Đánh giá các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng lối sau _1
- 91 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGÔ ANH PHỤNG
ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------
NGÔ ANH PHỤNG
ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU
NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO)
MÃ SỐ: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN MINH ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất cứ
một công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Ngô Anh Phụng
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan....................................................................................................... i
Danh mục các hình ............................................................................................. ii
Danh mục các bảng ...........................................................................................iii
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. v
Danh mục các chữ Anh Việt ............................................................................. vi
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc ........................................................ 4
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân cung ............... 5
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau ...................... 10
1.4 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................... 22
1.5 Cận lâm sàng ........................................................................................................ 24
1.6 Điều trị ................................................................................................................. 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 28
2.3. Các biến số trong nghiên cứu.............................................................................. 28
2.4. Sơ lƣợc các bƣớc tiến hành phẫu thuật ............................................................... 33
2.5. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................... 35
2.6. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu .......................................................... 35
2.7. Y đức trong nghiên cứu ...................................................................................... 36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
3.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 37
3.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 38
3.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 41
3.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 43
3.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 45
3.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 46
3.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 52
4.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 52
4.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 53
.
.
4.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 54
4.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 57
4.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 58
4.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 65
4.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 69
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................
PHỤ LỤC .............................................................................................................
.
.ii
Danh mục các hình
Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng ......................................................................... 5
Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống. .............................................................................. 7
Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung .................................. 8
Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng ................................................. 10
Hình 2.1: Minh họa mức độ đau theo VAS ............................................................... 30
Hình 3.1: Phóng điện trên Raw EMG ........................................................................ 43
Hình 3.2: Giảm SEP thần kinh chày phải .................................................................. 44
Hình 3.3: Kiểu đáp ứng cơ trên Trigger EMG .......................................................... 46
Hình 3.4: Pedicle dƣơng tính ở vít chân cung L4, L5 trái ......................................... 48
Hình 3.5: Pedicle testing sau sửa vít L5 trái ở ngƣời bệnh trên. ............................... 49
Hình 3.6: CT sau mổ có vỡ chân cung ...................................................................... 50
Hình 4.1: CT thể hiện biến dạng dẻo ......................................................................... 63
.
.
iii
Danh mục các bảng
Bảng 1.1 Liên quan cơ và rễ thần kinh ...................................................................... 12
Bảng 1.2: Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng ........................... 23
Bảng 2.1: Phân bố vùng chi phối cảm giác theo rễ thần kinh ................................... 29
Bảng 2.2: Phân bố cơ theo rễ thần kinh ..................................................................... 30
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số ........................................................................................ 37
Bảng 3.2 : Các đặc điểm lâm sàng và theo dõi sinh lý thần kinh .............................. 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ dấu thần kinh nặng hơn sau mổ ....................................................... 40
Bảng 3.4: Tần suất số vít trên 1 ngƣời bệnh .............................................................. 41
Bảng 3.5: Tỷ lệ các vít theo chân cung ...................................................................... 41
Bảng 3.6: Dữ liệu Raw EMG dƣơng ......................................................................... 42
Bảng 3.7 : So sánh Raw EMG dƣơng tính giữa các nghiên cứu ............................... 42
Bảng 3.8: Kết quả Raw EMG .................................................................................... 42
Bảng 3.9: Kết quả SEP .............................................................................................. 44
Bảng 3.10: Vị trí chân cung đáp ứng Trigger EMG .................................................. 45
Bảng 3.11: Kết quả đáp ứng Trigger EMG ............................................................... 46
Bảng 3.12: Vị trí chân cung đáp ứng Pedicle testing ................................................ 47
Bảng 3.13: Kết quả Pedicle screw testing ................................................................. 49
Bảng 3.14: Ngƣời bệnh chụp CT sau mổ .................................................................. 50
Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình ........................................................................ 53
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ vít chân cung với nghiên cứu khác ...................................... 54
Bảng 4.3: So sánh độ nhạy, độ chuyên Raw EMG.................................................... 55
Bảng 4.4: So sánh SEP với các nghiên cứu khác ...................................................... 57
Bảng 4.5: So sánh giữa các ngƣỡng trên nghiên cứu của Mikula ............................. 59
Bảng 4.6: So sánh Trigger EMG với các nghiên cứu khác ....................................... 60
Bảng 4.7: So sánh Pedicle testing giữa các nghiên cứu ............................................ 66
.
.
iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................ 38
Biểu đồ 4.1: So sánh phân bố giới tính ...................................................................... 52
.
. v
Danh mục các chữ viết tắt
IOM: Intraoperative neuromonitoring
EMG: Electromyogram
SEP: Sensory evoked potential
CMAP: Compound motor action potential
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential
MEP: Motor evoked potential
MEG: Magnetoencephalography
EP: evoked potential
ROC: receiver operating characteristic
PLIF: posterior lumbar interbody fusion
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion
VAS: Visual analogue scale
BN: ngƣời bệnh
.
.
vi
Danh mục các chữ Anh Việt
Test: phép kiểm
IOM: Intraoperative neuromonitoring: theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ
EMG: Electromyogram: điện cơ đồ
SEP: Sensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
CMAP: Compound motor action potential: điện thế phức hợp vận động
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
theo khoanh da
MEP: Motor evoked potential: điện thế gợi vận động
MEG: Magnetoencephalography: hình ảnh học từ trƣờng não
EP: evoked potential: điện thế gợi
VAS: Visual analogue scale: thang điểm mã hóa hình ảnh
ROC: receiver operating characteristic: đặc điểm hoạt động ghi nhận
PLIF: posterior lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt lƣng
lối sau
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt
lƣng qua lỗ liên hợp
Rod: nẹp dọc
CT: computed tomography : chụp cắt lớp điện toán
.
