha mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ của một dân số:
Z2(1-α/2) P(1-P)
N=
Với α = 0,05 và d = 0,1. d2
Ở giai đoạn sớm, theo Graham và Silvia tỉ lệ hở van đmp đáng
kể là 33,3%; tỉ lệ hẹp đmp đáng kể là 22,2%; tỉ lệ miếng vá
xuyên vòng van là 29,4%. Cỡ mẫu cần thiết ít nhất là 85
bệnh nhân.
Phƣơng pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện, không xác suất.
Thu thâp, xử lý và phân tích dữ liệu: Dữ liệu thu thập bằng
bệnh án mẫu.
8
.
.
Xử lý bằng phần mềm IBM® SPSS® 20 for Windows.
Ngưỡng xác định có ý nghĩa thống kê là khi p < 0,05.
Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu: Tuân thủ tiêu chí chọn
vào và loại ra. Thông tin được lấy theo bệnh án mẫu. SA được
thực hiện bởi cùng một tác giả trên 02 máy SA, theo các một
quy trình đã xây dựng trước nghiên cứu.
Vấn đề y đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được đã duyệt
qua hội đồng y đức Bv Nhi đồng 1 theo số 368/BB-BVNĐ1.
4. KẾT QUẢ
Có 103 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, với thời gian
theo dõi tối đa là 3,4 năm
2,2 ± 1,2 tháng
11,2 ± 2,8 tháng
2,5 ± 0,5 năm
Sơ đồ 3.1. Lưu đồ số liệu bệnh nhân trong nghiên cứu.
9
.
.
4.1. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật hoàn toàn TOF
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phản ánh tiến bộ trong chăm
sóc y tế và xã hội: bệnh nặng hơn, nhưng được phẫu thuật sớm
hơn, ít biến chứng trước phẫu thuật hơn. Một điều quan trọng
khác là khi mẫu có khoảng tuổi phẫu thuật sớm giúp giảm thiểu
tác động của thiếu oxy mạn lên thất phải. Khi đó thay đổi thất
phải hậu phẫu chủ yếu chỉ liên hệ với độ nặng của bệnh và mức
độ hoàn hảo của phẫu thuật viên khi can thiệp vào đường thoát
thất phải.
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số
nghiên cứu trong nước.
Tác giả Chúng tôi HHQ Trí NS Hiền NTT Lan
Tuổi pt 17 tháng 8 tuổi 10,5±7,3tuổi 9,7±3,6 tuổi
Tím 78,4 % * 78 %
Cơn tím 25,2 % 28,3 % * 54 %
Hct trung 43,7% 57 % * 20% có
bình Hct≥ 60 %
Chênh áp đmp 88,2 ± 20,7 * * 83,5 ± 18,5
Z vv đmp -3,39 * -2.08± 2.78 *
(-4,45 – -2,41)
Zthân đmp -2,18 * -1.48± 1.66 *
(-3,84 – -0,89)
Biến chứng Không có * * 6,1 %
* không công bố; pt: phẫu thuật; vv: vòng van; đmp: đmp; đơn vị chênh áp là mmHg.
Bảng 3.5. Tỉ lệ các can thiệp của phẫu thuật viên.
Đặc điểm (n = 98; tỉ lệ 95,1 %) Tần số, (%)
Rạch nhĩ phải và rạch thân đmp 98 (100 %)
Rạch thất phải 0 (0 %)
Vá thông liên thất qua nhĩ phải, thân đmp 98 (100 %)
Cắt mô xơ, cắt cơ vùng phễu. 98 (100 %)
TAP + tái tạo van đmp một mảnh 35 (35,4 %)
10
.
.
Rạch mô xơ và rạch chỗ dính mép van đmp 98 (100 %)
Miếng vá nới rộng thân đmp 95 (96,9 %)
Miếng vá từ thân đến nhánh đmp 7 (7,1 %)
TAP: miếng vá xuyên vòng van
Đường rạch tim và can thiệp vòng van
Bảng 4.5. Tỉ lệ đường rạch tim và TAP trong phẫu thuật TOF.