. 1
MỞ ĐẦU
Đa số chúng ta sẽ trải qua đau lƣng ở một thời điểm nào đó trong cuộc
sống. Trong khi phần lớn nỗi đau sẽ giải quyết một cách tự nhiên mà không
cần bất kỳ sự can thiệp nào. Những ngƣời khác bị đau có thể kéo dài hơn một
chút nhƣng đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn bao gồm điều trị nội khoa, vật
lý trị liệu và phục hồi chức năng, hoặc các thủ tục can thiệp nhƣ tiêm thấm lỗ
liên hợp, tiêm thấm ngoài màng cứng, hoặc tiêm thấm khớp. Tuy nhiên, đối
với một số ngƣời, đau có thể dai dẳng và tiến triển bất chấp bất kỳ hoặc tất cả
các biện pháp điều trị trên và làm hạn chế đáng kể khả năng tham gia các hoạt
động sinh hoạt hàng ngày của họ và chất lƣợng cuộc sống tổng thể của họ.
Những ngƣời bệnh này bị suy nhƣợc do đau một cách thƣờng xuyên, phụ
thuộc vào chất giảm đau gây nghiện kéo dài, tạo nên lối sống ít vận động, và
bị trầm cảm. Đối với những ngƣời bệnh này, phẫu thuật cột sống có thể là một
phƣơng pháp cứu sống[3].
Phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau đƣợc áp dụng phổ biến trên
thế giới. Việc đặt dụng cụ làm cứng cột sống mang nguy cơ tổn thƣơng cấu
trúc thần kinh bên cạnh. Tỷ lệ tổn thƣơng rễ thần kinh dao động tùy theo tác
giả, 2.3%[30] đến 8.5%[9], rồi đến 15%[15]. Tỷ lệ đặt vít chân cung sai vị trí
dao động từ 1.7%[37] đến 20%[19]. Các biến chứng đƣợc báo cáo với cố định
vít chân cung bao gồm tổn thƣơng màng cứng, liệt rễ thần kinh thoáng qua,
đau theo rễ, gãy xƣơng chân cung, thất bại khớp nối và vít trồi ra.
Mục đích của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật (IOM) là
giảm thiểu biến chứng thần kinh bằng cách tránh chấn thƣơng vô ý các yếu tố
thần kinh chức năng. Theo dõi điện sinh lý trong mổ đã đƣợc chứng minh có
hỗ trợ tốt trong phẫu thuật làm cứng cột sống[10], [27-29], [33], [35]. Tuy
nhiên tại Việt Nam, việc theo dõi điện sinh lý trong mổ còn khá mới mẻ.
Trong đó theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
.
. 2
lối sau đƣợc áp dụng thƣờng quy. Các kỹ thuật đƣợc sử dụng phối hợp bao
gồm SEP, Raw EMG, Trigger EMG, Pedicle screw testing.
Mỗi kỹ thuật theo dõi, khi đƣợc sử dụng một mình, có thể không hiệu quả
bằng sự kết hợp của một số kỹ thuật. Mục đích của nghiên cứu này là xác
định hiệu quả của việc kết hợp theo dõi trong phẫu thuật của SEP, Raw EMG,
Trigger EMG, và Pedicle screw testing để phát hiện thủng vỏ chân cung hoặc
tổn thƣơng rễ thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
Tại Việt Nam, hiện chƣa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi thần
kinh trong mổ làm cứng cột sống, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Đánh giá các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lưng lối sau” nhằm trả lời câu hỏi: giá trị của các kỹ
thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt
lƣng lối sau ở cơ sở chúng tôi nhƣ thế nào? Chúng tôi hi vọng nghiên cứu này
sẽ là cơ sở cho việc phát triển theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau tại Việt Nam.
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện thế gợi cảm giác (SEP) trong
phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
2. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ thụ động liên tục (Raw EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
3. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích rễ (Trigger EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
4. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích qua vít chân cung
(Pedicle screw testing) trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối
sau.
.
. 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1994, Calancie và cộng sự [29] nghiên cứu sự liên quan vị trí vít chân
cung và ngƣỡng đáp ứng điện cơ khi kích thích qua vít chân cung (Pedicle
screw testing) dựa trên CT kiểm tra sau mổ ghi nhận vị trí chính xác của vít
chân cung ở ngƣỡng kích thích trên 10 mA chiếm tỷ lệ 71% vít. Ngoài ra, tác
giả còn ghi nhận 22% vít gây ra vỡ chân cung, 80% trong số này có ngƣỡng
kích thích trên 10 mA (độ nhạy 20%, độ đặc hiệu 90%).
Năm 2002, Bose và cộng sự [28] nghiên cứu hồi cứu 61 ngƣời bệnh phẫu
thuật làm cứng cột sống thắt lƣng có theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ ghi
nhận thay đổi điện sinh lý thần kinh quan trọng xảy ra ở 13 trên 61 ngƣời
bệnh (21%). Về kích thích vít chân cung, vi phạm vỏ chân cung đƣợc phát
hiện ở 6 ngƣời bệnh. Sau phẫu thuật, không có thiếu sót thần kinh mới tìm
thấy ở 60/61 ngƣời bệnh.
Năm 2004, Gunnarsson và cộng sự [32] theo dõi điện sinh lý ở 203 ngƣời
bệnh đƣợc phẫu thuật cột sống ngực, thắt lƣng, tìm ra độ nhạy, độ chuyên của
Raw EMG là 100%, 23.7%, độ nhạy, độ chuyên của SEP là 28.6%, 94.7%.
Năm 2006, Paradiso và cộng sự [36] nghiên cứu điện sinh lý thần kinh
trong phẫu thuật hội chứng dính tủy ở 44 ngƣời bệnh, tìm ra độ nhạy, độ
chuyên của SEP là 50%, 100%, độ nhạy, độ chuyên của Raw EMG là 100%,
19%.
Năm 2011, Parker và cộng sự [37] đã nghiên cứu điện cơ kích thích rễ
2450 lỗ vít chân cung thắt lƣng ở 418 ngƣời bệnh, sử dụng CT cột sống thắt
lƣng sau mổ làm tiêu chuẩn vàng, phát hiện độ nhạy của ngƣỡng kích thích ở
các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 43.4%, 69.6%, 69.6%, độ chuyên của
ngƣỡng kích thích ở các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 99.9%, 97.9%, 95.9%.
.
. 5
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Mặc dù theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
thắt lƣng lối sau đã đƣợc đề cập và nghiên cứu hàng chục năm nay trên thế
giới, tuy nhiên, trong nƣớc vẫn chƣa có nghiên cứu hay báo cáo nào về ứng
dụng này.
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân
cung
Cấu tạo vùng cột sống thắt lƣng: Bao gồm 5 đốt sống với kích thƣớc
lớn dần từ L1 đến L5. Các đốt sống này nối kết với nhau bởi năm khoang đĩa
đệm, các diện khớp ở sau và các cấu trúc dây chằng, cơ, thần kinh, mạch máu.
Cấu trúc của cột sống thắt lƣng nhƣ một trục chính của cơ thể, chịu lực và hấp
thu lực. Biên độ chuyển động của cột sống thắt lƣng rất lớn: cúi tối đa đƣợc
50 độ, ƣỡn đƣợc 15 độ, nghiêng sang bên đƣợc 20 độ, xoay đƣợc 5 độ, do vậy
đây là vùng dễ xảy ra tổn thƣơng cũng nhƣ các bệnh lí thƣờng gặp nhiều hơn
các vùng cột sống khác của cơ thể [1], [2].
Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]
.
. 6
1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Cấu trúc giải phẫu của mỗi đốt sống thắt lƣng bao gồm: phần trƣớc (thân
đốt sống) và cung sau (gồm: hai chân cung hai bên, hai bản sống và gai sau)
[3].
Thân đốt sống thắt lƣng: chịu sức đè của toàn bộ phần trên của cơ thể, nên
có thân to hơn các đốt sống khác. Đƣờng kính ngang thân đốt sống tăng dần
từ L1 đến L5 (L1: 41.99mm, L5: 56.69mm). Thân đốt sống tiếp giáp với các
thân đốt sống trên và dƣới qua khoang đĩa đệm [7].
Hai chân cung hai bên: xuất phát từ phía sau đốt sống đi ra sau, hơi hƣớng
ra ngoài hai bên. Chân cung dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dƣời lõm vào
gọi là khuyết đốt sống. Tại L1 chân cung xéo vào trong khoảng 5-10 độ, từ L2
đến L5 mỗi tầng tăng lên 5 độ, đến L5 vít chân cung phải bắt xéo vào trong
khoảng từ 25-30 độ. Chân cung có hình trụ tròn, vỏ xƣơng dày nên rất chắc
khỏe, có khả năng chịu đƣợc các lực xoay, cúi ngữa, nghiêng sang bên của cột
sống. Chính vì các ƣu điểm này mà nó đƣợc ứng dụng nhiều trong phẫu thuật
bắt vít chân cung cố định cột sống trong các trƣờng hợp mất vững cột sống
thắt lƣng [5], [6].
Hai mỏm ngang hai bên: có hình cánh, dẹt, mỏng tiếp giáp với chân cung
đốt sống, mỏm ngang là nơi bám cho các gân cơ gai sống. Trên mặt sau của
nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ ,trên và trong mỏm phụ
có mỏm vú, đây là mốc quan trọng kết hợp với mốc giải phẫu các diện khớp
phía sau để xác định điểm vào khi muốn bắt vít vào chân cung đốt sống [7].
Hai bản sống hai bên (lamina): có hình dẹt mỏng rộng nối kết với nhau ở
phía sau bởi gai sau, cùng với hai cuống cung hai bên tạo nên ống sống bảo vệ
tủy sống, chùm đuôi ngựa. Trong bệnh lí hẹp ống sống, bản sống thƣờng đƣợc
phẫu thuật gặm bỏ giải ép tủy sống và rễ thần kinh [1].
Bốn diện khớp: hai diện khớp trên và hai diện khớp dƣới, giúp liên kết
phần sau của các đốt sống trên và dƣới với nhau [1].
.
. 7
Gai sau: là phần sau cùng ở giữa, có hình tấm vuông hƣớng ra sau [1].
Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống.
Nguồn: “Frank H.Netter 2007” [4]
Khớp liên thân sống (khoang đĩa đệm): giúp các đốt sống liên kết với nhau
ở vị thế thẳng cân bằng nhằm bảo vệ các cấu trúc thần kinh [2].
Các mỏm khớp sau gồm: hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dƣới ở hai
bên. Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mỏm ngang và bản
sống. Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dƣới.
Diện khớp của mỏm khớp trên hƣớng về phía sau, thích ứng với diện khớp
của mỏm khớp dƣới hƣớng về phía trƣớc, ở mỏm khớp trên có mỏm vú nhô
lên trên và ra sau. Đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng trong xác định điểm
vào trong bắt vít qua chân cung. Thông thƣờng chọn điểm bắt vít vào chân
cung là giao điểm của hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng: Đƣờng thẳng dọc qua
diện khớp và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang (điểm Roy-Camille).
Ngoài ra, cũng có một số điểm vào nhƣ: Điểm Margel (là điểm giao nhau của
hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng, đƣờng thẳng dọc qua bờ ngoài của diện khớp
trên và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang, điểm này thƣờng nằm ngoài
điểm Roy Camille khoảng 2mm). Điểm vào Weinstein (là điểm nằm ngay góc
bên và dƣới của bờ ngoài mặt khớp trên) củng đƣợc một số phẫu thuật viên
lựa chọn khi bắt vít chân cung [2].
.
. 8
Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]
1.2.3. Lỗ liên hợp
Sự kết nối của hai đốt sống kế nhau tạo nên một lỗ xƣơng ở mỗi bên, lỗ
này đƣợc gọi là lỗ liên hợp, cấu tạo gồm các thành sau:
- Thành trên tạo bởi bờ dƣới của chân cung của đốt sống trên.