Chúng Hàn Viện Tim Viện Tim
tôi Quốc tp HCM Hà Nội
Hẹp vòng van đmp 79,7% 95,9% * *
Rạch thất phải 0% 51,8% 71,3% 10,84%
TAP 35,4% 56,3% 61,2% 52,4%
* không công bố số liệu
So sánh với một số nghiên cứu khác, có thể thấy khuynh
hướng tránh rạch thất phải, cố gắng bảo tồn vòng van và hạn
chế tối đa làm miếng vá xuyên vòng van của phẫu thuật viên
trong nghiên cứu của chúng tôi.
Can thiệp vào phễu, thân đmp
Tỉ lệ cắt mô xơ dính và cơ phì đại vùng phễu trong nghiên
cứu lên đến 100 %, so với tỉ lệ 55,4 % bệnh nhân có đường kính
vùng phễu nhỏ. Miếng vá thân đmp được thực hiện trong 96,9
%, so với tỉ lệ 56,3 % có thân đmp nhỏ. Sự khác biệt về tỉ lệ này
phản ánh khuynh hướng mở rộng phễu và mở rộng thân đmp
nhiều hơn so với nhu cầu. Việc mở rộng này có thể làm giảm
chênh áp qua đường thoát thất phải, nhưng lại làm mất tính
thuôn đều dạng ống của đường thoát thất phải. Điều này có thể
gây mất ổn định của cả cấu trúc đường thoát, tạo thuận lợi hở
van đmp sau này.
Can thiệp vào lá van đmp
11
.
.
Trong mẫu bệnh nhân của chúng tôi, ở tất cả các dạng bất
thường lá van đmp trước phẫu thuật đều khiếm khuyết hai cơ
chế chống hở van đmp như ở van bình thường: gờ dính vào thân
đmp và khoảng chồng lấp diện tích lá van. Dầy dính mép gây
hẹp, nhưng cũng là cơ chế duy nhất ngăn hở van đmp. Khi phẫu
thuật viên rạch mép lá van để loại trừ hẹp, cũng đồng nghĩa là
loại bỏ cơ chế ngăn hở van duy nhất này. Do vậy hở van sẽ
nặng nề nếu rạch quá mức; ngược lại, nếu rạch mép van ít thì sẽ
hẹp tồn lưu. Trong tình huống không thể đạt tối ưu, thì can
thiệp lá van phải cân bằng giữa hẹp và hở van. Việc này rõ ràng
phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
4.2. Đặc điểm thất phải – đƣờng thoát thất phải hậu phẫu
Đặc điểm cấu trúc thất phải hậu phẫu:
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ dãn thất phải có khuynh hướng
ngày càng tăng. Khi phân tích thay đổi từng thành phần của thất
phải, chúng tôi thấy như sau: (bảng 3.6. và bảng 3.7.)
- Buồng chứa dãn phình ngay từ lần tái khám đầu, sau đó
ngày càng tăng lên theo thời gian. Thể hiện bằng vách liên
thất lệch sang trái kỳ tâm trương ở giai đoạn sớm, rồi đến cả
thì tâm thu ở giai đoạn trung hạn; diện tích thất phải có
khuynh hướng tăng thêm.
- Buồng nhận thất phải mặc dù đã dãn ngay từ sau phẫu thuật,
nhưng có khuynh hướng không tăng lên theo thời gian. Thể
hiện bằng tỉ lệ bệnh nhân có vòng van ba lá dãn ngay sau
12
.
.
phẫu thuật lên đến 25%, sau đó tỉ lệ này cũng như z vòng
van ba lá không tăng thêm qua thời gian theo dõi.
Ở các trường hợp dãn thất phải, có sự tương phản khá rõ rệt
về đặc điểm cấu trúc giữa giai đoạn sớm và giai đoạn trung hạn.
Ở giai đoạn sớm, dãn thất phải gắn liền với tỉ lệ nổi trội của dãn
buồng nhận và dãn nhĩ phải, biểu hiện là tỉ lệ dãn vòng van 3 lá
và dãn nhĩ phải cao hơn có ý nghĩa ở nhóm dãn thất phải so với
nhóm không dãn thất phải. Trong khi kích thước buồng chứa và
buồng phễu không khác biệt giữa hai nhóm. Ở trung hạn, đặc
điểm buồng nhận và dãn nhĩ phải không khác biệt nhiều so với
giai đoạn sớm. Trong khi buồng chứa và buồng phễu lại biểu
hiện dãn nhiều hơn ở nhóm dãn thất phải so với nhóm không
dãn thất phải. (bảng 3.6. và bảng 3.10.).