- Thành dƣới tạo bởi bờ trên của chân cung đốt sống dƣới.
- Thành sau tạo bởi mấu khớp trên.
- Thành trƣớc tạo bởi phần góc sau bên của thân sống và đĩa đệm.
Cấu trúc của lỗ liên hợp rất quan trọng, đi trong nó có các cấu trúc rễ thần
kinh, các mạch máu.Trong các bệnh lí thoái hóa phì đại dây chằng mặt khớp,
thoát vị đĩa đệm, các chồi xƣơng gây ra hẹp lỗ liên hợp làm chèn ép rễ thần
kinh.Trong phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ phẫu thuật viên thƣờng gặm mở
rộng lỗ liên hợp tại đây [1].
Lỗ liên hợp là nơi thoát ra của rễ thần kinh và có liên quan chặt chẽ với các
chân cung, đặc biệt chân cung phía trên lỗ liên hợp. Và rễ thần kinh đi gần bờ
trong chân cung rồi thoát qua lỗ liên hợp ở bờ dƣới chân cung nên khi thăm
dò điện sinh lý chân cung nào sẽ thƣờng ảnh hƣởng rễ thần kinh cùng cấp với
chân cung đó ở bờ trong và bờ dƣới chân cung [1].
.
. 9
1.2.5. Giải phẫu thần kinh vùng cột sống thắt lưng
Tủy sống xuất phát từ hành não chạy dài xuống dƣới trong ống sống và kết
thúc khoảng ngang đốt sống thắt lƣng L1, L2. Tại đầu chóp tủy các sợi thần
kinh đƣợc phân chia chạy dọc xuống dƣới, nhóm sợi thần kinh này gọi là
chùm đuôi ngựa (vì có cấu trúc giống đuôi ngựa). Tủy sống đƣợc bao bọc
xung quanh bởi lớp màng não vững chắc, bên trong xung quanh có chứa dịch
não tủy, có nhiệm vụ dinh dƣỡng, trao đổi chất và nhƣ tấm đệm bảo vệ tủy
sống. Tất cả các rễ thần kinh cột sống thắt lƣng đều xuất phát từ tủy sống
ngang mức từ T10 đến L1 nơi kết thúc của chóp tủy. Rễ sau (rễ cảm giác) bắt
nguồn từ hƣớng sau bên, rễ trƣớc (rễ vận động) bắt nguồn từ hƣớng trƣớc bên
của tủy sống. Chúng hợp nhất với nhau tại tủy sống tạo thành rễ thần kinh và
di chuyển xuống dƣới trong ống sống tạo thành chùm đuôi ngựa, sau đó di
chuyển ra ngoài bao màng cứng trong ống sống thông qua lỗ liên hợp, tạo
thành đám rối thắt lƣng cùng. Các rễ trƣớc L4, L5 và S1, S2, S3 kết hợp với
nhau tạo thành dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, chi phối
gần nhƣ toàn bộ cảm giác vận động của chi dƣới. Rễ L3 di chuyển ra sau
hƣớng dƣới của thân sống L3. Rễ L4 đi chéo qua toàn bộ thân sống và hƣớng
trên của đĩa đệm L4. Rễ L5 xuất phát từ hƣớng dƣới của đĩa đệm L4 đi chéo
qua thân sống L5 và đi ra hƣớng trên của đĩa đệm L5. Rễ S1 thoát ra bờ dƣới
thân đốt L5 [5].
Ứng dụng trong lâm sàng: Khi gặp thoát vị đĩa đệm tầng cột sống L3L4
thƣờng gây chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L4L5 chèn ép vào rễ L5,
tuy nhiên nếu thoát vị ở trung tâm có thể gây chèn ép vào rễ S1 và nếu thoát
vị bên ra xa có thể chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L5S1 chèn ép
vào rễ S1. Thoát vị Lỗ liên hợp của cột sống thắt lƣng rộng dần từ T12-L1
đến L4L5, nhƣng nhỏ nhất tại L5S1, do vậy khi những tổn thƣơng nhỏ nhƣ
TVĐĐ hay thoái hóa các chồi xƣơng rất dễ gây ra tổn thƣơng rễ S1 [7].
.
.
10
Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4].
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau
1.3.1 Điện cơ thụ động liên tục
Phẫu thuật viên đã sử dụng nhiều kỹ thuật để hỗ trợ trong việc đặt chính
xác ốc vít. Chúng bao gồm kiến thức sâu sắc về các mốc giải phẫu, lập kế
hoạch phẫu thuật với hình ảnh học trƣớc và trong phẫu thuật, và quan sát trực
tiếp của giải phẫu đốt sống. Tuy nhiên, theo sau việc đặt và có đƣợc sự cố
định an toàn trong đốt sống, phẫu thuật viên cuối cùng quan tâm đến việc bảo
tồn tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh. Trong lịch sử, phƣơng pháp đầu tiên
đƣợc sử dụng để đánh giá hệ thần kinh là thử nghiệm đánh thức trong phẫu
thuật. Ngƣời bệnh đƣợc ngƣng gây mê khi vẫn còn trong phòng mổ và đƣợc
yêu cầu thực hiện các động tác cơ bản để hình thành một kiểm tra thể chất thô
sơ trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù vẫn hữu ích trong các tình huống lâm
sàng cụ thể, thử nghiệm đánh thức là không mong muốn vì nhiều lý do. Việc
này tốn thời gian, khó hoàn thành về mặt kỹ thuật, gây khó chịu cho ngƣời
bệnh và có thể không đáng tin cậy vì ảnh hƣởng của gây mê và hợp tác ngƣời
bệnh.
Một phƣơng pháp thay thế để đánh giá tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh
trong phẫu thuật là sử dụng theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật (Balzeret và
cộng sự, 1998 [10]; Bose và cộng sự, 2002 [28]). Một loạt các kỹ thuật khác
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGÔ ANH PHỤNG
ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------
NGÔ ANH PHỤNG
ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU
NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO)
MÃ SỐ: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN MINH ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất cứ
một công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Ngô Anh Phụng
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan....................................................................................................... i
Danh mục các hình ............................................................................................. ii
Danh mục các bảng ...........................................................................................iii
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. v
Danh mục các chữ Anh Việt ............................................................................. vi
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc ........................................................ 4
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân cung ............... 5
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau ...................... 10
1.4 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................... 22
1.5 Cận lâm sàng ........................................................................................................ 24
1.6 Điều trị ................................................................................................................. 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 28
2.3. Các biến số trong nghiên cứu.............................................................................. 28
2.4. Sơ lƣợc các bƣớc tiến hành phẫu thuật ............................................................... 33
2.5. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................... 35
2.6. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu .......................................................... 35
2.7. Y đức trong nghiên cứu ...................................................................................... 36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
3.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 37
3.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 38
3.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 41
3.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 43
3.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 45
3.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 46
3.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 52
4.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 52
4.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 53
.
.
4.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 54
4.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 57
4.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 58
4.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 65
4.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 69
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................
PHỤ LỤC .............................................................................................................
.
.ii
Danh mục các hình
Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng ......................................................................... 5
Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống. .............................................................................. 7
Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung .................................. 8
Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng ................................................. 10
Hình 2.1: Minh họa mức độ đau theo VAS ............................................................... 30
Hình 3.1: Phóng điện trên Raw EMG ........................................................................ 43
Hình 3.2: Giảm SEP thần kinh chày phải .................................................................. 44
Hình 3.3: Kiểu đáp ứng cơ trên Trigger EMG .......................................................... 46
Hình 3.4: Pedicle dƣơng tính ở vít chân cung L4, L5 trái ......................................... 48
Hình 3.5: Pedicle testing sau sửa vít L5 trái ở ngƣời bệnh trên. ............................... 49
Hình 3.6: CT sau mổ có vỡ chân cung ...................................................................... 50
Hình 4.1: CT thể hiện biến dạng dẻo ......................................................................... 63
.
.
iii
Danh mục các bảng
Bảng 1.1 Liên quan cơ và rễ thần kinh ...................................................................... 12
Bảng 1.2: Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng ........................... 23
Bảng 2.1: Phân bố vùng chi phối cảm giác theo rễ thần kinh ................................... 29
Bảng 2.2: Phân bố cơ theo rễ thần kinh ..................................................................... 30
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số ........................................................................................ 37
Bảng 3.2 : Các đặc điểm lâm sàng và theo dõi sinh lý thần kinh .............................. 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ dấu thần kinh nặng hơn sau mổ ....................................................... 40
Bảng 3.4: Tần suất số vít trên 1 ngƣời bệnh .............................................................. 41
Bảng 3.5: Tỷ lệ các vít theo chân cung ...................................................................... 41
Bảng 3.6: Dữ liệu Raw EMG dƣơng ......................................................................... 42
Bảng 3.7 : So sánh Raw EMG dƣơng tính giữa các nghiên cứu ............................... 42
Bảng 3.8: Kết quả Raw EMG .................................................................................... 42
Bảng 3.9: Kết quả SEP .............................................................................................. 44
Bảng 3.10: Vị trí chân cung đáp ứng Trigger EMG .................................................. 45
Bảng 3.11: Kết quả đáp ứng Trigger EMG ............................................................... 46
Bảng 3.12: Vị trí chân cung đáp ứng Pedicle testing ................................................ 47
Bảng 3.13: Kết quả Pedicle screw testing ................................................................. 49
Bảng 3.14: Ngƣời bệnh chụp CT sau mổ .................................................................. 50
Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình ........................................................................ 53
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ vít chân cung với nghiên cứu khác ...................................... 54
Bảng 4.3: So sánh độ nhạy, độ chuyên Raw EMG.................................................... 55
Bảng 4.4: So sánh SEP với các nghiên cứu khác ...................................................... 57
Bảng 4.5: So sánh giữa các ngƣỡng trên nghiên cứu của Mikula ............................. 59
Bảng 4.6: So sánh Trigger EMG với các nghiên cứu khác ....................................... 60
Bảng 4.7: So sánh Pedicle testing giữa các nghiên cứu ............................................ 66
.
.
iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................ 38
Biểu đồ 4.1: So sánh phân bố giới tính ...................................................................... 52
.
. v
Danh mục các chữ viết tắt
IOM: Intraoperative neuromonitoring
EMG: Electromyogram
SEP: Sensory evoked potential
CMAP: Compound motor action potential
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential
MEP: Motor evoked potential
MEG: Magnetoencephalography
EP: evoked potential
ROC: receiver operating characteristic
PLIF: posterior lumbar interbody fusion
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion
VAS: Visual analogue scale
BN: ngƣời bệnh
.
.
vi
Danh mục các chữ Anh Việt
Test: phép kiểm
IOM: Intraoperative neuromonitoring: theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ
EMG: Electromyogram: điện cơ đồ
SEP: Sensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
CMAP: Compound motor action potential: điện thế phức hợp vận động
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
theo khoanh da
MEP: Motor evoked potential: điện thế gợi vận động
MEG: Magnetoencephalography: hình ảnh học từ trƣờng não
EP: evoked potential: điện thế gợi
VAS: Visual analogue scale: thang điểm mã hóa hình ảnh
ROC: receiver operating characteristic: đặc điểm hoạt động ghi nhận
PLIF: posterior lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt lƣng
lối sau
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt
lƣng qua lỗ liên hợp
Rod: nẹp dọc
CT: computed tomography : chụp cắt lớp điện toán
.