Bảng 3.6. Kích thước các thành phần thất phải hậu phẫu
Giai đoạn Sớm(n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52)
Vv 3 lá nhỏ 3 (3 %) 2 (2,2 %) 0 (0 %)
Vv 3 lá dãn 25 (25%) 18 (19,8%) 15 (29,4 %)
Dãn thất phải 26 ( 25,5 %) 21 (23,1 %) 16 (34,4 %)
Thất phải nhỏ 3 (2,9%) 10 (11,0 %) 1 (2,0 %)
Dầy thành thất phải 61 (62,2%) 52 (59,1 %) 34 (65,6 %)
Bảng 3.7. Thay đổi kích thước thành phần thất phải hậu phẫu.
Giai đoạn Sớm Ngắn hạn Trung hạn P, (n)
Z vv 3 lá 2,17 1,72 2,11 0,061; (46)
Z DT thất phải 1,53 1,47 3,0 0,000; (45)
Z bề dầy thất phải 1,92 1,98 2,1 0,561; (44)
Phép kiểm Friedman; tổng hạng trung bình (mean rank).
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm dãn với nhóm
không dãn thất phải
13
.
.
Gđ sớm Gđ ngắn hạn Gđ trung hạn
Thất Dãn Không P Dãn Không P Dãn Không P
phải dãn dãn dãn
Dãn vv 3 25 0 0,000 18 0 0,000 15 0 0,000*
lá (96,2%) (0 %) (85,7%) (0 %) (93 %) (0 %)
Dãn dt 3 0 0,016 4 0 0,002 6 0 0,000
thất phải (11,5%) (0 %) * (19,0%) (0 %) * (32 %) (0 %)
Dãn 10 29 0,948 12 30 0,139 13 16 0,017
phễu (38,2%) (39,2%) (60,0%) (40,5%) (81,2%) (45,7%) *
CSBĐX 1,23 ± 1,24 ± 0,919 1,37 ± 1,28 ± 0,106 1,33 ± 1,27 ± 0,222
tâm 0,16 0,16 0,14 0,19 0,12 0,16
trương
TAPSE 21 66 0,492 19 61 0,389 15 27 0,355
giảm (84,0%) (89,2%) (95,0%) (88,4%) (93,8%) (84,4%)
RV S’ 18 56 0,636 18 56 0,411 16 30 0,307
giảm (72,0%) (76,7%) (90 %) (82,4%) (100%) (90,8%)
RVcơ 11 19 0,121 8 18 0,288 8 5 0,010
tim hạn (42,3%) (26,0%) (38,1%) (26,1%) (50,0%) (14,3%) *
chế
(Giá trị: trung bình ± độ lệch chuẩn; tần suất, %. Phép kiểm T test, phép kiểm
Chi bình phương; * Fisher’s Exact; vv: vòng van; dt: diện tích; CSBĐX: chỉ
số bất đối xứng)
Dù thời gian theo dõi hậu phẫu khác nhau, nhưng kết quả
của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với tác giả NK.
Bodhey. Sự tương đồng về mặt kết quả ở các thời gian theo dõi
khác nhau này có ý nghĩa nhấn mạnh sự thay đổi cấu trúc thất
phải hậu phẫu không thay đổi về bản chất ở từ giai đoạn sớm
sang đến giai đoạn trung hạn. Phình dãn ở giai đoạn sớm sẽ tiếp
tục diễn tiến với hình thái tương tự khi đến giai đoạn trung hạn.
Giá trị của FAC, TEI index, TAPSE và RV S’
Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thất phải hậu phẫu TOF
Giai đoạn Sớm (n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52)
FAC thấp 25 (25,5 %) 16 (18,8 %) 9 (18,4 %)
TEI thấp 36 (35,6%) 24 (26,4 %) 3 (6,1 %)
TAPSE thấp 90 (88,2 %) 82 (90,1 %) 43 (87,8 %)
RV S’ thấp 75 (74,3 %) 76 (84,4 %) 46 (93,9 %)
RV dạng cơ tim hạn chế 31 (30,4 %) 27 (29,3%) 13 25,0 %)
14
.