. 1
MỞ ĐẦU
Đa số chúng ta sẽ trải qua đau lƣng ở một thời điểm nào đó trong cuộc
sống. Trong khi phần lớn nỗi đau sẽ giải quyết một cách tự nhiên mà không
cần bất kỳ sự can thiệp nào. Những ngƣời khác bị đau có thể kéo dài hơn một
chút nhƣng đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn bao gồm điều trị nội khoa, vật
lý trị liệu và phục hồi chức năng, hoặc các thủ tục can thiệp nhƣ tiêm thấm lỗ
liên hợp, tiêm thấm ngoài màng cứng, hoặc tiêm thấm khớp. Tuy nhiên, đối
với một số ngƣời, đau có thể dai dẳng và tiến triển bất chấp bất kỳ hoặc tất cả
các biện pháp điều trị trên và làm hạn chế đáng kể khả năng tham gia các hoạt
động sinh hoạt hàng ngày của họ và chất lƣợng cuộc sống tổng thể của họ.
Những ngƣời bệnh này bị suy nhƣợc do đau một cách thƣờng xuyên, phụ
thuộc vào chất giảm đau gây nghiện kéo dài, tạo nên lối sống ít vận động, và
bị trầm cảm. Đối với những ngƣời bệnh này, phẫu thuật cột sống có thể là một
phƣơng pháp cứu sống[3].
Phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau đƣợc áp dụng phổ biến trên
thế giới. Việc đặt dụng cụ làm cứng cột sống mang nguy cơ tổn thƣơng cấu
trúc thần kinh bên cạnh. Tỷ lệ tổn thƣơng rễ thần kinh dao động tùy theo tác
giả, 2.3%[30] đến 8.5%[9], rồi đến 15%[15]. Tỷ lệ đặt vít chân cung sai vị trí
dao động từ 1.7%[37] đến 20%[19]. Các biến chứng đƣợc báo cáo với cố định
vít chân cung bao gồm tổn thƣơng màng cứng, liệt rễ thần kinh thoáng qua,
đau theo rễ, gãy xƣơng chân cung, thất bại khớp nối và vít trồi ra.
Mục đích của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật (IOM) là
giảm thiểu biến chứng thần kinh bằng cách tránh chấn thƣơng vô ý các yếu tố
thần kinh chức năng. Theo dõi điện sinh lý trong mổ đã đƣợc chứng minh có
hỗ trợ tốt trong phẫu thuật làm cứng cột sống[10], [27-29], [33], [35]. Tuy
nhiên tại Việt Nam, việc theo dõi điện sinh lý trong mổ còn khá mới mẻ.
Trong đó theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
.
. 2
lối sau đƣợc áp dụng thƣờng quy. Các kỹ thuật đƣợc sử dụng phối hợp bao
gồm SEP, Raw EMG, Trigger EMG, Pedicle screw testing.
Mỗi kỹ thuật theo dõi, khi đƣợc sử dụng một mình, có thể không hiệu quả
bằng sự kết hợp của một số kỹ thuật. Mục đích của nghiên cứu này là xác
định hiệu quả của việc kết hợp theo dõi trong phẫu thuật của SEP, Raw EMG,
Trigger EMG, và Pedicle screw testing để phát hiện thủng vỏ chân cung hoặc
tổn thƣơng rễ thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
Tại Việt Nam, hiện chƣa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi thần
kinh trong mổ làm cứng cột sống, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Đánh giá các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lưng lối sau” nhằm trả lời câu hỏi: giá trị của các kỹ
thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt
lƣng lối sau ở cơ sở chúng tôi nhƣ thế nào? Chúng tôi hi vọng nghiên cứu này
sẽ là cơ sở cho việc phát triển theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau tại Việt Nam.
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện thế gợi cảm giác (SEP) trong
phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
2. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ thụ động liên tục (Raw EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
3. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích rễ (Trigger EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
4. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích qua vít chân cung
(Pedicle screw testing) trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối
sau.
.
. 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1994, Calancie và cộng sự [29] nghiên cứu sự liên quan vị trí vít chân
cung và ngƣỡng đáp ứng điện cơ khi kích thích qua vít chân cung (Pedicle
screw testing) dựa trên CT kiểm tra sau mổ ghi nhận vị trí chính xác của vít
chân cung ở ngƣỡng kích thích trên 10 mA chiếm tỷ lệ 71% vít. Ngoài ra, tác
giả còn ghi nhận 22% vít gây ra vỡ chân cung, 80% trong số này có ngƣỡng
kích thích trên 10 mA (độ nhạy 20%, độ đặc hiệu 90%).
Năm 2002, Bose và cộng sự [28] nghiên cứu hồi cứu 61 ngƣời bệnh phẫu
thuật làm cứng cột sống thắt lƣng có theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ ghi
nhận thay đổi điện sinh lý thần kinh quan trọng xảy ra ở 13 trên 61 ngƣời
bệnh (21%). Về kích thích vít chân cung, vi phạm vỏ chân cung đƣợc phát
hiện ở 6 ngƣời bệnh. Sau phẫu thuật, không có thiếu sót thần kinh mới tìm
thấy ở 60/61 ngƣời bệnh.
Năm 2004, Gunnarsson và cộng sự [32] theo dõi điện sinh lý ở 203 ngƣời
bệnh đƣợc phẫu thuật cột sống ngực, thắt lƣng, tìm ra độ nhạy, độ chuyên của
Raw EMG là 100%, 23.7%, độ nhạy, độ chuyên của SEP là 28.6%, 94.7%.
Năm 2006, Paradiso và cộng sự [36] nghiên cứu điện sinh lý thần kinh
trong phẫu thuật hội chứng dính tủy ở 44 ngƣời bệnh, tìm ra độ nhạy, độ
chuyên của SEP là 50%, 100%, độ nhạy, độ chuyên của Raw EMG là 100%,
19%.
Năm 2011, Parker và cộng sự [37] đã nghiên cứu điện cơ kích thích rễ
2450 lỗ vít chân cung thắt lƣng ở 418 ngƣời bệnh, sử dụng CT cột sống thắt
lƣng sau mổ làm tiêu chuẩn vàng, phát hiện độ nhạy của ngƣỡng kích thích ở
các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 43.4%, 69.6%, 69.6%, độ chuyên của
ngƣỡng kích thích ở các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 99.9%, 97.9%, 95.9%.
.
. 5
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Mặc dù theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
thắt lƣng lối sau đã đƣợc đề cập và nghiên cứu hàng chục năm nay trên thế
giới, tuy nhiên, trong nƣớc vẫn chƣa có nghiên cứu hay báo cáo nào về ứng
dụng này.
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân
cung
Cấu tạo vùng cột sống thắt lƣng: Bao gồm 5 đốt sống với kích thƣớc
lớn dần từ L1 đến L5. Các đốt sống này nối kết với nhau bởi năm khoang đĩa
đệm, các diện khớp ở sau và các cấu trúc dây chằng, cơ, thần kinh, mạch máu.
Cấu trúc của cột sống thắt lƣng nhƣ một trục chính của cơ thể, chịu lực và hấp
thu lực. Biên độ chuyển động của cột sống thắt lƣng rất lớn: cúi tối đa đƣợc
50 độ, ƣỡn đƣợc 15 độ, nghiêng sang bên đƣợc 20 độ, xoay đƣợc 5 độ, do vậy
đây là vùng dễ xảy ra tổn thƣơng cũng nhƣ các bệnh lí thƣờng gặp nhiều hơn
các vùng cột sống khác của cơ thể [1], [2].
Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]
.
. 6
1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Cấu trúc giải phẫu của mỗi đốt sống thắt lƣng bao gồm: phần trƣớc (thân
đốt sống) và cung sau (gồm: hai chân cung hai bên, hai bản sống và gai sau)
[3].
Thân đốt sống thắt lƣng: chịu sức đè của toàn bộ phần trên của cơ thể, nên
có thân to hơn các đốt sống khác. Đƣờng kính ngang thân đốt sống tăng dần
từ L1 đến L5 (L1: 41.99mm, L5: 56.69mm). Thân đốt sống tiếp giáp với các
thân đốt sống trên và dƣới qua khoang đĩa đệm [7].
Hai chân cung hai bên: xuất phát từ phía sau đốt sống đi ra sau, hơi hƣớng
ra ngoài hai bên. Chân cung dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dƣời lõm vào
gọi là khuyết đốt sống. Tại L1 chân cung xéo vào trong khoảng 5-10 độ, từ L2
đến L5 mỗi tầng tăng lên 5 độ, đến L5 vít chân cung phải bắt xéo vào trong
khoảng từ 25-30 độ. Chân cung có hình trụ tròn, vỏ xƣơng dày nên rất chắc
khỏe, có khả năng chịu đƣợc các lực xoay, cúi ngữa, nghiêng sang bên của cột
sống. Chính vì các ƣu điểm này mà nó đƣợc ứng dụng nhiều trong phẫu thuật
bắt vít chân cung cố định cột sống trong các trƣờng hợp mất vững cột sống
thắt lƣng [5], [6].
Hai mỏm ngang hai bên: có hình cánh, dẹt, mỏng tiếp giáp với chân cung
đốt sống, mỏm ngang là nơi bám cho các gân cơ gai sống. Trên mặt sau của
nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ ,trên và trong mỏm phụ
có mỏm vú, đây là mốc quan trọng kết hợp với mốc giải phẫu các diện khớp
phía sau để xác định điểm vào khi muốn bắt vít vào chân cung đốt sống [7].
Hai bản sống hai bên (lamina): có hình dẹt mỏng rộng nối kết với nhau ở
phía sau bởi gai sau, cùng với hai cuống cung hai bên tạo nên ống sống bảo vệ
tủy sống, chùm đuôi ngựa. Trong bệnh lí hẹp ống sống, bản sống thƣờng đƣợc
phẫu thuật gặm bỏ giải ép tủy sống và rễ thần kinh [1].
Bốn diện khớp: hai diện khớp trên và hai diện khớp dƣới, giúp liên kết
phần sau của các đốt sống trên và dƣới với nhau [1].
.
. 7
Gai sau: là phần sau cùng ở giữa, có hình tấm vuông hƣớng ra sau [1].
Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống.
Nguồn: “Frank H.Netter 2007” [4]
Khớp liên thân sống (khoang đĩa đệm): giúp các đốt sống liên kết với nhau
ở vị thế thẳng cân bằng nhằm bảo vệ các cấu trúc thần kinh [2].
Các mỏm khớp sau gồm: hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dƣới ở hai
bên. Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mỏm ngang và bản
sống. Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dƣới.
Diện khớp của mỏm khớp trên hƣớng về phía sau, thích ứng với diện khớp
của mỏm khớp dƣới hƣớng về phía trƣớc, ở mỏm khớp trên có mỏm vú nhô
lên trên và ra sau. Đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng trong xác định điểm
vào trong bắt vít qua chân cung. Thông thƣờng chọn điểm bắt vít vào chân
cung là giao điểm của hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng: Đƣờng thẳng dọc qua
diện khớp và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang (điểm Roy-Camille).
Ngoài ra, cũng có một số điểm vào nhƣ: Điểm Margel (là điểm giao nhau của
hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng, đƣờng thẳng dọc qua bờ ngoài của diện khớp
trên và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang, điểm này thƣờng nằm ngoài
điểm Roy Camille khoảng 2mm). Điểm vào Weinstein (là điểm nằm ngay góc
bên và dƣới của bờ ngoài mặt khớp trên) củng đƣợc một số phẫu thuật viên
lựa chọn khi bắt vít chân cung [2].
.
. 8
Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]
1.2.3. Lỗ liên hợp
Sự kết nối của hai đốt sống kế nhau tạo nên một lỗ xƣơng ở mỗi bên, lỗ
này đƣợc gọi là lỗ liên hợp, cấu tạo gồm các thành sau:
- Thành trên tạo bởi bờ dƣới của chân cung của đốt sống trên.