.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuyệt đại đa số bệnh nhân
đều có hở van đmp trung bình trở lên, vách liên thất lệch trái
trong kỳ tâm trương rõ rệt và có vận động nghịch thường vách
liên thất. Vận động nghịch thường làm ảnh hưởng đến thay đổi
diện tích thất phải trong chu chuyển tim. Hở van đmp làm việc
xác định chính xác thời gian co đồng thể tích và thời gian dãn
đồng thể tích không chính xác. Do vậy chỉ số FAC và Tei
không phản ảnh được chức năng thất phải ở các bệnh nhân này.
Đối với TAPSE và RV S’, chúng tôi không thấy khó khăn
để đạt các điều kiện kỹ thuật khi đo. Ở bệnh nhân hậu phẫu
TOF, dù có sự thay đổi thể tích không đồng bộ giữa các thành
phần của thất phải, nhưng chủ yếu chỉ ảnh hưởng đến bất
thường co bóp cục bộ vùng mỏm. Do vậy các chỉ số liên quan
phần buồng nhận và vận động vòng van ba lá theo chiều dọc
(như TAPSE, RV S’) ít bị ảnh hưởng hơn. Fátima và
Dragulescu đánh giá TAPSE rất hữu ích trong việc phát hiện
RLCN tâm thu thất phải khi so sánh với kết quả của MRI. Một
số tác giả lại cho rằng TAPSE chỉ có tương quan với phân suất
co bóp thất phải đo bằng MRI ở mức độ trung bình (r = 0,462 –
0,5; p < 0,05). Các tác giả này nhận thấy ở bệnh nhân TOF hậu
phẫu TAPSE không hoàn toàn phản ánh được chức năng tâm
thu tổng thể của thất phải. Hơn nữa, khó có thể loại trừ hoàn
toàn các yếu tố tăng gánh tâm trương thất phải có thể ảnh
hưởng đến giá trị của TAPSE.
Đặc điểm chức năng tâm thu thất phải hậu phẫu (bảng 3.8.)
15
.
.
Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Efrén
Martínez-Quintana. Trong nghiên cứu này, % TAPSE so với giá
trị bình thường chỉ là 47,4 ± 7,3%; trung bình của TAPSE là
18,7 ± 3,7 mm; không có báo cáo tỉ lệ TAPSE dưới ngưỡng
bình thường. Nếu so sánh với giá trị bình thường ở người lớn
(24,7 ± 4 mm) thì có thể dự đoán tỉ lệ TAPSE thấp trong nghiên
cứu của Efrén Martínez-Quintana là rất cao.
Đặc điểm chức năng tâm trương thất phải hậu phẫu
Vì không loại trừ được ảnh hưởng tăng gánh thể tích thất
phải, nên chúng tôi chỉ đánh giá có hay không có dạng cơ tim
thất phải hạn chế, ứng với giai đoạn 3 – 4 của phân độ RLCN
tâm trương. Số liệu của chúng tôi đã làm sáng tỏ hơn tình trạng
RLCN tâm trương ở bệnh nhân TOF giai đoạn rất sớm từ ngay
sau phẫu thuật (bảng 3.8). So sánh với nghiên cứu của Seamus
Cullen và của Friedberg, thì kết quả của chúng tôi có nhiều
điểm tương đồng. Các tác giả đều chung một nhận định rằng
RLCN tâm trương tăng theo thời gian, tỉ lệ thuận với mức độ hở
van đmp, mức độ tái cấu trúc và mất chức năng thất phải, mức
độ xơ hóa vùng phễu thất phải và tuổi của bệnh nhân.
Đặc điểm đường thoát thất phải hậu phẫu
Bảng 3.12. Thay đổi kích thước đường thoát thất phải hậu phẫu.
Giai đoạn Sớm Ngắn hạn Trung hạn P, (n)
% phễu 114,4 ± 25,1 131,6±24, 6 129,4 ± 24,1 0,000;(48)
Z vòng van đmp* 1,81 1,91 2,28 0,059; (47)
Z thân đmp* 1,37 2,0 2,27 0,030; (48)
Z đmp trái* 2,05 1,93 2,02 0,850; (43)
Z đmp phải* 1,98 2,02 2,0 0,978; (44)
16
.
.