- Thành dƣới tạo bởi bờ trên của chân cung đốt sống dƣới.
- Thành sau tạo bởi mấu khớp trên.
- Thành trƣớc tạo bởi phần góc sau bên của thân sống và đĩa đệm.
Cấu trúc của lỗ liên hợp rất quan trọng, đi trong nó có các cấu trúc rễ thần
kinh, các mạch máu.Trong các bệnh lí thoái hóa phì đại dây chằng mặt khớp,
thoát vị đĩa đệm, các chồi xƣơng gây ra hẹp lỗ liên hợp làm chèn ép rễ thần
kinh.Trong phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ phẫu thuật viên thƣờng gặm mở
rộng lỗ liên hợp tại đây [1].
Lỗ liên hợp là nơi thoát ra của rễ thần kinh và có liên quan chặt chẽ với các
chân cung, đặc biệt chân cung phía trên lỗ liên hợp. Và rễ thần kinh đi gần bờ
trong chân cung rồi thoát qua lỗ liên hợp ở bờ dƣới chân cung nên khi thăm
dò điện sinh lý chân cung nào sẽ thƣờng ảnh hƣởng rễ thần kinh cùng cấp với
chân cung đó ở bờ trong và bờ dƣới chân cung [1].
.
. 9
1.2.5. Giải phẫu thần kinh vùng cột sống thắt lưng
Tủy sống xuất phát từ hành não chạy dài xuống dƣới trong ống sống và kết
thúc khoảng ngang đốt sống thắt lƣng L1, L2. Tại đầu chóp tủy các sợi thần
kinh đƣợc phân chia chạy dọc xuống dƣới, nhóm sợi thần kinh này gọi là
chùm đuôi ngựa (vì có cấu trúc giống đuôi ngựa). Tủy sống đƣợc bao bọc
xung quanh bởi lớp màng não vững chắc, bên trong xung quanh có chứa dịch
não tủy, có nhiệm vụ dinh dƣỡng, trao đổi chất và nhƣ tấm đệm bảo vệ tủy
sống. Tất cả các rễ thần kinh cột sống thắt lƣng đều xuất phát từ tủy sống
ngang mức từ T10 đến L1 nơi kết thúc của chóp tủy. Rễ sau (rễ cảm giác) bắt
nguồn từ hƣớng sau bên, rễ trƣớc (rễ vận động) bắt nguồn từ hƣớng trƣớc bên
của tủy sống. Chúng hợp nhất với nhau tại tủy sống tạo thành rễ thần kinh và
di chuyển xuống dƣới trong ống sống tạo thành chùm đuôi ngựa, sau đó di
chuyển ra ngoài bao màng cứng trong ống sống thông qua lỗ liên hợp, tạo
thành đám rối thắt lƣng cùng. Các rễ trƣớc L4, L5 và S1, S2, S3 kết hợp với
nhau tạo thành dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, chi phối
gần nhƣ toàn bộ cảm giác vận động của chi dƣới. Rễ L3 di chuyển ra sau
hƣớng dƣới của thân sống L3. Rễ L4 đi chéo qua toàn bộ thân sống và hƣớng
trên của đĩa đệm L4. Rễ L5 xuất phát từ hƣớng dƣới của đĩa đệm L4 đi chéo
qua thân sống L5 và đi ra hƣớng trên của đĩa đệm L5. Rễ S1 thoát ra bờ dƣới
thân đốt L5 [5].
Ứng dụng trong lâm sàng: Khi gặp thoát vị đĩa đệm tầng cột sống L3L4
thƣờng gây chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L4L5 chèn ép vào rễ L5,
tuy nhiên nếu thoát vị ở trung tâm có thể gây chèn ép vào rễ S1 và nếu thoát
vị bên ra xa có thể chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L5S1 chèn ép
vào rễ S1. Thoát vị Lỗ liên hợp của cột sống thắt lƣng rộng dần từ T12-L1
đến L4L5, nhƣng nhỏ nhất tại L5S1, do vậy khi những tổn thƣơng nhỏ nhƣ
TVĐĐ hay thoái hóa các chồi xƣơng rất dễ gây ra tổn thƣơng rễ S1 [7].
.
.
10
Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4].
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau
1.3.1 Điện cơ thụ động liên tục
Phẫu thuật viên đã sử dụng nhiều kỹ thuật để hỗ trợ trong việc đặt chính
xác ốc vít. Chúng bao gồm kiến thức sâu sắc về các mốc giải phẫu, lập kế
hoạch phẫu thuật với hình ảnh học trƣớc và trong phẫu thuật, và quan sát trực
tiếp của giải phẫu đốt sống. Tuy nhiên, theo sau việc đặt và có đƣợc sự cố
định an toàn trong đốt sống, phẫu thuật viên cuối cùng quan tâm đến việc bảo
tồn tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh. Trong lịch sử, phƣơng pháp đầu tiên
đƣợc sử dụng để đánh giá hệ thần kinh là thử nghiệm đánh thức trong phẫu
thuật. Ngƣời bệnh đƣợc ngƣng gây mê khi vẫn còn trong phòng mổ và đƣợc
yêu cầu thực hiện các động tác cơ bản để hình thành một kiểm tra thể chất thô
sơ trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù vẫn hữu ích trong các tình huống lâm
sàng cụ thể, thử nghiệm đánh thức là không mong muốn vì nhiều lý do. Việc
này tốn thời gian, khó hoàn thành về mặt kỹ thuật, gây khó chịu cho ngƣời
bệnh và có thể không đáng tin cậy vì ảnh hƣởng của gây mê và hợp tác ngƣời
bệnh.
Một phƣơng pháp thay thế để đánh giá tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh
trong phẫu thuật là sử dụng theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật (Balzeret và
cộng sự, 1998 [10]; Bose và cộng sự, 2002 [28]). Một loạt các kỹ thuật khác
.