Giá trị: trung bình ± độ lệch chuẩn; tổng hạng trung bình (mean rank). Phép kiểm
ANOVA lặp lại; * phép kiểm Friedman.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hai nhánh đmp phát triển
song hành với sự phát triển theo tuổi. Ngược lại vùng phễu,
vòng van và thân đmp lại có biểu hiện phình dãn thêm qua các
lần tái khám, với mức độ thay đổi mạnh (bảng 3.12.).
Chúng tôi thấy diễn tiến của phình dãn phễu tương ứng với
kiểu hình thành túi phình phễu mà y văn đã mô tả: xuất hiện
sớm, tăng nhanh kích thước trong thời gian đầu sau phẫu thuật,
sau đó kích thước ít tăng. Kết quả này gợi ý khả năng ảnh
hưởng cơ học của các can thiệp của phẫu thuật viên đối với sự
thay đổi của đường thoát thất phải sau phẫu thuật.
Đặc điểm chức năng lá van đmp hậu phẫu (bảng 3.13.)
Bảng 3.13. Đặc điểm chức năng van đmp hậu phẫu.
Giai đoạn Van tốt Van không Van còn Không rõ lá
chức năng dính mép van
Sớm 15 (14,6%) 20 (19,4%) 61 (59,2%) 7 (6,8 %)
Ngắn hạn 16 (18 %) 23 (25,8 %) 41 (46,1 %) 9 (10,1%)
Trung hạn 9 (17,6%) 20 (39,2%) 18 (35,3%) 4 (7,8%)
Giá trị: tần xuất, %
Hở van đmp hậu phẫu (bảng 3.13. và 3.14.)
Bảng 3.14. Tỉ lệ hở van đmp hậu phẫu
Giai đoạn Có hở van đmp Không hở van đmp
Sớm 95 (92,2 %) 8 (7,8 %)
Ngắn hạn 90 (97,9 %) 2 (2,1 %)
Trung hạn 51 (98,1 %) 1 (1,9 %)
Giá trị: tần xuất, %
17
.
.
Có sự thay đổi đặc điểm lá van theo khuynh hướng xấu dần
đi, tỉ lệ van dính giảm dần, tỉ lệ van không chức năng tăng dần.
Chúng tôi thấy sau phẫu thuật, lá van đmp chỉ như một màng
ngăn giữa thất phải và đmp. Chính vì vậy, do tác động huyết
động học của hở van, lá van sẽ ngày càng bị nong rộng ra, mức
độ dính sẽ giảm xuống, mức độ mất chức năng sẽ tăng thêm.
Tất cả những thay đổi này làm nặng thêm tình trạng hở van
đmp theo thời gian. Kết quả này tương đồng với ghi nhận của y
văn. Một điều đáng chú ý chúng tôi bắt đầu thấy hở van đmp từ
rất sớm sau phẫu thuật, và khuynh hướng ngày càng tăng thêm
cũng lộ ra rất sớm. Điều này đặt ra nhu cầu cần tìm nguyên
nhân hở van đmp trong mối liên hệ đến những can thiệp trực
tiếp của phẫu thuật viên vào đường thoát thất phải.
Nguyên nhân hở van đmp hậu phẫu (bảng 3.15)
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm đường thoát thất phải giữa nhóm
hở đáng kể và nhóm hở không đáng kể van đmp.
Gđ sớm Gđ ngắn hạn Gđ trung hạn
Hở Không Đáng P Không Đáng P Không Đáng kể P
van đáng kể đáng kể kể đáng kể
kể
TAP 4 31 0,000 1 33 0,000 1 21 0,002
(11,1%) (49,2%) (4,0%) (52,4%) (7,7%) (56,8%)
Dãn 9 32 0,011 9 34 0,127 3 26 0,002*
phễu (23,7 %) (49,2%) (34,6%) (52,3%) (21,4%) (68,4%)
Dãn 0 4 0,150* 2 4 0,524* 0 8 0,065*
vv (0 %) (6,3 %) (8,3 % ) (6,3 %) (0 %) (21,1 %)
Dãn 8 13 0,898 5 15 0,689 3 8 0,625*
thân (21,1 %) (20,0%) (19,2%) (23,1%) (21,4 %) (21,1 %)
Van 0 20 0,000* 0 23 0,001 0 20 0,000
mất (0 %) (30,8%) (0 %) (35,9%) (0 %) (54,1%)
cn
18
.